Abordagem

História

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem início insidioso e geralmente ocorre em idosos. Uma história de tosse produtiva, sibilância e dispneia, sobretudo com exercícios, é típica. Outros sintomas incluem bronquite frequente, tolerância reduzida ao exercício, despertar noturno com dispneia, edema maleolar e fadiga.[1][2]

Os pacientes podem se queixar de fadiga como um resultado de interrupções do sono por tosse noturna constante, hipóxia e hipercapnia persistentes. Deve-se determinar a história de tabagismo do paciente, exposição ocupacional, comorbidade e qualquer história familiar de doença pulmonar. História de exacerbações e internações prévias devem ser investigadas.

Os pacientes com DPOC também podem apresentar dispneia grave e aguda, febre e dor torácica durante exacerbações infecciosas agudas. Consulte Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica.

Exame físico

Um exame físico não é diagnóstico de DPOC, mas é uma parte importante da assistência ao paciente.[1] O exame físico pode apresentar taquipneia, desconforto respiratório, uso de músculos acessórios e retração intercostal. Tórax em tonel (ou em barril) é uma observação comum. Pode haver hiper-ressonância/timpanismo à percussão, expansibilidade reduzida e murmúrio vesicular diminuído à ausculta pulmonar. Pode haver sibilância, crepitação grossa, baqueteamento digital e cianose, bem como sinais de insuficiência cardíaca do lado direito (veias jugulares distendidas, hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar [P2], hepatomegalia, refluxo hepatojugular e edema no membro inferior). Ocasionalmente, os pacientes podem exibir asterixis (flapping) - perda de controle postural nos braços esticados (comumente conhecida como flap ou flapping) causada por hipercapnia. Isso se deve ao comprometimento das trocas gasosas no parênquima pulmonar, piora com exercícios e sugere insuficiência respiratória.

Sibilos expiratórios
Sibilos expiratórios

Sons de ausculta: sibilos expiratórios.

Sibilos polifônicos
Sibilos polifônicos

Sons de ausculta: sibilos polifônicos.

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Estertores inspiratórios iniciais
Estertores inspiratórios iniciais

Sons de ausculta: estertores inspiratórios iniciais

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Exames iniciais

A espirometria é necessária para se fazer o diagnóstico de DPOC e também é usada para monitorar a evolução da doença.[1][2][61]​ Ela é a medição mais viável e objetiva da limitação do fluxo aéreo. A espirometria deve ser realizada após a administração de uma dose adequada de, pelo menos, um broncodilatador de curta ação por via inalatória para minimizar a variabilidade.[1] Os pacientes com DPOC têm um padrão diferente observado à espirometria, com uma redução no VEF₁ e na razão VEF₁/CVF. A presença de limitação do fluxo aéreo é definida pelos critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como um VEF₁/CVF pós-broncodilatador <0.7.[1] Nos casos em que há dificuldade para medir a CVF, pode-se usar o volume expiratório forçado em 6 segundos (VEF₆).[62] A espirometria também indica a gravidade da obstrução do fluxo aéreo. Em pacientes com uma razão VEF₁/CVF <0.7:[1]

  • Um VEF₁ ≥80% do predito indica DPOC leve (GOLD 1)

  • Um VEF₁ <80% e ≥50% do predito indica DPOC moderada (GOLD 2)

  • Um VEF₁ <50% e ≥30% do predito indica DPOC grave (GOLD 3)

  • Um VEF₁ <30% do predito indica DPOC muito grave (GOLD 4).

Espirometria na prática
Espirometria na prática

Um médico de atenção primária explica como realizar a espirometria e como evitar armadilhas.

Técnica e interpretação da espirometria
Técnica e interpretação da espirometria

Um guia sobre como realizar e interpretar a espirometria, incluindo armadilhas comuns.

A radiografia torácica raramente é diagnóstica, mas deve ser realizada para descartar outros diagnósticos e avaliar a presença de comorbidades importantes;[1]

A oximetria de pulso faz o rastreamento da hipóxia e deve ser usada para avaliar todos os pacientes com sinais clínicos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita. Se a saturação de oxigênio no sangue arterial periférico for inferior a 92%, a gasometria capilar ou arterial deverá ser medida.[1]

Além da limitação do fluxo aéreo, as diretrizes GOLD reconhecem a importância das exacerbações quanto à interferência na evolução natural da DPOC e enfatizam a avaliação dos sintomas, dos fatores de risco das exacerbações e das comorbidades.[1]

O questionário modificado do Medical Research Council (mMRC) ou o Teste de Avaliação da DPOC (CAT) são recomendados para avaliar os sintomas. Estes podem ser encontrados nas diretrizes da GOLD.[1] Precauções da GOLD contra o uso da escala de dispneia mMRC isoladamente para avaliar os pacientes, pois os sintomas da DPOC vão além de apenas dispneia. Por esse motivo, o CAT é preferível. No entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala mMRC é disseminado; dessa forma, um limite de um grau ≥2 na mMRC ainda é incluído para se definirem os pacientes com "mais falta de ar" em comparação com os pacientes com "menos falta de ar" em seus critérios de avaliação.[1]

O melhor preditor de exacerbações frequentes (duas ou mais por ano) é uma história de exacerbações previamente tratadas.[63] Além disso, o risco de exacerbações é consideravelmente maior nos pacientes com limitação do fluxo aéreo a <50% (DPOC grave ou muito grave).[1]

As diretrizes GOLD usam uma abordagem "ABE" combinada para avaliar os pacientes de acordo com os sintomas e a história pregressa de exacerbações. Os sintomas são avaliados pelo uso da escala mMRC ou CAT. As exacerbações são avaliadas independentemente dos sintomas para destacar sua relevância clínica.[1]

  • Grupo A: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e menos sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)

  • Grupo B: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e mais sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10)

  • Grupo E: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de hospitalização) e qualquer nível de sintomas.

As diretrizes do Reino Unido recomendam um hemograma completo para todos os pacientes recém-diagnosticados, para fazer rastreamento de anemia ou policitemia.[2]

Outros testes

Testes de função pulmonar detalhados realizados em laboratórios especializados em função pulmonar podem medir as curvas de fluxo-volume e a capacidade inspiratória. Eles não são usados com frequência, mas podem ajudar a resolver incertezas diagnósticas e na avaliação pré-operatória. Antes, a capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO)só era medida em laboratórios especializados; no entanto, já há sistemas portáteis disponíveis, que permitem que as medições sejam realizadas em campo. As diretrizes internacionais da GOLD recomendam a medição da CDCO se o paciente com DPOC apresentar dispneia desproporcional ao grau de obstrução do fluxo aéreo. Um valor baixo de CDCO (<60% do predito) em paciente com DPOC está associado à redução da capacidade de exercício, ao agravamento do estado de saúde e ao aumento do risco de morte.[1] Medições seriadas do pico do fluxo podem distinguir DPOC de asma, se houver incerteza diagnóstica.[2]

Em pacientes jovens (<45 anos) com história familiar ou com doença de progressão rápida e alterações no lobo inferior nos exames de imagem, é necessário verificar os níveis de alfa 1-antitripsina.[1]​ Todos os pacientes com diagnóstico de DPOC devem ser rastreados uma vez, especialmente nas regiões com alta prevalência de deficiência de alfa 1-antitripsina.[1][64][65]​ Isso pode ajudar no rastreamento e no aconselhamento familiar.[1]

A tomografia computadorizada (TC) mostra alterações anatômicas, e seu uso na DPOC está aumentando. As diretrizes GOLD recomendam a consideração de uma TC para os pacientes com exacerbações persistentes, aqueles com sintomas que não corresponderem à gravidade da doença nos testes de função pulmonar, aqueles com VEF₁ <45% do predito com hiperinsuflação significativa e aqueles que atenderem a critérios para rastreamento de câncer pulmonar.[1] A TC de baixa dose anual é recomendada pela US Preventive Services Task Force (USPSTF) para o rastreamento de câncer de pulmão em pacientes com DPOC em decorrência de tabagismo.[66]

A apneia obstrutiva do sono está associada a um aumento do risco de morte e hospitalização em pacientes com DPOC, e um estudo do sono deve ser considerado.[67]

O teste ergométrico pode ser útil em pacientes com um grau desproporcional de dispneia.[1]​​​​ Ele pode ser realizado em um cicloergômetro, esteira ergométrica ou com um simples teste de marcha cronometrada (por exemplo, 6 minutos ou duração <6 minutos).[68] O teste ergométrico também é útil na seleção dos pacientes para reabilitação. A função dos músculos respiratórios também pode ser testada se a dispneia ou a hipercapnia aumentarem desproporcionalmente em relação ao VEF₁, bem como nos pacientes com desnutrição ou com miopatia por corticosteroides.[69]

Em pacientes com exacerbações frequentes, limitação intensa do fluxo aéreo e/ou exacerbações que necessitam de ventilação mecânica, deve-se enviar o escarro para cultura.[1]

Os fatores de risco para DPOC são semelhantes aos para cardiopatia isquêmica, de forma que a comorbidade é comum. O ECG pode detectar hipertrofia ventricular direita, arritmia ou isquemia. A ecocardiografia avalia a suspeita de doença cardíaca ou hipertensão pulmonar.[2]

A OMS especificou um conjunto mínimo de intervenções para o diagnóstico de DPOC na atenção primária. WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care Opens in new window​

A presença de eosinófilos circulatórios elevados prediz um alto risco de exacerbações e uma boa resposta aos efeitos preventivos e terapêuticos dos corticosteroides. A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar os pacientes com maior probabilidade de responderem aos corticosteroides inalatórios (CIs).[70][71][72]​​​ Ela pode prever a efetividade da adição de CIs ao tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada para prevenir exacerbações.[71][72][73]​​​​​​ Pouco ou nenhum efeito é observado nas contagens de eosinófilos <100 células/microlitro, enquanto o efeito máximo é observado nas contagens de eosinófilos ≥300 células/microlitro.[70][74]​​Estes limiares indicam valores de corte aproximados que podem ajudar os médicos a predizerem a probabilidade de benefício com o tratamento com CIs.[1] Os pacientes com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro apresentam maior risco de exacerbações após a suspensão do CI.[75]

Punção de artéria radial - Vídeo de demonstração
Punção de artéria radial - Vídeo de demonstração

Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.

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