Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Diagnósticos diferenciais
Enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19)
SINAIS / SINTOMAS
Residencia en/viaje a un país/zona o territorio con transmisión local, o contacto cercano con un caso confirmado o probable de COVID-19, en los 14 días anteriores al inicio de los síntomas.
Los signos y síntomas son similares, por lo que puede ser difícil diferenciar las afecciones clínicamente. Mantenga un alto índice de sospecha de COVID-19 en pacientes con EPOC que presentan síntomas de una exacerbación, especialmente si se acompañan de fiebre, alteración del gusto u olfato, o molestias gastrointestinales.[1]
Investigações
Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real: positivo para el ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).
Exacerbación aguda del asma
SINAIS / SINTOMAS
Un aumento de la tos puede ser el primer síntoma de una exacerbación asmática. Pregunte sobre la presencia de opresión en el pecho.
Puede producirse un empeoramiento progresivo de las sibilancias y dificultad para respirar. Evalúe el uso de músculos accesorios, taquipnea y taquicardia.
Los factores de riesgo clave incluyen: infección viral, exposición al tabaco, exposición a alérgenos, eccema atópico, irritantes ambientales, mala calidad del aire interior, enfermedad por reflujo gastroesofágico, antecedentes de asma, uso de corticosteroides orales, incumplimiento de la medicación para el asma.
INVESTIGATIONS
La extensión de la exacerbación del asma se puede determinar midiendo el flujo máximo como un porcentaje del valor normal: leve >80%; moderado 60% a 80%; severo <60%.
Los valores de saturación de oxígeno medidos por oximetría de pulso varían con el grado de exacerbación: leve >95%; moderado 91% a 95%; grave <90%.
El tratamiento con un broncodilatador de acción corta también se puede utilizar como ensayo de diagnóstico. La falta de respuesta es extremadamente inusual y sugiere que el asma no causa la afección.
Insuficiencia cardíaca congestiva
SIGNS / SYMPTOMS
Los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva sistólica del lado izquierdo o biventricular a menudo presentan antecedentes de insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca diastólica subyacente a menudo pasa desapercibida.
En la exploración física se pueden reconocer signos consistentes con insuficiencia cardíaca, como aumento de la presión venosa yugular, ruidos cardíacos adicionales, sonidos de la respiración muy marcados con crepitaciones por encima de la base de los pulmones, sibilancias y edema postural con fóvea.[117] Puede resultar difícil distinguir una insuficiencia cardíaca, particularmente la insuficiencia cardíaca en el lado izquierdo, de una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Neumonía
SIGNS / SYMPTOMS
Muchos aspectos de las exacerbaciones agudas, incluidos disnea, tos y producción de esputo, pueden encontrarse en pacientes con neumonía y a menudo no es posible diferenciarlos sin estudios por imágenes del tórax.
Se encontró que aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes con exacerbación aguda evidente presentaban neumonía, u otras alteraciones, conforme a los estudios por imágenes del tórax.[120][121][122] En general, se ha observado que los pacientes con neumonía presentan fiebre más alta, inicio más súbito de la enfermedad y una enfermedad aguda de mayor gravedad en comparación con pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sin neumonía.[120][123] La presencia de neumonía como causa de la descompensación respiratoria en un paciente con EPOC no implica necesariamente la presencia de una exacerbación de la EPOC (es decir, un empeoramiento de la limitación al flujo aéreo relacionado con la inflamación de las vías respiratorias o la broncoconstricción), y por lo tanto, debe considerarse cuidadosamente si el uso de corticosteroides sistémicos está justificado en estos pacientes.
INVESTIGATIONS
Los estudios por imágenes del tórax en pacientes con neumonía identificarán cambios consistentes con un proceso infiltrante en el parénquima pulmonar.
Derrame pleural
SIGNS / SYMPTOMS
Los derrames pleurales pueden exacerbar la disnea en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La exploración física puede revelar una disminución o la ausencia de sonidos de la respiración con matidez a la percusión relacionados con un derrame pleural.
INVESTIGATIONS
Se recomienda la realización de estudios por imágenes del tórax.
Neumotórax
SIGNS / SYMPTOMS
Se ha observado que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan neumotórax pueden o no presentar signos o síntomas adicionales sugerentes de una infección de las vías respiratorias, pero su presentación puede ser muy parecida a la de una exacerbación aguda. En pacientes con neumotórax a tensión puede identificarse una disminución de los sonidos de la respiración en el lado afectado así como una desviación de la tráquea hacia el lado opuesto al afectado o hipotensión.
INVESTIGATIONS
Se recomienda realizar estudios por imágenes del tórax para descartar un posible neumotórax en pacientes con episodios más que leves.[124]
Embolia pulmonar
SIGNS / SYMPTOMS
Clínicamente, la embolia pulmonar puede presentarse con signos y síntomas parecidos a los de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y ambos son difíciles de distinguir.[125] Se debe considerar la embolia pulmonar como causa de los síntomas agudos si no se identifican otros factores desencadenantes de la exacerbación. Las personas con enfermedad tromboembólica o neoplasia maligna subyacente previa pueden presentar un riesgo concreto.[125]
Una presión arterial sistólica baja y/o la incapacidad de aumentar la PaO2 >60 mmHg con oxígeno pueden indicar la presencia de una embolia pulmonar.
Pruebas diagnósticas
Es posible diagnosticar un émbolo pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) mediante una prueba de dímero D, un angiograma por tomografía computarizada helicoidal o una angiografía pulmonar. La selección de la prueba debe basarse en los conocimientos y la experiencia locales. Se debe considerar una ecografía Doppler de las extremidades inferiores para buscar trombosis venosa profunda.
Isquemia cardíaca
SIGNOS / SÍNTOMAS
Clínicamente, puede resultar difícil de distinguir. El dolor torácico puede ser más evidente, con irradiación al lado inferior izquierdo. Pueden presentarse náuseas, dolor de mandíbula o diaforesis.
Pruebas diagnósticas
Se debe realizar un electrocardiograma, especialmente en pacientes que podrían requerir hospitalización para tratar una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), a fin de identificar la posibilidad de isquemia cardíaca y arritmias.[1]
Arritmia cardíaca
SIGNOS / SÍNTOMAS
Las características diferenciadoras pueden incluir palpitaciones, aturdimiento, pérdida del conocimiento o síncope.
Pruebas diagnósticas
Se debe realizar un electrocardiograma, en especial en pacientes que podrían requerir hospitalización para tratar una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o que presentan palpitaciones o mareos, a fin de identificar la posibilidad de isquemia cardíaca y arritmias.[1]
Obstrucción de las vías respiratorias altas
SIGNOS / SÍNTOMAS
Por lo general, la obstrucción de la vía aérea grande se presenta con disnea y sibilancias (particularmente durante un esfuerzo y con una maniobra de espiración forzada) y se confunde muchas veces con las exacerbaciones refractarias de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); la obstrucción variable intratorácica de las vías respiratorias altas a menudo resulta de una traqueobroncomalacia, un objeto aspirado o un tumor en las vías respiratorias centrales; la obstrucción variable extratorácica de las vías respiratorias altas normalmente resulta de una parálisis de las cuerdas vocales, así como de la inflamación e hinchazón de los tejidos blandos perilaríngeos y espasmos intermitentes de las cuerdas vocales asociados a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), apnea obstructiva del sueño sin diagnosticar o tratar y goteo posnasal crónico; la obstrucción fija de las vías respiratorias altas puede resultar de una estenosis traqueal (p. ej., debido a una intubación previa para ventilación mecánica), compresión extrínseca de las vías respiratorias centrales (p. ej., linfadenopatía o masa) o un tumor grande en las vías respiratorias; se debe realizar auscultación sobre la laringe, la tráquea y los bronquios principales tanto durante la respiración silenciosa como en la espiración forzada o la maniobra de hiperpnea para evaluar la presencia de una obstrucción en las vías respiratorias altas; la resolución completa de la sibilancias durante la respiración silenciosa en reposo que está presente durante un esfuerzo o una maniobra de espiración forzada es un elemento que ayuda a descartar la posibilidad de broncoconstricción relacionada con la exacerbación de la EPOC.
Pruebas diagnósticas
Puede realizarse una espirometría con curva de flujo-volumen para identificar la presencia de una obstrucción de las vías respiratorias altas; cuando existe sospecha de traqueobroncomalacia, se puede realizar para el diagnóstico una exploración por TC con imágenes de inspiración y espiración o una inspección broncoscópica directa de las vías respiratorias.
Oxigenoterapia inadecuada
SIGNOS / SÍNTOMAS
Aunque la oxigenoterapia está claramente indicada para muchos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y exacerbaciones agudas, un exceso de oxígeno conduce a una mayor degradación de la filosofía respiratoria del paciente. La exposición al oxígeno conduce a la disminución de la vasoconstricción hipóxica de las arterias que irrigan espacios poco ventilados, aumentando así el grado de discordancia de V/P o la derivación intrapulmonar.[126][127] Un exceso de oxígeno también puede disminuir la capacidad de los eritrocitos para transportar CO2 (efecto Haldane).[128] Estos cambios pueden entonces resultar en un empeoramiento en la hipercapnia y la acidosis respiratoria del paciente. Pacientes seleccionados con alteración en el impulso respiratorio también pueden desarrollar un empeoramiento de la hipercapnia.
Pruebas diagnósticas
Se debe realizar una gasometría arterial (GSA) en pacientes hipoxémicos o que reciben oxigenoterapia y que presentan una exacerbación aguda evidente de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
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