Passo a passo

Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de condições coexistentes durante a pandemia, consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19".

Os principais objetivos do tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são prevenir e controlar os sintomas, reduzir a gravidade e o número das exacerbações, melhorar a capacidade respiratória a fim de aumentar a tolerância aos exercícios e reduzir a mortalidade.[1] Há uma abordagem gradativa à terapia, mas é importante lembrar que o tratamento deve ser individualizado para o estado de saúde geral e as comorbidades clínicas.

A abordagem terapêutica envolve redução da exposição aos fatores de risco, avaliação adequada da doença, educação do paciente, manejo farmacológico e não farmacológico da DPOC estável, prevenção e tratamento das exacerbações da DPOC aguda.

Avaliação contínua e monitoramento da doença

O monitoramento contínuo e a avaliação da DPOC garantem que os objetivos do tratamento estejam sendo atingidos. A qualidade de vida e a sensação de bem-estar do paciente irão melhorar, e as internações hospitalares diminuirão significativamente nos casos em que o monitoramento profissional ou o automonitoramento da doença estejam sendo realizados.[29] Essa avaliação da história médica deve incluir:

Exposição aos fatores de risco e medidas preventivas:

  • Fumaça de tabaco

  • Exposição ocupacional (fumaça, poeira, etc.)

  • Vacinação contra pneumococos e gripe (influenza).

Progressão da doença e desenvolvimento de complicações:

  • Redução da tolerância ao exercício

  • Aumento dos sintomas

  • Piora da qualidade do sono

  • Falta no trabalho ou em outras atividades.

Farmacoterapia e outros tratamentos médicos:

  • Qual a frequência do uso da medicação inalatória de resgate

  • Uso de qualquer novo medicamento

  • Adesão ao esquema terapêutico

  • Habilidade para usar os inaladores adequadamente

  • Efeitos adversos.

História de exacerbação

  • Visitas ao pronto-socorro ou unidades de pronto atendimento

  • Uso recente de corticosteroide oral de altas taxas de liberação

  • Deve-se avaliar a frequência, a gravidade e as prováveis causas das exacerbações.

Comorbidades:

  • Avaliação de problemas médicos coexistentes (por exemplo, insuficiência cardíaca).

Além disso, a avaliação objetiva da função pulmonar deve ser obtida anualmente ou com maior frequência se houver um aumento substancial dos sintomas.

Foi demonstrado que o manejo integrado da doença (MID), no qual vários profissionais de saúde (fisioterapeuta, pneumologista, enfermeira, etc.) trabalham juntos com os pacientes, levam à melhora da qualidade de vida e à diminuição das internações hospitalares.[30] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Exacerbações agudas

A exacerbação da DPOC é definida como um evento caracterizado por uma mudança na dispneia, tosse e/ou escarro em relação ao estado basal do paciente que esteja além do normal das variações diárias e seja de início agudo. Consulte nosso tópico sobre Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica para obter mais informações.

Tratamento crônico: terapia escalonada de acordo com a classe Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

As diretrizes GOLD[1] recomendam uma abordagem em etapas da terapia farmacológica:

  • Para pacientes do grupo A (poucos sintomas e baixo risco de exacerbações), oferece-se inicialmente um broncodilatador. Este pode ser um broncodilatador de ação curta ou prolongada. Deve-se dar continuidade ao tratamento com ele se benefícios sintomáticos forem documentados.

  • Para pacientes do grupo B (mais sintomas e baixo risco de exacerbações), um broncodilatador de ação prolongada deve ser oferecido inicialmente. Se o paciente tiver sintomas persistentes ao tomar um broncodilatador de ação prolongada, recomenda-se o uso de dois broncodilatadores. Para pacientes com dispneia intensa, o tratamento inicial com dois broncodilatadores pode ser necessário.

  • Para pacientes do grupo C (poucos sintomas, mas maior risco de exacerbações), o tratamento de primeira linha deve ser um broncodilatador de ação prolongada, e o GOLD recomenda iniciar um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) neste grupo. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Pacientes que continuam tendo exacerbações podem se beneficiar da adição de um segundo broncodilatador de ação prolongada (beta-2 agonista de longa duração [BALD] ou LAMA) ou uso de uma combinação de um BALD e um corticosteroide inalatório (CI). O GOLD recomenda a combinação BALD/LAMA em vez de BALD/CI porque, em alguns pacientes, o CI aumenta o risco de desenvolver pneumonia. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Para pacientes do grupo D (mais sintomas e alto risco de exacerbações), o GOLD recomenda iniciar a terapia com uma combinação BALD/LAMA. Se os pacientes continuarem tendo exacerbações quando estiverem usando BALD/LAMA, eles podem tentar a progressão para BALD/LAMA/CI ou mudar para BALD/CI. Se pacientes tratados com BALD/LAMA/CI continuarem a ter exacerbações, as opções adicionais incluirão roflumilaste, ou um macrolídeo, ou a interrupção do CI.

Todos os pacientes são candidatos para orientação, vacinação e intervenções para o abandono do hábito de fumar.

Opções de terapia com broncodilatadores

Os beta-agonistas são amplamente usados no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Eles aumentam a cAMP (adenosina monofosfato cíclica) intracelular, causando o relaxamento do músculo liso respiratório e a redução da resistência das vias aéreas. Eles estão disponíveis como preparações de ação curta e de ação prolongada. Os beta-2 agonistas de curta duração melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida. Esses agentes podem ser usados como terapia de resgate quando o paciente está usando terapia com beta-2 agonistas de longa duração.[31] Os BALDs melhoram a função pulmonar, a dispneia, a taxa de exacerbações e o número de internações, mas não afetam a mortalidade nem a taxa de declínio da função pulmonar.[1]

Um antagonista muscarínico é um tipo de agente anticolinérgico que age como um broncodilatador ao bloquear os receptores colinérgicos no músculo liso respiratório. Isso causa relaxamento muscular e reduz a limitação do fluxo aéreo. Os antagonistas muscarínicos inalatórios estão disponíveis como preparações de ação curta e de ação prolongada. [ Cochrane Clinical Answers logo ] O tiotrópio, um LAMA, mostrou reduzir o risco de exacerbações em comparação com o placebo ou com outros tratamentos de manutenção.[32] [ Cochrane Clinical Answers logo ]  Os LAMAs mais recentes, tais como o aclidínio, o glicopirrônio e o umeclidínio, têm eficácia pelo menos comparável à do tiotrópio, em termos de mudança em relação à linha basal no volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), na pontuação focal do índice de dispneia transitória, na pontuação do questionário respiratório de St. George e no uso de medicação de resgate.[33] Há uma sugestão de aumento na mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares em alguns estudos de pacientes que utilizam antagonistas muscarínicos de ação curta e em alguns estudos de pacientes que fazem uso de LAMAs.[34][35] Um estudo de coorte de base populacional constatou que homens mais velhos com DPOC recém-iniciados no uso de LAMAs têm maior risco de infecções do trato urinário.[36]

Dessa forma, os beta-agonistas e os antagonistas muscarínicos oferecem efeitos broncodilatadores por diferentes vias. Essa combinação pode fornecer um efeito terapêutico melhor sem o aumento dos efeitos adversos de cada classe.[37][38][39][40] Em comparação com as BALDs/CIs, uma combinação de BALD/LAMA apresenta menos exacerbações, maior melhora do VEF1, menor risco de pneumonia e melhora mais frequente na qualidade de vida.[41] Uma revisão sistemática e metanálise em rede constatou que todas as combinações com doses fixas de BALD/LAMA apresentaram eficácia e segurança semelhantes.[42]

Nos casos de DPOC estável, se a decisão tomada é usar monoterapia, os agentes LAMA podem ser superiores aos agentes BALD.[37] Ensaios clínicos mostraram que o LAMA possui um efeito maior na redução das taxas de exacerbações em comparação com BALD.[43][44] A segurança em longo prazo dos LAMAs foi demonstrada no estudo clínico UPLIFT.[45] Conforme descrito acima, as recomendações do GOLD para o agente inicial são baseadas no grupo de risco do paciente (A, B, C ou D).[1]

A teofilina (pertencente à classe das metilxantinas) é um broncodilatador que age aumentando a cAMP (adenosina monofosfato cíclica) e, subsequentemente, o relaxamento do músculo liso respiratório. Ela não é usada comumente devido à sua potência limitada, janela terapêutica estreita, perfil de risco elevado e frequentes interações medicamentosas. A teofilina é indicada para sintomas persistentes se a terapia inalatória for insuficiente para aliviar a obstrução do fluxo aéreo. A teofilina tem efeitos modestos na função pulmonar na DPOC moderada a grave.[46]

O umeclidínio/vilanterol é uma combinação de um BALD e um LAMA aprovada para uso na DPOC.[47] Glicopirrônio/fumarato de formoterol é outra combinação de BALD/LAMA aprovada para pacientes com DPOC,[48] assim como indacaterol/glicopirrônio.[49][50] Essa medicação inalatória de uso uma vez ao dia demonstrou eficácia superior quando comparada à combinação de glicopirrônio mais tiotrópio em pacientes com DPOC moderada a grave,[51] e à utilização de salmeterol/fluticasona na prevenção da exacerbação da DPOC.[52]

Corticosteroides inalatórios

Os corticosteroides inalatórios são indicados em pacientes com estágios avançados de DPOC que sofrem de exacerbações frequentes.[53] Eles devem ser adicionados à terapia broncodilatadora existente do paciente e não devem ser usados na forma de monoterapia.[1] Acredita-se que os corticosteroides inalatórios são eficazes devido aos seus efeitos anti-inflamatórios. O uso de corticosteroides inalatórios em longo prazo reduz a necessidade de terapias de resgate e reduz as exacerbações, além de diminuírem a mortalidade.[54][55] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Diversos estudos apontaram um aumento do risco de pneumonia em pacientes com DPOC que tomam corticosteroides inalatórios.[56] Esse risco é ligeiramente superior para a fluticasona em comparação com a budesonida.[57] Uma revisão sistemática e metanálise constatou que, apesar de um aumento significativo do risco não corrigido de pneumonia associada ao uso de corticosteroides inalatórios, as fatalidades por pneumonia e a mortalidade geral não aumentaram nos ensaios clínicos controlados e foram reduzidas nos estudos observacionais.[58] Portanto, deve-se implementar uma abordagem de tratamento individualizado que avalie o risco de o paciente de ter pneumonia em relação ao benefício da diminuição das exacerbações.[56][59][60] Há, também, dúvidas com relação ao aumento do risco de tuberculose e gripe (influenza) em pacientes adultos com DPOC que estejam utilizando corticoterapia inalatória.[61]

De acordo com as diretrizes GOLD, os corticosteroides inalatórios não são recomendados como terapia de primeira linha em nenhum dos grupos de pacientes de A a D. Eles são recomendados somente como parte da progressão da terapia se os pacientes continuarem a apresentar exacerbações apesar de estarem tomando um broncodilatador de ação prolongada.[1]

Inibidores da fosfodiesterase-4

O roflumilaste é um inibidor oral da fosfodiesterase-4 que pode reduzir as exacerbações em pacientes do grupo D com risco de exacerbações frequentes quando não controlados adequadamente por broncodilatadores de ação prolongada.[1] Esse agente oferece benefício na melhora da função pulmonar e na redução da probabilidade de exacerbações. No entanto, apresenta pequeno impacto na qualidade de vida ou nos sintomas.[62]

Preparações combinadas de broncodilatadores e corticosteroides

Uma preparação combinada de broncodilatadores de ação prolongada e corticosteroides inalatórios pode ser usada para pacientes que requerem ambos os agentes. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Trata-se de uma alternativa conveniente que pode auxiliar na adesão terapêutica de alguns pacientes. A escolha da terapia desta classe baseia-se na disponibilidade, resposta e preferência individuais.[63] A terapia combinada com corticosteroide inalatório e um beta-agonista de longa duração é superior ao uso isolado de cada um dos agentes.[64][65] [ Cochrane Clinical Answers logo ] A combinação pode ser fornecida em inaladores separados ou um inalador combinado.

Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC[66][67][68][69] e à taxa de internações.[70][71]

Educação do paciente e autocuidados

Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. É importante lembrar que nenhum medicamento demonstrou alteração da diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações.

Uma revisão Cochrane constatou que intervenções de autocuidados que incluem um plano de ação para as exacerbações agudas da DPOC estão associadas a melhoras na qualidade de vida relacionada à saúde e a menos hospitalizações por problemas respiratórios. Uma análise exploratória constatou uma taxa pequena, mas significativamente maior, da mortalidade relacionada a fatores respiratórios para o caso de autocuidados em comparação com os cuidados habituais, embora não se tenha observado nenhum aumento no risco de mortalidade por todas as causas.[72]

Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que uma intervenção de orientação sobre saúde ao telefone, com o objetivo de promover a mudança de comportamento em pacientes com DPOC leve na atenção primária, resultou em melhoras nas atividades de autocuidados, mas não melhorou a qualidade de vida relacionada à saúde.[73]

Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1] Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados constatou que o treino com exercícios, por si só, pode melhorar a atividade física na DPOC, sendo possível obter mais melhoras com a adição de orientação sobre as atividades físicas.[74] Outra revisão sistemática e metanálise constatou que uma combinação de exercícios aeróbicos e treinamento de força foi mais eficaz que o treinamento de força ou treinamento de resistência isolados em aumentar a distância de caminhada por 6 minutos.[75]

Abandono do hábito de fumar e vacinação

Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de fornecer orientações sobre como evitar exposições à fumaça de cigarro ambiental ou ocupacional.

Os programas usuais para o abandono do hábito de fumar incluem aconselhamento, reuniões de grupo e terapia medicamentosa.[76] Alguns pacientes podem precisar de encaminhamentos frequentes a esses serviços para que sejam bem-sucedidos. O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades. Ela também reduz o risco de doenças coronárias e cerebrovasculares. O abandono do hábito de fumar com farmacoterapia e aconselhamento intensivo apresenta uma maior taxa de sucesso e é custo-efetivo na DPOC, com baixos custos por ano de vida ajustado à qualidade (QALY) ganho.[77][78][79]

Os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza) e Streptococcus pneumoniae.[1][80] A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[80][81] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Mucolíticos

Os pacientes com fenótipo de bronquite crônica da DPOC geralmente produzem escarro espesso com frequência. Os agentes mucolíticos não estão associados a um aumento de efeitos adversos e podem ser benéficos durante as exacerbações da DPOC. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Eles proporcionam uma pequena redução na frequência das exacerbações agudas, mas não melhoram a função pulmonar nem a qualidade de vida. Os agentes mucolíticos podem ser mais benéficos para pacientes que não estejam tomando corticosteroides inalatórios.[82] O uso de terapia de pressão expiratória positiva (PEP) para limpar as secreções durante exacerbações agudas demonstrou melhora nos sentimentos subjetivos de dispneia, mas não foi associado a diminuição nas hospitalizações ou na taxa de exacerbações.[83]

Reabilitação pulmonar

A reabilitação pulmonar deve ser iniciada em pacientes que permaneçam sintomáticos apesar da terapia com broncodilatador, e recomenda-se que seja iniciada precocemente na evolução da doença, quando eles começam a sentir dispneia em sua atividade regular ou com caminhadas em superfícies planas. Seus efeitos são benéficos, já que leva à melhora da capacidade de exercício e da qualidade de vida. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Ela também diminui a depressão e a ansiedade relacionadas a essa doença, reduzindo a hospitalização em pacientes com DPOC.[84] Os benefícios parecem diminuir após o término do ciclo, a menos que os pacientes sigam um programa de exercícios em casa.[85] Os benefícios da reabilitação pulmonar domiciliar ou comunitária, no que diz respeito aos sintomas respiratórios e à qualidade de vida em pacientes com DPOC, podem ser iguais aos dos programas de reabilitação realizados no hospital.[86][87] Apesar de a reabilitação pulmonar aliviar a dispneia e a fadiga, melhorar a função emocional, e potenciar um senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa,[88] é importante lembrar que a reabilitação progressiva precoce com exercícios além da prática de fisioterapia padrão atual durante internação hospitalar por DPOC não é recomendada e pode estar associada com uma mortalidade maior de 12 meses.[89] Há evidências que dão suporte ao início da reabilitação pulmonar dentro de 1 mês a partir de uma exacerbação aguda.[90][91]

As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]

Oxigenoterapia

As diretrizes GOLD recomendam o uso de oxigenoterapia em longo prazo em pacientes estáveis que apresentam:[1]

  • PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou

  • PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico que sugira insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).

A oxigenoterapia ajuda a minimizar a hipertensão pulmonar diminuindo a pressão arterial pulmonar; ela aumenta a tolerância aos exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de que ela melhore a sobrevida.[1][92][93]

Sugere-se oxigênio suplementar em viagens aéreas para pacientes cuja PaO₂ predita durante a viagem for <6.7 kPa (<50 mmHg).[1] Esses pacientes geralmente têm saturação <92% em ar ambiente ao nível do mar. Caso haja dúvida, os pacientes podem ser submetidos a testes para serem avaliados quanto à PaO₂ predita durante o voo.

Há algumas evidências de que o oxigênio possa aliviar a dispneia quando administrado durante a realização de exercícios em pessoas levemente hipoxêmicas ou não hipoxêmicas com DPOC que não se qualifiquem para oxigenoterapia domiciliar.[94]

Cirurgia

Intervenções cirúrgicas (bulectomia, cirurgia redutora do volume pulmonar,[95][96] [ Cochrane Clinical Answers logo ] e transplante de pulmão) são a última etapa no manejo da DPOC. Elas são usadas para melhorar a dinâmica pulmonar, a adesão a exercícios físicos e a qualidade de vida.[97] A inserção de valvas endobrônquicas pode produzir melhoras clinicamente significativas em pacientes com DPOC adequadamente selecionados.[98]

Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem:[99]

  • Doença progressiva, apesar de tratamento máximo, que inclui medicação, reabilitação pulmonar e oxigenoterapia.

  • Paciente não candidato a cirurgia redutora do volume pulmonar (CRVP) endoscópica ou cirúrgica. O encaminhamento simultâneo de pacientes com DPOC para transplante de pulmão e avaliação de CRVP é adequado.

  • Índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e índice de exercício (BODE) de 5 a 6.

  • PaCO₂ >50 mmHg ou 6.6 kPa e/ou PaO₂ <60 mmHg ou 8 kPa.

  • VEF1 <25% do predito.

[ Índice BODE para predição de sobrevida na DPOC ]

Cuidados paliativos

Para alguns pacientes com DPOC em estágio terminal muito avançado, devem ser considerados tratamento paliativo e internação em um centro de cuidados de hospice. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100] Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[101]

Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[102]

O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos avisos legais