Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Opções primárias
BACD
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
ou
SAMA
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
ou
BALD
salmeterol por via inalatória: (50 microgramas/dose no inalador) 50 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
ou
BALD
arformoterol por via inalatória: 15 microgramas em nebulização duas vezes ao dia
ou
BALD
olodaterol por via inalatória: (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
ou
LAMA
tiotrópio por via inalatória: (18 microgramas/dose no inalador) 18 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia; (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
ou
LAMA
umeclidínio por via inalatória: (62.5 microgramas/dose no inalador) 62.5 microgramas (1 puff) uma vez ao dia
ou
LAMA
brometo de aclidínio por via inalatória: (400 microgramas/dose no inalador) 400 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
ou
LAMA
glicopirrônio por via inalatória: (55 microgramas/cápsula) 55 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
MaisOs pacientes do grupo A da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) são caracterizados por poucos sintomas e baixo risco de exacerbações.
Um broncodilatador de ação curta ou broncodilatador de ação prolongada deve ser oferecido como primeira linha. Beta-2 agonistas de longa duração (BALDs) e antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMAs) são preferidos em relação aos broncodilatadores de ação curta, exceto para pacientes com apenas dispneia ocasional.[1] BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e reduzem as exacerbações.
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Os LAMAs têm maior efeito na redução das exacerbações do que os BALDs.[61][62]
Se um broncodilatador de ação prolongada for prescrito, deve-se também prescrever um broncodilatador de ação curta como terapia de resgate. O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado.
Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida. O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre os BACDs na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[78]
Os SAMAs devem ser descontinuados caso se prescreva algum LAMA.
Os BACDs incluem o salbutamol. O ipratrópio é um SAMA. Os BALDs incluem o salmeterol, o arformoterol e o olodaterol. Os LAMAs incluem o tiotrópio, o umeclidínio, o aclidínio e o glicopirrônio.
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições à fumaça de cigarro ambiental ou ocupacional e outros irritantes.[1][2] O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.
Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1][170] A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171][172]
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Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]
Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144][145] A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]
Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
Opções primárias
BALD
salmeterol por via inalatória: (50 microgramas/dose no inalador) 50 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
ou
BALD
arformoterol por via inalatória: 15 microgramas em nebulização duas vezes ao dia
ou
BALD
olodaterol por via inalatória: (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
ou
LAMA
tiotrópio por via inalatória: (18 microgramas/dose no inalador) 18 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia; (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
ou
LAMA
umeclidínio por via inalatória: (62.5 microgramas/dose no inalador) 62.5 microgramas (1 puff) uma vez ao dia
ou
LAMA
brometo de aclidínio por via inalatória: (400 microgramas/dose no inalador) 400 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
ou
LAMA
glicopirrônio por via inalatória: (55 microgramas/cápsula) 55 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
Maisou
LAMA
revefenacina por via inalatória: 175 microgramas em nebulização uma vez ao dia
Os pacientes do grupo B da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) são caracterizados por mais sintomas e baixo risco de exacerbações.
Pode-se prescrever um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) ou um beta-2 agonista de longa duração (BALD). Neste grupo de pacientes, não há evidências que justifiquem recomendar uma classe de broncodilatador de ação prolongada sobre outra para o tratamento inicial. A escolha depende da percepção do paciente quanto ao alívio do sintoma.[1] BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e reduzem as exacerbações.
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Para os pacientes com dispneia intensa, o tratamento inicial com dois broncodilatadores de diferentes classes pode ser necessário.[1]
Os BALDs incluem o salmeterol, o arformoterol e o olodaterol. Os LAMAs incluem o tiotrópio, o umeclidínio, o aclidínio e o glicopirrônio.
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A revefenacina é um LAMA nebulizado aprovado para o tratamento de manutenção da DPOC moderada a grave.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
ou
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
Deve-se prescrever, para todos os pacientes diagnosticados com DPOC, um broncodilatador de ação curta para alívio imediato dos sintomas.[1] Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.
O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre os BACDs na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[78] Os SAMAs devem ser descontinuados caso se prescreva algum LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.
O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros irritantes.[1][2] O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.
Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1][170] A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171][172]
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Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]
Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144][145] A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]
Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada precocemente no ciclo da doença. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]
A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[177]
Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar depois de uma exacerbação aguda da DPOC foi significativamente associado com um risco de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[180][181] No entanto, o início da reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a 12 meses; por isso, não é recomendado.[182]
Opções primárias
tiotrópio por via inalatória: (18 microgramas/dose no inalador) 18 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia; (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
ou
umeclidínio por via inalatória: (62.5 microgramas/dose no inalador) 62.5 microgramas (1 puff) uma vez ao dia
ou
brometo de aclidínio por via inalatória: (400 microgramas/dose no inalador) 400 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
ou
glicopirrônio por via inalatória: (55 microgramas/cápsula) 55 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
Maisou
revefenacina por via inalatória: 175 microgramas em nebulização uma vez ao dia
Os pacientes do grupo C da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) apresentam poucos sintomas e maior risco de exacerbações.
A GOLD recomenda iniciar um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) neste grupo.[1] Os LAMAs têm maior efeito na redução das exacerbações do que os beta-2 agonistas de longa duração (BALDs) em pacientes com DPOC moderada a muito grave.[61][62]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
Deve-se prescrever, para todos os pacientes diagnosticados com DPOC, um broncodilatador de ação curta para alívio imediato dos sintomas.[1] Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.[78]
O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre os BACDs na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[78] SAMAs não devem ser prescritos com um LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.
O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros irritantes.[1][2] O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.
Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1][170] A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171][172]
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Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]
Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144][145] A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]
Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada precocemente no ciclo da doença. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]
A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[177]
Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar depois de uma exacerbação aguda da DPOC foi significativamente associado com um risco de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[180][181] No entanto, o início da reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a 12 meses; por isso, não é recomendado.[182]
Opções primárias
LAMA
tiotrópio por via inalatória: (18 microgramas/dose no inalador) 18 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia; (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
ou
LAMA
umeclidínio por via inalatória: (62.5 microgramas/dose no inalador) 62.5 microgramas (1 puff) uma vez ao dia
ou
LAMA
brometo de aclidínio por via inalatória: (400 microgramas/dose no inalador) 400 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
ou
LAMA
glicopirrônio por via inalatória: (55 microgramas/cápsula) 55 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
Maisou
LAMA
revefenacina por via inalatória: 175 microgramas em nebulização uma vez ao dia
ou
BALD/LAMA
umeclidínio/vilanterol por via inalatória: (62.5/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
ou
BALD/LAMA
glicopirrônio/fumarato de formoterol por via inalatória: (14.4/9.6 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
BALD/LAMA
tiotrópio/olodaterol por via inalatória: (2.5/2.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs uma vez ao dia
ou
BALD/LAMA
brometo de aclidinio/fumarato de formoterol por via inalatória: (400/12 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
BALD/CI
furoato de fluticasona/vilanterol por via inalatória: (100/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
ou
BALD/CI
propionato de fluticasona/salmeterol por via inalatória: (250/50 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
BALD/CI
budesonida/formoterol por via inalatória: (160/4.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
ou
BALD/CI
mometasona/formoterol por via inalatória: (100/5 microgramas/dose no inalador; 200/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
Os pacientes do grupo D da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) são caracterizados por mais sintomas e alto risco de exacerbações.
A GOLD recomenda iniciar a terapia com um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA), uma combinação de beta-2 agonista de longa duração (BALD)/LAMA, ou uma combinação de corticosteroide inalatório (CI)/BALD.[1]
Um LAMA é a primeira escolha para a maioria dos pacientes. Deve-se considerar uma combinação BALD/LAMA se o paciente for extremamente sintomático (escore >20 no teste de avaliação da DPOC [CAT]), principalmente se ele apresentar dispneia significativa e/ou limitação da atividade física.[1]
Uma combinação de CI/BALD deve ser considerada se a contagem de eosinófilos no sangue do paciente for ≥300 células/microlitro ou se o paciente tiver história de asma.[1] O efeito dos esquemas de tratamento que contêm CI é mais elevado nos pacientes com maior risco de exacerbações (duas ou mais exacerbações e/ou uma hospitalização por exacerbação no ano anterior).[69][71][98] A contagem de eosinófilos no sangue pode prever a eficácia da adição de corticosteroides inalatórios ao tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada para prevenir exacerbações.[64][65][99] Pouco ou nenhum efeito é observado às contagens de eosinófilos <100 células/microlitro, enquanto o efeito máximo é observado às contagens de eosinófilos >300 células/microlitro.[63][74] Estes limiares indicam valores de corte aproximados que podem ajudar os médicos a prever a probabilidade de benefício com o tratamento.[1] O uso de CI também reduz a taxa de queda da função pulmonar após exacerbação em pacientes com DPOC leve a moderada e eosinófilos sanguíneos elevados.[117] Ex-fumantes respondem melhor a corticosteroides do que fumantes atuais com qualquer contagem de eosinófilos.[99] Tanto fumantes atuais como ex-fumantes com DPOC podem se beneficiar dos CI em termos de função pulmonar e taxas de exacerbação, embora o efeito seja melhor para os fumantes atuais ou compulsivos, comparados com ex-fumantes ou fumantes leves.[71][100]
A terapia combinada com corticosteroide inalatório e um BALD é superior ao uso isolado de cada um dos agentes.[115][116]
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O CI aumenta o risco de desenvolver pneumonia em alguns pacientes, portanto, só deve ser usado como terapia inicial após os possíveis riscos e benefícios clínicos terem sido avaliados.
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Os LAMAs incluem o tiotrópio, o umeclidínio, o aclidínio e o glicopirrônio.
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Umeclidínio/vilanterol, glicopirrônio/formoterol, tiotrópio/olodaterol e aclidínio/formoterol são combinações de BALD/LAMA aprovadas para o uso na DPOC.[98][213] A combinação umeclidínio/vilanterol diminui o risco de exacerbações em pacientes com DPOC leve/moderada.[92]
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As combinações de BALD/CI incluem furoato de fluticasona/vilanterol, propionato de fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol e mometasona/formoterol.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
ou
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
Deve-se prescrever, para todos os pacientes diagnosticados com DPOC, um broncodilatador de ação curta para alívio imediato dos sintomas.[1] Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.[78]
O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre os BACDs na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[78] Os SAMAs devem ser descontinuados caso se prescreva algum LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.
O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros irritantes.[1][2] O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.
Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1][170] A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171][172]
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Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]
Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144][145] A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]
Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada precocemente no ciclo da doença. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]
A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[177]
Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar depois de uma exacerbação aguda da DPOC foi significativamente associado com um risco de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[180][181] No entanto, o início da reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a 12 meses; por isso, não é recomendado.[182]
Opções primárias
BALD/LAMA
umeclidínio/vilanterol por via inalatória: (62.5/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
ou
BALD/LAMA
glicopirrônio/fumarato de formoterol por via inalatória: (14.4/9.6 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
BALD/LAMA
tiotrópio/olodaterol por via inalatória: (2.5/2.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs uma vez ao dia
ou
BALD/LAMA
brometo de aclidinio/fumarato de formoterol por via inalatória: (400/12 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
BALD/LAMA/CI
furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol por via inalatória: (92/55/22 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
Maisou
BALD/LAMA/CI
furoato de fluticasona/vilanterol por via inalatória: (100/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
ou
propionato de fluticasona/salmeterol por via inalatória: (250/50 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
budesonida/formoterol por via inalatória: (160/4.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
ou
mometasona/formoterol por via inalatória: (100/5 microgramas/dose no inalador; 200/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
--E--
tiotrópio por via inalatória: (18 microgramas/dose no inalador) 18 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia; (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
ou
umeclidínio por via inalatória: (62.5 microgramas/dose no inalador) 62.5 microgramas (1 puff) uma vez ao dia
ou
brometo de aclidínio por via inalatória: (400 microgramas/dose no inalador) 400 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
ou
glicopirrônio por via inalatória: (55 microgramas/cápsula) 55 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
MaisOs pacientes do grupo A da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) são caracterizados por poucos sintomas e baixo risco de exacerbações; os do grupo B, por mais sintomas e baixo risco de exacerbações; os do grupo C, por poucos sintomas e maior risco de exacerbações; e os do grupo D, por mais sintomas e alto risco de exacerbações.[1]
A GOLD aconselha que, se o paciente apresentar sintomas e exacerbações persistentes após a terapia inicial, os médicos sigam a via de tratamento de exacerbações persistentes.[1]
Os pacientes com dispneia persistente/limitação da atividade física que fazem uso de beta-2 agonista de longa duração (BALD) ou antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) isolado devem trocar para a terapia broncodilatadora de ação prolongada dupla com uma combinação de BALD/LAMA. Se os sintomas não melhorarem, o segundo broncodilatador de ação prolongada deve ser interrompido. Pode-se considerar mudar o inalador ou as moléculas.[1] A combinação BALD/LAMA pode fornecer um melhor efeito terapêutico sem aumentar os efeitos adversos de cada classe.[86][88][89][90] A terapia combinada com um BALD/LAMA reduz as exacerbações em comparação com a monoterapia. O uso de BALDs/LAMAs uma vez por dia, administrados por um inalador combinado, está mais associado a uma melhora clinicamente significativa na função pulmonar e na qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com DPOC leve/moderada, em comparação com o placebo.[92]
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Os pacientes com dispneia persistente/limitação da atividade física em terapia combinada com BALD e corticosteroide inalatório (CI) podem mudar para uma combinação de BALD/LAMA/CI. A indicação para CI deve ser reavaliada. Se a indicação original não for adequada, ou se o paciente não tiver respondido ao tratamento com CI ou tiver apresentado efeitos adversos significativos, o CI deverá ser suspenso e o paciente deverá passar para um BALD/LAMA.[1] A combinação pode ser fornecida em inaladores separados ou um inalador combinado.
A dispneia por outras causas deve ser considerada, investigada e tratada. A técnica de inalação e a adesão também devem ser reavaliadas, pois podem levar a uma resposta inadequada ao tratamento.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
Deve-se prescrever, para todos os pacientes diagnosticados com DPOC, um broncodilatador de ação curta para alívio imediato dos sintomas.[1]
Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.[78]
O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
SAMAs não devem ser prescritos com um LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros irritantes.[1][2] O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.
Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1][170] A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171][172]
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Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]
Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144][145] A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]
Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada precocemente no ciclo da doença. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]
A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[177]
Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar depois de uma exacerbação aguda da DPOC foi significativamente associado com um risco de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[180][181] No entanto, o início da reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a 12 meses; por isso, não é recomendado.[182]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As diretrizes da GOLD recomendam oxigenoterapia de longa duração nos pacientes estáveis que tenham: PaO₂ ≤7,3 kPa (55 mmHg) ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg) ou SaO₂ de 88%, se houver evidência de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]
As diretrizes da American Thoracic Society (ATS) recomendam a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo por pelo menos 15 horas por dia nos adultos com DPOC que apresentem hipoxemia crônica grave ao repouso. A ATS define hipoxemia grave como: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou saturação de oxigênio conforme medida pela oximetria de pulso (SpO₂) ≤88%; ou PaO₂ 7.5-7.9 kPa (56-59 mmHg) ou SpO₂ de 89% associada a um dos seguintes fatores: edema, hematócrito ≥55%, ou P pulmonale em um ECG.[190]
Para os pacientes com prescrição de oxigenoterapia doméstica, a ATS recomenda que o paciente e seus cuidadores recebam instruções e treinamento sobre o uso e a manutenção de todos os equipamentos de oxigênio e informações sobre segurança em relação ao oxigênio, como abandono do hábito de fumar, prevenção de incêndios e risco de tropeços.[190]
O oxigênio suplementar deve ser ajustado para atingir uma SaO₂ ≥90%.[1] O paciente deve ser reavaliado após 60 a 90 dias para se determinar se o oxigênio ainda é indicado e terapêutico.[1] Entre as diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida são o abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.
A oxigenoterapia ajuda a minimizar a hipertensão pulmonar diminuindo a pressão arterial pulmonar; ela aumenta a tolerância aos exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de que ela melhore a sobrevida.[1][47]
A ATS sugere prescrever oxigênio ao movimento (fornecimento de oxigênio durante o exercício ou atividades da vida diária) para os adultos com DPOC que apresentem hipoxemia grave por esforço.[190] No entanto, a ATS não recomenda a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo para adultos com DPOC que apresentem hipoxemia moderada crônica em repouso (SpO₂ de 89%-93%).[190]
Para os pacientes com DPOC e apneia obstrutiva do sono, o suporte ventilatório com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode melhorar a sobrevida e reduzir as internações hospitalares.[1][52] A ventilação não invasiva é usada ocasionalmente nos pacientes com DPOC muito grave, porém estável, embora os melhores critérios de seleção dos candidatos não estejam claros.[1][194]
Diretrizes da American Thoracic Society sugerem o uso de VNI noturna em associação com os cuidados habituais para os pacientes com DPOC crônica estável hipercápnica.[197] A European Respiratory Society e a Canadian Thoracic Society emitiram orientações similares.[198][199]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
erdosteína: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
acetilcisteína: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
carbocisteína: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Os pacientes com fenótipo de bronquite crônica da DPOC geralmente produzem escarro espesso com frequência. Os agentes mucolíticos proporcionam uma pequena redução na frequência das exacerbações agudas e no número de dias de incapacidade por mês, mas não melhoram a função pulmonar nem a qualidade de vida.[174] Uma metanálise de comparação da erdosteína, carbocisteína e acetilcisteína concluiu que a erdosteína apresentava o perfil de segurança e eficácia mais favorável. A erdosteína reduziu o risco de hospitalização por uma exacerbação aguda, e a erdosteína e a acetilcisteína reduziram a duração da exacerbação aguda.[175] A erdosteína é, portanto, a opção de escolha nos países onde está disponível. Outra metanálise constatou que a acetilcisteína reduziu significativamente a frequência das exacerbações em comparação com placebo, sem aumentar o risco de efeitos adversos. Os autores concluíram que 3 meses de tratamento com dose baixa foram eficazes.[176] O tratamento com agentes mucolíticos, como carbocisteína e acetilcisteína, pode reduzir as exacerbações e melhorar levemente o estado de saúde em pacientes que não fazem uso de CIs.[1] No entanto, a erdosteína pode ter um efeito significativo sobre as exacerbações leves, independentemente de o paciente usar ou não corticosteroides inalatórios.[1]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
teofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
A teofilina (um agente metilxantina) não é comumente usada em decorrência da sua potência limitada, janela terapêutica estreita, perfil de risco elevado e frequentes interações medicamentosas. A teofilina é indicada para sintomas persistentes se a terapia inalatória for insuficiente para aliviar a obstrução do fluxo aéreo. A teofilina tem efeitos modestos sobre a função pulmonar na DPOC moderada a grave.[133] Um grande ensaio clínico randomizado e controlado não encontrou efeitos da teofilina oral isolada ou associada a prednisolona sobre as exacerbações da DPOC grave.[134] A GOLD aconselha a usar a teofilina somente se outros tratamentos com broncodilatadores no longo prazo não estiverem disponíveis ou inacessíveis.[1] Especialistas podem prescrever teofilina quando o paciente já esgotou as opções de terapias inalatórias. A toxicidade está relacionada à dose.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Intervenções cirúrgicas (bulectomia, cirurgia redutora do volume pulmonar,[200][201]
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e transplante de pulmão) são a última etapa no manejo da DPOC. Elas são usadas para melhorar a dinâmica pulmonar, a adesão a exercícios físicos e a qualidade de vida.[201] A cirurgia redutora do volume pulmonar é indicada para pacientes com limitação muito grave do fluxo aéreo e, especialmente, em pacientes com doença localizada no lobo superior e capacidade para exercícios abaixo do normal.[200]
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Uma metanálise constatou um aumento do risco de mortalidade precoce em pacientes submetidos a cirurgia redutora do volume pulmonar, em comparação com assistência padrão; no entanto, nenhuma diferença significativa foi observada na mortalidade geral.[202] A bulectomia é uma opção para pacientes de DPOC com dispneia, nos quais a TC revele bolhas grandes ocupando ao menos 30% do hemitórax. Condições funcionais gravemente insuficientes e a diminuição grave do VEF1 (<500 mL) tornam estas opções menos favoráveis. A inserção de valvas endobrônquicas pode produzir melhoras clinicamente significativas em pacientes com DPOC adequadamente selecionados.[202][203][204] O procedimento pode ser mais benéfico nos pacientes cuja dispneia decorre principalmente da hiperinsuflação e do aprisionamento de ar nos espaços aéreos distais dos bronquíolos terminais, o que se manifesta como enfisema com volume residual acentuadamente aumentado. As contraindicações incluem infecção pulmonar ativa e fissuras lobares incompletas (<80%).[205] Os eventos adversos mais comuns associados com a inserção da valva endobrônquica são pneumotórax e exacerbação.[202]
Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem:[206]
Escore Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnoea, and Exercise (BODE) de 5-6 com fatores adicionais que sugiram aumento do risco de mortalidade: exacerbações agudas frequentes, aumento no índice BODE >1 nos últimos 24 meses, diâmetro da artéria pulmonar para a aorta >1 na TC e/ou VEF1 20% a 25% do predito.
Deterioração clínica apesar de tratamento máximo, incluindo medicação, reabilitação pulmonar, oxigenoterapia e, conforme adequada, ventilação não invasiva com pressão positiva noturna.
Má qualidade de vida, inaceitável para o paciente.
Para paciente candidato a redução do volume pulmonar (RVP) cirúrgica ou broncoscópica, o encaminhamento simultâneo para transplante de pulmão e avaliação para CRVP é adequado.
[ Índice BODE para predição de sobrevida na DPOC ]
O transplante pulmonar demonstrou aumentar a qualidade de vida e a capacidade funcional.[201] No entanto, o transplante pulmonar parece não conferir um benefício de sobrevida.[207]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Terapias paliativas para melhorar os sintomas de dispneia, oferecer suporte nutricional, tratar a ansiedade e a depressão e reduzir a fadiga podem beneficiar pacientes com DPOC que apresentem esses sintomas apesar da terapia medicamentosa ideal.[1] Cuidados no final da vida e internações em hospices devem ser considerados para pacientes com doença muito avançada. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante a evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[208] Analgésicos opioides, ventilação, estimulação elétrica neuromuscular e vibração da parede torácica podem aliviar a dispneia.[1] Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[209] Outro estudo revelou que a morfina oral de liberação sustentada regular, em baixa dosagem, por 4 semanas, melhorou o estado de saúde específico da doença em pacientes com DPOC e dispneia refratária.[210]
Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[211]
A acupuntura e a acupressão também podem melhorar a dispneia e a qualidade de vida em pacientes com DPOC avançada.[212]
Opções primárias
BALD/LAMA
umeclidínio/vilanterol por via inalatória: (62.5/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
ou
BALD/LAMA
glicopirrônio/fumarato de formoterol por via inalatória: (14.4/9.6 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
BALD/LAMA
tiotrópio/olodaterol por via inalatória: (2.5/2.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs uma vez ao dia
ou
BALD/LAMA
brometo de aclidinio/fumarato de formoterol por via inalatória: (400/12 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
BALD/CI
furoato de fluticasona/vilanterol por via inalatória: (100/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
ou
BALD/CI
propionato de fluticasona/salmeterol por via inalatória: (250/50 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
BALD/CI
budesonida/formoterol por via inalatória: (160/4.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
ou
BALD/CI
mometasona/formoterol por via inalatória: (100/5 microgramas/dose no inalador; 200/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
ou
BALD/LAMA/CI
furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol por via inalatória: (92/55/22 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
Maisou
BALD/LAMA/CI
furoato de fluticasona/vilanterol por via inalatória: (100/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
ou
propionato de fluticasona/salmeterol por via inalatória: (250/50 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
budesonida/formoterol por via inalatória: (160/4.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
ou
mometasona/formoterol por via inalatória: (100/5 microgramas/dose no inalador; 200/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
--E--
tiotrópio por via inalatória: (18 microgramas/dose no inalador) 18 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia; (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
ou
umeclidínio por via inalatória: (62.5 microgramas/dose no inalador) 62.5 microgramas (1 puff) uma vez ao dia
ou
brometo de aclidínio por via inalatória: (400 microgramas/dose no inalador) 400 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
ou
glicopirrônio por via inalatória: (55 microgramas/cápsula) 55 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
MaisOs pacientes do grupo A da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) são caracterizados por poucos sintomas e baixo risco de exacerbações; os do grupo B, por mais sintomas e baixo risco de exacerbações; os do grupo C, por poucos sintomas e maior risco de exacerbações; e os do grupo D, por mais sintomas e alto risco de exacerbações.[1]
Os pacientes que fazem uso de um beta-2 agonista de longa duração (BALD) ou um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) isolado e que apresentem exacerbações persistentes devem aumentar a terapia para BALD/LAMA ou BALD/corticosteroide inalatório (CI).
A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar pacientes com maior probabilidade de responder aos CIs.[63][64][65] Os BALD/CI podem ser considerados nos pacientes com duas ou mais exacerbações moderadas por ano, ou pelo menos uma exacerbação grave que tenha exigido internação hospitalar no ano anterior, e uma contagem de eosinófilos ≥100 células/microlitro, ou se a história/achados clínicos forem sugestivos de asma.[1] Os pacientes que apresentam uma exacerbação por ano têm maior probabilidade de responderem a BALD/CI se a contagem de eosinófilos periféricos for ≥300 células/microlitro.[66] O uso de CI também reduz a taxa de queda da função pulmonar após exacerbação em pacientes com DPOC leve a moderada e eosinófilos sanguíneos elevados.[117] Ex-fumantes respondem melhor a corticosteroides do que fumantes atuais com qualquer contagem de eosinófilos.[99]
Os pacientes que fazem uso de BALD ou LAMA que apresentem exacerbações persistentes e que tenham eosinófilos sanguíneos <100 células/microlitro ou que tenham contraindicações para CI devem iniciar uma terapia com BALD/LAMA.[1]
Pacientes que tomam BALD/LAMA que apresentarem exacerbações persistentes e cujos eosinófilos no sangue forem ≥100 células/microlitro devem escalar para BALD/LAMA/CI.[1] Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC e à taxa de hospitalização.[67][68][69][70][71][72][73][74][75] Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou uma redução na mortalidade por todas as causas nos pacientes com risco de exacerbação que tomam furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol, comparados com umeclidínio/vilanterol.[118] Outro ensaio clínico randomizado controlado apresentou achados similares em termos de mortalidade no braço de terapia tripla (budesonida/glicopirrônio/formoterol), mas apenas com a dose mais alta de CI.[75][119] Em ambos os estudos, não houve diferenças na mortalidade, em comparação com BALD/CI.[75][118][119] Uma análise post-hoc combinada de três ensaios clínicos de terapia tripla em pacientes com DPOC e limitação grave do fluxo aéreo e uma história de exacerbações mostrou uma tendência não significativa de redução da mortalidade com a terapia tripla, comparada aos tratamentos sem CI.[120] Esses resultados são reforçados por achados de uma metanálise de mais de 200 estudos: a terapia tripla proporcionou uma redução significativa na mortalidade, em comparação com a terapia dupla, embora tenha sido associada a aumento do risco de pneumonia. Nenhuma diferença foi observada entre os esquemas na função pulmonar ou na qualidade de vida relacionada com a saúde.[121]
As diretrizes da American Thoracic Society recomendam o uso de BALD/LAMA/CI nos pacientes que tenham apresentado uma ou mais exacerbações com necessidade de corticosteroides orais, antibióticos ou hospitalização no último ano, e que tenham sintomas de dispneia ou redução da tolerância ao exercício apesar de terapia dupla com BALD/LAMA.[76] As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso de BALD/LAMA/CI nos pacientes com exacerbação que exija hospitalização, ou duas exacerbações moderadas dentro de um ano apesar de uma terapia dupla com BALD/LAMA.[2]
Os pacientes que tomam BALD/CI e que apresentam exacerbações persistentes devem mudar para BALD/LAMA/CI.[1] Se o CI for ineficaz ou causar efeitos adversos significativos, os pacientes poderão mudar para a terapia com BALD/LAMA. Os pacientes com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro apresentam maior risco de exacerbações após a suspensão do CI.[77]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
ou
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
Deve-se prescrever, para todos os pacientes diagnosticados com DPOC, um broncodilatador de ação curta para alívio imediato dos sintomas.[1]
Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.[78] O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre os BACDs na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[78] Os SAMAs devem ser descontinuados caso se prescreva algum LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.
O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros irritantes.[1][2] O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.
Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1][170] A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171][172]
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Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]
Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144][145] A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]
Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada precocemente no ciclo da doença. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]
A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[177]
Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar depois de uma exacerbação aguda da DPOC foi significativamente associado com um risco de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[180][181] No entanto, o início da reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a 12 meses; por isso, não é recomendado.[182]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
As diretrizes da GOLD recomendam oxigenoterapia de longa duração nos pacientes estáveis que tenham: PaO₂ ≤7,3 kPa (55 mmHg) ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg) ou SaO₂ de 88%, se houver evidência de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]
As diretrizes da American Thoracic Society (ATS) recomendam a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo por pelo menos 15 horas por dia nos adultos com DPOC que apresentem hipoxemia crônica grave ao repouso. A ATS define hipoxemia grave como: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou saturação de oxigênio conforme medida pela oximetria de pulso (SpO₂) ≤88%; ou PaO₂ 7.5-7.9 kPa (56-59 mmHg) ou SpO₂ de 89% associada a um dos seguintes fatores: edema, hematócrito ≥55%, ou P pulmonale em um ECG.[190]
Para os pacientes com prescrição de oxigenoterapia doméstica, a ATS recomenda que o paciente e seus cuidadores recebam instruções e treinamento sobre o uso e a manutenção de todos os equipamentos de oxigênio e informações sobre segurança em relação ao oxigênio, como abandono do hábito de fumar, prevenção de incêndios e risco de tropeços.[190]
O oxigênio suplementar deve ser ajustado para atingir uma SaO₂ ≥90%.[1] O paciente deve ser reavaliado após 60-90 dias para determinar se o oxigênio ainda é indicado e terapêutico.[1] Entre as diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida são o abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio. A oxigenoterapia ajuda a minimizar a hipertensão pulmonar diminuindo a pressão arterial pulmonar; ela aumenta a tolerância aos exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de que ela melhore a sobrevida.[1][47]
A ATS sugere prescrever oxigênio ao movimento (fornecimento de oxigênio durante o exercício ou atividades da vida diária) para os adultos com DPOC que apresentem hipoxemia grave por esforço.[190] No entanto, a ATS não recomenda a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo para adultos com DPOC que apresentem hipoxemia moderada crônica em repouso (SpO₂ de 89%-93%).[190]
Para os pacientes com DPOC e apneia obstrutiva do sono, o suporte ventilatório com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode melhorar a sobrevida e reduzir as internações hospitalares.[1][52] A ventilação não invasiva é usada ocasionalmente nos pacientes com DPOC muito grave, porém estável, embora o momento ideal de início e os melhores critérios de seleção dos candidatos não estejam claros.[1][194][195] Diretrizes da American Thoracic Society sugerem o uso de VNI noturna em associação com os cuidados habituais para os pacientes com DPOC crônica estável hipercápnica.[197] A European Respiratory Society e a Canadian Thoracic Society emitiram orientações similares.[198][199]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
roflumilaste: 500 microgramas por via oral uma vez ao dia
O roflumilaste, um inibidor oral da fosfodiesterase-4, pode ser prescrito para os pacientes que tomam BALD/LAMA que apresentem exacerbações persistentes e cujos eosinófilos sanguíneos sejam <100 células/microlitro, e para os pacientes que tomam BALD/LAMA/CI que apresentem exacerbações persistentes.[1]
O roflumilaste deve ser considerado para os pacientes com VEF1 <50% do predito e bronquite crônica, particularmente se tiverem apresentado pelo menos uma hospitalização por causa de exacerbação no ano anterior.[1]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
azitromicina: 250 mg por via oral uma vez ao dia; ou 500 mg por via oral três vezes por semana
A azitromicina pode ser prescrita para os pacientes que tomam BALD/LAMA que apresentem exacerbações persistentes e cujos eosinófilos sanguíneos sejam <100 células/microlitro, e para os pacientes que tomam BALD/LAMA/CI que apresentem exacerbações persistentes.[1]
A azitromicina aumenta o risco de colonização com organismos resistentes a macrolídeos e não deve ser prescrita para pacientes com comprometimento auditivo, taquicardia em repouso ou risco aparente de prolongamento do QTc.[130] A azitromicina deve ser considerada preferencialmente, mas não apenas, nos ex-fumantes com exacerbações persistentes apesar de uma terapia adequada.[1]
Antes de se iniciarem antibióticos profiláticos, devem ser realizados um ECG e testes da função hepática basais, uma amostra de escarro obtida para cultura e testes de sensibilidade (incluindo testagem para tuberculose), a técnica de expectoração do paciente deve ser otimizada e a bronquiectasia deve ser descartada com uma tomografia computadorizada.[2][131] O ECG e testes hepáticos devem ser repetidos após 1 mês de tratamento. A antibioticoterapia profilática deve ser reavaliada aos 6 e 12 meses para determinar se há algum benefício em termos de taxas de exacerbação.[131] Se a antibioticoterapia não for eficaz, deve-se interrompê-la.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
erdosteína: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
acetilcisteína: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
ou
carbocisteína: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Os pacientes com fenótipo de bronquite crônica da DPOC geralmente produzem escarro espesso com frequência. Os agentes mucolíticos proporcionam uma pequena redução na frequência das exacerbações agudas e no número de dias de incapacidade por mês, mas não melhoram a função pulmonar nem a qualidade de vida.[174] Uma metanálise de comparação da erdosteína, carbocisteína e acetilcisteína concluiu que a erdosteína apresentava o perfil de segurança e eficácia mais favorável. A erdosteína reduziu o risco de hospitalização por uma exacerbação aguda, e a erdosteína e a acetilcisteína reduziram a duração da exacerbação aguda.[175] A erdosteína é, portanto, a opção de escolha nos países onde está disponível. Outra metanálise constatou que a acetilcisteína reduziu significativamente a frequência das exacerbações em comparação com placebo, sem aumentar o risco de efeitos adversos. Os autores concluíram que 3 meses de tratamento com dose baixa foram eficazes.[176] O tratamento com agentes mucolíticos, como carbocisteína e acetilcisteína, pode reduzir as exacerbações e melhorar levemente o estado de saúde em pacientes que não fazem uso de CIs.[1] No entanto, a erdosteína pode ter um efeito significativo sobre as exacerbações leves, independentemente de o paciente usar ou não corticosteroides inalatórios.[1]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
teofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
A teofilina (um agente metilxantina) não é comumente usada em decorrência da sua potência limitada, janela terapêutica estreita, perfil de risco elevado e frequentes interações medicamentosas. A teofilina é indicada para sintomas persistentes se a terapia inalatória for insuficiente para aliviar a obstrução do fluxo aéreo. A teofilina tem efeitos modestos sobre a função pulmonar na DPOC moderada a grave.[133] Um grande ensaio clínico randomizado e controlado não encontrou efeitos da teofilina oral isolada ou associada a prednisolona sobre as exacerbações da DPOC grave.[134] A GOLD aconselha a usar a teofilina somente se outros tratamentos com broncodilatadores no longo prazo não estiverem disponíveis ou inacessíveis.[1] Especialistas podem prescrever teofilina quando o paciente já esgotou as opções de terapias inalatórias. A toxicidade está relacionada à dose.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Intervenções cirúrgicas (bulectomia, cirurgia redutora do volume pulmonar,[200][201]
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e transplante de pulmão) são a última etapa no manejo da DPOC. Elas são usadas para melhorar a dinâmica pulmonar, a adesão a exercícios físicos e a qualidade de vida.[201] A cirurgia redutora do volume pulmonar é indicada para pacientes com limitação muito grave do fluxo aéreo e, especialmente, em pacientes com doença localizada no lobo superior e capacidade para exercícios abaixo do normal.[200]
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Uma metanálise constatou um aumento do risco de mortalidade precoce em pacientes submetidos a cirurgia redutora do volume pulmonar, em comparação com assistência padrão; no entanto, nenhuma diferença significativa foi observada na mortalidade geral.[202] A bulectomia é uma opção para pacientes de DPOC com dispneia, nos quais a TC revele bolhas grandes ocupando ao menos 30% do hemitórax. Condições funcionais gravemente insuficientes e a diminuição grave do VEF1 (<500 mL) tornam estas opções menos favoráveis. A inserção de valvas endobrônquicas pode produzir melhoras clinicamente significativas em pacientes com DPOC adequadamente selecionados.[202][203][204] O procedimento pode ser mais benéfico nos pacientes cuja dispneia decorre principalmente da hiperinsuflação e do aprisionamento de ar nos espaços aéreos distais dos bronquíolos terminais, o que se manifesta como enfisema com volume residual acentuadamente aumentado. As contraindicações incluem infecção pulmonar ativa e fissuras lobares incompletas (<80%).[205] Os eventos adversos mais comuns associados com a inserção da valva endobrônquica são pneumotórax e exacerbação.[202]
Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem:[206]
Escore Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnoea, and Exercise (BODE) de 5-6 com fatores adicionais que sugiram aumento do risco de mortalidade: exacerbações agudas frequentes, aumento no índice BODE >1 nos últimos 24 meses, diâmetro da artéria pulmonar para a aorta >1 na TC e/ou VEF1 20% a 25% do predito.
Deterioração clínica apesar de tratamento máximo, incluindo medicação, reabilitação pulmonar, oxigenoterapia e, conforme adequada, ventilação não invasiva com pressão positiva noturna.
Má qualidade de vida, inaceitável para o paciente.
Para paciente candidato a redução do volume pulmonar (RVP) cirúrgica ou broncoscópica, o encaminhamento simultâneo para transplante de pulmão e avaliação para CRVP é adequado.
[ Índice BODE para predição de sobrevida na DPOC ]
O transplante pulmonar demonstrou aumentar a qualidade de vida e a capacidade funcional.[201] No entanto, o transplante pulmonar parece não conferir um benefício de sobrevida.[207]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Terapias paliativas para melhorar os sintomas de dispneia, oferecer suporte nutricional, tratar a ansiedade e a depressão e reduzir a fadiga podem beneficiar pacientes com DPOC que apresentem esses sintomas apesar da terapia medicamentosa ideal.[1] Cuidados no final da vida e internações em hospices devem ser considerados para pacientes com doença muito avançada. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante a evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[208] Analgésicos opioides, ventilação, estimulação elétrica neuromuscular e vibração da parede torácica podem aliviar a dispneia.[1] Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[209] Outro estudo revelou que a morfina oral de liberação sustentada regular, em baixa dosagem, por 4 semanas, melhorou o estado de saúde específico da doença em pacientes com DPOC e dispneia refratária.[210]
Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[211]
A acupuntura e a acupressão também podem melhorar a dispneia e a qualidade de vida em pacientes com DPOC avançada.[212]
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