Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) - Enfoque de tratamiento

Para actualizaciones sobre el diagnóstico y el manejo de las afecciones coexistentes durante la pandemia, véase nuestro tema "Manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19".

Los objetivos finales del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son prevenir y controlar los síntomas para reducir la gravedad y la cantidad de exacerbaciones, mejorar la capacidad respiratoria para una mayor tolerancia al ejercicio y reducir la mortalidad.[1] Existe un método escalonado para la terapia, pero es importante recordar que el tratamiento debe ser individualizado para el estado de salud general y las comorbilidades.

El método terapéutico implica la disminución de la exposición del factor de riesgo, la evaluación adecuada de la enfermedad, la educación del paciente, el manejo farmacológico y no farmacológico de la EPOC estable, y la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC agudas.

Evaluación continua y monitorización de la enfermedad

La evaluación y monitorización continua de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) garantizan que se cumplan los objetivos del tratamiento. La calidad de vida y sensación de bienestar del paciente mejoran, y los ingresos hospitalarios disminuyen significativamente en los casos en que se utilice la automonitorización o monitorización de la enfermedad por parte de un profesional.[29] Este tipo de evaluación de la historia clínica debe incluir lo siguiente:

Exposición a los factores de riesgo y medidas de prevención:

Humo del tabaco
Exposiciones laborales (humo, polvo, etc.)
Vacunación contra la gripe y neumococo.

Avance de la enfermedad y desarrollo de complicaciones:

Disminución de la tolerancia al ejercicio
Aumento de los síntomas
Empeoramiento de la calidad del sueño
Faltar al trabajo o a otras actividades.

Farmacoterapia y otros tratamientos médicos:

Frecuencia con la que se utiliza el inhalador de rescate
Medicamentos nuevos
Cumplimiento del régimen médico
Capacidad para usar los inhaladores correctamente
Efectos adversos.

Antecedentes de exacerbaciones

Atención urgente o visitas al servicio de urgencias
Ciclo corto de corticosteroides orales reciente
Evaluación de la frecuencia, la gravedad y las causas probables de exacerbaciones.

Comorbilidades:

Evaluación de problemas médicos coexistentes (p. ej., insuficiencia cardíaca).

Además, la evaluación objetiva de la función pulmonar se debe obtener todos los años o con mayor frecuencia si se produce un aumento importante de los síntomas.

El manejo integral de la enfermedad (MIE), en el cual varios profesionales de salud (fisioterapeuta, médico especialista en las vías respiratorias, enfermeros, etc.) trabajan juntos con los pacientes, demostró que mejora la calidad de vida y disminuye los ingresos hospitalarios.[30] [ ]

Exacerbaciones agudas

Una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un evento caracterizado por un cambio en los síntomas iniciales de disnea, tos o esputo, que excede las variaciones diarias normales y es agudo en el inicio. Para más información, consulte nuestro tema sobre la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Manejo crónico: terapia escalonada según la clase de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD)

En las guías de práctica clínica de la GOLD (siglas en inglés de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease o Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)[1] se recomienda un abordaje escalonado del tratamiento farmacológico:

En los pacientes del grupo A (pocos síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones), se ofrecen broncodilatadores como tratamiento de primera línea. Puede tratarse de un broncodilatador de acción corta o de acción prolongada. Este debe continuarse si se documenta un beneficio sintomático.
En los pacientes del grupo B (más síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones), deben ofrecerse broncodilatadores de acción prolongada como tratamiento de primera línea. Si el paciente tiene síntomas persistentes cuando toma un broncodilatador de acción prolongada, se recomienda el uso de dos broncodilatadores. En el caso de los pacientes que tienen una grave dificultad para respirar, se puede justificar el tratamiento inicial con dos broncodilatadores.
Para los pacientes del grupo C (pocos síntomas pero mayor riesgo de exacerbaciones), el tratamiento de primera línea debe ser un broncodilatador de acción prolongada, y la GOLD recomienda iniciar un antagonista muscarínico de acción prolongada (long-acting muscarinic antagonist, LAMA) en este grupo. [ ] Los pacientes que experimentan exacerbaciones adicionales pueden beneficiarse de la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada (agonista beta-2 de acción prolongada [long-acting beta-2 agonist, LABA] o LAMA) o del uso de la combinación de un LABA y un corticosteroide inhalado (CSI). La GOLD recomienda una combinación de LABA/LAMA en lugar de una combinación de LABA/CSI, ya que el CSI aumenta el riesgo de desarrollar neumonía en algunos pacientes. [ ]
Para los pacientes del grupo D (más síntomas y alto riesgo de exacerbaciones), la GOLD recomienda iniciar una terapia con una combinación de LABA/LAMA. Si los pacientes experimentan exacerbaciones adicionales cuando reciben LABA/LAMA, pueden intentar intensificar el tratamiento a LABA/LAMA/CSI, o bien pueden cambiar a LABA/CSI. Si los pacientes tratados con LABA/LAMA/CSI todavía tienen exacerbaciones, las opciones adicionales incluyen añadir roflumilast o un macrólido; o bien, interrumpir el CSI.

Todos los pacientes son candidatos para intervenciones de educación, vacunación y abandono del hábito de fumar.

Opciones de tratamiento broncodilatador

Los agonistas beta se utilizan ampliamente en el tratamiento de la EPOC. Aumentan el monofosfato de adenosina cíclica (MFcA) intracelular, lo que produce la relajación del músculo liso respiratorio y reduce la resistencia de las vías respiratorias. Están disponibles como preparaciones de acción corta y de acción prolongada. Los agonistas beta-2 de acción corta mejoran la función pulmonar, la dificultad para respirar y la calidad de vida. Estos agentes también pueden utilizarse como terapia de rescate cuando el paciente se encuentra bajo una terapia con agonistas beta-2 de acción prolongada.[31] Los LABA mejoran la función pulmonar, la disnea, la tasa de exacerbación y el número de hospitalizaciones, pero no afectan a la mortalidad, ni a la tasa de disminución de la función pulmonar.[1]

Un antagonista muscarínico es un tipo de agente anticolinérgico que actúa como broncodilatador al bloquear los receptores colinérgicos del músculo liso respiratorio. Esto produce la relajación del músculo y reduce la limitación del flujo aéreo. Los antagonistas muscarínicos inhalados se encuentran disponibles como preparaciones de acción corta y de acción prolongada. [ ] Se ha demostrado que el tiotropio, un LAMA, reduce el riesgo de exacerbación versus placebo u otros tratamientos de mantenimiento.[32] [ ] Las LAMA más novedosas, como aclidinio, glicopirronio y umeclidinio, tienen al menos una eficacia comparable a la del tiotropio, en términos de cambio desde el valor mínimo inicial en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), puntuación focal del índice de disnea transicional, puntuación del Cuestionario Respiratorio de St George y uso de medicación de rescate.[33] Se ha sugerido un aumento de la mortalidad cardiovascular en algunos estudios de pacientes que toman antagonistas muscarínicos de acción corta y en algunos estudios de pacientes que toman LAMA.[34][35] Un estudio de cohorte basado en la población encontró que los hombres mayores con EPOC recién iniciados con LAMA tienen un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario.[36]

Por lo tanto, los agonistas beta y agentes muscarínicos producen efectos broncodilatadores a través de diferentes vías. La combinación de estos tratamientos puede proporcionar un mejor efecto terapéutico sin aumentar los efectos adversos de cada clase.[37][38][39][40] En comparación con LABA/CSI, una combinación de LABA/LAMA presenta menos exacerbaciones, una mejoría mayor del VEF1, un menor riesgo de neumonía y una mejoría más frecuente en la calidad de vida.[41] Una revisión sistemática y un metanálisis de la red encontraron que todas las combinaciones de dosis fija de LABA/LAMA tuvieron una eficacia y seguridad similares.[42]

En casos de EPOC estable, si se toma la decisión de utilizar una monoterapia, los LAMA pueden resultar superiores frente a los agentes LABA.[37] Los ensayos clínicos han demostrado que los LAMA tienen mayor efecto a la hora de reducir las tasas de exacerbaciones en comparación con los LABA.[43][44] En el ensayo UPLIFT, se demostró la seguridad a largo plazo de los LAMA.[45] Como se describe con anterioridad, la GOLD realiza recomendaciones sobre el agente inicial con base en el grupo de riesgo del paciente (A, B, C o D).[1]

La teofilina (un agente de metilxantina) es un broncodilatador que aumenta la MFcA y produce la relajación del músculo liso respiratorio posteriormente. No se utiliza con frecuencia debido a su potencia limitada, intervalo terapéutico estrecho, perfil de alto riesgo y frecuentes interacciones farmacológicas. La teofilina se indica para tratar los síntomas persistentes si la terapia con medicamentos inhalados no es suficiente para aliviar la obstrucción al flujo aéreo. La teofilina tiene efectos modestos en la función pulmonar en los casos de EPOC de moderada a grave.[46]

Umeclidinio/vilanterol es un LABA/LAMA aprobado para su uso en la EPOC.[47] Glicopirronio/fumarato de formoterol es otra combinación de LABA/LAMA aprobada para pacientes con EPOC,[48] al igual que indacaterol/glicopirronio.[49][50] Este inhalador de una sola dosis diaria demostró mayor eficacia en comparación con glicopirronio más tiotropio en pacientes con EPOC moderada a grave.[51] y en comparaci´ón con salmeterol/fluticasona para prevenir la exacerbación de la EPOC.[52]

Corticosteroides inhalados

Los corticosteroides inhalados se indican en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en etapas avanzadas y presentan exacerbaciones frecuentes.[53] Deben añadirse al tratamiento broncodilatador actual del paciente y no deben utilizarse como monoterapia.[1] Se cree que los corticosteroides inhalados son eficaces por sus efectos antiinflamatorios. El uso de corticosteroides inhalados a largo plazo reduce la necesidad de utilizar una terapia de rescate y reduce las exacerbaciones. Además, puede disminuir la mortalidad.[54][55] [ ] En varios estudios se indicó un mayor riesgo de neumonía en los pacientes con EPOC que toman corticosteroides inhalados.[56] El riesgo es ligeramente mayor con fluticasona en comparación con budesonida.[57] Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que, a pesar de un aumento significativo del riesgo no ajustado de neumonía asociado al uso de corticosteroides inhalados, la mortalidad por neumonía y la mortalidad general no aumentaron en los ensayos controlados aleatorizados y disminuyeron en los estudios observacionales.[58] Por lo tanto, se debe implementar un método de tratamiento individualizado que evalúe el riesgo del paciente de tener neumonía frente al beneficio de disminución de las exacerbaciones.[56][59][60] También aumenta la preocupación con respecto al tratamiento con corticosteroides inhalados y su asociación a un mayor riesgo de tuberculosis y de gripe en pacientes adultos con EPOC.[61]

De acuerdo con las guías de práctica clínica de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), no se recomiendan los corticosteroides inhalados como tratamiento de primera línea en ninguno de los grupos de pacientes de A a D. Estos solo se recomiendan como parte de la intensificación del tratamiento si los pacientes continúan experimentando exacerbaciones a pesar de utilizar un broncodilatador de acción prolongada.[1]

Inhibidores de la fosfodiesterasa-4

El roflumilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 que puede reducir las exacerbaciones en los pacientes del grupo D que corren riesgo de desarrollar exacerbaciones frecuentes cuando no se controlan de manera adecuada con broncodilatadores de acción prolongada.[1] Este agente ofrece el beneficio de mejorar la función pulmonar y reducir la probabilidad de exacerbaciones. Sin embargo, tiene poco impacto en la calidad de vida o los síntomas.[62]

Preparaciones combinadas de broncodilatadores y corticosteroides

Se puede utilizar una preparación combinada de broncodilatador de acción prolongada y corticosteroide inhalado en los pacientes que necesiten ambos agentes. [ ] Esta combinación es práctica y puede ayudar con el cumplimiento del tratamiento a algunos pacientes. La elección del tratamiento en esta categoría se basa en la disponibilidad, y la respuesta y preferencia individuales.[63] El tratamiento combinado con corticosteroide inhalado y agonista beta de acción prolongada es superior al uso de cualquiera de los agentes en forma individual.[64][65] [ ] La combinación puede proporcionarse en inhaladores separados o en un inhalador combinado.

Múltiples estudios respaldan el tratamiento triple con LABA/LAMA/ICS por mostrar mejores resultados que el tratamiento con uno o dos agentes con LABA/LAMA o LABA/ICS con respecto a la tasa de exacerbaciones moderadas a graves de la EPOC.[66][67][68][69] y tasa de ingresos hospitalarios.[70][71]

Educación y autocontrol del paciente

Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuando a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. Es importante recordar que no se ha demostrado que ningún medicamento modifique la disminución de la función pulmonar a largo plazo, y la meta principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir complicaciones.

Una revisión de la Cochrane encontró que las intervenciones de autocontrol que incluyen un plan de acción para las exacerbaciones agudas de la EPOC se asocian con mejoría en la calidad de vida asociada a la salud y con menos ingresos hospitalarios como consecuencia de problemas respiratorios. Un análisis exploratorio encontró una pequeña tasa de mortalidad asociada a la respiración, pero significativamente mayor, para el autocontrol en comparación con la atención habitual, aunque no se observó un riesgo excesivo de mortalidad por cualquier causa.[72]

Un ensayo controlado aleatorizado encontró que una intervención de formación sanitaria telefónica para promover el cambio de conducta en pacientes con EPOC leve en la atención primaria produjo mejorías en las actividades de autocontrol, pero no mejoró la calidad de vida asociada a la salud.[73]

Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] Una revisión sistemática y un metanálisis de los ensayos controlados aleatorizados encontraron que el entrenamiento con ejercicios físicos por sí solo puede mejorar la actividad física en la EPOC, y que se pueden lograr mayores mejorías agregando asesoramiento sobre la actividad física.[74] Otra revisión sistemática y metanálisis encontró que una combinación de ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza fue más eficaz que el entrenamiento de fuerza o el entrenamiento de resistencia en solitario para aumentar la distancia de 6 minutos de recorrido.[75]

Abandono del hábito de fumar y vacunación

Se debe estimular el abandono del hábito de fumar a todos los pacientes, además de proporcionar orientación sobre cómo evitar las exposiciones laborales o ambientales al humo del tabaco.

Los programas habituales de abandono del hábito de fumar incluyen asesoramiento, reuniones grupales y tratamiento farmacológico.[76] Algunos pacientes pueden necesitar derivaciones frecuentes para alcanzar el éxito. El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Además, disminuye el riesgo de tener enfermedades cerebrovasculares y coronarias. El abandono del hábito de fumar, que incluye farmacoterapia y asesoramiento intensivo, tiene una mayor tasa de éxito y es coste-eficiente en EPOC, con bajos costes por año de vida ajustada por calidad.[77][78][79]

Los pacientes deben ser vacunados contra el virus de la gripe y el Streptococcus pneumoniae.[1][80] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[80][81] [ ]

Mucolíticos

Los pacientes con fenotipo de bronquitis crónica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a menudo producen esputo espeso. Los agentes mucolíticos no están asociados a un aumento en los efectos adversos, y pueden ser beneficiosos durante las exacerbaciones de EPOC. [ ] Como resultado, se obtiene una pequeña reducción de la frecuencia de exacerbaciones agudas, pero no mejoran la función pulmonar o la calidad de vida. Los agentes mucolíticos pueden ser más beneficiosos en los pacientes que no reciben corticosteroides inhalados.[82] Se halló que el uso de una terapia de presión espiratoria positiva (PEP) para eliminar las secreciones durante las exacerbaciones agudas mejora las sensaciones subjetivas de dificultad para respirar, pero no se asoció con una disminución de las hospitalizaciones o la tasa de exacerbaciones.[83]

Rehabilitación pulmonar

La rehabilitación pulmonar se debe iniciar en los pacientes que siguen sintomáticos a pesar del tratamiento broncodilatador, y se recomienda que comience en una etapa inicial de la evolución de la enfermedad, cuando empiezan a sentir disnea al realizar una actividad regular y caminar sobre una superficie nivelada. Su efecto es beneficioso al mejorar la capacidad de hacer ejercicios y la calidad de vida. [ ] Además, disminuye los eventos de depresión y ansiedad relacionados con esta enfermedad, y reduce las hospitalizaciones en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[84] Aparentemente, el beneficio disminuye después del cese de la rehabilitación, a menos que los pacientes sigan un programa de ejercicios en la casa.[85] Los beneficios de la rehabilitación pulmonar de los síntomas respiratorios y la calidad de vida en los pacientes con la EPOC en casa, o bien basados en la comunidad, podrían coincidir con los de los programas de rehabilitación hospitalarios.[86][87] Aunque la rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en una medida moderadamente importante y clínicamente significativa,[88] es importante recordar que no se recomienda la rehabilitación temprana con ejercicios progresivos para el EPOC más allá de la práctica de la fisioterapia estándar actual durante la hospitalización y esta podría asociarse con una mayor mortalidad a los 12 meses.[89] Hay evidencia que apoya el inicio de la rehabilitación pulmonar dentro de 1 mes después de la aparición de una exacerbación aguda.[90][91]

Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B a D.[1]

Oxigenoterapia

Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la oxigenoterapia a largo plazo en pacientes estables que tienen:[1]

PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o SaO₂≤88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces en un período de 3 semanas; o bien
PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ del 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (hematocrito > 55%).

La oxigenoterapia permite minimizar la hipertensión pulmonar al disminuir la presión de la arteria pulmonar, y mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Se ha demostrado que mejora la supervivencia.[1][92][93]

Se sugiere el uso de oxígeno en los pacientes en los que la PaO₂ predicha es <6.7 kPa (<50 mmHg) durante los viajes en avión.[1] Estos pacientes generalmente tienen una saturación <92% en el aire ambiente a nivel del mar. Ante la duda, los pacientes podrían hacerse pruebas para evaluar la PaO₂ predicha durante un vuelo.

Existen algunas pruebas de que el oxígeno puede aliviar la dificultad para respirar cuando se administra durante el ejercicio a las personas con la EPOC con hipoxemia leve y a las personas sin hipoxemia que no reúnen los requisitos para la oxigenoterapia a domicilio.[94]

Cirugía

Las intervenciones quirúrgicas (bullectomía, cirugía de reducción del volumen pulmonar,[95][96] [ ] y el transplante de pulmón) son el último paso en el manejo del EPOC. Para mejorar la dinámica pulmonar, se utilizan la adherencia al ejercicio y la calidad de vida.[97] La inserción de la válvula endobronquial puede producir mejoría clínicamente significativa en pacientes debidamente seleccionados con la EPOC.[98]

Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen:[99]

Enfermedad progresiva, a pesar del tratamiento máximo que incluye medicación, rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia.
El paciente no es candidato para la cirugía endoscópica o quirúrgica de reducción de volumen pulmonar (CRVP). Es adecuada la remisión simultánea de los pacientes con EPOC para el trasplante de pulmón y la evaluación del CRVP.
Índice de masa corporal, obstrucción del flujo de aire, disnea y ejercicio (índice BODE) de 5 a 6.
PaCO₂ >50 mmHg o 6.6 kPa y/o PaO₂ <60 mmHg o 8 kPa.
VEF1 <25% predicho.

[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC ]

Cuidados paliativos

Para algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) terminal muy avanzada, se deben considerar los cuidados paliativos y el ingreso en un centro para enfermos terminales. El paciente y su familia deben estar bien informados acerca del proceso, y se sugiere analizar las opciones de manera anticipada durante la evolución de la enfermedad antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda.[100] En un estudio se sugirió que las dosis bajas de un analgésico opioide y una benzodiazepina son seguras, y no están asociadas al aumento de los ingresos hospitalarios o la mortalidad.[101]

Una revisión de la Cochrane concluyó que no existen pruebas a favor o en contra de las benzodiazepinas para el alivio de la disnea en personas con cáncer avanzado y EPOC.[102]

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