Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones y las dosis pueden variar entre nombres de medicamentos y marcas, formularios y localización. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para los grupos de pacientes incluidos: ver la cláusula de exención de responsabilidad
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
O
salmeterol inhalado: (inhalador 50 microgramos/dosis) 50 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
indacaterol inhalado: (inhalador 75 microgramos/cápsula) 75 microgramos (1 cápsula) una vez al día
O
arformoterol inhalado: 15 microgramos nebulizados dos veces al día
O
olodaterol inhalado: (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
O
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásLas guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) establecen se debe ofrecer un tratamiento con broncodilatador a todos los pacientes del grupo A sobre la base de su efecto sobre la dificultad para respirar. Puede tratarse de un broncodilatador de acción corta o de acción prolongada.[1]
Se debe evaluar el efecto del broncodilatador. Según la respuesta, se debe continuar o interrumpir; o bien, se debe probar otra clase de broncodilatador.[1]
Los broncodilatadores de acción corta brindan alivio sintomático.
Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.[103][104]
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ 
]
Los fármacos de acción corta incluyen al salbutamol y al ipratropio.
Los fármacos de acción prolongada incluyen salmeterol, indacaterol, arformoterol, olodaterol, tiotropio, umeclidinio,
[ ]
aclidinio, y glicopirronio.
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda administrar las vacunas antigripal y antineumocócica a todo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] La vacuna antigripal se administra todos los años. La vacuna contra el neumococo debe administrarse a los pacientes con EPOC mayores de 65 años de edad y a los pacientes más jóvenes con comorbilidades significativas. Esta vacuna también disminuye la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 65 años con VEF1<40%.[105]
Los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
El análisis de la información se debe realizar de manera anticipada durante la evolución de la enfermedad, antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, acerca de la posible necesidad y los beneficios de los cuidados paliativos en el futuro.[100]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe recomendar firmemente a todos los pacientes que no comiencen a fumar o que dejen de fumar si son fumadores actuales. El abandono del hábito de fumar es una meta principal en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se deben utilizar el tratamiento sustitutivo con nicotina u otros tratamientos farmacológicos, junto con los tratamientos no farmacológicos adecuados.
Opciones primarias
salmeterol inhalado: (inhalador 50 microgramos/dosis) 50 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
indacaterol inhalado: (inhalador 75 microgramos/cápsula) 75 microgramos (1 cápsula) una vez al día
O
arformoterol inhalado: 15 microgramos nebulizados dos veces al día
O
olodaterol inhalado: (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
O
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásAntagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA)
[ ]
o bien antagonistas beta-2 de acción prolongada (LABA)[106] puede utilizarse como tratamiento de primera línea en este grupo de pacientes.[1]
De acuerdo con las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), los broncodilatadores inhalados de acción prolongada son superiores a los broncodilatadores de acción corta cuando se toman según necesidad y, en consecuencia, se recomiendan en este grupo de pacientes.[1][107][108]
De acuerdo con las guías de práctica clínica de la GOLD, no hay evidencia para recomendar una clase de broncodilatador de acción prolongada en lugar de otra para el alivio inicial de los síntomas en este grupo de pacientes. La opción debe depender de la percepción del paciente sobre el alivio de los síntomas.[1]
En el caso de los pacientes que tienen una grave dificultad para respirar, se puede considerar el tratamiento inicial con dos broncodilatadores.[1]
En el caso de los pacientes que tienen una persistente dificultad para respirar en la monoterapia, las guías de práctica clínica de la GOLD recomiendan el uso de dos broncodilatadores.[1]
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
Proporciona alivio sintomático.
Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda administrar las vacunas antigripal y antineumocócica a todo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] La vacuna antigripal se administra todos los años. La vacuna contra el neumococo debe administrarse a los pacientes con EPOC mayores de 65 años de edad y a los pacientes más jóvenes con comorbilidades significativas. Esta vacuna también disminuye la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 65 años con VEF1<40%.[105]
Los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
El análisis de la información se debe realizar de manera anticipada durante la evolución de la enfermedad, antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, acerca de la posible necesidad y los beneficios de los cuidados paliativos en el futuro.[100]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe recomendar firmemente a todos los pacientes que no comiencen a fumar o que dejen de fumar si son fumadores actuales. El abandono del hábito de fumar es una meta principal en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se deben utilizar el tratamiento sustitutivo con nicotina u otros tratamientos farmacológicos, junto con los tratamientos no farmacológicos adecuados.
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar debe iniciarse de manera temprana.[1]
Los objetivos principales de la rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, y aumentar la participación física y emocional en las actividades diarias. La rehabilitación pulmonar puede lograr mejorías significativas y clínicamente importantes en diversas áreas de desenlace, que incluyen disnea, capacidad para hacer ejercicio, estado de salud y utilización de asistencia sanitaria.[1][92]
[ ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la oxigenoterapia a largo plazo incluyen: presión de oxígeno en sangre arterial (PaO₂) ≤7.3 kPa (55 mmHg), SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas, PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]
Se sugiere el uso de oxígeno en los pacientes en los que la PaO₂ predicha es <6.7 kPa (<50 mmHg) durante los viajes en avión.[1] Estos pacientes generalmente tienen una saturación <92% en el aire ambiente a nivel del mar. Ante la duda, los pacientes podrían hacerse pruebas para evaluar la PaO₂ predicha durante un vuelo.
El objetivo terapéutico es aumentar la PaO₂ a, por lo menos, 5 mmHg por encima del valor inicial del paciente y a un mínimo de 60 mmHg. Además, la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 90% en reposo, al hacer ejercicio y al dormir.[92][97]
Opciones primarias
umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador 62.5/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
glicopirronio/fumarato de formoterol inhalados: (inhalador 14.4/9.6 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
O
indacaterol/glicopirronio inhalados: (inhalador 110/50 microgramos/cápsula) 1 cápsula una vez al día
O
tiotropio/olodaterol inhalados: (inhalador 2.5/2.5 microgramos/dosis) 2 dosis una vez al día
Para los pacientes con dificultad para respirar persistente que reciben monoterapia, las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan el uso de dos broncodilatadores.[1]
Si dos broncodilatadores no mejoran los síntomas, las guías de práctica clínica de la GOLD sugieren volver al uso de un solo broncodilatador.[1]
El conjunto umeclidinio/vilanterol, glicopirronio/fumarato de formoterol,[48] indacaterol/glicopirronio,[52] y tiotropio/olodaterol son combinaciones de un agonista beta-2 de acción prolongada (LABA) y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) aprobado para utilizarse en el tratamiento de la EPOC.[47]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
Proporciona alivio sintomático.
Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda administrar las vacunas antigripal y antineumocócica a todo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] La vacuna antigripal se administra todos los años. La vacuna contra el neumococo debe administrarse a los pacientes con EPOC mayores de 65 años de edad y a los pacientes más jóvenes con comorbilidades significativas. Esta vacuna también disminuye la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 65 años con VEF1<40%.[105]
Los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
El análisis de la información se debe realizar de manera anticipada durante la evolución de la enfermedad, antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, acerca de la posible necesidad y los beneficios de los cuidados paliativos en el futuro.[100]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe recomendar firmemente a todos los pacientes que no comiencen a fumar o que dejen de fumar si son fumadores actuales. El abandono del hábito de fumar es una meta principal en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se deben utilizar el tratamiento sustitutivo con nicotina u otros tratamientos farmacológicos, junto con los tratamientos no farmacológicos adecuados.
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar debe iniciarse de manera temprana.[1]
Los objetivos principales de la rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, y aumentar la participación física y emocional en las actividades diarias. La rehabilitación pulmonar puede lograr mejorías significativas y clínicamente importantes en diversas áreas de desenlace, que incluyen disnea, capacidad para hacer ejercicio, estado de salud y utilización de asistencia sanitaria.[1][92]
[ ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la oxigenoterapia a largo plazo incluyen: presión de oxígeno en sangre arterial (PaO₂) ≤7.3 kPa (55 mmHg), SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas, PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]
Se sugiere el uso de oxígeno en los pacientes en los que la PaO₂ predicha es <6.7 kPa (<50 mmHg) durante los viajes en avión.[1] Estos pacientes generalmente tienen una saturación <92% en el aire ambiente a nivel del mar. Ante la duda, los pacientes podrían hacerse pruebas para evaluar la PaO₂ predicha durante un vuelo.
El objetivo terapéutico es aumentar la PaO₂ a, por lo menos, 5 mmHg por encima del valor inicial del paciente y a un mínimo de 60 mmHg. Además, la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 90% en reposo, al hacer ejercicio y al dormir.[92][97]
Opciones primarias
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
O
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
O
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
O
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásEl tratamiento inicial en el grupo C debe ser un solo broncodilatador de acción prolongada.[1] En dos comparaciones directas, el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) probado resultó mejor que el agonista beta-2 de acción prolongada (LABA) para evitar las exacerbaciones.[43][44] En consecuencia, las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan comenzar con un LAMA en el grupo de pacientes C.
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
Proporciona alivio sintomático.
Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta (p. ej., ipratropio) si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda administrar las vacunas antigripal y antineumocócica a todo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] La vacuna antigripal se administra todos los años. La vacuna contra el neumococo debe administrarse a los pacientes con EPOC mayores de 65 años de edad y a los pacientes más jóvenes con comorbilidades significativas. Esta vacuna también disminuye la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 65 años con VEF1<40%.[105]
Los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
El análisis de la información se debe realizar de manera anticipada durante la evolución de la enfermedad, antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, acerca de la posible necesidad y los beneficios de los cuidados paliativos en el futuro.[100]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe recomendar firmemente a todos los pacientes que no comiencen a fumar o que dejen de fumar si son fumadores actuales. El abandono del hábito de fumar es una meta principal en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se deben utilizar el tratamiento sustitutivo con nicotina u otros tratamientos farmacológicos, junto con los tratamientos no farmacológicos adecuados.
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar debe iniciarse de manera temprana.[1]
Los objetivos principales de la rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, y aumentar la participación física y emocional en las actividades diarias. La rehabilitación pulmonar puede lograr mejorías en diversas esferas de resultados, que incluyen disnea, capacidad para hacer ejercicio, calidad de vida y estado emocional.[1][92]
[ ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
teofilina: 300 mg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-8 horas inicialmente, aumentar a 400 mg/día a los 3 días, y a 600 mg/día pasados otros 3 días; ajustar la dosis según el nivel sérico del fármaco y la respuesta
O
aminofilina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
No existe una recomendación clara sobre el tiempo exactamente adecuado para utilizar la teofilina o aminofilina, pero la mayoría de los expertos creen que deben utilizarse cuando los pacientes han agotado las opciones de broncodilatadores y corticosteroides.
La toxicidad está relacionada con la dosis.
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la oxigenoterapia a largo plazo incluyen: presión de oxígeno en sangre arterial (PaO₂) ≤7.3 kPa (55 mmHg), SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas, PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]
Se sugiere el uso de oxígeno en los pacientes en los que la PaO₂ predicha es <6.7 kPa (<50 mmHg) durante los viajes en avión.[1] Estos pacientes generalmente tienen una saturación <92% en el aire ambiente a nivel del mar. Ante la duda, los pacientes podrían hacerse pruebas para evaluar la PaO₂ predicha durante un vuelo.
El objetivo terapéutico es aumentar la PaO₂ a, por lo menos, 5 mmHg por encima del valor inicial del paciente y a un mínimo de 60 mmHg. Además, la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 90% en reposo, al hacer ejercicio y al dormir.[92][97]
Opciones primarias
umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador 62.5/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
glicopirronio/fumarato de formoterol inhalados: (inhalador 14.4/9.6 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
O
indacaterol/glicopirronio inhalados: (inhalador 110/50 microgramos/cápsula) 1 cápsula una vez al día
O
tiotropio/olodaterol inhalados: (inhalador 2.5/2.5 microgramos/dosis) 2 dosis una vez al día
Los pacientes del grupo C, que tienen exacerbaciones persistentes pueden beneficiarse del tratamiento doble con un agonista beta-2 de acción prolongada (LABA) y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA).[1]
El conjunto umeclidinio/vilanterol, glicopirronio/fumarato de formoterol,[48] indacaterol/glicopirronio,[52] y tiotropio/olodaterol son combinaciones de un LABA y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) aprobados para su uso en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[47]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
Proporciona alivio sintomático.
Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda administrar las vacunas antigripal y antineumocócica a todo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] La vacuna antigripal se administra todos los años. La vacuna contra el neumococo debe administrarse a los pacientes con EPOC mayores de 65 años de edad y a los pacientes más jóvenes con comorbilidades significativas. Esta vacuna también disminuye la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 65 años con VEF1<40%.[105]
Los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
El análisis de la información se debe realizar de manera anticipada durante la evolución de la enfermedad, antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, acerca de la posible necesidad y los beneficios de los cuidados paliativos en el futuro.[100]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe recomendar firmemente a todos los pacientes que no comiencen a fumar o que dejen de fumar si son fumadores actuales. El abandono del hábito de fumar es una meta principal en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se deben utilizar el tratamiento sustitutivo con nicotina u otros tratamientos farmacológicos, junto con los tratamientos no farmacológicos adecuados.
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar debe iniciarse de manera temprana.[1]
Los objetivos principales de la rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, y aumentar la participación física y emocional en las actividades diarias. La rehabilitación pulmonar puede lograr mejorías en diversas esferas de resultados, que incluyen disnea, capacidad para hacer ejercicio, calidad de vida y estado emocional.[1][92]
[ ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
teofilina: 300 mg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-8 horas inicialmente, aumentar a 400 mg/día a los 3 días, y a 600 mg/día pasados otros 3 días; ajustar la dosis según el nivel sérico del fármaco y la respuesta
O
aminofilina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
No existe una recomendación clara sobre el tiempo exactamente adecuado para utilizar la teofilina o aminofilina, pero la mayoría de los expertos creen que deben utilizarse cuando los pacientes han agotado las opciones de broncodilatadores y corticosteroides.
La toxicidad está relacionada con la dosis.
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la oxigenoterapia a largo plazo incluyen: presión de oxígeno en sangre arterial (PaO₂) ≤7.3 kPa (55 mmHg), SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas, PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]
Se sugiere el uso de oxígeno en los pacientes en los que la PaO₂ predicha es <6.7 kPa (<50 mmHg) durante los viajes en avión.[1] Estos pacientes generalmente tienen una saturación <92% en el aire ambiente a nivel del mar. Ante la duda, los pacientes podrían hacerse pruebas para evaluar la PaO₂ predicha durante un vuelo.
El objetivo terapéutico es aumentar la PaO₂ a, por lo menos, 5 mmHg por encima del valor inicial del paciente y a un mínimo de 60 mmHg. Además, la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 90% en reposo, al hacer ejercicio y al dormir.[92][97]
Opciones primarias
furoato de fluticasona/vilanterol inhalado: (inhalador 100/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
propionato de fluticasona/salmeterol inhalado: (inhalador 250/50 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
O
budesonida/formoterol inhalado: (inhalador 160/4.5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
O
mometasona/formoterol inhalado: (inhalador 100/5 microgramos/dosis; inhalador 200/5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
Los pacientes que tienen exacerbaciones persistentes pueden beneficiarse de una combinación de un agonista beta-2 de acción prolongada (LABA) y un corticosteroide inhalado (CSI). Como los corticosteroides inhalados aumentan el riesgo de desarrollar neumonía en algunos pacientes, las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) prefieren el tratamiento broncodilatador de acción prolongada en lugar de una combinación de LABA/CSI.[1]
Se puede utilizar una preparación combinada de un LABA y un CSI para los pacientes que requieran estos dos agentes.
[ ]
Esta combinación es práctica y puede ayudar con el cumplimiento del tratamiento a algunos pacientes. La elección del tratamiento en esta categoría se basa en la disponibilidad, y la respuesta y preferencia individuales. El tratamiento combinado con un LABA y un CSI es superior al uso de cualquiera de los agentes solos.
[ ]
La combinación puede proporcionarse en inhaladores separados o en un inhalador combinado (las fórmulas combinadas se detallan aquí).
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
Proporciona alivio sintomático.
Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda administrar las vacunas antigripal y antineumocócica a todo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] La vacuna antigripal se administra todos los años. La vacuna contra el neumococo debe administrarse a los pacientes con EPOC mayores de 65 años de edad y a los pacientes más jóvenes con comorbilidades significativas. Esta vacuna también disminuye la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 65 años con VEF1<40%.[105]
Los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
El análisis de la información se debe realizar de manera anticipada durante la evolución de la enfermedad, antes del desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda, acerca de la posible necesidad y los beneficios de los cuidados paliativos en el futuro.[100]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe recomendar firmemente a todos los pacientes que no comiencen a fumar o que dejen de fumar si son fumadores actuales. El abandono del hábito de fumar es una meta principal en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se deben utilizar el tratamiento sustitutivo con nicotina u otros tratamientos farmacológicos, junto con los tratamientos no farmacológicos adecuados.
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar debe iniciarse de manera temprana.[1]
Los objetivos principales de la rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, y aumentar la participación física y emocional en las actividades diarias. La rehabilitación pulmonar puede lograr mejorías en diversas esferas de resultados, que incluyen disnea, capacidad para hacer ejercicio, calidad de vida y estado emocional.[1][92]
[ ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
teofilina: 300 mg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-8 horas inicialmente, aumentar a 400 mg/día a los 3 días, y a 600 mg/día pasados otros 3 días; ajustar la dosis según el nivel sérico del fármaco y la respuesta
O
aminofilina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
No existe una recomendación clara sobre el tiempo exactamente adecuado para utilizar la teofilina o aminofilina, pero la mayoría de los expertos creen que deben utilizarse cuando los pacientes han agotado las opciones de broncodilatadores y corticosteroides.
La toxicidad está relacionada con la dosis.
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la oxigenoterapia a largo plazo incluyen: presión de oxígeno en sangre arterial (PaO₂) ≤7.3 kPa (55 mmHg), SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas, PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]
Se sugiere el uso de oxígeno en los pacientes en los que la PaO₂ predicha es <6.7 kPa (<50 mmHg) durante los viajes en avión.[1] Estos pacientes generalmente tienen una saturación <92% en el aire ambiente a nivel del mar. Ante la duda, los pacientes podrían hacerse pruebas para evaluar la PaO₂ predicha durante un vuelo.
El objetivo terapéutico es aumentar la PaO₂ a, por lo menos, 5 mmHg por encima del valor inicial del paciente y a un mínimo de 60 mmHg. Además, la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 90% en reposo, al hacer ejercicio y al dormir.[92][97]
Opciones primarias
umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador 62.5/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
glicopirronio/fumarato de formoterol inhalados: (inhalador 14.4/9.6 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
O
indacaterol/glicopirronio inhalados: (inhalador 110/50 microgramos/cápsula) 1 cápsula una vez al día
O
tiotropio/olodaterol inhalados: (inhalador 2.5/2.5 microgramos/dosis) 2 dosis una vez al día
Las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomiendan iniciar el tratamiento con una combinación de agonista beta-2 de acción prolongada (LABA) y antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) en el grupo D. Esto se debe a que las combinaciones de LABA/LAMA mostraron resultados superiores en comparación con los fármacos individuales en estudios con resultados reportados de pacientes como el criterio de valoración primario.[1]
Además, una combinación de LABA/LAMA resultó superior a una combinación de LABA y un corticosteroide inhalado (CSI) para prevenir las exacerbaciones y otros resultados reportados por el paciente en los pacientes del grupo D.[1]
[ ]
Los pacientes del grupo D están en mayor riesgo de desarrollar neumonía cuando reciben el tratamiento con CSI.[43][109]
Si se elige un broncodilatador solo como tratamiento inicial, las guías de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) prefieren un LAMA en lugar de un LABA.[1]
En algunos pacientes, el tratamiento inicial con una combinación de LABA/CSI puede ser la primera opción.
[ ]
Estos pacientes pueden tener antecedentes o hallazgos que sugieren una superposición de asma y EPOC.[1]
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
El conjunto umeclidinio/vilanterol, glicopirronio/fumarato de formoterol,[48] indacaterol/glicopirronio,[52] y tiotropio/olodaterol son combinaciones de un LABA y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) aprobados para su uso en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[47]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
Proporciona alivio sintomático.
Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda administrar las vacunas antigripal y antineumocócica a todo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] La vacuna antigripal se administra todos los años. La vacuna contra el neumococo debe administrarse a los pacientes con EPOC mayores de 65 años de edad y a los pacientes más jóvenes con comorbilidades significativas. Esta vacuna también disminuye la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 65 años con VEF1<40%.[105]
Los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe recomendar firmemente a todos los pacientes que no comiencen a fumar o que dejen de fumar si son fumadores actuales. El abandono del hábito de fumar es una meta principal en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se deben utilizar el tratamiento sustitutivo con nicotina u otros tratamientos farmacológicos, junto con los tratamientos no farmacológicos adecuados.
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar se debe iniciar tan pronto como se diagnostique la enfermedad en el grupo de pacientes B o C.[1]
Los objetivos principales de la rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, y aumentar la participación física y emocional en las actividades diarias. La rehabilitación pulmonar puede lograr mejorías en diversas esferas de resultados, que incluyen disnea, capacidad para hacer ejercicio, calidad de vida y estado emocional.[1][92]
[ ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
teofilina: 300 mg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-8 horas inicialmente, aumentar a 400 mg/día a los 3 días, y a 600 mg/día pasados otros 3 días; ajustar la dosis según el nivel sérico del fármaco y la respuesta
O
aminofilina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
No existe una recomendación clara sobre el tiempo exactamente adecuado para utilizar la teofilina o aminofilina, pero la mayoría de los expertos creen que deben utilizarse cuando los pacientes han agotado las opciones de broncodilatadores y corticosteroides.
La toxicidad está relacionada con la dosis.
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la oxigenoterapia a largo plazo incluyen: presión de oxígeno en sangre arterial (PaO₂) ≤7.3 kPa (55 mmHg), SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas, PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]
Se sugiere el uso de oxígeno en los pacientes en los que la PaO₂ predicha es <6.7 kPa (<50 mmHg) durante los viajes en avión.[1] Estos pacientes generalmente tienen una saturación <92% en el aire ambiente a nivel del mar. Ante la duda, los pacientes podrían hacerse pruebas para evaluar la PaO₂ predicha durante un vuelo.
El objetivo terapéutico es aumentar la PaO₂ a, por lo menos, 5 mmHg por encima del valor inicial del paciente y a un mínimo de 60 mmHg. Además, la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 90% en reposo, al hacer ejercicio y al dormir.[92][97]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen: enfermedad progresiva, a pesar del tratamiento máximo que incluye medicación, rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia; el paciente no es candidato para la cirugía endoscópica o quirúrgica de reducción del volumen pulmonar (CRVP) (es adecuada la remisión simultánea de pacientes con EPOC para trasplante de pulmón y evaluación de CRVP); índice de masa corporal, índice de obstrucción del flujo de aire, disnea e índice de ejercicio (BODE, por sus siglas en inglés) de 5 a 6; PaCO₂ >50 mmHg o 6.6 kPa y/o PaO₂ <60 mmHg o 8 kPa; VEF1 <25% previsto.[99]
La cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) se indica en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en los pacientes que presentan enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio más baja de lo normal.[95]
[ ]
La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF1 (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables.
Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[110][111] Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[112]
[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) terminal muy avanzada, se deben considerar los cuidados paliativos y el ingreso en un centro para enfermos terminales. El paciente y su familia deben estar bien informados acerca del proceso, y se sugiere analizar las opciones de manera anticipada durante la evolución de la enfermedad antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda.[100] En un estudio se sugirió que las dosis bajas de un analgésico opioide y una benzodiazepina son seguras, y no están asociadas al aumento de los ingresos hospitalarios o la mortalidad.[101] Una revisión de la Cochrane concluyó que no existen pruebas a favor o en contra de las benzodiazepinas para el alivio de la disnea en personas con cáncer avanzado y EPOC.[102]
Opciones primarias
furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol inhalado: (inhalador de dosis 92/55/22 microgramos) 1 dosis una vez al día
MásO
furoato de fluticasona/vilanterol inhalado: (inhalador 100/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
o
propionato de fluticasona/salmeterol inhalado: (inhalador 250/50 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
o
budesonida/formoterol inhalado: (inhalador 160/4.5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
o
mometasona/formoterol inhalado: (inhalador 100/5 microgramos/dosis; inhalador 200/5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
-- Y --
tiotropio inhalado: (inhalador 18 microgramos/cápsula) 18 microgramos (1 cápsula) una vez al día; (inhalador 2.5 microgramos/dosis) 5 microgramos (2 pulverizaciones) una vez al día
o
umeclidinio inhalado: (inhalador 62.5 microgramos/dosis) 62.5 microgramos (1 dosis) una vez al día
o
bromuro de aclidinio inhalado: (inhalador 400 microgramos/dosis) 400 microgramos (1 dosis) dos veces al día
o
glicopirronio inhalado: (inhalador de cápsula/55 microgramos) 55 microgramos (1 cápsula) una vez al día
MásEn pacientes del grupo D que desarrollan exacerbaciones adicionales mientras reciben el tratamiento con LAMA/LABA, la guía de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) sugiere dos caminos alternativos: escalada a LAMA/LABA/CSI o cambio a LABA/CSI.[1]
Múltiples estudios respaldan el tratamiento triple con LABA/LAMA/ICS por mostrar mejores resultados que el tratamiento con uno o dos agentes con LABA/LAMA o LABA/ICS con respecto a la tasa de exacerbaciones moderadas a graves de la EPOC.[66][67][68][69] y tasa de ingresos hospitalarios.[70][71]
Si los pacientes tratados con LABA/LAMA/CSI (terapia triple) todavía presentan exacerbaciones, las opciones adicionales incluyen añadir roflumilast o un antibiótico macrólido; o bien, interrumpir los corticosteroides inhalados (CSI).[1] Interrumpir el CSI puede resultar adecuado si se reporta falta de eficacia, si hay un riesgo elevado de eventos adversos (que incluya neumonía) o si la retirada del CSI no provocaría ningún perjuicio importante.[1]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
Proporciona alivio sintomático.
Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda administrar las vacunas antigripal y antineumocócica a todo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] La vacuna antigripal se administra todos los años. La vacuna contra el neumococo debe administrarse a los pacientes con EPOC mayores de 65 años de edad y a los pacientes más jóvenes con comorbilidades significativas. Esta vacuna también disminuye la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 65 años con VEF1<40%.[105]
Los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe recomendar firmemente a todos los pacientes que no comiencen a fumar o que dejen de fumar si son fumadores actuales. El abandono del hábito de fumar es una meta principal en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se deben utilizar el tratamiento sustitutivo con nicotina u otros tratamientos farmacológicos, junto con los tratamientos no farmacológicos adecuados.
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar se debe iniciar tan pronto como se diagnostique la enfermedad en el grupo de pacientes B o C.[1]
Los objetivos principales de la rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, y aumentar la participación física y emocional en las actividades diarias. La rehabilitación pulmonar puede lograr mejorías en diversas esferas de resultados, que incluyen disnea, capacidad para hacer ejercicio, calidad de vida y estado emocional.[1][92]
[ ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
teofilina: 300 mg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-8 horas inicialmente, aumentar a 400 mg/día a los 3 días, y a 600 mg/día pasados otros 3 días; ajustar la dosis según el nivel sérico del fármaco y la respuesta
O
aminofilina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
No existe una recomendación clara sobre el tiempo exactamente adecuado para utilizar la teofilina o aminofilina, pero la mayoría de los expertos creen que deben utilizarse cuando los pacientes han agotado las opciones de broncodilatadores y corticosteroides.
La toxicidad está relacionada con la dosis.
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
roflumilast: 500 microgramos por vía oral una vez al día
El uso de roflumilast puede considerarse en pacientes con un VEF1 <50% pronosticado y bronquitis crónica,[113] especialmente si han sido hospitalizados al menos una vez por alguna exacerbación el año anterior.[1][114]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
azitromicina: 250 mg por vía oral una vez al día; o 500 mg por vía oral tres veces a la semana
O
eritromicina: 500 mg por vía oral dos veces al día
El uso de azitromicina está respaldado por la mejor evidencia disponible.[115][116]
La toma de decisiones debe tomar en cuenta el posible desarrollo de organismos resistentes.
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la oxigenoterapia a largo plazo incluyen: presión de oxígeno en sangre arterial (PaO₂) ≤7.3 kPa (55 mmHg), SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas, PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]
Se sugiere el uso de oxígeno en los pacientes en los que la PaO₂ predicha es <6.7 kPa (<50 mmHg) durante los viajes en avión.[1] Estos pacientes generalmente tienen una saturación <92% en el aire ambiente a nivel del mar. Ante la duda, los pacientes podrían hacerse pruebas para evaluar la PaO₂ predicha durante un vuelo.
El objetivo terapéutico es aumentar la PaO₂ a, por lo menos, 5 mmHg por encima del valor inicial del paciente y a un mínimo de 60 mmHg. Además, la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 90% en reposo, al hacer ejercicio y al dormir.[92][97]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen: enfermedad progresiva, a pesar del tratamiento máximo que incluye medicación, rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia; el paciente no es candidato para la cirugía endoscópica o quirúrgica de reducción del volumen pulmonar (CRVP) (es adecuada la remisión simultánea de pacientes con EPOC para trasplante de pulmón y evaluación de CRVP); índice de masa corporal, índice de obstrucción del flujo de aire, disnea e índice de ejercicio (BODE, por sus siglas en inglés) de 5 a 6; PaCO₂ >50 mmHg o 6.6 kPa y/o PaO₂ <60 mmHg o 8 kPa; VEF1 <25% previsto.[99]
La cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) está indicada en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en pacientes que tienen enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio más baja de lo normal.[95]
[ ]
La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF1 (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables.
Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[110][111] Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[112]
[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) terminal muy avanzada, se deben considerar los cuidados paliativos y el ingreso en un centro para enfermos terminales. El paciente y su familia deben estar bien informados acerca del proceso, y se sugiere analizar las opciones de manera anticipada durante la evolución de la enfermedad antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda.[100] En un estudio se sugirió que las dosis bajas de un analgésico opioide y una benzodiazepina son seguras, y no están asociadas al aumento de los ingresos hospitalarios o la mortalidad.[101] Una revisión de la Cochrane concluyó que no existen pruebas a favor o en contra de las benzodiazepinas para el alivio de la disnea en personas con cáncer avanzado y EPOC.[102]
Opciones primarias
furoato de fluticasona/vilanterol inhalado: (inhalador 100/25 microgramos/dosis) 1 dosis una vez al día
O
propionato de fluticasona/salmeterol inhalado: (inhalador 250/50 microgramos/dosis) 1 dosis dos veces al día
O
budesonida/formoterol inhalado: (inhalador 160/4.5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
O
mometasona/formoterol inhalado: (inhalador 100/5 microgramos/dosis; inhalador 200/5 microgramos/dosis) 2 dosis dos veces al día
En los pacientes del grupo D que desarrollan exacerbaciones adicionales cuando toman una combinación de un LABA y un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), la guía de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) sugiere dos caminos alternativos: escalada a LAMA/LABA/CSI o cambio a LABA/CSI.[1]
[ ]
No hay evidencia de que cambiar de la combinación de LABA/LAMA a la combinación de LABA/CSI provoque una mejor prevención de las exacerbaciones.
[ ]
Si el tratamiento con LABA/CSI no afecta de manera positiva a las exacerbaciones o los síntomas, se puede añadir un LAMA.[1]
En algunos pacientes, el tratamiento inicial con una combinación de LABA/CSI puede ser la primera opción. Estos pacientes pueden tener antecedentes o hallazgos que sugieren una superposición de asma y EPOC.[1]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
salbutamol inhalado: (inhalador 100 microgramos/dosis) 100-200 microgramos (1-2 dosis) cada 4-6 horas cuando sea necesario
O
ipratropio inhalado: (inhalador 20 microgramos/dosis) 40 microgramos (2 dosis) hasta cuatro veces al día cuando sea necesario
Proporciona alivio sintomático.
Una respuesta negativa al broncodilatador de acción corta puede implicar una exacerbación aguda.
Los pacientes no deben tomar agentes anticolinérgicos de acción corta si ya comenzaron un tratamiento con tiotropio.[103][104]
[ ]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se recomienda administrar las vacunas antigripal y antineumocócica a todo paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1] La vacuna antigripal se administra todos los años. La vacuna contra el neumococo debe administrarse a los pacientes con EPOC mayores de 65 años de edad y a los pacientes más jóvenes con comorbilidades significativas. Esta vacuna también disminuye la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 65 años con VEF1<40%.[105]
Los pacientes deben estar bien informados sobre la evolución de la enfermedad, y los síntomas de una exacerbación o descompensación. Se recomienda la realización de actividades físicas en todos los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).[1]
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Se debe recomendar firmemente a todos los pacientes que no comiencen a fumar o que dejen de fumar si son fumadores actuales. El abandono del hábito de fumar es una meta principal en el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Se deben utilizar el tratamiento sustitutivo con nicotina u otros tratamientos farmacológicos, junto con los tratamientos no farmacológicos adecuados.
Tratamiento recomendado para TODOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
La rehabilitación pulmonar se debe iniciar tan pronto como se diagnostique la enfermedad en el grupo de pacientes B o C.[1]
Los objetivos principales de la rehabilitación pulmonar son reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida, y aumentar la participación física y emocional en las actividades diarias. La rehabilitación pulmonar puede lograr mejorías en diversas esferas de resultados, que incluyen disnea, capacidad para hacer ejercicio, calidad de vida y estado emocional.[1][92]
[ ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
teofilina: 300 mg/día por vía oral administrados en tomas fraccionadas cada 6-8 horas inicialmente, aumentar a 400 mg/día a los 3 días, y a 600 mg/día pasados otros 3 días; ajustar la dosis según el nivel sérico del fármaco y la respuesta
O
aminofilina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis
No existe una recomendación clara sobre el tiempo exactamente adecuado para utilizar la teofilina o aminofilina, pero la mayoría de los expertos creen que deben utilizarse cuando los pacientes han agotado las opciones de broncodilatadores y corticosteroides.
La toxicidad está relacionada con la dosis.
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la oxigenoterapia a largo plazo incluyen: presión de oxígeno en sangre arterial (PaO₂) ≤7.3 kPa (55 mmHg), SaO₂ ≤88% con o sin hipercapnia confirmada en dos ocasiones durante un periodo de 3 semanas, PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) y 8.0 kPa (60 mmHg), o SaO₂ de 88%, si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico que sugiera insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (valor de hematocrito >55%).[1]
Se sugiere el uso de oxígeno en los pacientes en los que la PaO₂ predicha es <6.7 kPa (<50 mmHg) durante los viajes en avión.[1] Estos pacientes generalmente tienen una saturación <92% en el aire ambiente a nivel del mar. Ante la duda, los pacientes podrían hacerse pruebas para evaluar la PaO₂ predicha durante un vuelo.
El objetivo terapéutico es aumentar la PaO₂ a, por lo menos, 5 mmHg por encima del valor inicial del paciente y a un mínimo de 60 mmHg. Además, la saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 90% en reposo, al hacer ejercicio y al dormir.[92][97]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Los criterios para la remisión para trasplante de pulmón incluyen: enfermedad progresiva, a pesar del tratamiento máximo que incluye medicación, rehabilitación pulmonar y oxigenoterapia; el paciente no es candidato para la cirugía endoscópica o quirúrgica de reducción del volumen pulmonar (CRVP) (es adecuada la remisión simultánea de pacientes con EPOC para trasplante de pulmón y evaluación de CRVP); índice de masa corporal, índice de obstrucción del flujo de aire, disnea e índice de ejercicio (BODE, por sus siglas en inglés) de 5 a 6; PaCO₂ >50 mmHg o 6.6 kPa y/o PaO₂ <60 mmHg o 8 kPa; VEF1 <25% previsto.[99]
La cirugía de reducción del volumen pulmonar (CRVP) está indicada en pacientes con limitación del flujo aéreo muy grave y especialmente en pacientes que tienen enfermedad del lóbulo superior localizada y una capacidad para hacer ejercicio más baja de lo normal.[95]
[ ]
La bullectomía es una opción para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que presentan disnea, en quienes la tomografía computarizada (TC) revela una gran cantidad de bullas que ocupan al menos el 30% del hemitórax. Un estado funcional gravemente malo y una disminución grave del VEF1 (<500 mL) hacen que estas opciones sean menos favorables.
Se ha demostrado que el trasplante de pulmón mejora la calidad de vida y la capacidad funcional.[110][111] Sin embargo, el trasplante de pulmón aparentemente no proporciona un beneficio en la supervivencia.[112]
[ Índice BODE para la predicción de la supervivencia a la EPOC ]
Tratamiento recomendado para ALGUNOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Para algunos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) terminal muy avanzada, se deben considerar los cuidados paliativos y el ingreso en un centro para enfermos terminales. El paciente y su familia deben estar bien informados acerca del proceso, y se sugiere analizar las opciones de manera anticipada durante la evolución de la enfermedad antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria aguda.[100] En un estudio se sugirió que las dosis bajas de un analgésico opioide y una benzodiazepina son seguras, y no están asociadas al aumento de los ingresos hospitalarios o la mortalidad.[101] Una revisión de la Cochrane concluyó que no existen pruebas a favor o en contra de las benzodiazepinas para el alivio de la disnea en personas con cáncer avanzado y EPOC.[102]
El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad