Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

Ensifentrina

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou a ensifentrina, um inibidor da fosfodiesterase (PDE)-3 e PDE-4 duplamente seletivo, primeiro dessa classe, para o tratamento de manutenção da DPOC em adultos. A ensifentrina combina efeitos tanto broncodilatadores quanto anti-inflamatórios não esteroidais em uma única molécula administrada por meio de um nebulizador com jato padrão. Em ensaios clínicos de fase 3, a ensifentrina melhorou significativamente a função pulmonar (VEF1) a 12 semanas, em comparação com placebo (diferença média versus placebo: 92.29 mL [estimativa combinada]).[228] Uma metanálise encontrou uma redução estatisticamente significativa (40%) na taxa anualizada de eventos de exacerbações da DPOC moderadas ou graves, em comparação com placebo (com base em dados combinados de 24 semanas).[228] Apenas um dos dois ensaios de fase 3 relatou melhora estatisticamente significativa na qualidade de vida no grupo da ensifentrina.[229] A ensifentrina pareceu ser bem tolerada; os benefícios clínicos foram aparentes quando usada como monoterapia e com outras terapias de manutenção.[229] A ensifentrina ainda não está aprovada na Europa.

Estatinas

As estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) são medicamentos novos para a DPOC que demonstraram melhorar alguns desfechos, com certa melhora da função pulmonar nos pacientes com DPOC de moderada a grave.[230] Apesar de estudos retrospectivos demonstrarem diminuição da taxa e da gravidade das exacerbações, hospitalizações e mortalidade em pacientes submetidos à terapia com estatinas, sobretudo em pacientes com doença cardiovascular (DCV) ou hiperlipidemia coexistente, um estudo prospectivo não foi capaz de provar este benefício.[231] Em uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados sobre pacientes com DPOC que tomaram estatinas, os desfechos clínicos foram melhores nos pacientes com DCV coexistente, proteína C-reativa inicial elevada ou colesterol alto.[232] Evidências adicionais que dão suporte a desfechos melhores nos pacientes com DCV incluem uma metanálise de pacientes com DPOC e hipertensão pulmonar comórbida, que revelou melhoras tanto na pressão arterial pulmonar quanto na distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos após a terapia com estatina.[233] Outra metanálise comparou estatinas de alta intensidade com placebo em pacientes com DPOC. O uso das estatinas resultou em redução da proteína C-reativa e da interleucina-6, mas não produziu diferenças significativas na capacidade de exercício ou na qualidade de vida.[234] [ ]

Terapias intervencionistas

A redução do volume do lobo alvo, uma técnica nova para a ressecção broncoscópica seletiva do volume pulmonar, está agora disponível. Nesta técnica, uma válvula unidirecional é inserida no segmento hiperinsuflado e enfisematoso, causando o colapso do segmento pulmonar não funcional. Foram divulgados relatórios promissores de séries de casos de pacientes submetidos a essa terapia. Essa abordagem é uma alternativa à redução cirúrgica do volume pulmonar nos pacientes com DPOC com provável necessidade de cirurgia.[235][236] [ ]

Terapia farmacogenômica

A terapia farmacogenômica pode ser importante na DPOC. É importante identificar os fatores genéticos que determinam por que alguns fumantes compulsivos desenvolvem DPOC e outros, não. A identificação de genes que predispõem ao desenvolvimento da DPOC pode oferecer novos alvos terapêuticos.[237][238]

Aumento da proteína 16 de células de Clara

A proteína 16 das células de Clara (CC16) é produzida principalmente no epitélio do trato respiratório. A CC16 tem propriedades anti-inflamatórias em pulmões expostos ao fumo, e a DPOC está associada à deficiência de CC16. O aumento experimental dos níveis de CC16 reduz a inflamação e a lesão celular. Assim, o aumento da CC16 pode ser um novo tratamento modificador da doença para a DPOC.[239]

Anticorpos monoclonais

A terapia com anticorpo monoclonal direcionada à interleucina (IL)-5 ou ao seu receptor pode ser benéfica para os pacientes com DPOC e fenótipo eosinofílico.[240][241] Uma revisão Cochrane constatou que o tratamento com mepolizumabe ou benralizumabe resultou em maior redução das exacerbações moderadas e graves que o placebo. Uma metanálise subsequente de dados de pacientes dos ensaios clínicos de fase 3 sobre o mepolizumabe na DPOC indicou que os pacientes com maior concentração de eosinófilos no sangue apresentaram maior redução nas exacerbações moderadas e graves.[242] Há estudos de fase 3 em andamento sobre o mepolizumabe e o benralizumabe na DPOC. Os outros anticorpos monoclonais em ensaios clínicos para a DPOC são direcionados, em sua maioria, às exacerbações agudas e incluem o antagonista do receptor de IL-4 dupilumabe.[243] O dupilumabe está aprovado na Europa para tratamento de manutenção adjuvante em adultos com DPOC não controlada, caracterizada por eosinófilos elevados no sangue. No entanto, ele ainda não está aprovado nos EUA para esta indicação. Um ensaio clínico randomizado controlado por placebo de fase 3 realizado com pacientes com DPOC com contagem de eosinófilos sanguíneos ≥300 células/microlitro e risco de exacerbação elevado (apesar do uso da terapia tripla padrão) constatou que o dupilumabe reduziu as exacerbações e os sintomas respiratórios, melhorou o VEF₁ e melhorou a qualidade de vida.[244]

Outras terapias medicamentosas

O aumento da conscientização do papel da inflamação na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) induziu a considerar medicamentos que atacam vários alvos na cascata inflamatória. Muitos anti-inflamatórios de amplo espectro estão agora na fase 3 de desenvolvimento para a DPOC e podem entrar no mercado na próxima década. Os inibidores do óxido nítrico, os modificadores de leucotrienos e os antagonistas do fator de necrose tumoral estão entre esses novos tratamentos.[245] O tratamento em longo prazo (≥6 meses) com acetilcisteína pode diminuir a prevalência das exacerbações, mas não parece afetar a taxa de exacerbações, os volumes pulmonares ou o VEF₁.[246] A terapia antiagregante plaquetária está associada a uma diminuição da mortalidade por todas as causas em pacientes com DPOC, independentemente do risco cardiovascular.[247] A quinase do receptor do fator de crescimento epidérmico tem potencial para combater a produção excessiva de muco. Estão sendo desenvolvidas terapias para inibir a fibrose. Há também uma busca por inibidores da metaloprotease da matriz e da serina protease para prevenir a destruição do pulmão e o subsequente desenvolvimento do enfisema, bem como medicamentos como os retinoides, que podem até reverter esse processo.[248]

Novos tratamentos