Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Ensifentrina

La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) ha aprobado la ensifentrina, un inhibidor selectivo dual de la fosfodiesterasa (PDE)-3 y PDE-4, para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC en adultos. La ensifentrina combina efectos broncodilatadores y antiinflamatorios no esteroideos dentro de una sola molécula administrada a través de un nebulizador de chorro estándar. En los ensayos de fase 3, la ensifentrina mejoró significativamente la función pulmonar (VEF1) a las 12 semanas en comparación con placebo (diferencia de medias frente a placebo: 92.29 mL [estimación agrupada]).[228] El metanálisis encontró una disminución estadísticamente significativa (40%) en la tasa anualizada de eventos de exacerbaciones moderadas o graves de la EPOC en comparación con placebo (sobre la base de datos agrupados de 24 semanas).[228] Solo uno de los dos ensayos de fase 3 informó una mejoría estadísticamente significativa en la calidad de vida en el grupo de ensifentrina.[229] La ensifentrina pareció ser bien tolerada; los beneficios clínicos fueron evidentes cuando se utilizó como monoterapia y con otros tratamientos de mantenimiento.[229] La ensifentrina aún no está aprobada en Europa.

Estatinas

Las estatinas (inhibidores de la HMG-CoA reductasa) son medicamentos emergentes para la EPOC que han demostrado mejorar algunos resultados, con cierta mejora de la función pulmonar de los pacientes con EPOC moderada a grave.[230] Si bien estudios retrospectivos han mostrado una disminución en la tasa y la gravedad de las exacerbaciones, de los ingresos hospitalarios y la mortalidad en pacientes en tratamiento con estatinas, especialmente en pacientes con una enfermedad cardiovascular coexistente (ECV) o hiperlipidemia, un estudio prospectivo que intentó demostrar este beneficio no tuvo éxito.[231] En un metanálisis de ensayos controlados aleatorizados de pacientes con EPOC a los que se administraban estatinas, los resultados clínicos fueron mejores en pacientes con ECV coexistente, elevación de la proteína C-reactiva de referencia o un nivel alto de colesterol.[232] Otras evidencias que apoyan la mejoría de los resultados en los pacientes con ECV incluyen un metanálisis de pacientes con EPOC e hipertensión pulmonar comórbida, que reveló mejoras tanto en la presión arterial pulmonar como en la distancia caminada en 6 minutos tras el tratamiento con estatinas.[233] Otro metanálisis comparó las estatinas de alta intensidad con el placebo en pacientes con EPOC. El uso de estatinas dio lugar a una reducción de la PCR y de la interleucina-6, pero no produjo una diferencia significativa en la capacidad de ejercicio o en la calidad de vida.[234] [ ]

Terapias intervencionistas

La reducción del volumen lobular objetivo, una técnica novedosa para la resección del volumen pulmonar broncoscópico selectivo, se encuentra ahora disponible. En esta técnica, se introduce una válvula de una sola vía dentro del segmento del tórax distendido y enfisematoso, lo que provoca el colapso del segmento pulmonar no funcional. Se publicaron informes prometedores a partir de la serie de casos de pacientes a quienes se les realizó esta terapia. Este enfoque es una alternativa a la reducción quirúrgica del volumen pulmonar en pacientes con EPOC que probablemente requieran cirugía.[235][236] [ ]

Terapia farmacogenómica

La terapia farmacogenómica puede ser importante en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Es importante identificar los factores genéticos que determinan por qué ciertos fumadores empedernidos presentan EPOC y otros no. La identificación de los genes que predisponen al desarrollo de la EPOC puede proporcionar objetivos terapéuticos novedosos.[237][238]

Aumento de la proteína 16 de las células de Clara

La proteína 16 de las células de Clara (CC16) se produce principalmente por las células de Club (anteriormente conocidas como células Clara) en el epitelio del tracto respiratorio. El CC16 posee propiedades antiinflamatorias en los pulmones expuestos al humo, y la EPOC está asociada con la deficiencia del CC16. El aumento experimental de los niveles de CC16 reduce la inflamación y la lesión celular, por lo que el aumento de CC16 puede ser un nuevo tratamiento modificador de la enfermedad para la EPOC.[239]

Anticuerpos monoclonales

El tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos a la interleucina (IL)-5 o a su receptor puede ser beneficioso en pacientes con EPOC con fenotipo eosinofílico.[240][241] Una revisión de la Cochrane encontró que el tratamiento con mepolizumab o benralizumab dio lugar a una mayor reducción de las exacerbaciones moderadas y graves que el placebo. Un metanálisis posterior de los datos de los pacientes de los ensayos clínicos de fase 3 de mepolizumab para la EPOC indicó que los pacientes con recuentos de eosinófilos en sangre más elevados presentaron una mayor reducción de las exacerbaciones moderadas y graves.[242] Se están realizando estudios de fase 3 de mepolizumab y benralizumab en la EPOC. Otros anticuerpos monoclonales en ensayos para la EPOC se dirigen principalmente a las exacerbaciones agudas, e incluyen el antagonista del receptor de la IL-4 dupilumab.[243] Dupilumab está aprobado en Europa para el tratamiento de mantenimiento complementario en adultos con EPOC no controlada caracterizada por eosinófilos en sangre elevados. Sin embargo, aún no está aprobado en EE.UU. para esta indicación. Un ensayo aleatorizado de fase 3 controlado con placebo en pacientes con EPOC con un recuento de eosinófilos en sangre de ≥300 células/microlitro y un riesgo elevado de exacerbación (a pesar del uso de la terapia triple estándar) encontró que dupilumab redujo las exacerbaciones y los síntomas respiratorios, mejoró el VEF₁ y mejoró la calidad de vida.[244]

Otras terapias médicas

La concientización cada vez mayor en cuanto al rol de la inflamación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha llevado a considerar el uso de fármacos que atacan varios objetivos en la cascada inflamatoria. Muchos fármacos antiinflamatorios de amplio espectro se encuentran actualmente en la etapa 3 de desarrollo para EPOC, y pueden introducirse en el mercado de medicamentos para EPOC en la próxima década. Entre estos nuevos tratamientos, se incluyen los inhibidores de óxido nítrico, los modificadores de leucotrienos y antagonistas del factor de necrosis tumoral.[245] El tratamiento a largo plazo (≥6 meses) con acetilcisteína puede disminuir la prevalencia de exacerbaciones pero no parece afectar la tasa de exacerbaciones, los volúmenes pulmonares o el VEF₁.[246] La terapia antiplaquetaria se asocia con una disminución de la mortalidad por cualquier causa en pacientes con EPOC, independientemente del riesgo cardiovascular.[247] La cinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico tiene la capacidad de combatir el exceso de producción de moco. Se está desarrollando la terapia para inhibir la fibrosis. Además, se están buscando inhibidores de la serina proteasa y la metaloproteinasa de matriz para prevenir la destrucción del pulmón y el consecuente desarrollo de enfisema, así como también fármacos, como el retinoide, que puedan, incluso, invertir este proceso.[248]

Tratamientos emergentes