Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Os pacientes do grupo A da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) são caracterizados por poucos sintomas e baixo risco de exacerbações.

Um broncodilatador de ação curta ou broncodilatador de ação prolongada deve ser oferecido como primeira linha. Beta-2 agonistas de longa duração (BALDs) e antagonistas muscarínicos de longa duração (LAMAs) são preferidos em relação aos broncodilatadores de ação curta, exceto para pacientes com apenas dispneia ocasional.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e reduzem as exacerbações. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostre-me a resposta Os LAMAs têm maior efeito na redução das exacerbações do que os BALDs.[61]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1093-103 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com [62]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013 Sep;1(7):524-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com

Se um broncodilatador de ação prolongada for prescrito, deve-se também prescrever um broncodilatador de ação curta como terapia de resgate. O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado.

Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida. O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre os BACDs na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[78]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com

Os SAMAs devem ser descontinuados caso se prescreva algum LAMA.

Os BACDs incluem o salbutamol. O ipratrópio é um SAMA. Os BALDs incluem o salmeterol, o arformoterol e o olodaterol. Os LAMAs incluem o tiotrópio, o umeclidínio, o aclidínio e o glicopirrônio. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostre-me a resposta

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições à fumaça de cigarro ambiental ou ocupacional e outros irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.

Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [172]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostre-me a resposta Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://www.doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2018.0168 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [145]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.doi.org/10.1016/j.rmed.2011.01.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:695-702. https://www.doi.org/10.2147/COPD.S149404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Os pacientes do grupo B da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) são caracterizados por mais sintomas e baixo risco de exacerbações.

Pode-se prescrever um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) ou um beta-2 agonista de longa duração (BALD). Neste grupo de pacientes, não há evidências que justifiquem recomendar uma classe de broncodilatador de ação prolongada sobre outra para o tratamento inicial. A escolha depende da percepção do paciente quanto ao alívio do sintoma.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 BALDs e LAMAs melhoram significativamente a função pulmonar, a dispneia e o estado de saúde e reduzem as exacerbações. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostre-me a resposta Para os pacientes com dispneia intensa, o tratamento inicial com dois broncodilatadores de diferentes classes pode ser necessário.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Os BALDs incluem o salmeterol, o arformoterol e o olodaterol. Os LAMAs incluem o tiotrópio, o umeclidínio, o aclidínio e o glicopirrônio. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostre-me a resposta A revefenacina é um LAMA nebulizado aprovado para o tratamento de manutenção da DPOC moderada a grave.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se prescrever, para todos os pacientes diagnosticados com DPOC, um broncodilatador de ação curta para alívio imediato dos sintomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.

O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre os BACDs na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[78]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com Os SAMAs devem ser descontinuados caso se prescreva algum LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.

O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.

Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [172]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostre-me a resposta Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://www.doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2018.0168 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [145]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.doi.org/10.1016/j.rmed.2011.01.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:695-702. https://www.doi.org/10.2147/COPD.S149404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada precocemente no ciclo da doença. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[177]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD003793. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com

Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar depois de uma exacerbação aguda da DPOC foi significativamente associado com um risco de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[180]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7218499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com [181]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com No entanto, o início da reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a 12 meses; por isso, não é recomendado.[182]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014;349:g4315. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Os pacientes do grupo C da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) apresentam poucos sintomas e maior risco de exacerbações.

A GOLD recomenda iniciar um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) neste grupo.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Os LAMAs têm maior efeito na redução das exacerbações do que os beta-2 agonistas de longa duração (BALDs) em pacientes com DPOC moderada a muito grave.[61]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1093-103 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com [62]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013 Sep;1(7):524-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se prescrever, para todos os pacientes diagnosticados com DPOC, um broncodilatador de ação curta para alívio imediato dos sintomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.[78]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com

O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre os BACDs na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[78]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com SAMAs não devem ser prescritos com um LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.

O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.

Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [172]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostre-me a resposta Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://www.doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2018.0168 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [145]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.doi.org/10.1016/j.rmed.2011.01.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:695-702. https://www.doi.org/10.2147/COPD.S149404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada precocemente no ciclo da doença. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[177]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD003793. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com

Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar depois de uma exacerbação aguda da DPOC foi significativamente associado com um risco de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[180]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7218499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com [181]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com No entanto, o início da reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a 12 meses; por isso, não é recomendado.[182]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014;349:g4315. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Os pacientes do grupo D da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) são caracterizados por mais sintomas e alto risco de exacerbações.

A GOLD recomenda iniciar a terapia com um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA), uma combinação de beta-2 agonista de longa duração (BALD)/LAMA, ou uma combinação de corticosteroide inalatório (CI)/BALD.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Um LAMA é a primeira escolha para a maioria dos pacientes. Deve-se considerar uma combinação BALD/LAMA se o paciente for extremamente sintomático (escore >20 no teste de avaliação da DPOC [CAT]), principalmente se ele apresentar dispneia significativa e/ou limitação da atividade física.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Uma combinação de CI/BALD deve ser considerada se a contagem de eosinófilos no sangue do paciente for ≥300 células/microlitro ou se o paciente tiver história de asma.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 O efeito dos esquemas de tratamento que contêm CI é mais elevado nos pacientes com maior risco de exacerbações (duas ou mais exacerbações e/ou uma hospitalização por exacerbação no ano anterior).[69]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com [71]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com [98]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com A contagem de eosinófilos no sangue pode prever a eficácia da adição de corticosteroides inalatórios ao tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada para prevenir exacerbações.[64]Harries TH, Rowland V, Corrigan CJ, et al. Blood eosinophil count, a marker of inhaled corticosteroid effectiveness in preventing COPD exacerbations in post-hoc RCT and observational studies: systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2020 Jan 3;21(1):3. https://www.doi.org/10.1186/s12931-019-1268-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31900184?tool=bestpractice.com [65]Oshagbemi OA, Odiba JO, Daniel A, et al. Absolute blood eosinophil counts to guide inhaled corticosteroids therapy among patients with COPD: systematic review and meta-analysis. Curr Drug Targets. 2019;20(16):1670-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31393244?tool=bestpractice.com [99]Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281061?tool=bestpractice.com Pouco ou nenhum efeito é observado às contagens de eosinófilos <100 células/microlitro, enquanto o efeito máximo é observado às contagens de eosinófilos >300 células/microlitro.[63]Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):117-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29331313?tool=bestpractice.com [74]Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, et al. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801586. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01586-2018 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30309975?tool=bestpractice.com Estes limiares indicam valores de corte aproximados que podem ajudar os médicos a prever a probabilidade de benefício com o tratamento.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 O uso de CI também reduz a taxa de queda da função pulmonar após exacerbação em pacientes com DPOC leve a moderada e eosinófilos sanguíneos elevados.[117]Kerkhof M, Voorham J, Dorinsky P, et al. Association between COPD exacerbations and lung function decline during maintenance therapy. Thorax. 2020 Sep;75(9):744-53. https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-214457 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32532852?tool=bestpractice.com Ex-fumantes respondem melhor a corticosteroides do que fumantes atuais com qualquer contagem de eosinófilos.[99]Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281061?tool=bestpractice.com Tanto fumantes atuais como ex-fumantes com DPOC podem se beneficiar dos CI em termos de função pulmonar e taxas de exacerbação, embora o efeito seja melhor para os fumantes atuais ou compulsivos, comparados com ex-fumantes ou fumantes leves.[71]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com [100]Sonnex K, Alleemudder H, Knaggs R. Impact of smoking status on the efficacy of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review. BMJ Open. 2020 Apr 15;10(4):e037509. https://bmjopen.bmj.com/content/bmjopen/10/4/e037509.full.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32300001?tool=bestpractice.com

A terapia combinada com corticosteroide inalatório e um BALD é superior ao uso isolado de cada um dos agentes.[115]Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD006829. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006829.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972099?tool=bestpractice.com [116]Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;(8):CD006826. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006826.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23990350?tool=bestpractice.com [ ] In people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), what are the effects of combined corticosteroid and long-acting beta-agonist (LABA) in one inhaler versus LABA alone?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.56/fullMostre-me a resposta O CI aumenta o risco de desenvolver pneumonia em alguns pacientes, portanto, só deve ser usado como terapia inicial após os possíveis riscos e benefícios clínicos terem sido avaliados. [ ] How does long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) compare with LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for people with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1708/fullMostre-me a resposta

Os LAMAs incluem o tiotrópio, o umeclidínio, o aclidínio e o glicopirrônio. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullMostre-me a resposta Umeclidínio/vilanterol, glicopirrônio/formoterol, tiotrópio/olodaterol e aclidínio/formoterol são combinações de BALD/LAMA aprovadas para o uso na DPOC.[98]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com [213]Radovanovic D, Mantero M, Sferrazza Papa GF, et al. Formoterol fumarate + glycopyrrolate for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Respir Med. 2016;10:1045-1055. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552524?tool=bestpractice.com A combinação umeclidínio/vilanterol diminui o risco de exacerbações em pacientes com DPOC leve/moderada.[92]Maqsood U, Ho TN, Palmer K, et al. Once daily long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists in a combined inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;3:CD012930. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012930.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30839102?tool=bestpractice.com [ ] How does a combined inhaler with once‐daily long‐acting beta2‐agonist (LABA) plus a long‐acting muscarinic antagonist (LAMA) compare with placebo for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2551/fullMostre-me a resposta As combinações de BALD/CI incluem furoato de fluticasona/vilanterol, propionato de fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol e mometasona/formoterol.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se prescrever, para todos os pacientes diagnosticados com DPOC, um broncodilatador de ação curta para alívio imediato dos sintomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.[78]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com

O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre os BACDs na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[78]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com Os SAMAs devem ser descontinuados caso se prescreva algum LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.

O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.

Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [172]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostre-me a resposta Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://www.doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2018.0168 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [145]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.doi.org/10.1016/j.rmed.2011.01.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:695-702. https://www.doi.org/10.2147/COPD.S149404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada precocemente no ciclo da doença. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[177]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD003793. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com

Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar depois de uma exacerbação aguda da DPOC foi significativamente associado com um risco de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[180]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7218499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com [181]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com No entanto, o início da reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a 12 meses; por isso, não é recomendado.[182]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014;349:g4315. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Os pacientes do grupo A da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) são caracterizados por poucos sintomas e baixo risco de exacerbações; os do grupo B, por mais sintomas e baixo risco de exacerbações; os do grupo C, por poucos sintomas e maior risco de exacerbações; e os do grupo D, por mais sintomas e alto risco de exacerbações.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

A GOLD aconselha que, se o paciente apresentar sintomas e exacerbações persistentes após a terapia inicial, os médicos sigam a via de tratamento de exacerbações persistentes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Os pacientes com dispneia persistente/limitação da atividade física que fazem uso de beta-2 agonista de longa duração (BALD) ou antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) isolado devem trocar para a terapia broncodilatadora de ação prolongada dupla com uma combinação de BALD/LAMA. Se os sintomas não melhorarem, o segundo broncodilatador de ação prolongada deve ser interrompido. Pode-se considerar mudar o inalador ou as moléculas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 A combinação BALD/LAMA pode fornecer um melhor efeito terapêutico sem aumentar os efeitos adversos de cada classe.[86]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008 Aug;134(2):255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com [88]Tashkin DP, Littner M, Andrews CP, et al. Concomitant treatment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects with COPD: a placebo-controlled trial. Respir Med. 2008 Apr;102(4):479-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258423?tool=bestpractice.com [89]Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, et al. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium alone for treatment of COPD. COPD. 2009 Feb;6(1):17-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19229704?tool=bestpractice.com [90]Vogelmeier C, Kardos P, Harari S, et al. Formoterol mono- and combination therapy with tiotropium in patients with COPD: a 6-month study. Respir Med. 2008 Nov;102(11):1511-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18804362?tool=bestpractice.com A terapia combinada com um BALD/LAMA reduz as exacerbações em comparação com a monoterapia. O uso de BALDs/LAMAs uma vez por dia, administrados por um inalador combinado, está mais associado a uma melhora clinicamente significativa na função pulmonar e na qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com DPOC leve/moderada, em comparação com o placebo.[92]Maqsood U, Ho TN, Palmer K, et al. Once daily long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists in a combined inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;3:CD012930. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD012930.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30839102?tool=bestpractice.com [ ] How does a combined inhaler with once‐daily long‐acting beta2‐agonist (LABA) plus a long‐acting muscarinic antagonist (LAMA) compare with placebo for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2551/fullMostre-me a resposta

Os pacientes com dispneia persistente/limitação da atividade física em terapia combinada com BALD e corticosteroide inalatório (CI) podem mudar para uma combinação de BALD/LAMA/CI. A indicação para CI deve ser reavaliada. Se a indicação original não for adequada, ou se o paciente não tiver respondido ao tratamento com CI ou tiver apresentado efeitos adversos significativos, o CI deverá ser suspenso e o paciente deverá passar para um BALD/LAMA.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 A combinação pode ser fornecida em inaladores separados ou um inalador combinado.

A dispneia por outras causas deve ser considerada, investigada e tratada. A técnica de inalação e a adesão também devem ser reavaliadas, pois podem levar a uma resposta inadequada ao tratamento.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se prescrever, para todos os pacientes diagnosticados com DPOC, um broncodilatador de ação curta para alívio imediato dos sintomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.[78]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com

O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.

SAMAs não devem ser prescritos com um LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.

Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [172]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostre-me a resposta Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://www.doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2018.0168 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [145]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.doi.org/10.1016/j.rmed.2011.01.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:695-702. https://www.doi.org/10.2147/COPD.S149404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada precocemente no ciclo da doença. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[177]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD003793. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com

Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar depois de uma exacerbação aguda da DPOC foi significativamente associado com um risco de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[180]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7218499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com [181]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com No entanto, o início da reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a 12 meses; por isso, não é recomendado.[182]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014;349:g4315. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes da GOLD recomendam oxigenoterapia de longa duração nos pacientes estáveis que tenham: PaO₂ ≤7,3 kPa (55 mmHg) ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg) ou SaO₂ de 88%, se houver evidência de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

As diretrizes da American Thoracic Society (ATS) recomendam a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo por pelo menos 15 horas por dia nos adultos com DPOC que apresentem hipoxemia crônica grave ao repouso. A ATS define hipoxemia grave como: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou saturação de oxigênio conforme medida pela oximetria de pulso (SpO₂) ≤88%; ou PaO₂ 7.5-7.9 kPa (56-59 mmHg) ou SpO₂ de 89% associada a um dos seguintes fatores: edema, hematócrito ≥55%, ou P pulmonale em um ECG.[190]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

Para os pacientes com prescrição de oxigenoterapia doméstica, a ATS recomenda que o paciente e seus cuidadores recebam instruções e treinamento sobre o uso e a manutenção de todos os equipamentos de oxigênio e informações sobre segurança em relação ao oxigênio, como abandono do hábito de fumar, prevenção de incêndios e risco de tropeços.[190]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

O oxigênio suplementar deve ser ajustado para atingir uma SaO₂ ≥90%.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 O paciente deve ser reavaliado após 60 a 90 dias para se determinar se o oxigênio ainda é indicado e terapêutico.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Entre as diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida são o abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio.

A oxigenoterapia ajuda a minimizar a hipertensão pulmonar diminuindo a pressão arterial pulmonar; ela aumenta a tolerância aos exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de que ela melhore a sobrevida.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [47]Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):179-91. https://www.doi.org/10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810710?tool=bestpractice.com

A ATS sugere prescrever oxigênio ao movimento (fornecimento de oxigênio durante o exercício ou atividades da vida diária) para os adultos com DPOC que apresentem hipoxemia grave por esforço.[190]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com No entanto, a ATS não recomenda a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo para adultos com DPOC que apresentem hipoxemia moderada crônica em repouso (SpO₂ de 89%-93%).[190]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

Para os pacientes com DPOC e apneia obstrutiva do sono, o suporte ventilatório com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode melhorar a sobrevida e reduzir as internações hospitalares.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [52]Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, et al. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Aug 1;182(3):325-31. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200912-1869OC#.VoegmVIpqZM http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20378728?tool=bestpractice.com A ventilação não invasiva é usada ocasionalmente nos pacientes com DPOC muito grave, porém estável, embora os melhores critérios de seleção dos candidatos não estejam claros.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [194]Wilson ME, Dobler CC, Morrow AS, et al. Association of home noninvasive positive pressure ventilation with clinical outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2020 Feb 4;323(5):455-65. https://www.doi.org/10.1001/jama.2019.22343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32016309?tool=bestpractice.com

Diretrizes da American Thoracic Society sugerem o uso de VNI noturna em associação com os cuidados habituais para os pacientes com DPOC crônica estável hipercápnica.[197]Macrea M, Oczkowski S, Rochwerg B, et al. Long-term noninvasive ventilation in chronic stable hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease. An official American Thoracic Society clinical practice fuideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 15;202(4):e74-e87. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202006-2382ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32795139?tool=bestpractice.com A European Respiratory Society e a Canadian Thoracic Society emitiram orientações similares.[198]Ergan B, Oczkowski S, Rochwerg B, et al. European Respiratory Society guidelines on long-term home non-invasive ventilation for management of COPD. Eur Respir J. 2019 Sep 28;54(3):1901003. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01003-2019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31467119?tool=bestpractice.com [199]Kaminska M, Rimmer KP, McKim DA, et al. Long-term non-invasive ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): 2021 Canadian Thoracic Society clinical practice guideline update. Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine. 2021;5(3):160-83. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/24745332.2021.1911218

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com fenótipo de bronquite crônica da DPOC geralmente produzem escarro espesso com frequência. Os agentes mucolíticos proporcionam uma pequena redução na frequência das exacerbações agudas e no número de dias de incapacidade por mês, mas não melhoram a função pulmonar nem a qualidade de vida.[174]Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 20;5:CD001287. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001287.pub6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31107966?tool=bestpractice.com Uma metanálise de comparação da erdosteína, carbocisteína e acetilcisteína concluiu que a erdosteína apresentava o perfil de segurança e eficácia mais favorável. A erdosteína reduziu o risco de hospitalização por uma exacerbação aguda, e a erdosteína e a acetilcisteína reduziram a duração da exacerbação aguda.[175]Rogliani P, Matera MG, Page C, et al. Efficacy and safety profile of mucolytic/antioxidant agents in chronic obstructive pulmonary disease: a comparative analysis across erdosteine, carbocysteine, and N-acetylcysteine. Respir Res. 2019 May 27;20(1):104. https://www.doi.org/10.1186/s12931-019-1078-y http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31133026?tool=bestpractice.com A erdosteína é, portanto, a opção de escolha nos países onde está disponível. Outra metanálise constatou que a acetilcisteína reduziu significativamente a frequência das exacerbações em comparação com placebo, sem aumentar o risco de efeitos adversos. Os autores concluíram que 3 meses de tratamento com dose baixa foram eficazes.[176]Wei J, Pang CS, Han J, et al. Effect of orally administered N-acetylcysteine on chronicbronchitis: a meta-analysis. Adv Ther. 2019 Dec;36(12):3356-67. https://www.doi.org/10.1007/s12325-019-01111-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31598901?tool=bestpractice.com O tratamento com agentes mucolíticos, como carbocisteína e acetilcisteína, pode reduzir as exacerbações e melhorar levemente o estado de saúde em pacientes que não fazem uso de CIs.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 No entanto, a erdosteína pode ter um efeito significativo sobre as exacerbações leves, independentemente de o paciente usar ou não corticosteroides inalatórios.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A teofilina (um agente metilxantina) não é comumente usada em decorrência da sua potência limitada, janela terapêutica estreita, perfil de risco elevado e frequentes interações medicamentosas. A teofilina é indicada para sintomas persistentes se a terapia inalatória for insuficiente para aliviar a obstrução do fluxo aéreo. A teofilina tem efeitos modestos sobre a função pulmonar na DPOC moderada a grave.[133]Ram FSF, Jones P, Jardim J, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519617?tool=bestpractice.com Um grande ensaio clínico randomizado e controlado não encontrou efeitos da teofilina oral isolada ou associada a prednisolona sobre as exacerbações da DPOC grave.[134]Jenkins CR, Wen FQ, Martin A, et al. The effect of low-dose corticosteroids and theophylline on the risk of acute exacerbations of COPD: the TASCS randomised controlled trial. Eur Respir J. 2021 Jun 10;57(6):2003338. https://www.doi.org/10.1183/13993003.03338-2020 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33334939?tool=bestpractice.com A GOLD aconselha a usar a teofilina somente se outros tratamentos com broncodilatadores no longo prazo não estiverem disponíveis ou inacessíveis.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Especialistas podem prescrever teofilina quando o paciente já esgotou as opções de terapias inalatórias. A toxicidade está relacionada à dose.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções cirúrgicas (bulectomia, cirurgia redutora do volume pulmonar,[200]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [201]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostre-me a resposta e transplante de pulmão) são a última etapa no manejo da DPOC. Elas são usadas para melhorar a dinâmica pulmonar, a adesão a exercícios físicos e a qualidade de vida.[201]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com A cirurgia redutora do volume pulmonar é indicada para pacientes com limitação muito grave do fluxo aéreo e, especialmente, em pacientes com doença localizada no lobo superior e capacidade para exercícios abaixo do normal.[200]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostre-me a resposta Uma metanálise constatou um aumento do risco de mortalidade precoce em pacientes submetidos a cirurgia redutora do volume pulmonar, em comparação com assistência padrão; no entanto, nenhuma diferença significativa foi observada na mortalidade geral.[202]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com A bulectomia é uma opção para pacientes de DPOC com dispneia, nos quais a TC revele bolhas grandes ocupando ao menos 30% do hemitórax. Condições funcionais gravemente insuficientes e a diminuição grave do VEF1 (<500 mL) tornam estas opções menos favoráveis. A inserção de valvas endobrônquicas pode produzir melhoras clinicamente significativas em pacientes com DPOC adequadamente selecionados.[202]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com [203]Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient-level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Respir Res. 2017 Nov 2;4(1):e000214. https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000214 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29441206?tool=bestpractice.com [204]Labarca G, Uribe JP, Pacheco C, et al. Bronchoscopic lung volume reduction with endobronchial zephyr valves for severe emphysema: a systematic review and meta-analysis. Respiration. 2019;98(3):268-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31117102?tool=bestpractice.com O procedimento pode ser mais benéfico nos pacientes cuja dispneia decorre principalmente da hiperinsuflação e do aprisionamento de ar nos espaços aéreos distais dos bronquíolos terminais, o que se manifesta como enfisema com volume residual acentuadamente aumentado. As contraindicações incluem infecção pulmonar ativa e fissuras lobares incompletas (<80%).[205]Abia-Trujillo D, Johnson MM, Patel NM, et al. Bronchoscopic lung volume reduction: a new hope for patients with severe emphysema and air trapping. Mayo Clin Proc. 2021 Feb;96(2):464-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32829903?tool=bestpractice.com Os eventos adversos mais comuns associados com a inserção da valva endobrônquica são pneumotórax e exacerbação.[202]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com

Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem:[206]Leard LE, Holm AM, Valapour M, et al. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: an update from the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2021 Nov;40(11):1349-79. https://www.doi.org/10.1016/j.healun.2021.07.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34419372?tool=bestpractice.com

Escore Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnoea, and Exercise (BODE) de 5-6 com fatores adicionais que sugiram aumento do risco de mortalidade: exacerbações agudas frequentes, aumento no índice BODE >1 nos últimos 24 meses, diâmetro da artéria pulmonar para a aorta >1 na TC e/ou VEF1 20% a 25% do predito.

Deterioração clínica apesar de tratamento máximo, incluindo medicação, reabilitação pulmonar, oxigenoterapia e, conforme adequada, ventilação não invasiva com pressão positiva noturna.

Má qualidade de vida, inaceitável para o paciente.

Para paciente candidato a redução do volume pulmonar (RVP) cirúrgica ou broncoscópica, o encaminhamento simultâneo para transplante de pulmão e avaliação para CRVP é adequado.

[ Índice BODE para predição de sobrevida na DPOC ]

O transplante pulmonar demonstrou aumentar a qualidade de vida e a capacidade funcional.[201]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com No entanto, o transplante pulmonar parece não conferir um benefício de sobrevida.[207]Stavem K, Bjørtuft Ø, Borgan Ø, et al. Lung transplantation in patients with chronic obstructive pulmonary disease in a national cohort is without obvious survival benefit. J Heart Lung Transplant. 2006 Jan;25(1):75-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16399534?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Terapias paliativas para melhorar os sintomas de dispneia, oferecer suporte nutricional, tratar a ansiedade e a depressão e reduzir a fadiga podem beneficiar pacientes com DPOC que apresentem esses sintomas apesar da terapia medicamentosa ideal.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Cuidados no final da vida e internações em hospices devem ser considerados para pacientes com doença muito avançada. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante a evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[208]Carlucci A, Guerrieri A, Nava S. Palliative care in COPD patients: is it only an end-of-life issue? Eur Respir Rev. 2012 Dec 1;21(126):347-54. http://err.ersjournals.com/content/21/126/347.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204123?tool=bestpractice.com Analgésicos opioides, ventilação, estimulação elétrica neuromuscular e vibração da parede torácica podem aliviar a dispneia.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[209]Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445. https://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482539?tool=bestpractice.com  Outro estudo revelou que a morfina oral de liberação sustentada regular, em baixa dosagem, por 4 semanas, melhorou o estado de saúde específico da doença em pacientes com DPOC e dispneia refratária.[210]Verberkt CA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Schols JMGA, et al. Effect of sustained-release morphine for refractory breathlessness in chronic obstructive pulmonary disease on health status: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2020 Oct 1;180(10):1306-14. https://www.doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.3134 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32804188?tool=bestpractice.com

Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[211]Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;(10):CD007354. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007354.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764523?tool=bestpractice.com

A acupuntura e a acupressão também podem melhorar a dispneia e a qualidade de vida em pacientes com DPOC avançada.[212]von Trott P, Oei SL, Ramsenthaler C. Acupuncture for breathlessness in advanced diseases: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2020 Feb;59(2):327-38.e3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31539602?tool=bestpractice.com

Os pacientes do grupo A da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) são caracterizados por poucos sintomas e baixo risco de exacerbações; os do grupo B, por mais sintomas e baixo risco de exacerbações; os do grupo C, por poucos sintomas e maior risco de exacerbações; e os do grupo D, por mais sintomas e alto risco de exacerbações.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Os pacientes que fazem uso de um beta-2 agonista de longa duração (BALD) ou um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) isolado e que apresentem exacerbações persistentes devem aumentar a terapia para BALD/LAMA ou BALD/corticosteroide inalatório (CI).

A contagem de eosinófilos no sangue pode identificar pacientes com maior probabilidade de responder aos CIs.[63]Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):117-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29331313?tool=bestpractice.com [64]Harries TH, Rowland V, Corrigan CJ, et al. Blood eosinophil count, a marker of inhaled corticosteroid effectiveness in preventing COPD exacerbations in post-hoc RCT and observational studies: systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2020 Jan 3;21(1):3. https://www.doi.org/10.1186/s12931-019-1268-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31900184?tool=bestpractice.com [65]Oshagbemi OA, Odiba JO, Daniel A, et al. Absolute blood eosinophil counts to guide inhaled corticosteroids therapy among patients with COPD: systematic review and meta-analysis. Curr Drug Targets. 2019;20(16):1670-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31393244?tool=bestpractice.com Os BALD/CI podem ser considerados nos pacientes com duas ou mais exacerbações moderadas por ano, ou pelo menos uma exacerbação grave que tenha exigido internação hospitalar no ano anterior, e uma contagem de eosinófilos ≥100 células/microlitro, ou se a história/achados clínicos forem sugestivos de asma.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Os pacientes que apresentam uma exacerbação por ano têm maior probabilidade de responderem a BALD/CI se a contagem de eosinófilos periféricos for ≥300 células/microlitro.[66]Siddiqui SH, Guasconi A, Vestbo J, et al. Blood eosinophils: a biomarker of response to extrafine beclomethasone/formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2015 Aug 15;192(4):523-5. https://www.doi.org/10.1164/rccm.201502-0235LE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26051430?tool=bestpractice.com O uso de CI também reduz a taxa de queda da função pulmonar após exacerbação em pacientes com DPOC leve a moderada e eosinófilos sanguíneos elevados.[117]Kerkhof M, Voorham J, Dorinsky P, et al. Association between COPD exacerbations and lung function decline during maintenance therapy. Thorax. 2020 Sep;75(9):744-53. https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-214457 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32532852?tool=bestpractice.com Ex-fumantes respondem melhor a corticosteroides do que fumantes atuais com qualquer contagem de eosinófilos.[99]Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al. Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med. 2019 Sep;7(9):745-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31281061?tool=bestpractice.com

Os pacientes que fazem uso de BALD ou LAMA que apresentem exacerbações persistentes e que tenham eosinófilos sanguíneos <100 células/microlitro ou que tenham contraindicações para CI devem iniciar uma terapia com BALD/LAMA.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Pacientes que tomam BALD/LAMA que apresentarem exacerbações persistentes e cujos eosinófilos no sangue forem ≥100 células/microlitro devem escalar para BALD/LAMA/CI.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC e à taxa de hospitalização.[67]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com [68]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com [69]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com [70]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com [71]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com [72]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com [73]Lai CC, Chen CH, Lin CYH, et al. The effects of single inhaler triple therapy vs single inhaler dual therapy or separate triple therapy for the management of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:1539-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31371939?tool=bestpractice.com [74]Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, et al. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801586. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01586-2018 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30309975?tool=bestpractice.com [75]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com Um ensaio clínico randomizado e controlado relatou uma redução na mortalidade por todas as causas nos pacientes com risco de exacerbação que tomam furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol, comparados com umeclidínio/vilanterol.[118]Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 15;201(12):1508-16. https://www.doi.org/10.1164/rccm.201911-2207OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32162970?tool=bestpractice.com Outro ensaio clínico randomizado controlado apresentou achados similares em termos de mortalidade no braço de terapia tripla (budesonida/glicopirrônio/formoterol), mas apenas com a dose mais alta de CI.[75]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com [119]Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, et al. Reduced all-cause mortality in the ETHOS trial of budesonide/glycopyrrolate/formoterol for chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, double-blind, multicenter, parallel-group study. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Mar 1;203(5):553-64. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202006-2618OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33252985?tool=bestpractice.com Em ambos os estudos, não houve diferenças na mortalidade, em comparação com BALD/CI.[75]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com [118]Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al. Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 15;201(12):1508-16. https://www.doi.org/10.1164/rccm.201911-2207OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32162970?tool=bestpractice.com [119]Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, et al. Reduced all-cause mortality in the ETHOS trial of budesonide/glycopyrrolate/formoterol for chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, double-blind, multicenter, parallel-group study. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Mar 1;203(5):553-64. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202006-2618OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33252985?tool=bestpractice.com Uma análise post-hoc combinada de três ensaios clínicos de terapia tripla em pacientes com DPOC e limitação grave do fluxo aéreo e uma história de exacerbações mostrou uma tendência não significativa de redução da mortalidade com a terapia tripla, comparada aos tratamentos sem CI.[120]Vestbo J, Fabbri L, Papi A, et al. Inhaled corticosteroid containing combinations and mortality in COPD. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801230. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01230-2018 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30209195?tool=bestpractice.com Esses resultados são reforçados por achados de uma metanálise de mais de 200 estudos: a terapia tripla proporcionou uma redução significativa na mortalidade, em comparação com a terapia dupla, embora tenha sido associada a aumento do risco de pneumonia. Nenhuma diferença foi observada entre os esquemas na função pulmonar ou na qualidade de vida relacionada com a saúde.[121]Axson EL, Lewis A, Potts J, et al. Inhaled therapies for chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2020 Sep 29;10(9):e036455. https://www.doi.org/10.1136/bmjopen-2019-036455 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32994234?tool=bestpractice.com

As diretrizes da American Thoracic Society recomendam o uso de BALD/LAMA/CI nos pacientes que tenham apresentado uma ou mais exacerbações com necessidade de corticosteroides orais, antibióticos ou hospitalização no último ano, e que tenham sintomas de dispneia ou redução da tolerância ao exercício apesar de terapia dupla com BALD/LAMA.[76]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso de BALD/LAMA/CI nos pacientes com exacerbação que exija hospitalização, ou duas exacerbações moderadas dentro de um ano apesar de uma terapia dupla com BALD/LAMA.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115

Os pacientes que tomam BALD/CI e que apresentam exacerbações persistentes devem mudar para BALD/LAMA/CI.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Se o CI for ineficaz ou causar efeitos adversos significativos, os pacientes poderão mudar para a terapia com BALD/LAMA. Os pacientes com eosinófilos no sangue ≥300 células/microlitro apresentam maior risco de exacerbações após a suspensão do CI.[77]Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, et al. Long-term triple therapy de-escalation to indacaterol/glycopyrronium in patients with chronic obstructive pulmonary disease (SUNSET): a randomized, double-blind, triple-dummy clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Aug 1;198(3):329-39. https://www.doi.org/10.1164/rccm.201803-0405OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29779416?tool=bestpractice.com

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se prescrever, para todos os pacientes diagnosticados com DPOC, um broncodilatador de ação curta para alívio imediato dos sintomas.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Os beta-2 agonistas de ação curta (BACDs) e os antagonistas muscarínicos de ação curta (SAMAs) melhoram a função pulmonar, a dispneia e a qualidade de vida.[78]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com O ipratrópio, um SAMA, pode ter um pequeno benefício sobre os BACDs na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde.[78]Appleton S, Jones T, Poole P, et al. Ipratropium bromide versus short acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD001387. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001387.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16625543?tool=bestpractice.com Os SAMAs devem ser descontinuados caso se prescreva algum LAMA. Os BACDs incluem o salbutamol.

O uso regular de broncodilatadores de ação curta não é geralmente recomendado. A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se encorajar o abandono do hábito de fumar em todos os pacientes, além de se fornecerem orientações sobre como evitar exposições a fumaças ocupacionais ou de cigarro ambiental ou outros irritantes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 O abandono do hábito de fumar reduz significativamente a taxa de progressão da DPOC e o risco de malignidades.

Dependendo das diretrizes locais, os pacientes devem ser vacinados contra o vírus da gripe (influenza), Streptococcus pneumoniae, coqueluche (tosse comprida), vírus varicela-zóster (herpes-zóster) e doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html A vacinação contra gripe está associada a redução nas exacerbações da DPOC.[171]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [172]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullMostre-me a resposta Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA também recomendam a vacina contra tétano/difteria/coqueluche nos indivíduos com DPOC que não foram vacinados na adolescência, e contra o vírus varicela-zóster (herpes-zóster) nos adultos com DPOC com 50 anos ou mais.[170]Centers for Disease Control and Prevention. Lung disease including asthma and adult vaccination. Feb 2021 [internet publication]. https://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/health-conditions/lung-disease.html

Pacientes que usam terapias inalatórias devem receber treinamento sobre a técnica do dispositivo inalador. A maioria dos pacientes comete pelo menos um erro ao usar o inalador, e o uso incorreto do inalador está associado a pior controle da doença.[144]Cho-Reyes S, Celli BR, Dembek C, et al. Inhalation technique errors with metered-dose inhalers among patients with obstructive lung diseases: a systematic review and meta-analysis of US Studies. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019 Jul 24;6(3):267-80. https://www.doi.org/10.15326/jcopdf.6.3.2018.0168 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31342732?tool=bestpractice.com [145]Melani AS, Bonavia M, Cilenti V, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med. 2011 Jun;105(6):930-8. https://www.doi.org/10.1016/j.rmed.2011.01.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21367593?tool=bestpractice.com A demonstração do uso do inalador por um médico, a escolha do dispositivo e a revisão da técnica em consultas subsequentes podem melhorar a técnica de uso do inalador.[147]Price D, Keininger DL, Viswanad B, et al. Factors associated with appropriate inhaler use in patients with COPD - lessons from the REAL survey. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018;13:695-702. https://www.doi.org/10.2147/COPD.S149404 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29520137?tool=bestpractice.com

Todos os pacientes devem ser muito bem educados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. A expectativa que eles têm da doença, o tratamento e o prognóstico devem ser realistas. Nenhum medicamento demonstrou modificar a diminuição em longo prazo da função pulmonar, e o principal objetivo da farmacoterapia é controlar os sintomas e prevenir as complicações. As instruções sobre autocuidados devem incluir o fornecimento de um plano de ação por escrito. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reabilitação pulmonar compromete o exercício aeróbico, o treinamento de força e a educação, devendo ser iniciada precocemente no ciclo da doença. As diretrizes GOLD recomendam a reabilitação pulmonar para pacientes dos grupos B a D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

A reabilitação pulmonar alivia a dispneia e a fadiga, melhora a função emocional e estimula o senso de controle de maneira moderadamente relevante e clinicamente significativa.[177]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD003793. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com

Um grande estudo de coorte realizado nos EUA constatou que o início da reabilitação pulmonar em até 90 dias após a alta hospitalar depois de uma exacerbação aguda da DPOC foi significativamente associado com um risco de mortalidade mais baixo a 1 ano e um número menor de novas hospitalizações a 1 ano.[180]Lindenauer PK, Stefan MS, Pekow PS, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation after hospitalization for COPD and 1-year survival among medicare beneficiaries. JAMA. 2020 May 12;323(18):1813-23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7218499 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396181?tool=bestpractice.com [181]Stefan MS, Pekow PS, Priya A, et al. Association between initiation of pulmonary rehabilitation and rehospitalizations in patients hospitalized with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov 1;204(9):1015-23. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202012-4389OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34283694?tool=bestpractice.com No entanto, o início da reabilitação pulmonar antes da alta hospitalar pode ser associado a uma taxa mais alta de mortalidade a 12 meses; por isso, não é recomendado.[182]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014;349:g4315. http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes da GOLD recomendam oxigenoterapia de longa duração nos pacientes estáveis que tenham: PaO₂ ≤7,3 kPa (55 mmHg) ou SaO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg) ou SaO₂ de 88%, se houver evidência de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

As diretrizes da American Thoracic Society (ATS) recomendam a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo por pelo menos 15 horas por dia nos adultos com DPOC que apresentem hipoxemia crônica grave ao repouso. A ATS define hipoxemia grave como: PaO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg) ou saturação de oxigênio conforme medida pela oximetria de pulso (SpO₂) ≤88%; ou PaO₂ 7.5-7.9 kPa (56-59 mmHg) ou SpO₂ de 89% associada a um dos seguintes fatores: edema, hematócrito ≥55%, ou P pulmonale em um ECG.[190]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

Para os pacientes com prescrição de oxigenoterapia doméstica, a ATS recomenda que o paciente e seus cuidadores recebam instruções e treinamento sobre o uso e a manutenção de todos os equipamentos de oxigênio e informações sobre segurança em relação ao oxigênio, como abandono do hábito de fumar, prevenção de incêndios e risco de tropeços.[190]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

O oxigênio suplementar deve ser ajustado para atingir uma SaO₂ ≥90%.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 O paciente deve ser reavaliado após 60-90 dias para determinar se o oxigênio ainda é indicado e terapêutico.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Entre as diferentes modalidades terapêuticas para DPOC, os únicos dois fatores que melhoram a sobrevida são o abandono do hábito de fumar e a suplementação de oxigênio. A oxigenoterapia ajuda a minimizar a hipertensão pulmonar diminuindo a pressão arterial pulmonar; ela aumenta a tolerância aos exercícios e a qualidade de vida. Há relatos de que ela melhore a sobrevida.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [47]Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011 Aug 2;155(3):179-91. https://www.doi.org/10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21810710?tool=bestpractice.com

A ATS sugere prescrever oxigênio ao movimento (fornecimento de oxigênio durante o exercício ou atividades da vida diária) para os adultos com DPOC que apresentem hipoxemia grave por esforço.[190]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com No entanto, a ATS não recomenda a prescrição de oxigenoterapia em longo prazo para adultos com DPOC que apresentem hipoxemia moderada crônica em repouso (SpO₂ de 89%-93%).[190]Jacobs SS, Krishnan JA, Lederer DJ, et al. Home oxygen therapy for adults with chronic lung disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Nov 15;202(10):e121-41. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202009-3608ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33185464?tool=bestpractice.com

Para os pacientes com DPOC e apneia obstrutiva do sono, o suporte ventilatório com pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode melhorar a sobrevida e reduzir as internações hospitalares.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [52]Marin JM, Soriano JB, Carrizo SJ, et al. Outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea: the overlap syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2010 Aug 1;182(3):325-31. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200912-1869OC#.VoegmVIpqZM http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20378728?tool=bestpractice.com  A ventilação não invasiva é usada ocasionalmente nos pacientes com DPOC muito grave, porém estável, embora o momento ideal de início e os melhores critérios de seleção dos candidatos não estejam claros.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 [194]Wilson ME, Dobler CC, Morrow AS, et al. Association of home noninvasive positive pressure ventilation with clinical outcomes in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2020 Feb 4;323(5):455-65. https://www.doi.org/10.1001/jama.2019.22343 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32016309?tool=bestpractice.com [195]Raveling T, Vonk J, Struik FM, et al. Chronic non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Aug 9;8:CD002878. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD002878.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34368950?tool=bestpractice.com  Diretrizes da American Thoracic Society sugerem o uso de VNI noturna em associação com os cuidados habituais para os pacientes com DPOC crônica estável hipercápnica.[197]Macrea M, Oczkowski S, Rochwerg B, et al. Long-term noninvasive ventilation in chronic stable hypercapnic chronic obstructive pulmonary disease. An official American Thoracic Society clinical practice fuideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 15;202(4):e74-e87. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202006-2382ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32795139?tool=bestpractice.com A European Respiratory Society e a Canadian Thoracic Society emitiram orientações similares.[198]Ergan B, Oczkowski S, Rochwerg B, et al. European Respiratory Society guidelines on long-term home non-invasive ventilation for management of COPD. Eur Respir J. 2019 Sep 28;54(3):1901003. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01003-2019 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31467119?tool=bestpractice.com [199]Kaminska M, Rimmer KP, McKim DA, et al. Long-term non-invasive ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): 2021 Canadian Thoracic Society clinical practice guideline update. Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine. 2021;5(3):160-83. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/24745332.2021.1911218

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O roflumilaste, um inibidor oral da fosfodiesterase-4, pode ser prescrito para os pacientes que tomam BALD/LAMA que apresentem exacerbações persistentes e cujos eosinófilos sanguíneos sejam <100 células/microlitro, e para os pacientes que tomam BALD/LAMA/CI que apresentem exacerbações persistentes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

O roflumilaste deve ser considerado para os pacientes com VEF1 <50% do predito e bronquite crônica, particularmente se tiverem apresentado pelo menos uma hospitalização por causa de exacerbação no ano anterior.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A azitromicina pode ser prescrita para os pacientes que tomam BALD/LAMA que apresentem exacerbações persistentes e cujos eosinófilos sanguíneos sejam <100 células/microlitro, e para os pacientes que tomam BALD/LAMA/CI que apresentem exacerbações persistentes.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

A azitromicina aumenta o risco de colonização com organismos resistentes a macrolídeos e não deve ser prescrita para pacientes com comprometimento auditivo, taquicardia em repouso ou risco aparente de prolongamento do QTc.[130]Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Aug 25;365(8):689-98. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21864166?tool=bestpractice.com A azitromicina deve ser considerada preferencialmente, mas não apenas, nos ex-fumantes com exacerbações persistentes apesar de uma terapia adequada.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Antes de se iniciarem antibióticos profiláticos, devem ser realizados um ECG e testes da função hepática basais, uma amostra de escarro obtida para cultura e testes de sensibilidade (incluindo testagem para tuberculose), a técnica de expectoração do paciente deve ser otimizada e a bronquiectasia deve ser descartada com uma tomografia computadorizada.[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115 [131]Smith D, Du Rand I, Addy CL, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. Thorax. 2020 May;75(5):370-404. https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-213929 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32303621?tool=bestpractice.com O ECG e testes hepáticos devem ser repetidos após 1 mês de tratamento. A antibioticoterapia profilática deve ser reavaliada aos 6 e 12 meses para determinar se há algum benefício em termos de taxas de exacerbação.[131]Smith D, Du Rand I, Addy CL, et al. British Thoracic Society guideline for the use of long-term macrolides in adults with respiratory disease. Thorax. 2020 May;75(5):370-404. https://www.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2019-213929 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32303621?tool=bestpractice.com Se a antibioticoterapia não for eficaz, deve-se interrompê-la.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com fenótipo de bronquite crônica da DPOC geralmente produzem escarro espesso com frequência. Os agentes mucolíticos proporcionam uma pequena redução na frequência das exacerbações agudas e no número de dias de incapacidade por mês, mas não melhoram a função pulmonar nem a qualidade de vida.[174]Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 May 20;5:CD001287. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD001287.pub6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31107966?tool=bestpractice.com Uma metanálise de comparação da erdosteína, carbocisteína e acetilcisteína concluiu que a erdosteína apresentava o perfil de segurança e eficácia mais favorável. A erdosteína reduziu o risco de hospitalização por uma exacerbação aguda, e a erdosteína e a acetilcisteína reduziram a duração da exacerbação aguda.[175]Rogliani P, Matera MG, Page C, et al. Efficacy and safety profile of mucolytic/antioxidant agents in chronic obstructive pulmonary disease: a comparative analysis across erdosteine, carbocysteine, and N-acetylcysteine. Respir Res. 2019 May 27;20(1):104. https://www.doi.org/10.1186/s12931-019-1078-y http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31133026?tool=bestpractice.com A erdosteína é, portanto, a opção de escolha nos países onde está disponível. Outra metanálise constatou que a acetilcisteína reduziu significativamente a frequência das exacerbações em comparação com placebo, sem aumentar o risco de efeitos adversos. Os autores concluíram que 3 meses de tratamento com dose baixa foram eficazes.[176]Wei J, Pang CS, Han J, et al. Effect of orally administered N-acetylcysteine on chronicbronchitis: a meta-analysis. Adv Ther. 2019 Dec;36(12):3356-67. https://www.doi.org/10.1007/s12325-019-01111-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31598901?tool=bestpractice.com O tratamento com agentes mucolíticos, como carbocisteína e acetilcisteína, pode reduzir as exacerbações e melhorar levemente o estado de saúde em pacientes que não fazem uso de CIs.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 No entanto, a erdosteína pode ter um efeito significativo sobre as exacerbações leves, independentemente de o paciente usar ou não corticosteroides inalatórios.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A teofilina (um agente metilxantina) não é comumente usada em decorrência da sua potência limitada, janela terapêutica estreita, perfil de risco elevado e frequentes interações medicamentosas. A teofilina é indicada para sintomas persistentes se a terapia inalatória for insuficiente para aliviar a obstrução do fluxo aéreo. A teofilina tem efeitos modestos sobre a função pulmonar na DPOC moderada a grave.[133]Ram FSF, Jones P, Jardim J, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519617?tool=bestpractice.com Um grande ensaio clínico randomizado e controlado não encontrou efeitos da teofilina oral isolada ou associada a prednisolona sobre as exacerbações da DPOC grave.[134]Jenkins CR, Wen FQ, Martin A, et al. The effect of low-dose corticosteroids and theophylline on the risk of acute exacerbations of COPD: the TASCS randomised controlled trial. Eur Respir J. 2021 Jun 10;57(6):2003338. https://www.doi.org/10.1183/13993003.03338-2020 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33334939?tool=bestpractice.com A GOLD aconselha a usar a teofilina somente se outros tratamentos com broncodilatadores no longo prazo não estiverem disponíveis ou inacessíveis.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Especialistas podem prescrever teofilina quando o paciente já esgotou as opções de terapias inalatórias. A toxicidade está relacionada à dose.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Intervenções cirúrgicas (bulectomia, cirurgia redutora do volume pulmonar,[200]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [201]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostre-me a resposta e transplante de pulmão) são a última etapa no manejo da DPOC. Elas são usadas para melhorar a dinâmica pulmonar, a adesão a exercícios físicos e a qualidade de vida.[201]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com A cirurgia redutora do volume pulmonar é indicada para pacientes com limitação muito grave do fluxo aéreo e, especialmente, em pacientes com doença localizada no lobo superior e capacidade para exercícios abaixo do normal.[200]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullMostre-me a resposta Uma metanálise constatou um aumento do risco de mortalidade precoce em pacientes submetidos a cirurgia redutora do volume pulmonar, em comparação com assistência padrão; no entanto, nenhuma diferença significativa foi observada na mortalidade geral.[202]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com A bulectomia é uma opção para pacientes de DPOC com dispneia, nos quais a TC revele bolhas grandes ocupando ao menos 30% do hemitórax. Condições funcionais gravemente insuficientes e a diminuição grave do VEF1 (<500 mL) tornam estas opções menos favoráveis. A inserção de valvas endobrônquicas pode produzir melhoras clinicamente significativas em pacientes com DPOC adequadamente selecionados.[202]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com [203]Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient-level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Respir Res. 2017 Nov 2;4(1):e000214. https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000214 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29441206?tool=bestpractice.com [204]Labarca G, Uribe JP, Pacheco C, et al. Bronchoscopic lung volume reduction with endobronchial zephyr valves for severe emphysema: a systematic review and meta-analysis. Respiration. 2019;98(3):268-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31117102?tool=bestpractice.com O procedimento pode ser mais benéfico nos pacientes cuja dispneia decorre principalmente da hiperinsuflação e do aprisionamento de ar nos espaços aéreos distais dos bronquíolos terminais, o que se manifesta como enfisema com volume residual acentuadamente aumentado. As contraindicações incluem infecção pulmonar ativa e fissuras lobares incompletas (<80%).[205]Abia-Trujillo D, Johnson MM, Patel NM, et al. Bronchoscopic lung volume reduction: a new hope for patients with severe emphysema and air trapping. Mayo Clin Proc. 2021 Feb;96(2):464-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32829903?tool=bestpractice.com Os eventos adversos mais comuns associados com a inserção da valva endobrônquica são pneumotórax e exacerbação.[202]van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2019 Apr;7(4):313-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30744937?tool=bestpractice.com

Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem:[206]Leard LE, Holm AM, Valapour M, et al. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: an update from the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2021 Nov;40(11):1349-79. https://www.doi.org/10.1016/j.healun.2021.07.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34419372?tool=bestpractice.com

Escore Body mass index, airflow Obstruction, Dyspnoea, and Exercise (BODE) de 5-6 com fatores adicionais que sugiram aumento do risco de mortalidade: exacerbações agudas frequentes, aumento no índice BODE >1 nos últimos 24 meses, diâmetro da artéria pulmonar para a aorta >1 na TC e/ou VEF1 20% a 25% do predito.

Deterioração clínica apesar de tratamento máximo, incluindo medicação, reabilitação pulmonar, oxigenoterapia e, conforme adequada, ventilação não invasiva com pressão positiva noturna.

Má qualidade de vida, inaceitável para o paciente.

Para paciente candidato a redução do volume pulmonar (RVP) cirúrgica ou broncoscópica, o encaminhamento simultâneo para transplante de pulmão e avaliação para CRVP é adequado.

[ Índice BODE para predição de sobrevida na DPOC ]

O transplante pulmonar demonstrou aumentar a qualidade de vida e a capacidade funcional.[201]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com No entanto, o transplante pulmonar parece não conferir um benefício de sobrevida.[207]Stavem K, Bjørtuft Ø, Borgan Ø, et al. Lung transplantation in patients with chronic obstructive pulmonary disease in a national cohort is without obvious survival benefit. J Heart Lung Transplant. 2006 Jan;25(1):75-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16399534?tool=bestpractice.com

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Terapias paliativas para melhorar os sintomas de dispneia, oferecer suporte nutricional, tratar a ansiedade e a depressão e reduzir a fadiga podem beneficiar pacientes com DPOC que apresentem esses sintomas apesar da terapia medicamentosa ideal.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Cuidados no final da vida e internações em hospices devem ser considerados para pacientes com doença muito avançada. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante a evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[208]Carlucci A, Guerrieri A, Nava S. Palliative care in COPD patients: is it only an end-of-life issue? Eur Respir Rev. 2012 Dec 1;21(126):347-54. http://err.ersjournals.com/content/21/126/347.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204123?tool=bestpractice.com Analgésicos opioides, ventilação, estimulação elétrica neuromuscular e vibração da parede torácica podem aliviar a dispneia.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2022-gold-reports-2 Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[209]Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445. https://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482539?tool=bestpractice.com Outro estudo revelou que a morfina oral de liberação sustentada regular, em baixa dosagem, por 4 semanas, melhorou o estado de saúde específico da doença em pacientes com DPOC e dispneia refratária.[210]Verberkt CA, van den Beuken-van Everdingen MHJ, Schols JMGA, et al. Effect of sustained-release morphine for refractory breathlessness in chronic obstructive pulmonary disease on health status: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2020 Oct 1;180(10):1306-14. https://www.doi.org/10.1001/jamainternmed.2020.3134 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32804188?tool=bestpractice.com

Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[211]Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;(10):CD007354. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007354.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764523?tool=bestpractice.com

A acupuntura e a acupressão também podem melhorar a dispneia e a qualidade de vida em pacientes com DPOC avançada.[212]von Trott P, Oei SL, Ramsenthaler C. Acupuncture for breathlessness in advanced diseases: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage. 2020 Feb;59(2):327-38.e3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31539602?tool=bestpractice.com