Abordaje
Para actualizaciones sobre el diagnóstico y el manejo de las afecciones coexistentes durante la pandemia de la enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19), consulte nuestro tema "Manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19".
Antecedentes
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tiene un inicio lento y generalmente se presenta en las personas de edad más avanzada. Los síntomas típicos son antecedentes de tos productiva, sibilancias y disnea, especialmente con el ejercicio. Otros síntomas incluyen bronquitis frecuente, reducción de la tolerancia al ejercicio, despertarse por la noche con disnea, hinchazón de los tobillos y fatiga.[1][2]
Los pacientes pueden quejarse de fatiga como resultado de un sueño interrumpido secundario a un evento de tos nocturna constante, e hipoxia e hipercapnia persistentes. Se deben determinar los antecedentes de tabaquismo del paciente, las exposiciones ocupacionales, las comorbilidades y cualquier antecedente familiar de enfermedad pulmonar. Se debe buscar antecedentes de exacerbaciones y previos ingresos hospitalarios.
Los pacientes con EPOC también pueden presentar disnea grave, fiebre y dolor torácico durante una exacerbación infecciosa aguda. Para más información, consulte nuestro tema "Exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica".
Exploración física
Aunque se requiere espirometría para realizar el diagnóstico, una exploración física es una parte importante de la atención al paciente.[1] En el examen, se puede presentar taquipnea, dificultad respiratoria, uso de músculos accesorios y retracción intercostal. El tórax en tonel es una observación frecuente. Se pueden detectar hipersonoridad a la percusión y ruidos respiratorios distantes, y flujo débil de aire en la auscultación. Se pueden presentar sibilancias, crepitantes gruesos, acropaquia y cianosis, así como también signos de insuficiencia cardíaca derecha (venas del cuello distendidas, P2 fuerte, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema en extremidad inferior). En ocasiones, los pacientes pueden presentar asterixis, pérdida del control postural con los brazos extendidos (frecuentemente conocida como aleteo), causada por hipercapnia. Esto se debe a una alteración en el intercambio de gases en el parénquima pulmonar, que empeora con el ejercicio y sugiere insuficiencia respiratoria.
Sibilancias espiratorias
Sibilancias polifónicas
Crepitaciones inspiratorias tempranasPruebas iniciales
Se requiere espirometría para realizar el diagnóstico de EPOC y también se utiliza para monitorizar el progreso de la enfermedad.[1][2][47] Es la medida más reproducible y objetiva de la limitación del flujo aéreo. La espirometría debe realizarse después de administrar una dosis adecuada de, al menos, un broncodilatador inhalado de corta acción para reducir al mínimo la variabilidad.[1] Los pacientes con EPOC tienen un patrón distintivo observado en la espirometría, con un volumen espiratorio forzado (VEF1) y un ratio de VEF1/capacidad vital forzada (CVF) reducido. Los criterios de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) definen la presencia de la limitación del flujo aéreo como VEF1/CVF posbroncodilatador <0.70.[1] En los casos en que la CVF pueda resultar difícil de medir, se puede utilizar el volumen espiratorio forzado en 6 segundos (VEF6).[48] La espirometría también indica la gravedad de la obstrucción del flujo de aire. En pacientes con un ratio VEF1/CVF <0.7:[1]
Un VEF1 ≥80% pronosticado, indica una EPOC leve
Un VEF1 <80% y ≥50% pronosticado indica una EPOC moderada
Un VEF1 <50% y ≥30% pronosticado indica una EPOC grave
El VEF1 <30% previsto indica una EPOC muy grave.
La espirometría en la práctica
Técnica e interpretación de la espirometríaLa radiografía de tórax (RT) con escasa frecuencia es diagnóstica, pero debe realizarse para excluir otros diagnósticos. La oximetría de pulso es la prueba de detección de hipoxia.
Además de la limitación del flujo aéreo, las directrices GOLD reconocen la importancia de las exacerbaciones que afectan el curso natural de la EPOC, y hacen hincapié en la evaluación de los síntomas, los factores de riesgo de exacerbaciones y las comorbilidades.[1]
Se recomiendan el uso del cuestionario del Consejo Británico de Investigaciones Médicas Modificado (Modified British Medical Research Council, mMRC) o la prueba de evaluación de la EPOC (COPD Assessment Test, CAT) para evaluar los síntomas. Estos pueden encontrarse en las guías de práctica clínica de la GOLD (siglas en inglés de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease o Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)[1] La GOLD advierte contra solo usar la escala de disnea del Modified British Medical Research Council (mMRC) para evaluar a los pacientes, ya que los síntomas de la EPOC van más allá de la disnea en solitario. Por esta razón, se prefiere el CAT. Sin embargo, la GOLD reconoce que el uso de la escala mMRC está muy generalizado, por lo que se sigue incluyendo un umbral de un grado mMRC ≥2 para definir a los pacientes "más disneicos" en lugar de a los pacientes "menos disneicos" en sus criterios de evaluación.[1]
El mejor factor pronóstico de las exacerbaciones frecuentes (dos o más por año) es un antecedente de exacerbaciones previamente tratadas.[49] Además, el riesgo de exacerbaciones es significativamente mayor en los pacientes con limitación del flujo aéreo <50% (EPOC grave o muy grave).[1]
Las guías de práctica clínica de la GOLD utilizan un enfoque combinado de evaluación de la EPOC para los pacientes del grupo de acuerdo con los síntomas y los antecedentes previos de exacerbaciones. Los síntomas se evalúan según la escala del Consejo Británico de Investigaciones Médicas Modificado (Modified British Medical Research Council, mMRC) o la prueba de evaluación de la EPOC (COPD Assessment Test, CAT).
Grupo A: bajo riesgo (0-1 exacerbación por año, que no requiera ingreso hospitalario) y menos síntomas (mMRC 0-1 o CAT <10)
Grupo B: bajo riesgo (0-1 exacerbación por año, que no requiera ingreso hospitalaria) y más síntomas (mMRC≥ 2 o CAT≥ 10)
Grupo C: alto riesgo (≥2 exacerbaciones por año, o una o más que requieran ingreso hospitalario) y menos síntomas (mMRC 0-1 o CAT <10)
Grupo D: alto riesgo (≥2 exacerbaciones por año, o una o más que requieran ingreso hospitalario) y más síntomas (mMRC≥ 2 o CAT≥ 10).
Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan un recuento sanguíneo completo (HC) para todos los pacientes recién diagnosticados para detectar la anemia o la policitemia.[2]
Otras pruebas
Las pruebas de función pulmonar detalladas realizadas en laboratorios especializados en función pulmonar pueden medir las curvas de flujo-volumen y la capacidad inspiratoria. No se utilizan como análisis de rutina, pero pueden ser útiles para resolver dudas diagnósticas y para la evaluación preoperatoria. La capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono de carbono (DLCO) se midió anteriormente solo en laboratorios especializados; sin embargo, los sistemas portátiles ahora están disponibles, lo que permite tomar medidas en el campo. Las guías de práctica clínica internacionales de GOLD recomiendan una medición de DLCO si un paciente con EPOC tiene disnea que es desproporcionada a su grado de obstrucción al flujo aéreo. Un valor bajo de DLCO (<60% previsto) en un paciente con EPOC se asocia con una disminución de la capacidad de ejercicio, un peor estado de salud y un mayor riesgo de muerte.[1] Las mediciones seriales de flujo máximo pueden distinguir la EPOC del asma si hay incertidumbre en el diagnóstico.[2]
En los pacientes jóvenes (<45 años) con antecedentes familiares, o con un rápido avance de la enfermedad y cambios en el lóbulo inferior en los estudios por imágenes, se debe verificar el nivel de la alfa-1-antitripsina. La Organización Mundial de la Salud recomienda que todos los pacientes con diagnóstico de EPOC sean examinados una vez, especialmente en áreas con alta prevalencia de deficiencia de alfa-1-antitripsina.[50] Esto puede ayudar en el cribado familiar y asesoramiento.
Las tomografías computarizadas muestran cambios anatómicos, pero su utilidad en el diagnóstico se limita a los pacientes a los que se ha considerado para la cirugía y para descartar otras patologías, como la bronquiectasia o el cáncer de pulmón.[1] El Grupo Operativo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF, por sus siglas en inglés) recomienda una tomografía computarizada (TC) anual en dosis bajas para el cribado de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC debida al tabaquismo.[51]
Debe utilizarse la oximetría de pulso para evaluar a todos los pacientes que presenten signos clínicos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. Si la saturación arterial de oxígeno periférico es menor al 92%, deben medirse los gases sanguíneos arteriales o capilares.[1]
En pacientes con EPOC, la apnea obstructiva del sueño se asocia con un mayor riesgo de hospitalización y muerte.[52]
Las pruebas de ejercicio pueden ser valiosas en los pacientes que tengan un grado desproporcional de disnea.[53] Se pueden realizar en un ciclo o una caminadora ergométrica, o mediante una prueba de caminata sencilla cronometrada (p. ej., 6 minutos o una duración de <6 minutos).[54] Las pruebas de ejercicio también se utilizan para seleccionar a los pacientes para rehabilitación. Se puede realizar también una prueba de la función del músculo respiratorio en los casos en que se produce un aumento desproporcional de la disnea o hipercapnia con respecto al VEF1, así como también en pacientes con mala nutrición y en aquellos que tienen miopatía por corticosteroides.[55]
En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación severa del flujo de aire y/o exacerbaciones que requieran ventilación mecánica, se debe enviar el esputo para cultivo.[1] El ecocardiograma evalúa la sospecha de enfermedad cardíaca o hipertensión pulmonar.[2]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha especificado un conjunto mínimo de intervenciones para el diagnóstico de la EPOC en la atención primaria. WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care Opens in new window
Demostración animada de una punción de la arteria radialEl uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad