მიდგომა

COVID-19 პანდემიის ფონზე თანმხლები დაავადებების დიაგნოსტირების და მართვის შესახებ განახლებული ინფორმაცია იხილეთ ჩვენს მოდულში "თანმხლები დაავადებების მართვა COVID-19 პანდემიის ფონზე".

პაციენტის ანამნეზი და გასინჯვა დაიგნოზის მნიშვნელოვანი შემადგენელი ნაწილია და შესაძლოა პნევმონიის სიმპტომები, იმუნური დეფექტი, და/ან სპეციფიურ პათოგენებთან ექსპოზიცია გამოავლინოს. თუმცა, პნევმონიის საბოლოო დიგანოზი მოითხოვს გულმკერდის რენტგენზე ახალი ინფილტრატის არსებობას.

ანამნეზი

ანამნეზის შეკრების მიზანია CAP-ის სიმპტომების, იმუნიტეტის დეფქტების, და სპეციფიკურ პათოგენებთან ექსპოზიციის შესაძლო რისკის განსაზღვრა.

რისკფაქტორებია >65 წელი, ჯანდაცვის დაწესებულებაში ცხოვრება, ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება, აივ ინფექცია, სიგარეტის კვამლთან ექსპოზიცია, ალკოჰოლის ჭარბი მოხმარება, არასათანადო ჰიგიენა პირის ღრუში, კონტაქტი ბავშვებთან, ზოგიერთი მედიკამენტის გამოყენება (მაგ. მჟავიანობის შემამცირებელი წამლები, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები, ანტიფსიქოტური მედიკამენტები, დიაბეტის საწინააღმდეგო წამლები, ოპიოიდები). შაქრიანი დაიბეტი და ღვიძლის ან თირკმლის ქრონიკული დაავადება ასევე დაკავშირებულია საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის განვითრებასთან.

ხშირად ვლინდება ინფექციის კლინიკური ნიშნები და სიმპტომები (ცხელება ან შეციება და ლეიკოციტოზი) და რესპირატორული სიმპტომები (ხველების ჩათვლით, ხშირად ნახველის წარმოქმნასთან ერთად, ქოშინი, პლევრიტული ტკივილი და ჰემოფთიზი). შესაძლოა გამოვლინდეს არასპეციფიკური სიმპტომები, როგორიცაა მიალგია და ართრალგია. ქრონიკული დაავადების მქონე ხანდაზმულ პაციენტებში და იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში ფილტვის ინფექციების ნიშნები და სიმპტომები შესაძლოა ნაკლები ინტენსივობის იყოს და პნევმონია შესაძლოა ამოუცნობი დარჩეს არარესპირატორული სიმპტომების გამო.

პნევმონიის ზოგიერთ მიზეზს (მაგ: ლეგიონელოზი) შესაძლოა სპეციფიკური ისტორია ქონდეს. ლეგიონელოსი შესაძლოა გამოვლინდეს თავის ტკივილით, კონფუზიით, კუჭნაწლავის სიმპტომებით, როგორიცაა ფაღარათი, ჰიპონატრემიის კლინიკური გამოვლინება.

მიკოპლაზმური ინფექცია ყველაზე ხშირია ახალგაზრდა პაციენტებში, რომლებიც პნევმონიის განვითარებამდე მკურნალობდნენ ანტიბიოტიკებით. მას შესაძლოა ჰქონდეს ფილტვგარე გამოვლინება, როგორიცაა მირინგიტი, ენცეფალიტი, უვეიტი, ირიტი და მიოკარდიტი.[19][66]

ფიზიკური გამოკვლევა

გასინჯეთ პაციენტი. პაციენტი შეიძლება უჩიოდეს ცხელებას, ტაქიკარდიას და სუნთქვის უკმარისობას მოსვენებულ მდგომარეობაში. გულმკერდის აუსკულტაციით შესაძლოა გამოვლინდეს ხიხინი ან ბრონქული სუნთქვა და შესაძლოა მოყრუება პერკუსიის დროს ან ტაქტილური ხმოვანი ვიბრაცია.

გამოსახულებითი კვლევები

დანიშნეთ გულმკერდის რენტგენი რაც შეიძლება მალე საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის საეჭვო დიაგნოზით ჰოსპიტალიზებულ ნებისმიერ პაციენტში, დიაგნოზის დასადასტურებლად ან მის გამოსარიცხად. არ არის აუცილებელი გულმკერდის რენტგენის ჩატარება საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის შესაძლო დიანგოზის მქონე ამბულატორიულ პაციენტებში, გარდა შემთხვევისა, როდესაც დიაგნოზი საეჭვოა, პაციენტი დამაკმაყოფილებლად არ პასუხობს მკურნალობას ან შეიძლება იყოს ფილტვის ფონური პათოლოგიის რისკის ქვეშ.[67] წინა-უკანა და ლატეროლატერალური პროექციები ზრდიან პნევმონიის დიაგნოზის შესაძლებლობას და სასარგებლოა დაავადების სიმძიმის დასადგენად.

საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის დიაგნოსტიკის დროს გულმკერდის რენტგენოგრაფიის, როგორც უპირველესი მეთოდის გამოყენება დადგა კითხვის ნიშნის ქვეშ კვლევებით, რომლებიც სწავლობდნენ მის ჩანაცვლებას გულმკერდის ულტრაბგერით და კომპიუტერული ტომოგრაფიით. გაითვალისწინეთ ფილტვის ულტრაბგერითი გამოკვლევა, თუ გულმკერდის რენტგენი უარყოფითია და პაციენტი ხანდაზმული და დასუსტებულია, ან კლინიკური ეჭვი გაურკვეველია. გულმკერდის კომპიუტერული ტომოგრაფია მხოლოდ იმ შემთხვევაში განიხილეთ, როდესაც რენტგენის და ულტრაბგერის შემდეგ დიაგნოზი გაურკვეველი რჩება.[68]

ფილტვების ულტრაბგერითი კვლევა საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის დიაგნოსტირების მარტივ და ხელმისაწვდომ მეთოდს წარმოადგენს. ის არ იწვევს დასხივებას და მისი გამოყენება განსაკუთრებით სარგებლიანია, როცა რენტგენი არ არის ხელმისაწვდომი. CAP-ის დიაგნოზი ავადმყოფის საწოლთან ჩატარებული ფილტვის ულტრაბგერითი კვლევით ძირითადად დამოკიდებულია კონსოლოდაციის განსაზღვრაზე. თუმცა, კონსოლიდაცია ყოველთვის არ ვლინდება CAP-ის დროს, რადგან პნევმონია შესაძლოა იყოს ინტერსტიციური ან გამოვლინდეს ფილტვის დიფუზური ინფილტრაციებით.[69] სისტემურმა მიმოხილვებმა აჩვენა, რომ ფილტვის ულტრაბგერით ზრდასრულებში პნევმონიის დიაგნოზი არაჩვეულებრივი სიზუსტით დგინდება, მათ შორის გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებებში.[70][71]

გულმკერდის კტ-მ შესაძლოა, გააუმჯობესოს CAP-ის დიაგნოსტირება, ვინაიდან გულმკერდის რენტგენოგრაფია ზოგჯერ არასწორ დიაგნოზს იძლევა. გულმკერდის კტ უზრუნველყოფს დეტალურ ინფორმაციას ფილტვის სპარენქიმისა და შუასაყრის შესახებ. თუმცა, პრინციპული შეზღუდვები მოიცავს რადიაციის ზემოქმედებას, მაღალ ფასს და ავადმყოფის საწოლთან ტესტირების შეუძლებლობას. ერთერთი კვლევის თანახმად, პაციენტებში, რომლებიც შემოდიან სასწრაფო და გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში CAP-ზე ეჭვით, ადრეულ ეტაპზე კტ კვლევა გულმკერდის რენტგენთან ერთად სერიოზულ გავლენას ახდენს დიაგნოზსა და კლინიკურ მართვაზე.[72]

ვიზუალიზაციის ეს ალტერნატიული ტექნიკა შეიძლება გახდეს CAP-ის დიაგნოსტირების მომავალი მეთოდი, ვინაიდან სულ უფრო იზრდება სასწრაფო და გადაუდებელი დახმარების განყოფილებებში კტ სკანერების ხელმისაწვდომობა და ამ სკანერების შესაძლებლობა, მოახდინონ სკანირება ისევე სწრაფად, როგორც რენტგენოგრაფიის დროს და რადიაციის იგივე მოცულობით.[29]

მიკრობიოლოგია

ანტიბიოტიკებით მკურნალობა თავიდან ემპირულია შემთხვევების უმრავლესობაში. მიკრობული ეტიოლოგიის დადგენა ამცირებს ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების შეუსაბამო გამოყენებას და გვეხმარება შესაბამისი ანტიბიოტიკოთერაპიის ჩატარებაში, რაც სიკვდილობის შემცირების მნიშვნელოვანი ფაქტორია. ასევე განსაზღვრავს რეზისტენტულ პათოგენებს და პათოგენებს, რომლებსაც საზოგადოებრივი ჯანდაცვისთვის მნიშვნელობა აქვთ (მაგ. ლეგიონელა).

ნახველის და სისხლის კულტურა:

  • ჰოსპიტალურ პირობებში ჩაატარეთ ქვედა სასუნთქი გზების სეკრეციის გრამით შეღებვის პროცედურა და კულტურა, ასევე სისხლის კულტურები პაციენტთა შემდეგ ჯგუფებში:[18]

    • საზოგადოებაში შეძენილი მძიმე პნევმონიის მქონე პაციენტებში (განისაზღვრება ამერიკის თორაკალური საზოგადოების/ამერიკის ინფქეციური დაავადებების საზოგადოების კრიტერიუმებით საზოგადოებაში შეძენილი მძიმე პნევმონიის შესახებ [იხ. დიაგნოსტიკური კრიტერიუმების სექცია]), განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, როდესაც პაციენტი ინტუბირებულია

    • პაციენტები, რომლებსაც ემპირიულად ვმკურნალობთ მეთიცილინ-რეზისტენტულ Staphylococcus aureus-ზე (MRSA) ან Pseudomonas aeruginosa-ზე

    • პაციენტები, რომლებსაც წარსულში აღენიშნებოდათ MRSA ან P aeruginosa, განსაკუთრებით სასუნთქი სისტემის ინფექციის გადატანის შემდეგ

    • პაციენტები, რომლებიც უკანასკნელი 90 დღის ფარგლებში იყვნენ ჰოსპიტალიზებულნი და ჩაუტარდათ მკურნალობა პარენტერული ანტიბიოტიკებით.

  • აღნიშნული ტესტების ჩატარება რუტინულად რეკომენდებული არ არის სხვა ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში და ამბულატორიულ პირობებში. გაითვალისწინეთ ადგილობრივი ანტიმიკრობული ეპიდზედამხედველობის პროტოკოლები, ადგილობრივი ეტიოლოგიური ფაქტორები და კლინიკური სურათი ამ ტესტების ჩატარების შესახებ გადაწყვეტილების მიღების დროს.[18]

  • ნახველის შეღებვა გრამის წესით მაღალმგრძნობიარე და სპეციფიკური მეთოდია საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის გამომწვევი პათოგენების დასადგენად. მეტა-ანალიზის თანახმად, ეს ტესტი მაღალსპეციფიკურია Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S aureus, და გრამ-უარყოფითი ბაცილების დასადგენად. თუმცა, ცრუ უარყოფითი შედეგების პროპორცია ვარირებდა 22%-დან (H influenzae) 44%-მდე (S pneumoniae), რაც მიუთითებს, რომ უარყოფითი შედეგი არ გამორიცხავს პათოგენებს და ანტიბიოტიკოთერაპია არ უნდა შეწყდეს მხოლოდ უარყოფითი გრამ-შეღებვის გამო.[73]

შარდში პნევმოკოკის და ლეგიონელას ანტიგენების ტესტირება:

  • შეამოწმეთ შარდი პნევმოკოკურ ანტიგენზე საზოგადოებაში შეძენილი მძიმე პნევმონიის მქონე პაციენტებში. ლეგიონელას ანტიგენი შარდში შეამოწმეთ ეპიდემიოლოგიური რისკფაქტორების მქონე პაციენტებში (ასოცირება ლეგიონელას ეპიდაფეთქებასთან ან ახლახანს მოგზაურობა) მძიმე საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის დროს. შეაგროვეთ ქვედა სასუნთქი გზების სეკრეტები ლეგიონელას კულტივირებისთვის ან ნუკლეინის მჟავების ამპლიფიკაციის ტესტისთვის მძიმე პნევმონიის მქონე პაციენტებში. შარდში ანტიგენის ტესტირება დაკავშირებულია სიკვდილობის შემცირებასთან დიდი ობსერვაციული კვლევების თანახმად. მნიშვნელოვანია ამის გათვალისწინება ლეგიონელას მოხშირების გამოც, განსაკუთრებით მძიმედ ავადმყოფ პაციენტებში.[18]

გრიპის ვირუსზე ტესტირება:

  • ჩაატარეთ გრიპის სწრაფი მოლეკულური ტესტირება (და არა ანტიგენზე დაფუძნებული გამოვლენის ტესტები), როდესაც საზოგადოებაში გრიპის ვირუსი ცირკულირებს. ტესტირება შეიძლება განვიხილოთ გრიპის ვირუსის დაბალი აქტივობის პერიოდებშიც.[18]

ლაბორატორული გამოკვლევები

სისხლი უნდა ავიღოთ სისხლის საერთო ანალიზისთვის, სისხლში გლუკოზის, შრატში ელექტროლიტების, შარდოვანის განსასაზღვრად და ღვიძლის ფუნქციური სინჯებისთვის ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში. თეთრი უჯრედების მომატებული რაოდენობა ინფექციაზე მიუთითებს. თირკმლის ქრონიკული დაავადება და ღვიძლის ქრონიკული დაავადება სიკვდილობის და გართულებების რისკფაქტორებია საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის მქონე ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში.

განსაზღვრეთ არტერიული სისხლის აირები მძიმე და ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში. ოქსიმეტრია არაინვაზიურია და შესაძლოა უწყვეტად გამოვიყენოთ.

განიხილეთ ბიომარკერების, მაგ. C რეაქტიული ცილის და პროკალციტონინის შემოწმება. აღნიშნული ბიომარკერები საჭირო მონაცემებად ითვლება მასპინძლის არასათანადო იმუნური პასუხის პროგნოზირების მხრივ. გამოვლინების საწყის ეტაპზე C რეაქტიული ცილის ან პროკალციტონინის მაღალი დონეები რისკფაქტორს წარმოადგენს მასპინძლის არაადექვატური რეაქციისთვის,[74] ხოლო დაბალ დონეებს დამცავი ფუნქცია აქვთ. პაციენტებში, რომლებშიც არსებობს ეჭვი პნევმონიაზე, პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქციის დონე >100 მგ/ლ მიუთითებს სავარაუდო პნევმონიაზე.[75] PCR-ის მომატებული დონე დაკავშირებულია ბაქტერიულ პნევმონიასთან, როდესაც უფრო დაბალი მაჩვენებლები დაკავშირებულია ვირუსულ და ატიპურ პნევმონიასთან. PCR განსაკუთრებულად მომატებულია პნევმოკოკური პნევმონიების შემთხვევების დროს.[76][77] საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის კლინიკურად საეჭვო და რადიოგრაფიულად დადასტურებულ შემთხვევებში, შრატში პროკალციტონინის საწყისი დონის მიუხედავად, უნდა ჩატარდეს ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია.[18]

განიხილეთ პლევრის ღრუს სითხის ასპირაცია და კულტურა პლევრული გამონაჟონის მქონე ყველა პაციენტში. პარაპნევმონიური გამონაჟონი ექსუდატს წარმაოდგენს; პლევრის სითხის გრამ-დადებითობა ემპიემაზე მიუთითებს.

ბრონქოსკოპია

განიხილეთ ჩატარება იმუნოსუპრესირებულ პაციენტებში, საზოგადოებაში შეძენილი მძიმე პნევმონიის მქონე პაციენტებში და მკურანლობის წარუმატებლობის შემთხვევაში. ნიმუშის აღების ყველაზე ხშირი ტექნიკა არის ბრონქოალვეოლური ლავაჟი და ნიმუშის აღების დაცული მეთოდი. 10^4 კოლონიის წარმომქნელი ერთეულები/მლ ზღვარი ბრონქოალვეოლური ლავაჟის ნიმუშებში ინფექციაზე მიუთითებს. ნიმუშის აღების დაცული მეთოდი რეკომედებულია 10^3 კოლონიის წარმომქმნელი ერთეული/მლ ზღვარი კოლონიზაციის ინფექციისგან განსასხვავებლად.[78]

მოლეკულური ტექნიკა

რუტინული ბაქტერიული კულტურები ძალიან ნელა იზრდება იმისათვის, რომ სარგებლიანი იყოს დაუყოვნებელი თერაპიული მიზნით გამოსაყენებლად. ნუკლეინმჟავების ამპლიფიკაციის ტესტები, როგორიცაა პოლიმერაზას ჯაჭვური რეაქცია, აუმჯობესებს დიაგნოზის სიზუსტეს საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის დროს. მოლეკულური ტექნიკა უზრუნველყოფს მაღალ მგრძნობელობასა და სპეციფიკურობას ერთი მიკრობით გამოწვეული ან პოლიმიკრობული ინფექციების დიაგნოსტირებაში და შესაძლოა დაგვეხმაროს მძიმე საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის დროს ანტიმიკრობული რეზისტენტობის დადგენაში (რომელიც შესაძლოა გამოვლინდეს Staphylococcus aureus-ის, არაფერმენტირებული გრამ-უარყოფითი ბაცილების და Enterobacteriaceae-ს შემთხვევაში).[79]


ვენიპუნქტურა და ფლებოტომია - ანიმაციური დემონსტრაციავენიპუნქტურა და ფლებოტომია - ანიმაციური დემონსტრაცია

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს წესებს