最后审阅: 27 十二月 2022
最后更新: 22 十二月 2021

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简介

疾病
描述

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)是指在医院或医疗卫生机构之外的环境获得的肺炎。CAP 患者通常出现的症状和体征为下呼吸道感染(即咳嗽、呼吸困难、胸膜炎性胸痛、黏液脓性痰、肌痛、发热)。 [1]老年人更常表现为意识模糊或已有疾病恶化,而无胸部体征或发热。 [2] 细菌性和病毒性病原体是 CAP 的首要病因;大多数感染由肺炎链球菌(亦称为肺炎球菌)引起。可通过临床判断结合经验证的预后预测规则确定 CAP 成人患者是否需要入院治疗。[3] 住院患者应通过影像学检查确定诊断(胸片显示新发实变)。

根据定义,医院获得性肺炎 (hospital-acquired pneumonia, HAP) 是指入院时不处于潜伏期,在入院至少 48 小时后发生的急性下呼吸道感染。[4] HPA 的疾病谱现在有别于呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP),后者定义为气管内插管后超过 48 小时后发生的肺炎。在美国感染病学会(Infectious Diseases Society, IDS)和美国胸科学会(American Thoracic Society, ATS)的 2016 年版 HAP 和 VAP 指南中,不再考虑将医疗保健相关肺炎(Healthcare-associated pneumonia, HCAP)作为一种临床疾病。[4] 医院获得性肺炎和呼吸器相关性肺炎通常是由细菌感染所致,及时开始适当的抗菌治疗是一个关键的预后因素。[5]

病毒性肺炎(非 COVID-19)

社区获得性肺炎和医院获得性肺炎通常都是由病毒性病原体引起。感染经常由流行性感冒病毒、呼吸合胞病毒 (RSV) 或副流感病毒引起;其中,流行性感冒病毒是成人感染的主要原因。[6] 高龄/年幼患者以及存在任何原因免疫抑制的个体(包括孕妇)患病毒性肺炎的风险增加。临床特征是非特异性的,但是可以通过从呼吸道分泌物中分离病毒核酸来进行诊断。[7]病毒性和细菌性病原体混合感染或细菌重叠感染,与细菌毒力增加、发病率和死亡率升高有关。通常涉及的微生物包括流行性感冒病毒、呼吸合胞病毒、副流感病毒和人偏肺病毒;并发感染金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。[8]

由严重急性呼吸综合征冠状病毒 2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2, SARS-CoV-2)引起的严重急性呼吸道感染。其于 2019 年 12 月在中国湖北省武汉市首次被发现。而后,其蔓延至全世界多个国家,世界卫生组织宣布构成大流行。

由 SARS-CoV 引发的一种急性病毒性呼吸道感染。[9] 其于 2002 年在中国南方广东省首次被发现。该疾病流行影响了 26 个国家,2003 年导致超过 8000 例病例和 774 例死亡。自 2004 年以后,未见病例报道。病死率约为 10%。[10]

由 MERS-CoV 引发的急性病毒性呼吸道感染。该病毒于 2012 年在沙特阿拉伯首次被发现。病例仅限于阿拉伯半岛及其周边国家,以及中东旅行者或其接触者。病死率约为 37%。[11]

非典型细菌性肺炎由非典型病原体感染导致,这些病原体无法用革兰染色进行检测,并且很难通过标准方法进行培养。最常见的非典型有机体为肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌。[12] 非典型细菌性肺炎通常表现为多种组合症状,包括头痛、低热、咳嗽和不适感。全身症状经常比呼吸道症状明显,并且可能存在肺外表现。大多数情况下,非典型细菌性肺炎属于社区获得性肺炎的轻症范畴;然而,感染可能导致重症肺炎,致使需要收住重症监护病房治疗。与非典型肺炎患者相比,因非典型感染而住院的患者往往更年轻,患有心血管、肾脏或代谢合并症的可能性更小。[13]

肺炎支原体可引起社区获得性肺炎和上呼吸道疾病。患者可能出现的症状包括:咳嗽迁延不愈、低热、头痛、声音嘶哑、皮疹,罕见情况下会出现大疱性鼓膜炎。肺炎支原体主要见于儿童和年轻人,常见于封闭的社区环境(例如寄宿学校、军事基地和大学)。[12] 通常根据临床表现进行诊断,但可以使用核酸扩增检测或培养来确诊。

在全球所有年龄组人群中,衣原体肺炎是急性呼吸道感染的常见原因。肺炎衣原体感染约占社区获得性肺炎病例的 10%。[14] 临床特征具有非特异性且范围广泛,但典型的临床表现包括发热和咳嗽,然后是上呼吸道症状。[15] 依据临床情况,不能将肺炎衣原体肺炎与其他病原体引起的肺炎(特别是肺炎支原体导致的非典型肺炎)区分开。[16] 可以使用核酸扩增检测来确诊。

军团菌肺炎又被称为军团病,当军团菌被吸入(或在罕见情况下被误吸入)肺部时发病。几乎所有社区获得性军团菌病病例都与人造水系统产生的受污染气溶胶有关。[17] 临床表现包括呼吸道症状,例如咳嗽(可能无痰)和呼吸短促、发热、寒战和胸痛。其他症状包括头痛、恶心、呕吐、腹痛或腹泻。嗜肺军团菌感染可能导致严重的肺炎,需重症监护病房收治治疗。[18]

肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia, PCP)是一种由真菌引起的肺部感染,病原体为耶氏肺孢子菌(之前被称为卡氏肺孢子菌)。此感染通常引起严重免疫低下的患者出现临床疾病,例如 CD4 细胞计数 <200 个细胞/μL 的 HIV 感染者、造血干细胞移植患者、实体器官移植患者或长期接受免疫抑制治疗的患者。

球孢子菌病是由地方流行性球孢子菌属引发的真菌感染,见于美国西南部、墨西哥北部以及中美洲和南美洲的少数流行区域。吸入经空气传播的节孢子即可引起感染;可能无症状,也可能引起急性和慢性肺病综合征,罕见情况下会导致肺外感染。[19]

曲霉病是由吸入普遍存在于土壤中的曲霉菌真菌的雾化分生孢子引起的感染。曲霉病主要累及免疫功能低下者,在免疫功能正常者中,该病罕见。临床表现根据免疫功能低下程度而有所不同,其程度从定植到侵袭性疾病(可能累及肺、窦、头颅和皮肤)不等。侵袭性肺曲霉病具有非特异性表现,包括咳嗽、胸膜炎性胸痛和发热。需保持高度警惕性,才能在早期作出诊断。[20] 曲菌球在已有的肺空洞中形成,一般继发于结核病,并且通常无症状。[21]

变态反应性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA)是对烟曲霉菌支气管定植的超敏反应。患者先前通常有特应性、哮喘或囊性纤维化诊断。[22] 表现为哮喘样发作合并支气管阻塞、发热、不适感、 咳褐色黏液栓、外周血嗜酸粒细胞增多和咯血。 未经治疗,ABPA 可导致支气管扩张症、纤维化以及呼吸功能损害。

误吸是异物通过声门吸入气道。[23] 可分类为误吸性肺炎或者吸入性肺炎。误吸性肺炎是指误吸胃内容物后引起的化学性损伤。[24] 强有力的危险因素包括:任何原因的意识水平下降(这可能会导致咳嗽反射减弱和声门闭合障碍)、吞咽困难、全身麻醉、气管插管或气管切开,以及高龄。[25]

吸入性肺炎是因为口咽部内容物吸入下气道,导致化学性肺炎、肺损伤,以及由此引发细菌感染。常见于意识状态改变且呕吐反射或吞咽反射功能受损的患者。 [26] 诊断依据是肺炎的临床体征或症状(例如,咳嗽、呼吸困难、发热),以及误吸的病史或危险因素。

新生儿肺炎可能由误吸引起,经常是胎粪误吸引起气道炎症反应。出生时存在羊水胎粪污染的婴儿有患病风险,通常在出生后不久会出现呼吸窘迫。[27]

闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans organising pneumonia, BOOP)是远端细支气管和肺泡的炎症性疾病。[28] 其有独特的放射影像学表现、组织学特征以及对皮质类固醇的反应(与普通型间质性肺炎不同)。最常见的类型是特发性 BOOP;其他 BOOP 类型包括局灶结节、感染后、药物相关、风湿病相关、免疫相关、器官移植相关、放疗相关、环境和其他原因引起的 BOOP。在大多数病例中,病因不明确;对于这些病例,可使用隐源性机化性肺炎(cryptogenic organising pneumonia, COP)这一术语。COP 是指肺泡中原因不明的机化性炎症病变。[29]

过敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis, HP),亦称为外源性过敏性肺泡炎,由非 IgE 介导的免疫炎症所致。HP 由反复吸入非人类蛋白引起,非人类蛋白可能源自天然植物或动物,也可由某种化学物质和人气道内的蛋白(例如,白蛋白)结合而成。HP 的炎症表现在肺泡和远端细支气管。近期 ATS/JRS/ALAT 诊断指南将患者分为纤维化或非纤维化 HP。分类依据是放射学检查和/或组织病理学检查显示是否主要存在纤维化。[30] 许多 HP 病例的病因是职业暴露。[31]

呼吸困难是指主观感觉呼吸不适,亦称作呼吸短促或气促。病因广泛,严重程度不等,可表现为轻度、自限性病程,也可危及生命。最常见的病因是心血管、肺部和神经肌肉系统疾病。通过区分急性、亚急性和持续 4 周以上的慢性呼吸困难,可以缩小鉴别诊断范围。[32] 呼吸困难是肺炎的关键诊断特征之一。

咳嗽是一种常见的呼吸道症状,由于它与多种疾病相关,因此可能带来诊断挑战。[33] 咳嗽可以根据其持续时间进行分类。急性咳嗽持续时间少于 3 周,最常见的原因是病毒性上呼吸道感染。亚急性咳嗽持续 3 至 8 周,通常起源于感染后咳嗽。[34] 在不吸烟、胸部 X 线检查正常且未使用血管紧张素转换酶抑制剂的成年患者中,慢性咳嗽(咳嗽持续时间>8 周)的常见病因包括上气道咳嗽综合征、哮喘、胃食管反流病和非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎。[35][36] 对于存在慢性咳嗽(多伴咳痰)、发热史、不适感、胸痛以及叩诊呈浊音、呼吸音减低、啰音等查体发现的患者,应进一步检查是否存在肺炎。

当密度大于空气的物质(例如脓液、水肿、血液、表面物质、蛋白或细胞等)存在于肺实质内时,就会出现持续的肺部浸润影。无好转或缓慢好转的肺炎是持续性肺部浸润最常见的广义分类。[37] 持续存在是由于宿主免疫缺陷机制、不常见或耐药性微生物的存在,或者罹患类似于肺炎改变的疾病。[38]

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