Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Los pacientes del grupo A de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD, por sus siglas en inglés) se caracterizan por presentar pocos síntomas (Modified British Medical Research Council [mMRC] 0-1 o COPD Assessment Test [CAT] <10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Se debe ofrecer un broncodilatador de corta duración o un broncodilatador de larga duración en primera línea. Se prefieren los agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) y los antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA) a los broncodilatadores de acción corta, excepto en el caso de pacientes con disnea ocasional.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report Tanto los LABA como los LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y el estado de salud y reducen las tasas de exacerbación. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostrarme la respuesta[Evidencia A]81c5e462-8f36-4687-93b0-cd4b9989ab2accaACómo se compara el umeclidinio con el placebo en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)?​​​​ Los LAMA presentan un mayor efecto en la reducción de las exacerbaciones que los LABA.[97]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1093-103. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com [98]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013 Sep;1(7):524-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com

Si se prescribe un broncodilatador de acción prolongada, también debería prescribirse un broncodilatador de acción corta para la terapia de rescate. Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración.

Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMCA) mejoran la función pulmonar, la dificultad para respirar y la calidad de vida. El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[88]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001387.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com

Los AMCA deben ser descontinuados si se prescribe un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA).

Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen el salbutamol. El ipratropio es un ABAC. Los LABA incluyen salmeterol, arformoterol y olodaterol. Los LAMA incluyen el tiotropio, el umeclidinio, el aclidinio y el glicopironio. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostrarme la respuesta

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe alentar a todos los pacientes a que abandonen el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el medio ambiente y a otros agentes irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. Jul 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 ​​ El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).

Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html ​​ La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[180]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [181]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostrarme la respuesta​​ Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[153]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://journal.copdfoundation.org/jcopdf/id/1241/Inhalation-Technique-Errors-with-Metered-Dose-Inhalers-Among-Patients-with-Obstructive-Lung-Diseases-A-Systematic-Review-and-Meta-Analysis-of-US-Studies http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [154]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(11)00009-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com ​ La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[156]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Feb 26;13:695-702. [Erratum in: Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Jul 25;13:2253-4.] https://www.dovepress.com/factors-associated-with-appropriate-inhaler-use-in-patients-with-copd--peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Los pacientes del grupo B de laGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por presentar más síntomas (Modified British Medical Research Council [mMRC] ≥2 o COPD Assessment Test [CAT] ≥10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

El tratamiento combinado de antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA)/agonistas beta-2 de acción prolongada (LABA) debe ofrecerse como primera línea en ausencia de problemas de efectos adversos o disponibilidad.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Umeclidinio/vilanterol, glicopironio/formoterol, tiotropio/olodaterol y aclidinio/formoterol son combinaciones de LABA/LAMA aprobadas para su uso en caso de EPOC.[110]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com [225]Radovanovic D, Mantero M, Sferrazza Papa GF, et al. Formoterol fumarate + glycopyrrolate for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Respir Med. 2016 Oct;10(10):1045-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552524?tool=bestpractice.com ​​ El umeclidinio/vilanterol disminuye el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC leve/moderada.[104]Maqsood U, Ho TN, Palmer K, et al. Once daily long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists in a combined inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;(3):CD012930. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012930.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30839102?tool=bestpractice.com [ ] How does a combined inhaler with once‐daily long‐acting beta2‐agonist (LABA) plus a long‐acting muscarinic antagonist (LAMA) compare with placebo for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2551/fullMostrarme la respuesta​​

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

A todos los pacientes diagnosticados con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de corta acción para el alivio inmediato de los síntomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMAC) mejoran la función pulmonar y la falta de aire y la calidad de vida.

El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[88]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001387.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com Los AMCA deben ser descontinuados si se prescribe un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen salbutamol.

Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. Jul 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 ​​ El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).

Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html ​​ La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[180]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [181]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostrarme la respuesta​​ Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[153]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://journal.copdfoundation.org/jcopdf/id/1241/Inhalation-Technique-Errors-with-Metered-Dose-Inhalers-Among-Patients-with-Obstructive-Lung-Diseases-A-Systematic-Review-and-Meta-Analysis-of-US-Studies http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [154]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(11)00009-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com ​ La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[156]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Feb 26;13:695-702. [Erratum in: Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Jul 25;13:2253-4.] https://www.dovepress.com/factors-associated-with-appropriate-inhaler-use-in-patients-with-copd--peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La rehabilitación pulmonar comprende el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación, y debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [187]Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary rehabilitation for adults with chronic respiratory disease: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Aug 15;208(4):e7-26. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202306-1066ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37581410?tool=bestpractice.com [188]Man W, Chaplin E, Daynes E, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pulmonary rehabilitation. Thorax. 2023 Oct;78(suppl 5):s2-15. https://thorax.bmj.com/content/78/Suppl_5/s2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37770084?tool=bestpractice.com ​​ Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B y E.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report ​

La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[189]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com

Un amplio estudio de cohortes estadounidense descubrió que el inicio de la rehabilitación pulmonar en los 90 días posteriores al alta hospitalaria tras una exacerbación aguda de la EPOC se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de mortalidad a un año y con menos reingresos hospitalarios a un año.[192]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765730 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com [193]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com ​ Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta hospitalaria podría asociarse con una mortalidad más alta a los 12 meses, por lo que no se recomienda.[194]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Los pacientes del grupo B de laGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por presentar más síntomas (Modified British Medical Research Council [mMRC] ≥2 o COPD Assessment Test [CAT] ≥10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Si hay problemas de efectos adversos o de disponibilidad, puede prescribirse una monoterapia con un LAMA o un LABA.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report ​ No hay evidencias para recomendar una clase de broncodilatador de acción prolongada sobre otra para el tratamiento inicial en este grupo de pacientes. La opción debe depender de la percepción del paciente sobre el alivio de los síntomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Tanto los LABA como los LAMA mejoran significativamente la función pulmonar, la disnea y el estado de salud y reducen las tasas de exacerbación. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostrarme la respuesta​

Los LABA incluyen salmeterol, arformoterol y olodaterol. Los LAMA incluyen el tiotropio, el umeclidinio, el aclidinio y el glicopironio. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostrarme la respuesta​ La revefenacina es un LAMA nebulizado aprobado para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC de moderada a grave.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

A todos los pacientes diagnosticados con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de corta acción para el alivio inmediato de los síntomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMAC) mejoran la función pulmonar y la falta de aire y la calidad de vida.

El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[88]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001387.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com Los AMCA deben ser descontinuados si se prescribe un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen salbutamol.

Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. Jul 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 ​​ El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).

Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html ​​​​ La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[180]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [181]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostrarme la respuesta​​​​ Los CDC también recomiendan la vacuna para el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[153]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://journal.copdfoundation.org/jcopdf/id/1241/Inhalation-Technique-Errors-with-Metered-Dose-Inhalers-Among-Patients-with-Obstructive-Lung-Diseases-A-Systematic-Review-and-Meta-Analysis-of-US-Studies http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [154]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(11)00009-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com ​ La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[156]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Feb 26;13:695-702. [Erratum in: Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Jul 25;13:2253-4.] https://www.dovepress.com/factors-associated-with-appropriate-inhaler-use-in-patients-with-copd--peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La rehabilitación pulmonar comprende el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación, y debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [187]Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary rehabilitation for adults with chronic respiratory disease: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Aug 15;208(4):e7-26. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202306-1066ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37581410?tool=bestpractice.com [188]Man W, Chaplin E, Daynes E, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pulmonary rehabilitation. Thorax. 2023 Oct;78(suppl 5):s2-15. https://thorax.bmj.com/content/78/Suppl_5/s2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37770084?tool=bestpractice.com ​ Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B y E.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[189]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com

Un amplio estudio de cohortes estadounidense descubrió que el inicio de la rehabilitación pulmonar en los 90 días posteriores al alta hospitalaria tras una exacerbación aguda de la EPOC se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de mortalidad a un año y con menos reingresos hospitalarios a un año.[192]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765730 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com [193]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com ​ Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta hospitalaria podría asociarse con una mortalidad más alta a los 12 meses, por lo que no se recomienda.[194]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Los pacientes del grupo E de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por un alto riesgo de exacerbaciones (≥2 exacerbaciones al año, o ≥1 que requieran ingreso hospitalario) y cualquier nivel de síntomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

GOLD recomienda iniciar el tratamiento con una combinación de agonista beta-2 de acción prolongada (LABA)/antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Debe considerarse el agregado de un corticosteroide inhalado (CSI) a una combinación LABA/LAMA si el recuento de eosinófilos en sangre del paciente es ≥300 células/microlitro.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report El efecto de los regímenes de tratamiento que contienen CI es mayor en los pacientes con mayor riesgo de exacerbaciones (dos o más exacerbaciones y/o un ingreso hospitalario por una exacerbación en el año anterior).[81]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com [83]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1713901 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com [110]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com ​​ El recuento de eosinófilos en la sangre puede pronosticar la eficacia del agregado de corticoesteroides inhalados al tratamiento habitual con broncodilatadores de acción prolongada para prevenir las exacerbaciones.[69]Harries TH, Rowland V, Corrigan CJ, et al. Blood eosinophil count, a marker of inhaled corticosteroid effectiveness in preventing COPD exacerbations in post-hoc RCT and observational studies: systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2020 Jan 3;21(1):3. https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-019-1268-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31900184?tool=bestpractice.com [70]Oshagbemi OA, Odiba JO, Daniel A, et al. Absolute blood eosinophil counts to guide inhaled corticosteroids therapy among patients with COPD: systematic review and meta-analysis. Curr Drug Targets. 2019;20(16):1670-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31393244?tool=bestpractice.com [71]Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281061?tool=bestpractice.com ​​ Se observa poco o ningún efecto en los recuentos de eosinófilos en sangre de <100 células/microlitro, mientras que el efecto máximo se observa en los recuentos de eosinófilos en sangre de >300 células/microlitro.[68]Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):117-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29331313?tool=bestpractice.com [72]Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, et al. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801586. https://erj.ersjournals.com/content/52/6/1801586 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30309975?tool=bestpractice.com ​​ Estos umbrales indican valores límite aproximados que pueden ayudar a los médicos a pronosticar la probabilidad de beneficio del tratamiento.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report El uso de los CSI también reduce la tasa de disminución de la función pulmonar después de una exacerbación en pacientes con EPOC leve a moderada y eosinófilos elevados en la sangre.[126]Kerkhof M, Voorham J, Dorinsky P, et al. Association between COPD exacerbations and lung function decline during maintenance therapy. Thorax. 2020 Sep;75(9):744-53. https://thorax.bmj.com/content/75/9/744 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32532852?tool=bestpractice.com Los ex fumadores son más sensibles a los corticoides que los fumadores actuales en cualquier recuento de eosinófilos.[71]Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281061?tool=bestpractice.com Tanto los fumadores actuales, como los ex fumadores con EPOC pueden beneficiarse de los CI en términos de función pulmonar y tasas de exacerbación, aunque el efecto es menor para los fumadores empedernidos o actuales en comparación con los fumadores ligeros o ex fumadores.[83]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1713901 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com [111]Sonnex K, Alleemudder H, Knaggs R. Impact of smoking status on the efficacy of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. BMJ Open. 2020 Apr 15;10(4):e037509. https://bmjopen.bmj.com/content/10/4/e037509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32300001?tool=bestpractice.com

Los CSI aumentan el riesgo de desarrollar neumonía en algunos pacientes, por lo que solo deben utilizarse como terapia inicial después de que se hayan evaluado los posibles riesgos y beneficios clínicos.

Umeclidinio/vilanterol, glicopironio/formoterol, tiotropio/olodaterol y aclidinio/formoterol son combinaciones de LABA/LAMA aprobadas para su uso en caso de EPOC.[110]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com [225]Radovanovic D, Mantero M, Sferrazza Papa GF, et al. Formoterol fumarate + glycopyrrolate for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Respir Med. 2016 Oct;10(10):1045-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552524?tool=bestpractice.com ​ El umeclidinio/vilanterol disminuye el riesgo de exacerbaciones en pacientes con EPOC leve/moderada.[104]Maqsood U, Ho TN, Palmer K, et al. Once daily long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists in a combined inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;(3):CD012930. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012930.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30839102?tool=bestpractice.com [ ] How does a combined inhaler with once‐daily long‐acting beta2‐agonist (LABA) plus a long‐acting muscarinic antagonist (LAMA) compare with placebo for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2551/fullMostrarme la respuesta​

Fluticasona/umeclidinio/vilanterol (una combinación LABA/LAMA/ICS) está disponible como inhalador combinado patentado.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

A todos los pacientes diagnosticados con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de corta acción para el alivio inmediato de los síntomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMAC) mejoran la función pulmonar y la falta de aire y la calidad de vida.[88]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001387.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com

El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[88]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001387.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com Los AMCA deben ser descontinuados si se prescribe un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen salbutamol.

Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. Jul 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 ​​ El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).

Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html ​​ La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[180]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [181]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostrarme la respuesta​​ Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[153]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://journal.copdfoundation.org/jcopdf/id/1241/Inhalation-Technique-Errors-with-Metered-Dose-Inhalers-Among-Patients-with-Obstructive-Lung-Diseases-A-Systematic-Review-and-Meta-Analysis-of-US-Studies http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [154]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(11)00009-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com ​ La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[156]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Feb 26;13:695-702. [Erratum in: Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Jul 25;13:2253-4.] https://www.dovepress.com/factors-associated-with-appropriate-inhaler-use-in-patients-with-copd--peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La rehabilitación pulmonar comprende el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación, y debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [187]Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary rehabilitation for adults with chronic respiratory disease: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Aug 15;208(4):e7-26. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202306-1066ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37581410?tool=bestpractice.com [188]Man W, Chaplin E, Daynes E, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pulmonary rehabilitation. Thorax. 2023 Oct;78(suppl 5):s2-15. https://thorax.bmj.com/content/78/Suppl_5/s2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37770084?tool=bestpractice.com ​​ Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B y E.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[189]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com

Un amplio estudio de cohortes estadounidense descubrió que el inicio de la rehabilitación pulmonar en los 90 días posteriores al alta hospitalaria tras una exacerbación aguda de la EPOC se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de mortalidad a un año y con menos reingresos hospitalarios a un año.[192]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765730 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com [193]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com ​ Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta hospitalaria podría asociarse con una mortalidad más alta a los 12 meses, por lo que no se recomienda.[194]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Los pacientes del grupo A de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por escaso número de síntomas (Modified British Medical Research Council [mMRC] 0-1 o Prueba de Evaluación de la EPOC [CAT] <10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario); grupo B por más síntomas (mMRC ≥2 o CAT ≥10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario); y grupo E por un alto riesgo de exacerbaciones (≥2 exacerbaciones al año, o ≥1 que requieren ingreso hospitalario) y cualquier nivel de síntomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

La GOLD aconseja que si un paciente presenta, tanto síntomas persistentes, como exacerbaciones después del tratamiento inicial, los médicos sigan la ruta para tratar las exacerbaciones persistentes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Los pacientes con disnea persistente/limitación de ejercicio mientras reciben un agonista beta-2 de acción prolongada (LABA) o un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) solo deben cambiar a una terapia broncodilatadora dual de acción prolongada con una combinación de LABA/LAMA. Si los síntomas no mejoran, puede considerarse la posibilidad de cambiar el dispositivo inhalador o las moléculas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report Una combinación de LABA/LAMA puede proporcionar un mejor efecto terapéutico sin aumentar los efectos adversos de cada clase.[96]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008 Aug;134(2):255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com [100]Tashkin DP, Littner M, Andrews CP, et al. Concomitant treatment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects with COPD: a placebo-controlled trial. Respir Med. 2008 Apr;102(4):479-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258423?tool=bestpractice.com [101]Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, et al. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium alone for treatment of COPD. COPD. 2009 Feb;6(1):17-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19229704?tool=bestpractice.com [102]Vogelmeier C, Kardos P, Harari S, et al. Formoterol mono- and combination therapy with tiotropium in patients with COPD: a 6-month study. Respir Med. 2008 Nov;102(11):1511-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18804362?tool=bestpractice.com ​ El tratamiento combinado con un LABA/LAMA reduce la tasa de exacerbación en comparación con la monoterapia. El LABA/LAMA administrado una vez al día a través de un inhalador de combinación está más asociado con una mejoría clínicamente significativa de la función pulmonar y de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con EPOC leve/moderada, en comparación con el placebo.[104]Maqsood U, Ho TN, Palmer K, et al. Once daily long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists in a combined inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;(3):CD012930. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012930.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30839102?tool=bestpractice.com [ ] How does a combined inhaler with once‐daily long‐acting beta2‐agonist (LABA) plus a long‐acting muscarinic antagonist (LAMA) compare with placebo for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2551/fullMostrarme la respuesta

La disnea debida a otras causas debe ser considerada, estudiada y tratada. También deben reevaluarse la técnica de inhalación y el cumplimiento, ya que pueden haber dado lugar a una respuesta inadecuada al tratamiento.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

A todos los pacientes diagnosticados con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de corta acción para el alivio inmediato de los síntomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMAC) mejoran la función pulmonar y la falta de aire y la calidad de vida.[88]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001387.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com

Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.

Los AMAC no deben ser prescritos con un LAMA. Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen salbutamol.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. Jul 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 ​​ El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).

Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html ​​ La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[180]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [181]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostrarme la respuesta​​ Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[153]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://journal.copdfoundation.org/jcopdf/id/1241/Inhalation-Technique-Errors-with-Metered-Dose-Inhalers-Among-Patients-with-Obstructive-Lung-Diseases-A-Systematic-Review-and-Meta-Analysis-of-US-Studies http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [154]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(11)00009-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com ​ La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[156]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Feb 26;13:695-702. [Erratum in: Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Jul 25;13:2253-4.] https://www.dovepress.com/factors-associated-with-appropriate-inhaler-use-in-patients-with-copd--peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La rehabilitación pulmonar comprende el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación, y debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [187]Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary rehabilitation for adults with chronic respiratory disease: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Aug 15;208(4):e7-26. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202306-1066ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37581410?tool=bestpractice.com [188]Man W, Chaplin E, Daynes E, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pulmonary rehabilitation. Thorax. 2023 Oct;78(suppl 5):s2-15. https://thorax.bmj.com/content/78/Suppl_5/s2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37770084?tool=bestpractice.com ​​ Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B y E.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[189]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com

Un amplio estudio de cohortes estadounidense descubrió que el inicio de la rehabilitación pulmonar en los 90 días posteriores al alta hospitalaria tras una exacerbación aguda de la EPOC se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de mortalidad a un año y con menos reingresos hospitalarios a un año.[192]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765730 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com [193]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com ​ Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta hospitalaria podría asociarse con una mortalidad más alta a los 12 meses, por lo que no se recomienda.[194]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan oxigenoterapia a largo plazo en pacientes estables que tienen: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas; o PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS) recomiendan prescribir una oxigenoterapia a largo plazo durante al menos 15 horas al día en adultos con EPOC que presentan en una grave hipoxemia en reposo en el aire ambiente. El ATS define la hipoxemia grave como: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso (SpO₂) ≤88%; o PaO₂ de 7.5 a 7.9 kPa (56-59 mmHg) o SpO₂ del 89% más uno de los siguientes: edema, hematocrito ≥55% o P pulmonale en un ECG.[202]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. [Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2021 Apr 15;203(8):1045-6.] https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

En el caso de los pacientes a los que se les prescribe oxigenoterapia en casa, el ATS recomienda que el paciente y sus cuidadores reciban instrucción y formación sobre el uso y mantenimiento de todos los equipos de oxígeno y formación sobre la seguridad del oxígeno, incluyendo el abandono del hábito de fumar, la prevención de incendios y los peligros de tropiezos.[202]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. [Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2021 Apr 15;203(8):1045-6.] https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

La oxigenoterapia debe ajustarse para mantener una SaO₂ ≥90%.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report El paciente debe ser reevaluado después de 60-90 días para determinar si el oxígeno sigue estando indicado y es terapéutico.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report De entre las diferentes modalidades terapéuticas de la EPOC, los únicos dos factores que mejoran la supervivencia son el abandono del hábito de fumar y la oxigenoterapia.

La oxigenoterapia permite minimizar la hipertensión pulmonar al disminuir la presión de la arteria pulmonar, y mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Se ha demostrado que mejora la supervivencia.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [60]Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):179-91. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810710?tool=bestpractice.com

El ATS sugiere prescribir oxígeno ambulatorio (oxígeno suministrado durante el ejercicio o las actividades de la vida diaria) en adultos con EPOC que presentan una grave hipoxemia con esfuerzos en el aire ambiente.[202]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. [Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2021 Apr 15;203(8):1045-6.] https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com Sin embargo, el ATS sugiere no prescribir la oxigenoterapia a largo plazo en adultos con EPOC que presentan hipoxemia crónica en reposo en aire ambiente (SpO₂ de 89%-93%).[202]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. [Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2021 Apr 15;203(8):1045-6.] https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

Para los pacientes que presentan EPOC y apnea obstructiva del sueño, la asistencia ventilatoria con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede mejorar la supervivencia y reducir los ingresos hospitalarios.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [65]Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, et al. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Aug 1;182(3):325-31. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.200912-1869OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20378728?tool=bestpractice.com ​ La ventilación no invasiva se utiliza ocasionalmente en pacientes con EPOC muy grave pero estable, aunque el mejor criterio de selección de candidatos no está claro.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [206]Wilson ME, Dobler CC, Morrow AS, et al. Association of home noninvasive positive pressure ventilation with clinical outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2020 Feb 4;323(5):455-65. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2760390 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32016309?tool=bestpractice.com

Las guías de práctica clínica de la ATS sugieren el uso de la VNI nocturna además de los cuidados habituales para los pacientes con EPOC crónica estable e hipercápnica.[209]Macrea M, Oczkowski S, Rochwerg B, et al. Long-term noninvasive ventilation in chronic stable hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease. An official American Thoracic Society clinical practice fuideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 15;202(4):e74-87. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202006-2382ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32795139?tool=bestpractice.com La European Respiratory Society y la Canadian Thoracic Society han emitido orientaciones similares.[210]Ergan B, Oczkowski S, Rochwerg B, et al. European Respiratory Society guidelines on long-term home non-invasive ventilation for management of COPD. Eur Respir J. 2019 Sep 28;54(3):1901003. https://erj.ersjournals.com/content/54/3/1901003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31467119?tool=bestpractice.com [211]Kaminska M, Rimmer KP, McKim DA, et al. Long-term non-invasive ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): 2021 Canadian Thoracic Society clinical practice guideline update. Can J Respir Crit Care Sleep Med. 2021 May 7;5(3):160-83. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/24745332.2021.1911218

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con fenotipo de bronquitis crónica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a menudo producen esputo espeso. Los fármacos mucolíticos dan lugar a una pequeña reducción de la frecuencia de las exacerbaciones agudas y de los días de discapacidad por mes, pero no mejoran la función pulmonar, ni la calidad de vida.[184]Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 20;(5):CD001287. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001287.pub6/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31107966?tool=bestpractice.com Un metanálisis en el que se comparó la erdosteína, la carbocisteína y la acetilcisteína llegó a la conclusión de que la erdosteína tenía el perfil de seguridad y eficacia más favorable. La erdosteína redujo el riesgo de ingreso hospitalario por una exacerbación aguda, y la erdosteína y la acetilcisteína redujeron la duración de una exacerbación aguda.[185]Rogliani P, Matera MG, Page C, et al. Efficacy and safety profile of mucolytic/antioxidant agents in chronic obstructive pulmonary disease: a comparative analysis across erdosteine, carbocysteine, and N-acetylcysteine. Respir Res. 2019 May 27;20(1):104. https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-019-1078-y http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31133026?tool=bestpractice.com Por consiguiente, la erdosteína es la opción de elección en los países en los que está disponible. Otro metanálisis encontró que la acetilcisteína reducía significativamente la frecuencia de las exacerbaciones en comparación con el placebo, sin aumentar el riesgo de efectos adversos. Los autores concluyeron que 3 meses de tratamiento con una dosis baja eran eficaces[186]Wei J, Pang CS, Han J, et al. Effect of orally administered N-acetylcysteine on chronic bronchitis: a meta-analysis. Adv Ther. 2019 Dec;36(12):3356-67. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31598901?tool=bestpractice.com El tratamiento con fármacos mucolíticos como la carbocisteína y la acetilcisteína puede reducir las exacerbaciones y mejorar modestamente el estado de salud de los pacientes que no reciben IC.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report Sin embargo, la erdosteína puede tener un efecto significativo en las exacerbaciones leves, tanto si el paciente está tomando corticoesteroides inhalados, como si no.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La teofilina (un fármaco de la metilxantina) no se utiliza de forma general debido a su potencia limitada, su estrecha ventana terapéutica, su perfil de alto riesgo y sus frecuentes interacciones farmacológicas. La teofilina presenta efectos modestos en la función pulmonar en los casos de EPOC de moderada a grave.[142]Ram FSF, Jones P, Jardim J, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519617?tool=bestpractice.com Un gran ensayo aleatorizado controlado no halló ningún efecto de la teofilina oral sola o con prednisolona en las exacerbaciones de la EPOC grave.[143]Jenkins CR, Wen FQ, Martin A, et al; TASCS study investigators. The effect of low-dose corticosteroids and theophylline on the risk of acute exacerbations of COPD: the TASCS randomised controlled trial. Eur Respir J. 2021 Jun 10;57(6):2003338. https://erj.ersjournals.com/content/57/6/2003338 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33334939?tool=bestpractice.com Los expertos pueden recetar teofilina después de que el paciente haya agotado todas las opciones de terapias inhaladas. La toxicidad está relacionada con la dosis. La teofilina no se recomienda, a menos que no se disponga de otros tratamientos broncodilatadores a largo plazo o éstos no sean asequibles.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las intervenciones quirúrgicas son el último paso en el tratamiento de la EPOC, e incluyen la bullectomía, la cirugía de reducción del volumen pulmonar y el trasplante de pulmón.[212]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [213]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostrarme la respuesta​​ Se usan para mejorar la dinámica pulmonar, se utilizan el cumplimiento del régimen de ejercicio y la calidad de vida.[213]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com La cirugía de reducción del volumen pulmonar se indica en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en los pacientes que presentan enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio menor de lo normal.[212]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostrarme la respuesta​​ Un metanálisis encontró un mayor riesgo de mortalidad temprana en los pacientes sometidos a cirugía de reducción del volumen pulmonar, en comparación con la atención estándar; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad global.[214]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF₁ (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables. La inserción de la válvula endobronquial puede producir mejorías clínicamente significativas en pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC.[214]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com [215]Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient-level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Respir Res. 2017 Nov 2;4(1):e000214. https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000214 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29441206?tool=bestpractice.com [216]Labarca G, Uribe JP, Pacheco C, et al. Bronchoscopic lung volume reduction with endobronchial zephyr valves for severe emphysema: a systematic review and meta-analysis. Respiration. 2019 May 22;98(3):268-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31117102?tool=bestpractice.com ​​ El procedimiento puede ser más beneficioso en los pacientes cuya disnea se debe principalmente al tórax distendido y al atrapamiento de aire en los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se manifiesta como enfisema con un volumen residual notablemente aumentado. Las contraindicaciones son la infección pulmonar activa y las fisuras lobares incompletas (<80%).[217]Abia-Trujillo D, Johnson MM, Patel NM, et al. Bronchoscopic lung volume reduction: a new hope for patients with severe emphysema and air trapping. Mayo Clin Proc. 2021 Feb;96(2):464-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32829903?tool=bestpractice.com Los eventos adversos más frecuentes asociados con la inserción de la válvula endobronquial son neumotórax y exacerbación.[214]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com

Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen:[218]Leard LE, Holm AM, Valapour M, et al. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: an update from the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2021 Nov;40(11):1349-79. https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(21)02407-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34419372?tool=bestpractice.com

Índice de masa corporal, puntuación de Obstrucción al flujo aéreo, Disnea y Ejercicio (BODE) 5-6 con factor/es adicional/es presente/s que sugiere/n un mayor riesgo de mortalidad: exacerbaciones agudas frecuentes, aumento de la puntuación BODE >1 en los últimos 24 meses, diámetro de la arteria pulmonar a la aorta >1 en la exploración por TC, y/o VEF₁ 20% a 25% pronosticado.

Deterioro clínico a pesar de un tratamiento máximo que incluya medicación, rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia y, en su caso, ventilación nocturna con presión positiva no invasiva.

Mala calidad de vida inaceptable para el paciente.

En el caso de un paciente que sea candidato a una reducción del volumen pulmonar (RVP) broncoscópica o quirúrgica, lo adecuado es remitirlo simultáneamente para la evaluación del trasplante de pulmón y de la RVP.

[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC Opens in new window ]

Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[213]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[219]Stavem K, Bjørtuft Ø, Borgan Ø, et al. Lung transplantation in patients with chronic obstructive pulmonary disease in a national cohort is without obvious survival benefit. J Heart Lung Transplant. 2006 Jan;25(1):75-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16399534?tool=bestpractice.com

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las terapias paliativas para mejorar los síntomas de la disnea, ofrecer apoyo nutricional, abordar la ansiedad y la depresión y reducir la fatiga pueden beneficiar a los pacientes con EPOC que las sufren a pesar de una terapia médica óptima. Debe considerarse la opción de ofrecer atención al final de la vida y el ingreso en un hospicio para los pacientes con enfermedades muy avanzadas. El paciente y su familia deben estar bien informados acerca del avance y se sugiere que se mantengan reuniones de forma anticipada durante la evolución de la enfermedad antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [220]Janssen DJA, Bajwah S, Boon MH, et al. European Respiratory Society clinical practice guideline: palliative care for people with COPD or interstitial lung disease. Eur Respir J. 2023 Aug;62(2):2202014. https://erj.ersjournals.com/content/62/2/2202014 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37290789?tool=bestpractice.com ​ Analgésicos opioides, ventiladores, estimulación eléctrica neuromuscular y vibración de la pared torácica pueden aliviar la disnea.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report En un estudio se sugirió que las dosis bajas de un analgésico opioide y una benzodiazepina son seguras, y no están asociadas al aumento de los ingresos hospitalarios o la mortalidad.[221]Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445. https://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482539?tool=bestpractice.com Otro estudio descubrió que la morfina oral de liberación sostenida en dosis bajas durante 4 semanas mejoraba el estado de salud específico de la enfermedad en pacientes con EPOC y disnea refractaria.[222]Verberkt CA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Schols JMGA, et al. Effect of sustained-release morphine for refractory breathlessness in chronic obstructive pulmonary disease on health status: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2020 Oct 1;180(10):1306-14. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2769373 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32804188?tool=bestpractice.com

Una revisión de la Cochrane concluyó que no existen pruebas a favor o en contra de las benzodiazepinas para el alivio de la disnea en personas con cáncer avanzado y EPOC.[223]Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;(10):CD007354. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007354.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764523?tool=bestpractice.com

La acupuntura y la acupresión también pueden mejorar la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC avanzada.[224]von Trott P, Oei SL, Ramsenthaler C. Acupuncture for breathlessness in advanced diseases: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2020 Feb;59(2):327-38.e3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31539602?tool=bestpractice.com

Los pacientes del grupo A de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) se caracterizan por escaso número de síntomas (Modified British Medical Research Council [mMRC] 0-1 o Prueba de Evaluación de la EPOC [CAT] <10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario); grupo B por más síntomas (mMRC ≥2 o CAT ≥10) y bajo riesgo de exacerbaciones (0-1 exacerbaciones al año, que no requieren ingreso hospitalario); y grupo E por un alto riesgo de exacerbaciones (≥2 exacerbaciones al año, o ≥1 que requieren ingreso hospitalario) y cualquier nivel de síntomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Los pacientes que reciben un agonista beta-2 de acción prolongada (LABA) o un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) solos y que experimenten exacerbaciones persistentes deben aumentar el tratamiento a LABA/LAMA.

Los recuentos de eosinófilos en sangre pueden identificar a los pacientes que presentan más probabilidades de responder a los corticosteroides inhalados (CSI).[68]Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):117-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29331313?tool=bestpractice.com [69]Harries TH, Rowland V, Corrigan CJ, et al. Blood eosinophil count, a marker of inhaled corticosteroid effectiveness in preventing COPD exacerbations in post-hoc RCT and observational studies: systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2020 Jan 3;21(1):3. https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-019-1268-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31900184?tool=bestpractice.com [70]Oshagbemi OA, Odiba JO, Daniel A, et al. Absolute blood eosinophil counts to guide inhaled corticosteroids therapy among patients with COPD: systematic review and meta-analysis. Curr Drug Targets. 2019;20(16):1670-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31393244?tool=bestpractice.com ​ El uso de los CSI también reduce la tasa de disminución de la función pulmonar después de una exacerbación en pacientes con EPOC leve a moderada y eosinófilos elevados en la sangre.[126]Kerkhof M, Voorham J, Dorinsky P, et al. Association between COPD exacerbations and lung function decline during maintenance therapy. Thorax. 2020 Sep;75(9):744-53. https://thorax.bmj.com/content/75/9/744 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32532852?tool=bestpractice.com Los ex fumadores son más sensibles a los corticoides que los fumadores actuales en cualquier recuento de eosinófilos.[71]Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281061?tool=bestpractice.com

Puede considerarse el escalado a una terapia triple con LABA/LAMA/CSI en pacientes en monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada si su recuento de eosinófilos periféricos es ≥300 células/microlitro. Es poco probable que los CSI sean beneficiosos en pacientes cuyo recuento de eosinófilos en sangre sea <100 células/microlitro.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Los pacientes que toman LABA/LAMA que experimentan exacerbaciones persistentes y cuyos eosinófilos en la sangre son ≥100 células/microlitro deben escalar a LABA/LAMA/IC.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report Múltiples estudios respaldan la terapia triple con LABA/LAMA/CSI por presentar un resultado superior a la terapia de agente único o doble con LABA/LAMA o LABA/CSI en cuanto a la tasa de exacerbaciones de EPOC moderadas a graves y la tasa de ingreso hospitalario.[72]Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, et al. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801586. https://erj.ersjournals.com/content/52/6/1801586 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30309975?tool=bestpractice.com [79]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting beta2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com [80]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com [81]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com [82]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com [83]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1713901 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com [84]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com [85]Lai CC, Chen CH, Lin CYH, et al. The effects of single inhaler triple therapy vs single inhaler dual therapy or separate triple therapy for the management of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019 Jul 11;14:1539-48. [Erratum in: Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020 Jan 21;15:155-6.] https://www.dovepress.com/the-effects-of-single-inhaler-triple-therapy-vs-single-inhaler-dual-th-peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31371939?tool=bestpractice.com ​​[86]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com ​​ Un ensayo controlado aleatorizado informó una reducción de la mortalidad por todas las causas en pacientes con riesgo de exacerbaciones que reciben furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol, en comparación con el umeclidinio/vilanterol.[127]Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 15;201(12):1508-16. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201911-2207OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32162970?tool=bestpractice.com Otro ensayo controlado aleatorizado presentó resultados similares en cuanto a la mortalidad en el brazo de triple terapia (budesonida/glicopironio/formoterol), pero solo con la dosis más alta de IC.[86]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com [128]Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, et al. Reduced all-cause mortality in the ETHOS trial of budesonide/glycopyrrolate/formoterol for chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, double-blind, multicenter, parallel-group study. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Mar 1;203(5):553-64. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202006-2618OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33252985?tool=bestpractice.com ​​ En ambos estudios no se observaron diferencias en cuanto a la mortalidad, en comparación con el LABA/CSI.[86]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com [127]Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 15;201(12):1508-16. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201911-2207OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32162970?tool=bestpractice.com [128]Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, et al. Reduced all-cause mortality in the ETHOS trial of budesonide/glycopyrrolate/formoterol for chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, double-blind, multicenter, parallel-group study. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Mar 1;203(5):553-64. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202006-2618OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33252985?tool=bestpractice.com ​​ Un análisis combinado post hoc de tres ensayos de triple terapia en pacientes con EPOC y limitación grave del flujo aéreo y una anamnesis de exacerbaciones mostró una tendencia no significativa a una menor mortalidad con la triple terapia, en comparación con los tratamientos sin CSI.[129]Vestbo J, Fabbri L, Papi A, et al. Inhaled corticosteroid containing combinations and mortality in COPD. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801230. https://erj.ersjournals.com/content/52/6/1801230 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30209195?tool=bestpractice.com Estos resultados se ven reforzados por los hallazgos de un metanálisis de más de 200 estudios: la terapia triple proporcionó una reducción significativa de la mortalidad frente a la terapia dual, aunque se asoció a un mayor riesgo de neumonía. No se observaron diferencias entre los regímenes en cuanto a la función pulmonar o la calidad de vida relacionada con la salud.[130]Axson EL, Lewis A, Potts J, et al. Inhaled therapies for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020 Sep 29;10(9):e036455. https://bmjopen.bmj.com/content/10/9/e036455 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32994234?tool=bestpractice.com

Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society recomiendan el uso de LABA/LAMA/CSI en pacientes que han presentado una o más exacerbaciones que requieren corticoesteroides orales, antibióticos o ingreso hospitalario en el último año y que presentan síntomas de disnea o reducción de la tolerancia al ejercicio a pesar de la terapia dual de LABA/LAMA.[87]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-69. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202003-0625ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan el uso de LABA/LAMA/CSI en pacientes que presentan una exacerbación que requiere ingreso hospitalario, o dos exacerbaciones moderadas en un año, a pesar de la terapia dual con LABA/LAMA.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. Jul 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115

La GOLD no recomienda LABA/CSI Sin embargo, si un paciente con EPOC y sin rasgos de asma ha recibido este tratamiento y está bien controlado, puede continuar con LABA/CSI. Si el paciente presenta más exacerbaciones, se debe escalar a terapia triple añadiendo un LAMA. Si presentan síntomas importantes, los pacientes pueden cambiar a LABA/LAMA. Los pacientes con eosinófilos en sangre ≥300 células/microlitro presentan el mayor riesgo de exacerbaciones después de retirar el CI.[73]Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, et al. Long-term triple therapy de-escalation to indacaterol/glycopyrronium in patients with chronic obstructive pulmonary disease (SUNSET): a randomized, double-blind, triple-dummy clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Aug 1;198(3):329-39. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201803-0405OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29779416?tool=bestpractice.com

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

A todos los pacientes diagnosticados con EPOC se les debe prescribir un broncodilatador de corta acción para el alivio inmediato de los síntomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Los agonistas beta-2 de corta acción (ABAC) y los antagonistas muscarínicos de corta acción (AMAC) mejoran la función pulmonar y la falta de aire y la calidad de vida.[88]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001387.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com El ipratropio, un AMCA, puede tener un pequeño beneficio sobre los ABAC para mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.[88]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001387.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com Los AMCA deben ser descontinuados si se prescribe un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA). Los agonistas beta de acción corta (ABAC) incluyen salbutamol.

Por lo general, no se recomienda el uso regular de broncodilatadores de corta duración. Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe alentar a todos los pacientes a abandonar el hábito de fumar, además de ofrecerles orientación sobre cómo evitar la exposición al humo del tabaco en el trabajo o en el ambiente u otros agentes irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. Jul 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 ​​ El abandono del hábito de fumar reduce considerablemente la tasa de avance de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el riesgo de que aparezcan neoplasias malignas. Consulte el apartado Abandono del hábito de fumar (algoritmo de tratamiento).

Dependiendo de las guías de práctica clínica locales, los pacientes deben vacunarse contra el virus de la gripe, Streptococcus pneumoniae, pertussis (tos ferina), virus varicela-zóster (herpes zóster), virus respiratorio sincitial y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html ​​ La vacunación contra la gripe está asociada a menores exacerbaciones de la EPOC.[180]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [181]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostrarme la respuesta​​ Los Centers for Disease Control and Prevention de los Estados Unidos recomiendan la vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina en las personas con EPOC que no fueron vacunadas en la adolescencia.[179]Centers for Disease Control and Prevention. Recommended vaccines for adults: lung disease (including asthma and COPD). Sep 2023 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Los pacientes que utilizan terapias inhaladas deben recibir formación en la técnica de los dispositivos inhaladores. La mayoría de los pacientes cometen al menos un error en el uso de su inhalador y el uso incorrecto del mismo está asociado con un peor control de la enfermedad.[153]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://journal.copdfoundation.org/jcopdf/id/1241/Inhalation-Technique-Errors-with-Metered-Dose-Inhalers-Among-Patients-with-Obstructive-Lung-Diseases-A-Systematic-Review-and-Meta-Analysis-of-US-Studies http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [154]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(11)00009-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com ​ La demostración del uso del inhalador por parte de un médico, la selección del dispositivo y la revisión de la técnica en citas posteriores pueden mejorar la técnica del inhalador.[156]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Feb 26;13:695-702. [Erratum in: Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Jul 25;13:2253-4.] https://www.dovepress.com/factors-associated-with-appropriate-inhaler-use-in-patients-with-copd--peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Su expectativa en cuanto a la enfermedad, al tratamiento y al pronóstico debe ser realista. No se ha demostrado que ningún medicamento modifique el declive a largo plazo de la función pulmonar, y el objetivo principal de la farmacoterapia es controlar los síntomas y prevenir las complicaciones. La educación para el automanejo debe incluir la provisión de un plan de acción escrito. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La rehabilitación pulmonar comprende el ejercicio aeróbico, el entrenamiento de fuerza y la educación, y debe iniciarse al principio de la evolución de la enfermedad.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [187]Rochester CL, Alison JA, Carlin B, et al. Pulmonary rehabilitation for adults with chronic respiratory disease: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2023 Aug 15;208(4):e7-26. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202306-1066ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37581410?tool=bestpractice.com [188]Man W, Chaplin E, Daynes E, et al. British Thoracic Society Clinical Statement on pulmonary rehabilitation. Thorax. 2023 Oct;78(suppl 5):s2-15. https://thorax.bmj.com/content/78/Suppl_5/s2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37770084?tool=bestpractice.com ​​ Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan la rehabilitación pulmonar para los grupos de pacientes B y E.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

La rehabilitación pulmonar alivia la disnea y la fatiga, mejora la función emocional y aumenta la sensación de control en un grado moderadamente grande y clínicamente significativo.[189]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com

Un amplio estudio de cohortes estadounidense descubrió que el inicio de la rehabilitación pulmonar en los 90 días posteriores al alta hospitalaria tras una exacerbación aguda de la EPOC se asociaba de forma significativa con un menor riesgo de mortalidad a un año y con menos reingresos hospitalarios a un año.[192]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765730 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com [193]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com ​ Sin embargo, iniciar la rehabilitación pulmonar antes del alta hospitalaria podría asociarse con una mortalidad más alta a los 12 meses, por lo que no se recomienda.[194]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan oxigenoterapia a largo plazo en pacientes estables que tienen: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas; o PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS) recomiendan prescribir una oxigenoterapia a largo plazo durante al menos 15 horas al día en adultos con EPOC que presentan en una grave hipoxemia en reposo en el aire ambiente. El ATS define la hipoxemia grave como: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) o saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso (SpO₂) ≤88%; o PaO₂ de 7.5 a 7.9 kPa (56-59 mmHg) o SpO₂ del 89% más uno de los siguientes: edema, hematocrito ≥55% o P pulmonale en un ECG.[202]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. [Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2021 Apr 15;203(8):1045-6.] https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

En el caso de los pacientes a los que se les prescribe oxigenoterapia en casa, el ATS recomienda que el paciente y sus cuidadores reciban instrucción y formación sobre el uso y mantenimiento de todos los equipos de oxígeno y formación sobre la seguridad del oxígeno, incluyendo el abandono del hábito de fumar, la prevención de incendios y los peligros de tropiezos.[202]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. [Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2021 Apr 15;203(8):1045-6.] https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

La oxigenoterapia debe ajustarse para mantener una SaO₂ ≥90%.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report El paciente debe ser reevaluado después de 60-90 días para determinar si el oxígeno sigue estando indicado y es terapéutico.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report De entre las diferentes modalidades terapéuticas de la EPOC, los únicos dos factores que mejoran la supervivencia son el abandono del hábito de fumar y la oxigenoterapia.

La oxigenoterapia permite minimizar la hipertensión pulmonar al disminuir la presión de la arteria pulmonar, y mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Se ha demostrado que mejora la supervivencia.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [60]Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):179-91. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810710?tool=bestpractice.com

El ATS sugiere prescribir oxígeno ambulatorio (oxígeno suministrado durante el ejercicio o las actividades de la vida diaria) en adultos con EPOC que presentan una grave hipoxemia con esfuerzos en el aire ambiente.[202]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. [Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2021 Apr 15;203(8):1045-6.] https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com Sin embargo, el ATS sugiere no prescribir la oxigenoterapia a largo plazo en adultos con EPOC que presentan hipoxemia crónica en reposo en aire ambiente (SpO₂ de 89%-93%).[202]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. [Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 2021 Apr 15;203(8):1045-6.] https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

Para los pacientes que presentan EPOC y apnea obstructiva del sueño, la asistencia ventilatoria con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) puede mejorar la supervivencia y reducir los ingresos hospitalarios.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [65]Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, et al. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Aug 1;182(3):325-31. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.200912-1869OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20378728?tool=bestpractice.com ​ La ventilación no invasiva se utiliza ocasionalmente en pacientes con EPOC muy grave pero estable, aunque no está claro el momento óptimo para iniciarla, ni los mejores criterios de selección de los candidatos.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [206]Wilson ME, Dobler CC, Morrow AS, et al. Association of home noninvasive positive pressure ventilation with clinical outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2020 Feb 4;323(5):455-65. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2760390 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32016309?tool=bestpractice.com [207]Raveling T, Vonk J, Struik FM, et al. Chronic non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 9;(8):CD002878. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002878.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34368950?tool=bestpractice.com ​

Las guías de práctica clínica de la ATS sugieren el uso de la VNI nocturna además de los cuidados habituales para los pacientes con EPOC crónica estable e hipercápnica.[209]Macrea M, Oczkowski S, Rochwerg B, et al. Long-term noninvasive ventilation in chronic stable hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease. An official American Thoracic Society clinical practice fuideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 15;202(4):e74-87. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202006-2382ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32795139?tool=bestpractice.com La European Respiratory Society y la Canadian Thoracic Society han emitido orientaciones similares.[210]Ergan B, Oczkowski S, Rochwerg B, et al. European Respiratory Society guidelines on long-term home non-invasive ventilation for management of COPD. Eur Respir J. 2019 Sep 28;54(3):1901003. https://erj.ersjournals.com/content/54/3/1901003 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31467119?tool=bestpractice.com [211]Kaminska M, Rimmer KP, McKim DA, et al. Long-term non-invasive ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): 2021 Canadian Thoracic Society clinical practice guideline update. Can J Respir Crit Care Sleep Med. 2021 May 7;5(3):160-83. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/24745332.2021.1911218

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se puede prescribir el roflumilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4, para los pacientes que toman LABA/LAMA que presentan exacerbaciones persistentes y cuyos eosinófilos sanguíneos son <100 células/microlitro, y para los pacientes que toman LABA/LAMA/CSI que presentan exacerbaciones persistentes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Se debe considerar el roflumilast en pacientes con FEV₁ <50% previsto y bronquitis crónica, particularmente si han tenido al menos un ingreso hospitalario por una exacerbación en el último año.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La azitromicina puede ser prescrita para los pacientes que toman LABA/LAMA que presentan exacerbaciones persistentes y cuyos eosinófilos sanguíneos son <100 células/microlitro, y para los pacientes que toman LABA/LAMA/CSI que presentan exacerbaciones persistentes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

La azitromicina aumenta el riesgo de colonización con organismos resistentes a los macrólidos y no se debe recetar a pacientes con problemas de audición, taquicardia en reposo o riesgo aparente de prolongación del QTc.+[139]Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al; COPD Clinical Research Network. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Aug 25;365(8):689-98. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1104623 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21864166?tool=bestpractice.com La azitromicina debe considerarse preferentemente, pero no como única opción, en los ex fumadores con exacerbaciones persistentes a pesar del tratamiento adecuado.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Antes de iniciar con los antibióticos profilácticos, se debe realizar un ECG inicial y pruebas de función hepática, se debe obtener una muestra de esputo para cultivo y sensibilidad (incluidas pruebas de tuberculosis), se debe optimizar la técnica de eliminación del esputo del paciente y se debe descartar una bronquiectasia con una exploración por TC.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. Jul 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 [140]Smith D, Du Rand I, Addy CL, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. Thorax. 2020 May;75(5):370-404. https://thorax.bmj.com/content/75/5/370 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32303621?tool=bestpractice.com ​ El ECG y las pruebas de hígado deben repetirse después de un mes de tratamiento. La terapia de antibióticos profilácticos debe revisarse a los 6 y 12 meses para determinar si hay un beneficio en términos de tasas de exacerbación.[140]Smith D, Du Rand I, Addy CL, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. Thorax. 2020 May;75(5):370-404. https://thorax.bmj.com/content/75/5/370 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32303621?tool=bestpractice.com Si la antibioticoterapia no es eficaz, debe interrumpirse.

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Los pacientes con fenotipo de bronquitis crónica de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a menudo producen esputo espeso. Los fármacos mucolíticos dan lugar a una pequeña reducción de la frecuencia de las exacerbaciones agudas y de los días de discapacidad por mes, pero no mejoran la función pulmonar, ni la calidad de vida.[184]Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 20;(5):CD001287. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001287.pub6/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31107966?tool=bestpractice.com Un metanálisis en el que se comparó la erdosteína, la carbocisteína y la acetilcisteína llegó a la conclusión de que la erdosteína tenía el perfil de seguridad y eficacia más favorable. La erdosteína redujo el riesgo de ingreso hospitalario por una exacerbación aguda, y la erdosteína y la acetilcisteína redujeron la duración de una exacerbación aguda.[185]Rogliani P, Matera MG, Page C, et al. Efficacy and safety profile of mucolytic/antioxidant agents in chronic obstructive pulmonary disease: a comparative analysis across erdosteine, carbocysteine, and N-acetylcysteine. Respir Res. 2019 May 27;20(1):104. https://respiratory-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12931-019-1078-y http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31133026?tool=bestpractice.com Por consiguiente, la erdosteína es la opción de elección en los países en los que está disponible. Otro metanálisis encontró que la acetilcisteína reducía significativamente la frecuencia de las exacerbaciones en comparación con el placebo, sin aumentar el riesgo de efectos adversos. Los autores concluyeron que 3 meses de tratamiento con una dosis baja eran eficaces[186]Wei J, Pang CS, Han J, et al. Effect of orally administered N-acetylcysteine on chronic bronchitis: a meta-analysis. Adv Ther. 2019 Dec;36(12):3356-67. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31598901?tool=bestpractice.com El tratamiento con fármacos mucolíticos como la carbocisteína y la acetilcisteína puede reducir las exacerbaciones y mejorar modestamente el estado de salud de los pacientes que no reciben IC.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report Sin embargo, la erdosteína puede tener un efecto significativo en las exacerbaciones leves, tanto si el paciente está tomando corticoesteroides inhalados, como si no.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La teofilina (un fármaco de la metilxantina) no se utiliza de forma general debido a su potencia limitada, su estrecha ventana terapéutica, su perfil de alto riesgo y sus frecuentes interacciones farmacológicas. La teofilina presenta efectos modestos en la función pulmonar en los casos de EPOC de moderada a grave.[142]Ram FSF, Jones P, Jardim J, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519617?tool=bestpractice.com Un gran ensayo aleatorizado controlado no halló ningún efecto de la teofilina oral sola o con prednisolona en las exacerbaciones de la EPOC grave.[143]Jenkins CR, Wen FQ, Martin A, et al; TASCS study investigators. The effect of low-dose corticosteroids and theophylline on the risk of acute exacerbations of COPD: the TASCS randomised controlled trial. Eur Respir J. 2021 Jun 10;57(6):2003338. https://erj.ersjournals.com/content/57/6/2003338 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33334939?tool=bestpractice.com Los expertos pueden recetar teofilina después de que el paciente haya agotado todas las opciones de terapias inhaladas. La toxicidad está relacionada con la dosis. La teofilina no se recomienda, a menos que no se disponga de otros tratamientos broncodilatadores a largo plazo o éstos no sean asequibles.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las intervenciones quirúrgicas son el último paso en el tratamiento de la EPOC, e incluyen la bullectomía, la cirugía de reducción del volumen pulmonar y el trasplante de pulmón.[212]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [213]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostrarme la respuesta​​​ Se utilizan para mejorar la dinámica pulmonar, el cumplimiento del régimen de ejercicio y la calidad de vida.[213]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com La cirugía de reducción del volumen pulmonar se indica en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en los pacientes que presentan enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio menor de lo normal.[212]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostrarme la respuesta​​​ Un metanálisis encontró un mayor riesgo de mortalidad temprana en los pacientes sometidos a cirugía de reducción del volumen pulmonar, en comparación con la atención estándar; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad global.[214]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF₁ (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables. La inserción de la válvula endobronquial puede producir mejorías clínicamente significativas en pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC.[214]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com [215]Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient-level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Respir Res. 2017 Nov 2;4(1):e000214. https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000214 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29441206?tool=bestpractice.com [216]Labarca G, Uribe JP, Pacheco C, et al. Bronchoscopic lung volume reduction with endobronchial zephyr valves for severe emphysema: a systematic review and meta-analysis. Respiration. 2019 May 22;98(3):268-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31117102?tool=bestpractice.com ​​​ El procedimiento puede ser más beneficioso en los pacientes cuya disnea se debe principalmente al tórax distendido y al atrapamiento de aire en los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se manifiesta como enfisema con un volumen residual notablemente aumentado. Las contraindicaciones son la infección pulmonar activa y las fisuras lobares incompletas (<80%).[217]Abia-Trujillo D, Johnson MM, Patel NM, et al. Bronchoscopic lung volume reduction: a new hope for patients with severe emphysema and air trapping. Mayo Clin Proc. 2021 Feb;96(2):464-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32829903?tool=bestpractice.com Los eventos adversos más frecuentes asociados con la inserción de la válvula endobronquial son neumotórax y exacerbación.[214]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com

Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen:[218]Leard LE, Holm AM, Valapour M, et al. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: an update from the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2021 Nov;40(11):1349-79. https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(21)02407-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34419372?tool=bestpractice.com

Índice de masa corporal, puntuación de Obstrucción al flujo aéreo, Disnea y Ejercicio (BODE) 5-6 con factor/es adicional/es presente/s que sugiere/n un mayor riesgo de mortalidad: exacerbaciones agudas frecuentes, aumento de la puntuación BODE >1 en los últimos 24 meses, diámetro de la arteria pulmonar a la aorta >1 en la exploración por TC, y/o VEF₁ 20% a 25% pronosticado.

Deterioro clínico a pesar de un tratamiento máximo que incluya medicación, rehabilitación pulmonar, oxigenoterapia y, en su caso, ventilación nocturna con presión positiva no invasiva.

Mala calidad de vida inaceptable para el paciente.

En el caso de un paciente que sea candidato a una reducción del volumen pulmonar (RVP) broncoscópica o quirúrgica, lo adecuado es remitirlo simultáneamente para la evaluación del trasplante de pulmón y de la RVP.

[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC Opens in new window ]

Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[213]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[219]Stavem K, Bjørtuft Ø, Borgan Ø, et al. Lung transplantation in patients with chronic obstructive pulmonary disease in a national cohort is without obvious survival benefit. J Heart Lung Transplant. 2006 Jan;25(1):75-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16399534?tool=bestpractice.com

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las terapias paliativas para mejorar los síntomas de la disnea, ofrecer apoyo nutricional, abordar la ansiedad y la depresión y reducir la fatiga pueden beneficiar a los pacientes con EPOC que las sufren a pesar de una terapia médica óptima. Debe considerarse la opción de ofrecer atención al final de la vida y el ingreso en un hospicio para los pacientes con enfermedades muy avanzadas. El paciente y su familia deben estar bien informados acerca del avance y se sugiere que se mantengan reuniones de forma anticipada durante la evolución de la enfermedad antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report [220]Janssen DJA, Bajwah S, Boon MH, et al. European Respiratory Society clinical practice guideline: palliative care for people with COPD or interstitial lung disease. Eur Respir J. 2023 Aug;62(2):2202014. https://erj.ersjournals.com/content/62/2/2202014 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37290789?tool=bestpractice.com ​ Analgésicos opioides, ventiladores, estimulación eléctrica neuromuscular y vibración de la pared torácica pueden aliviar la disnea.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2024 report. 2024 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report En un estudio se sugirió que las dosis bajas de un analgésico opioide y una benzodiazepina son seguras, y no están asociadas al aumento de los ingresos hospitalarios o la mortalidad.[221]Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445. https://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482539?tool=bestpractice.com Otro estudio descubrió que la morfina oral de liberación sostenida en dosis bajas durante 4 semanas mejoraba el estado de salud específico de la enfermedad en pacientes con EPOC y disnea refractaria.[222]Verberkt CA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Schols JMGA, et al. Effect of sustained-release morphine for refractory breathlessness in chronic obstructive pulmonary disease on health status: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2020 Oct 1;180(10):1306-14. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2769373 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32804188?tool=bestpractice.com

Una revisión de la Cochrane concluyó que no existen pruebas a favor o en contra de las benzodiazepinas para el alivio de la disnea en personas con cáncer avanzado y EPOC.[223]Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;(10):CD007354. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007354.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764523?tool=bestpractice.com

La acupuntura y la acupresión también pueden mejorar la disnea y la calidad de vida de los pacientes con EPOC avanzada.[224]von Trott P, Oei SL, Ramsenthaler C. Acupuncture for breathlessness in advanced diseases: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2020 Feb;59(2):327-38.e3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31539602?tool=bestpractice.com