Abordagem

Para atualizações sobre o diagnóstico e o tratamento de afecções coexistentes durante a pandemia da doença do coronavírus (COVID-19), consulte nosso tópico "Manejo de condições coexistentes no contexto da COVID-19".

História

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem início insidioso e geralmente ocorre em idosos. Uma história de tosse produtiva, sibilância e dispneia, sobretudo com exercícios, é típica. Outros sintomas incluem bronquite frequente, tolerância reduzida ao exercício, despertar noturno com dispneia, edema maleolar e fadiga.[2]

Os pacientes podem se queixar de fadiga como um resultado de interrupções do sono por tosse noturna constante, hipóxia e hipercapnia persistentes. Deve-se determinar a história de tabagismo do paciente, exposição ocupacional, comorbidade e qualquer história familiar de doença pulmonar. História de exacerbações e internações prévias devem ser investigadas.

Os pacientes com DPOC também podem apresentar dispneia grave e aguda, febre e dor torácica durante exacerbações infecciosas agudas. Consulte nosso tópico sobre Exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica para obter mais informações.


Sibilos expiratóriosSibilos expiratórios

Sibilos polifônicosSibilos polifônicos

Estertores inspiratórios iniciaisEstertores inspiratórios iniciais

Exame físico

Embora raramente seja diagnóstico, o exame físico é parte importante dos cuidados com o paciente.[1] O exame físico pode apresentar taquipneia, desconforto respiratório, uso de músculos acessórios e retração intercostal. Tórax em tonel (ou em barril) é uma observação comum. Pode haver hiper-ressonância/timpanismo à percussão, expansibilidade reduzida e murmúrio vesicular diminuído à ausculta pulmonar. Pode haver sibilância, crepitação grossa, baqueteamento digital e cianose, bem como sinais de insuficiência cardíaca do lado direito (veias jugulares distendidas, hiperfonese da segunda bulha no foco pulmonar [P2], hepatomegalia, refluxo hepatojugular e edema no membro inferior). Ocasionalmente, os pacientes podem exibir asterixis (flapping) - perda de controle postural nos braços esticados (comumente conhecida como flap ou flapping) causada por hipercapnia. Isso se deve ao comprometimento das trocas gasosas no parênquima pulmonar, piora com exercícios e sugere insuficiência respiratória.

Exames iniciais

A espirometria é o primeiro teste para o diagnóstico da DPOC e para o monitoramento do progresso da doença.[1][2][31] É a medição mais viável e objetiva da limitação do fluxo aéreo. A espirometria deve ser realizada após administrar uma dose adequada de, pelo menos, um broncodilatador de curta ação por via inalatória para minimizar a variabilidade.[1] Os pacientes com DPOC têm um padrão diferente do da espirometria, com redução no VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) e na razão de VEF1/CVF (capacidade vital forçada). A presença de limitação do fluxo aéreo é definida pelos critérios da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como um VEF1/CVF de pós-broncodilatador <0.70.[1] Nos casos em que há dificuldade para medir a CVF, pode-se usar o volume expiratório forçado em 6 segundos (VEF6).[32] A espirometria também indica a gravidade da obstrução do fluxo aéreo. Em pacientes com razão VEF1/CVF <0.7:[1]

  • VEF1 ≥80% do predito indica DPOC leve

  • VEF1 <80% e ≥50% do predito indica DPOC moderada

  • VEF1 <50% e ≥30% do predito indica DPOC grave

  • VEF1 <30% do predito indica DPOC muito grave.


Espirometria na práticaEspirometria na prática

Técnica e interpretação da espirometriaTécnica e interpretação da espirometria

A radiografia torácica é raramente um diagnóstico, mas deve ser realizada para descartar outros diagnósticos. A oximetria de pulso faz o rastreamento da hipóxia.

Além da limitação do fluxo aéreo, as diretrizes GOLD reconhecem a importância das exacerbações quanto à interferência na evolução natural da DPOC e enfatizam a avaliação dos sintomas, dos fatores de risco das exacerbações e das comorbidades.[1]

O questionário modificado do Medical Research Council (mMRC) ou o Teste de Avaliação da DPOC (CAT) são recomendados para avaliar os sintomas. Estes podem ser encontrados nas diretrizes da GOLD.[1] Precauções da GOLD contra o uso da escala de dispneia mMRC isoladamente para avaliar os pacientes, pois os sintomas de DPOC vão além de apenas dispneia. Por esse motivo, o CAT é preferível. O entanto, a GOLD reconhece que o uso da escala mMRC é disseminado; dessa forma, um limite de um grau ≥2 na mMRC ainda é incluído para se definirem os pacientes com "mais falta de ar" em seus critérios de avaliação.[1]

O melhor preditor de exacerbações frequentes é uma história de exacerbações previamente tratadas.[1][33] Além das exacerbações prévias, a limitação do fluxo aéreo <50% é um preditivo de exacerbações.[1]

As diretrizes GOLD usam uma abordagem de avaliação da DPOC combinada para agrupar pacientes de acordo com os sintomas e história pregressa de exacerbações. Os sintomas são avaliados pelo uso da escala de mMRC ou CAT.

  • Grupo A: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e menos sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)

  • Grupo B: baixo risco (0-1 exacerbação por ano, sem necessidade de hospitalização) e mais sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10)

  • Grupo C: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de hospitalização) e menos sintomas (mMRC 0-1 ou CAT <10)

  • Grupo D: alto risco (≥2 exacerbações por ano, ou uma ou mais exacerbações com necessidade de hospitalização) e mais sintomas (mMRC ≥2 ou CAT ≥10).

As diretrizes do Reino Unido recomendam um hemograma completo para todos os pacientes recém-diagnosticados, para fazer rastreamento de anemia ou policitemia.[2]

Outros testes

Testes de função pulmonar detalhados realizados em laboratórios especializados em função pulmonar podem medir a capacidade de difusão do monóxido de carbono (CDCO), curvas de fluxo-volume e a capacidade inspiratória. Eles não são usados com frequência, mas podem ajudar a resolver incertezas diagnósticas e na avaliação pré-operatória.[1] Medições seriadas do pico do fluxo podem distinguir DPOC de asma, se houver incerteza diagnóstica.[2]

Em pacientes jovens (<45 anos) com história familiar ou com doença de progressão rápida e alterações no lobo inferior nos exames de imagem, é necessário verificar os níveis de alfa 1-antitripsina. A Organização Mundial da Saúde recomenda que todos os pacientes com diagnóstico de DPOC sejam rastreados uma vez, especialmente em áreas com alta prevalência de deficiência de alfa 1-antitripsina.[34] Isso pode ajudar no rastreamento e no aconselhamento familiar.

As tomografias computadorizadas mostram alterações anatômicas, mas sua utilidade diagnóstica é restrita aos pacientes com possibilidade de tratamento cirúrgico e para descartar outras patologias, como bronquiectasia ou câncer de pulmão.[1]

A oximetria de pulso deve ser usada para avaliar todos os pacientes com sinais clínicos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita. Se a saturação de oxigênio no sangue arterial periférico for inferior a 92%, a gasometria capilar ou arterial deverá ser medida.[1]

A apneia obstrutiva do sono está associada ao aumento do risco de morte e hospitalização em pacientes com DPOC.[35]

O teste ergométrico pode ser útil em pacientes com um grau desproporcional de dispneia.[1][36] Pode ser realizada em um cicloergômetro, esteira ergométrica ou com um simples teste de marcha cronometrada (por exemplo, 6 minutos ou menos).[37] O teste ergométrico também é útil em pacientes selecionados para reabilitação. A função dos músculos respiratórios também pode ser testada se a dispneia ou a hipercapnia aumentarem desproporcionalmente em relação à VEF1, bem como em pacientes com desnutrição ou com miopatia por corticosteroides.[38]

Em pacientes com exacerbações frequentes, limitação intensa do fluxo aéreo e/ou exacerbações que necessitam de ventilação mecânica, deve-se enviar o escarro para cultura.[1] A ecocardiografia avalia a suspeita de doença cardíaca ou hipertensão pulmonar.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) especificou um conjunto mínimo de intervenções para o diagnóstico de DPOC na atenção primária. WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care external link opens in a new window


Punção de artéria radial - Vídeo de demonstraçãoPunção de artéria radial - Vídeo de demonstração

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal