一级预防

由于慢阻肺急性加重对患者的不利影响，应该尽一切努力阻止其发生。既往加重史是日后加重的关键危险因素。[1][55] 症状负荷较高和有频繁加重史的患者（慢性阻塞性肺疾病全球倡议 [GOLD] D 组）未来出现加重和死亡的风险尤其高。[1][79] 不过，有多个因素影响日后加重的风险，且相关因素因人而异。在 COPD 加重后，应尽一切努力去识别和干预潜在可纠正性因素，以降低发生日后加重事件的风险。

避免诱因、戒烟和免疫接种

  • 戒烟是阻止慢阻肺发生和阻止慢阻肺疾病严重程度进展的最佳措施。[80][81] 戒烟也可以降低加重的风险，[82] 因此建议 COPD 患者进行戒烟咨询和治疗。[83] 还应该建议患者避免接触其他潜在诱因（如空气污染）。更严重的慢阻肺急性加重的频率和程度也更重。[55][84] 有证据表明流感疫苗注射在预防慢阻肺并发症方面有效，[85][86][87] 特别是对于有重度气流阻塞的人群。[88] 建议成人 COPD 患者每年接种流感疫苗。[83] 肺炎球菌疫苗接种在降低 COPD（包括加重）总体发病率方面的益处尚不明确，[83][89] 但是这个疫苗可以减少肺炎链球菌肺炎的风险。[88] 一份更新后的 Cochrane 评价总结道，对于 COPD 患者，接种肺炎球菌疫苗降低了急性加重的发生率，并且为对抗社区获得性肺炎提供了一定程度的保护。[90] 对于所有 65 岁以上的患者，推荐使用肺炎球菌疫苗 PCV13（13 价肺炎球菌结合疫苗）和 PPSV23（23 价肺炎球菌多糖疫苗）。此外，也推荐将 PPSV23 用于有慢性心脏病或慢性肺病等共病的较年轻 COPD 患者。[1][83] 应该与患者讨论流感疫苗和肺炎链球菌疫苗接种的适应证和益处。[85][86][91]

药物治疗

  • 一旦患者在治疗加重后病情稳定下来，就应重新评估患者的维持用药并考虑是否需要调整加重后用药，目标是降低日后发作的风险和/或严重程度，[83] 并根据循证指南用药。[1] 使用长效 β-2 受体激动剂和长效抗胆碱能药物与加重频率的降低相关。[92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107][108] 长效抗胆碱能药物噻托溴铵可能在预防加重方面比长效 β2-受体激动剂沙美特罗更有效，[109] 特别是在中到重度气流阻塞的人群中。[110] 新型噻托嗅铵软雾传送系统 Respimat 应该小心使用，发现和病死率高相关。[111] 慢阻肺患者每日使用 1 次长效吸入 β2-受体激动剂茚达特罗在改善健康状况、缓解症状和减少急性加重方面也有效。[112][113][114] 另一种每日应用 1 次的 β2-受体激动剂——奥达特罗，在部分国家已被批准使用。[115] 阿地溴铵 (Aclidinium bromide) 是一种新型长效毒蕈碱受体拮抗剂，也是一种有效的支气管扩张剂，可以改善肺功能、减轻症状并减少需要住院治疗的严重加重情况。[116][117][118] 上述两类药物都不会明显增加心血管不良事件的风险。[106] 联合使用两类支气管扩张剂治疗与单独使用任何一类（长效β2 受体激动剂或长效抗胆碱能药物）相比，在肺功能上的获益更大。[119] 不过，尚不清楚在减少加重方面，联合使用两类支气管扩张剂治疗是否比单独使用长效抗胆碱能药物更有效。[120] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 长效β2 受体激动剂和长效毒蕈碱受体拮抗剂的新型复方制剂[即维兰特罗 (vilanterol)/芜地溴铵 (umeclidinium)][121][122] 现在正在进行研究，但目前尚不清楚减少加重频率和/或降低加重严重程度的效果。[123] 吸入皮质类固醇可以减少急性加重的频率和呼吸系统疾病所致的健康资源使用。[124][125][126][127][128] 吸入性皮质类固醇不应作为 COPD 的单药治疗；在单独使用长效支气管扩张剂无法控制加重时，应考虑将此类药物作为额外治疗使用。[1]

  • 吸入皮质类固醇和长效 β2 受体激动剂联合制剂在更重度的慢阻肺患者中减少急性发作频率方面似乎比单药更为有效。[93][129][130] 对于中至重度 COPD 患者，应用沙美特罗和丙酸氟替卡松治疗不仅可以降低加重发生率，还可以延缓 FEV1 的进行性恶化。[131][132][133] 重要的是，对于上一年发生两次或两次以上加重的患者，将联合治疗中的吸入性皮质类固醇撤除可导致肺功能恶化和症状加重。[134] 随后在有严重 COPD 和既往加重史的患者中开展的一项大型平行分组研究表明，在 12 周内逐渐从三联治疗中撤除吸入皮质类固醇的患者与未撤药的对照组相比，有着相近的中至重度加重风险；不过，在 18 周的随访中，撤除吸入性皮质类固醇与更大的 FEV1 谷值降低有关。[135] 此外，有报道称，长期使用吸入性皮质类固醇和吸入性皮质类固醇/β-2 受体激动剂联合治疗后可增加肺炎的风险。[93][136][137][138][139][140] 肺炎风险的增加不伴有明确的病死率的增加。[140] 目前，有限的但令人鼓舞的数据显示应用吸入皮质类固醇、长效 β-2受体激动剂和长效抗胆碱药三药联合治疗的意义。[98][126][141][142][143][144][145][146][147]当长效 β-2 受体激动剂、抗胆碱药和吸入皮质类固醇都有效时，减少急性加重的同时尽可能减少潜在不良反应的发生的最佳药物治疗选择目前还不确定。[136][148][149] 与两药联合治疗或单纯抗胆碱能药物治疗相比，三类药物药治疗对长期结局（例如病死率或住院）的影响尚不清楚。[147][150] 新的联合治疗包括氟替卡松/维兰特罗和茚达特罗/格隆溴铵已经问世，对慢阻肺急性加重的影响目前正在进行研究。

  • 采用间歇剂量的大环内酯类、[151][152] 氟喹诺酮类莫西沙星、[153][154] 磷酸二酯酶抑制剂[155][156] 如罗氟司特，或他汀类[157][158][159] 也可以减少慢阻肺急性加重的频率、严重程度和/或时间。短期应用预防性抗菌药物治疗可以减低慢阻肺或慢性支气管炎急性加重的频率和数量。[160] 预防性应用大环内酯类药物治疗可以节约医疗费用。[152] 在减少需要抗生素和类固醇治疗的加重方面，每日阿奇霉素治疗最有效，且在年龄较大、GOLD 分期较轻的患者中，可最大程度地降低风险；值得注意的是，正在吸烟者中未见显著的加重风险降低。[161] 长期间断（如每周 3 次）应用大环内酯类或其他预防性抗菌药物对抗生素耐药性致病菌的产生和其相关的慢阻肺急性加重的影响目前尚不清楚，但存在潜在的担忧。磷酸二酯酶-4 (PDE4) 抑制剂治疗常伴有胃肠道不适、腹痛、体重下降和其他不良反应；患者对这些药物的耐受性差别较大。重要的是，现有研究显示 PDE4 抑制剂罗氟司特在重度气流阻塞伴有慢性支气管炎临床特征（包括咳嗽、咳痰）的患者可以减少急性加重，但在以肺气肿为主要特征而没有慢性支气管炎特征的患者中效果不明显。[162][163]

  • 口服黏液溶解剂（例如 N-乙酰半胱氨酸）可能会有助于减少加重，特别是在有中至重度 COPD 或/和前 2 年有过 2 次或以上加重的患者中，但它们的作用仍有争议。[83][164][165]

  • 在已明确证实α-1 抗胰蛋白酶缺乏是 COPD 病因的特定患者中，α-1 抗胰蛋白酶增强治疗可能会降低加重的发生频率。[166]

  • 慢阻肺患者通常停用 β-受体阻断剂以避免其导致急性加重和支气管痉挛。但是，心血管疾病是慢阻肺常见的合并症，许多患者有应用 β-受体阻断剂治疗的心血管适应证。现有数据证实心脏选择性 β-受体阻断剂在慢阻肺患者不仅安全有效，还可能降低急性加重风险和病死率。[167][168] 因此，不应撤除慢阻肺患者因有心血管指征而应用的 β-受体阻断剂。

  • 一些数据表明，口服流感嗜血杆菌疫苗可能有助于减少特定患者的慢性支气管炎反复加重发作；[169] 然而，一项 Cochrane 评价的分析表明，口服流感嗜血杆菌疫苗并未显著减少加重的次数或降低其严重程度。[170]

  • 现有指南中并未正式推荐口服嗜血杆菌疫苗。[31] 也不推荐应用预防性抗菌药物以预防急性加重。

  • 虽然多项回顾性研究表明，他汀类药物可能会降低急性加重的发生率和严重程度，但是在一项比较辛伐他汀和安慰剂的大型、前瞻性、随机、对照临床试验中，患者入选研究招募前一年发生过需要到急诊室就诊或住院治疗的 COPD 加重，但这项临床试验并未显示患者的加重发生率有所降低或至首次加重的时间推迟。[171]

二级预防

肺康复和疾病管理项目

  • 药物治疗方案依从性不好的患者可能出现慢阻肺相关的体征和症状的加重。急性加重患者药物治疗依从性的讨论和决定很重要。[292] 不遵从医嘱用药和健康资源花费增多相关。[293] 此外，医务人员对稳定期慢阻肺或慢阻肺急性加重指南的依从性不是太好。[294] 这也可能影响慢阻肺急性加重的预后。

  • 同时，慢阻肺患者和健康成人相比体力活动明显减少，低体力活动水平和肺功能快速下降以及慢阻肺急性加重住院相关。[285][295][296] 肺康复项目提供运动再适应训练和侧重于促进健康行为的教育，可改善患者的体力活动水平和疾病管理相关的知识。[232][297] 因此，患者参加肺康复项目可以对预防之后的急性加重发挥重要作用，[292][296][298] 特别是急性加重后 1 个月之内进行。[83][238]

  • 急性加重后出院 30 天内门诊随访有助于预防再入院和疾病复发。[289] 行动计划可以帮助患者认识恶化的症状、开始更早期治疗和减少加重的总体影响。[83][299] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 患者参加疾病管理和综合护理计划也可以有效减少慢阻肺急性加重急诊就诊和/或住院治疗。[231][272][273] 但是，其应用在某种程度上还有争议，因为一些临床试验没有显示可以延长至下次住院的时间，[300] 一项随机对照试验被提前终止，因为与接受基于指南常规临床治疗的对照组患者相比，被随机分配至综合治疗组的患者的病死率增加。[88][275] 急性加重后立即提供自我管理计划能对患者的认识产生正面影响，但根据现有证据，无法就此类计划对其他结局的有效性得出确切结论。[301] 循证指南建议，有既往或近期加重史的患者应参加包括病例管理的教育，包括至少每月直接到医疗卫生专家处就诊一次，以减少日后需要住院治疗的严重加重。[83] 疾病管理项目的益处是多变的，取决于项目的内容和结构、项目实施所在的健康保健体制和研究的患者人群。慢阻肺患者管理的家庭医院项目的作用已经进行了研究。[88][277]

  • 远程健康应用于家庭为基础的疾病监测和管理干预。[302] 随机对照试验显示，应用护士为中心的远程辅助方案可以减少 COPD 加重、急诊就医和住院的发生。[302] 这种方法的应用可以节约费用。[278] 其他分析显示，家庭远程监测可以延长不住院治疗或急诊室就诊的时间，[88] 但是总的住院次数可能不受影响，另一项随机对照试验显示没有明确获益。[279] 因为现有研究结论不一致，所以就当前远程医疗在加重预防或治疗中的作用，尚不能得出任何明确的普适性结论，[303] 因此目前不推荐将其用于加重预防。[1][83]

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