Algoritmo de tratamento
Por favor, atente-se que fórmulas, rotas e doses podem se diferenciar de acordo com nomes de medicamentos e marcas, formulários de medicamentos ou localizações. Recomendações de tratamentos são específicas para grupos de pacientes. Ver aviso legal
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
OU
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
OU
salmeterol por via inalatória: (50 microgramas/dose no inalador) 50 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
OU
indacaterol por via inalatória: (75 microgramas/cápsula no inalador) 75 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
OU
arformoterol por via inalatória: 15 microgramas em nebulização duas vezes ao dia
OU
olodaterol por via inalatória: (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
OU
tiotrópio por via inalatória: (18 microgramas/dose no inalador) 18 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia; (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
OU
umeclidínio por via inalatória: (62.5 microgramas/dose no inalador) 62.5 microgramas (1 puff) uma vez ao dia
OU
brometo de aclidínio por via inalatória: (400 microgramas/dose no inalador) 400 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
OU
glicopirrônio por via inalatória: (55 microgramas/cápsula) 55 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
MaisAs diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) determinam que, com base em seu efeito na dispneia, deve-se oferecer tratamento broncodilatador a todos os pacientes do grupo A. Este pode ser um broncodilatador de ação curta ou prolongada.[1]
O efeito dos broncodilatadores deve ser avaliado. Dependendo da resposta, deve-se continuar com sua administração ou interrompê-la, ou tentar outra classe de broncodilatadores.[1]
Broncodilatadores de ação curta fornecem alívio sintomático.
A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.[103][104]
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
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Entre os medicamentos de curta ação estão o salbutamol e o ipratrópio.
Entre os medicamentos de ação prolongada estão o salmeterol, indacaterol, arformoterol, olodaterol, tiotrópio, umeclidínio,
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aclidínio e glicopirrônio.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer vacinas contra a gripe (influenza) e pneumococos a todos os pacientes com DPOC.[1] A vacina contra gripe (influenza) é dada anualmente. A vacina pneumocócica deve ser dada aos pacientes de DPOC com idade acima de 65 anos e aos mais jovens com comorbidades clínicas significativas. Esta vacina também reduz a incidência de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com menos de 65 anos de idade com um VEF1 de <40%.[105]
Os pacientes devem ser bem informados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
A possível necessidade de cuidados paliativos e os seus benefícios deve ser discutida precocemente durante a evolução da doença, antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
É altamente recomendado a todos os pacientes que não comecem a fumar ou que abandonem o hábito, caso sejam fumantes. O abandono do hábito de fumar é um objetivo primário no manejo da DPOC.
A terapia de substituição da nicotina ou outras terapias medicamentosas em conjunto com terapias não farmacológicas adequadas devem ser administradas.
Opções primárias
salmeterol por via inalatória: (50 microgramas/dose no inalador) 50 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
OU
indacaterol por via inalatória: (75 microgramas/cápsula no inalador) 75 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
OU
arformoterol por via inalatória: 15 microgramas em nebulização duas vezes ao dia
OU
olodaterol por via inalatória: (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
OU
tiotrópio por via inalatória: (18 microgramas/dose no inalador) 18 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia; (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
OU
umeclidínio por via inalatória: (62.5 microgramas/dose no inalador) 62.5 microgramas (1 puff) uma vez ao dia
OU
brometo de aclidínio por via inalatória: (400 microgramas/dose no inalador) 400 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
OU
glicopirrônio por via inalatória: (55 microgramas/cápsula) 55 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
MaisAntagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA)
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ou beta-2 agonista de longa duração (BALD)[106] pode ser usado como terapia de primeira linha neste grupo de pacientes.[1]
De acordo com as diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), os broncodilatadores inalatórios de ação prolongada são superiores aos de ação curta quando tomados conforme necessário e, por isso, são recomendados neste grupo de pacientes.[1][107][108]
De acordo com as diretrizes do GOLD, não existe evidência para recomendar uma classe de broncodilatador de ação prolongada em vez de outra classe para o alívio inicial dos sintomas neste grupo de pacientes. A escolha depende da percepção do paciente quanto ao alívio do sintoma.[1]
Para pacientes com dispneia grave, a terapia inicial com dois broncodilatadores pode ser considerada.[1]
Para pacientes em monoterapia que apresentam dispneia persistente, as diretrizes do GOLD recomendam o uso de dois broncodilatadores.[1]
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
OU
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
Proporciona alívio sintomático.
A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer vacinas contra a gripe (influenza) e pneumococos a todos os pacientes com DPOC.[1] A vacina contra gripe (influenza) é dada anualmente. A vacina pneumocócica deve ser dada aos pacientes de DPOC com idade acima de 65 anos e aos mais jovens com comorbidades clínicas significativas. Esta vacina também reduz a incidência de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com menos de 65 anos de idade com um VEF1 de <40%.[105]
Os pacientes devem ser bem informados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
A possível necessidade de cuidados paliativos e os seus benefícios deve ser discutida precocemente durante a evolução da doença, antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
É altamente recomendado a todos os pacientes que não comecem a fumar ou que abandonem o hábito, caso sejam fumantes. O abandono do hábito de fumar é um objetivo primário no manejo da DPOC.
A terapia de substituição da nicotina ou outras terapias medicamentosas em conjunto com terapias não farmacológicas adequadas devem ser administradas.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar deve ser iniciada precocemente.[1]
Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são a redução dos sintomas, o aumento da qualidade de vida e o aumento da participação física e emocional nas atividades diárias. A reabilitação pulmonar pode resultar em melhoras clinicamente significativas em diversas áreas de desfechos, incluindo dispneia, capacidade de fazer exercícios, condições de saúde e utilização de assistência médica.[1][92]
[ ]
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios para oxigenoterapia em longo prazo incluem: PaCO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg); ou SaCO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaCO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaCO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]
Sugere-se oxigênio suplementar em viagens aéreas para pacientes cuja PaO₂ predita durante a viagem for <6.7 kPa (<50 mmHg).[1] Esses pacientes geralmente têm saturação <92% em ar ambiente ao nível do mar. Caso haja dúvida, os pacientes podem ser submetidos a testes para serem avaliados quanto à PaO₂ predita durante o voo.
O objetivo terapêutico é aumentar a PaCO₂ a pelo menos 5 mmHg acima do valor basal do paciente e a um mínimo de 60 mmHg. Além disso, a saturação de oxigênio deve estar acima de 90% durante repouso, exercícios físicos e sono.[92][97]
Opções primárias
umeclidínio/vilanterol por via inalatória: (62.5/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
OU
glicopirrônio/fumarato de formoterol por via inalatória: (14.4/9.6 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
OU
indacaterol/glicopirrônio por via inalatória: (110/50 microgramas/cápsula no inalador) 1 cápsula uma vez ao dia
OU
tiotrópio/olodaterol por via inalatória: (2.5/2.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs uma vez ao dia
Para pacientes com dispneia persistente tratados com monoterapia, as diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendam o uso de dois broncodilatadores.[1]
Se dois broncodilatadores não melhorarem os sintomas, as diretrizes do GOLD sugerem voltar ao uso de um único broncodilatador.[1]
Umeclidínio/vilanterol, glicopirrônio/fumarato de formoterol,[48] indacaterol/glicopirrônio[52] e tiotrópio/olodaterol são combinações de beta-2 agonista de longa duração (BALD) com um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) que teve seu uso aprovado para o tratamento de DPOC.[47]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
OU
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
Proporciona alívio sintomático.
A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer vacinas contra a gripe (influenza) e pneumococos a todos os pacientes com DPOC.[1] A vacina contra gripe (influenza) é dada anualmente. A vacina pneumocócica deve ser dada aos pacientes de DPOC com idade acima de 65 anos e aos mais jovens com comorbidades clínicas significativas. Esta vacina também reduz a incidência de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com menos de 65 anos de idade com um VEF1 de <40%.[105]
Os pacientes devem ser bem informados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
A possível necessidade de cuidados paliativos e os seus benefícios deve ser discutida precocemente durante a evolução da doença, antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
É altamente recomendado a todos os pacientes que não comecem a fumar ou que abandonem o hábito, caso sejam fumantes. O abandono do hábito de fumar é um objetivo primário no manejo da DPOC.
A terapia de substituição da nicotina ou outras terapias medicamentosas em conjunto com terapias não farmacológicas adequadas devem ser administradas.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar deve ser iniciada precocemente.[1]
Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são a redução dos sintomas, o aumento da qualidade de vida e o aumento da participação física e emocional nas atividades diárias. A reabilitação pulmonar pode resultar em melhoras clinicamente significativas em diversas áreas de desfechos, incluindo dispneia, capacidade de fazer exercícios, condições de saúde e utilização de assistência médica.[1][92]
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Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios para oxigenoterapia em longo prazo incluem: PaCO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg); ou SaCO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaCO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaCO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]
Sugere-se oxigênio suplementar em viagens aéreas para pacientes cuja PaO₂ predita durante a viagem for <6.7 kPa (<50 mmHg).[1] Esses pacientes geralmente têm saturação <92% em ar ambiente ao nível do mar. Caso haja dúvida, os pacientes podem ser submetidos a testes para serem avaliados quanto à PaO₂ predita durante o voo.
O objetivo terapêutico é aumentar a PaCO₂ a pelo menos 5 mmHg acima do valor basal do paciente e a um mínimo de 60 mmHg. Além disso, a saturação de oxigênio deve estar acima de 90% durante repouso, exercícios físicos e sono.[92][97]
Opções primárias
tiotrópio por via inalatória: (18 microgramas/dose no inalador) 18 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia; (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
OU
umeclidínio por via inalatória: (62.5 microgramas/dose no inalador) 62.5 microgramas (1 puff) uma vez ao dia
OU
brometo de aclidínio por via inalatória: (400 microgramas/dose no inalador) 400 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
OU
glicopirrônio por via inalatória: (55 microgramas/cápsula) 55 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
MaisO tratamento inicial no grupo C deve ser um broncodilatador de ação prolongada.[1] Em duas comparações diretas, o antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) foi melhor que o beta-2 agonista de longa duração (BALD) na prevenção de exacerbações.[43][44] Por isso, as diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendam iniciar com um LAMA no grupo C de pacientes.
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
OU
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
Proporciona alívio sintomático.
A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de ação curta (por exemplo, ipratrópio) caso já tenham sido iniciados no uso do tiotrópio.[103][104]
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer vacinas contra a gripe (influenza) e pneumococos a todos os pacientes com DPOC.[1] A vacina contra gripe (influenza) é dada anualmente. A vacina pneumocócica deve ser dada aos pacientes de DPOC com idade acima de 65 anos e aos mais jovens com comorbidades clínicas significativas. Esta vacina também reduz a incidência de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com menos de 65 anos de idade com um VEF1 de <40%.[105]
Os pacientes devem ser bem informados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
A possível necessidade de cuidados paliativos e os seus benefícios deve ser discutida precocemente durante a evolução da doença, antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
É altamente recomendado a todos os pacientes que não comecem a fumar ou que abandonem o hábito, caso sejam fumantes. O abandono do hábito de fumar é um objetivo primário no manejo da DPOC.
A terapia de substituição da nicotina ou outras terapias medicamentosas em conjunto com terapias não farmacológicas adequadas devem ser administradas.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar deve ser iniciada precocemente.[1]
Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são a redução dos sintomas, o aumento da qualidade de vida e o aumento da participação física e emocional nas atividades diárias. A reabilitação pulmonar pode resultar em melhoras em diversas áreas de desfechos, incluindo dispneia, capacidade de fazer exercícios, qualidade de vida e emoções.[1][92]
[ ]
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Opções primárias
teofilina: 300 mg/dia por via oral inicialmente administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, aumentar para 400 mg/dia após 3 dias, depois 600 mg/dia após outros 3 dias; ajustar a dose de acordo com o nível sérico do medicamento e a resposta
OU
aminofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Não há uma recomendação clara sobre quando exatamente iniciar o tratamento com teofilina ou aminofilina, mas a maioria dos especialistas acredita em seu uso quando os pacientes exauriram as opções de broncodilatadores e corticosteroides.
A toxicidade está relacionada à dose.
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios para oxigenoterapia em longo prazo incluem: PaCO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg); ou SaCO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaCO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaCO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]
Sugere-se oxigênio suplementar em viagens aéreas para pacientes cuja PaO₂ predita durante a viagem for <6.7 kPa (<50 mmHg).[1] Esses pacientes geralmente têm saturação <92% em ar ambiente ao nível do mar. Caso haja dúvida, os pacientes podem ser submetidos a testes para serem avaliados quanto à PaO₂ predita durante o voo.
O objetivo terapêutico é aumentar a PaCO₂ a pelo menos 5 mmHg acima do valor basal do paciente e a um mínimo de 60 mmHg. Além disso, a saturação de oxigênio deve estar acima de 90% durante repouso, exercícios físicos e sono.[92][97]
Opções primárias
umeclidínio/vilanterol por via inalatória: (62.5/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
OU
glicopirrônio/fumarato de formoterol por via inalatória: (14.4/9.6 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
OU
indacaterol/glicopirrônio por via inalatória: (110/50 microgramas/cápsula no inalador) 1 cápsula uma vez ao dia
OU
tiotrópio/olodaterol por via inalatória: (2.5/2.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs uma vez ao dia
Pacientes do grupo C com exacerbações persistentes podem se beneficiar da terapia dupla com um beta-2 agonista de longa duração (BALD) e um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA).[1]
Umeclidínio/vilanterol, glicopirrônio/fumarato de formoterol,[48] indacaterol/glicopirrônio[52] e tiotrópio/olodaterol são combinações de um BALD e um LAMA aprovadas para uso na DPOC.[47]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
OU
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
Proporciona alívio sintomático.
A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer vacinas contra a gripe (influenza) e pneumococos a todos os pacientes com DPOC.[1] A vacina contra gripe (influenza) é dada anualmente. A vacina pneumocócica deve ser dada aos pacientes de DPOC com idade acima de 65 anos e aos mais jovens com comorbidades clínicas significativas. Esta vacina também reduz a incidência de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com menos de 65 anos de idade com um VEF1 de <40%.[105]
Os pacientes devem ser bem informados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
A possível necessidade de cuidados paliativos e os seus benefícios deve ser discutida precocemente durante a evolução da doença, antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
É altamente recomendado a todos os pacientes que não comecem a fumar ou que abandonem o hábito, caso sejam fumantes. O abandono do hábito de fumar é um objetivo primário no manejo da DPOC.
A terapia de substituição da nicotina ou outras terapias medicamentosas em conjunto com terapias não farmacológicas adequadas devem ser administradas.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar deve ser iniciada precocemente.[1]
Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são a redução dos sintomas, o aumento da qualidade de vida e o aumento da participação física e emocional nas atividades diárias. A reabilitação pulmonar pode resultar em melhoras em diversas áreas de desfechos, incluindo dispneia, capacidade de fazer exercícios, qualidade de vida e emoções.[1][92]
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Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Opções primárias
teofilina: 300 mg/dia por via oral inicialmente administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, aumentar para 400 mg/dia após 3 dias, depois 600 mg/dia após outros 3 dias; ajustar a dose de acordo com o nível sérico do medicamento e a resposta
OU
aminofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Não há uma recomendação clara sobre quando exatamente iniciar o tratamento com teofilina ou aminofilina, mas a maioria dos especialistas acredita em seu uso quando os pacientes exauriram as opções de broncodilatadores e corticosteroides.
A toxicidade está relacionada à dose.
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios para oxigenoterapia em longo prazo incluem: PaCO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg); ou SaCO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaCO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaCO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]
Sugere-se oxigênio suplementar em viagens aéreas para pacientes cuja PaO₂ predita durante a viagem for <6.7 kPa (<50 mmHg).[1] Esses pacientes geralmente têm saturação <92% em ar ambiente ao nível do mar. Caso haja dúvida, os pacientes podem ser submetidos a testes para serem avaliados quanto à PaO₂ predita durante o voo.
O objetivo terapêutico é aumentar a PaCO₂ a pelo menos 5 mmHg acima do valor basal do paciente e a um mínimo de 60 mmHg. Além disso, a saturação de oxigênio deve estar acima de 90% durante repouso, exercícios físicos e sono.[92][97]
Opções primárias
furoato de fluticasona/vilanterol por via inalatória: (100/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
OU
propionato de fluticasona/salmeterol por via inalatória: (250/50 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
OU
budesonida/formoterol por via inalatória: (160/4.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
OU
mometasona/formoterol por via inalatória: (100/5 microgramas/dose no inalador; 200/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
Pacientes com exacerbações persistentes podem se beneficiar do uso de uma combinação de um beta-2 agonista de longa duração (BALD) e um corticosteroide inalatório (CI). Como os corticosteroides inalatórios aumentam o risco de desenvolver pneumonia em alguns pacientes, as diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) preferem a terapia dupla com broncodilatadores de ação prolongada em vez de uma combinação BALD/CI.[1]
Pode-se usar uma combinação de BALD e CI para pacientes que requerem os dois agentes.
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Trata-se de uma alternativa conveniente que pode auxiliar na adesão terapêutica de alguns pacientes. A escolha da terapia desta classe baseia-se na disponibilidade, resposta e preferência individuais. A terapia combinada de um BALD e um CI é superior ao uso de cada um deles isoladamente.
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A combinação pode ser fornecida em inaladores separados ou em um inalador combinado (as formulações combinadas estão detalhadas aqui).
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
OU
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
Proporciona alívio sintomático.
A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer vacinas contra a gripe (influenza) e pneumococos a todos os pacientes com DPOC.[1] A vacina contra gripe (influenza) é dada anualmente. A vacina pneumocócica deve ser dada aos pacientes de DPOC com idade acima de 65 anos e aos mais jovens com comorbidades clínicas significativas. Esta vacina também reduz a incidência de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com menos de 65 anos de idade com um VEF1 de <40%.[105]
Os pacientes devem ser bem informados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
A possível necessidade de cuidados paliativos e os seus benefícios deve ser discutida precocemente durante a evolução da doença, antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
É altamente recomendado a todos os pacientes que não comecem a fumar ou que abandonem o hábito, caso sejam fumantes. O abandono do hábito de fumar é um objetivo primário no manejo da DPOC.
A terapia de substituição da nicotina ou outras terapias medicamentosas em conjunto com terapias não farmacológicas adequadas devem ser administradas.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar deve ser iniciada precocemente.[1]
Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são a redução dos sintomas, o aumento da qualidade de vida e o aumento da participação física e emocional nas atividades diárias. A reabilitação pulmonar pode resultar em melhoras em diversas áreas de desfechos, incluindo dispneia, capacidade de fazer exercícios, qualidade de vida e emoções.[1][92]
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Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Opções primárias
teofilina: 300 mg/dia por via oral inicialmente administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, aumentar para 400 mg/dia após 3 dias, depois 600 mg/dia após outros 3 dias; ajustar a dose de acordo com o nível sérico do medicamento e a resposta
OU
aminofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Não há uma recomendação clara sobre quando exatamente iniciar o tratamento com teofilina ou aminofilina, mas a maioria dos especialistas acredita em seu uso quando os pacientes exauriram as opções de broncodilatadores e corticosteroides.
A toxicidade está relacionada à dose.
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios para oxigenoterapia em longo prazo incluem: PaCO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg); ou SaCO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaCO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaCO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]
Sugere-se oxigênio suplementar em viagens aéreas para pacientes cuja PaO₂ predita durante a viagem for <6.7 kPa (<50 mmHg).[1] Esses pacientes geralmente têm saturação <92% em ar ambiente ao nível do mar. Caso haja dúvida, os pacientes podem ser submetidos a testes para serem avaliados quanto à PaO₂ predita durante o voo.
O objetivo terapêutico é aumentar a PaCO₂ a pelo menos 5 mmHg acima do valor basal do paciente e a um mínimo de 60 mmHg. Além disso, a saturação de oxigênio deve estar acima de 90% durante repouso, exercícios físicos e sono.[92][97]
Opções primárias
umeclidínio/vilanterol por via inalatória: (62.5/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
OU
glicopirrônio/fumarato de formoterol por via inalatória: (14.4/9.6 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
OU
indacaterol/glicopirrônio por via inalatória: (110/50 microgramas/cápsula no inalador) 1 cápsula uma vez ao dia
OU
tiotrópio/olodaterol por via inalatória: (2.5/2.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs uma vez ao dia
As diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomendam iniciar o tratamento com uma combinação de um beta-2 agonista de longa duração (BALD) e um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA) no grupo D. Isso ocorre porque as combinações de BALD/LAMA apresentaram resultados superiores em comparação com estudos com os medicamentos isolados, com o paciente relatando desfechos como parâmetro primário.[1]
Além disso, a combinação BALD/LAMA foi superior à combinação de um BALD e um corticosteroide inalatório (CI) na prevenção de exacerbações e em outros desfechos no grupo D de pacientes.[1]
[ ]
Pacientes do grupo D estão sujeitos a um risco mais alto de desenvolver pneumonia ao serem tratados com CI.[43][109]
Se for escolhido o uso de um único broncodilatador como tratamento inicial, as diretrizes do GOLD dão preferência ao LAMA em vez do BALD.[1]
Em alguns pacientes, o tratamento inicial com uma combinação de BALD/CI pode ser a primeira escolha.
[ ]
Esses pacientes podem ter uma história e/ou achados sugestivos de sobreposição de asma e DPOC.[1]
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
[ ]
Umeclidínio/vilanterol, glicopirrônio/fumarato de formoterol,[48] indacaterol/glicopirrônio[52] e tiotrópio/olodaterol são combinações de um BALD e um LAMA aprovadas para uso na DPOC.[47]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
OU
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
Proporciona alívio sintomático.
A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer vacinas contra a gripe (influenza) e pneumococos a todos os pacientes com DPOC.[1] A vacina contra gripe (influenza) é dada anualmente. A vacina pneumocócica deve ser dada aos pacientes de DPOC com idade acima de 65 anos e aos mais jovens com comorbidades clínicas significativas. Esta vacina também reduz a incidência de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com menos de 65 anos de idade com um VEF1 de <40%.[105]
Os pacientes devem ser bem informados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
É altamente recomendado a todos os pacientes que não comecem a fumar ou que abandonem o hábito, caso sejam fumantes. O abandono do hábito de fumar é um objetivo primário no manejo da DPOC.
A terapia de substituição da nicotina ou outras terapias medicamentosas em conjunto com terapias não farmacológicas adequadas devem ser administradas.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar deve ser iniciada assim que possível no caso de paciente dos grupos B ou C da doença.[1]
Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são a redução dos sintomas, o aumento da qualidade de vida e o aumento da participação física e emocional nas atividades diárias. A reabilitação pulmonar pode resultar em melhoras em diversas áreas de desfechos, incluindo dispneia, capacidade de fazer exercícios, qualidade de vida e emoções.[1][92]
[ ]
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Opções primárias
teofilina: 300 mg/dia por via oral inicialmente administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, aumentar para 400 mg/dia após 3 dias, depois 600 mg/dia após outros 3 dias; ajustar a dose de acordo com o nível sérico do medicamento e a resposta
OU
aminofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Não há uma recomendação clara sobre quando exatamente iniciar o tratamento com teofilina ou aminofilina, mas a maioria dos especialistas acredita em seu uso quando os pacientes exauriram as opções de broncodilatadores e corticosteroides.
A toxicidade está relacionada à dose.
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios para oxigenoterapia em longo prazo incluem: PaCO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg); ou SaCO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaCO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaCO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]
Sugere-se oxigênio suplementar em viagens aéreas para pacientes cuja PaO₂ predita durante a viagem for <6.7 kPa (<50 mmHg).[1] Esses pacientes geralmente têm saturação <92% em ar ambiente ao nível do mar. Caso haja dúvida, os pacientes podem ser submetidos a testes para serem avaliados quanto à PaO₂ predita durante o voo.
O objetivo terapêutico é aumentar a PaCO₂ a pelo menos 5 mmHg acima do valor basal do paciente e a um mínimo de 60 mmHg. Além disso, a saturação de oxigênio deve estar acima de 90% durante repouso, exercícios físicos e sono.[92][97]
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem: doença progressiva, apesar de tratamento máximo, que inclui medicação, reabilitação pulmonar e oxigenoterapia; paciente não candidato a cirurgia redutora do volume pulmonar (CRVP) endoscópica ou aberta (o encaminhamento simultâneo de pacientes com DPOC para transplante de pulmão e avaliação de CRVP é adequado); índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e índice de exercício (BODE) de 5 a 6; PaCO₂ >50 mmHg ou 6.6 kPa e/ou PaO₂ <60 mmHg ou 8 kPa; VEF1 <25% do predito.[99]
A CRVP é indicada para pacientes com limitação muito grave do fluxo aéreo e, especialmente, pacientes com doença localizada no lobo superior e capacidade para exercícios abaixo do normal.[95]
[ ]
A bulectomia é uma opção para pacientes de DPOC com dispneia, nos quais a TC revele bolhas grandes ocupando ao menos 30% do hemitórax. As condições funcionais gravemente insuficientes e a diminuição grave do VEF1 (<500 mL) tornam estas opções menos favoráveis.
O transplante pulmonar demonstrou aumentar a qualidade de vida e a capacidade funcional.[110][111] No entanto, o transplante pulmonar parece não conferir um benefício de sobrevida.[112]
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Para alguns pacientes com DPOC em estágio terminal muito avançado, devem ser considerados tratamento paliativo e internação em um centro de cuidados de hospice. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100] Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[101] Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[102]
Opções primárias
furoato de fluticasona/umeclidínio/vilanterol por via inalatória: (92/55/22 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
MaisOU
furoato de fluticasona/vilanterol por via inalatória: (100/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
ou
propionato de fluticasona/salmeterol por via inalatória: (250/50 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
ou
budesonida/formoterol por via inalatória: (160/4.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
ou
mometasona/formoterol por via inalatória: (100/5 microgramas/dose no inalador; 200/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
-- E --
tiotrópio por via inalatória: (18 microgramas/dose no inalador) 18 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia; (2.5 microgramas/dose no inalador) 5 microgramas (2 aplicações) uma vez ao dia
ou
umeclidínio por via inalatória: (62.5 microgramas/dose no inalador) 62.5 microgramas (1 puff) uma vez ao dia
ou
brometo de aclidínio por via inalatória: (400 microgramas/dose no inalador) 400 microgramas (1 puff) duas vezes ao dia
ou
glicopirrônio por via inalatória: (55 microgramas/cápsula) 55 microgramas (1 cápsula) uma vez ao dia
MaisPara pacientes do grupo D que continuam tendo exacerbações com terapia BALD/LAMA, as diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) sugerem duas vias alternativas: progressão para BALD/LAMA/CI ou mudar para BALD/CI.[1]
Vários estudos respaldam a terapia tríplice com BALDs/LAMAs/CIs como sendo superior à terapia com um ou dois agentes, com BALD/LAMA ou LABA/CI, em relação à taxa de exacerbações moderadas a graves da DPOC[66][67][68][69] e à taxa de internações.[70][71]
Se pacientes tratados com BALD/LAMA/CI (terapia tripla) continuarem tendo exacerbações, entre as opções adicionais está a inclusão de roflumilaste, a adição de um antibiótico macrolídeo e a interrupção do CI.[1] A interrupção do CI pode ser adequada se for relatada ausência de eficácia, se existir um risco elevado de eventos adversos (incluindo pneumonia) ou se não existir nenhum mal significativo decorrente da supressão do CI.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
OU
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até quatro vezes ao dia quando necessário
Proporciona alívio sintomático.
A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer vacinas contra a gripe (influenza) e pneumococos a todos os pacientes com DPOC.[1] A vacina contra gripe (influenza) é dada anualmente. A vacina pneumocócica deve ser dada aos pacientes de DPOC com idade acima de 65 anos e aos mais jovens com comorbidades clínicas significativas. Esta vacina também reduz a incidência de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com menos de 65 anos de idade com um VEF1 de <40%.[105]
Os pacientes devem ser bem informados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
É altamente recomendado a todos os pacientes que não comecem a fumar ou que abandonem o hábito, caso sejam fumantes. O abandono do hábito de fumar é um objetivo primário no manejo da DPOC.
A terapia de substituição da nicotina ou outras terapias medicamentosas em conjunto com terapias não farmacológicas adequadas devem ser administradas.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar deve ser iniciada assim que possível no caso de paciente dos grupos B ou C da doença.[1]
Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são a redução dos sintomas, o aumento da qualidade de vida e o aumento da participação física e emocional nas atividades diárias. A reabilitação pulmonar pode resultar em melhoras em diversas áreas de desfechos, incluindo dispneia, capacidade de fazer exercícios, qualidade de vida e emoções.[1][92]
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Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Opções primárias
teofilina: 300 mg/dia por via oral inicialmente administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, aumentar para 400 mg/dia após 3 dias, depois 600 mg/dia após outros 3 dias; ajustar a dose de acordo com o nível sérico do medicamento e a resposta
OU
aminofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Não há uma recomendação clara sobre quando exatamente iniciar o tratamento com teofilina ou aminofilina, mas a maioria dos especialistas acredita em seu uso quando os pacientes exauriram as opções de broncodilatadores e corticosteroides.
A toxicidade está relacionada à dose.
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Opções primárias
roflumilaste: 500 microgramas por via oral uma vez ao dia
O roflumilaste pode ser considerado para pacientes com VEF1 <50% do predito e bronquite crônica,[113] especialmente se tiverem apresentado pelo menos uma hospitalização por causa de exacerbação no ano anterior.[1][114]
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Opções primárias
azitromicina: 250 mg por via oral uma vez ao dia; ou 500 mg por via oral três vezes por semana
OU
eritromicina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia
O uso de azitromicina é respaldado pelas melhores evidências disponíveis.[115][116]
Na tomada de decisão, é necessário considerar o potencial de desenvolvimento de organismos resistentes.
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios para oxigenoterapia em longo prazo incluem: PaCO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg); ou SaCO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaCO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaCO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]
Sugere-se oxigênio suplementar em viagens aéreas para pacientes cuja PaO₂ predita durante a viagem for <6.7 kPa (<50 mmHg).[1] Esses pacientes geralmente têm saturação <92% em ar ambiente ao nível do mar. Caso haja dúvida, os pacientes podem ser submetidos a testes para serem avaliados quanto à PaO₂ predita durante o voo.
O objetivo terapêutico é aumentar a PaCO₂ a pelo menos 5 mmHg acima do valor basal do paciente e a um mínimo de 60 mmHg. Além disso, a saturação de oxigênio deve estar acima de 90% durante repouso, exercícios físicos e sono.[92][97]
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem: doença progressiva, apesar de tratamento máximo, que inclui medicação, reabilitação pulmonar e oxigenoterapia; paciente não candidato a cirurgia redutora do volume pulmonar (CRVP) endoscópica ou aberta (o encaminhamento simultâneo de pacientes com DPOC para transplante de pulmão e avaliação de CRVP é adequado); índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e índice de exercício (BODE) de 5 a 6; PaCO₂ >50 mmHg ou 6.6 kPa e/ou PaO₂ <60 mmHg ou 8 kPa; VEF1 <25% do predito.[99]
A CRVP é indicada para pacientes com limitação muito grave do fluxo aéreo e, especialmente, pacientes com doença localizada no lobo superior e capacidade para exercícios abaixo do normal.[95]
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A bulectomia é uma opção para pacientes de DPOC com dispneia, nos quais a TC revele bolhas grandes ocupando ao menos 30% do hemitórax. As condições funcionais gravemente insuficientes e a diminuição grave do VEF1 (<500 mL) tornam estas opções menos favoráveis.
O transplante pulmonar demonstrou aumentar a qualidade de vida e a capacidade funcional.[110][111] No entanto, o transplante pulmonar parece não conferir um benefício de sobrevida.[112]
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Para alguns pacientes com DPOC em estágio terminal muito avançado, devem ser considerados tratamento paliativo e internação em um centro de cuidados de hospice. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100] Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[101] Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[102]
Opções primárias
furoato de fluticasona/vilanterol por via inalatória: (100/25 microgramas/dose no inalador) 1 puff uma vez ao dia
OU
propionato de fluticasona/salmeterol por via inalatória: (250/50 microgramas/dose no inalador) 1 puff duas vezes ao dia
OU
budesonida/formoterol por via inalatória: (160/4.5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
OU
mometasona/formoterol por via inalatória: (100/5 microgramas/dose no inalador; 200/5 microgramas/dose no inalador) 2 puffs duas vezes ao dia
Para pacientes do grupo D que continuam desenvolvendo exacerbações enquanto tomam uma combinação de BALD e um antagonista muscarínico de ação prolongada (LAMA), as diretrizes do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) sugerem duas vias alternativas: progressão para LAMA/BALD/CI ou mudar para BALD/CI.[1]
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Não existe nenhuma evidência de que a mudança de BALD/LAMA para BALD/CI resulta em melhor prevenção de exacerbações.
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Se a terapia BALD/CI não apresentar um impacto positivo nas exacerbações ou sintomas, pode-se adicionar um LAMA.[1]
Em alguns pacientes, o tratamento inicial com BALD/CI pode ser a primeira escolha. Esses pacientes podem ter uma história e/ou achados sugestivos de sobreposição de asma e DPOC.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
salbutamol por via inalatória: (100 microgramas/dose no inalador) 100-200 microgramas (1-2 puffs) a cada 4-6 horas quando necessário
OU
ipratrópio por via inalatória: (20 microgramas/dose no inalador) 40 microgramas (2 puffs) até 4 vezes ao dia quando necessário
Proporciona alívio sintomático.
A ausência de resposta ao broncodilatador de ação curta pode significar uma exacerbação aguda.
Os pacientes não devem tomar agentes anticolinérgicos de curta ação caso já tenham iniciado tiotrópio.[103][104]
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Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
Deve-se oferecer vacinas contra a gripe (influenza) e pneumococos a todos os pacientes com DPOC.[1] A vacina contra gripe (influenza) é dada anualmente. A vacina pneumocócica deve ser dada aos pacientes de DPOC com idade acima de 65 anos e aos mais jovens com comorbidades clínicas significativas. Esta vacina também reduz a incidência de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com menos de 65 anos de idade com um VEF1 de <40%.[105]
Os pacientes devem ser bem informados sobre a evolução da doença e os sintomas de exacerbação ou descompensação. Recomenda-se atividade física para todos os pacientes com DPOC.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
É altamente recomendado a todos os pacientes que não comecem a fumar ou que abandonem o hábito, caso sejam fumantes. O abandono do hábito de fumar é um objetivo primário no manejo da DPOC.
A terapia de substituição da nicotina ou outras terapias medicamentosas em conjunto com terapias não farmacológicas adequadas devem ser administradas.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes do grupo de pacientes selecionado
A reabilitação pulmonar deve ser iniciada assim que possível no caso de paciente dos grupos B ou C da doença.[1]
Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são a redução dos sintomas, o aumento da qualidade de vida e o aumento da participação física e emocional nas atividades diárias. A reabilitação pulmonar pode resultar em melhoras em diversas áreas de desfechos, incluindo dispneia, capacidade de fazer exercícios, qualidade de vida e emoções.[1][92]
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Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Opções primárias
teofilina: 300 mg/dia por via oral inicialmente administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, aumentar para 400 mg/dia após 3 dias, depois 600 mg/dia após outros 3 dias; ajustar a dose de acordo com o nível sérico do medicamento e a resposta
OU
aminofilina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
Não há uma recomendação clara sobre quando exatamente iniciar o tratamento com teofilina ou aminofilina, mas a maioria dos especialistas acredita em seu uso quando os pacientes exauriram as opções de broncodilatadores e corticosteroides.
A toxicidade está relacionada à dose.
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios para oxigenoterapia em longo prazo incluem: PaCO₂ ≤7.3 kPa (55 mmHg); ou SaCO₂ ≤88%, com ou sem hipercapnia confirmada duas vezes em um período de 3 semanas; ou PaCO₂ entre 7.3 kPa (55 mmHg) e 8.0 kPa (60 mmHg), ou SaCO₂ de 88%, se houver evidências de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito >55%).[1]
Sugere-se oxigênio suplementar em viagens aéreas para pacientes cuja PaO₂ predita durante a viagem for <6.7 kPa (<50 mmHg).[1] Esses pacientes geralmente têm saturação <92% em ar ambiente ao nível do mar. Caso haja dúvida, os pacientes podem ser submetidos a testes para serem avaliados quanto à PaO₂ predita durante o voo.
O objetivo terapêutico é aumentar a PaCO₂ a pelo menos 5 mmHg acima do valor basal do paciente e a um mínimo de 60 mmHg. Além disso, a saturação de oxigênio deve estar acima de 90% durante repouso, exercícios físicos e sono.[92][97]
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Os critérios de encaminhamento para transplante de pulmão incluem: doença progressiva, apesar de tratamento máximo, que inclui medicação, reabilitação pulmonar e oxigenoterapia; paciente não candidato a cirurgia redutora do volume pulmonar (CRVP) endoscópica ou aberta (o encaminhamento simultâneo de pacientes com DPOC para transplante de pulmão e avaliação de CRVP é adequado); índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo, dispneia e índice de exercício (BODE) de 5 a 6; PaCO₂ >50 mmHg ou 6.6 kPa e/ou PaO₂ <60 mmHg ou 8 kPa; VEF1 <25% do predito.[99]
A CRVP é indicada para pacientes com limitação muito grave do fluxo aéreo e, especialmente, pacientes com doença localizada no lobo superior e capacidade para exercícios abaixo do normal.[95]
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A bulectomia é uma opção para pacientes de DPOC com dispneia, nos quais a TC revele bolhas grandes ocupando ao menos 30% do hemitórax. As condições funcionais gravemente insuficientes e a diminuição grave do VEF1 (<500 mL) tornam estas opções menos favoráveis.
O transplante pulmonar demonstrou aumentar a qualidade de vida e a capacidade funcional.[110][111] No entanto, o transplante pulmonar parece não conferir um benefício de sobrevida.[112]
Tratamento recomendado para ALGUNS dos pacientes do grupo de pacientes selecionado.
Para alguns pacientes com DPOC em estágio terminal muito avançado, devem ser considerados tratamento paliativo e internação em um centro de cuidados de hospice. Os pacientes e famílias devem ser muito bem educados sobre o processo, e sugere-se que esse assunto seja discutido precocemente durante evolução da doença antes do desenvolvimento de insuficiência respiratória aguda.[100] Um estudo sugeriu que baixas doses de um analgésico opioide e de um benzodiazepínico são seguras e não estão associadas a aumento das internações hospitalares ou da mortalidade.[101] Uma revisão Cochrane concluiu não haver nenhuma evidência contra ou a favor dos benzodiazepínicos para o alívio da dispneia em pacientes com câncer avançado e DPOC.[102]
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