Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de condições coexistentes durante a pandemia, consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19".

Os principais objetivos do tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são prevenir e controlar os sintomas, reduzir a gravidade e o número das exacerbações, melhorar a capacidade respiratória a fim de aumentar a tolerância aos exercícios e reduzir a mortalidade.[1] Há uma abordagem gradativa à terapia, mas é importante lembrar que o tratamento deve ser individualizado para o estado de saúde geral e as comorbidades clínicas.

A abordagem terapêutica envolve redução da exposição aos fatores de risco, avaliação adequada da doença, educação do paciente, manejo farmacológico e não farmacológico da DPOC estável, prevenção e tratamento das exacerbações da DPOC aguda.

Avaliação contínua e monitoramento da doença

O monitoramento contínuo e a avaliação da DPOC garantem que os objetivos do tratamento estejam sendo atingidos. A qualidade de vida e a sensação de bem-estar do paciente irão melhorar, e as internações hospitalares diminuirão significativamente nos casos em que o monitoramento profissional ou o automonitoramento da doença estejam sendo realizados.[29] Essa avaliação da história médica deve incluir:

Exposição aos fatores de risco e medidas preventivas:

Fumaça de tabaco
Exposição ocupacional (fumaça, poeira, etc.)
Vacinação contra pneumococos e gripe (influenza).

Progressão da doença e desenvolvimento de complicações:

Redução da tolerância ao exercício
Aumento dos sintomas
Piora da qualidade do sono
Falta no trabalho ou em outras atividades.

Farmacoterapia e outros tratamentos médicos:

Qual a frequência do uso da medicação inalatória de resgate
Uso de qualquer novo medicamento
Adesão ao esquema terapêutico
Habilidade para usar os inaladores adequadamente
Efeitos adversos.

História de exacerbação

Visitas ao pronto-socorro ou unidades de pronto atendimento
Uso recente de corticosteroide oral de altas taxas de liberação
Deve-se avaliar a frequência, a gravidade e as prováveis causas das exacerbações.

Comorbidades:

Avaliação de problemas médicos coexistentes (por exemplo, insuficiência cardíaca).

Além disso, a avaliação objetiva da função pulmonar deve ser obtida anualmente ou com maior frequência se houver um aumento substancial dos sintomas.

Foi demonstrado que o manejo integrado da doença (MID), no qual vários profissionais de saúde (fisioterapeuta, pneumologista, enfermeira, etc.) trabalham juntos com os pacientes, levam à melhora da qualidade de vida e à diminuição das internações hospitalares.[30] [ ]

Exacerbações agudas

A exacerbação da DPOC é definida como um evento caracterizado por uma mudança na dispneia, tosse e/ou escarro em relação ao estado basal do paciente que esteja além do normal das variações diárias e seja de início agudo. Consulte nosso tópico sobre Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica para obter mais informações.

Tratamento crônico: terapia escalonada de acordo com a classe Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

As diretrizes GOLD[1] recomendam uma abordagem em etapas da terapia farmacológica:

Para pacientes do grupo A (poucos sintomas e baixo risco de exacerbações), oferece-se inicialmente um broncodilatador. Este pode ser um broncodilatador de ação curta ou prolongada. Deve-se dar continuidade ao tratamento com ele se benefícios sintomáticos forem documentados.
Para pacientes do grupo B (mais sintomas e baixo risco de exacerbações), um broncodilatador de ação prolongada deve ser oferecido inicialmente. Se o paciente tiver sintomas persistentes ao tomar um broncodilatador de ação prolongada, recomenda-se o uso de dois broncodilatadores. Para pacientes com dispneia intensa, o tratamento inicial com dois broncodilatadores pode ser necessário.
Para pacientes do grupo C (poucos sintomas, mas maior risco de exacerbações), o tratamento de primeira linha deve ser um broncodilatador de ação prolongada, e o GOLD recomenda iniciar um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) neste grupo. [ ] Pacientes que continuam tendo exacerbações podem se beneficiar da adição de um segundo broncodilatador de ação prolongada (beta-2 agonista de longa duração [BALD] ou LAMA) ou uso de uma combinação de um BALD e um corticosteroide inalatório (CI). O GOLD recomenda a combinação BALD/LAMA em vez de BALD/CI porque, em alguns pacientes, o CI aumenta o risco de desenvolver pneumonia. [ ]
Para pacientes do grupo D (mais sintomas e alto risco de exacerbações), o GOLD recomenda iniciar a terapia com uma combinação BALD/LAMA. Se os pacientes continuarem tendo exacerbações quando estiverem usando BALD/LAMA, eles podem tentar a progressão para BALD/LAMA/CI ou mudar para BALD/CI. Se pacientes tratados com BALD/LAMA/CI continuarem a ter exacerbações, as opções adicionais incluirão roflumilaste, ou um macrolídeo, ou a interrupção do CI.

Todos os pacientes são candidatos para orientação, vacinação e intervenções para o abandono do hábito de fumar.

Opções de terapia com broncodilatadores

Os beta-agonistas são amplamente usados no tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Eles aumentam a cAMP (adenosina monofosfato cíclica) intracelular, causando o relaxamento do músculo liso respiratório e a redução da resistência das vias aéreas. Eles estão disponíveis como preparações de ação curta e de ação prolongada. Os beta-2 agonistas de curta duração melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida. Esses agentes podem ser usados como terapia de resgate quando o paciente está usando terapia com beta-2 agonistas de longa duração.[31] Os BALDs melhoram a função pulmonar, a dispneia, a taxa de exacerbações e o número de internações, mas não afetam a mortalidade nem a taxa de declínio da função pulmonar.[1]

Um antagonista muscarínico é um tipo de agente anticolinérgico que age como um broncodilatador ao bloquear os receptores colinérgicos no músculo liso respiratório. Isso causa relaxamento muscular e reduz a limitação do fluxo aéreo. Os antagonistas muscarínicos inalatórios estão disponíveis como preparações de ação curta e de ação prolongada. [ ] O tiotrópio, um LAMA, mostrou reduzir o risco de exacerbações em comparação com o placebo ou com outros tratamentos de manutenção.[32] [ ] Os LAMAs mais recentes, tais como o aclidínio, o glicopirrônio e o umeclidínio, têm eficácia pelo menos comparável à do tiotrópio, em termos de mudança em relação à linha basal no volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), na pontuação focal do índice de dispneia transitória, na pontuação do questionário respiratório de St. George e no uso de medicação de resgate.[33] Há uma sugestão de aumento na mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares em alguns estudos de pacientes que utilizam antagonistas muscarínicos de ação curta e em alguns estudos de pacientes que fazem uso de LAMAs.[34][35] Um estudo de coorte de base populacional constatou que homens mais velhos com DPOC recém-iniciados no uso de LAMAs têm maior risco de infecções do trato urinário.[36]

Dessa forma, os beta-agonistas e os antagonistas muscarínicos oferecem efeitos broncodilatadores por diferentes vias. Essa combinação pode fornecer um efeito terapêutico melhor sem o aumento dos efeitos adversos de cada classe.[37][38][39][40] Em comparação com as BALDs/CIs, uma combinação de BALD/LAMA apresenta menos exacerbações, maior melhora do VEF1, menor risco de pneumonia e melhora mais frequente na qualidade de vida.[41] Uma revisão sistemática e metanálise em rede constatou que todas as combinações com doses fixas de BALD/LAMA apresentaram eficácia e segurança semelhantes.[42]

Nos casos de DPOC estável, se a decisão tomada é usar monoterapia, os agentes LAMA podem ser superiores aos agentes BALD.[37] Ensaios clínicos mostraram que o LAMA possui um efeito maior na redução das taxas de exacerbações em comparação com BALD.[43][44] A segurança em longo prazo dos LAMAs foi demonstrada no estudo clínico UPLIFT.[45] Conforme descrito acima, as recomendações do GOLD para o agente inicial são baseadas no grupo de risco do paciente (A, B, C ou D).[1]

A teofilina (pertencente à classe das metilxantinas) é um broncodilatador que age aumentando a cAMP (adenosina monofosfato cíclica) e, subsequentemente, o relaxamento do músculo liso respiratório. Ela não é usada comumente devido à sua potência limitada, janela terapêutica estreita, perfil de risco elevado e frequentes interações medicamentosas. A teofilina é indicada para sintomas persistentes se a terapia inalatória for insuficiente para aliviar a obstrução do fluxo aéreo. A teofilina tem efeitos modestos na função pulmonar na DPOC moderada a grave.[46]

O umeclidínio/vilanterol é uma combinação de um BALD e um LAMA aprovada para uso na DPOC.[47] Glicopirrônio/fumarato de formoterol é outra combinação de BALD/LAMA aprovada para pacientes com DPOC,[48] assim como indacaterol/glicopirrônio.[49][50] Essa medicação inalatória de uso uma vez ao dia demonstrou eficácia superior quando comparada à combinação de glicopirrônio mais tiotrópio em pacientes com DPOC moderada a grave,[51] e à utilização de salmeterol/fluticasona na prevenção da exacerbação da DPOC.[52]

Corticosteroides inalatórios

Os corticosteroides inalatórios são indicados em pacientes com estágios avançados de DPOC que sofrem de exacerbações frequentes.[53] Eles devem ser adicionados à terapia broncodilatadora existente do paciente e não devem ser usados na forma de monoterapia.[1] Acredita-se que os corticosteroides inalatórios são eficazes devido aos seus efeitos anti-inflamatórios. O uso de corticosteroides inalatórios em longo prazo reduz a necessidade de terapias de resgate e reduz as exacerbações, além de diminuírem a mortalidade.[54][55] [ ] Diversos estudos apontaram um aumento do risco de pneumonia em pacientes com DPOC que tomam corticosteroides inalatórios.[56] Esse risco é ligeiramente superior para a fluticasona em comparação com a budesonida.[57] Uma revisão sistemática e metanálise constatou que, apesar de um aumento significativo do risco não corrigido de pneumonia associada ao uso de corticosteroides inalatórios, as fatalidades por pneumonia e a mortalidade geral não aumentaram nos ensaios clínicos controlados e foram reduzidas nos estudos observacionais.[58] Portanto, deve-se implementar uma abordagem de tratamento individualizado que avalie o risco de o paciente de ter pneumonia em relação ao benefício da diminuição das exacerbações.[56][59][60] Há, também, dúvidas com relação ao aumento do risco de tuberculose e gripe (influenza) em pacientes adultos com DPOC que estejam utilizando corticoterapia inalatória.[61]

De acordo com as diretrizes GOLD, os corticosteroides inalatórios não são recomendados como terapia de primeira linha em nenhum dos grupos de pacientes de A a D. Eles são recomendados somente como parte da progressão da terapia se os pacientes continuarem a apresentar exacerbações apesar de estarem tomando um broncodilatador de ação prolongada.[1]

Inibidores da fosfodiesterase-4

O roflumilaste é um inibidor oral da fosfodiesterase-4 que pode reduzir as exacerbações em pacientes do grupo D com risco de exacerbações frequentes quando não controlados adequadamente por broncodilatadores de ação prolongada.[1] Esse agente oferece benefício na melhora da função pulmonar e na redução da probabilidade de exacerbações. No entanto, apresenta pequeno impacto na qualidade de vida ou nos sintomas.[62]

Preparações combinadas de broncodilatadores e corticosteroides

Uma preparação combinada de broncodilatadores de ação prolongada e corticosteroides inalatórios pode ser usada para pacientes que requerem ambos os agentes. [ ] Trata-se de uma alternativa conveniente que pode auxiliar na adesão terapêutica de alguns pacientes. A escolha da terapia desta classe baseia-se na disponibilidade, resposta e preferência individuais.[63] A terapia combinada com corticosteroide inalatório e um beta-agonista de longa duração é superior ao uso isolado de cada um dos agentes.[64][65] [ ] A combinação pode ser fornecida em inaladores separados ou um inalador combinado.

Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC[66][67][68][69] e à taxa de internações.[70][71]

Educação do paciente e autocuidados

Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. É importante lembrar que nenhum medicamento demonstrou alteração da diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações.

Uma revisão Cochrane constatou que intervenções de autocuidados que incluem um plano de ação para as exacerbações agudas da DPOC estão associadas a melhoras na qualidade de vida relacionada à saúde e a menos hospitalizações por problemas respiratórios. Uma análise exploratória constatou uma taxa pequena, mas significativamente maior, da mortalidade relacionada a fatores respiratórios para o caso de autocuidados em comparação com os cuidados habituais, embora não se tenha observado nenhum aumento no risco de mortalidade por todas as causas.[72]

Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que uma intervenção de orientação sobre saúde ao telefone, com o objetivo de promover a mudança de comportamento em pacientes com DPOC leve na atenção primária, resultou em melhoras nas atividades de autocuidados, mas não melhorou a qualidade de vida relacionada à saúde.[73]

Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1] Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados constatou que o treino com exercícios, por si só, pode melhorar a atividade física na DPOC, sendo possível obter mais melhoras com a adição de orientação sobre as atividades físicas.[74] Outra revisão sistemática e metanálise constatou que uma combinação de exercícios aeróbicos e treinamento de força foi mais eficaz que o treinamento de força ou treinamento de resistência isolados em aumentar a distância de caminhada por 6 minutos.[75]

Abandono do hábito de fumar e vacinação

Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de fornecer orientações sobre como evitar exposições à fumaça de cigarro ambiental ou ocupacional.

Os programas usuais para o abandono do hábito de fumar incluem aconselhamento, reuniões de grupo e terapia medicamentosa.[76] Alguns pacientes podem precisar de encaminhamentos frequentes a esses serviços para que sejam bem-sucedidos. O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades. Ela também reduz o risco de doenças coronárias e cerebrovasculares. O abandono do hábito de fumar com farmacoterapia e aconselhamento intensivo apresenta uma maior taxa de sucesso e é custo-efetivo na DPOC, com baixos custos por ano de vida ajustado à qualidade (QALY) ganho.[77][78][79]

Os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza) e Streptococcus pneumoniae.[1][80] A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[80][81] [ ]

Mucolíticos

Os pacientes com fenótipo de bronquite crônica da DPOC geralmente produzem escarro espesso com frequência. Os agentes mucolíticos não estão associados a um aumento de efeitos adversos e podem ser benéficos durante as exacerbações da DPOC. [ ] Eles proporcionam uma pequena redução na frequência das exacerbações agudas, mas não melhoram a função pulmonar nem a qualidade de vida. Os agentes mucolíticos podem ser mais benéficos para pacientes que não estejam tomando corticosteroides inalatórios.[82] O uso de terapia de pressão expiratória positiva (PEP) para limpar as secreções durante exacerbações agudas demonstrou melhora nos sentimentos subjetivos de dispneia, mas não foi associado a diminuição nas hospitalizações ou na taxa de exacerbações.[83]

Reabilitação pulmonar

A reabilitação pulmonar deve ser iniciada em pacientes que permaneçam sintomáticos apesar da terapia com broncodilatador, e recomenda-se que seja iniciada precocemente na evolução da doença, quando eles começam a sentir dispneia em sua atividade regular ou com caminhadas em superfícies planas. Seus efeitos são benéficos, já que leva à melhora da capacidade de exercício e da qualidade de vida. [ ] Ela também diminui a depressão e a ansiedade relacionadas a essa doença, reduzindo a hospitalização em pacientes com DPOC.[84] Os benefícios parecem diminuir após o término do ciclo, a menos que os pacientes sigam um programa de exercícios em casa.[85] Os benefícios da reabilitação pulmonar domiciliar ou comunitária, no que diz respeito aos sintomas respiratórios e à qualidade de vida em pacientes com DPOC, podem ser iguais aos dos programas de reabilitação realizados no hospital.[86][87] Apesar de a reabilitação pulmonar aliviar a dispneia e a fadiga, melhorar a função emocional, e potenciar um senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa,[88] é importante lembrar que a reabilitação progressiva precoce com exercícios além da prática de fisioterapia padrão atual durante internação hospitalar por DPOC não é recomendada e pode estar associada com uma mortalidade maior de 12 meses.[89] Há evidências que dão suporte ao início da reabilitação pulmonar dentro de 1 mês a partir de uma exacerbação aguda.[90][91]

As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]

Oxigenoterapia

As diretrizes GOLD recomendam o uso de oxigenoterapia em longo prazo em pacientes estáveis que apresentam:[1]

PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou
PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico que sugira insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).

A oxigenoterapia ajuda a minimizar a hipertensão pulmonar diminuindo a pressão arterial pulmonar; ela aumenta a tolerância aos exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de que ela melhore a sobrevida.[1][92][93]

Sugere-se oxigênio suplementar em viagens aéreas para pacientes cuja PaO₂ predita durante a viagem for <6.7 kPa (<50 mmHg).[1] Esses pacientes geralmente têm saturação <92% em ar ambiente ao nível do mar. Caso haja dúvida, os pacientes podem ser submetidos a testes para serem avaliados quanto à PaO₂ predita durante o voo.

Há algumas evidências de que o oxigênio possa aliviar a dispneia quando administrado durante a realização de exercícios em pessoas levemente hipoxêmicas ou não hipoxêmicas com DPOC que não se qualifiquem para oxigenoterapia domiciliar.[94]

Cirurgia

Intervenções cirúrgicas (bulectomia, cirurgia redutora do volume pulmonar,[95][96] [ ] e transplante de pulmão) são a última etapa no manejo da DPOC. Elas são usadas para melhorar a dinâmica pulmonar, a adesão a exercícios físicos e a qualidade de vida.[97] A inserção de valvas endobrônquicas pode produzir melhoras clinicamente significativas em pacientes com DPOC adequadamente selecionados.[98]

Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem:[99]

Doença progressiva, apesar de tratamento máximo, que inclui medicação, reabilitação pulmonar e oxigenoterapia.
Paciente não candidato a cirurgia redutora do volume pulmonar (CRVP) endoscópica ou cirúrgica. O encaminhamento simultâneo de pacientes com DPOC para transplante de pulmão e avaliação de CRVP é adequado.
Índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e índice de exercício (BODE) de 5 a 6.
PaCO₂ >50 mmHg ou 6.6 kPa e/ou PaO₂ <60 mmHg ou 8 kPa.
VEF1 <25% do predito.

[ Índice BODE para predição de sobrevida na DPOC ]

Cuidados paliativos

Para alguns pacientes com DPOC em estágio terminal muito avançado, devem ser considerados tratamento paliativo e internação em um centro de cuidados de hospice. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100] Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[101]

Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[102]

O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos avisos legais

Passo a passo