მიდგომა

COVID-19 პანდემიის ფონზე თანმხლები დაავადებების დიაგნოსტირების და მართვის შესახებ განახლებული ინფორმაცია იხილეთ ჩვენს მოდულში "თანმხლები დაავადებების მართვა COVID-19 პანდემიის ფონზე".

როდესაც CAP-ის დიაგნოზი დადგინდება, შემდეგი საფეხურია იმის განსაზღვრა ესაჭიროება, თუ არა პაციენტს ამბულატორიული მკურნალობა, ჰოსპიტალიზაცია ან ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში მოთავსება. მიკრობების გამოკვლევა, ასევე ანტიმიკრობული მკურნალობა დამოკიდებული იქნება მოვლის ადგილზე. მომსახურების ადგილის შესახებ გადაწყვეტილებების მიღება განსხვავდება ჰოსპიტალებს შორის და შეიძლება ეფუძნებოდეს სიმძიმის გარდა სხვა საკითხებსაც.

ამბულატორიული პაციენტის შერჩევა და მართვა

გამოიყენეთ ვალიდური კლინიკური პროგნოზირების ინსტუმენტი, უპირატესად პნევმონიის სიმძიმის ინდექსი (და არა CURB65), კლინიკურ განსჯასთან ერთად, იმისათვის, რათა დაადგინოთ, თუ როგორ პირობებში უნდა გაგრძელდეს პაციენტის მკურნალობა (ამბულატორიული თუ სტაციონარული). პნევმონიის სიმძიმის ინდექსი უპირატესია CURB-65-თან შედარებით, ვინაიდან პნევმონიის სიმძიმის ინდექსი ავლენს დაბალი რისკის პაციენტთა უფრო დიდ წილს და აქვს უფრო მაღალი დისკრიმინაციული ძალა სიკვდილობის განსაზღვრის კუთხით.[18]

ამბულატორიული მკურნალობა რეკომენდებულია ჩამოთვლილ პაციენტებში:[80][81]

  • პნევმონიის სიმძიმის ინდექსის (PSI) I ან II რისკის კლასის პაციენტები PSI ქულებით ≤70 (დაბალი რისკი), და სიკვდილობის პროგნოზირებული 0.1 - 2.8% რისკი 30-ე დღეს [ არაჰოსპიტალური პნევმონიის სიმძიმის ინდექი (PSI) მოზრდილებში. ]

  • პაციენტები CURB-65 ქულებით 0 -1 (დაბალი სიმძიმე), და სიკვდილობის პროგნოზირებული რისკი <3% 30-ე დღეს. ვისაც 2 ქულა აქვს ზომიერი სიმძიმე და სიკვდილობის რისკი 9% უნდა გავითვალისწინოთ ხანმოკლე ჰოსპიტალიზაციის ან კონტროლირებადი ამბულატორიული მკურნალობისთვის. [ CURB-65 პნევმონიის სიმძიმის სკალა ]

გახსოვდეთ სიმძიმის ქულათა სისტემის შეზღუდვები და განიხილეთ სხვა ფაქტორები ამბულატორიული მართვის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებისას (მაგ. უკუჩვენებები, როგორიცაა პერორალურად სითხის/საკვების მიღების შეუძლებლობა, ანამნეზში ნარკოტიკების მოხმარება, მძიმე თანმხლები დაავადებები, კოგნიტური შეფერხება, ფუნქციური სტატუსის შეზღუდვა ან ამბულატორიული რესურსების სიმწირე).

ურჩიეთ პაციენტებს არ მოწიონ სიგარეტი, დაისვენონ და მიიღონ დიდი რაოდენობით სითხე. ასევე ურჩიეთ მოახსენონ სიმპტომები: ტკივილი გულმკერდის არეში, მძიმე ან პროგრესირებადი სუნთქვის უკმარისობა ან ლეთარგია.

ხელახლა შეაფასეთ პაციენტი 48 საათის შემდეგ. სიმპტომები ამ დროისთვის, სწორი მკურნალობის ფონზე, უნდა გაუმჯობესდეს. განიხილეთ ჰოსპიტალიზაცია პაციენტებისთვის, რომლებიც 48 საათის განმავლობაში არ უმჯობესდებიან. ამბულატორიული პაციენტების დაახლოებით 10% არ რეაგირებს ანტიბიოტიკებით მკურნალობაზე და საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას.[90]

გაამეორეთ გასინჯვა 10-14 დღეში თუ პაციენტი კარგად პასუხობს მკურნალობაზე. რუტინულად გულმკერდის რენტგენის გამეორება არ არის რეკომენდებული თუ სიმპტომები 5-7 დღეში ალაგდება.[18]

ამბულატორიული პაციენტები, რომლებიც გამოჯანმრთელდნენ ჰოსპიტალიზაციის გარეშე, ჩვეულებრივ აქტივობას უფრო სწრაფად უბრუნდებიან, ვიდრე ჰოსპიტალიზებულნი. ჰოსპიტალიზაცია ზრდის ინფექციის რისკს ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენული ან უფრო ვირულენტური ბაქტერიების შემთხვევაში.[91]

ემპირული ანტიმიკრობული მკურნალობა ამბულატორიულ პაციენტებში

ამერიკის თორაკალური საზოგადოების/ინფექციური დაავადებების საზოგადოების გაიდლაინებით რეკომენდებულია ჩამოთვლილი პერორალური ემპირიული მკურნალობა ამბულატორიულად:[18]

  • ჯანმრთელი პაციენტები თანმხლები დაავადებების და რეზისტენტული პათოგენების რისკფაქტორების გარეშე:

    • ამოქსიცილინი

    • დოქსიციკლინი

    • მაკროლიდი (მაგ. აზითრომიცინი ან კლარითრომიცინი).

    • გამოიყენეთ მხოლოდ მაკროლიდი იმ რეგიონებში, სადაც პნევმოკოკებში მაკროლიდებისადმი <25% რეზისტენტობა ფიქსირდება და ალტერნატიულ მკურნალობას უკუჩვენებები აქვს.

  • თანმხლები დაავადებების მქონე პაციენტები (მაგ. გულის, ფილტვის, ღვიძლის ან თირკმლის ქრონიკული დაავადებები; შაქრიანი დიაბეტი; ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება; ავთვისებიანი დაავადებები; ასპლენია):

    • კომბინაციური თერაპია ამოქსიცილინი/კლავულანატით ან ცეფალოსპორინით (მაგ. ცეფპოდოქსიმი, ცეფუროქსიმი) + მაკროლიდით ან დოქსიციკლინით

    • მონოთერაპია რესპირატორული ფთორქინოლონით (მაგ. ლევოფლოქსაცინი, მოქსიფლოქსაცინი, გემიფლოქსაცინი).

ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების რეჟიმები საჭიროა თანმხლები დაავადებების მქონე პაციენტებში, რადგან მათ დიდ ნაწილს მედიკამენტების მიმართ რეზისტენტული პათოგენების რისკფაქტორები აღენიშნებათ (რესპირატორული სითხეებიდან მეთიცილინ-რეზისტენტული სტაფილოკოკის ამოთესვა, პარენტერული ანტიბიოტიკოთერაპია წინა 90 დღის განმავლობაში) და უფრო მოწყვლადები არიან თუ ემპირიული რეჟიმი საკმარისი არ არის.[18]

ანტიბიოტიკის არჩევა მოითხოვს რისკი-სარგებლის ანალიზს თითოეული პაციენტისათვის, რაც ითვალისწინებს ადგილობრივი ეპიდემიოლოგიური მონაცემების შეფასებას, პაციენტის სპეციფიკურ რისკ ფაქტორებსა და თანმხლებ დაავადებებს, უკუჩვენებებს და შესაძლო უარყოფით ეფექტებს (მაგ., გულის არითმიები მაკროლიდების ფონზე; სისხლძარღვთა დაავადება, კუნთოვანი / ნევროლოგიური გვერდითი ეფექტები ფთორქინოლონების ფონზე) ფთორქინოლონებთან დაკავშირებული უსაფრთხოების შეშფოთების მიუხედავად (იხ. ქვემოთ), ATS / IDSA პანელი მიიჩნევს, რომ მათი გამოყენება გამართლებულია მოზრდილებში საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიით და თანმხლები დაავადებებით, რომლებსაც მართავენ ამბულატორიულ გარემოში.[18]

საერთაშორისო გაიდლაინები შეიძლება განსხვავდებოდეს; გაითვალისწინეთ ადგილობრივი გაიდლაინები.

მედიკამენტების მიმართ რეზისტენტობის რისკფაქტორები

  • პენიცილინ-რეზისტენტული სტრეპტოკოკული პნევმონიის რისკ-ფაქტორები მოიცავს ბეტა-ლაქტამების გამოყენებას წინა 3-6 თვის განმავლობაში, ჰოსპიტალიზაციას წინა 3 თვის განმავლობაში, ასპირაციას, პნევმონიის წინა ეპიზოდებს ბოლო ერთი წლის განმავლობაში, &lt;5 ან &gt;65 წლის ასაკს და ფილტვების ქრონიკულ ობსტრუქციულ დაავადებას.[92][93][94][95][96]

  • მაკროლიდ-რეზისტენტული სტრეპტოკოკული პნევმონიის რისკ-ფაქტორები მოიცავს მაკროლიდების გამოყენებას წინა 3 თვის განმავლობაში, &lt;5 ან &gt;65 წლის ასაკს და ბოლოდრინდელ ჰოსპიტალიზაციას.[92][93][94][95][96]

  • ფტორქინოლონ-რეზისტენტული სტრეპტოკოკული პნევმონიის რისკ-ფაქტორები მოიცავს ბოლო დროს ფტორქინოლონების მიღებას, ხანდაზმულთა სახლში ცხოვრებას და ფქოდ-ს.[92][93][94][95][96]

ჰოსპიტალიზაცია

გამოიყენეთ ვალიდური კლინიკური პროგნოზირების ინსტუმენტი, უპირატესად პნევმონიის სიმძიმის ინდექსი (და არა CURB65), კლინიკურ განსჯასთან ერთად, იმისათვის, რათა დაადგინოთ, თუ როგორ პირობებში უნდა გაგრძელდეს პაციენტის მკურნალობა (ამბულატორიული თუ სტაციონარული). პნევმონიის სიმძიმის ინდექსი უპირატესია CURB-65-თან შედარებით, ვინაიდან პნევმონიის სიმძიმის ინდექსი ავლენს დაბალი რისკის პაციენტთა უფრო დიდ წილს და აქვს უფრო მაღალი დისკრიმინაციული ძალა სიკვდილობის განსაზღვრის კუთხით.[18]

ჰოსპიტალიზაცია რეკომენდებულია ჩამოთვლილ შემთხვევებში:[80][81]

უზრუნველყავით იმ პაციენტების ჰოსპიტალიზაცია ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში, რომელთაც აღენიშნებათ ჰიპოტენზია და საჭიროებს ვაზოპრესორული თერაპიის ან გამოხატული სუნთვის უკმარისობის გამო მექანიკური ვენტილაციას. იმ შემთხვევაში, თუ არ არის ვაზოპრესორის ან მექანიკური ვენტილაციის საჭიროება, გამოიყენეთ ამერიკის თორაკალური საზოგადოება/ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოების კრიტერიუმები საზოგადოებაში შეძენილი მძიმე პნევმონიის განსაზღვრისთვის (იხ. დიაგნოსტიკური კრიტერიუმების განყოფილება) და კლინიკური განსჯა, რათა გადაწყვიტოთ მკურნალობის ინტენსივობის გაზრდის საჭიროება. საზოგადოებაში შეძენილი მძიმე პნევმონიის მქონე პაციენტები (განისაზღვრება, როგორც ორი დიდი კრიტერიუმი ან სამი ან მეტი მცირე კრიტერიუმი) უნდა ჰოსპიტალიზდნენ ინტენსიური მკურნალობის განყოფილებაში.[18]

ჟანგბადი გამოიყენეთ საჭიროებისამებრ. დააკვირდით ჟანგბადის სატურაციას და ჩასუნთქული ჟანგბადის კონცენტრაციას რათა SaO₂ იყოს 92%-ზე მაღლა. მაღალი კონცენტრაციებით ჟანგბადი შესაძლოა უსაფრთხოდ მივცეთ გაურთულებელი პნევმონიის დროს. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ოქსიგენოთერაპია ვენტილაციური უკმარისობით გართულებული ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების მქონე პაციენტებში უნდა წარიმართოს არტერიული სისხლის აირების განმეორებითი გაზომვებით.[67] რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტები, მიუხედავად ჟანგბადით შესაბამისი თერაპიისა, საჭიროებენ სასუნთქი გზების გადაუდებელ მართვას და შესაძლო ინტუბაციას.

შეაფასეთ პაციენტები მოცულობის შემცირებაზე. საჭიროების შემთხვევაში, ადგილობრივი პროტოკოლების გათვალისწინებით დაიწყეთ ინტრავენური სითხეების მიწოდება და ნუტრიციული მხარდაჭერა დაავადების გახანგრძლივების პირობებში.[67]

ტემპერატურა, სუნთქვის სიხშირე, პულსი, სისხლის წნევა, ფსიქიკური სტატუსი, ჟანგბადით გაჯერება და ჩასუნთქული ჟანგბადის კონცენტრაცია უნდა გაკონტროლდეს და დაფიქსირდეს, საწყის ეტაპზე, სულ მცირე, დღეში ორჯერ და უფრო ხშირად პაციენტებში, რომლებსაც მძიმე ფორმის პნევმონია აქვთ და მათში, ვისაც რეგულარული ოქსიგენოთერაპია ესაჭიროებათ. აწარმოეთ C რეაქტიული ცილის დონის მონიტორინგი რეგულარულად, ვინაიდან იგი პნევმონიის პროგრესის მგრძნობიარე მარკერია. განმეორებით ჩაატარეთ გულმკერდის რენტგენოგრაფია პაციენტებში, რომელთა პროგრესი დამაკმაყოფილებელი არ არის. რუტინულად გულმკერდის რენტგენის გამეორება არ არის რეკომენდებული თუ სიმპტომები 5-7 დღეში ალაგდება.[18]

ემპირული ანტიმიკრობული მკურნალობა ინტენსიურ განყოფილებაში არმყოფ ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში

ATS/IDSA გაიდლაინებით რეკომენდებულია ინტრავენური ემპირიული მკურნალობა არა-მძიმე საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის დროს, რომელიც გამოწვეულია MRSA ან P aeruginosa-ს მიერ:[18]

  • კომბინაციური თერაპია ბეტა-ლაქტამით (მაგ. ამპიცილინი/სულბაქტამი, ცეფოტაქსიმი, ცეფტრიაქსონი, ცეფტაროლინი) და მაკროლიდით (მაგ. აზითრომიცინი, კლარითრომიცინი). გაითვალისწინეთ, რომ კლარითრომიცინი აშშ-ში ხელმისაწვდომია მხოლოდ პერორალური ფორმულაციის სახით, ამიტომ კლარითრომიცინს ვერ გამოვიყენებთ იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს პერორალურად მიღების პრობლემა აქვს

  • მონოთერაპია რესპირატორული ფთორქინოლონით (მაგ. ლევოფლოქსაცინი, მოქსიფლოქსაცინი).

  • კომბინაციური თერაპია ბეტა ლაქტამით და დოქსიციკლინით პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ უკუჩვენებები მაკროლიდების და ფთორქინოლონების მიმართ.

დამატებითი ანტიბიოტიკებია საჭირო MRSA-ის ან P aeruginosa-ს რისკფაქტორების მქონე პაციენტებში, თუ გვაქვს ადგილობრივად ვალიდური რისკფაქტორები.[18]

  • მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული Staphyloccocus Aureus: დაამატეთ ვანკომიცინი ან ლინეზოლიდი

  • P aeruginosa: დაამატეთ პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი, ცეფეპიმი, ცეფტაზიდიმი, აზტრეონამი, მეროპენემი ან იმიპენემი/ცილასტატინი.

MRSA ან P aeruginosa-თი ინფიცირების ყველაზე ძლიერი რისკფაქტორებია: ამ პათოგენების გამოყოფა რესპირატორული ტრაქტიდან, და/ან ახლახანს ჰოსპიტალიზაცია და ექსპოზიცია პარენტერულ ანტიბიოტიკებზე წინა 90 დღის განმავლობაში. ამის მიხედვით, ATS/IDSA რეკომენდაციას უწევს ჩამოთვლილს:[18]

  • თუ პაციენტს აქვს მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული Staphylococcus aureus-ის ან P aeruginosa-ს სასუნთქი გზებიდან იზოლაციის ანამნეზი: დანიშნულებას დაამატეთ შესაბამისი ანტიბიოტიკი და ჩაატარეთ კულტივირება (ან ცხვირის ღრუს ნაცხის პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქცია), რათა გადაწყდეს მკურნალობის დეესკალაცია ან დადასტურდეს დამატებითი ანტიბიოტიკური დაფარვის საჭიროებას.

  • თუ პაციენტს ბოლო 90 დღის ფარგლებში უფიქსირდება ჰოსპიტალიზაციის ან პარენტერული ანტიბიოტიკოთერაპიის ფაქტი და შეფასებულია მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული Staphyloccocus Aureus-ის რისკფაქტორების მქონედ ლოკალურად: ჩაატარეთ კულტურა და ცხვირის ნაცხის პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქცია. თუ პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქცია ან კულტურა უარყოფითია, თავი შეიკავეთ დამატებითი ანტიბიოტიკური დაფარვისგან. თუ პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქცია ან კულტურა დადებითია, დაიწყეთ დამატებითი დაფარვა ანტიბიოტიკებით.

  • თუ პაციენტს ბოლო 90 დღის ფარგლებში უფიქსირდება ჰოსპიტალიზაციის ან პარენტერული ანტიბიოტიკოთერაპიის ფაქტი და შეფასებულია მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული P aeruginosa-ს რისკფაქტორების მქონედ ლოკალურად: დათესეთ კულტურა, მაგრამ უმკურნალეთ მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ კულტურა დადებითია.

  • თუ კულტურის შედეგად არ ვლინდება წამლის მიმართ რეზისტენტული პათოგენი და პაციენტი კლინიკურად უმჯობესდება, განიხილეთ დეესკალაცია სტანდარტულ ანტიბიოტიკოთერაპიაზე, 48 საათის თავზე.

საჭიროა დამატებითი ემპირიული ანტიბიოტიკების გამოყენება იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ გაფართოებული სპექტრის ბეტა-ლაქტამაზას წარმომქმნელი Enterobacteriaceae-ს რისკფაქტორები. კონსულტაცია გაიარეთ ინფექციური დაავადების სპეციალისტთან ანტიბიოტიკების მიღების სწორი სქემის შერჩევის მიზნით. არ არის რეკომენდებული დამატებითი ანაერობული დაფარვა პაციენტებში, თუ არ გვაქვს ეჭვი ფილტვის აბსცესის ან ემპიემის მიმართ.[18]

განიხილება ატიპიურ პათოგენებთან ბრძოლის რეკომენდაცია ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპიით;[97][98][99] თუმცა, ამ რეკომენდაციას მხარს უჭერს მიმდინარე მონაცემები.[100][101] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

საერთაშორისო გაიდლაინები შეიძლება განსხვავდებოდეს; გაითვალისწინეთ ადგილობრივი გაიდლაინები.

პაციენტების ემპირული ანტიმიკრობული მკურნალობა ინტენსიური მოვლის განყოფილებაში

ATS/IDSA გაიდლაინებით რეკომენდებულია ინტრავენური ემპირიული მკურნალობა მძიმე საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის დროს, რომელიც გამოწვეულია MRSA ან P aeruginosa-ს მიერ:[18]

  • კომბინაციური თერაპია ბეტა-ლაქტამით (მაგ. ამპიცილინი/სულბაქტამი, ცეფოტაქსიმი, ცეფტრიაქსონი, ცეფტაროლინი) და მაკროლიდით (მაგ. აზითრომიცინი, კლარითრომიცინი). არსებობს უფრო მყარი მტკიცებულებები ამ რეჟიმის შესახებ, ქვემოთ მოცემულ რეჟიმთან შედარებით. მიუხედავად იმისა, რომ ამერიკის თორაკალური საზოგადოება/ამერიკის ინფქეციური დაავადებების საზოგადოების გაიდლაინებით რეკომენდებულია კლარითრომიცინი ამ პაციენტებში, იგი აშშ-ში ხელმისაწვდომია მხოლოდ პერორალური ფორმით, ამიტომ არ გამოგვადგება ამ პირობებში.

  • კომბინაციური თერაპია ბეტა ლაქტამით და რესპირაციული ფთორქინოლონით (მაგ. ლევოფლოქსაცინი, მოქსიფლოქსაცინი).

დამატებითი ანტიბიოტიკებია საჭირო MRSA-ის ან P aeruginosa-ს რისკფაქტორების მქონე პაციენტებში, თუ გვაქვს ადგილობრივად ვალიდური რისკფაქტორები.[18]

  • მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული Staphyloccocus Aureus: დაამატეთ ვანკომიცინი ან ლინეზოლიდი

  • P aeruginosa: დაამატეთ პიპერაცილინი/ტაზობაქტამი, ცეფეპიმი, ცეფტაზიდიმი, აზტრეონამი, მეროპენემი ან იმიპენემი/ცილასტატინი.

დაამატეთ ანტიბიოტიკური დაფარვა და ჩაატარეთ კულტურა (ან ცხვირის ნიმუშის პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქცია, თუ ვეჭვობთ მეთიცილინის მიმართ რეზისტენტული Staphyloccocus Aureus-ის არსებობას), რათა შეირჩეს სწორი მიმართულება - თერაპიის დეესკალაცია ან გაგრძელება. თუ კულტურის შედეგად არ ვლინდება წამლის მიმართ რეზისტენტული პათოგენი და პაციენტი კლინიკურად უმჯობესდება, განიხილეთ დეესკალაცია სტანდარტულ ანტიბიოტიკოთერაპიაზე, 48 საათის თავზე.[18]

საჭიროა დამატებითი ემპირიული ანტიბიოტიკების გამოყენება იმ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ გაფართოებული სპექტრის ბეტა-ლაქტამაზას წარმომქმნელი Enterobacteriaceae-ს რისკფაქტორები. კონსულტაცია გაიარეთ ინფექციური დაავადების სპეციალისტთან ანტიბიოტიკების მიღების სწორი სქემის შერჩევის მიზნით. არ არის რეკომენდებული დამატებითი ანაერობული დაფარვა პაციენტებში, თუ არ გვაქვს ეჭვი ფილტვის აბსცესის ან ემპიემის მიმართ.[18]

საერთაშორისო გაიდლაინები შეიძლება განსხვავდებოდეს; გაითვალისწინეთ ადგილობრივი გაიდლაინები.

ფთორქინოლონების უსაფრთხოება

გაითვალისწინეთ უსაფრთხოების საკითხები ფთორქინოლონების დანიშვნამდე. აშშ სურსათისა და წამლის სააგენტომ გამოსცა გაფრთხილებები აორტის აშრევების, მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის და ფსიქიური ჯანმრთელობის მხრივ უარყოფითი არასასურველი ეფექტების გაზრდილი რისკის შესახებ იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ფთორქინოლონებს.[102][103]

2018 წელს, ევროპის წამლის სააგენტომ (EMA) დაასრულა ფთორქინოლონებთან დაკავშირებული სერიოზული, უნარშემზღუდველი და პოტენციურად შეუქცევადი არასასურველი ეფექტების მიმოხილვა. არასასურველ ეფექტებს მიეკუთვნება ტენდინიტი, მყესის გახევა, ართრალგია, ნეიროპათიები და ძვალ-კუნთოვანი ან ნერვული სისტემის მხრივ სხვა ეფექტები. ასაკით უფროს პაციენტებს და პაციენტებს, რომელთაც თირკმლის უკმარისობა, ან ტრანსპლანტირებული ორგანო აქვთ და რომლებიც კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობენ, მყესის დაზიანების უფრო მაღალი რისკი აქვთ. თავიდან უნდა ავიცილოთ ფთორქინოლონის და კორტიკოსტეროიდის ერთდროული მიღება, როდესაც ეს შესაძლებელია. ამ მიმოხილვამ გამოიწვია ევროპაში მედიაკმენტების დანიშვნაზე შეზღუდვების დაწესება, ფთოროქინოლონების გამოყენება შეიზღუდა მხოლოდ მძიმე ინფექციების დროს.[104]

ამ საკითხების მიუხედავად, ამერიკის თორაკალური საზოგადოება/ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოების გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ ფთორქინოლონების გამოყენებას მკურნალობის ვარიანტის სახით, მათ შორის, თანმხლები დაავადებების მქონე იმ პირთათვის, რომელთა მკურნალობა ტარდებ ამბულატორიულად, ასევე საზოგადოებაში შეძენილი პვნემოვნიისთვის ჰოსპიტალურ პირობებში და საზოგადოებაში შეძენილი მძიმე პვნემოვნიის სამკურნალოდ.[18]

რუტინული ანტიბიოტიკოთერაპია

ანტიბიოტიკებით ემპირული მკურნალობა უნდა დავიწყოთ რაც შეიძლება სწრაფად და უნდა დავიწყოთ გადაუდებელი დახმარების განყოფილებაში, რათა ავიცილოთ დაგვიანება. ანტიბიოტიკების დაგვიანებით გამოყენება დაკავშირებულია სიკვდილობის მომატებულ რისკთან საზოგადოებაში შეძენილი მძიმე პნევმონიის მქონე პაციენტებში.[105]

ანტიბიოტიკოთერაპიის საწყისი მიცემის გზა დამოკიდებულია მდგომარეობის სიმძიმეზე, პაციეტნეის მდგომარეობასა და მოვლის ადგილზე. გაიდლაინების თანახმად ანტიბიოტიკები ამბულატორიულ პაციენტებს უნდა მივცეთ პერორალურად, ხოლო ჰოსპიტალიზებულებს - ინტრევენურად. თუმცა, ინტრავენურ მკურნალობას ყოველთვის უნდა მივმართოთ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მძიმე ფორმის CAP (ჰოსპიტალიზაციის პირველ საათებში), ყოველდღიური შეფასებით, რათა მოხდეს გადართვა პერორალურ მკურნალობაზე როგორც კი ეს შესაძლებელი იქნება. განიხილეთ გადასვლა პერორალურ მკურნალობაზე, როდესაც ისინი ჰემოდინამიკურად სტაბილურნი არიან და მათი მდგომარეობა კლინიკურად უმჯობესდება, შეუძლიათ პერორალურად მიიღოს მედიკამენტები და აქვთ ნორმალურად ფუნქციონირებადი კუჭ-ნაწლავის ტრაქტი. გადადით იმავე წამლის პერორალურ ფორმულაციაზე ან წამლის იმავე კლასის პერორალურ ფორმულაციაზე.[18]

ანტიბიოტიკოთერაპიის ხანგრძლივობა

მკურნალობა, სულ მცირე, 5 დღის განმავლობაში ჩაატარეთ. მკურნალობის ხანგრძლივობა უნდა გადაწყდეს კლინიკური სტაბილურობის ვალიდური საზომის გამოყენებით (მაგ. სასიცოცხლო ნიშნების დარღვევის ალაგება, ნორმალური კოგნიტიური ფუნქცია, კვების უნარი).[18][106][107] ასევე უნდა გავითვალისიწინოთ მკურნალობის შეწყვეტა მას შემდეგ, რაც 48-72 სთ-ის განმავლობაში პაციენტს არ აქვს სიცხე და არ არის გართულებების ნიშნები (ენდოკარდიტი, მენინგიტი). რეტროსპექტულმა კოჰორტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ საზოგადოებაში შეძენილი პვნემოვნიის მქონე ჰოსპიტალიზებული პაციენტების 2/3-ს ჭარბად მიეწოდა ანტიბიოტიკები. ამასთან, მკურნალობის თითოეული ზედმეტი დღე დაკავშირებული იყო კლინიკიდან გაწერის შემდეგ ანტიბიოტიკებთან დაკავშირებული არასასურველი მოვლენების რისკის 5%-იან ზრდასთან.[108]

უფრო ხანგრძლივი კურსი რეკომენდებულია გართულებების მქონე პაციენტებში და იშვიათი პათოგენებით გამოწვეული პნევმონიის შემთხვევებში. MRSA-ს ან P aeruginosa-ს მქონე პაციენტებში რეკომენდებულია 7-დღიანი მკურნალობის კურსი.[18] ასეთ შემთხვევებში გაიარეთ კონსულტაცია ინფექციური დაავადებების ექსპერტთან.

მიკრობიოლოგიურად მართული მკურნალობა

განიხილეთ მკურნალობის შეცვლა და ორგანიზმის მიმართ სპეციფიკური ანტიმიკრობული თერაპიის დანიშვნა ანტიბიოტიკური მგრძნობელობის მონაცემების საფუძველზე, როდესაც ლაბორატორიული ტესტებით გამომწვევი ორგანიზმი უკვე დადგენილია.

ანტივირუსული მკურნალობა გრიპის მქონე პაციენტებში

ანტიმიკრობულ მკურნალობას დაამატეთ ანტივირუსული მკურნალობა (მაგ. ოსელტამივირი) საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის მქონე ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ დადებითი პასუხი გრიპის მიმართ, განურჩევლად ავადმყოფობის ხანგრძლივობისა დიაგნოზის დადგენამდე. განიხილეთ ანტივირუსული მკურნალობა ამბულატორიულ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ დადებითი პასუხი გრიპის ვირუსის ტესტზე.[18]

ჰოსპიტალიზებული პაციენტების კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა

კორტიკოსტეროიდების გამოყენება საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის მძიმე ფორმის მქონე პაციენტებში, დიდი ხნის განმავლობაში განიხილებოდა. ამჟამინდელი გაიდლაინები ზოგადად არ უწევს რეკომენდაციას კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას საზოგადოებაში შეძენილი არა-მძიმე ან მძიმე პნევმონიის მქონე პაციენტებში; მიუხედავად ამისა, სეფსისისგან გადარჩენილს კამპანიის ინსტრუქციები აღიარებს, რომ ისინი შეიძლება გამოვიყენოთ რეფრაქტორული სეპტიკური შოკის მქონე პაციენტებში და კლინიკურად შესაბამისი, თანამხლები მდგომარეობების დროს (მაგალითად, ფქოდ, ასთმა, აუტოიმუნური დაავადებები). ეს რეკომენდაცია ემყარება იმ ფაქტს, რომ არ არსებობს მონაცემები, რომლებიც ითვალისწინებს რაიმე სარგებელს სიკვდილობასთან ან ორგანოების უკმარისობასთან მიმართებაში, პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის მძიმე ფორმა და არსებობს მხოლოდ შეზღუდული მონაცემები, რომლებიც მხარს უჭერს მათ გამოყენებას პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ საზოგადოეაბში შეძენილი პნევმონიის მძიმე ფორმა.[18]

საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის მქონე ჰოსპიტალიზებული პაციენტების კვლევების მეტა-ანალიზმა დაადგინა, რომ კორტიკოსტეროიდების გამოყენება უკავშირდებოდა მექანიკური ვენტილაციის ნაკლებ საჭიროებას, ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობის შემცირებას, კლინიკური წარუმატებლობის ნაკლებ სიხშირეს, ნაკლებ გართულებებს (მათ შორის სეპტიკურ შოკს), C-რეაქტიული ცილის დონეების შემცირებას და სიკვდილობის ყველა გამომწვევის შემცირებას. ამასთან, როგორც ჩანს, სიკვდილობის შემცირება ეხებათ მხოლოდ პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის მძიმე ფორმა. არა მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში, კორტიკოსტეროიდების დამატება ამცირებს ავადობას, მაგრამ არა სიკვდილობას.[109][110][111][112][113][114][115] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა ჰიპერგლიკემიის რისკთან არის დაკავშირებული.[111][112] [ Cochrane Clinical Answers logo ] სხვა არასასურველ ეფექტებს მიეკუთვნება სუპერ ინფექცია და სისხლდენა კუჭ-ნაწლავის ზედა ნაწილიდან.

პნევმონია, რომელიც არ ემორჩილება მკურნალობას

CAP, რომელიც არ ემორჩილება მკურნალობას, აღწერს კლინიკურ მდგომარეობას, რომლის დროსაც ანტიბიოტიკოთერაპიაზე არის არაადექვატური პასუხი მე-3-5 დღეს. პნევმონიის მიზეზები, რომელიც არ რეაგირებს მკურნალობაზე, კლასიფიცირდება როგორც ინფექციური, არა-ინფექციეური და უცნობი ეტიოლოგიის. მულტიცენტრულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ CAP-ის შემთხვევების 6 - 24%-ს არ ექნება რეაქცია ანტიბიოტიკოთერაპიაზე და მძიმე ფორმის პნევმონიის შემთხვევებში ამ სიხშირემ შესაძლოა მიაღწიოს 31%-ს.[19][116]

ერთ-ერთი კვლევა აღწერს 2 სხვადახსვა კლინიკურ ხასიათს იმ პნევმონიისა, რომელიც არ ემორჩილება მკურნალობას:[117]

  • პროგრესირებადი პნევმონია, რომელიც მოყვება კლინიკურ გაუარესებას სუნთქვის უკმარისობას ან სეპტიკურ შოკთან ერთად.

  • სიტუაცია, როდესაც კლინიკური სტაბილობა არ მიიღწევა და პაციენტის სხვა მახასიათებლები არ არის პასუხისმგებელი.

ბიომარკერები, როგორიცაა CRP და პროკალციტონინი (PCT), სარგებლიანია მასპინძლის არაადექვატური პასუხის პროგნოზისთვის. CRP ან PCT-ს მაღალი დონე საწყისი გამოვლინებისას წარმოადგენს რისკფატორს არაადექვატური პასუხისთვის,[74] ხოლო დაბალი დონეები დამცავია. პროკალციტონინის მიხედვით ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყება და მისი ხანგრძლივობის განსაზღვრა უზრუნველყოფს სიკვდილობის, ანტიბიოტიკების მოხმარებისა და გვერდითი ეფექტების რისკის შემცირებას.[118][119] თუმცა, ერთერთი მიმოხილვის თანახმად, არ იყო ნანახი რაიმე სხვაობა მოკლევადიანი სიკვდილობის მაჩვენებლში კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტებში,[120] მაშინ როცა მეორე კვლევამ აჩვენა, რომ PCT-ით მართული თერაპია არ ამცირებს ანტიბიოტიკების მოხმარებას.[121] კონსენსუს ალგორიტმები, რომლებიც შეიცავენ პროკალციტონინის ზღვრულ მაჩვენებელს ანტიბიოტიკების შეწყვეტის ან დაწყების შესახებ გადაწყვეტილების მისაღებად, შესაძლოა დაგვეხმარონ პროკალციტონინზე დაფუძნებული თერაპიის უსაფრთხო და ეფექტურ იმპლემენტაციაში.[122]

პირველი რეაქცია მკურნალობისადმი დაუმორჩილებლობასა ან გაუარესებაზე მოითხოვს საწყისი მიკრობული შედეგების გადამოწმებას.[18] კულტურების შედეგებმა და მგრძნობელობის ანალიზებმა, რომლებიც არ იყო ხელმისაწვდომი გამოვლინებისას, შესაძლოა კლინიკური წარუმატებლობის მიზეზები გახადოს აშკარა. ამასთან ერთად, უნდა გავითვალისწინოთ უჩვეულო მიკროორგანიზმებით, ვირუსების ჩათვლით, ინფექციის რისკფაქტორების შემდგომი ისტორია, თუ ეს აქამდე არ გაკეთებულა. ასევე აუცილებელია შემდგომი დიაგნოსტიკური კვლევები.


ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაციანიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირებატრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა - ანიმაციური დემონსტრაციაცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა - ანიმაციური დემონსტრაცია

პერიფერიული ვენის კანულაცია - ანიმაციური დემონსტრაციაპერიფერიული ვენის კანულაცია - ანიმაციური დემონსტრაცია

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს წესებს