Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Estatinas

Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) son medicamentos emergentes para la EPOC que han demostrado mejorar algunos resultados, con cierta mejora de la función pulmonar de los pacientes con EPOC moderada a grave.[214] Si bien estudios retrospectivos han mostrado una disminución en la tasa y la gravedad de las exacerbaciones, de los ingresos hospitalarios y la mortalidad en pacientes en tratamiento con estatinas, especialmente en pacientes con una enfermedad cardiovascular coexistente (ECV) o hiperlipidemia, un estudio prospectivo que intentó demostrar este beneficio no tuvo éxito.[215] En un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados de pacientes con EPOC a los que se administraban estatinas, los resultados clínicos fueron mejores en pacientes con ECV coexistente, elevación de la proteína C-reactiva de referencia o un nivel alto de colesterol.[216] Otras evidencias que apoyan la mejoría de los resultados en los pacientes con ECV incluyen un metanálisis de pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar comórbida, que reveló mejoras tanto en la presión arterial pulmonar como en la distancia caminada en 6 minutos tras el tratamiento con estatinas.[217] Otro metanálisis comparó las estatinas de alta intensidad con el placebo en pacientes con EPOC. El uso de estatinas dio lugar a una reducción de la PCR y de la interleucina-6, pero no produjo una diferencia significativa en la capacidad de ejercicio o en la calidad de vida.[218] [ ]

Otras terapias médicas

La concientización cada vez mayor en cuanto al rol de la inflamación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha llevado a considerar el uso de fármacos que atacan varios objetivos en la cascada inflamatoria. Muchos fármacos antiinflamatorios de amplio espectro se encuentran actualmente en la etapa 3 de desarrollo para EPOC, y pueden introducirse en el mercado de medicamentos para EPOC en la próxima década. Entre estos nuevos tratamientos, se incluyen los inhibidores de óxido nítrico, los modificadores de leucotrienos y antagonistas del factor de necrosis tumoral.[219] El tratamiento a largo plazo (≥6 meses) con acetilcisteína puede disminuir la prevalencia de exacerbaciones pero no parece afectar la tasa de exacerbaciones, los volúmenes pulmonares o el VEF1.[220] El tratamiento antiplaquetario se asocia con una disminución de la mortalidad por todas las causas en pacientes con EPOC, independientemente del riesgo cardiovascular.[221] La cinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico tiene la capacidad de combatir el exceso de producción de moco. Se está desarrollando la terapia para inhibir la fibrosis. Además, se están buscando inhibidores de la serina proteasa y la metaloproteinasa de matriz para prevenir la destrucción del pulmón y el consecuente desarrollo de enfisema, así como también fármacos, como el retinoide, que puedan, incluso, invertir este proceso.[222]

Terapias intervencionistas

La reducción del volumen lobular objetivo, una técnica novedosa para la resección del volumen pulmonar broncoscópico selectivo, se encuentra ahora disponible. En esta técnica, se introduce una válvula de una sola vía dentro del segmento del tórax distendido y enfisematoso, lo que provoca el colapso del segmento pulmonar no funcional. Se publicaron informes prometedores a partir de la serie de casos de pacientes a quienes se les realizó esta terapia. Este enfoque es una alternativa a la reducción quirúrgica del volumen pulmonar en pacientes con EPOC que probablemente requieran cirugía.[223][224] [ ]

Terapia farmacogenómica

La terapia farmacogenómica puede ser importante en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Es importante identificar los factores genéticos que determinan por qué ciertos fumadores empedernidos presentan EPOC y otros no. La identificación de los genes que predisponen al desarrollo de la EPOC puede proporcionar objetivos terapéuticos novedosos.[225][226]

Aumento de la proteína 16 de las células de Clara

La proteína 16 de las células de Clara (CC16) se produce principalmente por las células de Club (anteriormente conocidas como células Clara) en el epitelio del tracto respiratorio. El CC16 posee propiedades antiinflamatorias en los pulmones expuestos al humo, y la EPOC está asociada con la deficiencia del CC16. El aumento experimental de los niveles de CC16 reduce la inflamación y la lesión celular, por lo que el aumento de CC16 puede ser un nuevo tratamiento modificador de la enfermedad para la EPOC.[227]

Anticuerpos monoclonales

Cada vez hay más pruebas que implican a los eosinófilos, un leucocito que suele participar en las enfermedades alérgicas, en la cascada inflamatoria de la EPOC.[28] El tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos a la interleucina (IL)-5 o a su receptor ha demostrado ser eficaz en el asma eosinofílica grave, por lo que puede ser beneficioso en pacientes con EPOC y un fenotipo eosinofílico.[228][229] Una revisión de la Cochrane encontró que el tratamiento con mepolizumab o benralizumab dio lugar a una mayor reducción de las exacerbaciones moderadas y graves que el placebo. Un metanálisis posterior de los datos de los pacientes de los ensayos clínicos de fase 3 de mepolizumab para la EPOC indicó que los pacientes con recuentos de eosinófilos en sangre más elevados presentaron una mayor reducción de las exacerbaciones moderadas y graves.[230] Se están realizando estudios de fase 3 de mepolizumab y benralizumab en la EPOC. Otros anticuerpos monoclonales en desarrollo clínico para la EPOC se dirigen principalmente a las exacerbaciones agudas, e incluyen el antagonista del receptor de la IL-4 dupilumab.[231]

inhibidores de la bomba de protones

El mejor manejo de las exacerbaciones de la EPOC implicará probablemente el tratamiento de las comorbilidades de la enfermedad. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una comorbilidad frecuente en los pacientes con EPOC; se asocia con microaspiraciones pulmonares de ácido gástrico que pueden inducir exacerbaciones. Los inhibidores de la bomba de protones reducen la secreción de ácido gástrico y son tratamientos de primera línea para la ERGE. Una revisión de la Cochrane que evaluó su eficacia y seguridad en la EPOC concluyó que las evidencias actuales eran insuficientes para determinar el valor de los inhibidores de la bomba de protones en esta enfermedad.[232]

Tratamientos emergentes