最近审阅: 25 十月 2020
最近更新: 08 十月 2019

简介

疾病
描述

社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia, CAP) 是指在医院或医疗卫生机构之外获得性肺炎。不过需要特别注意的是,老年患者通常无发热症状,但可能出现意识模糊和潜在疾病恶化。最常见的原因是肺炎链球菌(也称为肺炎球菌),这种肺炎被认为是典型细菌性肺炎的一种类型。肺炎支原体也是一种主要原因,这种肺炎被认为是非典型细菌性肺炎的一种类型。[1] 细菌性和病毒性病原菌是社区获得性肺炎的主要病因。真菌感染和寄生虫感染的发生率较低,但对于免疫功能低下患者或有相关旅行史的患者,应考虑这两种病原体感染。

根据定义,医院获得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia, HAP) 是指入院时不处于潜伏期,在入院至少 48 小时后发生的急性下呼吸道感染。HPA 的疾病谱现在有别于呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia, VAP),后者被定义为气管内插管 48 小时后发生的肺炎。在美国感染病学会 (Infectious Diseases Society, IDS) 和美国胸科学会 (American Thoracic Society, ATS) 的最新 HAP 和 VAP 指南中,不再考虑将医疗保健相关肺炎 (Healthcare-associated pneumonia, HCAP) 作为一种临床疾病。[2] 医院获得性肺炎和呼吸器相关性肺炎通常是由细菌感染所致,及时开始适当的抗菌治疗是一个关键的预后因素。[3] 在开始抗生素治疗前,应获得下呼吸道培养物,该培养结果可用于降级治疗,并针对特定病原体给予治疗。在存在多重耐药病原菌危险因素的情况下,应使用广谱抗生素。[4]

病毒性肺炎

社区获得性肺炎和医院获得性肺炎通常都是由病毒性病原体引起。感染经常由流行性感冒病毒、呼吸合胞病毒 (RSV) 或副流感病毒引起;其中,流行性感冒病毒是成人感染的主要原因。[5] 高龄/年幼患者以及存在任何原因免疫抑制的个体(包括孕妇)患病毒性肺炎的风险增加。临床特征是非特异性的,但是可以通过从呼吸道分泌物中分离病毒核酸来进行诊断。[6] 针对特定的病毒感染,有许多有效的抗病毒治疗和预防措施,可提供给高风险患者。但是,支持性治疗仍然是普通人群的基础治疗。[7] 病毒性和细菌性病原体混合感染或细菌重叠感染,与细菌毒力增加、发病率和死亡率升高有关。常见的微生物包括流行性感冒病毒、呼吸合胞病毒、副流感病毒和人偏肺病毒;并发感染金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。[8]

由严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS-CoV-2)引起的严重急性呼吸道感染。其于 2019 年 12 月在中国湖北省武汉市首次被发现。

严重急性呼吸系统综合征 (severe acute respiratory syndrome, SARS) 是由 SARS 冠状病毒 (SARS coronavirus, SARS-CoV) 引起的一种病毒性肺炎。[9] 危险因素包括近期旅行史、密切接触 SARS 感染者和在 SARS 冠状病毒实验室工作。患者最初出现流感样前驱症状。咳嗽(最初是干咳)、呼吸困难和腹泻可见于病程第一周,但在起病第二周更为常见。传播主要发生于起病第二周。[10] 重症患者可快速进展至出现进行性呼吸窘迫和低氧血症,大约 20% 需要重症监护治疗。[11][12][13][14]

中东呼吸综合征 (Middle East respiratory syndrome, MERS) 是一种由新型 β 冠状病毒中东呼吸综合征冠状病毒 (MERS-Cov) 引起的急性病毒性呼吸道感染。如果在中东或疫情暴发地区居住或前往上述地区旅行和/或密切接触感染者后 2 周内发生重症呼吸道疾病,则应当考虑 MERS。大部分病例是人人传播的结果,确诊病例的高峰出现于医院暴发时。[15] 感染的临床表现谱各不相同,从无症状或轻度呼吸道症状到重症、快速进展性肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克或多脏器衰竭导致死亡。治疗以支持性疗法为主。

非典型细菌性肺炎由非典型病原体感染所致,这些病原体无法用革兰染色检测到,并且很难通过标准的方法进行培养。最常见的病原体为肺炎支原体、肺炎嗜衣原体(肺炎衣原体)和嗜肺军团菌。[16] 非典型细菌性肺炎通常表现为多种组合症状,包括头痛、低热、咳嗽和不适感。全身症状通常比呼吸道症状明显,并且可能存在肺外表现。大多数情况下,非典型细菌性肺炎属于社区获得性肺炎的轻症范畴;然而,感染可能导致重症肺炎,致使需要收住重症监护病房治疗。在队列研究中,与典型肺炎患者相比,因非典型感染而住院的患者往往更年轻,患有心血管、肾脏或代谢合并症的可能性更小。[17]

肺炎支原体可引起社区获得性肺炎和上呼吸道感染。肺炎支原体主要见于儿童和年轻人,常见于关系密切的社会机构(例如寄宿学校、军事基地和大学)。[16]

在全球所有年龄组人群中,衣原体肺炎是急性呼吸道感染的常见原因。肺炎衣原体感染约占社区获得性肺炎病例的 10%。[18] 临床特征具有非特异性且范围广泛,但典型的临床表现包括发热和咳嗽,然后是上呼吸道症状。[19] 依据临床情况,不能将肺炎衣原体肺炎与其他病原体引起的肺炎(特别是肺炎支原体导致的非典型肺炎)区分开。[20]

军团菌肺炎又被称为军团病,当军团菌被吸入(或在罕见情况下被误吸入)肺部时发病。几乎所有社区获得性军团菌病病例都与人造水系统产生的受污染气溶胶有关。[21] 临床表现包括呼吸道症状,例如咳嗽(可能无痰)和呼吸短促、发热、寒战和胸痛。其他症状包括头痛、恶心、呕吐、腹痛或腹泻。嗜肺军团菌感染可能导致严重的肺炎,需收住重症监护病房治疗。[22]

肺孢子菌肺炎 (pneumocystis pneumonia, PCP) 是一种由真菌引起的肺部感染,病原体为耶氏肺孢子虫(之前称为卡氏肺孢子虫)。通常情况下,它会在严重免疫功能低下患者中引起临床疾病,例如 CD4 细胞计数<200 cells/μl 的 HIV 阳性患者、骨髓移植患者、实体器官移植患者、长期接受免疫抑制治疗的患者或长期使用皮质类固醇的患者。

球孢子菌病是由地方流行性真菌球孢子菌引发的真菌感染,见于美国西南部、墨西哥北部以及中美洲和南美洲的少数流行区域。感染是通过吸入经空气传播的孢子而获得的,可能是无症状的,也可能引起急性和慢性肺综合征,极少数情况下会出现肺外感染。[23]

曲霉病是由于吸入普遍存在于土壤中的曲霉菌真菌的雾化分生孢子引起的感染。曲霉病主要累及免疫功能低下者,在功能正常宿主中,该病罕见。临床表现根据免疫功能低下程度而有所不同,其程度从定植到侵袭性疾病(可能累及肺、窦、头颅和皮肤)不等。侵袭性肺曲霉病具有非特异性表现,包括咳嗽、胸膜炎性胸痛和发热。值得注意的是,免疫功能低下患者可能不会出现发热,因此需保持高度警惕才能早期诊断。[24] 曲菌球在已有的肺空洞中形成,一般继发于结核病,并且通常是无症状的。[25]

误吸是异物通过声门吸入气道。[26] 可分类为误吸性肺炎或者吸入性肺炎。误吸性肺炎是指误吸胃内容物后引起的化学性损伤。[27] 强有力的危险因素包括:任何原因的意识水平下降(这可能会导致咳嗽反射减弱和声门闭合障碍)、吞咽困难、全身麻醉、气管插管或气管切开,以及高龄。[28]

吸入性肺炎是由于将口咽部定植的病原菌吸入下呼吸道而引起的。关键诊断特征包括在存在误吸危险因素的情况下出现咳嗽和呼吸困难,此时应立即转诊进行吞咽评估。[29]

新生儿肺炎可能由误吸引起,经常是胎粪误吸引起气道炎症反应。出生时存在羊水胎粪污染的婴儿有患病风险,通常在出生后不久会出现呼吸窘迫。[30]

闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 (bronchiolitis obliterans organising pneumonia, BOOP),最近被称为隐源性机化性肺炎,是一种远端细支气管和肺泡的炎症性疾病。[31] 典型表现是个体在几周内逐渐出现流感样症状,包括轻度发热、关节痛、疲乏和干咳。在大多数情况下,病因是未知的;然而,在感染性肺炎、暴露于特定药物或环境触发物、器官移植后或发生免疫疾病后,可能会出现机化性肺炎。[31] 呼吸短促出现较晚,检查时双肺常可闻及吸气末湿啰音。大多数患者对皮质类固醇治疗有良好反应。[31]

过敏性肺炎 (HP) 也被称为外源性过敏性肺泡炎,是由反复吸入变应原后引起的非免疫球蛋白 E 介导过敏反应所致。这些变应原包括工作场所中存在的各种有机物质或者低分子量化学物质和金属。[32] 过敏性肺炎的炎症反应表现在肺泡和远端细支气管。在已有急性、慢性和慢加急性表现相关报告的情况下,临床特征取决于抗原的浓度及与抗原暴露的频率。[33]

呼吸困难是一种呼吸费力的主观感受,亦称作呼吸短促或气促。病因广泛,严重程度可从轻度、自限性疾病到危及生命的疾病。最常见的病因包括心血管、肺部和神经肌肉系统疾病。通过区分急性呼吸困难和持续 4 周以上的慢性呼吸困难,可以缩小鉴别诊断范围。[34] 呼吸困难是肺炎的关键诊断特征之一。

咳嗽是一种常见的呼吸道症状,由于它与多种疾病相关,因此可能带来诊断挑战。[35] 咳嗽可以根据其持续时间进行分类。急性咳嗽持续时间少于 3 周,最常见的原因是病毒性上呼吸道感染。亚急性咳嗽持续 3 至 8 周,通常起源于感染后咳嗽。[36] 一旦咳嗽持续时间超过 8 周,应采用系统性检查手段查找咳嗽病因,同时给予最佳治疗方案。在不吸烟、胸部 X 线检查正常且未使用血管紧张素转换酶抑制剂的成年患者中,慢性咳嗽(咳嗽持续时间>8 周)的常见病因包括上气道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流病和非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎。[37][38] 对于存在慢性咳嗽(多伴咳痰)、发热史、不适感、胸痛以及叩诊呈浊音、呼吸音减低、啰音等查体发现的患者,应进一步检查是否存在肺炎。

当密度大于空气的物质(例如脓液、水肿、血液、表面物质、蛋白或细胞等)存在于肺实质内时,就会出现持续的肺部浸润影。无好转或缓慢好转的肺炎是持续性肺部浸润最常见的广义分类。[39] 持续存在是由于宿主免疫缺陷机制、不常见或耐药性微生物的存在,或者罹患类似于肺炎改变的疾病。[1]

撰稿人

BMJ Publishing Group

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