ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება(ფქოდ)

COVID-19 პანდემიის ფონზე თანმხლები დაავადებების დიაგნოსტირების და მართვის შესახებ განახლებული ინფორმაცია იხილეთ ჩვენს მოდულში "თანმხლები დაავადებების მართვა COVID-19 პანდემიის ფონზე".

COPD-ის მკურნალობის მთავარ მიზანს წარმოადგენს, სიმპტომების პრევენცია და კონტროლი, სიმძიმისა და გამწვავებების რიცხვის შემცირება, რესპირატორული შესაძლებლობების და დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობის ზრდა და სიკვდილობის შემცირება.[1]

მკურნალობა იგეგმება საფეხურეობრივად და უნდა იყოს ინდივიდუალური ზოგადი ჯანმრთელობის სტატუსის და თანმხლები დაავადებების მიხედვით.

თერაპიული მიდგომა მოიცავს რისკ-ფაქტორების შემცირებას, დაავადების შესაბამის შეფასებას, პაციენტის განათლებას, სტაბილური COPD-ის ფარმაკოლოგიურ და არაფარმაკოლოგიურ მართვას და მისი გამწვავებების მკურნალობას.

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს ფქოდ-ის სტაბილური ფორმის სამართავ ჩამოთვლილ მინიმალურ ჩარევებს პირველადი ჯანდაცვის პირობებში. WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care external link opens in a new window

დაავადების მიმდინარეობის შეფასება და მონიტორინგი

COPD -ის დროს, დაავადების მიმდინარეობის შეფასების და მონიტორინგის ძირითად მიზანს წარმოადგენს მკურნალობის ეფექტურობის გარკვევა. იმ შემთხვევებში, როდესაც დაავადებაზე ტარდება თვით ან პროფესიული მონიტორინგი, ცხოვრების ხარისხი და პაციენტთა თვითშეგრძნება უმჯობესდება, ხოლო ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე საგრძნობლად კლებულობს.[42] სამედიცინო ისტორიის ასეთი შეფასება უნდა მოიცავდეს:

რისკ-ფაქტორების ექსპოზირებას და პრევენციულ ზომებს:

თამბაქოს მოწევა
შენობის შიგნით და გარეთ ჰაერის დაბინძურება
პროფესიული ექსპოზიცია(კვამლი,მტვერი და სხვ.)
გრიპის და პნევმოკოკის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია.

ავადმყოფობის მიმდინარეობა და გართულებების გამოვლინება:

ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობის შემცირება
სიმპტომების მატება
ძილის ხარისხის გაუარესება
სამსახურებრივ ან სხვა აქტივობებში ჩამორჩენა

მედიკამენტური ან სხვა სახის მკურნალობა:

ინჰალატორის გამოყენების სიხშირე
ყველა ახალი მედიკამენტი
სამედიცინო რეჟიმის დაცვის ხარისხი
ინჰალატორის სწორედ გამოყენების უნარი
გვერდითი მოვლენები

გამწვავებების ანამნეზი

სასწრაფო დახმარების ან გადაუდებელი თერაპიის განყოფილებებში ვიზიტების რაოდენობა
პერორული კორტიკოსტეროიდების ახლო წარსულში გამოყენების მწვავე საჭიროება
გამწვავებების სიხშირის, სიმძიმის და სავარაუდო მიზეზების შეფასება

თანმხლები დაავადებები:

თანმხლები სამედიცინო პრობლემების შეფასება (მაგ. გულის უკმარისობა), რომელიც შეიძლება იწვევდეს სიმპტომებს და ცვლიდეს პროგნოზს.

ასევე, ფილტვის ფუნქციური ტესტები უნდა ჩატარდეს შედარებით ადრე ან ხშირად იმ შემთხვევაში, თუ სიმპტომები მნიშვნელოვნად მატულობს.

დაავადების ინტეგრირებული მენეჯმენტის სისტემამ, რომელშიც პაციენტთან ერთად მუშაობს სხვადასხვა დარგის სამედიცინო პერსონალი (ფიზიოთერაპევტი, პულმონოლოგი, ექთანი და სხვ.), გაამართლა სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესებისა და ჰოსპიტალიზაციის რიცხვის შემცირების თვალსაზრისით.[43] [ ]

გამწვავება

ფქოდ-ის გამწვავება გულისხმობს არსებული ძირითადი სიმპტომების (დისპნოე, ხველა და/ან ნახველი) ცვლილებებს, რომლებიც ვარიაბელურია ყოველდღიურად და აქვს მწვავე დასაწყისი. დამატებითი ინფორმაციისთვის იხილეთ ჩვენი მოდული ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების გამწვავების შესახებ.

ქრონიკული მართვა: საფეხურეობრივი მკურნალობა GOLD -ის კლასიფიკაციის მიხედვით

ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის გაიდლაინების თანახმად რეკომენდებულია, რომ პაციენტის საწყისი მკურნალობა დიაგნოზის დროს დადგინდეს პაციენტის ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის ჯგუფის მიხედვით:[1]

ყველა პაციენტს სიმპტომების დაუყოვნებლივი შემსუბუქებისთვის უნდა დაენიშნოს ხანოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორი ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატორებზე ორგანიზმის არასათანადო დამყოლობა შეიძლება იყოს გამწვავების გამოვლინება.
A ჯგუფის პაციენტებისთვის (ცოტა სიმპტომი, გამწვავების დაბალი რისკი) პირველი რიგის პრეპარატად განიხილება ხანმოკლე ან ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორი. ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები და ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები უპირატესია ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორებთან შედარებით, გარდა დისპნოეს შემთხვევებისა[1] ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები და ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციას, დისპნოეს და ჯანმრთელობის სტატუსს, ამცირებს გამწვავებების სიხშირეს. [ ] ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები უფრო მეტად ამცირებს გამწვავებებს, ვიდრე ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები.[1][44][45] საჭიროა ბრონქოდილატატორის ეფექტის შეფასება. თუ ეფექტურია, უნდა გაგრძელდეს მიღება. წინააღმდეგ შემთხვევაში უნდა შეწყდეს და დაიწყოს სხვა კლასის ბრონქოდილატატორი, ან სხვა საინჰალაციო საშუალება.[1]
B ჯგუფის პაციენტებისთვის (მეტი სიმპტომატიკა და გამწვავების დაბალი რისკი) ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორები პირველი რიგის არჩევანია. შეიძლება დაინიშნოს ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები(LABA) ან ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები(LAMA). ამ ჯგუფის პაციენტებში საწყისი სიმპტომების შემსუბუქებისათვის ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორებს შორის უპირატესი კლასი არ არსებობს. ბრონქოდილატატორის შერჩევა დამოკიდებულია პაციენტის აღქმაზე სიმპტომების შემსუბუქებასთან დაკავშირებით. სუნთქვის მძიმე უკმარისობის შემთხვევაში თავიდანვე ორი სხვადასხვა კლასის ბრონქოდილატატორით ხდება მკურნალობა.
C ჯგუფის პაციენტებისთვის (ცოტა სიმპტომი, მაგრამ გამწვავების მაღალი რისკი), პირველი რიგის მკურნალობა უნდა იყოს LAMA, ვინაიდან უკეთ მოქმედებს გამწვავების შემცირბაზე, ვიდრე ბეტა-2 აგონისტები ზომიერი-ძალიან მძიმე ფქოდ-ის შემთხვევაში.[1][45][46]
D ჯგუფის პაციენტებში (მეტი სიმპტომი, გამწვავების მაღალი რისკი), ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივა რეკომენდაციას უწევს მკურნალობის ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტით, ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტის კომბინაციით ან საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი/ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა აგონისტის კომბინაციით. ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი პირველი რიგის არჩევანია პაციენტების უმეტესობაში. ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/მუსკარინული ანტაგონისტის კომბინაცია განიხილება თუ პაციენტს სიმპტომები გამოხატული აქვს (ფქოდ შეფასების ტესტზე ქულა >20), განსაკუთრებით თუ ვლინდება მნიშვნელოვანი დისპნოე და/ან ვარჯიშის შეზღუდვა. ხოლო ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა აგონისტი/საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები განიხილება, როდესაც პაციენტის ეოზინოფილების რაოდენობა არის >300 უჯრედი/მიკროლიტრი ან პაციენტს აქვს ასთმის ანამნეზი. საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი ზოგიერთ პაციენტში იწვევს პნევმონიის რისკის მატებას, ამიტომ მხოლოდ თავდაპირველ თერაპიად გამოიყენება კლინიკური რისკების და სარგებლის შეფასების შემდეგ. [ ]

com.bmj.content.model.Caption@7e2e1102 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: ფქოდ-ის საწყისი ფარმაკოლოგიური მართვაფქოდ-ის გლობალური ინიციატივა (GOLD). ფქოდ-ის დიაგნოზის, მართვისა და პრევენციის გლობალური სტრატეგია(2021 წლის ანგარიში); გამოყენებულია ნებართვით [Citation ends].შემდგომ მკურნალობას განსაზღვრავს პაციენტის დისპნოე/ფიზიკური დატვირთვის შემზღუდველი სიმპტომების დატვირთვა და გამწვავებების სიხშირე პაციენტის მდგომარეობის მიმოხილვის შემდეგ დამოუკიდებელია ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივს ჯგუფისაგან დიაგნოზის დროს.[1] GOLD გირჩევთ მკურნალობის სხვადასხვა გზას, რაც დამოკიდებულია იმაზე, რომელია მკურნალობის ძირითადი მიზანი: დისპნოეს/ ფიზიკური დატირთვის შეზღუდვის სიმპტომების მოხსნა თუ გამწვავების შემცირება. თუ მკურნალობა საჭიროა ორივე მიზნით, კლინიცისტებმა უნდა აირჩიონ გამწვავების მკურნალობის გზა. სანამ მკურნალობის ამა თუ იმ გეგმას შევცვლით და შევასწორებთ, აუცილებელია პაციენტის გასინჯვა სიმპტომების გამოვლენის, გამწვავების რისკის, ინჰალატორის გამოყენების ტექნიკის, მკურნალობაზე დამყოლობის შესამოწმებლად.[1] უნდა შეფასდეს არაფარმაკოლოგიური მკურნალობის როლიც. ფარმაკოლოგიური მკურნალობის შესწორება შეიძლება მიოცავდეს დეესკალაციას, ინჰალატორების გამოცვლას ან მედიკამენტების იმავე კლასის სხვა წარმომადგენლის დანიშვნას. თუ მკურნალობა იცვლება, კლინიცისტმა უნდა განიხილოს პაციენტის კლინიკური რეაქცია, პოტენციური გვერდითი ეფექტები.[1]

რეკომენდებული ესკალაციური თერაპია პერსისტენტული დისპნოეს/ფიზიკური დატვირთვის შეზღუდვის დროს, თავდაპირველი თერაპიის შემდეგ, ასეთია:[1]

თუ პაციენტი იღებს ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორს, საჭიროა სხვა კლასის მეორე ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორის დამატება თუ სიმპტომები არ გაუმჯობესდება, უნდა შეწყდეს მეორე ბრონქოდილატატორის გამოყენება. განსახილველია საინჰალაციო მოწყობილობის ამ ნივთიერების შეცვლა.
პაციენტებისთვის, რომლებიც მკურნალობენ ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა აგონისტებით/ საინაჰალციო კორტიკოსტეროიდებით, შეიძლება დაემატოს ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი (სამმაგი თერაპია). ალტერნატივაა ხანგრძლივი მოქმედების LABA/ICS(საინაჰალციო კორტიკოსტეროიდები) რეჟიმის ჩანაცვლება LABA/LAMA რეჟიმით, თუ LABA/ICS რეჟიმი სწორი არ იყო ან, თუ არაა რეაგირება კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობაზე ან ვლინდება გვერდითი ეფექტები.
გამოსაკვლევი და სამკურნალოა სხვა მიზეზებით გამოწვეული დისპნოე. ასევე უნდა შეფასდეს ინჰალატორის გამოყენების ტექნიკა, ვინაიდან არასწორად გამოყენების შემთხვევაში მკურნალობა წარუმატებელი იქნება.

რეკომენდებული ესკალაციური თერაპია პერსისტენტული გამწვავებების დროს, თავდაპირველი თერაპიის შემდეგ, ასეთია:[1]

თუ პაციენტი მონოთერაპიის სახით იღებს ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატორს, საჭიროა ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა აგონისტების / საინაჰალციო კორტიკოსტეროიდების ან ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა აგონისტების / მუსკარინული ანტაგონისტების რეჟიმის დაწყება. სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობის მიხედვით შეიძლება პროგნოზირება, რომელი პაციენტი იქნება დამყოლი კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობაზე.[47] ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი შეიძლება განიხილებოდეს წელიწადში ორი ან მეტი გამწვავების მქონე პაციენტებში, ან სულ მცირე ერთი მძიმე გამწვავების (საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას) მქონე პირებში; ეოზინოფილების რაოდენობა უნდა იყოს ≥100 უჯრედი/მიკროლიტრი, ან თუ ანამნეზი/კლინიკური ნიშნები ასთმაზე მიუთითებს.[1] პაციენტები, რომელთაც წელიწადში ერთი გამწვავება აქვთ, უფრო ხშირად პასუხობენ ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის/საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების რეჟიმებზე, თუ მათი პერიფერიული ეოზინოფილების რაოდენობა ≥300 უჯრედი/მიკროლიტრზე.[48] თუ ბეტა-აგონისტების ან მუსკარინული ანტაგონისტების მონოთერაპიულად მიღების შემთხვევაში, სისხლში ეოზინოფილები <100 უჯრედი/მიკროლიტრზე ან თუ გვაქვს საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების უკუჩვენება, საჭიროოა კომბინაციური რეჟიმი ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებით და მუსკარინული ანტაგონისტებით.
თუ პაციენტი იღებს ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის/მუსკარინული ანტაგონისტის კომბინაციას და ეოზინოფილები არის ≥100 უჯრედი/მიკროლიტრზე, საჭიროა ესკალაცია სამმაგ თერაპიაზე- ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის/მუსკარინული ანტაგონისტი/საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი. მრავალი კვლევის მიხედვით, რეკომენდებულია სამმაგი თერაპია ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი/ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით, რადგან აღნიშნული უპირატესია ერთმაგ ან ორმაგ თერაპიასთან შედარებით ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტის ან ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების კომბინაციებში, საშუალო-მძიმე ფქოდ-ის გამწვავებების და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის შემცირების თვალსაზრისით.[49][50][51][52][53][54][55][56][57] ამერიკის თორაკო საზოგადოების გაიდლაინების მიხედვით, რეკომენდებულია სამმაგი თერაპია იმ პაციენტებთან, რომელთაც ერთი ან მეტი გამწვავება ჰქონიათ პერორული კორტიკოსტეროიდების, ანტიბიოტიკების ან ჰოსპიტალიზაციის საჭიროებით გასულ წელს და აღენიშნებათ დისპნოეს სიმპტომები ან ფიზიკური დატვირთვის აუტანლობა ორმაგი თერაპიის (კომბინაციური რეჟიმი ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებით და მუსკარინული ანტაგონისტებით) მიუხედავად.[58] დიდი ბრიტანეთის გაიდლაინების მიხედვით, სამმაგი თერაპია რეკომენდებულია, თუ მიუხედავად ორმაგი თერაპიისა (კომბინაციური რეჟიმი ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებით და მუსკარინული ანტაგონისტებით) აღინიშნება გამწვავება ჰოსპიტალიზაციის საჭიროებით, ან ორი საშუალო სიმძიმის გამწვავება წლის განმავლობაში.[3]
თუ პაციენტს უტარდება ორმაგი თერაპია (კომბინაციური რეჟიმი გახანგრძლივებული მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებით და მუსკარინული ანტაგონისტებით) და სისხლში ეოზინოფილები <100 უჯრედი/მიკროლიტრზე, საჭიროა როფლუმილასტის ან აზითრომიცინის დამატება.
თუ პაციენტი იღებს ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-აგონისტს/საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდს, საჭიროა სამმაგ თერაპიაზე გადასვლა, მუსკარინული ანტაგონისტის დამატებით. თუ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი უეფექტოა ან იწვევს მნიშვნელოვან გვერდით მოვლენებს, შეიძლება გადასვლა კომბინაციურ რეჟიმზე ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტით და მუსკარინული ანტაგონისტით.
თუ პაციენტს დანიშნული აქვს ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის/მუსკარინული ანტაგონისტი/საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი, რეჟიმს შეიძლება დაემატოს როფლუმილასტი ან აზითრომიცინი. როფლუმილასტის გამოყენება შეიძლება განვიხილოთ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მოსალოდნელი 1 წამში ფორსირებული ამოსუნთქვის მოცულობის <50% და ქრონიკული ბრონქიტი, განსაკუთრეიბთ თუ უკანასკნელი წლის განმავლობაში დაფიქსირდა გამწვავების მიზეზით სულ მცირე 1 ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევა. ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტული მიკროორგანიზმების განვითარების რისკი გასათვალისწინებელია აზითრომიცინის დანიშვნისას. საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი წყდება თუ უეფექტოა ან გვერდით მოვლენებს იწვევს. თუ სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობა ≥300 უჯრედი/მიკროლიტრზე, გამწვავების რისკი ყველაზე მაღალია საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდის მოხსნის შემდეგ.[59]

ყველ პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს სწავლება , ვაქცინაცია და გაეწიოს ყველა სახის დახმარება მოწევის შესაწყვეტად. com.bmj.content.model.Caption@55f2afdd [Figure caption and citation for the preceding image starts]: ესკალაციური თერაპია ფქოდ-ით დაავადებულთათვისფქოდ-ის გლობალური ინიციატივა (GOLD). ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დიაგნოსტირების, მართვის და პრევენციის გლობალური სტრატეგია (2021 წლის ანგარიში). გავრცელებულია ნებართვით [Citation ends].

ბრონქოდილატორები

ბეტა აგონისტები ფართოდ გამოიყენება ფქოდ-ის მკურნალობაში. მედიკამენტების ეს კლასი ზრდის უჯრედშიდა cAMP-ის დონეს, რაც იწვევს სასუნთქი გზების გლუვი კუნთების მოდუნებას და რეზისტენტობის შემცირებას. მუსკარინული ანტაგონისტი (ანტიქოლინერგული აგენტი) მოქმედებს გლუვ სასუნთქ კუნთებზე, როგორც ბრონქოდილატატორი, ქოლინერგული რეცეპტორების დაბლოკვით. ეს იწვევს კუნთების მოდუნებასა და ჰაერის ნაკადის დინების შეზღუდვის მოხსნას. ამგვარად, ბეტა აგონისტები და ანტიქოლინერგული საშუალებები მოქმედებენ, როგორც ბრონქოდილატატორები სხვადასხვა მექნიზმით. ხელმისაწვდომია როგორც ხანმოკლე მოქმედების, ასევე ხანგრძლივი მოქმედების პრეპარატები.

ხანმოკლე მოქმედების ბეტა აგონისტები (მაგ. სალბუტამოლი) და ხანმოკლე მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები (მაგ. იპრატროპიუმი) აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციას, სუნთქვას და სიცოცხლის ხარისხს. იპრატროპიუმს შეიძლება ჰქონდეს მცირე უპირატესობა ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებთან შედარებით, სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესების კუთხით.[60] ეს აგენტები შეიძლება გამოიყენოთ "სამაშველო" თერაპიად, როდესაც პაციენტი იმყოფება ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორულ თერაპიაზე; ასევე შეიძლება გამოიყენოთ როგორც პირველადი მკურნალობა, GOLD ჯგუფის A პაციენტებში, თუ პაციენტებს მხოლოდ ზოგჯერ აქვთ ხოლმე დისპნოე.[1][61] თუმცა, ზოგადად, არ არის რეკომენდებული ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატორების რეგულარული გამოყენება.

თიოტროპიუმი (ხანგრძივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი, LAMA) ამცირებს გამწვავების რისკს პლაცებოსთან ან სხვა შემანარჩუნებელ მკურნალობებთან შედარებით.[62] [ ] უფრო ახალ ხანგრძლივ მოქმედ მუსკარინულ ანტაგონისტებს, როგორიცაა აკლიდინიუმი, გლიკოპურონიუმი და უმეკლიდინიუმი, ახასიათებს თიოტროპიუმის მსგავსი ეფექტურობა: აუმჯობესებს FEV1-ს (1 წამში ამოსუნთქული ფორსირებული ჰაერი) საბაზისო მდგომარობასთან შედარებით, ასევე აუმჯობესებს გარდამავალი დისპნოეს ფოკალურ ქულას, St George-ის რესპირატორული კითხვარის ქულასა და "სამაშველო" მედიკამენტის მოხმარებას ამცირებს.[63] რევეფენაცინი არის ნებულიზირებული ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი, რომელიც დამტკიცებულია საშუალო-მძიმე ფქოდ-ის შემანარჩუნებელ თერაპიად. ზოგიერთი კვლევის მიხედვით, არსებობს მოსაზრება, რომ ხანმოკლე და ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების ფონზე გულსისხლძარღვთა გართულებებთან დაკავშირებული სიკვდილობა გაზრდილია.[64][65] ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით, აკლიდინიუმი პლაცებოსთან შედარებით, არ არის დაკავშირებუილ მნიშვნელოვან კარდიოვასკულურ უარყოფით მოვლენებთან.[66] პოპულაციური-კოჰორტული კვლევის თანახმად, ფქოდ-ის მქონე ხანდაზმულ მამაკაცებში ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების დაწყების შემთხვევაში იმატებს საშარდე ტრაქტის ინფექციების რისკი.[67]

ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები და ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციას, დისპნოეს და ჯანმრთელობის სტატუსს, ამცირებს გამწვავებების სიხშირეს. [ ] სტაბილური ფქოდ-ის შემთხვევაში ერთი აგენტით თერაპიის დროს, LAMA შეიძლება უპირატესი იყოს LABA-სთან შედარებით.[68] ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები უფრო მეტად ამსუბუქებს გამწვავებებს საშუალო-მძიმე ფქოდ-ის დროს, ვიდრე ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები.[1][44][45] LAMA-ს გრძელვადიანი უსაფრთხოება გამოვლინდა UPLIFT კვლევაში.[69]

ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტების და მუსკარინული ანტაგონისტების კომბინაციამ შეიძლება უკეთესი თერაპიული ეფექტი მოგვცეს, ცალკეული კლასისთვის დამახასიათებელი გვერდითი მოვლენების მატების გარეშე.[68][70][71][72][73] კომბინაციური რეჟიმი ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებით და მუსკარინული ანტაგონისტებით, მონოთერაპიასთან შედარებით, ამცირებს გამწვავებების სიხშირეს. დღეში ერთხელ კომბინაციური რეჟიმი ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტით და მუსკარინული ანტაგონისტით, რომელიც მიიღება კომბინირებული ინჰალატორის საშუალებით, უფრო მეტად ასოცირდება ფილტვების ფუნქციის კლინიკურად მნიშვნელოვან გაუმჯობესებასთან და ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებასთან საშუალო-მძიმე ფქოდ-ის დროს, ვიდრე პლაცებო.[74] [ ] ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა აგონისტებისა (LABA) და საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების (ICS) კომბინაცია, LABA/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების (LAMA) კომბინაციათან შედარებით, ხასიათდება ნაკლები გამწვავებით, FEV1-ის უკეთესი მაჩვენებლებით, პნევმონიის დაბალი რისკითა და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებით.[75] სისტემური მიმოხილვისა და ქსელური მეტა-ანალიზის მიხედვით, აღნიშნული კომბინაციური თერაპიის ყველა ფიქსირებული დოზის ფორმას მსგავსი ეფექტურობა და უსაფრთხოება ახასიათებს.[76]

უმეკლიდინიუმი/ვილანტეროლი, გლიკოპირონიუმი/ფორმოტეროლი, ინდაკატეროლი/გლიკოპირონიუმი, თიოტროპიუმი/ოლოდატეროლი და აკლიდინიუმი/ფორმოტეროლი არის ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების კომბინაციები, რომელთა გამოყენება დამტკიცებულია ფქოდ-თვის. ინდაკატეროლი/გლიკოპირონიუმმა გამოავლინდა უფრო მეტი ეფექტურობა, ვიდრე გლიკოპირონიუმმა ან თიოტროპიუმა ცალ-ცალკე ფქოდ-ის საშუალო და მძიმე ფორმების დროს და ვიდრე სალმეტეროლმა/ფლუტიკაზონმა, ფქოდ-ის გამწვავების პრევენციის კუთხით.[77][78] უმეკლიდინიუმი/ვილანტეროლი აქვეითებს გამწვავებების რისკს ფქოდ-ის მსუბუქი/საშუალო ფორმების დროს.[74] [ ]

როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, GOLD რეკომენდაციები ეფუძნება პაციენტების რისკ-ჯგუფებს (A, B, C, D).[1] ფქოდის დროს, როდესაც პაციენტს აღენიშნება დისპნოე ან ფიზიკური დატვირთვის აუტანლობა, ამერიკის თორაკალური საზოგადოების გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტებით ორმაგ თერაპიას და უპირატესობას ანიჭებს მას მონოთერაპიასთან შედარებით.[58] დიდი ბრიტანეთის გაიდლაინებში რეკომენდებულია ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტით ან ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ინჰალაციური კორტიკოსოსტეროიდების ორმაგი თერაპია, თუ პაციენტს აღენიშნება გამწვავება, არაფარმაკოლოგიური მკურნალობის მიუხედავად და ასევე, რეკომენდებულია ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორის გამოყენება საჭიროებისამებრ. დიდი ბრიტანეთის გაიდლაინების მიხედვით, მკურნალობის საწყისი რეჟიმის არჩევანი დამოკიდებულია იმაზე, აქვს თუ არა პაციენტს ბრონქული ასთმის მახასიათებლები ან კორტიკოსტეროიდებზე რეაგირების ნიშნები.[3]

ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდები

ფქოდ-ის დროს, როდესაც ხშირია გამწვავებები, ნაჩვენებია ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება.[1][79] ყოველთვის კომბინაციაში ინიშნება ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორებთან. ცნობილია, რომ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები ეფექტურია მათი ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებით. ხანგრძლივ პერსპექტივაში საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა ამცირებს სათადარიგო თერაპიის საჭიროებას, ამცირებს გამწვავებების სიხშირეს და ასევე შეიძლება შეამციროს სიკვდილობა.[80][81][82] [ ]

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების შემცველი სამკურნალორ რეჟიმები უფრო ეფექტურია გამწვავებების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში (უკანასკნელ წელიწადში ორი ან მეტი გამწვავება და/ან გამწვავების მიზეზით ჰოსპიტალიზაციის ერთი შემთხვევა).[51][53][78] სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობა შესაძლოა განსაზღვრავდეს საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივ ბრონქოდილატატორებზე თანდართვის ეფექტურობას გამწვავებების პრევენციის კუთხით.[83] თუ სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობა არის <100 უჯრედი/მიკროლიტრი, ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების დამატებას აქვს მცირე ან საერთოდ არ აქვს ეფექტი, ხოლო მისი მაქსიმალური ეფექტი მჟღავნდება ეოზინოფილების >300 უჯრედი/მიკროლიტრი რაოდენობის დროს.[47][56] ეს ზღვრული მაჩვენებლები საორიენტაციოა ექიმისთვის, რათა განსაზღვროს მკურნალობის ამ რეჟიმის დანიშვნის სარგებელი.[1] ეოზინოფილების ნებისმიერი რაოდენობის შემთხვევაში, ყოფილი მწეველები მეტად რეაგირებენ კორტიკოსტეროიდებზე, ვიდრე აქტიური მწეველები.[83] ფქოდ-ის დროს, როგორც აქტიური, ასევე ყოფილი მწეველებისთვის შეიძლება აღმოჩნდეს სასარგებლო ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდები ფილტვის ფუნქციის გაუმჯობესებისა და გამწვავებების სიხშირის შემცირების თვალსაზრისით, თუმცა ნაკლებეფექტურია აქტიური მწეველებისთვის ყოფილ მწეველებთან შედარებით.[53][84]

რამდენიმე კვლევის თანახმად, ფქოდ-ის დროს ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობის ფონზე იზრდება პნევმონიის რისკი.[85] ეს რისკი მცირედით მეტია ფლუტიკაზონის შემთხვევაში, ბუდეზონიდთან შედარებით.[86] სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის თანახმად, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების ფონზე პნევმონიის რისკის მნიშვნელოვნად მატების მიუხედავად, პნევმონიის გამო სიკდილობა და ზოგადი სიკვდილობა მომატებული არ იყო რანდომიზებულ კონტროლირებულ კვლევებში და შემცირებულიც კი იყო ობზერვაციულ კვლევებში.[87] ამგვარად, საჭიროა მკურნალობის დანიშვნის დროს ინდივიდუალური მიდგომა, რომლის მიხედვითაც შეფასდება პნევმონიის რისკს მკურნალობის სარგებლთან, გამწვავებების შემცირებასთან, შედარებით.[85][88][89] განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია იმის გათვალისწინება,რომ ფქოდ-ის მქონე მოზრდილ პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით, იზრდება ტუბერკულოზისა და გრიპის რისკი.[90] საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები, რიგ შემთხვევებში, იწვევს ოროფარინგეულ კანდიდოზს და ხრინწიანობას.[85]

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების დანიშვნის წინ, ექიმმა უნდა აწონ-დაწონოს პრეპარატის რისკები და სარგებელი პაციენტთან ერთად.[3] ფქოდ-ის გამწვავებების გამო ჰოსპიტალიზაციის ანამნეზი, ორი ან მეტი საშუალო სიმძიმის გამწვავება წელიწადში რეგულარული, ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორების მიღების მიუხედავად, სისხლში ეოზინოფილები ≥300 უჯრედი/მიკროლიტრზე, და/ან გადატანილი ან თანმხლები ასთმა მიუთითებს საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდის დაწყების საჭიროებაზე.[91] საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების საწინააღმდეგო ფაქტორებია: პნევმონიის განმეორებითი ეპიზოდები, სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობა <100 უჯრედი/მიკროლიტრი და/ან მიკობაქტერიული ინფქეციის ანამნეზი.[91] ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება გასათვალისწინებელია ფქოდ-ის მქონე პაციენებში, რომელთაც წელიწადში აღენიშნებათ სულ მცირე ერთი საშუალო სიმძიმის გამწვავება, მიუხედავად იმისა, იღებენ თუ არა ისინი ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორებს და/ან არის თუ არა პერიფერიული ეოზინოფილების რაოდენობა 100-300 უჯრედი/მიკროლიტრის ფარგლებში.[91]

ფქოდ-ით დაავადებულ პაციენტებში პერორული კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი გამოყენება რეკომენდებული არ არის.[58] დაავადების მძიმე ფორმის დროს პაციენტთა ნაწილს არ შეუძლია მკურნალობის სრულად შეწყვეტა, გამწვავების დროს პერორული კორტიკოსტეროიდების მიღების შემდეგ. ასეთ შემთხვევაში საჭიროა დოზის რაც შეიძლება დაბალი დონის შენარჩუნება და ოსტეოპოროზის პროფილაქტიკაზე ფიქრი.[3]

ბრონქოდილატატორების და კორტიკოსტეროიდების კომბინაცია

ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორების და საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების კომბინაცია შეიძლება გამოვიყენოთ იმ პაციენტებში, რომელთაც ორივე ეს პრეპარატი სჭირდებათ. [ ] ასეთი მიდგომა ზოგჯერ მოსახერხებელია და გვეხმარება ზოგიერთი პაციენტის დაყოლიებაში. ამ კლასში პრეპარატების არჩევა ხელმისაწვდომობას და ინდივიდუალურ დამყოლობას ეფუძნება.[92] ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-აგონისტების და საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების კომბინაცია უპირატესია, ამ პრეპარატების ცალკე გამოყენებასთან შედარებით.[93][94] [ ] კომბინაცია შეიძლება სხვადახვა ინჰალატორით ან ერთი კობინირებუი ინჰალატორით.

მრავალი კვლევის მიხედვით, რეკომენდებულია სამმაგი თერაპია ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი/ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით, რადგან აღნიშნული უპირატესია ერთმაგ ან ორმაგ თერაპიასთან შედარებით ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტის ან ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების კომბინაციებში, საშუალო-მძიმე ფქოდ-ის გამწვავებების და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის შემცირების თვალსაზრისით.[49][50][51][52][53][54][55][56][57] ფქოდის გამწვავების შემდეგ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გამოყენებისას ეცემა ფილტვის ფუნქციის დაქვეითების ტემპი მსუბუქი და საშუალო ფორმების და სისხლში ეოზინოფილების მომატებული რაოდენობის მქონე პირებში.[95] ერთ-ერთი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევის თანახმად, იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც იღებენ უმეკლიდინიუმს/ვილანტეროლს, ფლუტიკაზონის ფუროატი/უმეკლიდინიუმი/ვილანტეროლის მიმღებ პაციენტებში, რომელთაც უკანასკნელი ერთი წლის განმავლობაში განუვითარდათ სულ მცირე ერთი გამწვავება და მათი ფორსირებული ამოსუნთქვის სიჩქარე 1 წამში არის <50%, გამოვლინდა ნებისმიერი მიზეზით სიკვდილობის მეტად შემცირება. ფქოდ-ის მსუბუქი ფორმის მქონე პაციენტებში, რომელთაც უკანასკნელი წლის განმავლობაში აღნიშნებოდათ სულ მცირე ორი საშუალო სიმძიმის ან ერთი მძიმე გამწვავების გამოვლინდა ნებისმიერი მიზეზით სიკვდილობის დაქვეითება ფლუტიკაზონის ფუროატი/უმეკლიდინიუმი/ვილანტეროლის მიღების შედეგად, უმეკლიდინიუმი/ვილანტეროლის მიმღებ პირებთან შედარებით.[96] ერთ-ერთ სხვა რანდომიზებულ კვლვევაშიც, სამმაგი თერაპიის მიმღებ ჯგუფში (ბუდესონიდი/გლიკოპირონიუმი/ფორმოტეროლი), დაფიქსირდა მსგავსი შედეგები სიკვდილობის თვალსაზრისით, თუმცა იყენებდნენ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდის უფრო მაღალ დოზას.[57] იმავე კვლევაში აღმოჩნდა, რომ ბუდეზონიდის დოზის გაზრდა სამმაგი თერაპიის ფარგლებში არ ამცირებს გამწვავებების სიხშირეს სტანდარტული დოზის სამმაგ თერაპიასთნ შედარებით.[57] ორივე კვლევის ფარგლებში, სიკვდილობის კუთხით არ აღმოჩნდა განსხვავება ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებით ორმაგ თერაპიასთნ შედარებით.[57][96] შეგროვდა მონაცემები სამმაგი თერაპიის შემსწავლელი სამი სხვადასხვა კვლევისა, რომლებშიც ჩართულები იყვნენ ფქოდ-დიაგნოსტირებული პაციენტები, რომელთაც ჰქონდათ ჰაერის დინების მძიმე შეზღუდვის და გამწვავებების ანამნეზი. აღმოჩნდა, რომ სამმაგ თერაპიას არ აქვს სიკვდილობის შემცირების მხრივ მნიშვნელოვანი ეფექტი, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების გარეშე მიმდინარე მკურნალობებთან შედარებით.[97]

სამმაგი თერაპიის დანიშვნამდე კლინიცისტებმა უნდა შეაფასონ, ხომ არ იწვევს სხვა ფიზიკური ან მენტალური მდგომარეობა სიმპტომებს. დიდი ბრიტანეტის გაიდლაინებით, ყოველდღიური სიმპტომების გამო სამმაგი თერაპიის დანიშვნის შემდეგ, რეკომენდებულია 3 თვის თავზე პაციენტის შეფასება. თუ სიმპტომები არ უმჯობესდება, მკურნალობა უნდა შეიცვალოს ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის და მუსკარინული ანტაგონისტის რეჟიმით.[3] თუ უკანასკნელი წლის განმავლობაში პაციენტს არ ჰქონია გამწვავებები, შესაძლებელია საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების შეჩერება.[58]

ფოსფოდიესთერაზა-4-ის ინჰიბიტორი

როფლუმილასტი არის პერორული ფოსფოდიესთერაზა-4-ის ინჰიბიტორი, რომელიც აინჰიბირებს ციკლურ ადენოზინ მონოფოსფატს (cAMP). მისი გამოყენება შეიძლება განვიხილოთ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მოსალოდნელი FEV1 <50%, ქრონიკული ბრონქიტი და იღებენ ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი/საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებს, განსაკუთრეიბთ თუ უკანასკნელი წლის განმავლობაში დაფიქსირდა გამწვავების მიზეზით სულ მცირე 1 ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევა.[1] როფლუმილასტის გამოყენება აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციასა და დიდი ალბათობით ამცირებს გამწვავებების რიცხვს. თუმცა, მცირედ ეფექტი აქვს სიცოცხლის ხარისხსა და სიმპტომებზე.[98]

ანტიბიოტიკები

გამწვავების რისკის შესამცირებლად შეიძლება გავითვალისწინოთ პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკები, მაგ. მაკროლიდები, განსაკუთრებით ხშირი გამწვავებების დროს, რომლებიც რეზისტენტულია სტანდარტული თერაპიის მიმართ.[99][100][101] ფქოდ-ის მქონე პაციენტებში პროფილაქტიკური მაკროლიდური ანტიბიოტიკები ამცირებs გამწვავებების სიხშირეს, თუმცა აზითრომიცინის ხანგრძლივი გამოყენება იწვევს სმენის მძიმე დაქვეითებას, რაც, ხშირად შექცევად ხასიათისაა.[102] [ ] არ არსებობს მტკიცებულებები აზითრომიცინით მკურნალობის ეფექტიანობის შესახებ 1 წელზე ხანგრძლივად.

მიიჩნევა, რომ აზითრომიცინი ყველაზე მეტად ეფექტურია გამწვავების პრევენციის თვალსაზრისით და ხასიათდება მეტი ეფექტურობით ხანდაზმულ პაციენტებში, ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის კლასიფიკაციით მსუბუქი სტადიების დროს. აქტიურ მწეველებში მკურნალობის სარგებლის მტკიცებულებები მცირეა.[103] აზითრომიცინი ზრდის მაკროლიდის მიმართ რეზისტენტული მიკროორგანიზმების კოლონიზაციის რისკს და არ უნდა დაინიშნოს პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ სმენის დაქვეითბა, ტაქიკარდია მოსვენებულ მდგომარეობაში ან QTc ინტერვალის პროლონგირების მკაფიო რისკი.[104]

დიდი ბრიტანეთის გაიდლაინების რეკომენდაციით, პროფილაქტიკური აზითრომიცინი უნდა განვიხილოთ პაციენტებში, რომელთაც ყოველწლიურად აღნიშნებათ კორტიკოსტეროიდული თერაპიის ჩვენებით მიმდინარე სამზე მეტი გამწვავება ან სულ მცირე 1 გამწვავება, რომელსაც დასჭირდა ჰოსპიტალიზაცია.[105] პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკების დაწყებამდე საჭიროა ბაზისური ელექტროკარდიოგრამის და ღვიძლის ფუნქციური ტესტების ჩატარება. ნახველის ნიმუში უნდა აიღოთ კულტივირებისთვის და სენსიტიურობის ანალიზისთვის (მოიცავს ტუბერკულოზზე ტესტირებას), პაციენტის ნახველის ამოღების უნარი უნდა გაუმჯობესდეს და ბრონქოექტაზი უნდა გამოირიცხოს კომპიუტერული ტომოგრაფიით.[3][105] ეკგ და ღვიძლის ტესტები უნდა ჩატარდეს მკურნალობიდან 1 თვის შემდეგ. ფქოდ-ის მქონე პაციენტებში 12-13 კვირის განმავლობაში ფთორქინოლონებით, ტეტრაციკლინებით და მაკროლიდებით მკურნალობის პირისპირ შედარების შედეგად არ გამოვლენილა განსხვავება ეფექტურობის თუ უსაფრთხოების მხრივ ანტიბიოტიკების ამ კლასებს შორის, თუმცა, შეტანილი კვლევების შენარჩევის ზომები იყო მცირე, ხოლო თავად კვლევები ხანმოკლე; ამ სფეროში საჭიროა დამატებითი კვლევები.[106]

პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა გადაიხედოს მე-6 და მე-12 თვეებზე, რათა განისაზღვროს სარგებელი გამწვავებების სიხშირის კუთხით.[105] თუ ანტიბიოტიკოთერაპია არაეფექტურია, უნდა შეწყდეს.

მეთილქსანტინები

თეოფილინი (მეთილქსანტინური აგენტი) არის ბრონქოდილატატორი, რომელიც ზრდის ციკლურ ადენოზინ მონოფოსფატს, რაც თავის მხრივ იწვევს სასუნთქი გლუვი კუნთების მოდუნებას. ის ფართოდ არ გამოიყენება, რადგან ახასიათებს ლიმიტირებული თერაპიული ეფექტი, მაღალი რისკი და ხშირად სხვა პრეპარატებთან ურთიერთქმედება. თეოფილინი ნაჩვენებია პერსისტენტული სმპტომების არსებობის დროს, როდესაც ინჰალაციური თერაპია არ არის საკმარისი ობსტრუქციის მოხსნისთვის. ფქოდ-ის საშუალო და მძიმე ხარისხის დროს, თეოფილინის ეფექტები ფილტვის ფუნქციაზე მინიმალურია.[107] ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის რეკომენდაციით, თეოფილინი მხოლოდ იმ შემთხვევაში უნდა გამოიყენებოდეს, როდესაც ბრონქოდილატატორები ხელმიმსაწვდომი არ არის ან ზედმეტად ძვირადღირებულია.[1] ექიმების მხრიდან თეოფილინი ინიშნება მაშინ, როდესაც ამოწურულია ინჰალაციური თერაპიის ყველა ვარიანტი.

პაციენტების განათლება და დამოუკიდებელი მართვა

ყველა პაციენტს უნა ჩაუტარდეს სწავლება დაავადების მიმდინარეობის, გამწვავების და დეკომპენსაციის სიმპტომების შესახებ. მათი მოლოდინი დაავადების მიმდინარეობის, მკურნალობის და პროგნოზის შესახებ რეალისტური უნდა იყოს. მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ არ არსებობს მედიკამენტი, რომელსაც შეუძლია შეცვალოს ფილტვის ფუნქციური რეგრესი ხანგრძლივ პერსპექტივაში და რომ ფარმაკოთერაპიის მიზანს წარმოადგენს სიმპტომების კონტროლი და გართულებების პრევენცია.

Cochrane-ის ერთი მიმოხილვის თანახმად, პაციენტის თვითაქტივობები, მაგ. სამოქმედო გეგმის ქონა ფქოდ-ის გამწვავებებისათვის, დაკავშირებულია სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესებასთან და ჰოსპიტალიზაცის ნაკლებ სიხშირესთან რესპირატორული პრობლემების გამო. ექსპლორაციული ანალიზით გამოირკვა, რომ რესპირატორული სიკვდილობის სიხშირე მცირედ უფრო მაღალია დამოუკიდებელი მართვის დროს, ვიდრე სტანდარტულ შემთხვევაში, თუმცა საერთო სიკვდილობის მატება არ აღინიშნა.[108] რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევით ვლინდება, რომ ფქოდ-ის გამწვავებების მქონე პაციენტებში, რომლებიც უკანასკნელ პერიოდში გაწერეს კლინიკიდან, საკუთარი თავის მართვის 3-თვიანი პროგრამა ზრდის ფქოდ-თან დაკავშირებული ჰოსპიტალზიაციის და გადაუდებელ სამედიცინო დახმარებაში ვიზიტების სიხშირეს 6 თვეზე ხანგრძლივი დროის განმავლობაში.[109]

თვითმართვის გეგმა უნდა შეიცავდეს პერსონალიზებულ რეკომენდაციებს შემდგომ მოვლენებზე: სუნთვის უკმარისობა და სტრესის მართვის ტექნიკა, ენერგიის დაზოგვა, დამამძიმებელი ფაქტორების თავიდან არიდება, სიმპტომების მონიტორინგი, გაუარესებადი სიმპტომების მართვა და გამწვავების შემთხვევაში საკონტაქტო ინფორმაციის გამოყენება.[1]

პაციენტების თვითმართვაში დახმარების გაწევა უნდა ეხებოდეს ფსიქოსოციალურ პრობლემებსა და პაციენტების პირად რწმენას ფქოდ-ის და მისი მართვის შესახებ. ბევრი პაციენტი აღნიშნავს, რომ დაკარგა და შეიზღუდა მათი ცხოვრების წესი და სოციალური ურთიერთობები ფქოდ– ს დიაგნოზის შემდეგ. შფოთვის, დეპრესიისა და ბრაზის სიმპტომები ხშირია.[110] სისტემური მიმოხილვის შედეგად, ცნობიერების ამაღლებასთან და ჩაურევლობასთან შედარებით, ქცევით თერაპიაზე დაფუძნებულმა ფსიქოლოგიურმა მკურნალობამ მცირე სარგებელი აჩვენა დეპრესიის სიმპტომების შემსუბუქების კუთხით, თუმცა, მტკიცებულებების შეზღუდვას წარმოადგენდა ჰეტეროგენურობა კვლევებს შორის და ორმაგი ბრმა დიზაინის გამართვა.[111]

ერთი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევით აღმოჩნდა, რომ ტელეფონით დახმარება და ქცევითი ცვლილებების ხარდაჭერა მსუბუქი ფქოდ-ის დროს პირველად ჯანდაცვაში იწვევს დამოუკიდებელი აქტივობების გაუმჯობესებას, მაგრამ სიცოცხლის ხარისხზე გავლენა არ აქვს.[112] მეტა-ანალიზით გამოვლინდა, რომ ჯანმრთელობის შესახებ სწავლება, რომელიც მოიცავდა მიზნების დასახვას, სამოტივაციო ინტერვიუებსა და ფქოდ-თან დაკავშირებულ ცნობიერების ამაღლებას, მნიშვნელოვნად აუმჯობესებდა სიცოცხლის ხარისხს და ამცირებდა ფქოდ-ის გამწვავების მიზეზით ჰოსპიტალიზაციის სიხშირეს, თუმცა არ აქვეითებდა ნებისმიერი მიზეზით ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას.[113]

საინჰალაციო თერაპიაზე მყოფ პაციენტებს უნდა მიეცეთ ინსტრუქციები საინჰალაციო მოწყობილობის ტექნიკის შესახებ. პაციენტთა უმრავლესობა ინჰალატორის გამოყენებისას სულ მცირე ერთ შეცდომას უშვებს, ხოლო ინჰალატორის არასწორი გამოყენება დაკავშირებულია დაავადების არასასურველი კონტროლის ხარისხთან.[114][115] ინჰალატორის არასწორი გამოყენება უფრო ხშირია როცა პაციენტი იყენებს სხვადასხვა მოწყობილობას ან არასდროს უსწავლებიათ ინჰალატორის მოხმარება.[116] კლინიცისტის მიერ ინჰალატორის მოხმარების ჩვენება, მოწყობილობის შერჩევა და გადახედვა აუმჯობესებს ინჰალატორის მოხმარების ტექნიკას.[117] ინჰალატორის სწორად მოხმარების დემონსტრირება საჩვენებელი მოწყობილობით შეიძლება ყველაზე ეფექტური იყოს ≥65 წლის პაციენტებში.[118] პაციენტებს უნდა უთხრათ მოიტანონ ინჰალატორები კლინიკაში, რათა შეაფასოთ რამდენად სწორად იყენებენ.[1] ფარმაცევტის მიერ ჩატარებული ინტერვენციები და ტრენინგი ეხმარება ფქოდ-ის მქონე პაციენტს ინჰალატორის გამოყენებაში.[119][120]

მეტრირებული დოზის ინჰალატორი

მეტრირებული დოზის ინჰალატორი და სპეისერი

მშრალი ფხვნილის ინჰალატორები

ნაზი აეროზოლის ინჰალატორი

COPD-ის მქონე ყველა პაციენტისთვის რეკომენდებულია ფიზიკური აქტიობა.[1] ერთი სისტემური მიმოხილვისა და რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზის თანახმად, ვარჯიშით შესაძლებელია ფქოდ-ის დროს ფიზიკური აქტივობის გაუმჯობესება, ხოლო ვარჯიშის კონსულტაციებით კიდევ უფრო ეფექტურია შედეგი.[121] კიდევ ერთი სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის თანახმად, აღმოჩნდა, რომ აერობული ვარჯიშისა და ძალისმიერი ვარჯიშის კომბინაცია უფრო ეფექტურია, ვიდრე მხოლოდ ძალისმიერი, გამძლეობის ვარჯიშები. შედეგები შეფასდა 6 წუთით სიარულისას დაფარული მანძილით.[122] კოქრენის მიმოხილვის თანახმად, ფიზიკური აქტივობის შესახებ კონსულტაციის, ვარჯიშის და ფქოდ-ის ფარმაკოლოგიური მართვის შედეგად უმჯობესდება ფიზიკური აქტივობა; თუმცა, მტკიცებულება მწირია. ავტორების კომენტარის თანახმად, ხარისხის შეფასება რთული იყო მეთოდოლოგიური დეტალების სიმწირის გამო. ჩარევები სხვადასხვაგვარია და, როგორც წესი, ერთეული კვლევებით ფასდება.[123] ფიზიკური აქტივობის გასაუმჯობესებლად ჩარევის ოპტიმალური დრო, ხანგრძლივობა და მოდელი ჯერ კიდევ გაურკვეველია. მეტა-ანალიზების თანახმად, იოგა და ქიგონგი აუმჯობესებს ვარჯიშის შესაძლებლობას და ფილტვის ფუნქციას ფქოდ-ის მქონე პაციენტებში.[124][125]

მოწევის შეწყვეტა და ვაქცინაცია

მოწევის შეწყვეტისკენ უნდა მოვუწოდოთ ყველა პაციენტს. ასევე მათ უნდა მიეცეთ მითითება, რომ აირიდონ თავიდან თამბაქოს კვამლით, ოკუპაციური ან ექსპოზიცია სხვა გამღიზიანებლებთან.[1][3] მოწევის შეწყვეტა მნიშვნელოვნად ამცირებს ფქოდ-ის პროგრესირების მაჩვენებელსა და მალიგნიზაციის რისკს. ის ასევე ამცირებს კორონარული და ცერებროვასკულური დაავადებების რისკს. ფქოდ-ის დროს სხვადასხვა თერაპიულ საშუალებებს შორის გადარჩენადობის გაუმჯობესებაზე მხოლოდ ორი ფაქტორი მოქმედებს: მოწევის შეწყვეტა და ხელოვნური ჟანგბადით მომარაგება.

მოწევის შეწყვეტის პროგრამა მოიცავს კონსულტაციებს, მედიკამენტების გამოყენებას და ჯგუფურ შეხვედრებს.[126] ზოგიერთი პაციენტი საჭიროებს ხშირ მიმართვას წარმათების მიღწევამდე. მოწევის შეწყვეტის პროგრამას, რომელიც მოიცავს ფარმაკოთერაპიასა და ინტენსიურ კონსულტაციებს,COPD-ის შემთხვევაში აქვს წარმატების მეტი შანსი და არის ხარჯთეფექტური, ცხოვრების ხარისხზე ორიენტირებულ ყოველწლიურ ხარჯთან მიმართებაში.[127][128][129] გაურკვეველია ელექტრონული სიგარეტის, როგორც მოწევის შეწყვეტის საშუალების, ეფექტურობა და უსაფრთხოება.[1]

სამოტივაციო ინტერვიუების მიმოხილვა

სამოტივაციო ინტერვიუ: მოწევის შეწყვეტა ნაწილი 1

სამოტივაციო ინტერვიუ: მოწევის შეწყვეტა ნაწილი 2

პაციენტი უნდა აიცრას გრიპის ვირუსისა და Streptococcus pneumoniae-ს წინააღმდეგ.[1][130] გრიპის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია ასოცირდება COPD-ის ცხელებით მიმდინარე გამწვავებასთან.[130][131] [ ] აშშ დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრების რეკომენდაციით მოწოდებულია პნევმოკოკის 23-ვალენტიანი პოლისაქარიდული ვაქცინის ერთი დოზა (PPSV23) ფქოდ-ის მქონე ყველა პაციენტში, რომელსაც აქამდე არ მიუღია რეკომენდებული პნევმოკოკური ვაქცინა.[132] აშშ-ში, დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრების მიერ რეკომენდებულია საერთო გადაწყვეტილების მიღება PCV13-ის (13-ვალენტიანი კონიუგირებული პნევმოკოკური ვაქცინა) გამოყენების შესახებ 65 წელს გადაცილებულ პირებში, რომლებსაც არ აღენიშნებათ იმუნოკომპრომისული მდგომარეობა, თავზურგტვინის სითხის გაჟონვა, ყურის ლოკოკინის იმპლანტი და აქამდე არ მიუღიათ PCV13. თუ მიღებულია გადაწყვეტილება PCV13-ის დანიშვნის შესახებ, პირველ რიგში უნდა გამოვიყენოთ PCV13, შემდეგ კი PPSV23 მინიმუმ 1 წლის შემდეგ.[133]

აშშ დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები ასევე უწევს რეკომენდაციას ტეტანუსის/დიფტერიის/ყივანახველის ვაქცინას ფქოდ-ით დაავადებულებში, რომლებიც მოზარდობის პერიოდში არ აცრილან.[134]

მუკოლიზური საშუალებები

COPD-ის ქრონიკული ბრონქიტით მიმდინარე ფორმის დროს ხშირია სქელი ნახველის პროდუქცია. მიკოლიზური პრეპარატები არ უკავშირდება გვერდითი მოვლენების მატებასთან და შეიძლება სარგებლიანი იყოს დანიშვნ ფქოდის-ის გამწვავების დროს. [ ] შეიძლება მცირედ შეამციროს გამწვავებების სიხშირე და თვის განმავლობაში უნარშეზღუდული დღეების ჯამური რაოდენობა, მაგრამ არ აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციასა და ცხოვრების ხარისხს.[135] ერთი მეტა-ანალიზის მიხედვით, რომლითაც შედარდა ერდოსტეინი, კარბოცისტეინი და აცეტილცისტეინი, ერდოსტეინს აღმოაჩნდა ყველაზე უსაფრთხო და ეფექტური პროფილი. ერდოსტეინი ამცირებს გამწვავების მიზეზით ჰოსპიტალიზაციის რისკს. ერდოსტეინი და აცეტილცისტეინი ამცირებს გამწვავების ხანგრძლივობას.[136] ერდოსტეინი და კარბოცისტეინი არ არის ხელმისაწვდომი აშშ-ში და რამდენიმე სხვა ქვეყანაში. ისეთი მუკოლიზური აგენტებით მკურნალობა, როგორიცაა კარბოცისტეინი და აცეტილცისტეინი, შეიძლება ყველაზე სარგებლიანი იყოს იმ პაციენტებში, რომლებიც არ იღებენ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებს.[1] თუმცა, ერდოცისტეინს შეიძლება ჰქონდეს მნიშვნელოვანი ეფექტი მსუბუქი გამწვავებების დროს, მიუხედავად იმისა, იღებს თუ არა პაციენტი საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებს.[1]

პულმონალური რეაბილიტაცია

ფილტვის რეაბილიტაცია მოიცავს სუნთქვით და ძალისმიერ ვარჯიშებს, ასევე ცნობიერების ამაღლებას. მოწოდებულია პაციენტებისთვის, რომელნიც სიმპტომურნი რჩებიან, მიუხედავად ბრონქოდილატატორების გამოყენებისა. ის უნდა დაიწყოს დაავადების ადრეულ ეტაპზე, როგორც კი თავს იჩენს რუტინულ აქტივობასთან და სიარულთან დაკავშირებული სუნთქვის უკმარისობა. GOLD გაიდლაინებით B, C, D ჯგუფის პაციენტებში რეკომენდებულია ფილტვის რეაბილიტაცია.[1]

ფილტვის რეაბილიტაცია ხსნის დისპნოეს და დაღლილობას, აუმჯობესებს ემოციურ ფონს და იწვევს კონტროლის შეგრძნებას შედარებით ფართო და კლინიკურად მნიშვნელოვანი ეფექტით.[137] ფქოდ-ის გამწვავებით ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ ფილტვის კომპლექსური რეაბილიტაცია ამცირებს რეჰოსპიტალიზაციის რისკს, აუმჯობესებს ჯანმრთელობასთან დაკავშირებულ ცხოვრების ხარისხს და ამცირებს სიკვდილობას. [ ] ასევე ამცირებს დაავადებასთან დაკავშირებულ დეპრესიასა და შფოთვას, ჰოსპიტალიზაციათა რიცხვს.[138] კურსის დამთავრების შემდეგ სარგებელი იკლებს,იმ შეთხვევების გარდა, თუ პაციენტი ბინაზეც არ მიყვება ვარჯიშების განრიგს.[139] ფქოდ-ს მქონე პაციენტებში, ბინაზე ჩატარებულმა ფილტვის რეაბილიტაციამ შეიძლება მეტი სარგებელი მოუტანოს მას სიმპტომების და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებაში, ვიდრე საავადმყოფოში მიმდინარე რეაბილიტაციის პროგრამებმა.[140][141] ფქოდ-ით ჰოსპიტალიზაციის განმავლობაში, ადრეული მზარდად დამტვირთავი რეაბილიტაციური ვარჯიშები, რომლებიც ცდება მიმდინარე ფიზიოთერაპიულ სტანდარტებს, არ არის რეკომენდებული და შეიძლება ასოცირდეს სიკვდილობის 12 თვიან მაღალ მაჩვენებლებთან.[142] არსებობს მტკიცებულებები, რომლთა მიხედვითაც პულმონური რეაბილიტაცია უნდა დაიწყოს გამწვავების დაწყებიდან 1 თვის განმავლობაში.[143][144]

ოქსიგენოთერაპია და ვენტილაცია

GOLD გაიდლაინებით ხანგრძლივი ოქსიგენოთერაპია რეკომენდებულია სტაბილურ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ:[1]

PaO₂ ≤7.3 კპა (55 მმ.ვწყ.სვ.) ან SaO₂ ≤88%, ჰიპერკაპნიით ან მის გარეშე, დასტურდება ორჯერ 3 კვირის განმავლობაში; ან
PaO₂ მერყეობს 7.3 კპა (55 მმ.ვწყ.სვ.) და 8.0 კპა (60 მმ.ვწყ.სვ.) შორის, ან SaO₂ =88%, თუ ვლინდება ფილტვის ჰიპერტენზიის, პერიფერიული ედემის ნიშნები (გულის შეგუბებითი უკმარისობა) ან პოლიციტემია (ჰემატოკრიტი > 55%).

ამერიკის თორაკალური საზოგადოების გაიდლაინების მიხედვით, ფქოდ-ით დაავადებულ ზრდასრულებში, რომელთაც ოთახის ჰაერზე აქვთ მძიმე ქრონიკული ჰიპოქსემია, რეკომენდებულია ხანგრძლივი ოქსიგენოთერაპია სულ მცირე 15 საათი დღეში. საზოგადოება მძიმე ჰიპოქსემიას განმარტავს, როგორც:[145]

PaO₂ ≤7.3 კპა (55 მმ.ვწყ.სვ.) ან ჟანგბადის სატურაცია პულსოქსიმეტრიით (SpO₂) ≤88%; ან
PaO₂ 7.5-7.9 კპა (56-59 მმ.ვწყ.სვ.) ან SpO₂ = 89% პლიუს რომელიმე ჩამოთვლილთაგან: შეშუპება, ჰემატოკრიტი ≥55%, ან P pulmonale ელექტროკარდიოგრამაზე.

თუ პაციენტი ოქსიგენოთერაპიაზე იმყოფება სახლშიც, ამერიკის თორაკალური საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ინსტრუქტაჟს და ტრენინგს ჟანგბადის მოწყობილობების სწორ შენახვასთან დაკავშირებით. საჭიროა პაციენტის და მისი მომვლელის განათლება უსაფრთხოების საკითხების, ცეცხლისგან არიდების და ა.შ. შესახებ.[145]

დამატებითი ჟანგბადის ტიტრირება საჭიროა SaO2 ≥90% მაჩვენებლის მისაღწევად.[1] 60-90 დღის შემდეგ პაციენტი ხელახლა უნდა შეფასდეს, რათა განისაზღვროს ჟანგბადის საჭიროება და თერაპიული ეფექტი.[1] ფქოდის დროს სხვადასხვა თერაპიულ საშუალებებს შორის გადარჩენადობის გაუმჯობესებაზე მხოლოდ ორი ფაქტორი მოქმედებს: მოწევის შეწყვეტა და ხელოვნური ჟანგბადით მომარაგება.

ოქსიგენოთერაპია გვეხმარება ფილტვის ჰიპერტენზიის მინიმალიზაციაში, პულმონური არტერიული წნევის შემცირების გზით და აუმჯობესებს ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობასა და ცხოვრების ხარისხს. ასევე მან აჩვენა გაუმჯობესებული გადარჩენადობა.[1][32]

არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ ფქოდ-ის დროს ჟანგბადის ფონზე სუნთქვის უკმარისობა ვარჯიშის დროს მცირდება მსუბუქი ჰიპოქსიის და არაჰიპოქსემიურ პირებში, თუ სხვამხრივ სახლის პირობებში ჟანგბადის თერაპიის კრიტერიუმები არ კმაყოფილდება.[146] ამერიკის თორაკალური საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ამბულატორიულად ჟანგბადის მოხმარებას (ჟანგბადი მიეწოდება ვარჯიშის დროს ან ყოველდღიური აქტივობების დროს) იმ ზრდასრულებში, რომელთაც დიაგნოსტირებული აქვთ ფქოდ-ი და ატმოსფერულ ჰაერზე აღენიშნბთ მძიმე ჰიპოქსემია აღენიშნებათ.[145] თუმცა, ამერიკის თორაკალური საზოგადოების თანახმად, არ არის რეკომენდებული ხანგრძლივი ოქსიგენოთერაპია ფქოდ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო ქრონიკული მოსვენებითი ჰიპოქსემია ოთახის ჰაერზე (SpO₂ 89%-93%).[145]

საჰაერო მიმოსვლა უსაფრთხოა პაციენტთა უმეტესობისთვის, რომლებიც იმყოფებიან ხანგრძლივ ოქსიგენოთერაპიაზე.[1] თუ SaO₂ >95% ზღვის დონეზე და SaO₂ ≥84% 6-წუთიანი სიარულის ტესტის შემდეგ, დასაშვებია საჰაერო მგზავრობა დამატებითი შეფასების გარეშე.[1][147] დამატებითი ჟანგბადი რეკომენდებულია თუ SaO₂ 92% - 95% ზღვის დონეზე და SaO₂ <84% 6-წუთიანი სიარულის ტესტის შემდეგ, და თუ SaO₂ <92% ზღვის დონეზე[147] ჰიპოქსია-სიმაღლეზე სიმულაციური ტესტირება უნდა ჩატარდეს სხვა პაციენტებისთვის.[147]

ფქოდ-ის და ძილის ობსტრუქციული აპნოეს დროს ვენტილაციური მხარდაჭერა უწყვეტი დადებითი წნევით (CPAP) აუმჯობესებს გადარჩენადობას და ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის საჭიროებას.[1][36] არაინვაზიური ვენტილაცია ზოგჯერ გამოიყენება ძალიან მძიმე, მაგრამ სტაბილური ფქოდ-ის დროს, თუმცა შერჩევის საუკეთესო კრიტერიუმები უცნობია.[1][148]

ქირურგიული ჩარევა

ქირურგიული ჩარევები (ბულექტომია, ფილტვის მოცულობის შემცირების ოპერაცია[149][150] [ ] და ფილტვის გადანერგვა) ფქოდ-ის მართვის ბოლო სტადიაა. აღნიშნული მეთოდები გამოიყენება ფილტვის დინამიკურობის, ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობის და ცხოვრების ხარისხის გასაუმჯობესებლად.[150] ფილტვის მოცულობის შემამცირებელი ქირურგიული ჩარევის ჩვენებაა ჰაერის დინების მძიმე შეზღუდვა, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ზედა წილის ლოკალური დაავადება და ნორმასთან შედარებით ფიზიკური დატვირთვის დაქვეითებული შესაძლებლობა.[149] [ ] ბულექტომია წარმოადგენს შესაძლო ვარიანტს ფქოდ-ის დროს იმ პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ დისპნოე და კტ კვლევით ვლინდება დიდი ბულა, რომელიც იკავებს სულ მცირე ჰემითორაქსის 30%-ს. მძიმე ფუნქციური სტატუსი და მძიმედ დაკლებული FEV1 (<500 მლ) ამ შესაძლებლობას ნაკლებად სახარბიელოს ხდის. ენდობრონქული სარქვლის ჩადგმით კლინიკურად მნიშვნელოვნად უმჯობესდება შესაბამისად შერჩეული ფქოდ პაციენტების მდგომარეობა.[151]

ფილტვის გადანერგვაზე მიმართვის კრიტერიუმები:[152]

პროგრესირებადი დაავადება მაქსიმალური მკურნალობის მიუხედავად (მედიკამენტები, ფილტვის რეაბილიტაცია და ოქსიგენოთერაპია).
პაციენტი არ არის ფილტვის მოცულობის შემცირების ენდოსკოპიური ან ქირურგიული ოპერაციის კანდიდატი. მიზანშეწონილია ფქოდ პაციენტების ერთდროული მიმართვა გადანერგვასა და მოცულობის შემცირების ოპერაციაზე კონსულტაციის მიზნით.
ინდექსი- სხეულის მასის ინდექსი, ჰაერის დინების ობსტრუქცია, დისპნოე და ვარჯიში (BODE), 5-6 ქულა.
PaCO₂ >50 მმ.ვწყ.სვ. ან 6.6 კპა და/ან PaO₂ <60 მმ.ვწყ.სვ. ან 8 კპა.
FEV1 <25% პრედიქტორული.

[ BODE ინდექსი ფქოდ გადარჩენადობის პროგნოზირებისთვის ]

ფილტვის ტრანსპლანტაცი აუმჯობესებს ცხოვრების ხარისხს და ფუნქციონირების შესაძლებლობას.[150] თუმცა ტრანსპლანტაციის ბენეფიტს არ წარმოადგენს გადარჩენა.[153]

პალიატიური მკურნალობა

პალიატიური თერაპია დისპნოეს სიმპტომების გასაუმჯობესებლად, ნუტრიციული მხარდაჭერის შემდეგ, მოიცავს შფოთვის და დეპრესიის მართვას, დაღლილობის მოხსნას. ეს შეიძლება სარგებლიანი იყოს ფქოდ-ის დროს იმ პაციენტებთან, რომელთაც ოპტიმალური სამედიცინო მკურნალობის მიუხედავად აღნიშნული პრობლემები აქვთ.[1] "საბოლოო მოვლა" ჰოსპისში განსახილველია ძალიან მძიმე, შორსწასული დაავადების შემთხვევებში. პაციენტი და ოჯახის წევრები ინფორმირებულნი უნდა იყვნენ პროცესის მიმდინარეობის შესახებ და ეს თემა უნდა განიხილოთ დაავადების ადრეულ ეტაპზევე, სანამ გამოვლინდება სუნთქვის მწვავე უკმარისობა.[154] ოპიოიდები, ნერვკუნთოვანი ელექტრული სტიმულაცია და გულმკერდის კედლის ვიბრაცია შეიძლება ხსნიდეს დისპნოეს.[1] ხანგრძლივი მოქმედების ორალური და პარენტერული ოპიოიდები შეიძლება განვიხილოთ მწვავე ფქოდ-ით დაავადებულ პაციენტებში დისპნოეს სამკურნალოდ.[1] ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით, ოპიოიდებისა და ბეზოდიაზეპამის დაბალი დოზები უსაფრთხოა და არ ასოცირდება ჰოსპიტალიზაციის ან სიკვდილობის ზრდასთან.[155]

Cochrane-ს ერთი მიმოხილვის მიხედვით, არ არსებობს მტკიცებულება ბენზოდიაზეპინების მხარდასაჭერად ან წინააღმდეგ შორსწასული კიბოს და ფქოდ-ის შემთხვევაში სუნთქვის უკმარისობის შესამსუბუქებლად.[156]

აკუპუნქტურა და აკუ-წნევა შეიძლება ასევე აუმჯობესებდეს სუნთქვას და ცხოვრების ხარისხს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ შორსწასული ფქოდ.[157]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს წესებს