Para actualizaciones sobre el diagnóstico y el manejo de las afecciones coexistentes durante la pandemia, véase nuestro tema "Manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19".
Los objetivos finales del tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son prevenir y controlar los síntomas para reducir la gravedad y la cantidad de exacerbaciones, mejorar la capacidad respiratoria para una mayor tolerancia al ejercicio y reducir la mortalidad.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Hay un enfoque gradual de la terapia y el tratamiento debe ser individualizado para el estado de salud general y las afecciones comórbidas.
El método terapéutico implica la disminución de la exposición del factor de riesgo, la evaluación adecuada de la enfermedad, la educación del paciente, el manejo farmacológico y no farmacológico de la EPOC estable, y la prevención y el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC agudas.
Evaluación continua y monitorización de la enfermedad
La evaluación y monitorización continua de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) garantizan que se cumplan los objetivos del tratamiento. La calidad de vida y sensación de bienestar del paciente mejoran, y los ingresos hospitalarios disminuyen significativamente en los casos en que se utilice la automonitorización o monitorización de la enfermedad por parte de un profesional.[40]Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. A systematic review of integrated use of disease-management interventions in asthma and COPD. Respir Med. 2009 May;103(5):670-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155168?tool=bestpractice.com
Este tipo de evaluación de la historia clínica debe incluir lo siguiente:
Exposición a los factores de riesgo y medidas de prevención:
Humo del tabaco
Exposiciones laborales (humo, polvo, etc.)
Vacunación contra la gripe y neumococo.
Avance de la enfermedad y desarrollo de complicaciones:
Disminución de la tolerancia al ejercicio
Aumento de los síntomas
Empeoramiento de la calidad del sueño
Faltar al trabajo o a otras actividades.
Farmacoterapia y otros tratamientos médicos:
Frecuencia con la que se utiliza el inhalador de rescate
Medicamentos nuevos
Cumplimiento del régimen médico
Capacidad para usar los inhaladores correctamente
Efectos adversos.
Antecedentes de exacerbaciones
Atención urgente o visitas al servicio de urgencias
Ciclo corto de corticosteroides orales reciente
Evaluación de la frecuencia, la gravedad y las causas probables de exacerbaciones.
Comorbilidades:
Además, la evaluación objetiva de la función pulmonar se debe obtener todos los años o con mayor frecuencia si se produce un aumento importante de los síntomas.
El manejo integral de la enfermedad (MIE), en el cual varios profesionales de salud (fisioterapeuta, médico especialista en las vías respiratorias, enfermeros, etc.) trabajan juntos con los pacientes, demostró que mejora la calidad de vida y disminuye los ingresos hospitalarios.[41]Kruis AL, Smidt N, Assendelft WJ, et al. Cochrane corner: is integrated disease management for patients with COPD effective? Thorax. 2014 Nov;69(11):1053-5.
https://thorax.bmj.com/content/69/11/1053.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24415716?tool=bestpractice.com
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In people with chronic obstructive pulmonary disease, what are the effects of integrated disease management interventions?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1063/fullMostrarme la respuesta
Exacerbaciones agudas
Una exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un evento caracterizado por un cambio en los síntomas iniciales de disnea, tos o esputo, que excede las variaciones diarias normales y es agudo en el inicio. Para más información, consulte nuestro tema sobre la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Manejo crónico: terapia escalonada según el grupo GOLD
Las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan que el tratamiento inicial sea determinado por el grupo GOLD del paciente en el momento del diagnóstico:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Los broncodilatadores de corta acción de rescate deben ser prescritos a todos los pacientes para el alivio inmediato de los síntomas. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Para los pacientes del grupo A (escasos síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones), se ofrece un broncodilatador de corta o larga duración de primera línea. Los agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) se prefieren a los broncodilatadores de acción corta, excepto en el caso de pacientes con disnea ocasional.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Tanto los LABA como los LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y el estado de salud y reducen las tasas de exacerbación.
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How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostrarme la respuesta Los LAMA tienen un mayor efecto en la reducción de la exacerbación que los LABA.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
[42]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com
[43]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1:524-533.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com
Se debe evaluar el efecto del broncodilatador. Dependiendo de la respuesta, se debe continuar o detener o se debe probar otra clase de broncodilatador.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
En los pacientes del grupo B (más síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones), deben ofrecerse broncodilatadores de acción prolongada como tratamiento de primera línea. Se puede prescribir un LAMA o un LABA. No hay evidencias para recomendar una clase de broncodilatador de acción prolongada sobre otra en este grupo de pacientes. La opción debe depender de la percepción del paciente sobre el alivio de los síntomas. En el caso de los pacientes con disnea grave, se puede justificar un tratamiento inicial con dos broncodilatadores de diferentes clases.
En el caso de los pacientes del grupo C (escasos síntomas pero mayor riesgo de exacerbaciones), el tratamiento de primera línea debe ser una LAMA.
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How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostrarme la respuesta
Para los pacientes del grupo D (más síntomas y alto riesgo de exacerbaciones), la GOLD recomienda iniciar una terapia con un LAMA, una combinación de LABA/LAMA, o una combinación de corticoesteroides inhalados (CSI)/LABA. Un LAMA es la primera opción para la mayoría de los pacientes. Se debe considerar una combinación de LABA/LAMA si el paciente es altamente sintomático (puntuación de la prueba de evaluación de la EPOC [CAT] >20) y una combinación de IC/LABA si el recuento de eosinófilos en sangre del paciente es de 300 células/microlitro o si el paciente tiene antecedentes de asma. Los CSI aumentan el riesgo de desarrollar neumonía en algunos pacientes, por lo que solo deben utilizarse como terapia inicial después de que se hayan evaluado los posibles riesgos y beneficios clínicos.
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How does long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) compare with LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for people with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1708/fullMostrarme la respuesta
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: El manejo farmacológico inicial de la EPOCGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estrategia mundial para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (informe de 2020); utilizada con autorización [Citation ends].
El tratamiento ulterior está determinado por la carga de síntomas de la disnea/limitación de ejercicio del paciente y la frecuencia de las exacerbaciones después de la revisión y es independiente del grupo GOLD del paciente en el momento del diagnóstico.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
La GOLD (siglas en inglés de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease o Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) recomienda diferentes vías de tratamiento dependiendo de si el objetivo principal del tratamiento es aliviar los síntomas de disnea/limitación de ejercicio o reducir las exacerbaciones. Si se requiere un tratamiento para ambos objetivos, los médicos deben seguir la vía de la exacerbación. Se debe explorar a los pacientes y se debe evaluar su técnica de inhalación y el cumplimiento del tratamiento después de cada ajuste en el tratamiento.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
La terapia de escalada recomendada para los pacientes con disnea persistente/limitación de ejercicio después de la terapia inicial es:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Los pacientes que toman monoterapia broncodilatadora de acción prolongada deben comenzar un segundo broncodilatador de acción prolongada de una clase diferente. Si los síntomas no mejoran, se debe detener el segundo broncodilatador de acción prolongada. Se puede considerar la posibilidad de cambiar el dispositivo o las moléculas del inhalador.
Para los pacientes que reciben la terapia LABA/CSI, se puede añadir LAMA (terapia triple). Alternativamente, el LABA/CSI puede cambiarse a LABA/LAMA si la indicación original para el LABA/CSI no era adecuada, si el paciente no ha respondido al tratamiento con CSI, o si hay efectos adversos significativos del CSI.
La disnea debida a otras causas debe ser considerada, estudiada y tratada.
La terapia de escalada recomendada para los pacientes con exacerbaciones persistentes después de la terapia inicial es:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Los pacientes que toman monoterapia broncodilatadora de acción prolongada deben escalar la terapia a LABA/LAMA o LABA/CSI. El recuento de eosinófilos en la sangre puede identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de responder al CSI.[44]Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):117-26.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29331313?tool=bestpractice.com
El LABA/CSI se puede considerar en pacientes con dos o más exacerbaciones por año y un recuento de eosinófilos de 100 células/microlitro, o si los antecedentes/hallazgos clínicos sugieren asma.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Los pacientes que tienen una exacerbación por año tienen más probabilidades de responder al LABA/CSI si su recuento de eosinófilos periféricos es de ≥300 células/microlitro.[45]Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J, et al. Blood eosinophils: a biomarker of response to extrafine beclomethasone/formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Aug 15;192(4):523-5.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.201502-0235LE
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26051430?tool=bestpractice.com
Los pacientes que toman un LABA o LAMA que presentan eosinófilos en la sangre <100 células/microlitro o que tienen contraindicaciones para el CSI deben comenzar un LABA/LAMA.
Los pacientes que toman LABA/LAMA y cuyos eosinófilos en la sangre son ≥100 células/microlitro deben pasar a una terapia triple con LABA/LAMA/CSI. Múltiples estudios respaldan la terapia triple con LABA/LAMA/CSI por presentar un resultado superior a la terapia de agente único o doble con LABA/LAMA o LABA/CSI en cuanto a la tasa de exacerbaciones de EPOC moderadas a graves y la tasa de ingreso hospitalario.[46]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com
[47]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com
[48]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com
[49]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com
[50]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com
[51]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society recomiendan el uso de la terapia triple en pacientes que han tenido una o más exacerbaciones que requieren corticoesteroides orales, antibióticos o ingreso hospitalario en el último año y que presentan síntomas de disnea o reducción de la tolerancia al ejercicio a pesar de la terapia doble de LABA/LAMA.[52]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan el uso de terapia triple en pacientes que presentan una exacerbación que requiere ingreso hospitalario, o dos exacerbaciones moderadas en un año, a pesar de la terapia doble con LABA/LAMA.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
Los pacientes que toman un LABA/LAMA y cuyos eosinófilos en la sangre son <100 células/microlitro deben agregar roflumilast o azitromicina.
Los pacientes que toman LABA/CSI deberían escalar a una terapia triple añadiendo un LAMA. Si el CSI es ineficaz o causa efectos adversos significativos, los pacientes pueden cambiar a LABA/LAMA.
Los pacientes que toman LABA/LAMA/CSI pueden añadir roflumilast o azitromicina. Se debe considerar el roflumilast en pacientes con VEF1 <50% pronosticado y bronquitis crónica, particularmente si han tenido al menos un ingreso hospitalario por una exacerbación en el último año. Al recetar azitromicina, debe tenerse en cuenta el riesgo de desarrollar organismos resistentes a los antibióticos. El CSI puede suspenderse si no es eficaz o causa efectos adversos. Los pacientes con eosinófilos sanguíneos ≥300 células/microlitro tienen el mayor riesgo de exacerbaciones después de retirar el CSI.[53]Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, et al. Long-term triple therapy de-escalation to indacaterol/glycopyrronium in patients with chronic obstructive pulmonary disease (SUNSET): a randomized, double-blind, triple-dummy clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Aug 1;198(3):329-39.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.201803-0405OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29779416?tool=bestpractice.com
Todos los pacientes son candidatos para intervenciones de educación, vacunación y abandono del hábito de fumar.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: La terapia de escalada para pacientes con EPOCGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estrategia mundial para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (informe de 2020). Reproducido con autorización. [Citation ends].
Broncodilatadores
Los agonistas beta-2 son ampliamente utilizados en el tratamiento de la EPOC. Aumentan el monofosfato de adenosina cíclica (MFcA) intracelular, lo que produce la relajación del músculo liso respiratorio y reduce la resistencia de las vías respiratorias. Los antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos) actúan como broncodilatadores bloqueando los receptores colinérgicos en el músculo liso respiratorio. Esto produce la relajación del músculo y reduce la limitación del flujo aéreo. Ambos están disponibles como preparados de corta y larga duración.
Los agonistas beta-2 de acción corta (p. ej., el salbutamol) y los antagonistas muscarínicos de acción corta (p. ej., el ipratropio) mejoran la función pulmonar y la disnea y la calidad de vida. El ipratropio puede tener un pequeño beneficio sobre los agonistas beta-2 de corta acción para mejorar la calidad de vida asociada a la salud.[54]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com
Estos fármacos pueden utilizarse como terapia de rescate cuando el paciente utiliza un tratamiento broncodilatador de acción prolongada y pueden emplearse como tratamiento inicial para los pacientes del grupo A de GOLD si los pacientes solo tienen disnea ocasional.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
[55]Chen AM, Bollmeier SG, Finnegan PM, et al. Long-acting bronchodilator therapy for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Pharmacother. 2008 Dec;42(12):1832-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18957624?tool=bestpractice.com
Sin embargo, en general no se recomienda el uso habitual de broncodilatadores de duración corta.
Se ha demostrado que el tiotropio, un LAMA, reduce el riesgo de exacerbación versus placebo u otros tratamientos de mantenimiento.[56]Halpin DM, Vogelmeier C, Pieper MP, et al. Effect of tiotropium on COPD exacerbations: a systematic review. Respir Med. 2016 May;114:1-8.
https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(16)30030-0/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27109805?tool=bestpractice.com
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How does tiotropium compare with ipratropium bromide for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2154/fullMostrarme la respuesta Las LAMA más novedosas, como el aclidinio, glicopirronio y umeclidinio, presentan al menos una eficacia comparable a la del tiotropio, en términos de cambio desde el valor mínimo inicial en el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), puntuación focal del índice de disnea transicional, puntuación del Cuestionario Respiratorio de St George y uso de medicamentos de rescate.[57]Ismaila AS, Huisman EL, Punekar YS, et al. Comparative efficacy of long-acting muscarinic antagonist monotherapies in COPD: a systematic review and network meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Nov 16;10:2495-517.
https://www.dovepress.com/comparative-efficacy-of-long-acting-muscarinic-antagonist-monotherapie-peer-reviewed-fulltext-article-COPD
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26604738?tool=bestpractice.com
La revefenacina es un LAMA nebulizado aprobado para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC de moderada a grave. Se ha sugerido un aumento de la mortalidad cardiovascular en algunos estudios de pacientes que reciben antagonistas muscarínicos de acción corta y en algunos estudios de pacientes que reciben LAMA.[58]Hilleman DE, Malesker MA, Morrow LE, et al. A systematic review of the cardiovascular risk of inhaled anticholinergics in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:253-63.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719255/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657399?tool=bestpractice.com
[59]Wang MT, Liou JT, Lin CW, et al. Association of cardiovascular risk with inhaled long-acting bronchodilators in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a nested case-control study. JAMA Intern Med. 2018 Feb 1;178(2):229-38.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29297057?tool=bestpractice.com
Un estudio llegó a la conclusión de que el aclidinio no estaba asociado con un aumento de los principales eventos cardiovasculares adversos, en comparación con el placebo.[60]Wise RA, Chapman KR, Scirica BM, et al. Effect of aclidinium bromide on major cardiovascular events and exacerbations in high-risk patients with chronic obstructive pulmonary disease: the ASCENT-COPD randomized clinical trial. JAMA. 2019 May 7;321(17):1693-1701.
https://www.doi.org/10.1001/jama.2019.4973
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31063575?tool=bestpractice.com
Un estudio de cohorte basado en la población encontró que los hombres de edad más avanzada con EPOC recién iniciados en LAMA presentan un mayor riesgo de infecciones del tracto urinario.[61]Gershon AS, Newman AM, Fischer HD, et al. Inhaled long-acting anticholinergics and urinary tract infection in individuals with COPD. COPD. 2017 Feb;14(1):105-12.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27732117?tool=bestpractice.com
Por lo tanto, los agonistas beta y agentes muscarínicos producen efectos broncodilatadores a través de diferentes vías. Tanto los LABA, como los LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y el estado de salud y reducen las tasas de exacerbación.
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How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostrarme la respuesta En casos de EPOC estable, si se toma la decisión de utilizar una monoterapia, los LAMA pueden resultar superiores frente a los agentes LABA.[62]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008;134:255-262.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com
Los LAMA presentan un mayor efecto en la reducción de la exacerbación que los LABA en pacientes con EPOC moderada a muy grave.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
[42]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com
[43]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1:524-533.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com
En el ensayo UPLIFT, se demostró la seguridad a largo plazo de los LAMA.[63]Celli B, Decramer M, Kesten S, et al. UPLIFT Study Investigators. Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:948-955.
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200906-0876OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19729663?tool=bestpractice.com
Una combinación de LABA/LAMA puede proporcionar un mejor efecto terapéutico sin aumentar los efectos adversos de cada clase.[62]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008;134:255-262.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com
[64]Tashkin DP, Littner M, Andrews CP, et al. Concomitant treatment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects with COPD: a placebo-controlled trial. Respir Med. 2008 Apr;102(4):479-87.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258423?tool=bestpractice.com
[65]Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, et al. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium alone for treatment of COPD. COPD. 2009 Feb;6(1):17-25.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19229704?tool=bestpractice.com
[66]Vogelmeier C, Kardos P, Harari S, et al. Formoterol mono- and combination therapy with tiotropium in patients with COPD: a 6-month study. Respir Med. 2008 Nov;102(11):1511-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18804362?tool=bestpractice.com
La terapia combinada con un LABA/LAMA reduce la tasa de exacerbación en comparación con la monoterapia. El LABA/LAMA administrado una vez al día a través de un inhalador de combinación está más asociado con una mejora clínicamente significativa de la función pulmonar y de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC leve/moderada, en comparación con el placebo.[67]Maqsood U, Ho TN, Palmer K, et al. Once daily long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists in a combined inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;3:CD012930.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012930.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30839102?tool=bestpractice.com
En comparación con LABA/CSI, una combinación de LABA/LAMA presenta menos exacerbaciones, una mejoría mayor del VEF1, un menor riesgo de neumonía y una mejoría más frecuente en la calidad de vida.[68]Horita N, Goto A, Shibata Y, et al. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 10;(2):CD012066.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012066.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28185242?tool=bestpractice.com
Una revisión sistemática y un metanálisis de la red encontraron que todas las combinaciones de dosis fija de LABA/LAMA presentaron una eficacia y seguridad similares.[69]Schlueter M, Gonzalez-Rojas N, Baldwin M, et al. Comparative efficacy of fixed-dose combinations of long-acting muscarinic antagonists and long-acting beta2-agonists: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Respir Dis. 2016 Apr;10(2):89-104.
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1753465815624612
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26746383?tool=bestpractice.com
Umeclidinio/vilanterol, glicopironio/formoterol, indacaterol/glicopironio, tiotropio/olodaterol y aclidinio/formoterol son combinaciones de LABA/LAMA aprobadas para su uso en la EPOC. El indacaterol/glicopironio mostró una eficacia superior en comparación con el glicopironio o el tiotropio en pacientes con EPOC moderada a grave, y en comparación con el salmeterol/fluticasona para prevenir la exacerbación de la EPOC.[70]Rodrigo GJ, Plaza V. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of indacaterol and glycopyrronium for the treatment of COPD: a systematic review. Chest. 2014;146:309-317.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556877?tool=bestpractice.com
[71]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com
El umeclidinium/vilanterol disminuye el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC leve/moderada.[67]Maqsood U, Ho TN, Palmer K, et al. Once daily long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists in a combined inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;3:CD012930.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012930.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30839102?tool=bestpractice.com
Como se describe con anterioridad, la GOLD realiza recomendaciones sobre el agente inicial con base en el grupo de riesgo del paciente (A, B, C o D).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society recomiendan iniciar la terapia dual LABA/LAMA en lugar de la monoterapia en pacientes con EPOC que presentan disnea o intolerancia al ejercicio.[52]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan iniciar una terapia dual con un LABA/LAMA o un LABA/CSI si un paciente tiene síntomas o exacerbaciones a pesar del tratamiento no farmacológico y utilizar un broncodilatador de corta acción según sea necesario.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
Corticosteroides inhalados
Los corticoesteroides inhalados están indicados en algunos pacientes con EPOC que sufren de exacerbaciones frecuentes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
[72]Hanania NA, Darken P, Horstman D, et al. The efficacy and safety of fluticasone propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest. 2003 Sep;124(3):834-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12970006?tool=bestpractice.com
Siempre deben ser prescribirse en combinación con broncodilatadores de acción prolongada. Se cree que los corticosteroides inhalados son eficaces por sus efectos antiinflamatorios. El uso de corticosteroides inhalados a largo plazo reduce la necesidad de utilizar una terapia de rescate y reduce las exacerbaciones. Además, puede disminuir la mortalidad.[73]Spencer S, Calverley PM, Burge PS, et al. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD. Eur Respir J. 2004 May;23(5):698-702.
http://erj.ersjournals.com/content/23/5/698.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15176682?tool=bestpractice.com
[74]Sin DD, Wu L, Anderson JA, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005 Dec;60(12):992-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16227327?tool=bestpractice.com
[75]Lee HW, Park J, Jo J, et al. Comparisons of exacerbations and mortality among regular inhaled therapies for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and Bayesian network meta-analysis. PLoS Med. 2019 Nov;16(11):e1002958.
https://www.doi.org/10.1371/journal.pmed.1002958
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31730642?tool=bestpractice.com
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What are the longer-term (>6 months) effects of inhaled corticosteroids in people with stable chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.805/fullMostrarme la respuesta
El efecto de los regímenes de tratamiento que contienen CSI es mayor en los pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones (dos o más exacerbaciones y/o un ingreso hospitalario en el año anterior).[48]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com
[50]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com
[71]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com
El recuento de eosinófilos en la sangre puede predecir la eficacia del agregado de corticoesteroides inhalados al tratamiento habitual con broncodilatadores de acción prolongada para prevenir las exacerbaciones.[76]Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-56.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281061?tool=bestpractice.com
Se observa poco o ningún efecto en los recuentos de eosinófilos de <100 células/microlitro, mientras que el efecto máximo se observa en los recuentos de eosinófilos en sangre de >300 células/microlitro.[44]Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):117-26.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29331313?tool=bestpractice.com
[77]Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, et al. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801586.
https://www.doi.org/10.1183/13993003.01586-2018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30309975?tool=bestpractice.com
Estos umbrales indican valores de corte aproximados que pueden ayudar a los médicos a predecir la probabilidad de un beneficio del tratamiento.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Los ex fumadores son más sensibles a los corticoides que los fumadores actuales en cualquier recuento de eosinófilos.[76]Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-56.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281061?tool=bestpractice.com
Varios estudios han señalado un mayor riesgo de neumonía en pacientes con EPOC que toman corticoesteroides inhalados.[78]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com
El riesgo es ligeramente mayor con fluticasona en comparación con budesonida.[79]Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax. 2013 Nov;68(11):1029-36.
https://thorax.bmj.com/content/68/11/1029.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24130228?tool=bestpractice.com
Una revisión sistemática y un metanálisis encontraron que, a pesar de un aumento significativo del riesgo no ajustado de neumonía asociado al uso de corticosteroides inhalados, la mortalidad por neumonía y la mortalidad general no aumentaron en los ensayos controlados aleatorizados y disminuyeron en los estudios observacionales.[80]Festic E, Bansal V, Gupta E, et al. Association of inhaled corticosteroids with incident pneumonia and mortality in COPD patients; systematic review and meta-analysis. COPD. 2016 Jun;13(3):312-26.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4951104/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26645797?tool=bestpractice.com
Por lo tanto, se debe implementar un método de tratamiento individualizado que evalúe el riesgo del paciente de tener neumonía frente al beneficio de disminución de las exacerbaciones.[78]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com
[81]Welte T. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of pneumonia. Lancet. 2009 Aug 29;374(9691):668-70.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19716946?tool=bestpractice.com
[82]Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;(3):CD010115.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010115.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615270?tool=bestpractice.com
También aumenta la preocupación con respecto al tratamiento con corticosteroides inhalados y su asociación a un mayor riesgo de tuberculosis y de gripe en pacientes adultos con EPOC.[83]Dong YH, Chang CH, Lin Wu FL, et al. Use of inhaled corticosteroids in patients with COPD and the risk of TB and influenza: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2014 Jun;145(6):1286-97.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24504044?tool=bestpractice.com
Los CSI también pueden causar candidiasis orofaríngea y ronquera.[78]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com
Los médicos deben sopesar los posibles beneficios y riesgos de la prescripción de CSI y analizarlos con el paciente.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
La GOLD recomienda que un historial de ingreso hospitalario por una exacerbación de la EPOC, dos o más exacerbaciones moderadas por año a pesar de los broncodilatadores regulares de acción prolongada, eosinófilos en sanguíneos de ≥300 células/microlitro, y/o asma previa o concomitante, favorecen fuertemente comenzar con CSI. Episodios repetidos de neumonía, eosinófilos sanguíneos <100 células/microlitro y/o antecedentes de infección micobacteriana son factores en contra del uso de CSI. Se puede considerar el uso de CSI en pacientes con una exacerbación moderada de la EPOC al año a pesar de una tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada y/o eosinófilos periféricos de 100-300 células/microlitro.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
No se recomienda el uso a largo plazo de corticosteroides orales en la EPOC.[52]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com
Algunos pacientes con enfermedades graves no pueden suspender completamente el tratamiento después de iniciar los corticosteroides para una exacerbación aguda. En este caso, la dosis debe mantenerse lo más baja posible y se debe considerar la profilaxis de la osteoporosis.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
Preparaciones combinadas de broncodilatadores y corticosteroides
En el caso de los pacientes que necesiten ambos fármacos, puede utilizarse una combinación de un broncodilatador de acción prolongada y un corticoesteroide inhalado.
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What are the effects of long‐acting inhaled therapies for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2364/fullMostrarme la respuesta Esta combinación es práctica y puede ayudar con el cumplimiento del tratamiento a algunos pacientes. La elección del tratamiento en esta categoría se basa en la disponibilidad, y la respuesta y preferencia individuales.[84]Tricco AC, Strifler L, Veroniki AA, et al. Comparative safety and effectiveness of long-acting inhaled agents for treating chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2015 Oct 26;5(10):e009183.
https://bmjopen.bmj.com/content/5/10/e009183.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26503392?tool=bestpractice.com
El tratamiento combinado con un corticoesteroide inhalado y un LABA es superior al uso de cualquiera de los dos fármacos por separado.[85]Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD006829.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006829.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972099?tool=bestpractice.com
[86]Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;(8):CD006826.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006826.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23990350?tool=bestpractice.com
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In people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), what are the effects of combined corticosteroid and long-acting beta-agonist (LABA) in one inhaler versus LABA alone?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.56/fullMostrarme la respuesta La combinación puede proporcionarse en inhaladores separados o en un inhalador combinado.
Múltiples estudios respaldan la terapia triple con LABA/LAMA/CSI por presentar un resultado superior a la terapia de agente único o doble con LABA/LAMA o LABA/CSI en cuanto a la tasa de exacerbaciones de EPOC moderadas a graves y la tasa de ingreso hospitalario.[46]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com
[47]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com
[48]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com
[49]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com
[50]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com
[51]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com
[87]Lai CC, Chen CH, Lin CYH, et al. The effects of single inhaler triple therapy vs single inhaler dual therapy or separate triple therapy for the management of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:1539-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31371939?tool=bestpractice.com
[77]Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, et al. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801586.
https://www.doi.org/10.1183/13993003.01586-2018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30309975?tool=bestpractice.com
[88]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com
El uso de los CSI también reduce la tasa de disminución de la función pulmonar después de una exacerbación en pacientes con EPOC leve a moderada y eosinófilos elevados en la sangre.[89]Kerkhof M, Voorham J, Dorinsky P, et al. Association between COPD exacerbations and lung function decline during maintenance therapy. Thorax. 2020 Sep;75(9):744-53.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-214457
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32532852?tool=bestpractice.com
Un ensayo aleatorizado controlado ha informado de una reducción de la mortalidad por todas las causas en los pacientes con VEF1 <50% y, al menos, una exacerbación en el último año que toman fluticasona furoato/umeclidinio/vilanterol, en comparación con los pacientes que toman umeclidinio/vilanterol. Los pacientes con EPOC leve y, al menos, dos exacerbaciones moderadas o una grave en el último año también presentaron una reducción de la mortalidad por todas las causas al tomar fluticasona furoato/umeclidinium/vilanterol, en comparación con umeclidinium/vilanterol.[90]Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 15;201(12):1508-16.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.201911-2207OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32162970?tool=bestpractice.com
El aumento de la dosis de budesonida en la terapia triple no disminuye la tasa de exacerbaciones, en comparación con la dosis estándar de la terapia triple.[88]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com
Antes de recetar la terapia triple, los médicos deben evaluar si otra afección física o mental podría estar causando los síntomas del paciente. Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan a los clínicos que revisen a los pacientes que toman la terapia triple para el alivio de los síntomas diarios después de 3 meses. El tratamiento debe cambiarse a LABA/LAMA si los síntomas del paciente no han mejorado.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
Se puede retirar el CSI si el paciente no ha presentado exacerbaciones en el último año.[52]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4
El roflumilast es un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4 que inhibe la descomposición de la adenosín monofosfato cíclico (AMPc). Es una opción para los pacientes que presentan exacerbaciones persistentes a pesar de la terapia con broncodilatadores y corticoesteroides de acción prolongada, o para quienes el agregado de CSI a los broncodilatadores de acción prolongada no es indicado.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
El roflumilast ofrece beneficios para mejorar la función pulmonar y reducir la probabilidad de exacerbaciones. Sin embargo, tiene poco impacto en la calidad de vida o los síntomas.[91]Janjua S, Fortescue R, Poole P. Phosphodiesterase-4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 1;5:CD002309.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD002309.pub6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32356609?tool=bestpractice.com
Antibióticos
Se puede considerar la posibilidad de utilizar antibióticos profilácticos, como los macrólidos, para reducir el riesgo de exacerbación aguda, en particular en los pacientes que presentan exacerbaciones frecuentes y son refractarios al tratamiento estándar.[92]Simoens S, Laekeman G, Decramer M. Preventing COPD exacerbations with macrolides: a review and budget impact analysis. Respir Med. 2013 May;107(5):637-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23352223?tool=bestpractice.com
[93]Lee JS, Park DA, Hong Y, et al. Systematic review and meta-analysis of prophylactic antibiotics in COPD and/or chronic bronchitis. Int J Tuberc Lung Dis. 2013 Feb;17(2):153-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23317949?tool=bestpractice.com
[94]Uzun S, Djamin RS, Kluytmans JA, et al. Azithromycin maintenance treatment in patients with frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COLUMBUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2014 May;2(5):361-8.
https://www.doi.org/10.1016/S2213-2600(14)70019-0
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24746000?tool=bestpractice.com
El uso de antibióticos macrólidos profilácticos disminuye la frecuencia de las exacerbaciones en los pacientes con EPOC, pero el uso de azitromicina a largo plazo se asocia con una pérdida de audición clínicamente significativa, que en muchos casos era reversible.[95]Herath SC, Normansell R, Maisey S, et al. Prophylactic antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 30;10:CD009764.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD009764.pub3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376188?tool=bestpractice.com
[
]
What are the effects of prophylactic antibiotics for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2431/fullMostrarme la respuesta No hay datos que demuestren la eficacia o la seguridad del tratamiento crónico con azitromicina después de un año de tratamiento.
Se cree que el tratamiento con azitromicina es más eficaz para prevenir la exacerbación aguda, y se observa una mayor eficacia en los pacientes de edad avanzada y en las etapas más leves de GOLD. Existe poca evidencia del beneficio del tratamiento en los fumadores activos.[96]Han MK, Tayob N, Murray S, et al. Predictors of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation reduction in response to daily azithromycin therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:1503-1508.
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201402-0207OC#.V9weczUpW9Y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24779680?tool=bestpractice.com
La azitromicina aumenta el riesgo de colonización con organismos resistentes a los macrólidos y no se debe recetar a pacientes con problemas de audición, taquicardia en reposo o riesgo aparente de prolongación del QTc.+[97]Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-698.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21864166?tool=bestpractice.com
Las guías de práctica clínica del Reino Unido aconsejan que se considere la posibilidad de administrar azitromicina profiláctica a aquellos pacientes que presentan más de tres exacerbaciones agudas que requieran tratamiento con corticosteroides y, al menos, una exacerbación que requiera ingreso hospitalario por año.[98]Smith D, Du Rand I, Addy CL, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. Thorax. 2020 May;75(5):370-404.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-213929
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32303621?tool=bestpractice.com
Antes de iniciar con los antibióticos profilácticos, se debe realizar un ECG inicial y pruebas de función hepática, se debe obtener una muestra de esputo para cultivo y sensibilidad (incluidas pruebas de tuberculosis), se debe optimizar la técnica de eliminación del esputo del paciente y se debe excluir una bronquiectasia con una exploración por TC.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
[98]Smith D, Du Rand I, Addy CL, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. Thorax. 2020 May;75(5):370-404.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-213929
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32303621?tool=bestpractice.com
El ECG y las pruebas de hígado deben repetirse después de un mes de tratamiento. Una comparación directa de las fluoroquinolonas, tetraciclinas y macrólidos administrados durante 12 a 13 semanas a personas con EPOC no identificó ninguna diferencia en la eficacia o la seguridad entre las clases de antibióticos, pero el tamaño de la muestra de los estudios incluidos fue de pequeño tamaño y los estudios fueron de corta duración; es necesario seguir investigando en esta área.[99]Threapleton CJ, Janjua S, Fortescue R, et al. Head-to-head oral prophylactic antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 24;5:CD013024.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013024.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31125127?tool=bestpractice.com
La terapia de antibióticos profilácticos debe revisarse a los 6 y 12 meses para determinar si hay un beneficio en términos de tasas de exacerbación.[98]Smith D, Du Rand I, Addy CL, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. Thorax. 2020 May;75(5):370-404.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-213929
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32303621?tool=bestpractice.com
Si la antibioticoterapia no es eficaz, debe interrumpirse.
Metilxantinas
La teofilina (un fármaco de metilxantina) es un broncodilatador que aumenta la AMPc y produce la relajación del músculo liso respiratorio posteriormente. No se utiliza con frecuencia debido a su potencia limitada, intervalo terapéutico estrecho, perfil de alto riesgo y frecuentes interacciones farmacológicas. La teofilina se indica para tratar los síntomas persistentes si la terapia con medicamentos inhalados no es suficiente para aliviar la obstrucción al flujo aéreo. La teofilina presenta efectos modestos en la función pulmonar en los casos de EPOC de moderada a grave.[100]Ram FS, Jones PW, Castro AA, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003902.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519617?tool=bestpractice.com
El GOLD aconseja que la teofilina solo se utilice si no se dispone de otros tratamientos broncodilatadores a largo plazo o no son asequibles.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Los expertos pueden recetar teofilina después de que el paciente haya agotado todas las opciones de terapias inhaladas.
Educación y autocontrol del paciente
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuando a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. Es importante recordar que no se ha demostrado que ningún medicamento modifique la disminución de la función pulmonar a largo plazo, y la meta principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir complicaciones.
Una revisión de la Cochrane encontró que las intervenciones de autocontrol que incluyen un plan de acción para las exacerbaciones agudas de la EPOC se asocian con mejoría en la calidad de vida asociada a la salud y con menos ingresos hospitalarios como consecuencia de problemas respiratorios. Un análisis exploratorio encontró una pequeña tasa de mortalidad asociada a la respiración, pero significativamente mayor, para el autocontrol en comparación con la atención habitual, aunque no se observó un riesgo excesivo de mortalidad por cualquier causa.[101]Lenferink A, Brusse-Keizer M, van der Valk PD, et al. Self-management interventions including action plans for exacerbations versus usual care in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 4;(8):CD011682.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011682.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28777450?tool=bestpractice.com
Los planes de automanejo deben incluir asesoramiento personalizado sobre: técnicas de gestión de la disnea y el estrés, conservación de la energía, cómo evitar los factores agravantes, cómo monitorizar los síntomas, cómo controlar el empeoramiento de los síntomas y la información de contacto que debe utilizarse en caso de una exacerbación.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Ayudar a los pacientes al autocontrol debe resolver idealmente las inquietudes psicosociales y las creencias personales de los pacientes sobre la EPOC y su manejo. Muchos pacientes reportan deterioro y limitaciones en su estilo de vida e interacción social después de un diagnóstico de EPOC. Síntomas de ansiedad, depresión y frustración son comunes.[102]Russell S, Ogunbayo OJ, Newham JJ, et al. Qualitative systematic review of barriers and facilitators to self-management of chronic obstructive pulmonary disease: views of patients and healthcare professionals. NPJ Prim Care Respir Med. 2018 Jan 17;28(1):2.
https://www.doi.org/10.1038/s41533-017-0069-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29343739?tool=bestpractice.com
Una revisión sistemática encontró un pequeño efecto beneficioso del tratamiento psicológico basado en la terapia cognitivo-conductual y los síntomas de la depresión, en comparación con la educación o la no intervención, aunque las evidencias se vieron limitadas por la heterogeneidad entre los ensayos y la incapacidad de cegar a los participantes e investigadores a la intervención.[103]Pollok J, van Agteren JE, Esterman AJ, et al. Psychological therapies for the treatment of depression in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;3:CD012347.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012347.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30838649?tool=bestpractice.com
Un ensayo controlado aleatorizado encontró que una intervención de formación sanitaria telefónica para promover el cambio de conducta en pacientes con EPOC leve en la atención primaria produjo mejorías en las actividades de autocontrol, pero no mejoró la calidad de vida asociada a la salud.[104]Jolly K, Sidhu MS, Hewitt CA, et al. Self management of patients with mild COPD in primary care: randomised controlled trial. BMJ. 2018 Jun 13;361:k2241.
https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2241.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899047?tool=bestpractice.com
En un metanálisis se observó que la educación en temas de salud que incluía el establecimiento de objetivos, entrevistas motivacionales y educación en temas de salud asociada a EPOC mejoraba significativamente la calidad de vida relacionada con la salud y reducía los ingresos hospitalarios por una exacerbación de la EPOC, pero no disminuía los ingresos hospitalarios por todas las causas.[105]Long H, Howells K, Peters S, et al. Does health coaching improve health-related quality of life and reduce hospital admissions in people with chronic obstructive pulmonary disease? A systematic review and meta-analysis. Br J Health Psychol. 2019 Sep;24(3):515-46.
https://www.doi.org/10.1111/bjhp.12366
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31033121?tool=bestpractice.com
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[106]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80.
https://www.doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2018.0168
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com
[107]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8.
https://www.doi.org/10.1016/j.rmed.2011.01.005
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com
Es más probable que la técnica sea deficiente cuando los pacientes utilizan múltiples dispositivos o nunca han recibido formación en la técnica de inhalación.[108]Rootmensen GN, van Keimpema AR, Jansen HM, et al. Predictors of incorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD: a study using a validated videotaped scoring method. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Oct;23(5):323-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20804428?tool=bestpractice.com
La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[109]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:695-702.
https://www.doi.org/10.2147/COPD.S149404
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com
La demostración mediante un dispositivo placebo puede ser muy eficaz para enseñar la técnica del inhalador a adultos de ≥65 años de edad.[110]Maricoto T, Monteiro L, Gama JMR, et al. Inhaler technique education and exacerbation risk in older adults with asthma or chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2019 Jan;67(1):57-66.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291745?tool=bestpractice.com
Se debe pedir a los pacientes que lleven sus inhaladores al centro médico para facilitar la revisión del uso de los mismos.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Una revisión sistemática y un metanálisis de los ensayos controlados aleatorizados encontraron que el entrenamiento mediante ejercicios físicos por sí solo puede mejorar la actividad física en la EPOC y que se pueden lograr mayores mejorías agregando asesoramiento sobre la actividad física.[111]Lahham A, McDonald CF, Holland AE. Exercise training alone or with the addition of activity counseling improves physical activity levels in COPD: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Dec 8;11:3121-36.
https://www.dovepress.com/exercise-training-alone-or-with-the-addition-of-activity-counseling-im-peer-reviewed-fulltext-article-COPD
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27994451?tool=bestpractice.com
Otra revisión sistemática y metanálisis encontró que una combinación de ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza resultó más eficaz que el entrenamiento de fuerza o el entrenamiento de resistencia en solitario para aumentar la distancia de 6 minutos de recorrido.[112]Vooijs M, Siemonsma PC, Heus I, et al. Therapeutic validity and effectiveness of supervised physical exercise training on exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2016 Nov;30(11):1037-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26451006?tool=bestpractice.com
Una revisión de la Cochrane encontró evidencias limitadas de una mejoría de la actividad física con el asesoramiento de la actividad física, el entrenamiento mediante ejercicio físico y el tratamiento farmacológico de la EPOC. Los autores comentaron que la evaluación de la calidad se había visto limitada por la falta de información sobre metodología y que la diversa gama de intervenciones se había evaluado principalmente en estudios únicos.[113]Burge AT, Cox NS, Abramson MJ, et al. Interventions for promoting physical activity in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 16;4:CD012626.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012626.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32297320?tool=bestpractice.com
El momento óptimo, los componentes, la duración y los modelos para mejorar la actividad física siguen sin estar claros. Los metanálisis sugieren que el yoga y el Qigong pueden mejorar la capacidad de ejercicio y la función pulmonar en pacientes con EPOC.[114]Cramer H, Haller H, Klose P, et al. The risks and benefits of yoga for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2019 Dec;33(12):1847-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31353959?tool=bestpractice.com
[115]Tong H, Liu Y, Zhu Y, et al. The therapeutic effects of qigong in patients with chronic obstructive pulmonary disease in the stable stage: a meta-analysis. BMC Complement Altern Med. 2019 Sep 4;19(1):239.
https://www.doi.org/10.1186/s12906-019-2639-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31484521?tool=bestpractice.com
Abandono del hábito de fumar y vacunación
Se debe estimular el abandono del hábito de fumar a todos los pacientes, además de proporcionar orientación sobre cómo evitar las exposiciones laborales o ambientales al humo del tabaco.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. También reduce el riesgo de enfermedades coronarias y cerebrovasculares. De entre las diferentes modalidades terapéuticas de la EPOC, los únicos dos factores que mejoran la supervivencia son el abandono del hábito de fumar y la oxigenoterapia.
Los programas habituales de abandono del hábito de fumar incluyen asesoramiento, reuniones grupales y tratamiento farmacológico.[116]Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jul 5;296(1):47-55.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/211000
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16820546?tool=bestpractice.com
Algunos pacientes pueden necesitar derivaciones frecuentes para alcanzar el éxito. El abandono del hábito de fumar, que incluye farmacoterapia y asesoramiento intensivo, tiene una mayor tasa de éxito y es coste-eficiente en EPOC, con bajos costes por año de vida ajustada por calidad.[117]Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, et al. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax. 2010 Aug;65(8):711-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20685746?tool=bestpractice.com
[118]Warnier MJ, van Riet EE, Rutten FH, et al. Smoking cessation strategies in patients with COPD. Eur Respir J. 2013 Mar;41(3):727-34.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22936706?tool=bestpractice.com
[119]van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayck OC, et al. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 20;(8):CD010744.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010744.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27545342?tool=bestpractice.com
Los pacientes deben ser vacunados contra el virus de la gripe y el Streptococcus pneumoniae.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
[120]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com
La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[120]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com
[121]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com
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What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostrarme la respuesta Las guías de práctica clínica de los Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos aconsejan una dosis única de la vacuna neumocócica polisacárida de 23 valencias para todos los pacientes con EPOC que no hayan recibido previamente la vacuna neumocócica recomendada.[122]Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal vaccination: summary of who and when to vaccinate. November 2019 [internet publication].
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/who-when-to-vaccinate.html
Mucolíticos
Los pacientes con fenotipo de bronquitis crónica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a menudo producen esputo espeso. Los agentes mucolíticos no están asociados a un aumento en los efectos adversos, y pueden ser beneficiosos durante las exacerbaciones de EPOC.
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For people with chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease, how do mucolytic agents compare with placebo?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2591/fullMostrarme la respuesta Producen una pequeña reducción de la frecuencia de las exacerbaciones agudas y de los días de incapacidad por mes, pero no mejoran la función pulmonar ni la calidad de vida.[123]Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 20;5:CD001287.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001287.pub6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31107966?tool=bestpractice.com
Un metanálisis en el que se comparó la erdosteína, la carbocisteína y la acetilcisteína llegó a la conclusión de que la erdosteína tenía el perfil de seguridad y eficacia más favorable. La erdosteína redujo el riesgo de ingreso hospitalario por una exacerbación aguda, y la erdosteína y la acetilcisteína redujeron la duración de una exacerbación aguda.[124]Rogliani P, Matera MG, Page C, et al. Efficacy and safety profile of mucolytic/antioxidant agents in chronic obstructive pulmonary disease: a comparative analysis across erdosteine, carbocysteine, and N-acetylcysteine. Respir Res. 2019 May 27;20(1):104.
https://www.doi.org/10.1186/s12931-019-1078-y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31133026?tool=bestpractice.com
La erdosteína y la carbocisteína no están disponibles en los Estados Unidos y algunos otros países. Los fármacos mucolíticos pueden ser más beneficiosos en los pacientes que no reciben corticosteroides inhalados.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Rehabilitación pulmonar
La rehabilitación pulmonar compromete el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación. Debe iniciarse para los pacientes que siguen siendo sintomáticos a pesar del tratamiento broncodilatador y se recomienda comenzar temprano en el curso de la enfermedad, cuando empiecen a sufrir disnea con una actividad habitual y caminando sobre una superficie plana. Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B a D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[125]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD003793.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com
La rehabilitación pulmonar extensiva después de un ingreso hospitalario con una exacerbación aguda de la EPOC disminuye el riesgo de reingreso, mejora la calidad de vida relacionada con la salud y reduce la mortalidad.
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What are the effects of pulmonary rehabilitation after exacerbation in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1650/fullMostrarme la respuesta También disminuye la depresión y la ansiedad relacionadas con esta enfermedad, y reduce el ingreso hospitalario en pacientes con EPOC.[126]Casaburi R, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1329-35.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19321869?tool=bestpractice.com
Aparentemente, el beneficio disminuye después del cese de la rehabilitación, a menos que los pacientes sigan un programa de ejercicios en la casa.[127]Guell R, Casan P, Belda J, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest. 2000 Apr;117(4):976-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767227?tool=bestpractice.com
Los beneficios de la rehabilitación pulmonar de los síntomas respiratorios y la calidad de vida en los pacientes con la EPOC en casa, o bien basados en la comunidad, podrían coincidir con los de los programas de rehabilitación hospitalarios.[128]Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Dec 16;149(12):869-78.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19075206?tool=bestpractice.com
[129]Neves LF, Reis MH, Gonçalves TR. Home or community-based pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Cad Saude Publica. 2016 Jun 20;32(6):S0102-311X2016000602001.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2016000602001&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27333130?tool=bestpractice.com
No se recomienda una rehabilitación temprana y progresiva del ejercicio más allá de la práctica actual de la fisioterapia estándar durante el ingreso hospitalario para la EPOC y podría estar asociada con una mayor mortalidad a los 12 meses.[130]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315.
https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com
Hay evidencia que apoya el inicio de la rehabilitación pulmonar dentro de 1 mes después de la aparición de una exacerbación aguda.[131]Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, et al. Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease - practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010 Jul-Aug;17(4):159-68.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808973?tool=bestpractice.com
[132]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;(12):CD005305.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com
Oxigenoterapia
Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la oxigenoterapia a largo plazo en pacientes estables que tienen:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o SaO₂≤88%, con o sin hipercapnia confirmada dos veces en un período de 3 semanas; o bien
PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ del 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (hematocrito > 55%).
La oxigenoterapia debe ajustarse para mantener una SaO₂ ≥90%. El paciente debe ser reevaluado después de 60 a 90 días para determinar si el oxígeno sigue estando indicado y es terapéutico.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
De entre las diferentes modalidades terapéuticas de la EPOC, los únicos dos factores que mejoran la supervivencia son el abandono del hábito de fumar y la oxigenoterapia.
La oxigenoterapia permite minimizar la hipertensión pulmonar al disminuir la presión de la arteria pulmonar, y mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Se ha demostrado que mejora la supervivencia.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
[31]Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):179-91.
https://www.doi.org/10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810710?tool=bestpractice.com
Existen algunas pruebas de que el oxígeno puede aliviar la dificultad para respirar cuando se administra durante el ejercicio a las personas con la EPOC con hipoxemia leve y a las personas sin hipoxemia que no reúnen los requisitos para la oxigenoterapia a domicilio.[133]Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, et al. Oxygen for breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 25;(11):CD006429.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006429.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27886372?tool=bestpractice.com
Los viajes en avión son seguros para la mayoría de los pacientes que reciben oxigenoterapia a largo plazo.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Los pacientes con SaO₂ >95% al nivel del mar y SaO₂ ≥84% después de una prueba de caminata de 6 minutos pueden viajar en avión sin necesidad de una evaluación adicional. Se recomienda oxigenoterapia para pacientes con SaO₂ entre el 92% y el 95% a nivel del mar y SaO₂ <84% después de una prueba de caminata de 6 minutos, y para pacientes con SaO₂ <92% a nivel del mar. Las pruebas de simulación de hipoxia de altitud deben realizarse para otros pacientes.[134]Edvardsen A, Akerø A, Christensen CC, et al. Air travel and chronic obstructive pulmonary disease: a new algorithm for pre-flight evaluation. Thorax. 2012 Nov;67(11):964-9.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2012-201855
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22767877?tool=bestpractice.com
Cirugía
Las intervenciones quirúrgicas (bullectomía, cirugía de reducción del volumen pulmonar,[135]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com
[136]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com
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How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostrarme la respuesta y el transplante de pulmón) son el último paso en el manejo del EPOC. Para mejorar la dinámica pulmonar, se utilizan la adherencia al ejercicio y la calidad de vida.[136]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com
La cirugía de reducción del volumen pulmonar se indica en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en los pacientes que presentan enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio menor de lo normal.[135]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com
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How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostrarme la respuesta La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF1 (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables. La inserción de la válvula endobronquial puede producir mejorías clínicamente significativas en pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC.[137]Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient-level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Respir Res. 2017 Nov 2;4(1):e000214.
https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000214
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29441206?tool=bestpractice.com
Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen:[138]Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014 - an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015 Jan;34(1):1-15.
https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(14)01181-4/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25085497?tool=bestpractice.com
Enfermedad progresiva, a pesar del tratamiento máximo que incluye medicación, rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia.
El paciente no es candidato para la cirugía endoscópica o quirúrgica de reducción de volumen pulmonar (CRVP). Es adecuada la remisión simultánea de los pacientes con EPOC para el trasplante de pulmón y la evaluación del CRVP.
Índice de masa corporal, obstrucción del flujo de aire, disnea y ejercicio (índice BODE) de 5 a 6.
PaCO₂ >50 mmHg o 6.6 kPa y/o PaO₂ <60 mmHg o 8 kPa.
VEF1 <25% predicho.
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Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC
]
Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[136]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com
Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[139]Stavem K, Bjørtuft Ø, Borgan Ø, et al. Lung transplantation in patients with chronic obstructive pulmonary disease in a national cohort is without obvious survival benefit. J Heart Lung Transplant. 2006 Jan;25(1):75-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16399534?tool=bestpractice.com
Cuidados paliativos
Las terapias paliativas para mejorar los síntomas de la disnea, ofrecer apoyo nutricional, abordar la ansiedad y la depresión y reducir la fatiga pueden beneficiar a los pacientes con EPOC que las sufren a pesar de una terapia médica óptima.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Debe considerarse la opción de ofrecer atención al final de la vida y el ingreso en un hospicio para los pacientes con enfermedades muy avanzadas. El paciente y su familia deben estar bien informados acerca del avance y se sugiere que se mantengan reuniones de forma anticipada durante la evolución de la enfermedad antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda.[140]Carlucci A, Guerrieri A, Nava S. Palliative care in COPD patients: is it only an end-of-life issue? Eur Respir Rev. 2012 Dec 1;21(126):347-54.
http://err.ersjournals.com/content/21/126/347.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204123?tool=bestpractice.com
Analgésicos opioides, ventiladores, estimulación eléctrica neuromuscular y vibración de la pared torácica pueden aliviar la disnea.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
Se puede considerar la opción de opioides orales y parenterales de acción prolongada para el tratamiento de la disnea en pacientes con EPOC grave.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/12/GOLD-2020-FINAL-ver1.2-03Dec19_WMV.pdf
En un estudio se sugirió que las dosis bajas de un analgésico opioide y una benzodiazepina son seguras, y no están asociadas al aumento de los ingresos hospitalarios o la mortalidad.[141]Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445.
https://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482539?tool=bestpractice.com
Una revisión de la Cochrane concluyó que no existen pruebas a favor o en contra de las benzodiazepinas para el alivio de la disnea en personas con cáncer avanzado y EPOC.[142]Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;(10):CD007354.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007354.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764523?tool=bestpractice.com