Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
broncodilatador de acción corta o prolongada
Los pacientes del grupo A de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD, por sus siglas en inglés) se caracterizan por presentar pocos síntomas (Modified British Medical Research Council [mMRC] 0-1 o COPD Assessment Test [CAT] <10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario).[1]
Se debe ofrecer un broncodilatador de corta duración o un broncodilatador de larga duración en primera línea. Se prefieren los agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) a los broncodilatadores de acción corta, excepto en el caso de pacientes con disnea ocasional.[1] Tanto los LABA como los LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y el estado de salud y reducen las tasas de exacerbación.
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[Evidencia A] Los LAMA presentan un mayor efecto en la reducción de las exacerbaciones que los LABA.[100][101]
Si se prescribe un broncodilatador de acción prolongada, también debería prescribirse un broncodilatador de acción corta para la terapia de rescate. Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración.
Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMCA) mejoran la función pulmonar, la dificultad para respirar y la calidad de vida. El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[91]
Los AMCA deben ser descontinuados si se prescribe un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA).
Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen el salbutamol. El ipratropio es un ABAC. Los LABA incluyen salmeterol, arformoterol y olodaterol. Los LAMA incluyen el tiotropio, el umeclidinio, el aclidinio y el glicopironio.
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Opciones primarias
ABAC
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
AMAC
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
O
LABA
salmeterol inhalado: (inhalador 50 microgramos/dosis) 50 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
LABA
arformoterol inhalado: 15 microgramos nebulizados dos veces al día
O
LABA
olodaterol inhalado: (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
LAMA
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
LAMA
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
O
LAMA
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
LAMA
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
Máscuidados de soporte y consejos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a que abandonen el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el medio ambiente y a otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][181] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[182][183]
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Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[181]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[155][156] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[158]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
LABA/LAMA
Los pacientes del grupo B de laGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por presentar más síntomas (Modified British Medical Research Council [mMRC] ≥2 o COPD Assessment Test [CAT] ≥10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario).[1]
El tratamiento combinado de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA)/agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) debe ofrecerse como primera línea en ausencia de problemas de efectos adversos o disponibilidad.[1]
Umeclidinio/vilanterol, glicopironio/formoterol, tiotropio/olodaterol y aclidinio/formoterol son combinaciones de LABA/LAMA aprobadas para su uso en caso de EPOC.[113][227] El umeclidinio/vilanterol disminuye el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC leve/moderada.[107]
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Opciones primarias
LABA/LAMA
umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador 62.5/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
glicopirronio/formoterol inhalado: (7.2/5 microgramos/dosis inhalador) 2 inhalaciones dos veces al día
O
LABA/LAMA
tiotropio/olodaterol inhalados: (inhalador 2.5/2.5 microgramos/dosis) 2 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
bromuro de aclidinio/formoterol inhalado: (400/12 microgramos/dosis inhalador) 1 inhalación dos veces al día
cuidados de soporte y consejos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][181] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[182][183]
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Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[181]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[155][156] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[158]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
LABA o LAMA
Los pacientes del grupo B de laGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por presentar más síntomas (Modified British Medical Research Council [mMRC] ≥2 o COPD Assessment Test [CAT] ≥10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario).[1]
Si hay problemas de efectos adversos o de disponibilidad, puede prescribirse una monoterapia con un LAMA o un LABA.[1] No hay evidencias para recomendar una clase de broncodilatador de acción prolongada sobre otra para el tratamiento inicial en este grupo de pacientes. La opción debe depender de la percepción del paciente sobre el alivio de los síntomas.[1]
Tanto los LABA como los LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y el estado de salud y reducen las tasas de exacerbación.
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Los LABA incluyen salmeterol, arformoterol y olodaterol. Los LAMA incluyen el tiotropio, el umeclidinio, el aclidinio y el glicopironio.
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La revefenacina es un LAMA nebulizado aprobado para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC de moderada a grave.
Opciones primarias
LABA
salmeterol inhalado: (inhalador 50 microgramos/dosis) 50 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
LABA
arformoterol inhalado: 15 microgramos nebulizados dos veces al día
O
LABA
olodaterol inhalado: (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
LAMA
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
LAMA
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
O
LAMA
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
LAMA
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásO
LAMA
revefenacina inhalada: 175 microgramos nebulizados una vez al día
cuidados de soporte y consejos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][181] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[182][183]
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Los CDC también recomiendan la vacuna para el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[181]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[155][156] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[158]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
LABA/LAMA o LABA/LAMA/CSI
Los pacientes del grupo E de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por un alto riesgo de exacerbaciones (≥2 exacerbaciones al año, o ≥1 que requieran ingreso hospitalario) y cualquier nivel de síntomas.[1]
GOLD recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de agonista beta-2 de acción prolongada (LABA)/antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA).[1]
Debe considerarse el agregado de un corticosteroide inhalado (CSI) a una combinación LABA/LAMA si el recuento de eosinófilos en sangre del paciente es ≥300 células/microlitro.[1] El efecto de los regímenes de tratamiento que contienen CI es mayor en los pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones (dos o más exacerbaciones y/o un ingreso hospitalario por una exacerbación en el año anterior).[84][86][113] El recuento de eosinófilos en la sangre puede pronosticar la eficacia del agregado de corticoesteroides inhalados al tratamiento habitual con broncodilatadores de acción prolongada para prevenir las exacerbaciones.[71][72][73] Se observa poco o ningún efecto en los recuentos de eosinófilos en sangre de <100 células/microlitro, mientras que el efecto máximo se observa en los recuentos de eosinófilos en sangre de >300 células/microlitro.[70][74] Estos umbrales indican valores límite aproximados que pueden ayudar a los médicos a pronosticar la probabilidad de beneficio del tratamiento.[1] El uso de los CSI también reduce la tasa de disminución de la función pulmonar después de una exacerbación en pacientes con EPOC leve a moderada y eosinófilos elevados en la sangre.[128] Los ex fumadores son más sensibles a los corticoides que los fumadores actuales en cualquier recuento de eosinófilos.[73] Tanto los fumadores actuales, como los ex fumadores con EPOC pueden beneficiarse de los CI en términos de función pulmonar y tasas de exacerbación, aunque el efecto es menor para los fumadores empedernidos o actuales en comparación con los fumadores ligeros o ex fumadores.[86][114]
Los CSI aumentan el riesgo de desarrollar neumonía en algunos pacientes, por lo que solo deben utilizarse como terapia inicial después de que se hayan evaluado los posibles riesgos y beneficios clínicos.
Umeclidinio/vilanterol, glicopironio/formoterol, tiotropio/olodaterol y aclidinio/formoterol son combinaciones de LABA/LAMA aprobadas para su uso en caso de EPOC.[113][227] El umeclidinio/vilanterol disminuye el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC leve/moderada.[107]
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Fluticasona/umeclidinio/vilanterol (una combinación LABA/LAMA/ICS) está disponible como inhalador combinado patentado.
Opciones primarias
LABA/LAMA
umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador 62.5/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
glicopirronio/formoterol inhalado: (7.2/5 microgramos/dosis inhalador) 2 inhalaciones dos veces al día
O
LABA/LAMA
tiotropio/olodaterol inhalados: (inhalador 2.5/2.5 microgramos/dosis) 2 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
bromuro de aclidinio/formoterol inhalado: (400/12 microgramos/dosis inhalador) 1 inhalación dos veces al día
Opciones secundarias
LABA/LAMA/CSI
furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador de dosis 92/55/22 microgramos) 1 dosis una vez al día
MásO
LABA/LAMA/CSI
furoato de fluticasona/vilanterol inhalado: (inhalador 100/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
o
propionato de fluticasona/salmeterol inhalado: (inhalador 250/50 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
o
budesonida/formoterol inhalado: (inhalador 160/4.5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
o
mometasona/formoterol inhalado: (inhalador 100/5 microgramos/dosis; inhalador 200/5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
--Y--
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
o
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
o
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
o
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
Máscuidados de soporte y consejos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][181] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[182][183]
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Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[181]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[155][156] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[158]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
LABA/LAMA
Los pacientes del grupo A de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por escaso número de síntomas (Modified British Medical Research Council [mMRC] 0-1 o Prueba de Evaluación de la EPOC [CAT] <10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario); grupo B por más síntomas (mMRC ≥2 o CAT ≥10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario); y grupo E por un alto riesgo de exacerbaciones (≥2 exacerbaciones al año, o ≥1 que requieren ingreso hospitalario) y cualquier nivel de síntomas.[1]
La GOLD aconseja que si un paciente presenta, tanto síntomas persistentes, como exacerbaciones después del tratamiento inicial, los médicos sigan la ruta para tratar las exacerbaciones persistentes.[1]
Los pacientes con disnea persistente/limitación de ejercicio mientras reciben un agonista beta-2 de acción prolongada (LABA) o un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) solo deben cambiar a una terapia broncodilatadora dual de acción prolongada con una combinación de LABA/LAMA. Si los síntomas no mejoran, puede considerarse la posibilidad de cambiar el dispositivo inhalador o las moléculas.[1]
Una combinación de LABA/LAMA puede proporcionar un mejor efecto terapéutico sin aumentar los efectos adversos de cada clase.[99][103][104][105][106] Las revisiones sistemáticas y los metanálisis han encontrado que los tratamientos combinados con un LABA/LAMA:
reducen la tasa de exacerbación en comparación con la monoterapia
se asocian con una mejora clínicamente significativa en la función pulmonar y la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC leve/moderada, en comparación con placebo[107]
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mejora el VEF₁ y reduce modestamente el riesgo de neumonía en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable, pero aumenta las probabilidades de muerte por cualquier causa del 1% al 1.4%.[108]
[ ]
La disnea debida a otras causas debe ser considerada, estudiada y tratada. También deben reevaluarse la técnica de inhalación y el cumplimiento, ya que pueden haber dado lugar a una respuesta inadecuada al tratamiento.
Opciones primarias
LABA/LAMA
umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador 62.5/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
glicopirronio/formoterol inhalado: (7.2/5 microgramos/dosis inhalador) 2 inhalaciones dos veces al día
O
LABA/LAMA
tiotropio/olodaterol inhalados: (inhalador 2.5/2.5 microgramos/dosis) 2 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
bromuro de aclidinio/formoterol inhalado: (400/12 microgramos/dosis inhalador) 1 inhalación dos veces al día
cuidados de soporte y consejos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][181] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[182][183]
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Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[181]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[155][156] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[158]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
intervención o cirugía broncoscópica
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las intervenciones quirúrgicas son el último paso en el tratamiento de la EPOC, e incluyen la bullectomía, la cirugía de reducción del volumen pulmonar y el trasplante de pulmón.[214][215]
[ ]
Se usan para mejorar la dinámica pulmonar, se utilizan el cumplimiento del régimen de ejercicio y la calidad de vida.[215] La cirugía de reducción del volumen pulmonar se indica en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en los pacientes que presentan enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio menor de lo normal.[214]
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Un metanálisis encontró un mayor riesgo de mortalidad temprana en los pacientes sometidos a cirugía de reducción del volumen pulmonar, en comparación con la atención estándar; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad global.[216] La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF₁ (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables. La inserción de la válvula endobronquial puede producir mejorías clínicamente significativas en pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC.[216][217][218] El procedimiento puede ser más beneficioso en los pacientes cuya disnea se debe principalmente al tórax distendido y al atrapamiento de aire en los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se manifiesta como enfisema con un volumen residual notablemente aumentado. Las contraindicaciones son la infección pulmonar activa y las fisuras lobares incompletas (<80%).[219] Los eventos adversos más frecuentes asociados con la inserción de la válvula endobronquial son neumotórax y exacerbación.[216]
Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen:[220]
Índice de masa corporal, puntuación de Obstrucción al flujo aéreo, Disnea y Ejercicio (BODE) 5-6 con factor/es adicional/es presente/s que sugiere/n un mayor riesgo de mortalidad: exacerbaciones agudas frecuentes, aumento de la puntuación BODE >1 en los últimos 24 meses, diámetro de la arteria pulmonar a la aorta >1 en la exploración por TC, y/o VEF₁ 20% a 25% pronosticado.
Deterioro clínico a pesar de un tratamiento máximo que incluya medicación, rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia y, en su caso, ventilación nocturna con presión positiva no invasiva.
Mala calidad de vida inaceptable para el paciente.
En el caso de un paciente que sea candidato a una reducción del volumen pulmonar (RVP) broncoscópica o quirúrgica, lo adecuado es remitirlo simultáneamente para la evaluación del trasplante de pulmón y de la RVP.
[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC Opens in new window ]
Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[215] Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[221]
cuidados de soporte y consejos
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][181] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[182][183]
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Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[181]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[155][156] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[158]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
intervención o cirugía broncoscópica
Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado
Las intervenciones quirúrgicas son el último paso en el tratamiento de la EPOC, e incluyen la bullectomía, la cirugía de reducción del volumen pulmonar y el trasplante de pulmón.[214][215]
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Se utilizan para mejorar la dinámica pulmonar, el cumplimiento del régimen de ejercicio y la calidad de vida.[215] La cirugía de reducción del volumen pulmonar se indica en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en los pacientes que presentan enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio menor de lo normal.[214]
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Un metanálisis encontró un mayor riesgo de mortalidad temprana en los pacientes sometidos a cirugía de reducción del volumen pulmonar, en comparación con la atención estándar; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad global.[216] La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF₁ (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables. La inserción de la válvula endobronquial puede producir mejorías clínicamente significativas en pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC.[216][217][218] El procedimiento puede ser más beneficioso en los pacientes cuya disnea se debe principalmente al tórax distendido y al atrapamiento de aire en los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se manifiesta como enfisema con un volumen residual notablemente aumentado. Las contraindicaciones son la infección pulmonar activa y las fisuras lobares incompletas (<80%).[219] Los eventos adversos más frecuentes asociados con la inserción de la válvula endobronquial son neumotórax y exacerbación.[216]
Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen:[220]
Índice de masa corporal, puntuación de Obstrucción al flujo aéreo, Disnea y Ejercicio (BODE) 5-6 con factor/es adicional/es presente/s que sugiere/n un mayor riesgo de mortalidad: exacerbaciones agudas frecuentes, aumento de la puntuación BODE >1 en los últimos 24 meses, diámetro de la arteria pulmonar a la aorta >1 en la exploración por TC, y/o VEF₁ 20% a 25% pronosticado.
Deterioro clínico a pesar de un tratamiento máximo que incluya medicación, rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia y, en su caso, ventilación nocturna con presión positiva no invasiva.
Mala calidad de vida inaceptable para el paciente.
En el caso de un paciente que sea candidato a una reducción del volumen pulmonar (RVP) broncoscópica o quirúrgica, lo adecuado es remitirlo simultáneamente para la evaluación del trasplante de pulmón y de la RVP.
[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC Opens in new window ]
Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[215] Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[221]
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