მიდგომა

პაციენტის ანამნეზი და გასინჯვა დაიგნოზის მნიშვნელოვანი შემადგენელი ნაწილია და შესაძლოა CAP-ის სიმპტომები, იმუნური დეფექტი, და/ან სპეციფიურ პათოგენებთან ექსპოზიცია გამოავლინოს. თუმცა, პნევმონიის საბოლოო დიგანოზი მოითხოვს გულმკერდის რენტგენზე ახალი ინფილტრატის არსებობას.

ანამნეზი

ანამნეზის შეკრების მიზანია CAP-ის სიმპტომების, იმუნიტეტის დეფქტების, და სპეციფიკურ პათოგენებთან ექსპოზიციის შესაძლო რისკის განსაზღვრა.

ხშირად ვლინდება ინფექციის კლინიკური ნიშნები და სიმპტომები (ცხელება ან შეციება და ლეიკოციტოზი) და რესპირატორული სიმპტომები (ხველების ჩათვლით, ხშირად ნახველის წარმოქმნასთან ერთად, ქოშინი, პლევრიტული ტკივილი და ჰემოფთიზი). შესაძლოა გამოვლინდეს არასპეციფიკური სიმპტომები, როგორიცაა მიალგია და ართრალგია. ქრონიკული დაავადების მქონე ხანდაზმულ პაციენტებში და იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში ფილტვის ინფექციების ნიშნები და სიმპტომები შესაძლოა ნაკლები ინტენსივობის იყოს და პნევმონია შესაძლოა ამოუცნობი დარჩეს არარესპირატორული სიმპტომების გამო.

პნევმონიის ზოგიერთ მიზეზს (მაგ: ლეგიონელოზი) შესაძლოა სპეციფიკური ისტორია ქონდეს. ლეგიონელოსი შესაძლოა გამოვლინდეს თავის ტკივილით, კონფუზიით, კუჭნაწლავის სიმპტომებით, როგორიცაა ფაღარათი, ჰიპონატრემიის კლინიკური გამოვლინება.

მიკოპლაზმური ინფექცია ყველაზე ხშირია ახალგაზრდა პაციენტებში, რომლებიც პნევმონიის განვითარებამდე მკურნალობდნენ ანტიბიოტიკებით. მას შესაძლოა ჰქონდეს ფილტვგარე გამოვლინება, როგორიცაა მირინგიტი, ენცეფალიტი, უვეიტი, ირიტი და მიოკარდიტი.[22][62]

ფიზიკური გამოკვლევა

გასინჯვისას პაციენტს შესაძლოა ქონდეს ცხელება, ტაქიკარდია და ქოშინი მოსვენებისას. გულმკერდის აუსკულტაციით შესაძლოა გამოვლინდეს ხიხინი ან ბრონქული სუნთქვა და შესაძლოა მოყრუება პერკუსიის დროს ან ტაქტილური ხმოვანი ვიბრაცია.

გამოსახულებითი კვლევები

დიაგნოზის დასადასტურებლად გაიდლაინები გვირჩევენ გულმკერდის რენტგენის გაკეთებას ყველა პაციენტში, რომლებშიც კლინიკური ეჭვი გვაქვს CAP-ზე. წინა-უკანა და ლატეროლატერალური პროექციები ზრდიან პნევმონიის დიაგნოზის შესაძლებლობას და სასარგებლოა დაავადების სიმძიმის დასადგენად.

ამბულატორიულ დაწესებულებებში გულმკერდის რენტგენის შეზღუდული წვდომის გამო ბრიტანული გულმკრედის საზოგადოება გვირჩევს გულმკერდის რენტგენის გაკეთებას მხოლოდ როდესაც CAP-ის დიაგნოზზე არსებობს ეჭვი და გულმკერდის რენტგენი დაგვეხმარება დიაგნოზის დასმასა და ინფექციის მკურნალობაში.[60] სხვა ფონური დაავადების რისკის ქვეშ მყოფი პაციენტებსაც (მაგ: ფილტვის კიბო) უნდა ჩაუტარდეთ გულმკერდის რენტგენი.[4]

გულმკერდის რენტგენის უპირატესობა CAP -ის დიაგნოზისთვის შესაძლოა ჩანაცვლდეს კტ კვლევით. გულმკერდის კტ-ემ შესაძლოა გააუმჯობესოს CAP-ის დიაგნოზის დასმა, რადგანაც გულმკერდის რენტგენმა შესაძლოა არასწორად დასვას დიაგნოზი. გულმკერდის კტ უზრუნველყოფს დეტალურ ინფორმაციას ფილტვის პარენქიმისა და შუასაყრის შესახებ. თუმცა, პრინციპული შეზღუდვები მოიცავს ექსპოზირებას რადიაციასთან, მაღალ ფასს და ავადმყოფის საწოლთან ტესტირების შეუძლებლობა. ერთ-ერთი კვლევის თანახმად, პაციენტებს, რომლებიც შემოდიან გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში CAP-ზე ეჭვით, ადრეულ ეტაპზე კტ კვლევა გულმკერდის რენტგენთან ერთად სერიოზულ გავლენას ახდენს დიაგნოზსა და კლინიკურ მართვაზე.[63]

ფილტვების ულტრაბგერითი კვვლევა წარმაოდგენს მარტივ და ხელმისაწვდომ ტექნიკას CAP-ის დიაგნოზისთვის. ის არ იწვევს დასხივებას და მისი გამოყენება განსაკუთრებით სარგებლიანია, როცა რენტგენი არ არის ხელმისაწვდომი. CAP -ის დიაგნოზი ავადმყოფის საწოლთან ჩატარებული ფილტვის ულტრაბგერითი კვლევით ძირითადად დამოკიდებულია კონსოლოდაციის განსაზღვრაზე. თუმცა, კონსოლიდაცია ყოველთვის არ ვლინდება CAP-ის დროს, რადგან პნევმონია შესაძლოა იყოს ინტერსტიციალური ან გამოვლინდეს ფილტვის დიფუზური ინფილტრაციებით.[64] სისტემურმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ ფილტვის ულტრაბგერითი გამოკვლევით შესაძლებელია მოზრდილებში პნევმონიის დიაგნოსტირება მნიშვნელოვანი სიზუსტით.[65]

ვიზუალიზაციის ეს ალტერნატიული ტექნიკა შეიძლება გახდეს CAP-ის დიაგნოსტირების მომავალი მეთოდი, ვინაიდან სულ უფრო იზრდება სასწრაფო და გადაუდებელი დახმარების განყოფილებებში კტ სკანერების ხელმისაწვდომობა და ამ სკანერების შესაძლებლობა, მოახდინონ სკანირება ისევე სწრაფად, როგორც რენტგენოგრაფიის დროს და რადიაციის იგივე მოცულობით.[30]

მიკრობიოლოგია

ანტიბიოტიკებით მკურნალობა თავიდან ემპირულია შემთხვევების უმრავლესობაში. მიკრობული ეტიოლოგიის დადგენა ამცირებს ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების შეუსაბამო გამოყენებას და გვეხმარება შესაბამისი ანტიბიოტიკოთერაპიის ჩატარებაში, რაც სიკვდილობის შემცირების მნიშვნელოვანი ფაქტორია. მიკრობიოლოგიური ტესტები რეკომენდებულია მაღალი რისკის პაციენტებში, როგორიცაა მძიმე ფორმის CAP-ის მქონე, იმუნოსუპრესირებული ან აივ-ინფიცირებული პაციენტები, სეფსისის ან სეპტიკური შოკის მქონე პაციენტები და ისინი, ვისზეც არსებობს ეჭვი, რომ აქვთ რეზისტენტული პათოგენები.[4][60] საერთაშორისო გაიდლაინები გვირჩვენ არჩევით მიკრობიოლოგიურ სადიაგნოსტიკო ანალიზებს მსუბუქი შემთხვევების დროს,[4][60] რომლებიც კლინიკური ჩვენების შესაბამისად უნდა შეირჩეს.

მძიმე CAP-ის შემთხვევაში უნდა გაკეთდეს ნახველის დათესვა და შეღებვა, სისხლის დათესვა და შარდის ანტიგენის ანალიზი ლეგიონელაზე და პნევმოკოკზე.[4] შარდში ანტიგენის განსაზღვრაზე წინმსწრებად ანტიბიოტიკებით მკურნალობა გავლენას არ ახდენს, შედეგები დადებითია ინფექციის ადრეულ ეტაპზე და დადებითი რჩება რამდენიმე კვირის განმავლობაში.[4]

ნახველი ყველაზე ხშირი რესპირატორული ნიმუშია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ CAP. ნიმუშების შეგროვება რეკომენდებულია ანტიბიოტიკებით მკურნალობის დაწყებამდე. გრამის წესით შეღებვის სენსიტიურობა დაახლოებით 80%-ია პნევმოკოკური პნევმონიების შემთხვევებში[66] და 78% სტაფილოკოკური პნევმონიის დროს, 93-96% სპეციფიურობით.[67]

ატიპიური ბაქტერიების შემთხვევაში (M pneumoniae, Chlamydophila pneumophila, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii) დიაგნოსტიკურ სტანდარტს წარმოადგენს სეროლოგიური ანალიზი მწვავე და გამოჯანმრთელების ფაზაში.

რესპირატორულ ვირუსებთან, კერძოდ გრიპის ვირუსთან მიმართებაში, ანტიგენის სწრაფი ტესტირება ან ანტისხეულების პირდაპირი ფლუორესცენტული ტესტირება, შესაძლოა დაგვეხმაროს გადაწყვეტილების მიღებაში ანტივირუსულ მკურნალობასთან დაკავშირებით და შესაძლოა შეამციროს ანტიმიკრობული პრეპარატების გამოყენება.

ლაბორატორული გამოკვლევები

სისხლი უნდა ავიღოთ სისხლის საერთო ანალიზისთვის, სისხლში გლუკოზის, შრატში ელექტროლიტების, შარდოვანის განსასაზღვრად და ღვიძლის ფუნქციური სინჯებისთვის ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში. თეთრი უჯრედების მომატებული რაოდენობა ინფექციაზე მიუთითებს. თირკმლის ქრონიკული დაავადება და ღვიძლის ქრონიკული დაავადება სიკვდილობის და გართულებების რისკფაქტორებია CAP-ის მქონე ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში.

არტერიული სისხლის აირები უნდა გაიზომოს მძიმედ დაავადებულ ან ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში. ოქსიმეტრია არაინვაზიურია და შესაძლოა უწყვეტად გამოვიყენოთ.

ბიომარკერები, როგორიცაა C-რეაქტიული ცილა (CRP) და პროკალციტონინი (PCT), სარგებლიანია მასპინძლის არაადექვატური რეაქციის პროგნოზისთვის. ისინი რეგულარულად უნდა გაიზომოს მძიმედ დაავადებულ პაციენტებში. გამოვლინების საწყის ეტაპზე CRP ან PCT-ის მაღალი დონეები რისკფაქტორს წარმოადგენს მასპინძლის არაადექვატური რეაქციისთვის,[68] ხოლო დაბალი დონეები დამცავია. პაციენტებში, რომლებშიც არსებობს ეჭვი პნევმონიაზე, PCR-ის დონე >100 მგ/ლ მიუთითებს სავარაუდო პნევმონიაზე.[69] PCR-ის მომატებული დონე დაკავშირებულია ბაქტერიულ პნევმონიასთან, როდესაც უფრო დაბალი მაჩვენებლები დაკავშირებულია ვირუსულ და ატიპურ პნევმონიასთან. PCR განსაკუთრებულად მომატებულია პნევმოკოკური პნევმონიების შემთხვევების დროს.[70][71]

პლევრის სითხის ასპირაცია და დათესვა უნდა გავითვალისწინოთ ყველა პაციენტში, ვისაც აქვს პლევრული გამონაჟონი. პარაპნევმონიური გამონაჟონი ექსუდატს წარმაოდგენს; პლევრის სითხის გრამ-დადებითობა ემპიემაზე მიუთითებს.

ბრონქოსკოპია

ბრონქოსკოპია უნდა გავითვალისწინოთ იმუნოსუპრესირებულ პაციენტებში, მძიმე ფორმის CAP-ის მქონე პაციენტებსა და წარუმატებელი მკურნალობის შემთხვევებში. ნიმუშის აღების ყველაზე ხშირი ტექნიკა არის ბრონქოალვეოლური ლავაჟი (BAL) და ნიმუშის აღების დაცული მეთოდი (PSB). 10^4 კოლონიის წარმომქნელი ერთეულების (CFU)/მლ ზღვარი BAL-ის ნიმუშებში ინფექციაზე მიუთითებს. PSB-თვის რეკომედებულია 10^3 CFU/მლ ზღვარი კოლონიზაციის ინფექციისგან განსასხვავებლად.[72]

მოლეკულური ტექნიკა

რუტინული ბაქტერიული კულტურები ძალიან ნელა იზრდება იმისათვის, რომ სარგებლიანი იყოს დაუყოვნებელი თერაპიული მიზნით გამოსაყენებლად. ნუკლეინმჟავების ამპლიფიკაციის ტესტები, როგორიცაა PCR, აუმჯობესებს დიაგნოზის სიზუსტეს CAP-ის დროს. მოლეკულური ტექნიკა უზრუნველყოფს მაღალ სენსიტიურობასა და სპეციფიკურობას ერთი მიკრობით გამოწვეული ან პოლიმიკრობული ინფექციების დიაგნოსტირებაში და შესაძლოა დაგვეხმაროს მძიმე CAP-ის დროს ანტიმიკრობული რეზისტენტობის დადგენაში (რომელიც შესაძლოა გამოვლინდეს ოქროსფერი სტაფილოკოკის, არაფერმენტირებული გრამ-უარყოფითი ბაქტერიების და ენტერობაქტერიების შემთხვევაში). უნდა ჩატარდეს გამოკვლევა რესპირატორულ ვირუსებზე.[73]


ვენიპუნქტურა და ფლებოტომია - ანიმაციური დემონსტრაციავენიპუნქტურა და ფლებოტომია - ანიმაციური დემონსტრაცია

აღნიშნული მასალა უნდა გამოიყენოთ disclaimer მიხედვით