Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Para actualizaciones sobre el diagnóstico y el manejo de las afecciones coexistentes durante la pandemia de la enfermedad coronavirus (COVID-19), consulte nuestro tema "Manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19".

Los objetivos finales del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son prevenir y controlar los síntomas para reducir la gravedad y la cantidad de exacerbaciones, mejorar la capacidad respiratoria para una mayor tolerancia al ejercicio y reducir la mortalidad.[1]

Hay un enfoque gradual de la terapia y el tratamiento debe ser individualizado para el estado de salud general y las afecciones comórbidas.

El método terapéutico implica la disminución de la exposición del factor de riesgo, la evaluación adecuada de la enfermedad, la educación del paciente, el manejo farmacológico y no farmacológico de la EPOC estable, y la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC agudas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha especificado un conjunto mínimo de intervenciones para el tratamiento de la EPOC estable en la atención primaria. WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care

Evaluación continua y monitorización de la enfermedad

La evaluación y monitorización continua de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) garantizan que se cumplan los objetivos del tratamiento. La calidad de vida y sensación de bienestar del paciente mejoran, y los ingresos hospitalarios disminuyen significativamente en los casos en que se utilice la automonitorización o monitorización de la enfermedad por parte de un profesional.[41] Este tipo de evaluación de la historia clínica debe incluir lo siguiente:

Exposición a los factores de riesgo y medidas de prevención:

Humo del tabaco
Contaminación del aire interior y exterior
Exposiciones laborales (humo, polvo, etc.)
Vacunación contra la gripe y neumococo.

Avance de la enfermedad y desarrollo de complicaciones:

Disminución de la tolerancia al ejercicio
Aumento de los síntomas
Empeoramiento de la calidad del sueño
Faltar al trabajo o a otras actividades.

Farmacoterapia y otros tratamientos médicos:

Frecuencia con la que se utiliza el inhalador de rescate
Medicamentos nuevos
Cumplimiento del régimen médico
Capacidad para usar los inhaladores correctamente
Efectos adversos.

Antecedentes de exacerbaciones

Atención urgente o visitas al servicio de urgencias
Ciclo corto de corticosteroides orales reciente
Evaluación de la frecuencia, la gravedad y las causas probables de exacerbaciones.

Comorbilidades:

Evaluación de los problemas médicos coexistentes (p. ej., la insuficiencia cardíaca) que pueden agravar los síntomas y repercutir en el pronóstico.

Además, la evaluación objetiva de la función pulmonar se debe obtener todos los años o con mayor frecuencia si se produce un aumento importante de los síntomas.

El manejo integral de la enfermedad (MIE), en el cual varios profesionales de salud (fisioterapeuta, médico especialista en las vías respiratorias, enfermeros, etc.) trabajan juntos con los pacientes, demostró que mejora la calidad de vida y disminuye los ingresos hospitalarios.[42] [ ]

Exacerbaciones agudas

Una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un evento caracterizado por un cambio en los síntomas iniciales de disnea, tos o esputo, que excede las variaciones diarias normales y es agudo en el inicio. Para más información, consulte nuestro tema sobre la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Manejo crónico: terapia escalonada según el grupo GOLD

Las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan que el tratamiento inicial sea determinado por el grupo GOLD del paciente en el momento del diagnóstico:[1]

Los broncodilatadores de corta acción de rescate deben ser prescritos a todos los pacientes para el alivio inmediato de los síntomas. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Para los pacientes del grupo A (escasos síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones), se ofrece un broncodilatador de corta o larga duración de primera línea. Los agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) se prefieren a los broncodilatadores de acción corta, excepto en el caso de pacientes con disnea ocasional.[1] Tanto los LABA como los LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y el estado de salud y reducen las tasas de exacerbación. [ ] [Evidencia A] Los LAMA tienen un mayor efecto en la reducción de la exacerbación que los LABA.[1][43][44] Se debe evaluar el efecto del broncodilatador. Debe continuarse si es eficaz, de lo contrario debe detenerse y debe probarse otra clase de broncodilatador u otro dispositivo de inhalación.[1]
En los pacientes del grupo B (más síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones), deben ofrecerse broncodilatadores de acción prolongada como tratamiento de primera línea. Se puede prescribir un LAMA o un LABA. No hay evidencias para recomendar una clase de broncodilatador de acción prolongada sobre otra para el tratamiento inicial en este grupo de pacientes. La opción debe depender de la percepción del paciente sobre el alivio de los síntomas. En el caso de los pacientes con disnea grave, se puede justificar un tratamiento inicial con dos broncodilatadores de diferentes clases.
Para los pacientes del grupo C (menos síntomas pero mayor riesgo de exacerbaciones), el tratamiento de primera línea debería ser un LAMA, ya que los LAMA tienen un mayor efecto en la reducción de las exacerbaciones que los LABA en los pacientes con EPOC moderada a muy grave.[1][44][45]
Para los pacientes del grupo D (más síntomas y alto riesgo de exacerbaciones), la GOLD recomienda iniciar una terapia con un LAMA, una combinación de LABA/LAMA, o una combinación de corticoesteroides inhalados (CI)/LABA. Un LAMA es la primera opción para la mayoría de los pacientes. Se debe considerar una combinación LABA/LAMA si el paciente es altamente sintomático (puntuación de la prueba de evaluación de la EPOC [CAT] >20), especialmente si el paciente presenta disnea significativa y/o limitación de ejercicio, y se debe considerar una combinación IC/LABA si el recuento de eosinófilos en sangre del paciente es de ≥300 células/microlitro o el paciente presenta antecedentes de asma. Los CI aumentan el riesgo de desarrollar neumonía en algunos pacientes, por lo que solo deben utilizarse como terapia inicial después de que se hayan evaluado los posibles riesgos y beneficios clínicos. [ ]

com.bmj.content.model.Caption@799e91a0 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manejo farmacológico inicial de la EPOCGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estrategia mundial para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (informe de 2021); utilizada con autorización [Citation ends].El tratamiento ulterior está determinado por la carga de síntomas de la disnea/limitación de ejercicio del paciente y la frecuencia de las exacerbaciones después de la revisión y es independiente del grupo GOLD del paciente en el momento del diagnóstico.[1] La GOLD (siglas en inglés de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease o Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) recomienda diferentes vías de tratamiento dependiendo de si el objetivo principal del tratamiento es aliviar los síntomas de disnea/limitación de ejercicio o reducir las exacerbaciones. Si se requiere un tratamiento para ambos objetivos, los médicos deben seguir la vía de la exacerbación. Se debe examinar a los pacientes para determinar los síntomas y el riesgo de exacerbación, y evaluar la técnica de inhalación y el cumplimiento del tratamiento, antes de cualquier ajuste en el tratamiento.[1] También debe evaluarse el papel del tratamiento no farmacológico. El ajuste del tratamiento farmacológico puede consistir en la escalada o desescalada de la terapia, así como en el cambio de los dispositivos de inhalación o de las moléculas dentro de la misma clase de fármacos. Si se cambia el tratamiento, los médicos deben revisar al paciente para obtener una respuesta clínica y para cualquier efecto secundario potencial.[1]

La terapia de escalada recomendada para los pacientes con disnea persistente/limitación de ejercicio después de la terapia inicial es la siguiente:[1]

Los pacientes que toman monoterapia broncodilatadora de acción prolongada deben comenzar un segundo broncodilatador de acción prolongada de una clase diferente. Si los síntomas no mejoran, se debe detener el segundo broncodilatador de acción prolongada. Se puede considerar la posibilidad de cambiar el dispositivo o las moléculas del inhalador.
Para los pacientes que reciben la terapia LABA/CSI, se puede añadir LAMA (terapia triple). Alternativamente, el LABA/CSI puede cambiarse a LABA/LAMA si la indicación original para el LABA/CSI no era adecuada, si el paciente no ha respondido al tratamiento con CSI, o si hay efectos adversos significativos del CSI.
La disnea debida a otras causas debe ser considerada, estudiada y tratada. También deben reevaluarse la técnica de inhalación y el cumplimiento, ya que pueden haber dado lugar a una respuesta inadecuada al tratamiento.

La terapia de escalada recomendada para los pacientes con exacerbaciones persistentes después de la terapia inicial es la siguiente:[1]

Los pacientes que toman monoterapia broncodilatadora de acción prolongada deben escalar la terapia a LABA/LAMA o LABA/CSI. El recuento de eosinófilos en la sangre puede identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de responder al CSI.[46] El LABA/IC puede considerarse en pacientes con dos o más exacerbaciones moderadas por año, o al menos una exacerbación grave que requiera ingreso hospitalario en el año anterior, y un recuento de eosinófilos ≥100 células/microlitro, o si la anamnesis/los hallazgos clínicos sugieren la presencia de asma.[1] Los pacientes que tienen una exacerbación por año tienen más probabilidades de responder al LABA/CSI si su recuento de eosinófilos periféricos es de ≥300 células/microlitro.[47] Los pacientes que toman un LABA o LAMA que presentan eosinófilos en la sangre <100 células/microlitro o que tienen contraindicaciones para el CSI deben comenzar un LABA/LAMA.
Los pacientes que toman LABA/LAMA y cuyos eosinófilos en la sangre son ≥100 células/microlitro deben pasar a una terapia triple con LABA/LAMA/CSI. Múltiples estudios respaldan la terapia triple con LABA/LAMA/CSI por presentar un resultado superior a la terapia de agente único o doble con LABA/LAMA o LABA/CSI en cuanto a la tasa de exacerbaciones de EPOC moderadas a graves y la tasa de ingreso hospitalario.[48][49][50][51][52][53][54][55][56] Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society recomiendan el uso de la terapia triple en pacientes que han tenido una o más exacerbaciones que requieren corticoesteroides orales, antibióticos o ingreso hospitalario en el último año y que presentan síntomas de disnea o reducción de la tolerancia al ejercicio a pesar de la terapia doble de LABA/LAMA.[57] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan el uso de terapia triple en pacientes que presentan una exacerbación que requiere ingreso hospitalario, o dos exacerbaciones moderadas en un año, a pesar de la terapia doble con LABA/LAMA.[2]
Los pacientes que toman un LABA/LAMA y cuyos eosinófilos en la sangre son <100 células/microlitro deben agregar roflumilast o azitromicina.
Los pacientes que toman LABA/CSI deberían escalar a una terapia triple añadiendo un LAMA. Si el CSI es ineficaz o causa efectos adversos significativos, los pacientes pueden cambiar a LABA/LAMA.
Los pacientes que toman LABA/LAMA/CI pueden añadir roflumilast o azitromicina. El uso de roflumilast puede considerarse en pacientes con volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) <50% previsto y bronquitis crónica, particularmente si han tenido al menos un ingreso hospitalario por una exacerbación en el último año. Al recetar azitromicina, debe tenerse en cuenta el riesgo de desarrollar organismos resistentes a los antibióticos. El CI puede suspenderse si no es eficaz o causa efectos adversos. Los pacientes con eosinófilos sanguíneos ≥300 células/microlitro tienen el mayor riesgo de exacerbaciones después de retirar el CI.[58]

Todos los pacientes son candidatos para intervenciones de educación, vacunación y abandono del hábito de fumar. com.bmj.content.model.Caption@49136206 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: La terapia de escalada para pacientes con EPOCGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estrategia mundial para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (informe de 2021). Reproducido con permiso [Citation ends].

Broncodilatadores

Los agonistas beta-2 son ampliamente utilizados en el tratamiento de la EPOC. Aumentan el monofosfato de adenosina cíclica (MFcA) intracelular, lo que produce la relajación del músculo liso respiratorio y reduce la resistencia de las vías respiratorias. Los antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos) actúan como broncodilatadores bloqueando los receptores colinérgicos en el músculo liso respiratorio. Esto produce la relajación del músculo y reduce la limitación del flujo aéreo. Por lo tanto, los agonistas beta y agentes muscarínicos producen efectos broncodilatadores a través de diferentes vías. Ambos están disponibles como preparados de corta y larga duración.

Los agonistas beta-2 de acción corta (p. ej., el salbutamol) y los antagonistas muscarínicos de acción corta (p. ej., el ipratropio) mejoran la función pulmonar y la disnea y la calidad de vida. El ipratropio puede tener un pequeño beneficio sobre los agonistas beta-2 de corta acción para mejorar la calidad de vida asociada a la salud.[59] Estos fármacos pueden utilizarse como terapia de rescate cuando el paciente utiliza un tratamiento broncodilatador de acción prolongada y pueden emplearse como tratamiento inicial para los pacientes del grupo A de GOLD si los pacientes solo tienen disnea ocasional.[1][60] Sin embargo, en general no se recomienda el uso habitual de broncodilatadores de duración corta.

Se ha demostrado que el tiotropio, un LAMA, reduce el riesgo de exacerbación versus placebo u otros tratamientos de mantenimiento.[61] [ ] Los LAMA más recientes, como el aclidinio, el glicopironio y el umeclidinio, presentan al menos una eficacia comparable a la del tiotropio, en lo que se refiere al cambio de la línea de base en el VEF1, la puntuación focal del índice de disnea transicional, la puntuación del St George's Respiratory Questionnaire y el uso de medicamentos de rescate.[62] La revefenacina es un LAMA nebulizado aprobado para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC de moderada a grave. Se ha sugerido un aumento de la mortalidad cardiovascular en algunos estudios de pacientes que reciben antagonistas muscarínicos de acción corta y en algunos estudios de pacientes que reciben LAMA.[63][64] Un estudio llegó a la conclusión de que el aclidinio no estaba asociado con un aumento de los principales eventos cardiovasculares adversos, en comparación con el placebo.[65] Un estudio de cohorte basado en la población encontró que los hombres de edad más avanzada con EPOC recién iniciados en LAMA presentan un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario.[66]

Tanto los LABA como los LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y el estado de salud y reducen las tasas de exacerbación. [ ] En casos de EPOC estable, si se toma la decisión de utilizar una monoterapia, los LAMA pueden resultar superiores frente a los agentes LABA.[67] Los LAMA presentan un mayor efecto en la reducción de la exacerbación que los LABA en pacientes con EPOC moderada a muy grave.[1][43][44] En el ensayo UPLIFT, se demostró la seguridad a largo plazo de los LAMA.[68]

Una combinación de LABA/LAMA puede proporcionar un mejor efecto terapéutico sin aumentar los efectos adversos de cada clase.[67][69][70][71][72] La terapia combinada con un LABA/LAMA reduce la tasa de exacerbación en comparación con la monoterapia. El LABA/LAMA administrado una vez al día a través de un inhalador de combinación está más asociado con una mejora clínicamente significativa de la función pulmonar y de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC leve/moderada, en comparación con el placebo.[73] [ ] En comparación con LABA/CSI, una combinación de LABA/LAMA presenta menos exacerbaciones, una mejoría mayor del VEF1, un menor riesgo de neumonía y una mejoría más frecuente en la calidad de vida.[74] Una revisión sistemática y un metanálisis de la red encontraron que todas las combinaciones de dosis fija de LABA/LAMA presentaron una eficacia y seguridad similares.[75]

Umeclidinio/vilanterol, glicopironio/formoterol, indacaterol/glicopironio, tiotropio/olodaterol y aclidinio/formoterol son combinaciones de LABA/LAMA aprobadas para su uso en la EPOC. El indacaterol/glicopironio mostró una eficacia superior en comparación con el glicopironio o el tiotropio en pacientes con EPOC moderada a grave, y en comparación con el salmeterol/fluticasona para prevenir la exacerbación de la EPOC.[76][77] El umeclidinium/vilanterol disminuye el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC leve/moderada.[73] [ ]

Como se describe con anterioridad, la GOLD realiza recomendaciones sobre el agente inicial con base en el grupo de riesgo del paciente (A, B, C o D).[1] Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society recomiendan iniciar la terapia dual LABA/LAMA en lugar de la monoterapia en pacientes con EPOC que presentan disnea o intolerancia al ejercicio.[57] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan iniciar una terapia dual con un LABA/LAMA o un LABA/CI si un paciente tiene síntomas o exacerbaciones a pesar del tratamiento no farmacológico y utilizar un broncodilatador de corta acción según sea necesario. La elección del régimen farmacológico inicial en la guía del orientación del Reino Unido se basa en si el paciente presenta o no características de asma o características que sugieren una respuesta a los corticosteroides.[2]

Corticosteroides inhalados

Los corticoesteroides inhalados están indicados en algunos pacientes con EPOC que sufren de exacerbaciones frecuentes.[1][78] Siempre deben ser prescribirse en combinación con broncodilatadores de acción prolongada. Se cree que los corticosteroides inhalados son eficaces por sus efectos antiinflamatorios. El uso de corticosteroides inhalados a largo plazo reduce la necesidad de utilizar una terapia de rescate y reduce las exacerbaciones. Además, puede disminuir la mortalidad.[79][80][81] [ ]

El efecto de los regímenes de tratamiento que contienen CI es mayor en los pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones (dos o más exacerbaciones y/o un ingreso hospitalario por una exacerbación en el año anterior).[50][52][77] El recuento de eosinófilos en la sangre puede predecir la eficacia del agregado de corticoesteroides inhalados al tratamiento habitual con broncodilatadores de acción prolongada para prevenir las exacerbaciones.[82] Se observa poco o ningún efecto en los recuentos de eosinófilos en sangre de <100 células/microlitro, mientras que el efecto máximo se observa en los recuentos de eosinófilos en sangre de >300 células/microlitro.[46][55] Estos umbrales indican valores de corte aproximados que pueden ayudar a los médicos a predecir la probabilidad de un beneficio del tratamiento.[1] Los ex fumadores son más sensibles a los corticoides que los fumadores actuales en cualquier recuento de eosinófilos.[82] Tanto los fumadores actuales, como los ex fumadores con EPOC pueden beneficiarse de los CI en términos de función pulmonar y tasas de exacerbación, aunque el efecto es menor para los fumadores empedernidos o actuales en comparación con los fumadores ligeros o ex fumadores.[52][83]

Varios estudios han señalado un mayor riesgo de neumonía en pacientes con EPOC que toman corticoesteroides inhalados.[84] El riesgo es ligeramente mayor con fluticasona en comparación con budesonida.[85] Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que, a pesar de un aumento significativo del riesgo no ajustado de neumonía asociado al uso de corticosteroides inhalados, la mortalidad por neumonía y la mortalidad general no aumentaron en los ensayos controlados aleatorizados y disminuyeron en los estudios observacionales.[86] Por lo tanto, se debe implementar un método de tratamiento individualizado que evalúe el riesgo del paciente de tener neumonía frente al beneficio de disminución de las exacerbaciones.[84][87][88] También aumenta la preocupación con respecto al tratamiento con corticosteroides inhalados y su asociación a un mayor riesgo de tuberculosis y de gripe en pacientes adultos con EPOC.[89] Los CSI también pueden causar candidiasis orofaríngea y ronquera.[84]

Los médicos deben sopesar los posibles beneficios y riesgos de la prescripción de CSI y analizarlos con el paciente.[2] Antecedentes de ingresos hospitalarios por exacerbaciones de la EPOC, dos o más exacerbaciones moderadas por año a pesar de los broncodilatadores regulares de larga duración, eosinófilos en sangre de ≥300 células/microlitro, y/o asma previa o concomitante, todos favorecen fuertemente el inicio de CI.[90] Episodios repetidos de neumonía, eosinófilos sanguíneos <100 células/microlitro y/o antecedentes de infección micobacteriana son factores en contra del uso de CSI.[90] Se puede considerar el uso de CSI en pacientes con una exacerbación moderada de la EPOC al año a pesar de una tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada y/o eosinófilos periféricos de 100-300 células/microlitro.[90]

No se recomienda el uso a largo plazo de corticosteroides orales en la EPOC.[57] Algunos pacientes con enfermedades graves no pueden detener completamente el tratamiento después de iniciar los corticosteroides orales para una exacerbación aguda. En este caso, debe mantenerse la dosis más baja posible y considerarse la profilaxis de la osteoporosis.[2]

Preparaciones combinadas de broncodilatadores y corticosteroides

En el caso de los pacientes que necesiten ambos fármacos, puede utilizarse una combinación de un broncodilatador de acción prolongada y un corticoesteroide inhalado. [ ] Esta combinación es práctica y puede ayudar con el cumplimiento del tratamiento a algunos pacientes. La elección del tratamiento en esta categoría se basa en la disponibilidad, y la respuesta y preferencia individuales.[91] El tratamiento combinado con un corticoesteroide inhalado y un LABA es superior al uso de cualquiera de los dos fármacos por separado.[92][93] [ ] La combinación puede proporcionarse en inhaladores separados o en un inhalador combinado.

Múltiples estudios respaldan la terapia triple con LABA/LAMA/CSI por presentar un resultado superior a la terapia de agente único o doble con LABA/LAMA o LABA/CSI en cuanto a la tasa de exacerbaciones de EPOC moderadas a graves y la tasa de ingreso hospitalario.[48][49][50][51][52][53][54][55][56] El uso de los CSI también reduce la tasa de disminución de la función pulmonar después de una exacerbación en pacientes con EPOC leve a moderada y eosinófilos elevados en la sangre.[94] Un ensayo aleatorizado controlado ha informado de una reducción de la mortalidad por todas las causas en los pacientes con VEF1 <50% y, al menos, una exacerbación en el último año que toman fluticasona furoato/umeclidinio/vilanterol, en comparación con los pacientes que toman umeclidinio/vilanterol. Los pacientes con EPOC leve y, al menos, dos exacerbaciones moderadas o una grave en el último año también presentaron una reducción de la mortalidad por todas las causas al tomar fluticasona furoato/umeclidinium/vilanterol, en comparación con umeclidinium/vilanterol.[95] Otro ensayo controlado aleatorizado presentó resultados similares en cuanto a la mortalidad en el brazo de triple terapia (budesonida/glicopironio/formoterol), pero solo con la dosis más alta de IC.[56] El mismo estudio demostró que el aumento de la dosis de budesonida en la terapia triple no disminuye la tasa de exacerbaciones, en comparación con la dosis estándar de la terapia triple.[56] En ambos estudios no se observaron diferencias en cuanto a la mortalidad, en comparación con el LABA/CI.[56][95] Un análisis combinado post hoc de tres ensayos de triple terapia en pacientes con EPOC y limitación grave del flujo aéreo y una anamnesis de exacerbaciones mostró una tendencia no significativa a una menor mortalidad con la triple terapia, en comparación con los tratamientos sin CI.[96]

Antes de recetar la terapia triple, los médicos deben evaluar si otra afección física o mental podría estar causando los síntomas del paciente. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan a los clínicos que revisen a los pacientes que toman la terapia triple para el alivio de los síntomas diarios después de 3 meses. El tratamiento debe cambiarse a LABA/LAMA si los síntomas del paciente no han mejorado.[2] Se puede retirar el CSI si el paciente no ha presentado exacerbaciones en el último año.[57]

Inhibidores de la fosfodiesterasa-4

El roflumilast es un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4 que inhibe la descomposición de la adenosín monofosfato cíclico (AMPc). Se puede considerar que en pacientes con VEF1 <50% previsto y bronquitis crónica que están tomando LABA/LAMA/IC, particularmente si han tenido al menos un ingreso hospitalario por una exacerbación en el último año.[1] El roflumilast ofrece beneficios para mejorar la función pulmonar y reducir la probabilidad de exacerbaciones. Sin embargo, tiene poco impacto en la calidad de vida o los síntomas.[97]

Antibióticos

Se puede considerar la posibilidad de utilizar antibióticos profilácticos, como los macrólidos, para reducir el riesgo de exacerbación aguda, en particular en los pacientes que presentan exacerbaciones frecuentes y son refractarios al tratamiento estándar.[98][99][100] El uso de antibióticos macrólidos profilácticos disminuye la frecuencia de las exacerbaciones en los pacientes con EPOC, pero el uso de azitromicina a largo plazo se asocia con una pérdida de audición clínicamente significativa, que en muchos casos era reversible.[101] [ ] No hay datos que demuestren la eficacia o la seguridad del tratamiento crónico con azitromicina después de un año de tratamiento.

Se cree que el tratamiento con azitromicina es más eficaz para prevenir la exacerbación aguda, y se observa una mayor eficacia en los pacientes de edad avanzada y en las etapas más leves de GOLD. Existe poca evidencia del beneficio del tratamiento en los fumadores activos.[102] La azitromicina aumenta el riesgo de colonización con organismos resistentes a los macrólidos y no se debe recetar a pacientes con problemas de audición, taquicardia en reposo o riesgo aparente de prolongación del QTc.+[103]

Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que se considere la posibilidad de administrar azitromicina profiláctica a aquellos pacientes que presentan más de tres exacerbaciones agudas que requieran tratamiento con corticosteroides y, al menos, una exacerbación que requiera ingreso hospitalario por año.[104] Antes de iniciar con los antibióticos profilácticos, se debe realizar un ECG inicial y pruebas de función hepática, se debe obtener una muestra de esputo para cultivo y sensibilidad (incluidas pruebas de tuberculosis), se debe optimizar la técnica de eliminación del esputo del paciente y se debe excluir una bronquiectasia con una exploración por TC.[2][104] El ECG y las pruebas de hígado deben repetirse después de un mes de tratamiento. Una comparación directa de las fluoroquinolonas, tetraciclinas y macrólidos administrados durante 12 a 13 semanas a personas con EPOC no identificó ninguna diferencia en la eficacia o la seguridad entre las clases de antibióticos, pero el tamaño de la muestra de los estudios incluidos fue de pequeño tamaño y los estudios fueron de corta duración; es necesario seguir investigando en esta área.[105]

La terapia de antibióticos profilácticos debe revisarse a los 6 y 12 meses para determinar si hay un beneficio en términos de tasas de exacerbación.[104] Si la antibioticoterapia no es eficaz, debe interrumpirse.

Metilxantinas

La teofilina (un fármaco de metilxantina) es un broncodilatador que aumenta la AMPc y produce la relajación del músculo liso respiratorio posteriormente. No se utiliza con frecuencia debido a su potencia limitada, intervalo terapéutico estrecho, perfil de alto riesgo y frecuentes interacciones farmacológicas. La teofilina se indica para tratar los síntomas persistentes si la terapia con medicamentos inhalados no es suficiente para aliviar la obstrucción al flujo aéreo. La teofilina presenta efectos modestos en la función pulmonar en los casos de EPOC de moderada a grave.[106] El GOLD aconseja que la teofilina solo se utilice si no se dispone de otros tratamientos broncodilatadores a largo plazo o no son asequibles.[1] Los expertos pueden recetar teofilina después de que el paciente haya agotado todas las opciones de terapias inhaladas.

Educación y autocontrol del paciente

Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuando a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. Es importante recordar que no se ha demostrado que ningún medicamento modifique la disminución de la función pulmonar a largo plazo, y la meta principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir complicaciones.

Una revisión de la Cochrane encontró que las intervenciones de autocontrol que incluyen un plan de acción para las exacerbaciones agudas de la EPOC se asocian con mejoría en la calidad de vida asociada a la salud y con menos ingresos hospitalarios como consecuencia de problemas respiratorios. Un análisis exploratorio encontró una pequeña tasa de mortalidad asociada a la respiración, pero significativamente mayor, para el autocontrol en comparación con la atención habitual, aunque no se observó un riesgo excesivo de mortalidad por cualquier causa.[107] Un ensayo controlado aleatorizado mostró que un programa de 3 meses de automanejo iniciado en pacientes con exacerbaciones de la EPOC con un alta hospitalaria reciente llevó a un aumento de los ingresos hospitalarios relacionados con la EPOC y las visitas al servicio de urgencias durante 6 meses.[108]

Los planes de automanejo deben incluir asesoramiento personalizado sobre: técnicas de gestión de la disnea y el estrés, conservación de la energía, cómo evitar los factores agravantes, cómo monitorizar los síntomas, cómo controlar el empeoramiento de los síntomas y la información de contacto que debe utilizarse en caso de una exacerbación.[1]

Ayudar a los pacientes al autocontrol debe resolver idealmente las inquietudes psicosociales y las creencias personales de los pacientes sobre la EPOC y su manejo. Muchos pacientes reportan deterioro y limitaciones en su estilo de vida e interacción social después de un diagnóstico de EPOC. Síntomas de ansiedad, depresión y frustración son comunes.[109] Una revisión sistemática encontró un pequeño efecto beneficioso del tratamiento psicológico basado en la terapia cognitivo-conductual y los síntomas de la depresión, en comparación con la educación o la no intervención, aunque las evidencias se vieron limitadas por la heterogeneidad entre los ensayos y la incapacidad de cegar a los participantes e investigadores a la intervención.[110]

Un ensayo controlado aleatorizado encontró que una intervención de formación sanitaria telefónica para promover el cambio de conducta en pacientes con EPOC leve en la atención primaria produjo mejorías en las actividades de autocontrol, pero no mejoró la calidad de vida asociada a la salud.[111] En un metanálisis se observó que la educación en temas de salud que incluía el establecimiento de objetivos, entrevistas motivacionales y educación en temas de salud asociada a EPOC mejoraba significativamente la calidad de vida relacionada con la salud y reducía los ingresos hospitalarios por una exacerbación de la EPOC, pero no disminuía los ingresos hospitalarios por todas las causas.[112]

Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[113][114] Es más probable que la técnica sea deficiente cuando los pacientes utilizan múltiples dispositivos o nunca han recibido formación en la técnica de inhalación.[115] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[116] La demostración mediante un dispositivo placebo puede ser muy eficaz para enseñar la técnica del inhalador a adultos de ≥65 años de edad.[117] Se debe pedir a los pacientes que lleven sus inhaladores al centro médico para facilitar la revisión del uso de los mismos.[1] Las intervenciones dirigidas por los farmacéuticos y el coaching sobre salud pueden mejorar la técnica de inhalación y el cumplimiento en los pacientes con EPOC.[118][119]

Inhalador dosificador

Inhalador dosificador más espaciador

Inhaladores de polvo seco

Inhalador de niebla suave

Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] Una revisión sistemática y un metanálisis de los ensayos controlados aleatorizados encontraron que el entrenamiento mediante ejercicios físicos por sí solo puede mejorar la actividad física en la EPOC y que se pueden lograr mayores mejorías agregando asesoramiento sobre la actividad física.[120] Otra revisión sistemática y metanálisis encontró que una combinación de ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza resultó más eficaz que el entrenamiento de fuerza o el entrenamiento de resistencia en solitario para aumentar la distancia de 6 minutos de recorrido.[121] Una revisión de la Cochrane encontró evidencias limitadas de una mejoría de la actividad física con el asesoramiento de la actividad física, el entrenamiento mediante ejercicio físico y el tratamiento farmacológico de la EPOC. Los autores comentaron que la evaluación de la calidad se había visto limitada por la falta de información sobre metodología y que la diversa gama de intervenciones se había evaluado principalmente en estudios únicos.[122] El momento óptimo, los componentes, la duración y los modelos para mejorar la actividad física siguen sin estar claros. Los metanálisis sugieren que el yoga y el Qigong pueden mejorar la capacidad de ejercicio y la función pulmonar en pacientes con EPOC.[123][124]

Abandono del hábito de fumar y vacunación

Se debe alentar a todos los pacientes a que abandonen el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el medio ambiente y a otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. También reduce el riesgo de enfermedades coronarias y cerebrovasculares. De entre las diferentes modalidades terapéuticas de la EPOC, los únicos dos factores que mejoran la supervivencia son el abandono del hábito de fumar y la oxigenoterapia.

Los programas habituales de abandono del hábito de fumar incluyen asesoramiento, reuniones grupales y tratamiento farmacológico.[125] Algunos pacientes pueden necesitar derivaciones frecuentes para alcanzar el éxito. El abandono del hábito de fumar, que incluye farmacoterapia y asesoramiento intensivo, tiene una mayor tasa de éxito y es coste-eficiente en EPOC, con bajos costes por año de vida ajustada por calidad.[126][127][128] La eficacia y seguridad de los cigarrillos electrónicos/vapeo como ayuda para abandonar el hábito de fumar es incierta.[1]

Resumen de la entrevista motivacional

Entrevista motivacional: abandono del hábito de fumar parte 1

Entrevista motivacional: abandono del hábito de fumar parte 2

Los pacientes deben ser vacunados contra el virus de la gripe y el Streptococcus pneumoniae.[1][129] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[129][130] [ ] La guía de orientación de los Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos aconseja una dosis única de la vacuna neumocócica de polisacárido 23-valente (PPSV23) para todos los pacientes con EPOC que no hayan recibido previamente la vacuna neumocócica recomendada.[131] Los CDC recomiendan compartir la toma de decisiones con respecto a la administración de la PCV13 (vacuna neumocócica conjugada de 13 valencias) a las personas de 65 años o más que no presenten una afección inmunológica comprometida, fuga de líquido cefalorraquídeo o implante coclear, y que no hayan recibido previamente la PCV13. Si se decide administrar la PCV13, se debe administrar primero la PCV13, seguida de la PPSV23 al menos 1 año después.[132]

Los CDC también recomiendan la vacuna para el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[133]

Mucolíticos

Los pacientes con fenotipo de bronquitis crónica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a menudo producen esputo espeso. Los agentes mucolíticos no están asociados a un aumento en los efectos adversos, y pueden ser beneficiosos durante las exacerbaciones de EPOC. [ ] Producen una pequeña reducción de la frecuencia de las exacerbaciones agudas y de los días de incapacidad por mes, pero no mejoran la función pulmonar ni la calidad de vida.[134] Un metanálisis en el que se comparó la erdosteína, la carbocisteína y la acetilcisteína llegó a la conclusión de que la erdosteína tenía el perfil de seguridad y eficacia más favorable. La erdosteína redujo el riesgo de ingreso hospitalario por una exacerbación aguda, y la erdosteína y la acetilcisteína redujeron la duración de una exacerbación aguda.[135] La erdosteína y la carbocisteína no están disponibles en los Estados Unidos y algunos otros países. El tratamiento con agentes mucolíticos como la carbocisteína y la acetilcisteína puede ser más beneficioso para los pacientes que no reciben corticoesteroides inhalados.[1] Sin embargo, la erdosteína puede tener un efecto significativo en las exacerbaciones leves, tanto si el paciente está tomando corticoesteroides inhalados, como si no.[1]

Rehabilitación pulmonar

La rehabilitación pulmonar compromete el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación. Debe iniciarse para los pacientes que siguen siendo sintomáticos a pesar del tratamiento broncodilatador y se recomienda comenzar temprano en el curso de la enfermedad, cuando empiecen a sufrir disnea con una actividad habitual y caminando sobre una superficie plana. Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B a D.[1]

La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[136] La rehabilitación pulmonar extensiva después de un ingreso hospitalario con una exacerbación aguda de la EPOC disminuye el riesgo de reingreso, mejora la calidad de vida relacionada con la salud y reduce la mortalidad. [ ] También disminuye la depresión y la ansiedad relacionadas con esta enfermedad, y reduce el ingreso hospitalario en pacientes con EPOC.[137] Aparentemente, el beneficio disminuye después del cese de la rehabilitación, a menos que los pacientes sigan un programa de ejercicios en la casa.[138] Los beneficios de la rehabilitación pulmonar de los síntomas respiratorios y la calidad de vida en los pacientes con la EPOC en casa, o bien basados en la comunidad, podrían coincidir con los de los programas de rehabilitación hospitalarios.[139][140] No se recomienda una rehabilitación temprana y progresiva del ejercicio más allá de la práctica actual de la fisioterapia estándar durante el ingreso hospitalario para la EPOC y podría estar asociada con una mayor mortalidad a los 12 meses.[141] Hay evidencia que apoya el inicio de la rehabilitación pulmonar dentro de 1 mes después de la aparición de una exacerbación aguda.[142][143]

Oxigenoterapia y soporte ventilatorio

Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la oxigenoterapia a largo plazo en pacientes estables que tienen:[1]

PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o SaO₂≤88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces en un período de 3 semanas; o bien
PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ del 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (hematocrito > 55%).

Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS) recomiendan prescribir una oxigenoterapia a largo plazo durante al menos 15 horas al día en adultos con EPOC que presentan en una grave hipoxemia en reposo en el aire ambiente. El ATS define la hipoxemia grave como cualquiera de estas dos:[144]

PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso (SpO₂) ≤88%; o
PaO₂ 7.5-7.9 kPa (56-59 mmHg) o SpO₂ del 89% más uno de los siguientes: edema, hematocrito ≥55%, o P pulmonale en un ECG.

En el caso de los pacientes a los que se les prescribe oxigenoterapia en casa, el ATS recomienda que el paciente y sus cuidadores reciban instrucción y formación sobre el uso y mantenimiento de todos los equipos de oxígeno y formación sobre la seguridad del oxígeno, incluyendo el abandono del hábito de fumar, la prevención de incendios y los peligros de tropiezos.[144]

La oxigenoterapia debe ajustarse para mantener una SaO₂ ≥90%.[1] El paciente debe ser reevaluado después de 60 a 90 días para determinar si el oxígeno sigue estando indicado y es terapéutico.[1] De entre las diferentes modalidades terapéuticas de la EPOC, los únicos dos factores que mejoran la supervivencia son el abandono del hábito de fumar y la oxigenoterapia.

La oxigenoterapia permite minimizar la hipertensión pulmonar al disminuir la presión de la arteria pulmonar, y mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Se ha demostrado que mejora la supervivencia.[1][31]

Existen algunas pruebas de que el oxígeno puede aliviar la dificultad para respirar cuando se administra durante el ejercicio a las personas con la EPOC con hipoxemia leve y a las personas sin hipoxemia que no reúnen los requisitos para la oxigenoterapia a domicilio.[145] El ATS sugiere prescribir oxígeno ambulatorio (oxígeno suministrado durante el ejercicio o las actividades de la vida diaria) en adultos con EPOC que presentan una grave hipoxemia con esfuerzos en el aire ambiente.[144] Sin embargo, el ATS sugiere no prescribir la terapia de oxígeno a largo plazo en adultos con EPOC que presentan hipoxemia crónica en reposo en aire ambiente (SpO₂ de 89%-93%).[144]

Los viajes en avión son seguros para la mayoría de los pacientes que reciben oxigenoterapia a largo plazo.[1] Los pacientes con SaO₂ >95% al nivel del mar y SaO₂ ≥84% después de una prueba de caminata de 6 minutos pueden viajar en avión sin necesidad de una evaluación adicional.[1][146] Se recomienda oxigenoterapia para pacientes con SaO₂ entre el 92% y el 95% a nivel del mar y SaO₂ <84% después de una prueba de caminata de 6 minutos, y para pacientes con SaO₂ <92% a nivel del mar.[146] Las pruebas de simulación de hipoxia de altitud deben realizarse para otros pacientes.[146]

Para los pacientes que presentan EPOC y apnea obstructiva del sueño, la asistencia ventilatoria con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede mejorar la supervivencia y reducir los ingresos hospitalarios.[1][35] La ventilación no invasiva se utiliza ocasionalmente en pacientes con EPOC muy grave pero estable, aunque el mejor criterio de selección de candidatos no está claro.[1][147]

Cirugía

Las intervenciones quirúrgicas (bullectomía, cirugía de reducción del volumen pulmonar,[148][149] [ ] y el transplante de pulmón) son el último paso en el manejo del EPOC. Para mejorar la dinámica pulmonar, se utilizan la adherencia al ejercicio y la calidad de vida.[149] La cirugía de reducción del volumen pulmonar se indica en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en los pacientes que presentan enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio menor de lo normal.[148] [ ] La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF1 (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables. La inserción de la válvula endobronquial puede producir mejorías clínicamente significativas en pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC.[150]

Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen:[151]

Enfermedad progresiva, a pesar del tratamiento máximo que incluye medicación, rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia.
El paciente no es candidato para la cirugía endoscópica o quirúrgica de reducción de volumen pulmonar (CRVP). Es adecuada la remisión simultánea de los pacientes con EPOC para el trasplante de pulmón y la evaluación del CRVP.
Índice de masa corporal, obstrucción del flujo de aire, disnea y ejercicio (índice BODE) de 5 a 6.
PaCO₂ >50 mmHg o 6.6 kPa y/o PaO₂ <60 mmHg o 8 kPa.
VEF1 <25% predicho.

[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC ]

Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[149] Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[152]

Cuidados paliativos

Las terapias paliativas para mejorar los síntomas de la disnea, ofrecer apoyo nutricional, abordar la ansiedad y la depresión y reducir la fatiga pueden beneficiar a los pacientes con EPOC que las sufren a pesar de una terapia médica óptima.[1] Debe considerarse la opción de ofrecer atención al final de la vida y el ingreso en un hospicio para los pacientes con enfermedades muy avanzadas. El paciente y su familia deben estar bien informados acerca del avance y se sugiere que se mantengan reuniones de forma anticipada durante la evolución de la enfermedad antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda.[153] Analgésicos opioides, ventiladores, estimulación eléctrica neuromuscular y vibración de la pared torácica pueden aliviar la disnea.[1] Se puede considerar la opción de opioides orales y parenterales de acción prolongada para el tratamiento de la disnea en pacientes con EPOC grave.[1] En un estudio se sugirió que las dosis bajas de un analgésico opioide y una benzodiazepina son seguras, y no están asociadas al aumento de los ingresos hospitalarios o la mortalidad.[154]

Una revisión de la Cochrane concluyó que no existen pruebas a favor o en contra de las benzodiazepinas para el alivio de la disnea en personas con cáncer avanzado y EPOC.[155]

La acupuntura y la acupresión también pueden mejorar la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC avanzada.[156]

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