Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) - Abordagem de tratamento

Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de afecções coexistentes durante a pandemia da doença do coronavírus (COVID-19), consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19".

Os principais objetivos do tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são prevenir e controlar os sintomas, reduzir a gravidade e o número das exacerbações, melhorar a capacidade respiratória a fim de aumentar a tolerância aos exercícios e reduzir a mortalidade.[1]

Há uma abordagem gradativa à terapia, e o tratamento deve ser individualizado com base no estado de saúde geral e nas comorbidades clínicas.

A abordagem terapêutica envolve redução da exposição aos fatores de risco, avaliação adequada da doença, educação do paciente, manejo farmacológico e não farmacológico da DPOC estável, prevenção e tratamento das exacerbações da DPOC aguda.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) especificou um conjunto mínimo de intervenções para o tratamento da DPOC estável na atenção primária. WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care external link opens in a new window

Avaliação contínua e monitoramento da doença

O monitoramento contínuo e a avaliação da DPOC garantem que os objetivos do tratamento estejam sendo atingidos. A qualidade de vida e a sensação de bem-estar do paciente irão melhorar, e as internações hospitalares diminuirão significativamente nos casos em que o monitoramento profissional ou o automonitoramento da doença estejam sendo realizados.[41] Essa avaliação da história médica deve incluir:

Exposição aos fatores de risco e medidas preventivas:

Fumaça de tabaco
Poluição do ar em ambientes abertos e fechados
Exposição ocupacional (fumaça, poeira, etc.)
Vacinação contra pneumococos e gripe (influenza).

Progressão da doença e desenvolvimento de complicações:

Redução da tolerância ao exercício
Aumento dos sintomas
Piora da qualidade do sono
Falta no trabalho ou em outras atividades.

Farmacoterapia e outros tratamentos médicos:

Qual a frequência do uso da medicação inalatória de resgate
Uso de qualquer novo medicamento
Adesão ao esquema terapêutico
Habilidade para usar os inaladores adequadamente
Efeitos adversos.

História de exacerbação

Visitas ao pronto-socorro ou unidades de pronto atendimento
Uso recente de corticosteroide oral de altas taxas de liberação
Deve-se avaliar a frequência, a gravidade e as prováveis causas das exacerbações.

Comorbidades:

Avaliação de problemas clínicos coexistentes (por exemplo, insuficiência cardíaca) que possam se adicionar aos sintomas e afetar o prognóstico.

Além disso, a avaliação objetiva da função pulmonar deve ser obtida anualmente ou com maior frequência se houver um aumento substancial dos sintomas.

Foi demonstrado que o manejo integrado da doença (MID), no qual vários profissionais de saúde (fisioterapeuta, pneumologista, enfermeira, etc.) trabalham juntos com os pacientes, levam à melhora da qualidade de vida e à diminuição das internações hospitalares.[42] [ ]

Exacerbações agudas

A exacerbação da DPOC é definida como um evento caracterizado por uma mudança na dispneia, tosse e/ou escarro em relação ao estado basal do paciente que esteja além do normal das variações diárias e seja de início agudo. Consulte nosso tópico sobre Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica para obter mais informações.

Tratamento crônico: terapia escalonada de acordo com o grupo GOLD

As diretrizes da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendam que o tratamento inicial seja determinado pelo grupo GOLD do paciente no momento do diagnóstico:[1]

Broncodilatadores de resgate de ação curta devem ser prescritos para todos os pacientes, para alívio imediato dos sintomas. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Para pacientes do grupo A (poucos sintomas e baixo risco de exacerbações), oferece-se inicialmente um broncodilatador de ação curta ou prolongada. Beta-2 agonistas de longa duração (BALDs) e antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMAs) são preferidos em relação aos broncodilatadores de ação curta, exceto para pacientes com apenas dispneia ocasional.[1] BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e reduzem as exacerbações. [ ] Os LAMAs têm maior efeito na redução das exacerbações do que os BALDs.[1][43][44] O efeito do broncodilatador deve ser avaliado. Ele deve ser continuado se eficaz; caso contrário, deve ser interrompido, devendo-se tentar outra classe de broncodilatadores ou de dispositivo inalatório[1]
Para os pacientes do grupo B (mais sintomas e baixo risco de exacerbações), um broncodilatador de ação prolongada deve ser oferecido como primeira linha. Pode ser prescrito um LAMA ou um BALD. Neste grupo de pacientes, não há evidências que justifiquem recomendar uma classe de broncodilatadores de ação prolongada em detrimento de outra para o tratamento inicial. A escolha depende da percepção do paciente quanto ao alívio dos sintomas. Para os pacientes com dispneia intensa, o tratamento inicial com dois broncodilatadores de diferentes classes pode ser necessário.
Para os pacientes do grupo C (poucos sintomas, mas risco elevado de exacerbação), o tratamento de primeira linha deve ser feito com LAMA, pois os LAMAs têm um efeito maior sobre a redução das exacerbações que os BALDs nos pacientes com DPOC moderada a muito grave.[1][44][45]
Para pacientes do grupo D (mais sintomas e alto risco de exacerbações), a GOLD recomenda iniciar a terapia com um LAMA, uma combinação BALD/LAMA ou uma combinação de corticoide inalatório (CI)/BALD. Um LAMA é a primeira escolha para a maioria dos pacientes. Uma combinação BALD/LAMA deve ser considerada se o paciente for altamente sintomático (escore no Teste de Avaliação da DPOC [CAT] >20), principalmente se o paciente apresentar dispneia significativa e/ou limitação para o exercício e uma combinação CI/BALD deve ser considerada se a contagem de eosinófilos no sangue do paciente for ≥300 células/microlitro ou o paciente tiver uma história de asma. O CI aumenta o risco de desenvolvimento de pneumonia em alguns pacientes, portanto, só deve ser usado como terapia inicial após os possíveis riscos e benefícios clínicos terem sido avaliados. [ ]

com.bmj.content.model.Caption@7c18459f [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento farmacológico inicial da DPOCGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico, tratamento e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (relatório de 2021); usado com permissão [Citation ends].O tratamento adicional é determinado pela carga de sintomas de dispneia/limitação de exercício do paciente e pela frequência das exacerbações após a revisão e é independente do grupo GOLD do paciente ao diagnóstico.[1] A GOLD recomenda diferentes vias de tratamento, dependendo do objetivo do tratamento primário: aliviar os sintomas de dispneia/limitação para o exercício ou reduzir as exacerbações. Se o tratamento for necessário para ambos os fins, os médicos devem seguir a via da exacerbação. Os pacientes devem ser examinados quanto a sintomas e risco de exacerbação, e sua técnica de inalação e adesão ao tratamento devem ser avaliadas antes de qualquer ajuste no tratamento.[1] O papel do tratamento não farmacológico também deve ser avaliado. O ajuste do tratamento farmacológico pode consistir no aumento ou na redução da terapia, bem como nas trocas de dispositivos inalatórios ou moléculas dentro da mesma classe de medicamentos. Se o tratamento for alterado, os médicos devem avaliar o paciente em relação à resposta clínica e a potenciais efeitos colaterais.[1]

O reforço da terapia recomendado para os pacientes com dispneia/limitação para o exercício após a terapia inicial deve ser da seguinte forma:[1]

Pacientes submetidos à monoterapia com broncodilatador de ação prolongada devem iniciar um segundo broncodilatador de ação prolongada de classe diferente. Se os sintomas não melhorarem, o segundo broncodilatador de ação prolongada deve ser interrompido. Pode-se considerar mudar o inalador ou as moléculas.
Para pacientes que fazem terapia com BALD/CI, o LAMA pode ser acrescentado (terapia tripla). De maneira alternativa, BALD/CI pode ser substituído por BALD/LAMA, se a indicação original para BALD/CI não for adequada, se o paciente não respondeu ao tratamento com CI ou se houver efeitos adversos significativos ao CI.
A dispneia por outras causas deve ser considerada, investigada e tratada. A técnica de inalação e a adesão também devem ser reavaliadas, pois podem levar a uma resposta inadequada ao tratamento.

O escalonamento da terapia recomendado para os pacientes com exacerbações persistentes após a terapia inicial deve ser da seguinte forma:[1]

Pacientes submetidos à monoterapia com broncodilatador de ação prolongada devem aumentar a terapia para BALD/LAMA ou BALD/CI. A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar pacientes com maior probabilidade de responder aos CIs.[46] Os BALD/CI podem ser considerados nos pacientes com duas ou mais exacerbações moderadas por ano, ou pelo menos uma exacerbação grave que tenha exigido internação hospitalar no ano anterior, e uma contagem de eosinófilos ≥100 células/microlitro, ou se a história/achados clínicos forem sugestivos de asma.[1] Os pacientes que apresentam uma exacerbação por ano têm maior probabilidade de responderem a BALD/CI se a contagem de eosinófilos periféricos for ≥300 células/microlitro.[47] Pacientes que fazem uso de BALD ou LAMA que tenham eosinófilos sanguíneos <100 células/microlitro ou que tenham contraindicações para CI devem iniciar uma terapia com BALD/LAMA.
Pacientes que tomam BALD/LAMA e cujos eosinófilos sanguíneos são ≥100 células/microlitro devem passar para a terapia tripla com BALD/LAMA/CI. Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC e á taxa de hospitalizações.[48][49][50][51][52][53][54][55][56] As diretrizes da American Thoracic Society recomendam o uso de terapia tripla nos pacientes que tenham apresentado uma ou mais exacerbações com necessidade de corticosteroides orais, antibióticos ou hospitalização no último ano e que tenham sintomas de dispneia ou redução da tolerância ao exercício apesar de uma terapia dupla com BALD/LAMA.[57] As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso de terapia tripla em pacientes com exacerbação que exija hospitalização ou duas exacerbações moderadas dentro de um ano, apesar da dupla terapia com BALD/LAMA.[2]
Pacientes que tomam BALD/LAMA e cujos eosinófilos no sangue são <100 células/microlitro devem acrescentar roflumilaste ou azitromicina.
Pacientes que fazem uso de BALD/CI devem passar para a terapia tripla, com a adição de um LAMA. Se o CI for ineficaz ou causar efeitos adversos significativos, os pacientes poderão mudar para a terapia com BALD/LAMA.
Os pacientes que tomam BALD/LAMA/CIs podem adicionar o roflumilaste ou a azitromicina. O roflumilaste pode ser considerado para os pacientes com volume expiratório forçado a 1 segundo (VEF1) <50% do predito e bronquite crônica, particularmente se tiverem apresentado pelo menos uma hospitalização por causa de exacerbação no ano anterior. O risco de desenvolvimento de organismos resistentes aos antibióticos deve ser considerado ao se prescrever a azitromicina. Os CIs podem ser descontinuados se forem ineficazes ou causarem efeitos adversos. Os pacientes com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro apresentam maior risco de exacerbações após a suspensão do CI.[58]

Todos os pacientes são candidatos para orientação, vacinação e intervenções para o abandono do hábito de fumar. com.bmj.content.model.Caption@1b54fd9b [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reforço da terapia em pacientes com DPOCGlobal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Estratégia global para o diagnóstico, tratamento e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica (relatório de 2021). Reproduzido com permissão [Citation ends].

Broncodilatadores

Os beta-2 agonistas são amplamente usados no tratamento da DPOC. Eles aumentam a cAMP (adenosina monofosfato cíclica) intracelular, causando o relaxamento do músculo liso respiratório e a redução da resistência das vias aéreas. Antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos) agem como broncodilatadores ao bloquear os receptores colinérgicos no músculo liso respiratório. Isso causa relaxamento muscular e reduz a limitação do fluxo aéreo. Dessa forma, os beta-agonistas e os antagonistas muscarínicos oferecem efeitos broncodilatadores por diferentes vias. Ambos estão disponíveis como preparações de ação curta e de ação prolongada.

Os beta-2 agonistas de ação curta (por exemplo, salbutamol) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (por exemplo, ipratrópio) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida. O ipratrópio pode ter um pequeno benefício sobre os beta-2 agonistas de ação curta no que diz respeito à melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[59] Esses agentes podem ser usados como terapia de resgate quando o paciente estiver usando terapia broncodilatadora de ação prolongada e podem ser usados como tratamento inicial para pacientes do grupo A da GOLD se os pacientes tiverem apenas dispneia ocasional.[1][60] No entanto, o uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado.

O tiotrópio, um LAMA, mostrou reduzir o risco de exacerbações em comparação com o placebo ou com outros tratamentos de manutenção.[61] [ ] Os LAMAs mais recentes, tais como o aclidínio, o glicopirrônio e o umeclidínio, têm eficácia pelo menos comparável à do tiotrópio, em termos de mudança em relação à linha basal no VEF1, na pontuação focal do índice de dispneia transitória, na pontuação no St George's Respiratory Questionnaire e no uso de medicações de resgate.[62] A revefenacina é um LAMA nebulizado aprovado para o tratamento de manutenção da DPOC moderada a grave. Há uma sugestão de aumento na mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares em alguns estudos de pacientes que utilizam antagonistas muscarínicos de ação curta e em alguns estudos de pacientes que fazem uso de LAMAs.[63][64] Um estudo concluiu que o aclidínio não esteve associado a nenhum aumento de eventos cardiovasculares adversos maiores, em comparação com o placebo.[65] Um estudo de coorte de base populacional constatou que homens mais velhos com DPOC recém-iniciados no uso de LAMAs têm maior risco de infecções do trato urinário.[66]

BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e reduzem as exacerbações. [ ] Nos casos de DPOC estável, se a decisão tomada é usar monoterapia, os agentes LAMA podem ser superiores aos agentes BALD.[67] Os LAMAs têm maior efeito na redução das exacerbações do que os BALDs em pacientes com DPOC moderada a muito grave.[1][43][44] A segurança em longo prazo dos LAMAs foi demonstrada no estudo clínico UPLIFT.[68]

A combinação BALD/LAMA pode fornecer um melhor efeito terapêutico sem aumentar os efeitos adversos de cada classe.[67][69][70][71][72] A terapia combinada com um BALD/LAMA reduz as exacerbações em comparação com a monoterapia. O uso de BALDs/LAMAs uma vez por dia, administrados por um inalador combinado, está mais associado a uma melhora clinicamente significativa na função pulmonar e na qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com DPOC leve/moderada, em comparação com o placebo.[73] [ ] Em comparação com as BALDs/CIs, uma combinação de BALD/LAMA apresenta menos exacerbações, maior melhora do VEF1, menor risco de pneumonia e melhora mais frequente na qualidade de vida.[74] Uma revisão sistemática e metanálise em rede constatou que todas as combinações com doses fixas de BALD/LAMA apresentaram eficácia e segurança semelhantes.[75]

Umeclidínio/vilanterol, glicopirrônio/formoterol, indacaterol/glicopirrônio, tiotrópio/olodaterol e aclidínio/formoterol são combinações de BALD/LAMA aprovadas para o uso na DPOC. A combinação de indacaterol/glicopirrônio demonstrou eficácia superior quando comparada à do glicopirrônio ou tiotrópio em pacientes com DPOC moderada a grave e à utilização de salmeterol/fluticasona na prevenção da exacerbação da DPOC.[76][77] A combinação umeclidínio/vilanterol diminui o risco de exacerbações em pacientes com DPOC leve/moderada.[73] [ ]

Conforme descrito acima, as recomendações do GOLD para o agente inicial são baseadas no grupo de risco do paciente (A, B, C ou D).[1] As diretrizes da American Thoracic Society recomendam iniciar a terapia dupla com BALD/LAMA em preferência à monoterapia em pacientes com DPOC com dispneia ou intolerância ao exercício.[57] As diretrizes do Reino Unido recomendam iniciar a terapia dupla com um BALD/LAMA ou BALD/CI se o paciente apresentar sintomas ou exacerbações apesar de tratamento não farmacológico, e usar um broncodilatador de ação curta, se necessário. A escolha do regime medicamentoso inicial nas orientações do Reino Unido baseia-se na existência ou não de características de asma no paciente, ou características que sugiram responsividade a corticosteroides.[2]

Corticosteroides inalatórios

Corticosteroides inalatórios são indicados para alguns pacientes com DPOC que sofrem de exacerbações frequentes.[1][78] Eles devem sempre ser prescritos em combinação com broncodilatadores de ação prolongada. Acredita-se que os corticosteroides inalatórios são eficazes devido aos seus efeitos anti-inflamatórios. O uso de corticosteroides inalatórios em longo prazo reduz a necessidade de terapias de resgate e reduz as exacerbações, além de diminuir a mortalidade.[79][80][81] [ ]

O efeito dos esquemas de tratamento que contêm CI é mais elevado nos pacientes com maior risco de exacerbações (duas ou mais exacerbações e/ou uma hospitalização por exacerbação no ano anterior).[50][52][77] A contagem de eosinófilos no sangue pode prever a eficácia da adição de corticosteroides inalatórios ao tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada para prevenir exacerbações.[82] Pouco ou nenhum efeito é observado às contagens de eosinófilos <100 células/microlitro, enquanto o efeito máximo é observado às contagens de eosinófilos >300 células/microlitro.[46][55] Estes limiares indicam valores de corte aproximados que podem ajudar os médicos a prever a probabilidade de benefício com o tratamento.[1] Ex-fumantes respondem melhor a corticosteroides do que fumantes atuais com qualquer contagem de eosinófilos.[82] Tanto fumantes atuais como ex-fumantes com DPOC podem se beneficiar dos CI em termos de função pulmonar e taxas de exacerbação, embora o efeito seja melhor para os fumantes atuais ou compulsivos, comparados com ex-fumantes ou fumantes leves.[52][83]

Diversos estudos apontaram um aumento do risco de pneumonia em pacientes com DPOC que tomam corticosteroides inalatórios.[84] Esse risco é ligeiramente superior para a fluticasona em comparação com a budesonida.[85] Uma revisão sistemática e metanálise constatou que, apesar de um aumento significativo do risco não corrigido de pneumonia associada ao uso de corticosteroides inalatórios, as fatalidades por pneumonia e a mortalidade geral não aumentaram nos ensaios clínicos controlados e foram reduzidas nos estudos observacionais.[86] Portanto, deve-se implementar uma abordagem de tratamento individualizado que avalie o risco de um paciente ter pneumonia em relação ao benefício da diminuição das exacerbações.[84][87][88] Há, também, dúvidas com relação ao aumento do risco de tuberculose e gripe (influenza) em pacientes adultos com DPOC que estejam utilizando corticoterapia inalatória.[89] Os CIs podem também causar candidíase orofaríngea e rouquidão.[84]

Os médicos devem ponderar os possíveis benefícios e riscos da prescrição de CIs e discuti-los com o paciente.[2] Uma história de hospitalização devidas a exacerbações de DPOC, duas ou mais exacerbações moderadas por ano apesar de broncodilatadores de ação prolongada regulares, eosinófilos sanguíneos ≥300 células/microlitro e/ou asma prévia ou concomitante favorecem fortemente que se inicie um CI.[90] Repetidos e episódios de pneumonia, eosinófilos no sangue <100 células/microlitro e/ou história de infecção por micobactérias são fatores contra o uso de CI.[90] O uso de CI pode ser considerado nos pacientes com uma exacerbação moderada de DPOC por ano, apesar de terapia broncodilatadora de ação prolongada regular e/ou eosinófilos periféricos de 100-300 células/microlitro.[90]

O uso prolongado de corticosteroides orais na DPOC não é recomendado.[57] Alguns pacientes com doença grave não podem interromper completamente o tratamento depois de iniciarem o uso de corticosteroides orais para uma exacerbação aguda. Neste caso, a dose deve ser mantida a mais baixa possível, com atenção à profilaxia da osteoporose.[2]

Preparações combinadas de broncodilatadores e corticosteroides

Uma preparação combinada de broncodilatador de ação prolongada e corticosteroide inalatório pode ser usada para pacientes que requerem ambos os agentes. [ ] Trata-se de uma alternativa conveniente que pode auxiliar na adesão terapêutica de alguns pacientes. A escolha da terapia desta classe baseia-se na disponibilidade, resposta e preferência individuais.[91] A terapia combinada com corticosteroide inalatório e um BALD é superior ao uso isolado de cada um dos agentes.[92][93] [ ] A combinação pode ser fornecida em inaladores separados ou um inalador combinado.

Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC e à taxa de hospitalização.[48][49][50][51][52][53][54][55][56] O uso de CI também reduz a taxa de queda da função pulmonar após exacerbação em pacientes com DPOC leve a moderada e eosinófilos sanguíneos elevados.[94] Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou redução na mortalidade por todas as causas em pacientes com VEF1 <50% e pelo menos uma exacerbação no último ano que tomam furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol, em comparação com pacientes que tomam umeclidínio/vilanterol. Pacientes com DPOC leve e pelo menos duas exacerbações moderadas ou uma grave no último ano também apresentaram redução da mortalidade por todas as causas ao tomarem furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol, em comparação com umeclidínio/vilanterol.[95] Outro ensaio clínico randomizado controlado apresentou achados similares em termos de mortalidade no braço de terapia tripla (budesonida/glicopirrônio/formoterol), mas apenas com a dose mais alta de CI.[56] O mesmo estudo mostrou que o aumento da dose de budesonida na terapia tríplice não diminui a taxa de exacerbações, em comparação com a terapia tríplice à dose padrão.[56] Em ambos os estudos, não houve diferenças na mortalidade, em comparação com BALD/CI.[56][95] Uma análise post-hoc combinada de três ensaios clínicos de terapia tripla em pacientes com DPOC e limitação grave do fluxo aéreo e uma história de exacerbações mostrou uma tendência não significativa de redução da mortalidade com a terapia tripla, comparada aos tratamentos sem CI.[96]

Antes de prescrever a terapia tripla, os médicos devem avaliar se outra afecção física ou mental pode estar causando os sintomas do paciente. As diretrizes do Reino Unido aconselham os médicos a examinarem os pacientes que recebem terapia tripla para alívio dos sintomas diários após 3 meses. O tratamento deve ser alterado para BALD/LAMA se os sintomas do paciente não tiverem melhorado.[2] Os CIs podem ser retirados se o paciente não tiver tido exacerbações no último ano.[57]

Inibidores da fosfodiesterase-4

O roflumilaste é um inibidor oral da fosfodiesterase-4 que inibe a quebra da cAMP. Ele pode ser considerado nos pacientes com VEF1 <50% do predito e bronquite crônica que fazem uso de BALD/LAMA/CI, particularmente se tiverem apresentado pelo menos uma hospitalização por causa de exacerbação no ano anterior.[1] O roflumilaste oferece benefício na melhora da função pulmonar e na redução da probabilidade de exacerbações. No entanto, tem pouco impacto na qualidade de vida ou nos sintomas.[97]

A - antibióticos

Antibióticos profiláticos, como os macrolídeos, podem ser considerados para reduzir o risco de exacerbação aguda, particularmente em pacientes que apresentam exacerbações frequentes e são refratários à terapia padrão.[98][99][100] O uso de antibióticos macrolídeos profiláticos diminui a frequência de exacerbações em pacientes com DPOC, mas o uso de azitromicina no longo prazo está associado a perda auditiva clinicamente significativa, que, em muitos casos, era reversível.[101] [ ] Não há dados que demonstrem a eficácia ou a segurança do tratamento crônico com azitromicina por mais de 1 ano.

Acredita-se que a terapia com azitromicina seja a mais eficaz na prevenção da exacerbação aguda, com mais eficácia observada em pacientes mais idosos e estágios mais leves de GOLD. Poucas evidências do benefício do tratamento são observadas em fumantes atuais.[102] A azitromicina aumenta o risco de colonização com organismos resistentes a macrolídeos e não deve ser prescrita para pacientes com comprometimento auditivo, taquicardia em repouso ou risco aparente de prolongamento do QTc.[103]

As diretrizes do Reino Unido indicam que a azitromicina profilática pode ser considerada para pacientes com mais de três exacerbações agudas que exijam terapia com corticosteroides e pelo menos uma exacerbação que exija hospitalização durante o ano.[104] Antes de se iniciarem antibióticos profiláticos, devem ser realizados um ECG e testes da função hepática basais, uma amostra de escarro obtida para cultura e testes de sensibilidade (incluindo testagem para tuberculose), a técnica de expectoração do paciente deve ser otimizada e a bronquiectasia deve ser descartada com uma tomografia computadorizada.[2][104] O ECG e testes hepáticos devem ser repetidos após 1 mês de tratamento. Uma comparação direta das fluoroquinolonas, tetraciclinas e macrolídeos administrados por 12 a 13 semanas em pessoas com DPOC não identificou nenhuma diferença na eficácia ou segurança entre as classes de antibióticos, mas os tamanhos das amostras dos estudos incluídos eram pequenos, e os estudos foram de curta duração; mais pesquisas são necessárias nesta área.[105]

A antibioticoterapia profilática deve ser reavaliada aos 6 e 12 meses para determinar se há algum benefício em termos de taxas de exacerbação.[104] Se a antibioticoterapia não for eficaz, deve-se interrompê-la.

Metilxantinas

A teofilina (pertencente à classe das metilxantinas) é um broncodilatador que age aumentando a cAMP (adenosina monofosfato cíclica) e, subsequentemente, o relaxamento do músculo liso respiratório. Ela não é usada comumente em decorrência da sua potência limitada, janela terapêutica estreita, perfil de risco elevado e frequentes interações medicamentosas. A teofilina é indicada para sintomas persistentes se a terapia inalatória for insuficiente para aliviar a obstrução do fluxo aéreo. A teofilina tem efeitos modestos na função pulmonar em casos de DPOC moderada a grave.[106] A GOLD aconselha a usar a teofilina somente se outros tratamentos com broncodilatadores no longo prazo não estiverem disponíveis ou inacessíveis.[1] Especialistas podem prescrever teofilina quando um paciente já tiver esgotado as opções de terapias inalatórias.

Educação do paciente e autocuidados

Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. É importante lembrar que nenhum medicamento demonstrou alteração da diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações.

Uma revisão Cochrane constatou que intervenções de autocuidados que incluem um plano de ação para as exacerbações agudas da DPOC estão associadas a melhoras na qualidade de vida relacionada à saúde e a menos hospitalizações por problemas respiratórios. Uma análise exploratória constatou uma taxa pequena, mas significativamente maior, da mortalidade relacionada a fatores respiratórios para o caso de autocuidados em comparação com os cuidados habituais, embora não se tenha observado nenhum aumento no risco de mortalidade por todas as causas.[107] Um ensaio clínico randomizado controlado mostrou que um programa de 3 meses de autocuidados iniciado em pacientes com exacerbações da DPOC com alta hospitalar recente levou a aumentos nas hospitalizações relacionadas à DPOC e idas ao pronto-socorro ao longo de 6 meses.[108]

Os planos de autocuidados devem incluir aconselhamento personalizado sobre: técnicas de controle da falta de ar e estresse, conservação de energia, evitar fatores agravantes, como monitorizar os sintomas, como controlar os sintomas de agravamento, e informações de contato a utilizar em caso de exacerbação.[1]

O auxílio para os pacientes se autocuidarem deve, idealmente, abordar as preocupações psicossociais e as crenças pessoais dos pacientes sobre a DPOC e seu tratamento. Muitos pacientes relatam perdas e limitações em seu estilo de vida e interação social após um diagnóstico de DPOC. Sintomas de ansiedade, depressão e frustração são comuns.[109] Uma revisão sistemática constatou um pequeno efeito benéfico do tratamento psicológico baseado na terapia cognitivo-comportamental e dos sintomas da depressão, em comparação com a instrução ou ausência de intervenção, embora as evidências tenham sido limitadas pela heterogeneidade entre os ensaios e a incapacidade de conferir um caráter cego aos participantes e pesquisadores na intervenção.[110]

Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que uma intervenção de orientação sobre saúde ao telefone, com o objetivo de promover a mudança de comportamento em pacientes com DPOC leve na atenção primária, resultou em melhoras nas atividades de autocuidados, mas não melhorou a qualidade de vida relacionada à saúde.[111] Uma metanálise constatou que um treinamento em saúde que incluísse definição de metas, entrevistas motivacionais e educação em saúde relacionada à DPOC melhorou significativamente a qualidade de vida relacionada à saúde e reduziu as internações hospitalares decorrentes de exacerbações da DPOC, mas não diminuiu as internações hospitalares por todas as causas.[112]

Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[113][114] A má aplicação da técnica é mais provável quando os pacientes usam vários dispositivos ou nunca receberam treinamento sobre a técnica de uso do inalador.[115] A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[116] A demonstração com um dispositivo placebo pode ser o meio mais eficaz para ensinar a técnica inalatória a adultos com idade ≥65 anos.[117] Os pacientes devem ser instruídos a trazerem os inaladores para a consulta para facilitar a revisão do uso do inalador.[1] As intervenções conduzidas por um farmacêutico e um profissional com treinamento em saúde podem melhorar a técnica de inalação e a adesão em pacientes com DPOC.[118][119]

Inalador dosimetrado

Inalador dosimetrado associado a espaçador

Inaladores de pó seco

Inalador de névoa suave

Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1] Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados constatou que o treino com exercícios, por si só, pode melhorar a atividade física na DPOC, sendo possível obter mais melhoras com a adição de orientação sobre as atividades físicas.[120] Outra revisão sistemática e metanálise constatou que uma combinação de exercícios aeróbicos e treinamento de força foi mais eficaz que o treinamento de força ou treinamento de resistência isolados em aumentar a distância de caminhada em 6 minutos.[121] Uma revisão Cochrane constatou evidências limitadas de melhora da atividade física mediante aconselhamento específico, treinamento físico e tratamento farmacológico da DPOC. Os autores comentaram que a avaliação da qualidade foi limitada pela falta de detalhes metodológicos e que a diversidade de intervenções foi avaliada principalmente em estudos únicos.[122] O momento ideal, os componentes, a duração e os modelos para melhorar a atividade física permanecem pouco claros. Metanálises sugerem que a ioga e o Qigong podem melhorar a capacidade de exercício e a função pulmonar em pacientes com DPOC.[123][124]

Abandono do hábito de fumar e vacinação

Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições à fumaça de cigarro ambiental ou ocupacional e outros irritantes.[1][2] O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades. Além disso, reduz o risco de doenças coronárias e cerebrovasculares. Entre as diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida são o abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.

Os programas usuais para o abandono do hábito de fumar incluem aconselhamento, reuniões de grupo e terapia medicamentosa.[125] Alguns pacientes podem precisar de encaminhamentos frequentes a esses serviços para que sejam bem-sucedidos. O abandono do hábito de fumar com farmacoterapia e aconselhamento intensivo apresenta uma maior taxa de sucesso e é custo-efetivo na DPOC, com baixos custos por ano de vida ajustado à qualidade (QALY) ganho.[126][127][128] A eficácia e a segurança dos cigarros eletrônicos e similares como auxiliar no abandono do hábito de fumar são incertas.[1]

Visão geral das entrevistas motivacionais

Entrevista motivacional: abandono do hábito de fumar parte 1

Entrevista motivacional: abandono do hábito de fumar parte 2

Os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza) e Streptococcus pneumoniae.[1][129] A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[129][130] [ ] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam uma dose única de vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (PPSV23) para todos os pacientes com DPOC que não tenham recebido anteriormente a vacina pneumocócica recomendada.[131] O CDC recomenda uma tomada de decisão compartilhada em relação à administração da PCV13 (vacina pneumocócica conjugada 13-valente) em indivíduos com 65 anos ou mais sem uma condição imunocomprometedora, vazamento do líquido cefalorraquidiano ou implante coclear e que não tenham recebido a PCV13 anteriormente. Se for tomada a decisão de administrar PCV13, ela deve ser dada primeiro, seguida da PPSV23 pelo menos 1 ano depois.[132]

O CDC também recomenda a vacina contra tétano/difteria/coqueluche noa indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência.[133]

Mucolíticos

Os pacientes com fenótipo de bronquite crônica da DPOC geralmente produzem escarro espesso com frequência. Os agentes mucolíticos não estão associados a um aumento de efeitos adversos e podem ser benéficos durante as exacerbações da DPOC. [ ] Eles proporcionam uma pequena redução na frequência das exacerbações agudas e no número de dias de incapacidade por mês, mas não melhoram a função pulmonar nem a qualidade de vida.[134] Uma metanálise de comparação da erdosteína, carbocisteína e acetilcisteína concluiu que a erdosteína apresentava o perfil de segurança e eficácia mais favorável. A erdosteína reduziu o risco de hospitalização por uma exacerbação aguda, e a erdosteína e a acetilcisteína reduziram a duração da exacerbação aguda.[135] A erdosteína e a carbocisteína não estão disponíveis nos EUA e em alguns outros países. O tratamento com agentes mucolíticos, como carbocisteína e acetilcisteína, pode ser mais benéfico para os pacientes que não estejam tomando corticosteroides inalatórios.[1] No entanto, a erdosteína pode ter um efeito significativo sobre as exacerbações leves, independentemente de o paciente usar ou não corticosteroides inalatórios.[1]

Reabilitação pulmonar

A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação. Ela deve ser iniciada em pacientes que permaneçam sintomáticos apesar da terapia com broncodilatadores, e recomenda-se que seja iniciada precocemente na evolução da doença, quando eles começam a sentir dispneia nas atividades regulares ou caminhadas em superfícies planas. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]

A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[136] A reabilitação pulmonar extensiva após uma internação hospitalar por exacerbação aguda da DPOC diminui o risco de reinternação, melhora a qualidade de vida relacionada à saúde e reduz a mortalidade. [ ] Além disso, diminui a depressão e a ansiedade relacionadas a essa doença, reduzindo a hospitalização em pacientes com DPOC.[137] Os benefícios parecem diminuir após o término do ciclo, a menos que os pacientes sigam um programa de exercícios em casa.[138] Os benefícios da reabilitação pulmonar domiciliar ou comunitária, no que diz respeito aos sintomas respiratórios e à qualidade de vida em pacientes com DPOC, podem ser iguais aos dos programas de reabilitação realizados no hospital.[139][140] A reabilitação progressiva precoce com exercícios, além da prática de fisioterapia padrão atual durante uma internação hospitalar por DPOC, não é recomendada e pode estar associada a uma maior mortalidade aos 12 meses.[141] Há evidências que dão suporte ao início da reabilitação pulmonar dentro de 1 mês a partir de uma exacerbação aguda.[142][143]

Oxigenoterapia e suporte ventilatório

As diretrizes GOLD recomendam o uso de oxigenoterapia em longo prazo em pacientes estáveis que apresentam:[1]

PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou
PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico que sugira insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).

As diretrizes da American Thoracic Society (ATS) recomendam a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo por pelo menos 15 horas por dia nos adultos com DPOC que apresentem hipoxemia crônica grave em repouso. A ATS define a hipoxemia grave como:[144]

PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou saturação de oxigênio conforme medido pela oximetria de pulso (SpO₂) ≤88%; ou
PaO₂ 7.5-7.9 kPa (56-59 mmHg) ou SpO₂ de 89% associada a um dos seguintes fatores: edema, hematócrito ≥55%, ou P pulmonale em um ECG.

Para os pacientes com prescrição de oxigenoterapia doméstica, a ATS recomenda que o paciente e seus cuidadores recebam instruções e treinamento sobre o uso e a manutenção de todos os equipamentos de oxigênio e informações sobre segurança em relação ao oxigênio, como abandono do hábito de fumar, prevenção de incêndios e risco de tropeços.[144]

O oxigênio suplementar deve ser ajustado para atingir uma SaO₂ ≥90%.[1] O paciente deve ser reavaliado após 60 a 90 dias para se determinar se o oxigênio ainda é indicado e terapêutico.[1] Entre as diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida são o abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.

A oxigenoterapia ajuda a minimizar a hipertensão pulmonar diminuindo a pressão arterial pulmonar; ela aumenta a tolerância aos exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de que ela melhore a sobrevida.[1][31]

Há algumas evidências de que o oxigênio possa aliviar a dispneia quando administrado durante a realização de exercícios em pessoas levemente hipoxêmicas ou não hipoxêmicas com DPOC que não se qualifiquem para oxigenoterapia domiciliar.[145] A ATS sugere prescrever oxigênio ao movimento (fornecimento de oxigênio durante o exercício ou atividades da vida diária) para os adultos com DPOC que apresentem hipoxemia grave por esforço.[144] No entanto, a ATS não recomenda a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo para adultos com DPOC que apresentem hipoxemia moderada crônica em repouso (SpO₂ de 89%-93%).[144]

Viagens aéreas são seguras para a maioria dos pacientes que recebem oxigenoterapia de longa duração.[1] Os pacientes com SaO₂ >95% ao nível do mar e SaO₂ ≥84% após um teste de marcha de 6 minutos podem viajar de avião sem avaliação adicional.[1][146] O oxigênio suplementar é recomendado para os pacientes com SaO₂ 92% a 95% ao nível do mar e SaO₂ <84% após um teste de marcha de 6 minutos, e para os pacientes com SaO₂ <92% ao nível do mar.[146] Testes de simulação de hipóxia em altitude devem ser realizados para os outros pacientes.[146]

Para os pacientes com DPOC e apneia obstrutiva do sono, o suporte ventilatório com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode melhorar a sobrevida e reduzir as internações hospitalares.[1][35] A ventilação não invasiva é usada ocasionalmente nos pacientes com DPOC muito grave, porém estável, embora os melhores critérios de seleção dos candidatos não estejam claros.[1][147]

Cirurgia

Intervenções cirúrgicas (bulectomia, cirurgia redutora do volume pulmonar,[148][149] [ ] e transplante de pulmão) são a última etapa no manejo da DPOC. Elas são usadas para melhorar a dinâmica pulmonar, a adesão a exercícios físicos e a qualidade de vida.[149] A cirurgia redutora do volume pulmonar é indicada para pacientes com limitação muito grave do fluxo aéreo e, especialmente, em pacientes com doença localizada no lobo superior e capacidade para exercícios abaixo do normal.[148] [ ] A bulectomia é uma opção para pacientes de DPOC com dispneia, nos quais a TC revele bolhas grandes ocupando ao menos 30% do hemitórax. Condições funcionais gravemente insuficientes e a diminuição grave do VEF1 (<500 mL) tornam estas opções menos favoráveis. A inserção de valvas endobrônquicas pode produzir melhoras clinicamente significativas em pacientes com DPOC adequadamente selecionados.[150]

Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem:[151]

Doença progressiva, apesar de tratamento máximo, que inclui medicação, reabilitação pulmonar e oxigenoterapia.
Paciente não candidato a cirurgia redutora do volume pulmonar (CRVP) endoscópica ou cirúrgica. O encaminhamento simultâneo de pacientes com DPOC para transplante de pulmão e avaliação de CRVP é adequado.
Índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e índice de exercício (BODE) de 5 a 6.
PaCO₂ >50 mmHg ou 6.6 kPa e/ou PaO₂ <60 mmHg ou 8 kPa.
VEF1 <25% do predito.

[ Índice BODE para predição de sobrevida na DPOC ]

O transplante pulmonar demonstrou aumentar a qualidade de vida e a capacidade funcional.[149] No entanto, o transplante pulmonar parece não conferir um benefício de sobrevida.[152]

Cuidados paliativos

Terapias paliativas para melhorar os sintomas de dispneia, oferecer suporte nutricional, tratar a ansiedade e a depressão e reduzir a fadiga podem beneficiar pacientes com DPOC que apresentem esses sintomas apesar da terapia medicamentosa ideal.[1] Cuidados no final da vida e internações em hospices devem ser considerados para pacientes com doença muito avançada. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante a evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[153] Analgésicos opioides, ventilação, estimulação elétrica neuromuscular e vibração da parede torácica podem aliviar a dispneia.[1] Opioides orais e parenterais de ação prolongada podem ser consideradas para tratar a dispneia em pacientes com DPOC grave.[1] Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[154]

Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[155]

A acupuntura e a acupressão também podem melhorar a dispneia e a qualidade de vida em pacientes com DPOC avançada.[156]

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