治疗步骤

治疗的整体目标是减轻患者呼吸困难症状,稳定和改善呼吸系统状态,如果可能,去除诱因。考虑短效 β2-受体激动剂和抗胆碱能药物是一线治疗,分别可以提供 15 分钟和 30 分钟内疗效。如果患者还有症状,可以重复给药。目前尚无临床试验指导在 COPD 急性加重期间,是否应继续使用长效支气管扩张剂。虽然中断维持治疗可能会导致症状和/或肺功能恶化,但在使用长效支气管扩张剂时,频繁规律地加用同类短效支气管扩张剂可能会增加药物相关不良反应的风险。如果患者存在低氧可以吸氧,但吸氧时需要注意预防进一步加重的高碳酸血症。即使是在入院前(例如,在去医院的途中),谨慎调节吸氧量也很重要,因为这可以预防可能会增加死亡率的呼吸性酸中毒恶化。[195]

全身性应用皮质类固醇可减轻气道炎症,且已被证明对 COPD 急性加重的患者有益。[196][197][198][199] 它们可以促进症状和肺功能早期改善(3 天内),减少治疗失败和早期(1 个月内)复发,并缩短住院时间。[197] 全身性皮质类固醇应该在首次应用短效吸入支气管舒张剂后开始应用。但是,评价全身性应用皮质类固醇作用的研究主要是针对到急诊室就诊和接受住院治疗的患者进行的。全身性皮质类固醇在最小化不良反应的同时获得临床获益的最短作用时间尚不清楚。[200] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 尚不明确轻度加重患者应用皮质类固醇的风险和获益权衡情况。此外,对于慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭需要机械通气支持的患者全身糖皮质激素治疗的获益也不清楚。一项随机对照研究发现接受泼尼松龙治疗的患者和未接受泼尼松龙治疗的对照组患者相比,ICU 病死率、机械通气时间、ICU 住院时间均没有差异,但接受泼尼松龙治疗组高血糖发生风险更高。[201]

在慢阻肺患者肺炎可以作为呼吸失代偿的原因,在本质上并不意味着必须存在慢阻肺急性加重(即存在和气道炎症和/或支气管收缩相关的气流受限),这些患者是否需要全身糖皮质激素应该慎重考虑。

雾化吸入皮质类固醇已有成功的应用,但与全身性应用皮质类固醇相比,尚不完全清楚其在治疗 COPD 急性加重方面的效用以及疗效如何。[181][202]

尽管在部分慢阻肺患者甲基黄嘌呤类药物可能有益,[203][204] 但这类药物治疗窗窄,不适用于急性加重的患者。[205]

黏液溶解剂、祛痰药和/或物理性黏液清除技术的应用没有明确证实的益处,[206][207] 尽管部分患者有症状缓解。

慢阻肺患者及其急性加重具有高度异质性。尽管他们治疗的许多方面可以趋于一致,但是那些可能需要住院治疗、可能从肺康复治疗获益、不同严重程度的患者之间由于个体患者的合并症和其他特征不同而差别很大。

符合以下情形的患者应该考虑住院治疗:症状严重程度显著或突然增加,有严重潜在 COPD,或新发体征(例如,外周水肿或发绀);有频繁加重史或共病;年龄较大;或对初始门诊治疗无反应,或家庭支持欠佳。[1]

急性加重且有可疑细菌感染的病因

细菌感染是一个常见诱因。[62] 多个随机安慰剂对照研究发现抗菌药物治疗慢阻肺急性加重可以获益。[63][208][209] 对可疑细菌感染为诱因的患者应该给予抗菌药物治疗。[13] 细菌性诱因可能见于有以下两种或两种以上情况的患者中:痰液脓性增加、痰液量增加,或呼吸困难加重。[46][177][210] 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD) 指南建议,对于合并呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰加重的患者,或者脓性痰加重合并上述其他两项标准之一的患者,推荐使用抗生素。[1] 更为严重的急性加重患者,特别是那些需要重症监护病房(ICU)治疗的患者,抗菌药物治疗的获益更大,[63][211] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 对于需要机械通气(有创或无创)的重度加重患者,应该给予抗生素治疗。[1] 但是,接受抗菌药物治疗的患者发生抗菌药物相关腹泻的风险增高。[211] 抗生素选择和疗程尚不明确,但通常应基于当地耐药情况和患者特点。[210] 美国国家心肺血液研究所/世界卫生组织 (US National Heart, Lung and Blood Institute/World Health Organization ,NHLBI/WHO) 研讨会建议,基于当地与加重相关常见细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌)的药敏情况针对性选择抗生素。[46] 对于结局不良风险较低且急性发作严重程度较轻的患者,推荐使用更窄谱抗生素(例如阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、多西环素、四环素类药物、第二代头孢菌素、大环内酯类药物、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑)治疗。基础 COPD 更严重的患者以及加重更严重的患者更容易存在革兰阴性细菌定植,例如铜绿假单胞菌或其他革兰阴性肠道细菌和/或金黄色葡萄球菌(包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。[61] 因此,推荐使用超广谱 β-内酰胺复方药物、氟喹诺酮类药物和万古霉素治疗结局欠佳风险较高以及发作较重的患者,例如近期抗生素使用史、治疗失败史、先前出现抗生素耐药,或有医疗卫生相关性感染危险因素的患者,或者入住 ICU 的危重患者。[210] 研究已表明,应用呼吸道氟喹诺酮类药物、阿莫西林/克拉维酸、二代或三代头孢菌素或大环内酯类药物可能与治疗失败率或加重复发率更低有关。[212][213][214][215][216][217] 对于 COPD 患者,目前证据不足,无法根据血清降钙素原水平指导抗生素的使用。[210]

重度慢阻肺急性加重

严重程度取决于患者既往状态和之前基线检查(基于症状、体格检查、肺功能、动脉血气分析)的变化情况。使用辅助呼吸肌、反常呼吸、发绀、新发外周水肿、血流动力学不稳定和精神状态恶化(例如,意识模糊、嗜睡、昏迷)是加重严重程度的重要指征。[1]

除了常规措施外,对于初始治疗反应不佳的重度急性加重患者应该进行无创正压通气 (NPPV) 治疗。对于慢阻肺急性加重和呼吸衰竭的患者应用 NPPV 可以降低有创机械通气的使用率和病死率。[218][219][220][221][222][223] [ Cochrane Clinical Answers logo ] 对存在以下一种或多种情况的患者,应考虑使用 NPPV:[1]

  • 呼吸性酸中毒(PaCO2≥6.0 kPa 或 45 mmHg,动脉血 pH 值≤7.35)

  • 临床体征提示呼吸肌疲劳、呼吸功增加或两者兼有的重度呼吸困难,例如使用辅助呼吸肌、腹部反常运动或肋间隙凹陷

  • 尽管给予辅助供氧,仍有持续性低氧血症。

在部分患者中,NPPV 可能失败。对于符合以下情形的患者,应该考虑经气管插管有创机械通气治疗:完全呼吸停止或心脏停搏;尽管应用 NPPV 仍发生或有迹象表明即将发生急性呼吸衰竭;精神状态不佳或心血管状态不稳定;有高误吸风险;不适于应用 NPPV(例如颅面外伤、近期胃食管手术、大量分泌物、焦虑障碍、面部不适或严重皮肤破溃)。[224] 有创机械通气的生理学标准包括:严重缺氧、不能耐受 NPPV 或 NPPV 失败、呼吸停止或心脏停搏、不规则呼吸伴喘息或意识丧失、大量误吸或持续呕吐、不能清除呼吸道分泌物、心率<50 次/分伴清醒度下降、对药物治疗无反应的严重血流动力学不稳定或者严重室性或室上性心律失常。[1][225] 重度疾病患者中,死亡风险非常高(11%-49%),因而应给予有创机械通气。[13][226] 机械通气的并发症包括呼吸机相关性肺炎和气压伤。重度慢阻肺患者撤除机械通气可能很困难。[224] 应用 NPPV 辅助撤机可以降低撤机失败率和医院获得性肺炎的发生率,可能降低病死率。[223][227]


气管插管的动画演示气管插管的动画演示

球囊面罩通气的动画演示球囊面罩通气的动画演示

肺康复

肺康复治疗是一个多学科合作的治疗模式,身体康复的同时还需要对疾病管理、营养、其他生活方式问题(例如戒烟、药物依从性和吸入装置使用方法、吸氧和保持活动)进行指导。[231][232][233]

  • 在慢阻肺急性加重住院期间即可开始进行选择性的运动康复,包括对抗阻力训练和经皮肌肉电刺激,有较好的耐受性,并能防止肌肉功能下降和加速功能状态恢复。[234][235][236]

  • 在急性加重恢复期早期进行肺康复治疗安全有效,可以改善运动耐量、活动能力、慢阻肺的症状程度和生活质量。[237][238][239][240][241]

  • 急性加重后期在门诊设置综合督导的肺康复治疗可减少未来的住院风险,可能降低病死率。[232][238][241][242] 急性加重后在家庭进行非督导的运动训练似乎不能获得同样效果。[243]

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