Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
Opciones primarias
ABAC
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
AMAC
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
O
LABA
salmeterol inhalado: (inhalador 50 microgramos/dosis) 50 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
LABA
arformoterol inhalado: 15 microgramos nebulizados dos veces al día
O
LABA
olodaterol inhalado: (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
LAMA
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
LAMA
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
O
LAMA
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
LAMA
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásLos pacientes del grupo A de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por presentar pocos síntomas y un bajo riesgo de exacerbaciones.
Se debe ofrecer un broncodilatador de corta duración o un broncodilatador de larga duración en primera línea. Se prefieren los agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) a los broncodilatadores de acción corta, excepto en el caso de pacientes con disnea ocasional.[1] Tanto los LABA como los LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y el estado de salud y reducen las tasas de exacerbación.
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]
Los LAMA tienen un mayor efecto en la reducción de la exacerbación que los LABA.[60][61]
Si se prescribe un broncodilatador de acción prolongada, también debería prescribirse un broncodilatador de acción corta para la terapia de rescate. Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración.
Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMCA) mejoran la función pulmonar, la dificultad para respirar y la calidad de vida. El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[78]
Los AMCA deben ser descontinuados si se prescribe un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA).
Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen el salbutamol. El ipratropio es un ABAC. Los LABA incluyen salmeterol, arformoterol y olodaterol. Los LAMA incluyen el tiotropio, el umeclidinio, el aclidinio y el glicopironio.
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Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a que abandonen el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el medio ambiente y a otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas.
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben ser vacunados contra el virus de la gripe, el Streptococcus pneumoniae, la tos ferina, el virus de la varicela-zóster (culebrilla) y la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][169] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[170][171]
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Los Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. también recomiendan la vacuna contra el tétanos/difteria/tos ferina en personas con EPOC que no se vacunaron en la adolescencia y contra el virus de la varicela-zóster (herpes zóster) en adultos con EPOC de 50 años o más.[169]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[144][145] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[147]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
Opciones primarias
LABA
salmeterol inhalado: (inhalador 50 microgramos/dosis) 50 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
LABA
arformoterol inhalado: 15 microgramos nebulizados dos veces al día
O
LABA
olodaterol inhalado: (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
LAMA
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
LAMA
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
O
LAMA
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
LAMA
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásO
LAMA
revefenacina inhalada: 175 microgramos nebulizados una vez al día
Los pacientes del grupo B de la Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por tener más síntomas y un bajo riesgo de exacerbaciones.
Se puede prescribir un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) o un agonista beta-2 de acción prolongada (LABA). No hay evidencias para recomendar una clase de broncodilatador de acción prolongada sobre otra para el tratamiento inicial en este grupo de pacientes. La opción debe depender de la percepción del paciente sobre el alivio de los síntomas.[1] Tanto los LABA como los LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y el estado de salud y reducen las tasas de exacerbación.
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En el caso de los pacientes con disnea grave, se puede justificar un tratamiento inicial con dos broncodilatadores de diferentes clases.[1]
Los LABA incluyen salmeterol, arformoterol y olodaterol. Los LAMA incluyen el tiotropio, el umeclidinio, el aclidinio y el glicopironio.
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La revefenacina es un LAMA nebulizado aprobado para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC de moderada a grave.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
A todos los pacientes diagnosticados con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de corta acción para el alivio inmediato de los síntomas.[1] Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMAC) mejoran la función pulmonar y la falta de aire y la calidad de vida.
El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[78] Los AMCA deben ser descontinuados si se prescribe un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen salbutamol.
Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas.
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben ser vacunados contra el virus de la gripe, el Streptococcus pneumoniae, la tos ferina, el virus de la varicela-zóster (culebrilla) y la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][169] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[170][171]
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Los Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. también recomiendan la vacuna contra el tétanos/difteria/tos ferina en personas con EPOC que no se vacunaron en la adolescencia y contra el virus de la varicela-zóster (herpes zóster) en adultos con EPOC de 50 años o más.[169]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[144][145] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[147]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar compromete el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación, y debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad. Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B a D.[1]
La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[176]
Un amplio estudio de cohortes estadounidense descubrió que el inicio de la rehabilitación pulmonar en los 90 días posteriores al alta hospitalaria tras una exacerbación aguda de la EPOC se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de mortalidad a un año y con menos reingresos hospitalarios a un año.[211][180] Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta hospitalaria podría asociarse con una mortalidad más alta a los 12 meses, por lo que no se recomienda.[181]
Opciones primarias
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
O
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásO
revefenacina inhalada: 175 microgramos nebulizados una vez al día
Los pacientes del grupo C de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) presentan pocos síntomas y un mayor riesgo de exacerbaciones.
La GOLD recomienda que se inicie un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) en este grupo.[1] Los LAMA presentan un mayor efecto en la reducción de la exacerbación que los agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) en pacientes con EPOC moderada a muy grave.[60][61]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
A todos los pacientes diagnosticados con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de corta acción para el alivio inmediato de los síntomas.[1] Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMAC) mejoran la función pulmonar y la falta de aire y la calidad de vida.[78]
El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[78] Los AMAC no deben ser prescritos con un LAMA. Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen salbutamol.
Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas.
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben ser vacunados contra el virus de la gripe, el Streptococcus pneumoniae, la tos ferina, el virus de la varicela-zóster (culebrilla) y la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][169] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[170][171]
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Los Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. también recomiendan la vacuna contra el tétanos/difteria/tos ferina en personas con EPOC que no se vacunaron en la adolescencia y contra el virus de la varicela-zóster (herpes zóster) en adultos con EPOC de 50 años o más.[169]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[144][145] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[147]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar compromete el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación, y debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad. Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B a D.[1]
La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[176]
Un amplio estudio de cohortes estadounidense descubrió que el inicio de la rehabilitación pulmonar en los 90 días posteriores al alta hospitalaria tras una exacerbación aguda de la EPOC se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de mortalidad a un año y con menos reingresos hospitalarios a un año.[211][180] Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta hospitalaria podría asociarse con una mortalidad más alta a los 12 meses, por lo que no se recomienda.[181]
Opciones primarias
LAMA
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
LAMA
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
O
LAMA
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
LAMA
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásO
LAMA
revefenacina inhalada: 175 microgramos nebulizados una vez al día
O
LABA/LAMA
umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador 62.5/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
glicopirronio/fumarato de formoterol inhalados: (inhalador 14.4/9.6 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
O
LABA/LAMA
tiotropio/olodaterol inhalados: (inhalador 2.5/2.5 microgramos/dosis) 2 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
bromuro de aclidinio/fumarato de formoterol inhalado: (400/12 microgramos/dosis inhalador) 1 inhalación dos veces al día
O
LABA/CSI
furoato de fluticasona/vilanterol inhalado: (inhalador 100/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
LABA/CSI
propionato de fluticasona/salmeterol inhalado: (inhalador 250/50 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
O
LABA/CSI
budesonida/formoterol inhalado: (inhalador 160/4.5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
O
LABA/CSI
mometasona/formoterol inhalado: (inhalador 100/5 microgramos/dosis; inhalador 200/5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
Los pacientes del grupo D de la Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por tener más síntomas y un alto riesgo de exacerbaciones.
La GOLD recomienda iniciar la terapia con un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), una combinación de agonista beta-2 de acción prolongada (LABA)/LAMA, o una combinación de corticoesteroides inhalados (CSI)/LABA.[1]
El LAMA es la primera opción para la mayoría de los pacientes. Se debe considerar una combinación de LABA/LAMA si el paciente es altamente sintomático (puntuación de la prueba de evaluación de la EPOC [CAT] >20), especialmente si el paciente tiene disnea significativa y/o limitación de ejercicio.[1]
Una combinación de CSI/LABA debe considerarse si el recuento de eosinófilos sanguíneos del paciente es de 300 células/microlitro o si el paciente tiene antecedentes de asma.[1] El efecto de los regímenes de tratamiento que contienen CI es mayor en los pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones (dos o más exacerbaciones y/o un ingreso hospitalario por una exacerbación en el año anterior).[69][71][98] El recuento de eosinófilos en la sangre puede predecir la eficacia del agregado de corticoesteroides inhalados al tratamiento habitual con broncodilatadores de acción prolongada para prevenir las exacerbaciones.[99][64][65] Se observa poco o ningún efecto en los recuentos de eosinófilos en sangre de <100 células/microlitro, mientras que el efecto máximo se observa en los recuentos de eosinófilos en sangre de >300 células/microlitro.[63][74] Estos umbrales indican valores de corte aproximados que pueden ayudar a los médicos a predecir la probabilidad de un beneficio del tratamiento.[1] El uso de los CSI también reduce la tasa de disminución de la función pulmonar después de una exacerbación en pacientes con EPOC leve a moderada y eosinófilos elevados en la sangre.[117] Los ex fumadores son más sensibles a los corticoides que los fumadores actuales en cualquier recuento de eosinófilos.[99] Tanto los fumadores actuales, como los ex fumadores con EPOC pueden beneficiarse de los CI en términos de función pulmonar y tasas de exacerbación, aunque el efecto es menor para los fumadores empedernidos o actuales en comparación con los fumadores ligeros o ex fumadores.[71][100]
El tratamiento combinado con un corticoesteroide inhalado y un LABA es superior al uso de cualquiera de los dos fármacos por separado.[115][116]
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Los CSI aumentan el riesgo de desarrollar neumonía en algunos pacientes, por lo que solo deben utilizarse como terapia inicial después de que se hayan evaluado los posibles riesgos y beneficios clínicos.
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Los LAMA incluyen el tiotropio, el umeclidinio, el aclidinio y el glicopironio.
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Umeclidinio/vilanterol, glicopironio/formoterol, tiotropio/olodaterol y aclidinio/formoterol son combinaciones de LABA/LAMA aprobadas para su uso en caso de EPOC.[212][98] El umeclidinium/vilanterol disminuye el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC leve/moderada.[92]
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Las combinaciones LABA/CSI incluyen furoato de fluticasona/vilanterol, propionato de fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol y mometasona/formoterol.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
A todos los pacientes diagnosticados con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de corta acción para el alivio inmediato de los síntomas.[1] Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMAC) mejoran la función pulmonar y la falta de aire y la calidad de vida.[78]
El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[78] Los AMCA deben ser descontinuados si se prescribe un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen salbutamol.
Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas.
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben ser vacunados contra el virus de la gripe, el Streptococcus pneumoniae, la tos ferina, el virus de la varicela-zóster (culebrilla) y la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][169] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[170][171]
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Los Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. también recomiendan la vacuna contra el tétanos/difteria/tos ferina en personas con EPOC que no se vacunaron en la adolescencia y contra el virus de la varicela-zóster (herpes zóster) en adultos con EPOC de 50 años o más.[169]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[144][145] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[147]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar compromete el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación, y debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad. Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B a D.[1]
La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[176]
Un amplio estudio de cohortes estadounidense descubrió que el inicio de la rehabilitación pulmonar en los 90 días posteriores al alta hospitalaria tras una exacerbación aguda de la EPOC se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de mortalidad a un año y con menos reingresos hospitalarios a un año.[211][180] Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta hospitalaria podría asociarse con una mortalidad más alta a los 12 meses, por lo que no se recomienda.[181]
Opciones primarias
LABA/LAMA
umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador 62.5/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
glicopirronio/fumarato de formoterol inhalados: (inhalador 14.4/9.6 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
O
LABA/LAMA
tiotropio/olodaterol inhalados: (inhalador 2.5/2.5 microgramos/dosis) 2 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
bromuro de aclidinio/fumarato de formoterol inhalado: (400/12 microgramos/dosis inhalador) 1 inhalación dos veces al día
O
LABA/LAMA/CSI
furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador de dosis 92/55/22 microgramos) 1 dosis una vez al día
MásO
LABA/LAMA/CSI
furoato de fluticasona/vilanterol inhalado: (inhalador 100/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
o
propionato de fluticasona/salmeterol inhalado: (inhalador 250/50 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
o
budesonida/formoterol inhalado: (inhalador 160/4.5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
o
mometasona/formoterol inhalado: (inhalador 100/5 microgramos/dosis; inhalador 200/5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
--Y--
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
o
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
o
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
o
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásLos pacientes del grupo A de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por presentar pocos síntomas y un bajo riesgo de exacerbaciones; los del grupo B, por presentar más síntomas y un bajo riesgo de exacerbaciones; los del grupo C, por presentar pocos síntomas y un mayor riesgo de exacerbaciones; y los del grupo D, por presentar más síntomas y un alto riesgo de exacerbaciones.[1]
La GOLD aconseja que si un paciente presenta, tanto síntomas persistentes, como exacerbaciones después del tratamiento inicial, los médicos deben seguir el camino para tratar las exacerbaciones persistentes.[1]
Los pacientes con disnea persistente/limitación de ejercicio mientras reciben un agonista beta-2 de acción prolongada (LABA) o un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) solo deben cambiar a una terapia broncodilatadora dual de acción prolongada con una combinación de LABA/LAMA. Si los síntomas no mejoran, se debe detener el segundo broncodilatador de acción prolongada. Se puede considerar la posibilidad de cambiar el dispositivo o las moléculas del inhalador.[1] Una combinación de LABA/LAMA puede proporcionar un mejor efecto terapéutico sin aumentar los efectos adversos de cada clase.[86][88][89][90] La terapia combinada con un LABA/LAMA reduce la tasa de exacerbación en comparación con la monoterapia. El LABA/LAMA administrado una vez al día a través de un inhalador de combinación está más asociado con una mejora clínicamente significativa de la función pulmonar y de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC leve/moderada, en comparación con el placebo.[92]
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Los pacientes con disnea persistente/limitación de ejercicio mientras reciben una terapia combinada de LABA y corticoesteroides inhalados (CI) pueden cambiar a LABA/LAMA/CI. Se debe revisar la indicación del CI. Si la indicación original no era adecuada, o si el paciente no ha respondido al tratamiento con corticoides inhaladas (CI) o ha presentado efectos adversos significativos, se debe retirar el CI y cambiar el tratamiento del paciente a un LABA/LAMA.[1] La combinación puede proporcionarse en inhaladores separados o en un inhalador combinado.
La disnea debida a otras causas debe ser considerada, estudiada y tratada. También deben reevaluarse la técnica de inhalación y el cumplimiento, ya que pueden haber dado lugar a una respuesta inadecuada al tratamiento.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
A todos los pacientes diagnosticados con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de corta acción para el alivio inmediato de los síntomas.[1]
Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMAC) mejoran la función pulmonar y la falta de aire y la calidad de vida.[78]
Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Los AMAC no deben ser prescritos con un LAMA. Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen salbutamol.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas.
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben ser vacunados contra el virus de la gripe, el Streptococcus pneumoniae, la tos ferina, el virus de la varicela-zóster (culebrilla) y la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][169] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[170][171]
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Los Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. también recomiendan la vacuna contra el tétanos/difteria/tos ferina en personas con EPOC que no se vacunaron en la adolescencia y contra el virus de la varicela-zóster (herpes zóster) en adultos con EPOC de 50 años o más.[169]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[144][145] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[147]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar compromete el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación, y debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad. Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B a D.[1]
La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[176]
Un amplio estudio de cohortes estadounidense descubrió que el inicio de la rehabilitación pulmonar en los 90 días posteriores al alta hospitalaria tras una exacerbación aguda de la EPOC se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de mortalidad a un año y con menos reingresos hospitalarios a un año.[211][180] Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta hospitalaria podría asociarse con una mortalidad más alta a los 12 meses, por lo que no se recomienda.[181]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan oxigenoterapia a largo plazo en pacientes estables que tienen: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas; o PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]
Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS) recomiendan prescribir una oxigenoterapia a largo plazo durante al menos 15 horas al día en adultos con EPOC que presentan en una grave hipoxemia en reposo en el aire ambiente. El ATS define la hipoxemia grave como cualquiera de las dos: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso (SpO₂) ≤88%; o PaO₂ 7.5-7.9 kPa (56-59 mmHg) o SpO₂ del 89% más uno de los siguientes: edema, hematocrito ≥55%, o P pulmonale en un ECG.[189]
En el caso de los pacientes a los que se les prescribe oxigenoterapia en casa, el ATS recomienda que el paciente y sus cuidadores reciban instrucción y formación sobre el uso y mantenimiento de todos los equipos de oxígeno y formación sobre la seguridad del oxígeno, incluyendo el abandono del hábito de fumar, la prevención de incendios y los peligros de tropiezos.[189]
La oxigenoterapia debe ajustarse para mantener una SaO₂ ≥90%.[1] El paciente debe ser reevaluado después de 60 a 90 días para determinar si el oxígeno sigue estando indicado y es terapéutico.[1] De entre las diferentes modalidades terapéuticas de la EPOC, los únicos dos factores que mejoran la supervivencia son el abandono del hábito de fumar y la oxigenoterapia.
La oxigenoterapia permite minimizar la hipertensión pulmonar al disminuir la presión de la arteria pulmonar, y mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Se ha demostrado que mejora la supervivencia.[1][46]
El ATS sugiere prescribir oxígeno ambulatorio (oxígeno suministrado durante el ejercicio o las actividades de la vida diaria) en adultos con EPOC que presentan una grave hipoxemia con esfuerzos en el aire ambiente.[189] Sin embargo, el ATS sugiere no prescribir la terapia de oxígeno a largo plazo en adultos con EPOC que presentan hipoxemia crónica en reposo en aire ambiente (SpO₂ de 89%-93%).[189]
Para los pacientes que presentan EPOC y apnea obstructiva del sueño, la asistencia ventilatoria con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede mejorar la supervivencia y reducir los ingresos hospitalarios.[1][51] La ventilación no invasiva se utiliza ocasionalmente en pacientes con EPOC muy grave pero estable, aunque el mejor criterio de selección de candidatos no está claro.[1][192]
Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society sugieren el uso de la VNI nocturna además de los cuidados habituales para los pacientes con EPOC crónica estable e hipercápnica.[195] La European Respiratory Society y la Canadian Thoracic Society han emitido orientaciones similares.[196][197]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
erdosteina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
acetilcisteína: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
carbocisteina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Los pacientes con fenotipo de bronquitis crónica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a menudo producen esputo espeso. Los fármacos mucolíticos dan lugar a una pequeña reducción de la frecuencia de las exacerbaciones agudas y de los días de discapacidad por mes, pero no mejoran la función pulmonar, ni la calidad de vida.[173] Un metanálisis en el que se comparó la erdosteína, la carbocisteína y la acetilcisteína llegó a la conclusión de que la erdosteína tenía el perfil de seguridad y eficacia más favorable. La erdosteína redujo el riesgo de ingreso hospitalario por una exacerbación aguda, y la erdosteína y la acetilcisteína redujeron la duración de una exacerbación aguda.[174] Por consiguiente, la erdosteína es la opción de elección en los países en los que está disponible. Otro metanálisis encontró que la acetilcisteína reducía significativamente la frecuencia de las exacerbaciones en comparación con el placebo, sin aumentar el riesgo de efectos adversos. Los autores concluyeron que 3 meses de tratamiento con una dosis baja eran eficaces[175] El tratamiento con fármacos mucolíticos como la carbocisteína y la acetilcisteína puede reducir las exacerbaciones y mejorar modestamente el estado de salud de los pacientes que no reciben IC.[1] Sin embargo, la erdosteína puede tener un efecto significativo en las exacerbaciones leves, tanto si el paciente está tomando corticoesteroides inhalados, como si no.[1]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
teofilina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
La teofilina (un fármaco de la metilxantina) no se utiliza de forma general debido a su potencia limitada, su estrecha ventana terapéutica, su perfil de alto riesgo y sus frecuentes interacciones farmacológicas. La teofilina se indica para tratar los síntomas persistentes si la terapia con medicamentos inhalados no es suficiente para aliviar la obstrucción al flujo aéreo. La teofilina presenta efectos modestos en la función pulmonar en los casos de EPOC de moderada a grave.[133] Un gran ensayo aleatorizado controlado no halló ningún efecto de la teofilina oral sola o con prednisolona en las exacerbaciones de la EPOC grave.[134] El GOLD aconseja que la teofilina solo se utilice si no se dispone de otros tratamientos broncodilatadores a largo plazo o no son asequibles.[1] Los expertos pueden recetar teofilina después de que el paciente haya agotado todas las opciones de terapias inhaladas. La toxicidad está relacionada con la dosis.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Las intervenciones quirúrgicas (bullectomía, cirugía de reducción del volumen pulmonar,[198][199]
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y el transplante de pulmón) son el último paso en el manejo del EPOC. Para mejorar la dinámica pulmonar, se utilizan la adherencia al ejercicio y la calidad de vida.[199] La cirugía de reducción del volumen pulmonar se indica en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en los pacientes que presentan enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio menor de lo normal.[198]
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Un metanálisis encontró un mayor riesgo de mortalidad temprana en los pacientes sometidos a cirugía de reducción del volumen pulmonar en comparación con la atención estándar; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad general.[200] La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF1 (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables. La inserción de la válvula endobronquial puede producir mejorías clínicamente significativas en pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC.[201][200][202] El procedimiento puede ser más beneficioso en los pacientes cuya disnea se debe principalmente al tórax distendido y al atrapamiento de aire en los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se manifiesta como enfisema con un volumen residual notablemente aumentado. Las contraindicaciones son la infección pulmonar activa y las fisuras lobares incompletas (<80%).[203] Los eventos adversos más frecuentes asociados con la inserción de la válvula endobronquial son neumotórax y exacerbación.[200]
Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen:[204]
Índice de masa corporal, puntuación de Obstrucción al flujo aéreo, Disnea y Ejercicio (BODE) 5-6 con factor/es adicional/es presente/s que sugiere/n un mayor riesgo de mortalidad: exacerbaciones agudas frecuentes, aumento de la puntuación BODE >1 en los últimos 24 meses, diámetro de la arteria pulmonar a la aorta >1 en la tomografía computarizada, y/o VEF1 20% a 25% pronosticado.
Deterioro clínico a pesar de un tratamiento máximo que incluya medicación, rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia y, en su caso, ventilación nocturna con presión positiva no invasiva.
Mala calidad de vida inaceptable para el paciente.
En el caso de un paciente que sea candidato a una reducción del volumen pulmonar (RVP) broncoscópica o quirúrgica, lo adecuado es remitirlo simultáneamente para la evaluación del trasplante de pulmón y de la RVP.
[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC ]
Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[199] Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[205]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Las terapias paliativas para mejorar los síntomas de la disnea, ofrecer apoyo nutricional, abordar la ansiedad y la depresión y reducir la fatiga pueden beneficiar a los pacientes con EPOC que las sufren a pesar de una terapia médica óptima.[1] Debe considerarse la opción de ofrecer atención al final de la vida y el ingreso en un hospicio para los pacientes con enfermedades muy avanzadas. El paciente y su familia deben estar bien informados acerca del avance y se sugiere que se mantengan reuniones de forma anticipada durante la evolución de la enfermedad antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda.[206] Analgésicos opioides, ventiladores, estimulación eléctrica neuromuscular y vibración de la pared torácica pueden aliviar la disnea.[1] En un estudio se sugirió que las dosis bajas de un analgésico opioide y una benzodiazepina son seguras, y no están asociadas al aumento de los ingresos hospitalarios o la mortalidad.[207] Otro estudio encontró que la morfina oral de liberación sostenida en dosis bajas durante 4 semanas mejoraba el estado de salud específico de la enfermedad en pacientes con EPOC y disnea refractaria.[208]
Una revisión de la Cochrane concluyó que no existen pruebas a favor o en contra de las benzodiazepinas para el alivio de la disnea en personas con cáncer avanzado y EPOC.[209]
La acupuntura y la acupresión también pueden mejorar la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC avanzada.[210]
Opciones primarias
LABA/LAMA
umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador 62.5/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
glicopirronio/fumarato de formoterol inhalados: (inhalador 14.4/9.6 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
O
LABA/LAMA
tiotropio/olodaterol inhalados: (inhalador 2.5/2.5 microgramos/dosis) 2 dosis una vez al día
O
LABA/LAMA
bromuro de aclidinio/fumarato de formoterol inhalado: (400/12 microgramos/dosis inhalador) 1 inhalación dos veces al día
O
LABA/CSI
furoato de fluticasona/vilanterol inhalado: (inhalador 100/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
LABA/CSI
propionato de fluticasona/salmeterol inhalado: (inhalador 250/50 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
O
LABA/CSI
budesonida/formoterol inhalado: (inhalador 160/4.5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
O
LABA/CSI
mometasona/formoterol inhalado: (inhalador 100/5 microgramos/dosis; inhalador 200/5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
O
LABA/LAMA/CSI
furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador de dosis 92/55/22 microgramos) 1 dosis una vez al día
MásO
LABA/LAMA/CSI
furoato de fluticasona/vilanterol inhalado: (inhalador 100/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
o
propionato de fluticasona/salmeterol inhalado: (inhalador 250/50 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
o
budesonida/formoterol inhalado: (inhalador 160/4.5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
o
mometasona/formoterol inhalado: (inhalador 100/5 microgramos/dosis; inhalador 200/5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
--Y--
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
o
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
o
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
o
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásLos pacientes del grupo A de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por presentar pocos síntomas y un bajo riesgo de exacerbaciones; los del grupo B, por presentar más síntomas y un bajo riesgo de exacerbaciones; los del grupo C, por presentar pocos síntomas y un mayor riesgo de exacerbaciones; y los del grupo D, por presentar más síntomas y un alto riesgo de exacerbaciones.[1]
Los pacientes que reciben un agonista beta-2 de acción prolongada (LABA) o un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) en solitario y que experimentan exacerbaciones persistentes deben aumentar la terapia a LABA/LAMA o LABA/corticoesteroides inhalados (CI).
El recuento de eosinófilos en la sangre puede identificar a los pacientes que presentan más probabilidades de responder al IC.[63][64][65] El LABA/IC puede considerarse en pacientes con dos o más exacerbaciones moderadas por año, o al menos una exacerbación grave que requiera ingreso hospitalario en el año anterior, y un recuento de eosinófilos ≥100 células/microlitro, o si la anamnesis/los hallazgos clínicos sugieren la presencia de asma.[1] Los pacientes que tienen una exacerbación por año tienen más probabilidades de responder al LABA/CSI si su recuento de eosinófilos periféricos es de ≥300 células/microlitro.[66] El uso de los CSI también reduce la tasa de disminución de la función pulmonar después de una exacerbación en pacientes con EPOC leve a moderada y eosinófilos elevados en la sangre.[117] Los ex fumadores son más sensibles a los corticoides que los fumadores actuales en cualquier recuento de eosinófilos.[99]
Los pacientes que reciben LABA o LAMA que sufren exacerbaciones persistentes y que tienen eosinófilos sanguíneos <100 células/microlitro o que presentan contraindicaciones para el CI deben comenzar un LABA/LAMA.[1]
Los pacientes que toman LABA/LAMA que experimentan exacerbaciones persistentes y cuyos eosinófilos en la sangre son ≥100 células/microlitro deben escalar a LABA/LAMA/IC.[1] Múltiples estudios respaldan la terapia triple con LABA/LAMA/CSI por presentar un resultado superior a la terapia de agente único o doble con LABA/LAMA o LABA/CSI en cuanto a la tasa de exacerbaciones de EPOC moderadas a graves y la tasa de ingreso hospitalario.[67][68][69][70][71][72][73][74][75] Un ensayo controlado aleatorizado ha informado de una reducción de la mortalidad por todas las causas en pacientes con riesgo de exacerbaciones que reciben furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol, en comparación con el umeclidinio/vilanterol.[118] Otro ensayo controlado aleatorizado presentó resultados similares en cuanto a la mortalidad en el brazo de triple terapia (budesonida/glicopironio/formoterol), pero solo con la dosis más alta de IC.[75][119] En ambos estudios no se observaron diferencias en cuanto a la mortalidad, en comparación con el LABA/CI.[75][118][119] Un análisis combinado post hoc de tres ensayos de triple terapia en pacientes con EPOC y limitación grave del flujo aéreo y una anamnesis de exacerbaciones mostró una tendencia no significativa a una menor mortalidad con la triple terapia, en comparación con los tratamientos sin CI.[120] Estos resultados se ven reforzados por los hallazgos de un metanálisis de más de 200 estudios: la terapia triple proporcionó una reducción significativa de la mortalidad frente a la terapia dual, aunque se asoció a un mayor riesgo de neumonía. No se observaron diferencias entre los regímenes en cuanto a la función pulmonar o la calidad de vida relacionada con la salud.[121]
Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society recomiendan el uso de LABA/LAMA/CSI en pacientes que han presentado una o más exacerbaciones que requieren corticoesteroides orales, antibióticos o ingreso hospitalario en el último año y que presentan síntomas de disnea o reducción de la tolerancia al ejercicio a pesar de la terapia dual de LABA/LAMA.[76] Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan el uso de LABA/LAMA/CSI en pacientes que presentan una exacerbación que requiere ingreso hospitalario, o dos exacerbaciones moderadas en un año, a pesar de la terapia dual con LABA/LAMA.[2]
Los pacientes que toman LABA/CI y que sufren exacerbaciones persistentes deben cambiar a LABA/LAMA/CI.[1] Si el CSI es ineficaz o causa efectos adversos significativos, los pacientes pueden cambiar a LABA/LAMA. Los pacientes con eosinófilos sanguíneos ≥300 células/microlitro tienen el mayor riesgo de exacerbaciones después de retirar el CSI.[77]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
A todos los pacientes diagnosticados con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de corta acción para el alivio inmediato de los síntomas.[1]
Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMAC) mejoran la función pulmonar y la falta de aire y la calidad de vida.[78] El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[78] Los AMCA deben ser descontinuados si se prescribe un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen salbutamol.
Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1][2] El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas.
Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben ser vacunados contra el virus de la gripe, el Streptococcus pneumoniae, la tos ferina, el virus de la varicela-zóster (culebrilla) y la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1][169] La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[170][171]
[ ]
Los Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. también recomiendan la vacuna contra el tétanos/difteria/tos ferina en personas con EPOC que no se vacunaron en la adolescencia y contra el virus de la varicela-zóster (herpes zóster) en adultos con EPOC de 50 años o más.[169]
Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[144][145] La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[147]
Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar compromete el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación, y debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad. Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B a D.[1]
La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[176]
Un amplio estudio de cohortes estadounidense descubrió que el inicio de la rehabilitación pulmonar en los 90 días posteriores al alta hospitalaria tras una exacerbación aguda de la EPOC se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de mortalidad a un año y con menos reingresos hospitalarios a un año.[211][180] Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta hospitalaria podría asociarse con una mortalidad más alta a los 12 meses, por lo que no se recomienda.[181]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan oxigenoterapia a largo plazo en pacientes estables que tienen: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas; o PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]
Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS) recomiendan prescribir una oxigenoterapia a largo plazo durante al menos 15 horas al día en adultos con EPOC que presentan en una grave hipoxemia en reposo en el aire ambiente. El ATS define la hipoxemia grave como cualquiera de las dos: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o la saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso (SpO₂) ≤88%; o PaO₂ 7.5-7.9 kPa (56-59 mmHg) o SpO₂ del 89% más uno de los siguientes: edema, hematocrito ≥55%, o P pulmonale en un ECG.[189]
En el caso de los pacientes a los que se les prescribe oxigenoterapia en casa, el ATS recomienda que el paciente y sus cuidadores reciban instrucción y formación sobre el uso y mantenimiento de todos los equipos de oxígeno y formación sobre la seguridad del oxígeno, incluyendo el abandono del hábito de fumar, la prevención de incendios y los peligros de tropiezos.[189]
La oxigenoterapia debe ajustarse para mantener una SaO₂ ≥90%.[1] El paciente debe ser reevaluado después de 60-90 días para determinar si el oxígeno sigue estando indicado y es terapéutico.[1] De entre las diferentes modalidades terapéuticas de la EPOC, los únicos dos factores que mejoran la supervivencia son el abandono del hábito de fumar y la oxigenoterapia.
La oxigenoterapia permite minimizar la hipertensión pulmonar al disminuir la presión de la arteria pulmonar, y mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Se ha demostrado que mejora la supervivencia.[1][46]
El ATS sugiere prescribir oxígeno ambulatorio (oxígeno suministrado durante el ejercicio o las actividades de la vida diaria) en adultos con EPOC que presentan una grave hipoxemia con esfuerzos en el aire ambiente.[189] Sin embargo, el ATS sugiere no prescribir la terapia de oxígeno a largo plazo en adultos con EPOC que presentan hipoxemia crónica en reposo en aire ambiente (SpO₂ de 89%-93%).[189]
Para los pacientes que presentan EPOC y apnea obstructiva del sueño, la asistencia ventilatoria con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede mejorar la supervivencia y reducir los ingresos hospitalarios.[1][51] La ventilación no invasiva se utiliza ocasionalmente en pacientes con EPOC muy grave pero estable, aunque no está claro el momento óptimo para iniciarla, ni los mejores criterios de selección de los candidatos.[1][192][193]
Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society sugieren el uso de la VNI nocturna además de los cuidados habituales para los pacientes con EPOC crónica estable e hipercápnica.[195] La European Respiratory Society y la Canadian Thoracic Society han emitido orientaciones similares.[196][197]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
roflumilast: 500 microgramos por vía oral una vez al día
Se puede prescribir el roflumilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4, para los pacientes que toman LABA/LAMA que presentan exacerbaciones persistentes y cuyos eosinófilos sanguíneos son <100 células/microlitro, y para los pacientes que toman LABA/LAMA/CSI que presentan exacerbaciones persistentes.[1]
Se debe considerar el roflumilast en pacientes con FEV1 <50% previsto y bronquitis crónica, particularmente si han tenido al menos un ingreso hospitalario por una exacerbación en el último año.[1]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
azitromicina: 250 mg por vía oral una vez al día; o 500 mg por vía oral tres veces a la semana
La azitromicina puede ser prescrita para los pacientes que toman LABA/LAMA que presentan exacerbaciones persistentes y cuyos eosinófilos sanguíneos son <100 células/microlitro, y para los pacientes que toman LABA/LAMA/CSI que presentan exacerbaciones persistentes.[1]
La azitromicina aumenta el riesgo de colonización con organismos resistentes a los macrólidos y no se debe recetar a pacientes con problemas de audición, taquicardia en reposo o riesgo aparente de prolongación del QTc.+[130] La azitromicina debe considerarse preferentemente, pero no como única opción, en los ex fumadores con exacerbaciones persistentes a pesar del tratamiento adecuado.[1]
Antes de iniciar con los antibióticos profilácticos, se debe realizar un ECG inicial y pruebas de función hepática, se debe obtener una muestra de esputo para cultivo y sensibilidad (incluidas pruebas de tuberculosis), se debe optimizar la técnica de eliminación del esputo del paciente y se debe excluir una bronquiectasia con una exploración por TC.[2][131] El ECG y las pruebas de hígado deben repetirse después de un mes de tratamiento. La terapia con antibióticos profilácticos debe revisarse a los 6 y 12 meses para determinar si hay un beneficio en términos de tasas de exacerbación.[131] Si la antibioticoterapia no es eficaz, debe interrumpirse.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
erdosteina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
acetilcisteína: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
O
carbocisteina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
Los pacientes con fenotipo de bronquitis crónica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a menudo producen esputo espeso. Los fármacos mucolíticos dan lugar a una pequeña reducción de la frecuencia de las exacerbaciones agudas y de los días de discapacidad por mes, pero no mejoran la función pulmonar, ni la calidad de vida.[173] Un metanálisis en el que se comparó la erdosteína, la carbocisteína y la acetilcisteína llegó a la conclusión de que la erdosteína tenía el perfil de seguridad y eficacia más favorable. La erdosteína redujo el riesgo de ingreso hospitalario por una exacerbación aguda, y la erdosteína y la acetilcisteína redujeron la duración de una exacerbación aguda.[174] Por consiguiente, la erdosteína es la opción de elección en los países en los que está disponible. Otro metanálisis encontró que la acetilcisteína reducía significativamente la frecuencia de las exacerbaciones en comparación con el placebo, sin aumentar el riesgo de efectos adversos. Los autores concluyeron que 3 meses de tratamiento con una dosis baja eran eficaces[175] El tratamiento con fármacos mucolíticos como la carbocisteína y la acetilcisteína puede reducir las exacerbaciones y mejorar modestamente el estado de salud de los pacientes que no reciben IC.[1] Sin embargo, la erdosteína puede tener un efecto significativo en las exacerbaciones leves, tanto si el paciente está tomando corticoesteroides inhalados, como si no.[1]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
teofilina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
La teofilina (un fármaco de la metilxantina) no se utiliza de forma general debido a su potencia limitada, su estrecha ventana terapéutica, su perfil de alto riesgo y sus frecuentes interacciones farmacológicas. La teofilina se indica para tratar los síntomas persistentes si la terapia con medicamentos inhalados no es suficiente para aliviar la obstrucción al flujo aéreo. La teofilina presenta efectos modestos en la función pulmonar en los casos de EPOC de moderada a grave.[133] Un gran ensayo aleatorizado controlado no halló ningún efecto de la teofilina oral sola o con prednisolona en las exacerbaciones de la EPOC grave.[134] El GOLD aconseja que la teofilina solo se utilice si no se dispone de otros tratamientos broncodilatadores a largo plazo o no son asequibles.[1] Los expertos pueden recetar teofilina después de que el paciente haya agotado todas las opciones de terapias inhaladas. La toxicidad está relacionada con la dosis.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Las intervenciones quirúrgicas (bullectomía, cirugía de reducción del volumen pulmonar,[198][199]
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y el transplante de pulmón) son el último paso en el manejo del EPOC. Para mejorar la dinámica pulmonar, se utilizan la adherencia al ejercicio y la calidad de vida.[199] La cirugía de reducción del volumen pulmonar se indica en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en los pacientes que presentan enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio menor de lo normal.[198]
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Un metanálisis encontró un mayor riesgo de mortalidad temprana en los pacientes sometidos a cirugía de reducción del volumen pulmonar en comparación con la atención estándar; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad general.[200] La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF1 (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables. La inserción de la válvula endobronquial puede producir mejorías clínicamente significativas en pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC.[201][200][202] El procedimiento puede ser más beneficioso en los pacientes cuya disnea se debe principalmente al tórax distendido y al atrapamiento de aire en los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se manifiesta como enfisema con un volumen residual notablemente aumentado. Las contraindicaciones son la infección pulmonar activa y las fisuras lobares incompletas (<80%).[203] Los eventos adversos más frecuentes asociados con la inserción de la válvula endobronquial son neumotórax y exacerbación.[200]
Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen:[204]
Índice de masa corporal, puntuación de Obstrucción al flujo aéreo, Disnea y Ejercicio (BODE) 5-6 con factor/es adicional/es presente/s que sugiere/n un mayor riesgo de mortalidad: exacerbaciones agudas frecuentes, aumento de la puntuación BODE >1 en los últimos 24 meses, diámetro de la arteria pulmonar a la aorta >1 en la tomografía computarizada, y/o VEF1 20% a 25% pronosticado.
Deterioro clínico a pesar de un tratamiento máximo que incluya medicación, rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia y, en su caso, ventilación nocturna con presión positiva no invasiva.
Mala calidad de vida inaceptable para el paciente.
En el caso de un paciente que sea candidato a una reducción del volumen pulmonar (RVP) broncoscópica o quirúrgica, lo adecuado es remitirlo simultáneamente para la evaluación del trasplante de pulmón y de la RVP.
[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC ]
Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[199] Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[205]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Las terapias paliativas para mejorar los síntomas de la disnea, ofrecer apoyo nutricional, abordar la ansiedad y la depresión y reducir la fatiga pueden beneficiar a los pacientes con EPOC que las sufren a pesar de una terapia médica óptima.[1] Debe considerarse la opción de ofrecer atención al final de la vida y el ingreso en un hospicio para los pacientes con enfermedades muy avanzadas. El paciente y su familia deben estar bien informados acerca del avance y se sugiere que se mantengan reuniones de forma anticipada durante la evolución de la enfermedad antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda.[206] Analgésicos opioides, ventiladores, estimulación eléctrica neuromuscular y vibración de la pared torácica pueden aliviar la disnea.[1] En un estudio se sugirió que las dosis bajas de un analgésico opioide y una benzodiazepina son seguras, y no están asociadas al aumento de los ingresos hospitalarios o la mortalidad.[207] Otro estudio descubrió que la morfina oral de liberación sostenida en dosis bajas durante 4 semanas mejoraba el estado de salud específico de la enfermedad en pacientes con EPOC y disnea refractaria.[208]
Una revisión de la Cochrane concluyó que no existen pruebas a favor o en contra de las benzodiazepinas para el alivio de la disnea en personas con cáncer avanzado y EPOC.[209]
La acupuntura y la acupresión también pueden mejorar la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC avanzada.[210]
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