 Videos

ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა - ანიმაციური დემონსტრაცია

ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმა ულტრაბგერითი კონტროლით მარჯვენა შიდა საუღლე ვენაში, სელდინგერის ჩადგმის მეთოდის გამოყენებით.

საჭირო ხელსაწყოები

• ულტრაბგერა, თავის სტერილური საფარი და სტერილური გელი

• ცენტრალური ვენური კათეტერის ნაკრები, მოიცავს კათეტერს, თავსახურებს, მიმმართველ მავთულს, შემყვანს, სკალპელს, კანულაციის ნემსს და შპრიცს

• ანტისეპტიკური ხსნარი, საფენები კანის მომზადებისთვის ან წინასწარ ხელმისაწვდომი კანის მოსამზადებელი მოწყობილობა

• სტერილური ხელთათმანები, სტერილური ხალათი და თვალების დამცავი

• ლოკალური საანესთეზიო საშუალება (მაგ. 1% ან 2% ლიგნოკაინი) ამოიღეთ შპრიცში, 23- ან 25-იანი ნარინჯისფერი შპრიცით

• ფენესტრირებული სტერილური საფენი ან ოკლუციური გამჭვირვალე დასაკრობი

• ზედმეტი 10 მლ შპრიცები ჰეპარინ-ნატრიუმის ხსნარით ან 0.9%-იანი ფიზიოლოგიური სითხე ჩასარეცხად

• ნაკერი და ოკლუზიური სახვევი

• კონტეინერი ბასრი საგნების გადასაყრელად.

მნიშვნელოვანია გავითვალისწინოთ პაციენტის წონა და სიმაღლე ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმის სიღრმის გამოსათვლელად. მეტად გრძელი კათტერის გამოყენებამ შეიძლება გაზარდოს ისეთი მნიშვნელოვანი გართულებების რისკი, როგორიცაა გულის ტამპონადა, გულის პერფორაცია და არითმიები, როგორიცაა ენდოკარდიუმის გაღიზიანებით გამოწვეული პარკუჭოვანი ტაქიკარდია,.​[93]Kusminsky RE. Complications of central venous catheterization. J Am Coll Surg. 2007 Apr;204(4):681-96. https://www.doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2007.01.039 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17382229?tool=bestpractice.com [94]McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med. 2003 Mar 20;348(12):1123-33. https://www.doi.org/10.1056/NEJMra011883 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12646670?tool=bestpractice.com

უკუჩვენებები

აბსოლუტური უკუჩვენებებია:

• ინფექცია ჩადგმის ადგილზე[95]Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013 Nov 11;347:f6570. https://www.doi.org/10.1136/bmj.f6570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217269?tool=bestpractice.com

• ანატომიური ობსტრუქცია (თრომბოზი, ანატომიური თავისებურებები, სტენოზი)[95]Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013 Nov 11;347:f6570. https://www.doi.org/10.1136/bmj.f6570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217269?tool=bestpractice.com

• ზედა ღრუ ვენის სინდრომი[96]Reich DL. Monitoring in anesthesia and perioperative care. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

შედარებითი უკუჩვენებებია:

• კოაგულოპათია: ზოგადად მიღებულია, რომ თრომბოციტების რაოდენობა უნდა აღემატებოდეს 50 x 109/ლ-ს ცენტრალური კათეტერის ჩადგმამდე. საერთაშორისო ნორმალიზებული თანაფარდობა (INR) უნდა იყოს 1.5-ზე ნაკლები.[97]Abbott Northwestern Hospital Internal Medicine Residency. Internal jugular central venous line. 2022 [internet publication]. http://www.anwresidency.com/simulation/guide/ij.html

• სისტემური ინფექცია

• პეისმეიკერის მავთულების ან სხვა ჩადგმული კათეტერის არსებობა ჩადგმის ადგილზე[95]Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013 Nov 11;347:f6570. https://www.doi.org/10.1136/bmj.f6570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217269?tool=bestpractice.com

• მარჯვენა პარკუჭის დამხმარე მოწყობილობები

• იფსილატერალური პნევმოთორაქსი/ჰემოთორაქსი.[95]Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013 Nov 11;347:f6570. https://www.doi.org/10.1136/bmj.f6570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217269?tool=bestpractice.com

ჩვენებები

• ცენტრალური ვენური წნევის მონიტორინგი

• პერიფერიულად ვენაზე ცუდი წვდომა, საჭიროა განმეორებითი ფლებოტომია

• გახანგრძლივებული ინტრავენური ქიმიოთერაპია და/ან ტოტალური პარენტერული კვება, ან სისხლის პროდუქტების განმეორებითი გადასხმა[98]Bishop L, Dougherty L, Bodenham A, et al. Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults. Int J Lab Hematol. 2007 Aug;29(4):261-78. https://www.doi.org/10.1111/j.1751-553X.2007.00931.x http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17617077?tool=bestpractice.com

• მედიკამენტების მიწოდება, რომლებიც პერიფერიულად ვერ კეთდება, მაგ. ვენური სკლეროზანტები

• მრავლობითი, უწყვეტი, შეუთავსებადი ინფუზიები.

გართულებები

• ტექნიკური ან მოწყობილობითი წარუმატებლობა: ცადეთ ხელახლა, დახმარებით, შესაძლოა სხვა ადგილზეც

• ჰემორაგია და ჰემატომის ფორმირება: საჭიროა პირდაპირი ზეწოლა სისხლდენის გასაკონტროლებლად, განსაკუთრებით თუ შემთხვევით მოხდა არტერიის პუნქტურა

• არტერიის კანულაცია: ამოიღეთ ნემსი/მავთული/კათეტერი რაც შეიძლება მალე, დააწექით ზეწოლით ჰემორაგიის საკონტროლოდ და ჰემატომის ფორმირების პრევენციისთვის

• კათეტერის არასწორი პოზიცია: კრანიულად ან ექსტრავენურად. ამოიღეთ კათეტერი რაც შეიძლება მალე. თუ კათეტერი მარჯვენა პარკუჭშია, ამოიღეთ 5 სმ-ით ან მეტით და გაიმეორეთ გულმკერდის რენტგენი

• ვენური აიროვანი ემბოლია: ვენაში ჰაერის შესვლის რისკის მინიმუმამდე დაყვანა შესაძლებელია უარყოფითი გულმკერდშიდა წნევით- თავის წინ წამოწევით და ფრთხილი მიდგომით

• ვენური თრომბოზი: რისკი უფრო მაღალია ლავიწქვეშა ან ბარძაყის ვენებში

• არითმიები: პარკუჭის გაღიზიანებით გამოწვეული არითმია უნდა მოიხსნას მავთულის ან კათეტერის ამოღებისას; პროცედურის განმავლობაში საჭიროა კარდიომონიტორინგი[95]Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013 Nov 11;347:f6570. https://www.doi.org/10.1136/bmj.f6570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217269?tool=bestpractice.com

• გულის ტამპონადა: შეიძლება საჭირო იყოს პერიკარდიოცენტეზი ან ქირურგიული ჩარევა

• საძილე არტერიის დისექცია: დაუყოვნებლივ მოიწვიეთ სისხლძარღვთა ქირურგები

• კათეტერის მიმმართველი მავთულის დაკარგვა: საჭირო იქნება ამოღება ინტერვენციული რადიოლოგის ან სისხლძარღვთა ქირურგის მიერ; მავთული ყოველთვის უნდა გეჭიროთ ერთ ხელში, რომ არ დაიკარგოს ვენაში.

• ცენტრალურ ვენურ კათეტერთან დაკავშირებული სეფსისი: სერიოზული და პრევენციას დაქვემდებარებული გართულება; დაიცავით სტერილურობა და ინფექციის კონტროლის ადგილობრივი პოლიტიკა[99]Practice guidelines for central venous access 2020: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2020 Jan;132(1):8-43. https://www.doi.org/10.1097/ALN.0000000000002864 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31821240?tool=bestpractice.com

• ფილტვის დაზიანება: ჰემოთორაქსი, პნევმოთორაქსი, ქილოთორაქსი; არ უნდა მოხეს მარჯვენა შიდა საუღლე ვენის კათეტერიზაციისას, თუ არ იყენებთ ძალიან დაბალ მიდგომას კისერში.

შემდგომი მოვლა

ცენტრალური ვენური კათეტერის ჩადგმის შემდეგ აუცილებელია პოზიციის დადასტურება მანამ, სანამ მის გამოყენებას დაიწყებთ. ეს მნიშვნელოვანია, რადგან არაეფექტური პოზიცია ზრდის გულის ტამპონადისა და თრომბოზის რისკს.[95]Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013 Nov 11;347:f6570. https://www.doi.org/10.1136/bmj.f6570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217269?tool=bestpractice.com CVC წვერის ოპტიმალური პოზიცია არის მუდმივი კამათის საგანი, ვინაიდან არცერთი პოზიცია არ არის აბსოლუტურად უსაფრთხო.​​[95]Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013 Nov 11;347:f6570. https://www.doi.org/10.1136/bmj.f6570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217269?tool=bestpractice.com [100]Fletcher SJ, Bodenham AR. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? Br J Anaesth. 2000 Aug;85(2):188-91. https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)37300-2/fulltext ​

წვეროს პოზიციონირება მარჯვენა წინაგულში (გულის შიდა მოთავსება) იწვევს გულის ტამპონადის რისკს, ამიტომ თავი უნდა ავარიდოთ ამ მიდგომას.[100]Fletcher SJ, Bodenham AR. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? Br J Anaesth. 2000 Aug;85(2):188-91. https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)37300-2/fulltext თუმცა, ზედა ღრუ ვენის ზემო და ქვემო სეგმენტებში პოზიციონირება ასევე არ არის უსაფრთხო, მაგ. არსებობს თრომბოზის რისკი.[100]Fletcher SJ, Bodenham AR. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? Br J Anaesth. 2000 Aug;85(2):188-91. https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)37300-2/fulltext  მარჯვენა შიდა საუღლე ვენის CVC ჩასართავად შეიძლება მისაღები იყოს წვერის განთავსება ქვედა SVC-ში, თუმცა ეს არ არის საყოველთაოდ მიღებული.​​[100]Fletcher SJ, Bodenham AR. Safe placement of central venous catheters: where should the tip of the catheter lie? Br J Anaesth. 2000 Aug;85(2):188-91. https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)37300-2/fulltext [101]Gibson F, Bodenham A. Misplaced central venous catheters: applied anatomy and practical management. Br J Anaesth. 2013 Mar;110(3):333-46. https://academic.oup.com/bja/article-lookup/doi/10.1093/bja/aes497 ​ პაციენტებშ, თრომბოზის დამატებითი რისკ-ფაქტორების არსებობისას, როგორიცაა კიბო, შეიძლება საჭირო გახხდეს CVC-ის განსხვავებული (მაგ. ქვედა) მდებარეობა. პრაქტიკაში აღნიშნული გადაწყვეტილება მხოლოდ უფროსი სპეციალისტების ჩართულობით მიიღება.[102]Schuster M, Nave H, Piepenbrock S, et al. The carina as a landmark in central venous catheter placement. Br J Anaesth. 2000 Aug;85(2):192-4. https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)37301-4/fulltext ​

განსაზღვრეთ ცენტრალური ვენური კათეტერის მდებარეობა გულმკერდის რენტეგნოგრაფიით ფეხზე დგომის მდგომარეობაში. გულმკერდის რენტგენოგრაფია ფეხზე დგომის მდგომარეობაში აუცილებელია კათეტერიზაციის შემდეგ- წვეროს პოზიციის დადასტურების მიზნით და ისეთი გართულებების გამოსარიცხად, როგორიცაა პნევმოთორაქსი და ჰემოთორაქსი. პოზიციის დადასტურების ალტერნატიული მეთოდებია ფლუოროსკოპია, პალატაშივე ტრანსთორაკალური ექოკარდიოგრაფია ან უწყვეტი ელექტროკარდიოგრაფია.[99]Practice guidelines for central venous access 2020: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2020 Jan;132(1):8-43. https://www.doi.org/10.1097/ALN.0000000000002864 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31821240?tool=bestpractice.com

გულმკერდის რენტგენოგრამაზე კათეტერი უნდა გადიოდეს პირდაპირ კისრის მარჯვენა მხარეს, შემდეგ გრძელდებოდეს შუასაყრის მარჯვენა მხარეს ისე, რომ წვერო ხვდებოდეს დაახლოებით ბრონქების ბიფურკაციის (კარინა) წერტილში. კარინა რადიოლოგიური წერტილია, რომლის ქვემოთაც წვეროს მდებარეობა სავარაუდოდ პერიკარდიუმს გაცდენა, ამიტომ მოხვდება პერიკარდიუმის ღრუში.[102]Schuster M, Nave H, Piepenbrock S, et al. The carina as a landmark in central venous catheter placement. Br J Anaesth. 2000 Aug;85(2):192-4. https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)37301-4/fulltext

შესაბამისად, წვერო იდეალურ ვარიანტში უნდა თავსდებოდეს კარინას დონეზე ან მის ზემოთ.[95]Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013 Nov 11;347:f6570. https://www.doi.org/10.1136/bmj.f6570 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24217269?tool=bestpractice.com თუ კათეტერი ზედმეტად შორს/ღრმად არის, შესაძლებელია ნაკერის/ფიქსაციის მოხსნა და კათეტერის ოდნავ ამოწევა, შემდეგ ხელახლა ფიქსაცია. მნიშვნელოვანია გულმკერდის რენტგენოგრაფიის გამეორება პოზიციის დასადასტურებლად. თუმცა, თუ კათეტერი ზედმეტად მაღლაა (საკმარისად ღრმად არ არის), არ არის რეკომენდებული კათეტერის ღრმად შეყვანა, რადგან არსებობს მიმოქცევაში ბაქტერიების შეტანის რისკი. ამ შემთხვევაში, აუცილებლობის მიხედვით, საჭიროა ახალი კათეტერის ჩადგმა.

საჭიროა პაციენტის და კათეტერის რეგულარული კონტროლი გართულებების ნიშნების ამოსაცნობად.[99]Practice guidelines for central venous access 2020: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2020 Jan;132(1):8-43. https://www.doi.org/10.1097/ALN.0000000000002864 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31821240?tool=bestpractice.com შემდგომ დღეებში ცენტრალურ ვენურ კათეტერთან დაკავშირებული სეფსისი საჭიროებს დაუყოვნებლივ ყურადღებას ადგილობრივი გაიდლაინების მიხედვით. შეიძლება საჭირო გახდეს ამოღება, კულტივირება და ანტიბიოტიკოთერაპია.

თუ ცენტრალური ვენური კათეტერი გამოიყენება ცენტრალური ვენური წნევის გასაზომად, კათეტერი სწორად უნდა მიუერთდეს ტრანსდუსერს (გადამცემს) და მოხდეს კალიბრირება სწორი მაჩვენებლების მისაღებად.