Abordaje
Antecedentes
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tiene un inicio lento y generalmente se presenta en las personas de edad más avanzada. Los síntomas típicos son antecedentes de tos productiva, sibilancias y disnea, especialmente con el ejercicio. Otros síntomas incluyen bronquitis frecuente, reducción de la tolerancia al ejercicio, despertarse por la noche con disnea, hinchazón de los tobillos y fatiga.[1][2]
Los pacientes pueden quejarse de fatiga como resultado de un sueño interrumpido secundario a un evento de tos nocturna constante, e hipoxia e hipercapnia persistentes. Se deben determinar los antecedentes de tabaquismo del paciente, las exposiciones ocupacionales, las comorbilidades y cualquier antecedente familiar de enfermedad pulmonar. Se debe buscar antecedentes de exacerbaciones y previos ingresos hospitalarios.
Los pacientes con EPOC también pueden presentar disnea grave, fiebre y dolor torácico durante una exacerbación infecciosa aguda. Véase Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Exploración física
La exploración física no es diagnóstica de la EPOC, pero es una parte importante de la atención al paciente.[1] En el examen, se puede presentar taquipnea, dificultad respiratoria, uso de músculos accesorios y retracción intercostal. El tórax en tonel es una observación frecuente. Se pueden detectar hipersonoridad a la percusión y ruidos respiratorios distantes, y flujo débil de aire en la auscultación. Se pueden presentar sibilancias, crepitantes gruesos, acropaquia y cianosis, así como también signos de insuficiencia cardíaca derecha (venas del cuello distendidas, P2 fuerte, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema en extremidad inferior). En ocasiones, los pacientes pueden presentar asterixis, pérdida del control postural con los brazos extendidos (frecuentemente conocida como aleteo), causada por hipercapnia. Esto se debe a una alteración en el intercambio de gases en el parénquima pulmonar, que empeora con el ejercicio y sugiere insuficiencia respiratoria.
Sonidos auscultatorios: sibilancias espiratorias
Sonidos auscultatorios: sibilancias polifónicas
Sonidos auscultatorios: crepitantes inspiratorios tempranos
Pruebas iniciales
Se requiere espirometría para realizar el diagnóstico de EPOC y también se utiliza para monitorizar el progreso de la enfermedad.[1][2][60] Es la medida más reproducible y objetiva de la limitación del flujo aéreo. La espirometría debe realizarse después de administrar una dosis adecuada de, al menos, un broncodilatador inhalado de corta acción para reducir al mínimo la variabilidad.[1] Los pacientes con EPOC tienen un patrón distintivo observado en la espirometría, con un volumen espiratorio forzado (VEF₁) y un ratio de VEF₁/CVF reducido. Los criterios de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) definen la presencia de la limitación del flujo aéreo como VEF₁/CVF posbroncodilatador <0.7.[1] En los casos en que la CVF pueda resultar difícil de medir, se puede utilizar el volumen espiratorio forzado en 6 segundos (VEF₆).[61] La espirometría también indica la gravedad de la obstrucción del flujo de aire. En pacientes con un ratio VEF₁/CVF <0.7:[1]
VEF₁ ≥80% pronosticado indica EPOC leve (GOLD 1)
VEF₁ <80% y ≥50% pronosticado indica EPOC moderada (GOLD 2)
VEF₁ <50% y ≥30% pronosticado indica EPOC grave (GOLD 3)
VEF₁ <30% pronosticado indica EPOC muy grave (GOLD 4).
Un médico de atención primaria explica cómo realizar una espirometría y cómo evitar cualquier escollo.
Una guía sobre cómo realizar e interpretar la espirometría, incluidos los errores más frecuentes.
La radiografía de tórax (RT) no suele ser es diagnóstica, pero debe realizarse para excluir otros diagnósticos y evaluar la presencia de comorbilidades significativas.[1]
La pulsioximetría detecta la hipoxia y debe realizarse en todos los pacientes que presenten signos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha. Si la saturación arterial periférica de oxígeno es ≤92%, debe medirse la gasometría arterial.[1]
Además de la limitación del flujo aéreo, las directrices GOLD reconocen la importancia de las exacerbaciones que afectan el curso natural de la EPOC, y hacen hincapié en la evaluación de los síntomas, los factores de riesgo de exacerbaciones y las comorbilidades.[1]
Se recomiendan el uso del cuestionario del Consejo Británico de Investigaciones Médicas Modificado (Modified British Medical Research Council, mMRC) o la prueba de evaluación de la EPOC (COPD Assessment Test, CAT) para evaluar los síntomas. Estos pueden encontrarse en las guías de práctica clínica de la GOLD (siglas en inglés de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease o Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)[1] La GOLD advierte contra solo usar la escala de disnea del Modified British Medical Research Council (mMRC) para evaluar a los pacientes, ya que los síntomas de la EPOC van más allá de la disnea en solitario. Por esta razón, se prefiere el CAT. Sin embargo, la GOLD reconoce que el uso de la escala mMRC está muy generalizado, por lo que se sigue incluyendo un umbral de un grado mMRC ≥2 para definir a los pacientes "más disneicos" en lugar de a los pacientes "menos disneicos" en sus criterios de evaluación.[1]
El mejor factor pronóstico de las exacerbaciones frecuentes (dos o más por año) es un antecedente de exacerbaciones previamente tratadas.[62] Además, el riesgo de exacerbaciones es significativamente mayor en los pacientes con limitación del flujo aéreo <50% (EPOC grave o muy grave).[1]
La guía de práctica clínica de la GOLD utiliza un enfoque "EBA" combinado para evaluar a los pacientes según su nivel de síntomas y su historial previo de exacerbaciones. Los síntomas se evalúan según la escala del Consejo Británico de Investigaciones Médicas Modificado (Modified British Medical Research Council, mMRC) o la prueba de evaluación de la EPOC (COPD Assessment Test, CAT). Las exacerbaciones se evalúan independientemente de los síntomas para resaltar su relevancia clínica.[1]
Grupo A: bajo riesgo (0-1 exacerbación por año, que no requiera ingreso hospitalario) y menos síntomas (mMRC 0-1 o CAT <10)
Grupo B: bajo riesgo (0-1 exacerbación por año, que no requiere ingreso hospitalario) y más síntomas (mMRC≥ 2 o CAT≥ 10)
Grupo E: alto riesgo (≥2 exacerbaciones al año, o ≥1 que requiere ingreso hospitalario) y cualquier nivel de síntomas.
Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan un recuento sanguíneo completo (HC) para todos los pacientes recién diagnosticados para detectar la anemia o la policitemia.[2]
Otras pruebas
Las pruebas de función pulmonar detalladas realizadas en laboratorios especializados en función pulmonar pueden medir las curvas de flujo-volumen y la capacidad inspiratoria. No se utilizan como análisis de rutina, pero pueden ser útiles para resolver dudas diagnósticas y para la evaluación preoperatoria. La capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono de carbono (DLCO) se midió anteriormente solo en laboratorios especializados; sin embargo, los sistemas portátiles ahora están disponibles, lo que permite tomar medidas en el campo. Las guías de práctica clínica internacionales de GOLD recomiendan una medición de DLCO si un paciente con EPOC tiene disnea que es desproporcionada a su grado de obstrucción al flujo aéreo. Un valor bajo de DLCO (<60% previsto) en un paciente con EPOC se asocia con una disminución de la capacidad de ejercicio, un peor estado de salud y un mayor riesgo de muerte.[1] Las mediciones seriales de flujo máximo pueden distinguir la EPOC del asma si hay incertidumbre en el diagnóstico.[2]
En los pacientes jóvenes (<45 años) con antecedentes familiares, o con un rápido avance de la enfermedad y cambios en el lóbulo inferior en los estudios por imágenes, se debe verificar el nivel de la alfa-1-antitripsina. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que se examine una vez a todos los pacientes con diagnóstico de EPOC, especialmente en áreas con alta prevalencia de deficiencia de alfa-1-antitripsina.[63] Esto puede ayudar en el cribado familiar y asesoramiento.[1]
Las exploraciones por tomografía computarizada (TC) muestran los cambios anatómicos y su uso en la EPOC está aumentando. Las guías de práctica clínica de la Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomiendan considerar las exploraciones por TC en pacientes con exacerbaciones persistentes, los que presentan síntomas que no se corresponden con la gravedad de la enfermedad en las pruebas de función pulmonar, los pacientes con VEF₁ <45% del pronosticado con hiperinsuflación significativa y los pacientes que cumplen criterios para el cribado de cáncer de pulmón.[1] El Grupo Operativo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomienda una tomografía computarizada (TC) anual en dosis bajas para el cribado de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC debida al tabaquismo.[64]
La apnea obstructiva del sueño se asocia a un mayor riesgo de muerte e ingreso hospitalario en pacientes con EPOC, por lo que debe considerarse la realización de un estudio del sueño.[65]
Las pruebas de ejercicio pueden ser valiosas en los pacientes que tengan un grado desproporcional de disnea.[1] Se pueden realizar en un ciclo o una caminadora ergométrica, o mediante una prueba de caminata sencilla cronometrada (p. ej., 6 minutos o una duración de <6 minutos).[66] Las pruebas de ejercicio también se utilizan para seleccionar a los pacientes para rehabilitación. Se puede realizar también una prueba de la función del músculo respiratorio en los casos en que se produce un aumento desproporcional de la disnea o hipercapnia con respecto al VEF₁, así como también en pacientes con mala nutrición y en aquellos que tienen miopatía por corticosteroides.[67]
En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación severa del flujo de aire y/o exacerbaciones que requieran ventilación mecánica, se debe enviar el esputo para cultivo.[1]
Los factores de riesgo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son similares a los de la cardiopatía isquémica, por lo que la comorbilidad es frecuente. El ECG puede detectar hipertrofia ventricular derecha, arritmia o isquemia. El ecocardiograma evalúa la sospecha de enfermedad cardíaca o hipertensión pulmonar.[2]
La OMS ha especificado un conjunto mínimo de intervenciones para el diagnóstico de la EPOC en atención primaria. WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care Opens in new window
La presencia de eosinófilos circulantes elevados pronostica un mayor riesgo de exacerbaciones y es un pronóstico de una buena respuesta en los efectos preventivos y terapéuticos de los corticosteroides. Los recuentos de eosinófilos en sangre pueden identificar a los pacientes que presentan más probabilidades de responder a los corticosteroides inhalados (CSI).[68][69][70] Pueden pronosticar la eficacia de añadir CSI al tratamiento broncodilatador habitual de acción prolongada para prevenir las exacerbaciones.[69][70][71] El efecto de los CSI es escaso o nulo con recuentos de eosinófilos en sangre < 100 células/microlitro, mientras que el efecto es máximo con recuentos de eosinófilos en sangre ≥ 300 células/microlitro.[68][72] Estos umbrales indican valores límite aproximados que pueden ayudar a los médicos a pronosticar la probabilidad de beneficio del tratamiento con CSI.[1] Los pacientes con eosinófilos sanguíneos ≥300 células/microlitro tienen el mayor riesgo de exacerbaciones después de retirar el CI.[73]
Cómo obtener una muestra de sangre arterial de la arteria radial.
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