Enfoque

Para actualizaciones sobre el diagnóstico y el manejo de las afecciones coexistentes durante la pandemia, véase nuestro tema "Manejo de las afecciones coexistentes en el contexto de COVID-19".

Antecedentes

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tiene un inicio lento y generalmente se presenta en las personas de edad avanzada. Los síntomas típicos son antecedentes de tos productiva, sibilancias y disnea, especialmente con el ejercicio. Los pacientes pueden quejarse de fatiga como resultado de un sueño interrumpido secundario a un evento de tos nocturna constante, e hipoxia e hipercapnia persistentes. Se deben determinar los antecedentes de tabaquismo, las exposiciones laborales y los antecedentes familiares de enfermedad pulmonar del paciente.

Los pacientes con EPOC también pueden presentar disnea grave, fiebre y dolor torácico durante una exacerbación infecciosa aguda. Para más información, consulte nuestro tema sobre la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Exploración física

En el examen, se puede presentar taquipnea, dificultad respiratoria, uso de músculos accesorios y retracción intercostal. El tórax en tonel es una observación frecuente. Se pueden detectar hipersonoridad a la percusión y ruidos respiratorios distantes, y flujo débil de aire en la auscultación. Se pueden presentar sibilancias, crepitantes gruesos, acropaquia y cianosis, así como también signos de insuficiencia cardíaca derecha (venas del cuello distendidas, P2 fuerte, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular y edema en extremidad inferior). En ocasiones, los pacientes pueden presentar asterixis, pérdida del control postural con los brazos extendidos (frecuentemente conocida como aleteo), causada por hipercapnia. Esto se debe a una alteración en el intercambio de gases en el parénquima pulmonar, que empeora con el ejercicio y sugiere insuficiencia respiratoria.

Pruebas iniciales

La espirometría es la primera prueba que se realiza para el diagnóstico de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la monitorización del avance de la enfermedad. Los pacientes con EPOC tienen un patrón distintivo observado en la espirometría, con un volumen espiratorio forzado (VEF1) y un ratio de VEF1/capacidad vital forzada (CVF) reducido. Los criterios de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) definen la presencia de la limitación del flujo aéreo como VEF1/CVF posbroncodilatador <0.70.[1] En los casos en que la CVF pueda resultar difícil de medir, se puede utilizar el volumen espiratorio forzado en 6 segundos (VEF6).[21] La radiografía de tórax (RT) rara vez sirve como diagnóstico, pero puede ayudar a descartar otros diagnósticos. La oximetría de pulso es la prueba de detección de hipoxia.

Además de la limitación del flujo aéreo, las directrices GOLD reconocen la importancia de las exacerbaciones que afectan el curso natural de la EPOC, y hacen hincapié en la evaluación de los síntomas, los factores de riesgo de exacerbaciones y las comorbilidades.[1]

Se recomiendan el uso del cuestionario del Consejo Británico de Investigaciones Médicas Modificado (Modified British Medical Research Council, mMRC) o la prueba de evaluación de la EPOC (COPD Assessment Test, CAT) para evaluar los síntomas. Estos pueden encontrarse en las guías de práctica clínica de la GOLD (siglas en inglés de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease o Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)[1]

La cantidad de exacerbaciones tratadas previamente (2 o más por año) es el mejor factor pronóstico de otra posible exacerbación. Además de las exacerbaciones previas, la limitación del flujo aéreo <50% es predictiva de exacerbaciones.

Las guías de práctica clínica de la GOLD utilizan un enfoque combinado de evaluación de la EPOC para los pacientes del grupo de acuerdo con los síntomas y los antecedentes previos de exacerbaciones. Los síntomas se evalúan según la escala del Consejo Británico de Investigaciones Médicas Modificado (Modified British Medical Research Council, mMRC) o la prueba de evaluación de la EPOC (COPD Assessment Test, CAT).

  • Grupo A: bajo riesgo (0-1 exacerbación por año, que no requiera ingreso hospitalario) y menos síntomas (mMRC 0-1 o CAT <10)

  • Grupo B: bajo riesgo (0-1 exacerbación por año, que no requiera ingreso hospitalaria) y más síntomas (mMRC≥ 2 o CAT≥ 10)

  • Grupo C: alto riesgo (≥2 exacerbaciones por año, o una o más que requieran ingreso hospitalario) y menos síntomas (mMRC 0-1 o CAT <10)

  • Grupo D: alto riesgo (≥2 exacerbaciones por año, o una o más que requieran ingreso hospitalario) y más síntomas (mMRC≥ 2 o CAT≥ 10).

Otras pruebas

Las pruebas funcionales respiratorias detalladas realizadas en laboratorios especialistas en función pulmonar pueden medir la capacidad de difusión pulmonar del monóxido de carbono (diffusing capacity of the lung for carbon monoxide, DLCO), curvas de flujo-volumen y capacidad inspiratoria. No se utilizan como análisis de rutina, pero pueden ser útiles para resolver dudas diagnósticas y para la evaluación preoperatoria.[1]

En los pacientes jóvenes (<45 años) con antecedentes familiares, o con un rápido avance de la enfermedad y cambios en el lóbulo inferior en los estudios por imágenes, se debe verificar el nivel de la alfa-1-antitripsina. La Organización Mundial de la Salud recomienda que todos los pacientes con diagnóstico de EPOC sean examinados una vez, especialmente en áreas con alta prevalencia de deficiencia de alfa-1-antitripsina.[22] Esto puede ayudar en el cribado familiar y asesoramiento.

Las exploraciones por tomografía computarizada muestran cambios anatómicos, pero su utilidad en el diagnóstico se limita a los pacientes en los que se considera cirugía y para descartar otras patologías.[1]

Debe utilizarse la oximetría de pulso para evaluar a todos los pacientes que presenten signos clínicos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. Si la saturación arterial de oxígeno periférico es menor al 92%, deben medirse los gases sanguíneos arteriales o capilares.[1]

En pacientes con EPOC, la apnea obstructiva del sueño se asocia con un mayor riesgo de hospitalización y muerte.[23]

Las pruebas de ejercicio pueden ser valiosas en los pacientes que tengan un grado desproporcional de disnea.[24] Se pueden realizar en un ciclo o una caminadora ergométrica, o mediante una prueba de caminata sencilla cronometrada (p. ej., 6 minutos o una duración de <6 minutos).[25] Las pruebas de ejercicio también se utilizan para seleccionar a los pacientes para rehabilitación. Se puede realizar también una prueba de la función del músculo respiratorio en los casos en que se produce un aumento desproporcional de la disnea o hipercapnia con respecto al VEF1, así como también en pacientes con mala nutrición y en aquellos que tienen miopatía por corticosteroides.[26]

En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación severa del flujo de aire y/o exacerbaciones que requieran ventilación mecánica, se debe enviar el esputo para cultivo.[1]


Demostración animada de una punción de la arteria radialDemostración animada de una punción de la arteria radial

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