Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de afecções coexistentes durante a pandemia da doença do coronavírus (COVID-19), consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19".
Os principais objetivos do tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são prevenir e controlar os sintomas, reduzir a gravidade e o número das exacerbações, melhorar a capacidade respiratória a fim de aumentar a tolerância aos exercícios e reduzir a mortalidade.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Há uma abordagem gradativa à terapia, e o tratamento deve ser individualizado com base no estado de saúde geral e nas comorbidades clínicas.
A abordagem terapêutica envolve redução da exposição aos fatores de risco, avaliação adequada da doença, educação do paciente, manejo farmacológico e não farmacológico da DPOC estável, prevenção e tratamento das exacerbações da DPOC aguda.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) especificou um conjunto mínimo de intervenções para o tratamento da DPOC estável na atenção primária.
WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care
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Avaliação contínua e monitoramento da doença
O monitoramento contínuo e a avaliação da DPOC garantem que os objetivos do tratamento estejam sendo atingidos. A qualidade de vida e a sensação de bem-estar do paciente irão melhorar, e as internações hospitalares diminuirão significativamente nos casos em que o monitoramento profissional ou o automonitoramento da doença estejam sendo realizados.[41]Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. A systematic review of integrated use of disease-management interventions in asthma and COPD. Respir Med. 2009 May;103(5):670-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155168?tool=bestpractice.com
Essa avaliação da história médica deve incluir:
Exposição aos fatores de risco e medidas preventivas:
Fumaça de tabaco
Poluição do ar em ambientes abertos e fechados
Exposição ocupacional (fumaça, poeira, etc.)
Vacinação contra pneumococos e gripe (influenza).
Progressão da doença e desenvolvimento de complicações:
Redução da tolerância ao exercício
Aumento dos sintomas
Piora da qualidade do sono
Falta no trabalho ou em outras atividades.
Farmacoterapia e outros tratamentos médicos:
Qual a frequência do uso da medicação inalatória de resgate
Uso de qualquer novo medicamento
Adesão ao esquema terapêutico
Habilidade para usar os inaladores adequadamente
Efeitos adversos.
História de exacerbação
Visitas ao pronto-socorro ou unidades de pronto atendimento
Uso recente de corticosteroide oral de altas taxas de liberação
Deve-se avaliar a frequência, a gravidade e as prováveis causas das exacerbações.
Comorbidades:
Além disso, a avaliação objetiva da função pulmonar deve ser obtida anualmente ou com maior frequência se houver um aumento substancial dos sintomas.
Foi demonstrado que o manejo integrado da doença (MID), no qual vários profissionais de saúde (fisioterapeuta, pneumologista, enfermeira, etc.) trabalham juntos com os pacientes, levam à melhora da qualidade de vida e à diminuição das internações hospitalares.[42]Kruis AL, Smidt N, Assendelft WJ, et al. Cochrane corner: is integrated disease management for patients with COPD effective? Thorax. 2014 Nov;69(11):1053-5.
https://thorax.bmj.com/content/69/11/1053.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24415716?tool=bestpractice.com
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In people with chronic obstructive pulmonary disease, what are the effects of integrated disease management interventions?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1063/fullMostre-me a resposta
Exacerbações agudas
A exacerbação da DPOC é definida como um evento caracterizado por uma mudança na dispneia, tosse e/ou escarro em relação ao estado basal do paciente que esteja além do normal das variações diárias e seja de início agudo. Consulte nosso tópico sobre Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica para obter mais informações.
Tratamento crônico: terapia escalonada de acordo com o grupo GOLD
As diretrizes da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendam que o tratamento inicial seja determinado pelo grupo GOLD do paciente no momento do diagnóstico:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Broncodilatadores de resgate de ação curta devem ser prescritos para todos os pacientes, para alívio imediato dos sintomas. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Para pacientes do grupo A (poucos sintomas e baixo risco de exacerbações), oferece-se inicialmente um broncodilatador de ação curta ou prolongada. Beta-2 agonistas de longa duração (BALDs) e antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMAs) são preferidos em relação aos broncodilatadores de ação curta, exceto para pacientes com apenas dispneia ocasional.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e reduzem as exacerbações.
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How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostre-me a resposta Os LAMAs têm maior efeito na redução das exacerbações do que os BALDs.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[43]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com
[44]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1:524-533.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com
O efeito do broncodilatador deve ser avaliado. Ele deve ser continuado se eficaz; caso contrário, deve ser interrompido, devendo-se tentar outra classe de broncodilatadores ou de dispositivo inalatório[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Para os pacientes do grupo B (mais sintomas e baixo risco de exacerbações), um broncodilatador de ação prolongada deve ser oferecido como primeira linha. Pode ser prescrito um LAMA ou um BALD. Neste grupo de pacientes, não há evidências que justifiquem recomendar uma classe de broncodilatadores de ação prolongada em detrimento de outra para o tratamento inicial. A escolha depende da percepção do paciente quanto ao alívio dos sintomas. Para os pacientes com dispneia intensa, o tratamento inicial com dois broncodilatadores de diferentes classes pode ser necessário.
Para os pacientes do grupo C (poucos sintomas, mas risco elevado de exacerbação), o tratamento de primeira linha deve ser feito com LAMA, pois os LAMAs têm um efeito maior sobre a redução das exacerbações que os BALDs nos pacientes com DPOC moderada a muito grave.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[44]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1:524-533.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com
[45]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com
Para pacientes do grupo D (mais sintomas e alto risco de exacerbações), a GOLD recomenda iniciar a terapia com um LAMA, uma combinação BALD/LAMA ou uma combinação de corticoide inalatório (CI)/BALD. Um LAMA é a primeira escolha para a maioria dos pacientes. Uma combinação BALD/LAMA deve ser considerada se o paciente for altamente sintomático (escore no Teste de Avaliação da DPOC [CAT] >20), principalmente se o paciente apresentar dispneia significativa e/ou limitação para o exercício e uma combinação CI/BALD deve ser considerada se a contagem de eosinófilos no sangue do paciente for ≥300 células/microlitro ou o paciente tiver uma história de asma. O CI aumenta o risco de desenvolvimento de pneumonia em alguns pacientes, portanto, só deve ser usado como terapia inicial após os possíveis riscos e benefícios clínicos terem sido avaliados.
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How does long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) compare with LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for people with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1708/fullMostre-me a resposta
O tratamento adicional é determinado pela carga de sintomas de dispneia/limitação de exercício do paciente e pela frequência das exacerbações após a revisão e é independente do grupo GOLD do paciente ao diagnóstico.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
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A GOLD recomenda diferentes vias de tratamento, dependendo do objetivo do tratamento primário: aliviar os sintomas de dispneia/limitação para o exercício ou reduzir as exacerbações. Se o tratamento for necessário para ambos os fins, os médicos devem seguir a via da exacerbação. Os pacientes devem ser examinados quanto a sintomas e risco de exacerbação, e sua técnica de inalação e adesão ao tratamento devem ser avaliadas antes de qualquer ajuste no tratamento.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
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O papel do tratamento não farmacológico também deve ser avaliado. O ajuste do tratamento farmacológico pode consistir no aumento ou na redução da terapia, bem como nas trocas de dispositivos inalatórios ou moléculas dentro da mesma classe de medicamentos. Se o tratamento for alterado, os médicos devem avaliar o paciente em relação à resposta clínica e a potenciais efeitos colaterais.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
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O reforço da terapia recomendado para os pacientes com dispneia/limitação para o exercício após a terapia inicial deve ser da seguinte forma:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
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Pacientes submetidos à monoterapia com broncodilatador de ação prolongada devem iniciar um segundo broncodilatador de ação prolongada de classe diferente. Se os sintomas não melhorarem, o segundo broncodilatador de ação prolongada deve ser interrompido. Pode-se considerar mudar o inalador ou as moléculas.
Para pacientes que fazem terapia com BALD/CI, o LAMA pode ser acrescentado (terapia tripla). De maneira alternativa, BALD/CI pode ser substituído por BALD/LAMA, se a indicação original para BALD/CI não for adequada, se o paciente não respondeu ao tratamento com CI ou se houver efeitos adversos significativos ao CI.
A dispneia por outras causas deve ser considerada, investigada e tratada. A técnica de inalação e a adesão também devem ser reavaliadas, pois podem levar a uma resposta inadequada ao tratamento.
O escalonamento da terapia recomendado para os pacientes com exacerbações persistentes após a terapia inicial deve ser da seguinte forma:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
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Pacientes submetidos à monoterapia com broncodilatador de ação prolongada devem aumentar a terapia para BALD/LAMA ou BALD/CI. A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar pacientes com maior probabilidade de responder aos CIs.[46]Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):117-26.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29331313?tool=bestpractice.com
Os BALD/CI podem ser considerados nos pacientes com duas ou mais exacerbações moderadas por ano, ou pelo menos uma exacerbação grave que tenha exigido internação hospitalar no ano anterior, e uma contagem de eosinófilos ≥100 células/microlitro, ou se a história/achados clínicos forem sugestivos de asma.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
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Os pacientes que apresentam uma exacerbação por ano têm maior probabilidade de responderem a BALD/CI se a contagem de eosinófilos periféricos for ≥300 células/microlitro.[47]Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J, et al. Blood eosinophils: a biomarker of response to extrafine beclomethasone/formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Aug 15;192(4):523-5.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.201502-0235LE
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26051430?tool=bestpractice.com
Pacientes que fazem uso de BALD ou LAMA que tenham eosinófilos sanguíneos <100 células/microlitro ou que tenham contraindicações para CI devem iniciar uma terapia com BALD/LAMA.
Pacientes que tomam BALD/LAMA e cujos eosinófilos sanguíneos são ≥100 células/microlitro devem passar para a terapia tripla com BALD/LAMA/CI. Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC e á taxa de hospitalizações.[48]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com
[49]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com
[50]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com
[51]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com
[52]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com
[53]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com
[54]Lai CC, Chen CH, Lin CYH, et al. The effects of single inhaler triple therapy vs single inhaler dual therapy or separate triple therapy for the management of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:1539-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31371939?tool=bestpractice.com
[55]Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, et al. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801586.
https://www.doi.org/10.1183/13993003.01586-2018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30309975?tool=bestpractice.com
[56]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com
As diretrizes da American Thoracic Society recomendam o uso de terapia tripla nos pacientes que tenham apresentado uma ou mais exacerbações com necessidade de corticosteroides orais, antibióticos ou hospitalização no último ano e que tenham sintomas de dispneia ou redução da tolerância ao exercício apesar de uma terapia dupla com BALD/LAMA.[57]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com
As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso de terapia tripla em pacientes com exacerbação que exija hospitalização ou duas exacerbações moderadas dentro de um ano, apesar da dupla terapia com BALD/LAMA.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
Pacientes que tomam BALD/LAMA e cujos eosinófilos no sangue são <100 células/microlitro devem acrescentar roflumilaste ou azitromicina.
Pacientes que fazem uso de BALD/CI devem passar para a terapia tripla, com a adição de um LAMA. Se o CI for ineficaz ou causar efeitos adversos significativos, os pacientes poderão mudar para a terapia com BALD/LAMA.
Os pacientes que tomam BALD/LAMA/CIs podem adicionar o roflumilaste ou a azitromicina. O roflumilaste pode ser considerado para os pacientes com volume expiratório forçado a 1 segundo (VEF1) <50% do predito e bronquite crônica, particularmente se tiverem apresentado pelo menos uma hospitalização por causa de exacerbação no ano anterior. O risco de desenvolvimento de organismos resistentes aos antibióticos deve ser considerado ao se prescrever a azitromicina. Os CIs podem ser descontinuados se forem ineficazes ou causarem efeitos adversos. Os pacientes com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro apresentam maior risco de exacerbações após a suspensão do CI.[58]Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, et al. Long-term triple therapy de-escalation to indacaterol/glycopyrronium in patients with chronic obstructive pulmonary disease (SUNSET): a randomized, double-blind, triple-dummy clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Aug 1;198(3):329-39.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.201803-0405OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29779416?tool=bestpractice.com
Todos os pacientes são candidatos para orientação, vacinação e intervenções para o abandono do hábito de fumar.
Broncodilatadores
Os beta-2 agonistas são amplamente usados no tratamento da DPOC. Eles aumentam a cAMP (adenosina monofosfato cíclica) intracelular, causando o relaxamento do músculo liso respiratório e a redução da resistência das vias aéreas. Antagonistas muscarínicos (anticolinérgicos) agem como broncodilatadores ao bloquear os receptores colinérgicos no músculo liso respiratório. Isso causa relaxamento muscular e reduz a limitação do fluxo aéreo. Dessa forma, os beta-agonistas e os antagonistas muscarínicos oferecem efeitos broncodilatadores por diferentes vias. Ambos estão disponíveis como preparações de ação curta e de ação prolongada.
Os beta-2 agonistas de ação curta (por exemplo, salbutamol) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (por exemplo, ipratrópio) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida. O ipratrópio pode ter um pequeno benefício sobre os beta-2 agonistas de ação curta no que diz respeito à melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[59]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com
Esses agentes podem ser usados como terapia de resgate quando o paciente estiver usando terapia broncodilatadora de ação prolongada e podem ser usados como tratamento inicial para pacientes do grupo A da GOLD se os pacientes tiverem apenas dispneia ocasional.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[60]Chen AM, Bollmeier SG, Finnegan PM, et al. Long-acting bronchodilator therapy for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Pharmacother. 2008 Dec;42(12):1832-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18957624?tool=bestpractice.com
No entanto, o uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado.
O tiotrópio, um LAMA, mostrou reduzir o risco de exacerbações em comparação com o placebo ou com outros tratamentos de manutenção.[61]Halpin DM, Vogelmeier C, Pieper MP, et al. Effect of tiotropium on COPD exacerbations: a systematic review. Respir Med. 2016 May;114:1-8.
https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(16)30030-0/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27109805?tool=bestpractice.com
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How does tiotropium compare with ipratropium bromide for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2154/fullMostre-me a resposta Os LAMAs mais recentes, tais como o aclidínio, o glicopirrônio e o umeclidínio, têm eficácia pelo menos comparável à do tiotrópio, em termos de mudança em relação à linha basal no VEF1, na pontuação focal do índice de dispneia transitória, na pontuação no St George's Respiratory Questionnaire e no uso de medicações de resgate.[62]Ismaila AS, Huisman EL, Punekar YS, et al. Comparative efficacy of long-acting muscarinic antagonist monotherapies in COPD: a systematic review and network meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Nov 16;10:2495-517.
https://www.dovepress.com/comparative-efficacy-of-long-acting-muscarinic-antagonist-monotherapie-peer-reviewed-fulltext-article-COPD
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26604738?tool=bestpractice.com
A revefenacina é um LAMA nebulizado aprovado para o tratamento de manutenção da DPOC moderada a grave. Há uma sugestão de aumento na mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares em alguns estudos de pacientes que utilizam antagonistas muscarínicos de ação curta e em alguns estudos de pacientes que fazem uso de LAMAs.[63]Hilleman DE, Malesker MA, Morrow LE, et al. A systematic review of the cardiovascular risk of inhaled anticholinergics in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:253-63.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719255/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657399?tool=bestpractice.com
[64]Wang MT, Liou JT, Lin CW, et al. Association of cardiovascular risk with inhaled long-acting bronchodilators in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a nested case-control study. JAMA Intern Med. 2018 Feb 1;178(2):229-38.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29297057?tool=bestpractice.com
Um estudo concluiu que o aclidínio não esteve associado a nenhum aumento de eventos cardiovasculares adversos maiores, em comparação com o placebo.[65]Wise RA, Chapman KR, Scirica BM, et al. Effect of aclidinium bromide on major cardiovascular events and exacerbations in high-risk patients with chronic obstructive pulmonary disease: the ASCENT-COPD randomized clinical trial. JAMA. 2019 May 7;321(17):1693-1701.
https://www.doi.org/10.1001/jama.2019.4973
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31063575?tool=bestpractice.com
Um estudo de coorte de base populacional constatou que homens mais velhos com DPOC recém-iniciados no uso de LAMAs têm maior risco de infecções do trato urinário.[66]Gershon AS, Newman AM, Fischer HD, et al. Inhaled long-acting anticholinergics and urinary tract infection in individuals with COPD. COPD. 2017 Feb;14(1):105-12.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27732117?tool=bestpractice.com
BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e reduzem as exacerbações.
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How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostre-me a resposta Nos casos de DPOC estável, se a decisão tomada é usar monoterapia, os agentes LAMA podem ser superiores aos agentes BALD.[67]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008;134:255-262.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com
Os LAMAs têm maior efeito na redução das exacerbações do que os BALDs em pacientes com DPOC moderada a muito grave.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[43]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com
[44]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1:524-533.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com
A segurança em longo prazo dos LAMAs foi demonstrada no estudo clínico UPLIFT.[68]Celli B, Decramer M, Kesten S, et al. UPLIFT Study Investigators. Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:948-955.
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200906-0876OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19729663?tool=bestpractice.com
A combinação BALD/LAMA pode fornecer um melhor efeito terapêutico sem aumentar os efeitos adversos de cada classe.[67]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008;134:255-262.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com
[69]Tashkin DP, Littner M, Andrews CP, et al. Concomitant treatment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects with COPD: a placebo-controlled trial. Respir Med. 2008 Apr;102(4):479-87.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258423?tool=bestpractice.com
[70]Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, et al. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium alone for treatment of COPD. COPD. 2009 Feb;6(1):17-25.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19229704?tool=bestpractice.com
[71]Vogelmeier C, Kardos P, Harari S, et al. Formoterol mono- and combination therapy with tiotropium in patients with COPD: a 6-month study. Respir Med. 2008 Nov;102(11):1511-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18804362?tool=bestpractice.com
[72]Maltais F, Bjermer L, Kerwin EM, et al. Efficacy of umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium and salmeterol monotherapies in symptomatic patients with COPD not receiving inhaled corticosteroids: the EMAX randomised trial. Respir Res. 2019 Oct 30;20(1):238.
https://www.doi.org/10.1186/s12931-019-1193-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31666084?tool=bestpractice.com
A terapia combinada com um BALD/LAMA reduz as exacerbações em comparação com a monoterapia. O uso de BALDs/LAMAs uma vez por dia, administrados por um inalador combinado, está mais associado a uma melhora clinicamente significativa na função pulmonar e na qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com DPOC leve/moderada, em comparação com o placebo.[73]Maqsood U, Ho TN, Palmer K, et al. Once daily long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists in a combined inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;3:CD012930.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012930.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30839102?tool=bestpractice.com
Em comparação com as BALDs/CIs, uma combinação de BALD/LAMA apresenta menos exacerbações, maior melhora do VEF1, menor risco de pneumonia e melhora mais frequente na qualidade de vida.[74]Horita N, Goto A, Shibata Y, et al. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 10;(2):CD012066.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012066.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28185242?tool=bestpractice.com
Uma revisão sistemática e metanálise em rede constatou que todas as combinações com doses fixas de BALD/LAMA apresentaram eficácia e segurança semelhantes.[75]Schlueter M, Gonzalez-Rojas N, Baldwin M, et al. Comparative efficacy of fixed-dose combinations of long-acting muscarinic antagonists and long-acting beta2-agonists: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Respir Dis. 2016 Apr;10(2):89-104.
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1753465815624612
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26746383?tool=bestpractice.com
Umeclidínio/vilanterol, glicopirrônio/formoterol, indacaterol/glicopirrônio, tiotrópio/olodaterol e aclidínio/formoterol são combinações de BALD/LAMA aprovadas para o uso na DPOC. A combinação de indacaterol/glicopirrônio demonstrou eficácia superior quando comparada à do glicopirrônio ou tiotrópio em pacientes com DPOC moderada a grave e à utilização de salmeterol/fluticasona na prevenção da exacerbação da DPOC.[76]Rodrigo GJ, Plaza V. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of indacaterol and glycopyrronium for the treatment of COPD: a systematic review. Chest. 2014;146:309-317.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556877?tool=bestpractice.com
[77]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com
A combinação umeclidínio/vilanterol diminui o risco de exacerbações em pacientes com DPOC leve/moderada.[73]Maqsood U, Ho TN, Palmer K, et al. Once daily long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists in a combined inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;3:CD012930.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012930.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30839102?tool=bestpractice.com
Conforme descrito acima, as recomendações do GOLD para o agente inicial são baseadas no grupo de risco do paciente (A, B, C ou D).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
As diretrizes da American Thoracic Society recomendam iniciar a terapia dupla com BALD/LAMA em preferência à monoterapia em pacientes com DPOC com dispneia ou intolerância ao exercício.[57]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com
As diretrizes do Reino Unido recomendam iniciar a terapia dupla com um BALD/LAMA ou BALD/CI se o paciente apresentar sintomas ou exacerbações apesar de tratamento não farmacológico, e usar um broncodilatador de ação curta, se necessário. A escolha do regime medicamentoso inicial nas orientações do Reino Unido baseia-se na existência ou não de características de asma no paciente, ou características que sugiram responsividade a corticosteroides.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
Corticosteroides inalatórios
Corticosteroides inalatórios são indicados para alguns pacientes com DPOC que sofrem de exacerbações frequentes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[78]Hanania NA, Darken P, Horstman D, et al. The efficacy and safety of fluticasone propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest. 2003 Sep;124(3):834-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12970006?tool=bestpractice.com
Eles devem sempre ser prescritos em combinação com broncodilatadores de ação prolongada. Acredita-se que os corticosteroides inalatórios são eficazes devido aos seus efeitos anti-inflamatórios. O uso de corticosteroides inalatórios em longo prazo reduz a necessidade de terapias de resgate e reduz as exacerbações, além de diminuir a mortalidade.[79]Spencer S, Calverley PM, Burge PS, et al. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD. Eur Respir J. 2004 May;23(5):698-702.
http://erj.ersjournals.com/content/23/5/698.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15176682?tool=bestpractice.com
[80]Sin DD, Wu L, Anderson JA, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005 Dec;60(12):992-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16227327?tool=bestpractice.com
[81]Lee HW, Park J, Jo J, et al. Comparisons of exacerbations and mortality among regular inhaled therapies for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and Bayesian network meta-analysis. PLoS Med. 2019 Nov;16(11):e1002958.
https://www.doi.org/10.1371/journal.pmed.1002958
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31730642?tool=bestpractice.com
[
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What are the longer-term (>6 months) effects of inhaled corticosteroids in people with stable chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.805/fullMostre-me a resposta
O efeito dos esquemas de tratamento que contêm CI é mais elevado nos pacientes com maior risco de exacerbações (duas ou mais exacerbações e/ou uma hospitalização por exacerbação no ano anterior).[50]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com
[52]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com
[77]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com
A contagem de eosinófilos no sangue pode prever a eficácia da adição de corticosteroides inalatórios ao tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada para prevenir exacerbações.[82]Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-56.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281061?tool=bestpractice.com
Pouco ou nenhum efeito é observado às contagens de eosinófilos <100 células/microlitro, enquanto o efeito máximo é observado às contagens de eosinófilos >300 células/microlitro.[46]Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):117-26.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29331313?tool=bestpractice.com
[55]Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, et al. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801586.
https://www.doi.org/10.1183/13993003.01586-2018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30309975?tool=bestpractice.com
Estes limiares indicam valores de corte aproximados que podem ajudar os médicos a prever a probabilidade de benefício com o tratamento.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Ex-fumantes respondem melhor a corticosteroides do que fumantes atuais com qualquer contagem de eosinófilos.[82]Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-56.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281061?tool=bestpractice.com
Tanto fumantes atuais como ex-fumantes com DPOC podem se beneficiar dos CI em termos de função pulmonar e taxas de exacerbação, embora o efeito seja melhor para os fumantes atuais ou compulsivos, comparados com ex-fumantes ou fumantes leves.[52]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com
[83]Sonnex K, Alleemudder H, Knaggs R. Impact of smoking status on the efficacy of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. BMJ Open. 2020 Apr 15;10(4):e037509.
https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/10/4/e037509.full.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32300001?tool=bestpractice.com
Diversos estudos apontaram um aumento do risco de pneumonia em pacientes com DPOC que tomam corticosteroides inalatórios.[84]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com
Esse risco é ligeiramente superior para a fluticasona em comparação com a budesonida.[85]Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax. 2013 Nov;68(11):1029-36.
https://thorax.bmj.com/content/68/11/1029.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24130228?tool=bestpractice.com
Uma revisão sistemática e metanálise constatou que, apesar de um aumento significativo do risco não corrigido de pneumonia associada ao uso de corticosteroides inalatórios, as fatalidades por pneumonia e a mortalidade geral não aumentaram nos ensaios clínicos controlados e foram reduzidas nos estudos observacionais.[86]Festic E, Bansal V, Gupta E, et al. Association of inhaled corticosteroids with incident pneumonia and mortality in COPD patients; systematic review and meta-analysis. COPD. 2016 Jun;13(3):312-26.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4951104/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26645797?tool=bestpractice.com
Portanto, deve-se implementar uma abordagem de tratamento individualizado que avalie o risco de um paciente ter pneumonia em relação ao benefício da diminuição das exacerbações.[84]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com
[87]Welte T. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of pneumonia. Lancet. 2009 Aug 29;374(9691):668-70.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19716946?tool=bestpractice.com
[88]Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;(3):CD010115.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010115.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615270?tool=bestpractice.com
Há, também, dúvidas com relação ao aumento do risco de tuberculose e gripe (influenza) em pacientes adultos com DPOC que estejam utilizando corticoterapia inalatória.[89]Dong YH, Chang CH, Lin Wu FL, et al. Use of inhaled corticosteroids in patients with COPD and the risk of TB and influenza: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2014 Jun;145(6):1286-97.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24504044?tool=bestpractice.com
Os CIs podem também causar candidíase orofaríngea e rouquidão.[84]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com
Os médicos devem ponderar os possíveis benefícios e riscos da prescrição de CIs e discuti-los com o paciente.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
Uma história de hospitalização devidas a exacerbações de DPOC, duas ou mais exacerbações moderadas por ano apesar de broncodilatadores de ação prolongada regulares, eosinófilos sanguíneos ≥300 células/microlitro e/ou asma prévia ou concomitante favorecem fortemente que se inicie um CI.[90]Agusti A, Fabbri LM, Singh D, et al. Inhaled corticosteroids in COPD: friend or foe? Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801219.
https://www.doi.org/10.1183/13993003.01219-2018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30190269?tool=bestpractice.com
Repetidos e episódios de pneumonia, eosinófilos no sangue <100 células/microlitro e/ou história de infecção por micobactérias são fatores contra o uso de CI.[90]Agusti A, Fabbri LM, Singh D, et al. Inhaled corticosteroids in COPD: friend or foe? Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801219.
https://www.doi.org/10.1183/13993003.01219-2018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30190269?tool=bestpractice.com
O uso de CI pode ser considerado nos pacientes com uma exacerbação moderada de DPOC por ano, apesar de terapia broncodilatadora de ação prolongada regular e/ou eosinófilos periféricos de 100-300 células/microlitro.[90]Agusti A, Fabbri LM, Singh D, et al. Inhaled corticosteroids in COPD: friend or foe? Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801219.
https://www.doi.org/10.1183/13993003.01219-2018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30190269?tool=bestpractice.com
O uso prolongado de corticosteroides orais na DPOC não é recomendado.[57]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com
Alguns pacientes com doença grave não podem interromper completamente o tratamento depois de iniciarem o uso de corticosteroides orais para uma exacerbação aguda. Neste caso, a dose deve ser mantida a mais baixa possível, com atenção à profilaxia da osteoporose.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
Preparações combinadas de broncodilatadores e corticosteroides
Uma preparação combinada de broncodilatador de ação prolongada e corticosteroide inalatório pode ser usada para pacientes que requerem ambos os agentes.
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What are the effects of long‐acting inhaled therapies for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2364/fullMostre-me a resposta Trata-se de uma alternativa conveniente que pode auxiliar na adesão terapêutica de alguns pacientes. A escolha da terapia desta classe baseia-se na disponibilidade, resposta e preferência individuais.[91]Tricco AC, Strifler L, Veroniki AA, et al. Comparative safety and effectiveness of long-acting inhaled agents for treating chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2015 Oct 26;5(10):e009183.
https://bmjopen.bmj.com/content/5/10/e009183.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26503392?tool=bestpractice.com
A terapia combinada com corticosteroide inalatório e um BALD é superior ao uso isolado de cada um dos agentes.[92]Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD006829.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006829.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972099?tool=bestpractice.com
[93]Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;(8):CD006826.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006826.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23990350?tool=bestpractice.com
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In people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), what are the effects of combined corticosteroid and long-acting beta-agonist (LABA) in one inhaler versus LABA alone?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.56/fullMostre-me a resposta A combinação pode ser fornecida em inaladores separados ou um inalador combinado.
Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC e à taxa de hospitalização.[48]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com
[49]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com
[50]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com
[51]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com
[52]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com
[53]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com
[54]Lai CC, Chen CH, Lin CYH, et al. The effects of single inhaler triple therapy vs single inhaler dual therapy or separate triple therapy for the management of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:1539-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31371939?tool=bestpractice.com
[55]Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, et al. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801586.
https://www.doi.org/10.1183/13993003.01586-2018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30309975?tool=bestpractice.com
[56]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com
O uso de CI também reduz a taxa de queda da função pulmonar após exacerbação em pacientes com DPOC leve a moderada e eosinófilos sanguíneos elevados.[94]Kerkhof M, Voorham J, Dorinsky P, et al. Association between COPD exacerbations and lung function decline during maintenance therapy. Thorax. 2020 Sep;75(9):744-53.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-214457
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32532852?tool=bestpractice.com
Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou redução na mortalidade por todas as causas em pacientes com VEF1 <50% e pelo menos uma exacerbação no último ano que tomam furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol, em comparação com pacientes que tomam umeclidínio/vilanterol. Pacientes com DPOC leve e pelo menos duas exacerbações moderadas ou uma grave no último ano também apresentaram redução da mortalidade por todas as causas ao tomarem furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol, em comparação com umeclidínio/vilanterol.[95]Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 15;201(12):1508-16.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.201911-2207OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32162970?tool=bestpractice.com
Outro ensaio clínico randomizado controlado apresentou achados similares em termos de mortalidade no braço de terapia tripla (budesonida/glicopirrônio/formoterol), mas apenas com a dose mais alta de CI.[56]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com
O mesmo estudo mostrou que o aumento da dose de budesonida na terapia tríplice não diminui a taxa de exacerbações, em comparação com a terapia tríplice à dose padrão.[56]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com
Em ambos os estudos, não houve diferenças na mortalidade, em comparação com BALD/CI.[56]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com
[95]Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 15;201(12):1508-16.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.201911-2207OC
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32162970?tool=bestpractice.com
Uma análise post-hoc combinada de três ensaios clínicos de terapia tripla em pacientes com DPOC e limitação grave do fluxo aéreo e uma história de exacerbações mostrou uma tendência não significativa de redução da mortalidade com a terapia tripla, comparada aos tratamentos sem CI.[96]Vestbo J, Fabbri L, Papi A, et al. Inhaled corticosteroid containing combinations and mortality in COPD. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801230.
https://www.doi.org/10.1183/13993003.01230-2018
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30209195?tool=bestpractice.com
Antes de prescrever a terapia tripla, os médicos devem avaliar se outra afecção física ou mental pode estar causando os sintomas do paciente. As diretrizes do Reino Unido aconselham os médicos a examinarem os pacientes que recebem terapia tripla para alívio dos sintomas diários após 3 meses. O tratamento deve ser alterado para BALD/LAMA se os sintomas do paciente não tiverem melhorado.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
Os CIs podem ser retirados se o paciente não tiver tido exacerbações no último ano.[57]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com
Inibidores da fosfodiesterase-4
O roflumilaste é um inibidor oral da fosfodiesterase-4 que inibe a quebra da cAMP. Ele pode ser considerado nos pacientes com VEF1 <50% do predito e bronquite crônica que fazem uso de BALD/LAMA/CI, particularmente se tiverem apresentado pelo menos uma hospitalização por causa de exacerbação no ano anterior.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
O roflumilaste oferece benefício na melhora da função pulmonar e na redução da probabilidade de exacerbações. No entanto, tem pouco impacto na qualidade de vida ou nos sintomas.[97]Janjua S, Fortescue R, Poole P. Phosphodiesterase-4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 1;5:CD002309.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD002309.pub6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32356609?tool=bestpractice.com
A - antibióticos
Antibióticos profiláticos, como os macrolídeos, podem ser considerados para reduzir o risco de exacerbação aguda, particularmente em pacientes que apresentam exacerbações frequentes e são refratários à terapia padrão.[98]Simoens S, Laekeman G, Decramer M. Preventing COPD exacerbations with macrolides: a review and budget impact analysis. Respir Med. 2013 May;107(5):637-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23352223?tool=bestpractice.com
[99]Lee JS, Park DA, Hong Y, et al. Systematic review and meta-analysis of prophylactic antibiotics in COPD and/or chronic bronchitis. Int J Tuberc Lung Dis. 2013 Feb;17(2):153-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23317949?tool=bestpractice.com
[100]Uzun S, Djamin RS, Kluytmans JA, et al. Azithromycin maintenance treatment in patients with frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COLUMBUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Respir Med. 2014 May;2(5):361-8.
https://www.doi.org/10.1016/S2213-2600(14)70019-0
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24746000?tool=bestpractice.com
O uso de antibióticos macrolídeos profiláticos diminui a frequência de exacerbações em pacientes com DPOC, mas o uso de azitromicina no longo prazo está associado a perda auditiva clinicamente significativa, que, em muitos casos, era reversível.[101]Herath SC, Normansell R, Maisey S, et al. Prophylactic antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 30;10:CD009764.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD009764.pub3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30376188?tool=bestpractice.com
[
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What are the effects of prophylactic antibiotics for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2431/fullMostre-me a resposta Não há dados que demonstrem a eficácia ou a segurança do tratamento crônico com azitromicina por mais de 1 ano.
Acredita-se que a terapia com azitromicina seja a mais eficaz na prevenção da exacerbação aguda, com mais eficácia observada em pacientes mais idosos e estágios mais leves de GOLD. Poucas evidências do benefício do tratamento são observadas em fumantes atuais.[102]Han MK, Tayob N, Murray S, et al. Predictors of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation reduction in response to daily azithromycin therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:1503-1508.
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201402-0207OC#.V9weczUpW9Y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24779680?tool=bestpractice.com
A azitromicina aumenta o risco de colonização com organismos resistentes a macrolídeos e não deve ser prescrita para pacientes com comprometimento auditivo, taquicardia em repouso ou risco aparente de prolongamento do QTc.[103]Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-698.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21864166?tool=bestpractice.com
As diretrizes do Reino Unido indicam que a azitromicina profilática pode ser considerada para pacientes com mais de três exacerbações agudas que exijam terapia com corticosteroides e pelo menos uma exacerbação que exija hospitalização durante o ano.[104]Smith D, Du Rand I, Addy CL, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. Thorax. 2020 May;75(5):370-404.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-213929
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32303621?tool=bestpractice.com
Antes de se iniciarem antibióticos profiláticos, devem ser realizados um ECG e testes da função hepática basais, uma amostra de escarro obtida para cultura e testes de sensibilidade (incluindo testagem para tuberculose), a técnica de expectoração do paciente deve ser otimizada e a bronquiectasia deve ser descartada com uma tomografia computadorizada.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
[104]Smith D, Du Rand I, Addy CL, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. Thorax. 2020 May;75(5):370-404.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-213929
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32303621?tool=bestpractice.com
O ECG e testes hepáticos devem ser repetidos após 1 mês de tratamento. Uma comparação direta das fluoroquinolonas, tetraciclinas e macrolídeos administrados por 12 a 13 semanas em pessoas com DPOC não identificou nenhuma diferença na eficácia ou segurança entre as classes de antibióticos, mas os tamanhos das amostras dos estudos incluídos eram pequenos, e os estudos foram de curta duração; mais pesquisas são necessárias nesta área.[105]Threapleton CJ, Janjua S, Fortescue R, et al. Head-to-head oral prophylactic antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 24;5:CD013024.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013024.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31125127?tool=bestpractice.com
A antibioticoterapia profilática deve ser reavaliada aos 6 e 12 meses para determinar se há algum benefício em termos de taxas de exacerbação.[104]Smith D, Du Rand I, Addy CL, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. Thorax. 2020 May;75(5):370-404.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-213929
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32303621?tool=bestpractice.com
Se a antibioticoterapia não for eficaz, deve-se interrompê-la.
Metilxantinas
A teofilina (pertencente à classe das metilxantinas) é um broncodilatador que age aumentando a cAMP (adenosina monofosfato cíclica) e, subsequentemente, o relaxamento do músculo liso respiratório. Ela não é usada comumente em decorrência da sua potência limitada, janela terapêutica estreita, perfil de risco elevado e frequentes interações medicamentosas. A teofilina é indicada para sintomas persistentes se a terapia inalatória for insuficiente para aliviar a obstrução do fluxo aéreo. A teofilina tem efeitos modestos na função pulmonar em casos de DPOC moderada a grave.[106]Ram FS, Jones PW, Castro AA, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003902.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519617?tool=bestpractice.com
A GOLD aconselha a usar a teofilina somente se outros tratamentos com broncodilatadores no longo prazo não estiverem disponíveis ou inacessíveis.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Especialistas podem prescrever teofilina quando um paciente já tiver esgotado as opções de terapias inalatórias.
Educação do paciente e autocuidados
Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. É importante lembrar que nenhum medicamento demonstrou alteração da diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações.
Uma revisão Cochrane constatou que intervenções de autocuidados que incluem um plano de ação para as exacerbações agudas da DPOC estão associadas a melhoras na qualidade de vida relacionada à saúde e a menos hospitalizações por problemas respiratórios. Uma análise exploratória constatou uma taxa pequena, mas significativamente maior, da mortalidade relacionada a fatores respiratórios para o caso de autocuidados em comparação com os cuidados habituais, embora não se tenha observado nenhum aumento no risco de mortalidade por todas as causas.[107]Lenferink A, Brusse-Keizer M, van der Valk PD, et al. Self-management interventions including action plans for exacerbations versus usual care in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 4;(8):CD011682.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011682.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28777450?tool=bestpractice.com
Um ensaio clínico randomizado controlado mostrou que um programa de 3 meses de autocuidados iniciado em pacientes com exacerbações da DPOC com alta hospitalar recente levou a aumentos nas hospitalizações relacionadas à DPOC e idas ao pronto-socorro ao longo de 6 meses.[108]Aboumatar H, Naqibuddin M, Chung S, et al. Effect of a hospital-initiated program combining transitional care and long-term self-management support on outcomes of patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial. JAMA. 2019 Oct 8;322(14):1371-80.
https://www.doi.org/10.1001/jama.2019.11982
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31593271?tool=bestpractice.com
Os planos de autocuidados devem incluir aconselhamento personalizado sobre: técnicas de controle da falta de ar e estresse, conservação de energia, evitar fatores agravantes, como monitorizar os sintomas, como controlar os sintomas de agravamento, e informações de contato a utilizar em caso de exacerbação.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
O auxílio para os pacientes se autocuidarem deve, idealmente, abordar as preocupações psicossociais e as crenças pessoais dos pacientes sobre a DPOC e seu tratamento. Muitos pacientes relatam perdas e limitações em seu estilo de vida e interação social após um diagnóstico de DPOC. Sintomas de ansiedade, depressão e frustração são comuns.[109]Russell S, Ogunbayo OJ, Newham JJ, et al. Qualitative systematic review of barriers and facilitators to self-management of chronic obstructive pulmonary disease: views of patients and healthcare professionals. NPJ Prim Care Respir Med. 2018 Jan 17;28(1):2.
https://www.doi.org/10.1038/s41533-017-0069-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29343739?tool=bestpractice.com
Uma revisão sistemática constatou um pequeno efeito benéfico do tratamento psicológico baseado na terapia cognitivo-comportamental e dos sintomas da depressão, em comparação com a instrução ou ausência de intervenção, embora as evidências tenham sido limitadas pela heterogeneidade entre os ensaios e a incapacidade de conferir um caráter cego aos participantes e pesquisadores na intervenção.[110]Pollok J, van Agteren JE, Esterman AJ, et al. Psychological therapies for the treatment of depression in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;3:CD012347.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012347.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30838649?tool=bestpractice.com
Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que uma intervenção de orientação sobre saúde ao telefone, com o objetivo de promover a mudança de comportamento em pacientes com DPOC leve na atenção primária, resultou em melhoras nas atividades de autocuidados, mas não melhorou a qualidade de vida relacionada à saúde.[111]Jolly K, Sidhu MS, Hewitt CA, et al. Self management of patients with mild COPD in primary care: randomised controlled trial. BMJ. 2018 Jun 13;361:k2241.
https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2241.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899047?tool=bestpractice.com
Uma metanálise constatou que um treinamento em saúde que incluísse definição de metas, entrevistas motivacionais e educação em saúde relacionada à DPOC melhorou significativamente a qualidade de vida relacionada à saúde e reduziu as internações hospitalares decorrentes de exacerbações da DPOC, mas não diminuiu as internações hospitalares por todas as causas.[112]Long H, Howells K, Peters S, et al. Does health coaching improve health-related quality of life and reduce hospital admissions in people with chronic obstructive pulmonary disease? A systematic review and meta-analysis. Br J Health Psychol. 2019 Sep;24(3):515-46.
https://www.doi.org/10.1111/bjhp.12366
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31033121?tool=bestpractice.com
Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[113]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80.
https://www.doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2018.0168
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com
[114]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8.
https://www.doi.org/10.1016/j.rmed.2011.01.005
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com
A má aplicação da técnica é mais provável quando os pacientes usam vários dispositivos ou nunca receberam treinamento sobre a técnica de uso do inalador.[115]Rootmensen GN, van Keimpema AR, Jansen HM, et al. Predictors of incorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD: a study using a validated videotaped scoring method. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010 Oct;23(5):323-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20804428?tool=bestpractice.com
A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[116]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:695-702.
https://www.doi.org/10.2147/COPD.S149404
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com
A demonstração com um dispositivo placebo pode ser o meio mais eficaz para ensinar a técnica inalatória a adultos com idade ≥65 anos.[117]Maricoto T, Monteiro L, Gama JMR, et al. Inhaler technique education and exacerbation risk in older adults with asthma or chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2019 Jan;67(1):57-66.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30291745?tool=bestpractice.com
Os pacientes devem ser instruídos a trazerem os inaladores para a consulta para facilitar a revisão do uso do inalador.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
As intervenções conduzidas por um farmacêutico e um profissional com treinamento em saúde podem melhorar a técnica de inalação e a adesão em pacientes com DPOC.[118]Jia X, Zhou S, Luo D, et al. Effect of pharmacist-led interventions on medication adherence and inhalation technique in adult patients with asthma or COPD: a systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2020 Oct;45(5):904-17.
https://www.doi.org/10.1111/jcpt.13126
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32107837?tool=bestpractice.com
[119]Willard-Grace R, Chirinos C, Wolf J, et al. Lay health coaching to increase appropriate inhaler use in COPD: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2020 Jan;18(1):5-14.
https://www.doi.org/10.1370/afm.2461
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31937527?tool=bestpractice.com
Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados constatou que o treino com exercícios, por si só, pode melhorar a atividade física na DPOC, sendo possível obter mais melhoras com a adição de orientação sobre as atividades físicas.[120]Lahham A, McDonald CF, Holland AE. Exercise training alone or with the addition of activity counseling improves physical activity levels in COPD: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Dec 8;11:3121-36.
https://www.dovepress.com/exercise-training-alone-or-with-the-addition-of-activity-counseling-im-peer-reviewed-fulltext-article-COPD
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27994451?tool=bestpractice.com
Outra revisão sistemática e metanálise constatou que uma combinação de exercícios aeróbicos e treinamento de força foi mais eficaz que o treinamento de força ou treinamento de resistência isolados em aumentar a distância de caminhada em 6 minutos.[121]Vooijs M, Siemonsma PC, Heus I, et al. Therapeutic validity and effectiveness of supervised physical exercise training on exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2016 Nov;30(11):1037-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26451006?tool=bestpractice.com
Uma revisão Cochrane constatou evidências limitadas de melhora da atividade física mediante aconselhamento específico, treinamento físico e tratamento farmacológico da DPOC. Os autores comentaram que a avaliação da qualidade foi limitada pela falta de detalhes metodológicos e que a diversidade de intervenções foi avaliada principalmente em estudos únicos.[122]Burge AT, Cox NS, Abramson MJ, et al. Interventions for promoting physical activity in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 16;4:CD012626.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012626.pub2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32297320?tool=bestpractice.com
O momento ideal, os componentes, a duração e os modelos para melhorar a atividade física permanecem pouco claros. Metanálises sugerem que a ioga e o Qigong podem melhorar a capacidade de exercício e a função pulmonar em pacientes com DPOC.[123]Cramer H, Haller H, Klose P, et al. The risks and benefits of yoga for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2019 Dec;33(12):1847-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31353959?tool=bestpractice.com
[124]Tong H, Liu Y, Zhu Y, et al. The therapeutic effects of qigong in patients with chronic obstructive pulmonary disease in the stable stage: a meta-analysis. BMC Complement Altern Med. 2019 Sep 4;19(1):239.
https://www.doi.org/10.1186/s12906-019-2639-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31484521?tool=bestpractice.com
Abandono do hábito de fumar e vacinação
Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições à fumaça de cigarro ambiental ou ocupacional e outros irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng115
O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades. Além disso, reduz o risco de doenças coronárias e cerebrovasculares. Entre as diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida são o abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.
Os programas usuais para o abandono do hábito de fumar incluem aconselhamento, reuniões de grupo e terapia medicamentosa.[125]Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jul 5;296(1):47-55.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/211000
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16820546?tool=bestpractice.com
Alguns pacientes podem precisar de encaminhamentos frequentes a esses serviços para que sejam bem-sucedidos. O abandono do hábito de fumar com farmacoterapia e aconselhamento intensivo apresenta uma maior taxa de sucesso e é custo-efetivo na DPOC, com baixos custos por ano de vida ajustado à qualidade (QALY) ganho.[126]Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, et al. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax. 2010 Aug;65(8):711-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20685746?tool=bestpractice.com
[127]Warnier MJ, van Riet EE, Rutten FH, et al. Smoking cessation strategies in patients with COPD. Eur Respir J. 2013 Mar;41(3):727-34.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22936706?tool=bestpractice.com
[128]van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayck OC, et al. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 20;(8):CD010744.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010744.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27545342?tool=bestpractice.com
A eficácia e a segurança dos cigarros eletrônicos e similares como auxiliar no abandono do hábito de fumar são incertas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza) e Streptococcus pneumoniae.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[129]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com
A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[129]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com
[130]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com
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What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostre-me a resposta Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam uma dose única de vacina pneumocócica polissacarídica 23-valente (PPSV23) para todos os pacientes com DPOC que não tenham recebido anteriormente a vacina pneumocócica recomendada.[131]Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal vaccination: summary of who and when to vaccinate. November 2019 [internet publication].
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/who-when-to-vaccinate.html
O CDC recomenda uma tomada de decisão compartilhada em relação à administração da PCV13 (vacina pneumocócica conjugada 13-valente) em indivíduos com 65 anos ou mais sem uma condição imunocomprometedora, vazamento do líquido cefalorraquidiano ou implante coclear e que não tenham recebido a PCV13 anteriormente. Se for tomada a decisão de administrar PCV13, ela deve ser dada primeiro, seguida da PPSV23 pelo menos 1 ano depois.[132]Matanock A, Lee G, Gierke R, et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Nov 22;68(46):1069-75.
https://www.doi.org/10.15585/mmwr.mm6846a5
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31751323?tool=bestpractice.com
O CDC também recomenda a vacina contra tétano/difteria/coqueluche noa indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência.[133]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. May 2016 [internet publication].
https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html
Mucolíticos
Os pacientes com fenótipo de bronquite crônica da DPOC geralmente produzem escarro espesso com frequência. Os agentes mucolíticos não estão associados a um aumento de efeitos adversos e podem ser benéficos durante as exacerbações da DPOC.
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For people with chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease, how do mucolytic agents compare with placebo?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2591/fullMostre-me a resposta Eles proporcionam uma pequena redução na frequência das exacerbações agudas e no número de dias de incapacidade por mês, mas não melhoram a função pulmonar nem a qualidade de vida.[134]Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 20;5:CD001287.
https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001287.pub6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31107966?tool=bestpractice.com
Uma metanálise de comparação da erdosteína, carbocisteína e acetilcisteína concluiu que a erdosteína apresentava o perfil de segurança e eficácia mais favorável. A erdosteína reduziu o risco de hospitalização por uma exacerbação aguda, e a erdosteína e a acetilcisteína reduziram a duração da exacerbação aguda.[135]Rogliani P, Matera MG, Page C, et al. Efficacy and safety profile of mucolytic/antioxidant agents in chronic obstructive pulmonary disease: a comparative analysis across erdosteine, carbocysteine, and N-acetylcysteine. Respir Res. 2019 May 27;20(1):104.
https://www.doi.org/10.1186/s12931-019-1078-y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31133026?tool=bestpractice.com
A erdosteína e a carbocisteína não estão disponíveis nos EUA e em alguns outros países. O tratamento com agentes mucolíticos, como carbocisteína e acetilcisteína, pode ser mais benéfico para os pacientes que não estejam tomando corticosteroides inalatórios.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
No entanto, a erdosteína pode ter um efeito significativo sobre as exacerbações leves, independentemente de o paciente usar ou não corticosteroides inalatórios.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Reabilitação pulmonar
A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação. Ela deve ser iniciada em pacientes que permaneçam sintomáticos apesar da terapia com broncodilatadores, e recomenda-se que seja iniciada precocemente na evolução da doença, quando eles começam a sentir dispneia nas atividades regulares ou caminhadas em superfícies planas. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[136]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD003793.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com
A reabilitação pulmonar extensiva após uma internação hospitalar por exacerbação aguda da DPOC diminui o risco de reinternação, melhora a qualidade de vida relacionada à saúde e reduz a mortalidade.
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What are the effects of pulmonary rehabilitation after exacerbation in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1650/fullMostre-me a resposta Além disso, diminui a depressão e a ansiedade relacionadas a essa doença, reduzindo a hospitalização em pacientes com DPOC.[137]Casaburi R, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1329-35.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19321869?tool=bestpractice.com
Os benefícios parecem diminuir após o término do ciclo, a menos que os pacientes sigam um programa de exercícios em casa.[138]Guell R, Casan P, Belda J, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest. 2000 Apr;117(4):976-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767227?tool=bestpractice.com
Os benefícios da reabilitação pulmonar domiciliar ou comunitária, no que diz respeito aos sintomas respiratórios e à qualidade de vida em pacientes com DPOC, podem ser iguais aos dos programas de reabilitação realizados no hospital.[139]Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Dec 16;149(12):869-78.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19075206?tool=bestpractice.com
[140]Neves LF, Reis MH, Gonçalves TR. Home or community-based pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Cad Saude Publica. 2016 Jun 20;32(6):S0102-311X2016000602001.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2016000602001&lng=en&nrm=iso&tlng=en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27333130?tool=bestpractice.com
A reabilitação progressiva precoce com exercícios, além da prática de fisioterapia padrão atual durante uma internação hospitalar por DPOC, não é recomendada e pode estar associada a uma maior mortalidade aos 12 meses.[141]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315.
https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com
Há evidências que dão suporte ao início da reabilitação pulmonar dentro de 1 mês a partir de uma exacerbação aguda.[142]Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, et al. Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease - practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010 Jul-Aug;17(4):159-68.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808973?tool=bestpractice.com
[143]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;(12):CD005305.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com
Oxigenoterapia e suporte ventilatório
As diretrizes GOLD recomendam o uso de oxigenoterapia em longo prazo em pacientes estáveis que apresentam:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou
PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico que sugira insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).
As diretrizes da American Thoracic Society (ATS) recomendam a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo por pelo menos 15 horas por dia nos adultos com DPOC que apresentem hipoxemia crônica grave em repouso. A ATS define a hipoxemia grave como:[144]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com
PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou saturação de oxigênio conforme medido pela oximetria de pulso (SpO₂) ≤88%; ou
PaO₂ 7.5-7.9 kPa (56-59 mmHg) ou SpO₂ de 89% associada a um dos seguintes fatores: edema, hematócrito ≥55%, ou P pulmonale em um ECG.
Para os pacientes com prescrição de oxigenoterapia doméstica, a ATS recomenda que o paciente e seus cuidadores recebam instruções e treinamento sobre o uso e a manutenção de todos os equipamentos de oxigênio e informações sobre segurança em relação ao oxigênio, como abandono do hábito de fumar, prevenção de incêndios e risco de tropeços.[144]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com
O oxigênio suplementar deve ser ajustado para atingir uma SaO₂ ≥90%.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
O paciente deve ser reavaliado após 60 a 90 dias para se determinar se o oxigênio ainda é indicado e terapêutico.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Entre as diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida são o abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.
A oxigenoterapia ajuda a minimizar a hipertensão pulmonar diminuindo a pressão arterial pulmonar; ela aumenta a tolerância aos exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de que ela melhore a sobrevida.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[31]Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):179-91.
https://www.doi.org/10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810710?tool=bestpractice.com
Há algumas evidências de que o oxigênio possa aliviar a dispneia quando administrado durante a realização de exercícios em pessoas levemente hipoxêmicas ou não hipoxêmicas com DPOC que não se qualifiquem para oxigenoterapia domiciliar.[145]Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, et al. Oxygen for breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 25;(11):CD006429.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006429.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27886372?tool=bestpractice.com
A ATS sugere prescrever oxigênio ao movimento (fornecimento de oxigênio durante o exercício ou atividades da vida diária) para os adultos com DPOC que apresentem hipoxemia grave por esforço.[144]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com
No entanto, a ATS não recomenda a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo para adultos com DPOC que apresentem hipoxemia moderada crônica em repouso (SpO₂ de 89%-93%).[144]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41.
https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com
Viagens aéreas são seguras para a maioria dos pacientes que recebem oxigenoterapia de longa duração.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Os pacientes com SaO₂ >95% ao nível do mar e SaO₂ ≥84% após um teste de marcha de 6 minutos podem viajar de avião sem avaliação adicional.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[146]Edvardsen A, Akerø A, Christensen CC, et al. Air travel and chronic obstructive pulmonary disease: a new algorithm for pre-flight evaluation. Thorax. 2012 Nov;67(11):964-9.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2012-201855
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22767877?tool=bestpractice.com
O oxigênio suplementar é recomendado para os pacientes com SaO₂ 92% a 95% ao nível do mar e SaO₂ <84% após um teste de marcha de 6 minutos, e para os pacientes com SaO₂ <92% ao nível do mar.[146]Edvardsen A, Akerø A, Christensen CC, et al. Air travel and chronic obstructive pulmonary disease: a new algorithm for pre-flight evaluation. Thorax. 2012 Nov;67(11):964-9.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2012-201855
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22767877?tool=bestpractice.com
Testes de simulação de hipóxia em altitude devem ser realizados para os outros pacientes.[146]Edvardsen A, Akerø A, Christensen CC, et al. Air travel and chronic obstructive pulmonary disease: a new algorithm for pre-flight evaluation. Thorax. 2012 Nov;67(11):964-9.
https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2012-201855
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22767877?tool=bestpractice.com
Para os pacientes com DPOC e apneia obstrutiva do sono, o suporte ventilatório com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode melhorar a sobrevida e reduzir as internações hospitalares.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[35]Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, et al. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Aug 1;182(3):325-31.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200912-1869OC#.VoegmVIpqZM
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20378728?tool=bestpractice.com
A ventilação não invasiva é usada ocasionalmente nos pacientes com DPOC muito grave, porém estável, embora os melhores critérios de seleção dos candidatos não estejam claros.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
[147]Wilson ME, Dobler CC, Morrow AS, et al. Association of home noninvasive positive pressure ventilation with clinical outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2020 Feb 4;323(5):455-65.
https://www.doi.org/10.1001/jama.2019.22343
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32016309?tool=bestpractice.com
Cirurgia
Intervenções cirúrgicas (bulectomia, cirurgia redutora do volume pulmonar,[148]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com
[149]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com
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How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostre-me a resposta e transplante de pulmão) são a última etapa no manejo da DPOC. Elas são usadas para melhorar a dinâmica pulmonar, a adesão a exercícios físicos e a qualidade de vida.[149]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com
A cirurgia redutora do volume pulmonar é indicada para pacientes com limitação muito grave do fluxo aéreo e, especialmente, em pacientes com doença localizada no lobo superior e capacidade para exercícios abaixo do normal.[148]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com
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How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostre-me a resposta A bulectomia é uma opção para pacientes de DPOC com dispneia, nos quais a TC revele bolhas grandes ocupando ao menos 30% do hemitórax. Condições funcionais gravemente insuficientes e a diminuição grave do VEF1 (<500 mL) tornam estas opções menos favoráveis. A inserção de valvas endobrônquicas pode produzir melhoras clinicamente significativas em pacientes com DPOC adequadamente selecionados.[150]Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient-level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Respir Res. 2017 Nov 2;4(1):e000214.
https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000214
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29441206?tool=bestpractice.com
Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem:[151]Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014 - an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015 Jan;34(1):1-15.
https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(14)01181-4/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25085497?tool=bestpractice.com
Doença progressiva, apesar de tratamento máximo, que inclui medicação, reabilitação pulmonar e oxigenoterapia.
Paciente não candidato a cirurgia redutora do volume pulmonar (CRVP) endoscópica ou cirúrgica. O encaminhamento simultâneo de pacientes com DPOC para transplante de pulmão e avaliação de CRVP é adequado.
Índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e índice de exercício (BODE) de 5 a 6.
PaCO₂ >50 mmHg ou 6.6 kPa e/ou PaO₂ <60 mmHg ou 8 kPa.
VEF1 <25% do predito.
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Índice BODE para predição de sobrevida na DPOC
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O transplante pulmonar demonstrou aumentar a qualidade de vida e a capacidade funcional.[149]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com
No entanto, o transplante pulmonar parece não conferir um benefício de sobrevida.[152]Stavem K, Bjørtuft Ø, Borgan Ø, et al. Lung transplantation in patients with chronic obstructive pulmonary disease in a national cohort is without obvious survival benefit. J Heart Lung Transplant. 2006 Jan;25(1):75-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16399534?tool=bestpractice.com
Cuidados paliativos
Terapias paliativas para melhorar os sintomas de dispneia, oferecer suporte nutricional, tratar a ansiedade e a depressão e reduzir a fadiga podem beneficiar pacientes com DPOC que apresentem esses sintomas apesar da terapia medicamentosa ideal.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Cuidados no final da vida e internações em hospices devem ser considerados para pacientes com doença muito avançada. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante a evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[153]Carlucci A, Guerrieri A, Nava S. Palliative care in COPD patients: is it only an end-of-life issue? Eur Respir Rev. 2012 Dec 1;21(126):347-54.
http://err.ersjournals.com/content/21/126/347.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204123?tool=bestpractice.com
Analgésicos opioides, ventilação, estimulação elétrica neuromuscular e vibração da parede torácica podem aliviar a dispneia.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Opioides orais e parenterais de ação prolongada podem ser consideradas para tratar a dispneia em pacientes com DPOC grave.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2021 [internet publication].
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf
Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[154]Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445.
https://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482539?tool=bestpractice.com
Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[155]Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;(10):CD007354.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007354.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764523?tool=bestpractice.com
A acupuntura e a acupressão também podem melhorar a dispneia e a qualidade de vida em pacientes com DPOC avançada.[156]von Trott P, Oei SL, Ramsenthaler C. Acupuncture for breathlessness in advanced diseases: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2020 Feb;59(2):327-38.e3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31539602?tool=bestpractice.com