Avaliação da tosse crônica

Não existe um teste definitivo que possa provar ou refutar a presença da síndrome da tosse das vias aéreas superiores (STVAS); para o diagnóstico é necessário haver uma combinação de sintomas, achados em exames físicos e resposta à terapia.[37]Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):63S-71. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52833-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428694?tool=bestpractice.com Quando se suspeitar de uma causa específica da STVAS (por exemplo, rinite alérgica ou polipose nasal), baseando-se na história e no exame físico, a terapia deverá ser inicialmente direcionada a essas entidades.

Pode ser usada uma prova de reversibilidade com broncodilatador, capaz de demonstrar a reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo a um broncodilatador de curta ação, geralmente definida como melhora no VEF1 de >12% e >200 mL a partir do basal.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2023 [internet publication]. https://ginasthma.org/2023-gina-main-report [26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com A espirometria pode estar normal em alguns pacientes.[26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com Se estiver normal, são recomendadas investigações adicionais, como testes de broncoprovocação.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Curva de fluxo-volume (espirograma) na doença pulmonar obstrutiva, como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): o pico do fluxo expiratório pode ser normal, mas uma forma côncava é observada após o ponto de fluxo máximo em decorrência da baixa taxa de fluxo em relação ao volume pulmonarCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

A TPFE deve ser medida em pacientes com espirometria normal. A variabilidade da obstrução das vias aéreas pode ser usada para dar suporte ao diagnóstico de asma.[26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com [48]National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007. Aug 2007 [internet publication]. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/guidelines-for-diagnosis-management-of-asthma ​​[49]Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC)., Cloutier MM, Baptist AP, et al. 2020 Focused updates to the asthma management guidelines: a report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020 Dec;146(6):1217-70. https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(20)31404-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33280709?tool=bestpractice.com O diagnóstico de asma é respaldado se houver variabilidade excessiva na TPFE duas vezes ao dia por 2 semanas. Em adultos, uma variabilidade diurna diária média na TPFE de >10% é considerada excessiva. Um aumento na TPFE de >20% da linha basal após 4 semanas de tratamento também indica variabilidade excessiva.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2023 [internet publication]. https://ginasthma.org/2023-gina-main-report

Em um paciente não tratado, a ausência de FeNO elevado tornaria a asma improvável.[50]Chatkin JM, Ansarin K, Silkoff PE, et al. Exhaled nitric oxide as a noninvasive assessment of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jun;159(6):1810-3. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.159.6.9809047 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10351923?tool=bestpractice.com

A capacidade aumentada de reação das vias aéreas à metacolina por via inalatória é uma característica sensível da asma, apesar de não ser específica.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2023 [internet publication]. https://ginasthma.org/2023-gina-main-report [26]Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J. 2022 Feb 15:2101585. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01585-2021 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35169025?tool=bestpractice.com  Um desafio com metacolina negativo enquanto não se está recebendo corticosteroides inalatórios essencialmente descarta a asma.[10]Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2023 [internet publication]. https://ginasthma.org/2023-gina-main-report [51]Cockcroft DW. Direct challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest. 2010 Aug;138(2 suppl):18S-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20668014?tool=bestpractice.com

Havendo suspeita de asma relacionada ao trabalho, devem ser realizados testes antes e depois da exposição, ou seja, ao término de um fim de semana regular e após as férias.[15]Tarlo SM, Altman KW, Oppenheimer J, et al. Occupational and environmental contributions to chronic cough in adults: chest expert panel report. Chest. 2016 Oct;150(4):894-907. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27521735?tool=bestpractice.com

Pode ser realizado para dar suporte ao diagnóstico e avaliar o tratamento.

O alívio dos sintomas pode necessitar de uma terapia de 8 semanas com IBP, para que a tentativa não seja considerada "negativa" antes de 8 semanas; em casos raros essa melhora pode levar até 3 meses.[39]Chen JW, Vela MF, Peterson KA, et al. AGA clinical practice update on the diagnosis and management of extraesophageal gastroesophageal reflux disease: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023 Jun;21(6):1414-21.e3. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(23)00143-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37061897?tool=bestpractice.com [41]Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022 Jan 1;117(1):27-56. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34807007?tool=bestpractice.com [42]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com ​​​

Como a doença de refluxo é clinicamente silenciosa em 75% dos casos, a terapia empírica com IBP deve preceder os testes formais.[38]Irwin RS, French CL, Curley FJ, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux. Clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects. Chest. 1993 Nov;104(5):1511-7. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)42301-3/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8222816?tool=bestpractice.com [42]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com Os pacientes também devem ser aconselhados a perder peso caso tenham sobrepeso ou obesidade, elevar a cabeceira da cama e evitar fazer refeições 3 horas antes de deitar.[42]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com

Mais sensível e específica para a tosse relacionada à doença de refluxo. Fazer primeiro o teste pode ser uma alternativa à tentativa com IBPs. Existe controvérsia quanto a essa conduta.[42]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com Os testes devem ser realizados se a tentativa com IBP não resolver os sintomas, mas a DRGE ainda for considerada provável. Uma avaliação detalhada da correlação dos sintomas com os eventos de refluxo geralmente é o que dá mais suporte ao diagnóstico.[42]Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Dec;150(6):1341-60. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6026249 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27614002?tool=bestpractice.com

Não sensível.

Eosinofilia na expectoração ou LBA sem obstrução na espirometria, sem variabilidade ao atingir a intensidade máxima do fluxo nem hiper-reatividade no teste de broncoprovocação, são sugestivos de BENA.[52]Brightling CE. Chronic cough due to nonasthmatic eosinophilic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):116S-21. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52839-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428700?tool=bestpractice.com

Sensível em pacientes não tratados com corticosteroides inalatórios.[53]Berlyne GS, Parameswaran K, Kamada D, et al. A comparison of exhaled nitric oxide and induced sputum as markers of airway inflammation. J Allergy Clin Immunol. 2000 Oct;106(4):638-44. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11031333?tool=bestpractice.com

A tosse decorrente de BENA melhora depois de um ciclo de esteroides inalatórios por 4-6 semanas.

Necessária para o diagnóstico de DPOC.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

O déficit ventilatório obstrutivo pode ou não ser reversível após o uso de broncodilatadores. Uma razão VEF1/CVF pós-broncodilatador <0.70 confirma limitação do fluxo aéreo.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

A relatório de 2024 da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomenda repetir a espirometria em outra ocasião se a razão VEF1/CVF pós-broncodilatador estiver entre 0.6 e 0.8.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

O relatório de 2024 da GOLD declara que a espirometria pré-broncodilatador pode ser usada como teste inicial para investigar se os pacientes sintomáticos têm obstrução do fluxo aéreo.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report ​ Se não mostrar obstrução, a espirometria pós-broncodilatador não é necessária, a menos que haja suspeita clínica muito alta de DPOC.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

Não é útil no diagnóstico, mas pode ser útil para descartar outras condições ou para diagnosticar comorbidades.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report

O aprisionamento de ar (aumento do volume residual) e a hiperinsuflação (aumento da CPT) tipicamente estão presentes com enfisema.

Deve ser feita se as medições de oximetria de pulso estiverem ≤92%.[54]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. 2023 [internet publication]. https://goldcopd.org/2024-gold-report ​ A hipercapnia geralmente acompanha os casos graves de DPOC.

Interromper o IECA resolve a tosse em 1-12 semanas; geralmente em 1-4 semanas.[40]Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):169S-73. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52845-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428706?tool=bestpractice.com

proteína C-reativa >10 mg/L tem sensibilidade de 90% e especificidade de 48% para diagnosticar pneumonia adquirida na comunidade.[57]Ebell MH, Bentivegna M, Cai X, et al. Accuracy of biomarkers for the diagnosis of adult community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020 Mar;27(3):195-206. https://www.doi.org/10.1111/acem.13889 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32100377?tool=bestpractice.com

Na presença de sintomas, a coqueluche deve ser diagnosticada usando os testes apropriados, quando disponíveis, exceto no caso de outro diagnóstico ser comprovado.[58]Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006 Jan;129(1 suppl):138S-46. http://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)52842-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428703?tool=bestpractice.com O paciente deve ser isolado por 5 dias e o caso reportado às autoridades de saúde pública. Um meio de enriquecimento é necessário para a cultura.

Pode ser que até 26% do parênquima não seja visualizado adequadamente em uma radiografia torácica.[55]Chotas HG, Ravin CE. Chest radiography: estimated lung volume and projected area obscured by heart, mediastinum and diaphragm. Radiology. 1994 Nov;193(2):403-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7972752?tool=bestpractice.com

Permite visualizar a extensão do tumor e coletar material para a biópsia.

Achados sensíveis, mas inespecíficos. Deve ser o primeiro exame, caso não esteja disponível uma tomografia computadorizada (TC) de alta resolução.

Deve ser o primeiro exame, se disponível.

O pico do fluxo expiratório pode ser normal, mas uma forma côncava é observada após o ponto de fluxo máximo em decorrência da baixa taxa de fluxo em relação ao volume pulmonar[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Curva de fluxo-volume (espirograma) na doença pulmonar obstrutiva, como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): o pico do fluxo expiratório pode ser normal, mas uma forma côncava é observada após o ponto de fluxo máximo em decorrência da baixa taxa de fluxo em relação ao volume pulmonarCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

Primeiro teste, caso a tomografia computadorizada (TC) de alta resolução não esteja disponível.

Confirmatória, sensível e específica. Os achados dependem da patologia intersticial específica. Pneumonite intersticial é a forma mais comum.

Curva de fluxo-volume (espirograma) na doença pulmonar restritiva (por exemplo, fibrose pulmonar intersticial).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Curva de fluxo-volume (espirograma) na doença pulmonar restritiva (por exemplo, fibrose pulmonar intersticial): o pico do fluxo expiratório pode ser normal ou baixo. A forma da curva é geralmente normal, mas a curva é estreita e a capacidade vital forçada é baixa por causa do volume pulmonar reduzido.Criado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].

A gravidade do envolvimento pulmonar radiográfico pode não estar correlacionada à gravidade do déficit fisiológico.

Não sensível ou específico para esse distúrbio, mas os resultados podem influenciar as escolhas terapêuticas quando relacionados com os dados clínicos e radiográficos.

Quando há envolvimento pulmonar, apresenta alta sensibilidade.

Evidências de TB pulmonar não reconhecida ou de TB cicatrizada antiga (por exemplo, fibrose no lobo superior) podem estar presentes; tais anormalidades devem motivar a coleta de escarro para esfregaço, cultura e teste de amplificação de ácido nucleico.

A testagem de 3 amostras (mínimo de 8 horas de intervalo, incluindo uma amostra do início da manhã) é recomendada em muitos países; consulte a orientação local.[59]Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention clinical practice guidelines: diagnosis of tuberculosis in adults and children. Clin Infect Dis. 2017 Jan 15;64(2):e1-33. https://academic.oup.com/cid/article/64/2/e1/2629583?login=false http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27932390?tool=bestpractice.com

Amostras de escarro devem ser testadas nos pacientes com suspeita de TB extrapulmonar, pois a TB pulmonar ativa é observada em 15% a 20% dos pacientes com TB extrapulmonar.[60]Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, et al. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest. 2002 Apr;121(4):1177-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11948050?tool=bestpractice.com [61]Weir MR, Thornton GF. Extrapulmonary tuberculosis. Experience of a community hospital and review of the literature. Am J Med. 1985 Oct;79(4):467-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4050833?tool=bestpractice.com [62]Baydur A. The spectrum of extrapulmonary tuberculosis. West J Med. 1977 Apr;126(4):253-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1237539/pdf/westjmed00272-0024.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/855317?tool=bestpractice.com

A cultura de Mycobacterium tuberculosis normalmente demora várias semanas (até 8 semanas); as decisões de tratamento geralmente são tomadas antes do conhecimento dos resultados da cultura​.

Um NAAT deve ser realizado em pelo menos uma amostra respiratória quando o diagnóstico de TB pulmonar estiver sendo considerado. O NAAT pode acelerar o diagnóstico nos casos de esfregaço negativo e pode ser útil para diferenciar as micobactérias não tuberculosas quando o escarro para BAAR for positivo no esfregaço, mas negativo no NAAT.[63]Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for the use of nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. Jan 2009 [internet publication]. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5801a3.htm

A genotipagem pode ser considerada útil nos surtos de TB para identificar a transmissão da TB, principalmente quando não tiver sido detectado o contato no curso das investigações epidemiológicas. Vários NAATs rápidos estão disponíveis para o diagnóstico de TB, e alguns também podem detectar genes que codificam resistência a medicamentos para TB.[64]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 3: Diagnosis - Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Mar 2024 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240089488 ​​​

A lavagem broncoalveolar pode ser indicada em pacientes nos quais a indução do escarro é malsucedida ou o esfregaço e o NAAT são negativos. A broncoscopia é útil quando outros diagnósticos são fortemente considerados ou em pacientes nos quais ainda haja suspeita de TB pulmonar após outros métodos não comprovarem o diagnóstico.

As biópsias pulmonares transbrônquicas são úteis no diagnóstico da doença miliar, pois os granulomas podem ser visíveis.

Uma revisão Cochrane constatou que o teste de lipoarabinomanano na urina de fluxo lateral (LF-LAM) tem uma sensibilidade de 42% para diagnosticar a TB em indivíduos HIV-positivos com sintomas de TB, e de 35% em indivíduos HIV-positivos não avaliados para sintomas de TB.​[65]Bjerrum S, Schiller I, Dendukuri N, et al. Lateral flow urine lipoarabinomannan assay for detecting active tuberculosis in people living with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Oct 21;10(10):CD011420. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD011420.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31633805?tool=bestpractice.com [ ] What is the accuracy of lateral flow urine lipoarabinomannan (LF‐LAM) for detecting tuberculosis (TB) in symptomatic HIV‐positive adults?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2824/fullMostre-me a resposta [ ] What is the accuracy of lateral flow urine lipoarabinomannan (LF‐LAM) for detecting tuberculosis (TB) in unselected HIV‐positive adults (symptomatic or asymptomatic)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2825/fullMostre-me a resposta​ A OMS recomenda que o LF-LAM pode ser usado para auxiliar no diagnóstico de TB ativa em adultos, adolescentes e crianças HIV-positivos.[64]World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 3: Diagnosis - Rapid diagnostics for tuberculosis detection. Mar 2024 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789240089488 ​

A cultura ainda seria necessária para a testagem da sensibilidade a medicamentos

Em casos raros pode-se observar bronquiectasia. A hemoptise geralmente se origina das artérias brônquicas, mas aneurismas de Rasmussen de uma artéria pulmonar adjacente a uma cavidade podem a ser fonte do sangramento.

Bronquiectasia residual de TB antiga pode causar hemoptise.

Raramente útil nas decisões de manejo.

O paciente deve ser encaminhado a um fonoaudiólogo para essa avaliação.