ფქოდ - ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება

COPD-ის მკურნალობის მთავარ მიზანს წარმოადგენს, სიმპტომების პრევენცია და კონტროლი, სიმძიმისა და გამწვავებების რიცხვის შემცირება, რესპირატორული შესაძლებლობების და დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობის ზრდა და სიკვდილობის შემცირება.[1] არსებობს მკურნალობის ეტაპობრივი მიდგომა, მაგრამ მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ მკურნალობა ინდივიდუალურად უნდა მოერგოს ჯანმრთელობის ზოგად სტატუსს და თანმხლებ მდგომარეობებს.

თერაპიული მიდგომა მოიცავს რისკ-ფაქტორების შემცირებას, დაავადების შესაბამის შეფასებას, პაციენტის განათლებას, სტაბილური COPD-ის ფარმაკოლოგიურ და არაფარმაკოლოგიურ მართვას და მისი გამწვავებების მკურნალობას.

დაავადების მიმდინარეობის შეფასება და მონიტორინგი

COPD -ის დროს, დაავადების მიმდინარეობის შეფასების და მონიტორინგის ძირითად მიზანს წარმოადგენს მკურნალობის ეფექტურობის გარკვევა. იმ შემთხვევებში, როდესაც დაავადებაზე ტარდება თვით ან პროფესიული მონიტორინგი, ცხოვრების ხარისხი და პაციენტთა თვითშეგრძნება უმჯობესდება, ხოლო ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე საგრძნობლად კლებულობს.[30] სამედიცინო ისტორიის ასეთი შეფასება უნდა მოიცავდეს:

რისკ-ფაქტორების ექსპოზირებას და პრევენციულ ზომებს:

თამბაქოს მოწევა
პროფესიული ექსპოზიცია(კვამლი,მტვერი და სხვ.)
გრიპის და პნევმოკოკის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია.

ავადმყოფობის მიმდინარეობა და გართულებების გამოვლინება:

ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობის შემცირება
სიმპტომების მატება
ძილის ხარისხის გაუარესება
სამსახურებრივ ან სხვა აქტივობებში ჩამორჩენა

მედიკამენტური ან სხვა სახის მკურნალობა:

ინჰალატორის გამოყენების სიხშირე
ყველა ახალი მედიკამენტი
სამედიცინო რეჟიმის დაცვის ხარისხი
ინჰალატორის სწორედ გამოყენების უნარი
გვერდითი მოვლენები

გამწვავებების ანამნეზი

სასწრაფო დახმარების ან გადაუდებელი თერაპიის განყოფილებებში ვიზიტების რაოდენობა
პერორული კორტიკოსტეროიდების ახლო წარსულში გამოყენების მწვავე საჭიროება
გამწვავებების სიხშირის, სიმძიმის და სავარაუდო მიზეზების შეფასება

თანმხლები დაავადებები:

თანმხლები სამედიცინო პრობლემების შეფასება(მაგ: გულის უკმარისობა).

ასევე, ფილტვის ფუნქციური ტესტები უნდა ჩატარდეს შედარებით ადრე ან ხშირად იმ შემთხვევაში, თუ სიმპტომები მნიშვნელოვნად მატულობს.

დაავადების ინტეგრირებული მენეჯმენტის სისტემამ, რომელშიც პაციენტთან ერთად მუშაობს სხვადასხვა დარგის სამედიცინო პერსონალი (ფიზიოთერაპევტი, პულმონოლოგი, ექთანი და სხვ.), გაამართლა სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესებისა და ჰოსპიტალიზაციის რიცხვის შემცირების თვალსაზრისით.[31] [ ]

გამწვავება

COPD-ის გამწვავება გულისხმობს არსებული ძირითადი სიმპტომების (დისპნოე, ხველა და/ან ნახველი) ცვლილებებს, რომლებიც ვარიაბელურია ყოველდღიურად და აქვს მწვავე დასაწყისი.

სიმპტომების და თანმხლები დაავადების სიმძიმის მიხედვით, პაციენტების მკურნალობა შეიძლება, როგორც ამბულატორიულად, ისე ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ. ჰოსპიტალიზაციის ჩვენებები მოიცავს მნიშვნელოვან თანმხლებ სამედიცინო პრობლემებს(გულის უკმარისობა,არითმია,თირკმელების დაავადება), ამბულატორიული მკურნალობის წარუმატებლობა, აირთა ცვლის მაჩვენებლების გაუარესება ან ბინაზე მკურნალობის შეუძლებლობა.[1]

ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მკურნალობა ნაჩვენებია პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ რესპირატორული ფუნქციების გაუარესება(ჰიპოქსემია ან ჰიპერკაპნია), მძიმე რესპირატორული აციდოზი, არასტაბილური ჰემოდინამიკა ან მექანიკური ვენტილაციის აუცილებლობა.[1] სასუნთქი გზების არაინვაზიური დადებითი წნევის ან/და მექანიკური ვენტილაციის გამოყენება შეიძლება გარდაუვალი იყოს COPD-ის გამწვავების მძიმე შემთხვევებში.[32][33]

ინფექცია COPD-ის გამწვავების ერთ-ერთი ყველაზე გავრცელბული მიზეზია. ინფექციის შესაძლო შემთხვევებში ანტიბიოტიკები, ჩვეულებრივ, ინიშნება ეპირიულად, რადგან ანტიბიოტიკოთერაპია ფილტვების ფუნქციასა და დაავადების მიმდინარეობაზე დადებითად მოქმედებს. ასევე ეფექტურია ხველის, დისპნოეს და ჩირქოვანი ნახველისთვის, განსაკუთრებით რეანიმაციულ განყოფილებებში.[34][35] [ ] ანტიბიოტიკების არჩევის დროს, მნიშვნელობა ენიჭება გამწვავების სიმძიმეს და იმას, ტარდება თუ არა მკურნალობა ჰოსპიტალში [34][36][37][38]

ნაჩვენებია ბრონქოდილატატორები დამატებითი ჟანგბადით ან მის გარეშე. შესაძლებელია პერორული კორტიკოსტეროიდების დანიშვნაც.[1] კორტიკოსტეროიდების ხანმოკლე კურსი(ჩვეულებრივ 5 დღე) ისეთივე ეფექტურია, როგორც შედარებით ხანგრძლივი(10-დან 14 დღემდე).[39][40] [ ] გამწვავების მკურნალობის დროს, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებთან შედარებით უპირატესობა ენიჭება პერორულს ან პარენტერულს.[41][42] ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების გლობალური ინიციატივის(GOLD) გაიდლაინების მიხედვით, რეკომენდებულია პრედნიზოლონის (40მგ/დღეში) 5 დღიანი კურსი.[1] არ არსებობს მტკიცებულებები, რომ პარენტერული მკურნალობა სჯობდეს პერორულს, რეციდივთან, მკურნალობის ჩავარდნასა და სიკვდილობასთან მიმართებაში. პარენტერულ მკურნალობას მეტი გვერდითი ეფექტი ახასიათებს.[42]

ქრონიკული მართვა: საფეხურებრივი მკურნალობა GOLD -ის კლასიფიკაციის მიხედვით

GOLD გაიდლაინები[1] რეკომენდებულია ფარმაკოლოგიური თერაპიის საფეხურებრივი მიდგომა:

A ჯგუფის პაციენტებში (ნაკლები სიმპტომები და გამწვავების დაბალი რისკი) პირველი რიგის პრეპარატი ბრონქოდილატატორია. ეს შეიძლება იყოს ხანმოკლე ან ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორი. თუ სიმპტომური სარგებელი დაფიქსირდა, მკურნალობა გრძელდება.
B ჯგუფის პაციენტებისთვის (მეტი სიმპტომატიკა და გამწვავების დაბალი რისკი) ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორები პირველი რიგის არჩევანია. თუ პაციენტს ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორის ფონზე აქვს პერსისტენტული სიმპტომები, რეკომენდებულია ორი ბრონქოდილატატორის გამოყენება. სუნთქვის მძიმე უკმარისობის შემთხვევაში თავიდანვე ორი ბრონქოდილატატორით ხდება მკურნალობა. მტკიცებულება A გამწვავებების შემცირება: არსებობს მაღალი ხარისხის მტკიცებულებები, რომ ანტიქოლინერგული საშუალებების და ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტების კომბინაცია მეტად ეფექტურად ამცირებს COPD-ის გამწვავებებს, ვიდრე ბეტა-2 აგონისტებით მონოთერაპია. თუმცა, ამ კომბინაციამ ვერ გამოავლინა მეტი ეფექტურობა ვიდრე ანტიქოლინერგული პრეპარატებით მონოთერაპიამ.
C ჯგუფის პაციენტებში (ნაკლები სიმპტომები, მაგრამ გამწვავების მაღალი რისკი), პირველი რიგის მკურნალობა არის ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორი, ხოლო GOLD რეკომენდაციით ამ ჯგუფში მოწოდებულია ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი. [ ] გამწვავების გაგრძელების შემთხვევაში შეიძლება სასარგებლო იყოს მეორე ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორის დამატება (LABA ან LAMA), ან LABA/ICS (საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი) კომბინაცია. GOLD რეკომენდაციას უწევს LABA/LAMA კომბინაციას LABA/ICS-თან შედარებით, რადგან კორტიკოსტეროიდის ფონზე ზოგიერთ პაციენტში მატულობს პნევმონიის რისკი. [ ]
D ჯგუფის პაციენტებში (მეტი სიმპტომი, გამწვავების მაღალი რისკი), GOLD რეკომენდაციას უწევს მკურნალობის LABA/LAMA კომბინაციით დაწყებას. თუ გამწვავებები შენარჩუნდა LABA/LAMA კომბინაციის ფონზე, შესაძლებელია LABA/LAMA/ICS -ის ზრდა ან გადასვლა LABA/ICS-ზე. თუ LABA/LAMA/ICS ფონზე გამწვავება კვლავ ნარჩუნდება, დამატებითი ვარიანტებია: როფლუმილასტი ან მაკროლიდი, ან კორტიკოსტეროიდის მოხსნა.

ყველ პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს სწავლება , ვაქცინაცია და გაეწიოს ყველა სახის დახმარება მოწევის შესაწყვეტად. მტკიცებულება A ფილტვის ფუნქცია: არსებობს მაღალი ხარისხის მტკიცებულებები, რომ მოწევის შეწყვეტა უფრო ეფექტურია, ვიდრე ჩვეული მოვლა, FEV1 გასაუმჯობესებლად COPD- ის 1-5 წლებში და ყველა მიზეზით გამოწვეული სიკვდილობის შესამცირებლად 14.5 წლებზე..

ბრონქოდილატატორებით მკურნალობის სახეები

ბეტა აგონისტების ფართოდ გამოიყენება ფქოდ-ის მკურნალობაში. მტკიცებულება A გამწვავებების შემცირება: არსებობს მაღალი ხარისხის მტკიცებულებები, რომ ბეტა-2 აგონისტები მეტად ეფექტურად ამცირებენ გამწვავებებს მკურნალობის 12-52 კვირაზე, პლაცებოსთან შედარებით. ისინი ზრდის ინტრაცელულარული cAMP-ის დონეს, რაც იწვევს სასუნთქი გზების გლუვი კუნთების მოდუნებას და რეზისტენტობის შემცირებას. ხელმისაწვდომია როგორც ხანმოკლე მოქმედების, ასევე ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა აგონისტები. ხანმოკლე მოქმედების ბეტა აგონისტები აუმჯობესებენ ფილტვის ფუნქციას, სუნთქვას და სიცოცხლის ხარისხს. ეს მედიკამენტები გამოიყენბა აგრეთვე როგორც სათადარიგო საშუალება, ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებით თერაპიის დროს.[43] ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-აგონისტების (LABAs) ფონზე უმჯობესდება ფილტვის ფუნქცია, სუნთქვის სირთულეები, გამწვავების სიხშირე, ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე, მაგრამ ფილტვის ფუნქციის დაქვეითების მიმდინარეობა და სიკვდილობა არ მცირდება.[1]

მუსკარინული ანტაგონისტი ანტიქოლინერგული აგენტია, რომელიც მოქმედებს გლუვ სასუნთქ კუნთებზე, როგორც ბრონქოდილატატორი ქოლინერგული რეცეპტორების დაბლოკვით. ეს იწვევს კუნთების მოდუნებასა და ჰაერის ნაკადის დინების შეზღუდვის მოხსნას. მტკიცებულება B ფილტვის ფუნქცია: არსებობს საშულო ხარისხის მტკიცებულებები,რომ ხანმოკლე მოქმედების ანტიქოლინერგული საშუალებები ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებთან ერთად , უფრო ეფექტურად აუმჯობესებენ FEV1-ს 12 კვირაზე, პლაცებოსთან შედარებით.რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები <200 მონაწილით, მეთოდოლოგიურად არასრულყოფილი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები >200 მონაწილით, მეთოდოლოგიურად არასრულყოფილი სისტემური მიმოხილვა ან კარგი ხარისხის ობსერვაციული (კოჰორტული) კვლევები. საინჰალაციო მუსკარინული ანტაგონისტები ხელმისაწვდომია როგორც ხანმოკლე, ისე ხანგრძლივი მოქმედების პრეპარატების სახით. [ ] თიოტროპიუმი (ხანგრძივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი, LAMA) ამცირებს გამწვავების რისკს პლაცებოსთან ან სხვა შემანარჩუნებელ მკურნალობებთან შედარებით.[44] უფრო ახალ LAMAs, როგორიცაა აკლიდინიუმი, გლიკოპურონიუმი და უმეკლიდინიუმი, ახასიათებს თიოტროპიუმის მსგავსი ეფექტურობა ბაზისურთან შედარებით, 1 წამში ამოსუნთქული ფორსირებული ჰაერის (FEV1) გაუმჯობესების თვალსაზრისით , ასევე გარდამავალი დისპნოეს ფოკალური ქულის, St George-ის რესპირატორული კითხვარის ქულისა და "გადარჩენის" მედიკამენტის მოხმარების კუთხით.[45] არსებობს მოსაზრება, რომ ზოგიერთ კვლევაში ხანმოკლე და ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების ფონზე გულსისხლძარღვთა გართულებებთან დაკავშირებული სიკვდილობა მომატებულია.[46][47] პოპულაციაზე დაფუძნებული კოჰორტული კვლევის თანახმად, ფქოდ-ის მქონე ხანდაზმულ მამაკაცებში ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების დაწყების შემთხვევაში იმატებს საშარდე ტრაქტის ინფექციების რისკი.[48]

ამგვარად, ბეტა აგონისტები და ანტიქოლინერგული საშუალებები მოქმედებენ, როგორც ბრონქოდილატატორები სხვადასხვა მექნიზმით. მათმა კომბინაციამ შეიძლება უკეთესი თერაპიული ეფექტი მოგვცეს, ცალკეული კლასისთვის დამახასიათებელი გვერდითი მოვლენების მატების გარეშე.[49][50][51][52] მტკიცებულება A გამწვავებების შემცირება: არსებობს მაღალი ხარისხის მტკიცებულებები, რომ ანტიქოლინერგული საშუალებების და ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტების კომბინაცია მეტად ეფექტურად ამცირებს COPD-ის გამწვავებებს, ვიდრე ბეტა-2 აგონისტებით მონოთერაპია. თუმცა, ამ კომბინაციამ ვერ გამოავლინა მეტი ეფექტურობა ვიდრე ანტიქოლინერგული პრეპარატებით მონოთერაპიამ. ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა აგონისტებისა (LABA) და საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების (ICS) კომბინაცია, LABA/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების (LAMA) კომბინაციათან შედარებით, ხასიათდება ნაკლები გამწვავებით, FEV1-ის უკეთესი მაჩვენებლებით, პნევმონიის დაბალი რისკითა და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებით.[53] სისტემური მიმოხილვისა და ქსელის მეტა-ანალიზის თანახმად, ყველა LABA/LAMA ფიქსირებული დოზის კომბინაციას მსგავსი ეფექტურობა და უსაფრთხოება ახასიათებს.[54]

სტაბილური ფქოდ-ის შემთხვევაში ერთი აგენტით თერაპიის დროს, LAMA შეიძლება უპირატესი იყოს LABA-სთან შედარებით.[49] კლინიკური კვლევებით ნაჩვენებია, რომ LAMA-ს უკეთესი ეფექტი აქვს გამწვავების შემცირებაზე, ვიდრე LABA-ს.[55][56] LAMA-ს გრძელვადიანი უსაფრთხოება გამოვლინდა UPLIFT კვლევაში.[57] როგორც ზემოთ აღვნიშნეთ, GOLD რეკომენდაციები ეფუძნება პაციენტების რისკ-ჯგუფებს (A, B, C, D).[1]

თეოფილინი (მეტლიქსანტინი) არის ბრონქოდილატატორი, რომელიც ზრდის cAMP-ს და შესაბამისად იწვევს ბრონქების გლუვი კუნთების მოდუნებას. ის არ გამოიყენება ფართოდ, რადგან ახასიათებს ლიმიტირებული თერაპიული ეფექტი, მაღალი რისკი და ხშირად სხვა პრეპარატებთან ურთიერთქმედება. თეოფილინი ნაჩვენებია პერსისტენტული სმპტომების არსებობის დროს, როდესაც ინჰალაციური თერაპია არ არის საკმარისი ობსტრუქციის მოხსნისთვის. მტკიცებულება A გამწვავებების შემცირება: არსებობს მაღალი ხარისხის მტკიცებულებები, რომ თეოფილინი უფრო ეფექტურად ზრდის FEV1-ს ვიდრე პლაცებო. თუმცა, მისი სარგებლი იზღუდება გვერდითი მოვლენებით და სისხლში კონცეტრაციის ხშირი მონიტორინგის აუცილებლობით. თეოფილინს COPD-ის საშუალო სიმძიმის ან მძიმე შემთხვევების დროს ფილტვის ფუნქციებზე აქვს შეზღუდული ეფექტი .[58]

უმეკლიდინიუმი/ვილანტეროლი არის LABA/LAMA, რომელიც დამტკიცებულია ფქოდ-ის სამკურნალოდ.[59] გლიკოპირონიუმ/ფორმოტეროლ ფუმარატი სხვა LABA/LAMA კომბინაციაა, რომელიც ასევე დაშვებულია COPD-ის სამკურნალოდ,[60] ისევე როგორც ინდაკატეროლ/გლიკოპირონიუმი.[61][62] COPD-ის საშუალო სიმძიმის ან მძიმე შემთხვევების დროს,ამ პრეპარატის დღეში ერთხელ ინჰალაცია უფრო ეფექტურია გლიკოპირონიუმს დამტებული ტიოტროპიუმთან შედარებით[63] და შეედრება სალმეტეროლ/ფლუტიკაზონის COPD-ის გამწვავების პრევენტატორულ შესაძლებლობებს.[64]

ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდები

ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდები ნაჩვენებია COPD-ის შორსწასული, ხშირი გამწვავებების მქონე პაციენტებისათვის.[65] ის უნდა დაემატოს ბრონქოდილატატორებით მიმდინარე თერაპიას და არ გამოიყენება მონოთერაპიის სახით.[1] ცნობილია, რომ ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდები ეფექტურია მათი ანთების საწინააღმდეგო მოქმედებით. ხანგრძლივ პერსპექტივაში ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა ამცირებს სათადარიგო თერაპიის საჭიროებას, ამცირებს გამწვავებების სიხშირეს და ასევე შეიძლება შეამციროს სიკვდილობა.[66][67] [ ] რამდენიმე კვლევამ აღნიშნა, რომ COPD-ის მქონე პაციენტებში რომლებიც მკურნალობენ ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით, იზრდება პნევმონიის რისკი.[68] ეს რისკი მცირედით მეტია ფლუტიკაზონის შემთხვევაში, ბუდეზონიდთან შედარებით.[69] სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის თანახმად, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების ფონზე პნევმონიის რისკის მნიშვნელოვნად მატების მიუხედავად, პნევმონიის გამო სიკდილობა და ზოგადი სიკვდილობა მომატებული არ იყო რანდომიზებულ კონტროლირებულ კვლევებში და შემცირებულიც კი იყო ობზერვაციულ კვლევებში.[70]ამგვარად, საჭიროა მკურნალობის დანიშვნის დროს ინდივიდუალური მიდგომა, რომელიც შეაფასებს პნევმონიის რისკს მკურნალობის სარგებლთან, გამწვავებების შემცირებასთან შედარებით.[68][71][72] განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია იმის გათვალისწინება,რომ ფქოდ-ის მქონე მოზრდილ პაციენტებში, რომლებიც მკურნალობენ ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით, იზრდება ტუბერკულოზისა და გრიპის რისკი.[73]

GOLD გაიდლაინების მიხედვით, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების რეკომენდებული არ არის პირველი რიგის თერაპიად არცერთ ჯგუფში (A-D). მხოლოდ რეკომენდებულია გამწვავებების სამართავად, თუ პაციენტს გამწვავება ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორის მიუხედავად ექნება.[1]

ფოსფოდიესთერაზა-4-ის ინჰიბიტორი

როფლუმილასტი არის ფოსფოდიესტერაზა-4-ის პერორული ინჰიბიტორი, რომელიც ამცირებს გამწვავებების რიცხვს D ჯგუფის პაციენტებში, რომელთა ხშირი გამწვავებები ადეკვატურად ვერ კონტროლდება ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორებით.[1] ამ პრეპარატების გამოყენება აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციასა და დიდი ალბათობით ამცირებს გამწვავებების რიცხვს. თუმცა, მცირედ მოქმედებს სიცოცხლის ხარისხსა და სიმპტომებზე.[74]

ბრონქოდილატატორების და კორტიკოსტეროიდების კომბინაცია

ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორების და ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების კომბინაცია შეიძლება გამოვიყენოთ პაციენტებში, რომელთაც ორივე ეს პრეპარატი სჭირდებათ. ეს მოსახერხებელია და შეიძლება დაეხმაროს ზოგიერთი პაციენტს პრეპარატების დანიშნულებისამებრ სრულად მიღებაში. ამ კლასში პრეპარატების არჩევა ხელმისაწვდომობას და ინდივიდუალურ აღქმასა/ პრეფერენციებს ეფუძნება.[75] ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-აგონისტების და საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების კომბინაცია უპირატესია, ამ პრეპარატების ცალკე გამოყენებასთან შედარებით.[76][77] [ ] კომბინაცია შეიძლება სხვადახვა ინჰალატორით ან ერთი კობინირებუი ინჰალატორით.

მრავალი კვლევა უჭერს მხარს სამმაგ თერაპიას LABA/LAMA/ICS-ით, რადგან აღნიშნული უპირატესია ერთჯერად ან ორმაგ თერაპიასთან შედარებით LABA/LAMA ან LABA/ICS კომბინაციებში, საშუალო-მძიმე ფქოდ გამწვავებების დროს[78][79][80][81] და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის მიხედვითაც.[82][83]

პაციენტების განათლება და დამოუკიდებელი მართვა

ყველა პაციენტს უნა ჩაუტარდეს სწავლება დაავადების მიმდინარეობის, გამწვავების და დეკომპენსაციის სიმპტომების შესახებ. მათი მოლოდინი დაავადების მიმდინარეობის, მკურნალობის და პროგნოზის შესახებ რეალისტური უნდა იყოს. მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ არ არსებობს მედიკამენტი, რომელსაც შეუძლია შეცვალოს ფილტვის ფუნქციური რეგრესი ხანგრძლივ პერსპექტივაში და რომ ფარმაკოთერაპიის მიზანს წარმოადგენს სიმპტომების კონტროლი და გართულებების პრევენცია.

Cochrane-ის ერთი მიმოხილვის თანახმად, პაციენტის თვითაქტივობები, მაგ. სამოქმედო გეგმის ქონა ფქოდ-ის გამწვავებებისათვის, დაკავშირებულია სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესებასთან და ჰოსპიტალიზაცის ნაკლებ სიხშირესთან რესპირატორული პრობლემების გამო. ექსპლორაციული ანალიზით გამოირკვა, რომ რესპირატორული სიკვდილობის სიხშირე მცირედ უფრო მაღალია დამოუკიდებელი მართვის დროს, ვიდრე სტანდარტულ შემთხვევაში, თუმცა საერთო სიკვდილობის მატება არ აღინიშნა.[84]

ერთი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევით აღმოჩნდა, რომ ტელეფონით დახმარება და ქცევითი ცვლილებების ხარდაჭერა მსუბუქი ფქოდ-ის დროს პირველად ჯანდაცვაში იწვევს დამოუკიდებელი აქტივობების გაუმჯობესებას, მაგრამ სიცოცხლის ხარისხზე გავლენა არ აქვს.[85]

COPD-ის მქონე ყველა პაციენტისთვის რეკომენდებულია ფიზიკური აქტიობა.[1] ერთი სისტემური მიმოხილვისა და რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზის თანახმად, ვარჯიშით შესაძლებელია ფქოდ-ის დროს ფიზიკური აქტივობის გაუმჯობესება, ხოლო ვარჯიშის კონსულტაციებით კიდევ უფრო ეფექტურია შედეგი.[86] კიდევ ერთი სისტემური მიმოხილვითა და მეტა-ანალიზით აღმოჩნდა, რომ აერობული ვარჯიშისა და ძალისმიერი ვარჯიშის კომბინაცია უფრო ეფექტურია, ვიდრე მხოლოდ ძალისმიერი, გამძლეობის ვარჯიშები. შედეგები შეფასდა 6 წუთით სიარულისას დაფარული მანძილით.[87]

მოწევის შეწყვეტა და ვაქცინაცია

მოწევის შეწყვეტისკენ უნდა მოვუწოდოთ ყველა პაციენტს. ასევე მათ უნდა მიეცეთ მითითება, რომ აირიდონ თავიდან თამბაქოს კვამლით, ოკუპაციური ან გარემო ექსპოზირებას.

მოწევის შეწყვეტის პროგრამა მოიცავს კონსულტაციებს, მედიკამენტების გამოყენებას და ჯგუფურ შეხვედრებს.[88] ზოგიერთი პაციენტი საჭიროებს ხშირ მოწოდებას წარმატების მიღწევამდე. მოწევის შეწყვეტა მნიშვნელოვნად ამცირებს COPD -ის პროგრესირების მაჩვენებელსა და მალიგნიზაციის რისკს. მტკიცებულება A ფილტვის ფუნქცია: არსებობს მაღალი ხარისხის მტკიცებულებები, რომ მოწევის შეწყვეტა უფრო ეფექტურია, ვიდრე ჩვეული მოვლა, FEV1 გასაუმჯობესებლად COPD- ის 1-5 წლებში და ყველა მიზეზით გამოწვეული სიკვდილობის შესამცირებლად 14.5 წლებზე.. ის ასევე ამცირებს კორონალური და ცერებროვასკულური დაავადების რისკს. მოწევის შეწყვეტის პროგრამას, რომელიც მოიცავს ფარმაკოთერაპიასა და ინტენსიურ კონსულტაციებს,COPD-ის შემთხვევაში აქვს წარმატების მეტი შანსი და არის ხარჯთეფექტური, ცხოვრების ხარისხზე ორიენტირებულ ყოველწლიურ ხარჯთან მიმართებაში.[89][90][91]

პაციენტი უნდა აიცრას გრიპის ვირუსისა და Streptococcus pneumoniae-ს წინააღმდეგ.[1][92] გრიპის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია ასოცირდება COPD-ის ცხელებით მიმდინარე გამწვავებასთან.[92][93] [ ]

მუკოლიზური საშუალებები

COPD-ის ქრონიკული ბრონქიტით მიმდინარე ქვეჯგუფის პაციენტებს ხშირად აღენიშნებათ სქელი ნახველის პროდუქცია. მუკოლიზური მედიკამენტები არ ასოცირდება გვერდითი მოვლენების მატებასთან და შეიძლება სარგებელი ჰქონდეთ COPD-ის გამწვავების დროს. მათი დანიშვნით შეიძლება მცირედ შემცირდეს გამწვავებების რიცხვი, მაგრამ არ უმჯობესდება ფილტვის ფუნქცია და ცხოვრების ხარისხი. მიკოლიზურ მედიკამენტები განსაკუთრებით სარგებლიანია პაციენტებისათვის, რომლებიც არ იმყოფებიან ინჰალაციურ კორტიკოსტეროიდებზე.[94] [ ] გამწვავებების დროს, სეკრეციის საწინაარმდეგოდ დადებითი ექსპირატორული წნევით (PEP) თერაპიის გამოყენებამ გააუმჯობესა ქოშინი სუბიექტური შეგრძნების დონეზე, მაგრამ არ შეამცირა ჰოსპიტალიზაციების და გამწვავების მაჩვენებლები.[95]

პულმონალური რეაბილიტაცია

პულმონური რეაბილიტაცია მოწოდებულია პაციენტებისთვის, რომელნიც სიმპტომურნი რჩებიან, მიუხედავად ბრონქოდილატატორების გამოყენებისა. რეაბილიტაცია უნდა დაიწყოს დაავადების ადრეულ ეტაპზე, როგორც კი თავს იჩენს სუნთქვის უკმარისობა დაკვშირებული რუტინულ აქტივობებთან და სიარულთან. მისი დადებითი ეფექტი ვლინდება ფიზიკური დატვირთვის მიმართ გამძლეობის ზრდით და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებით. [ ] ის ასევე ამცირებს დაავადებასთან დაკავშირებულ დეპრესიასა და შფოთვას, აგრეთვე ჰოსპიტალიზაციათა რიცხვს.[96] კურსის დამთავრების შემდეგ სარგებელი იკლებს,იმ შეთხვევების გარდა, თუ პაციენტი ბინაზეც არ მიყვება ვარჯიშების განრიგს.[97] ფქოდ-ს მქონე პაციენტებში, ბინაზე ჩატარებულმა ფილტვის რეაბილიტაციამ შეიძლება მეტი სარგებელი მოუტანოს მას სიმპტომების და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებაში, ვიდრე საავადმყოფოში მიმდინარე რეაბილიტაციის პროგრამებმა.[98][99] მიუხედავად იმისა, რომ პულმონური რეაბილიტაცია ხსნის დისპნოეს და დაღლილობას, აუმჯობესებს ემოციურ ფონს და იწვევს კონტროლის შეგრძნებას შედარებით ფართო და კლინიკურად მნიშვნელოვან მოცულობით,[100] მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ COPD-ით ჰოსპიტალიზაციის განმავლობაში, ადრე დაწყებული და პროგრესირებადი რეაბილიტაციური ვარჯიშები, რომლებიც ცდება ამჟამინდელ ფიზიოთერაპიულ სტანდარტებს, არ არის რეკომენდებული და შეიძლება ასოცირდეს სიკვდილობის 12 თვით მაღალ მაჩვენებლებთან.[101] არსებობს მტკიცებულებები, რომლთა მიხედვითაც პულმონური რეაბილიტაცია უნდა დაიწყოს გამწვავების დაწყებიდან 1 თვის განმავლობაში.[102][103]

GOLD გაიდლაინებით B, C, D ჯგუფის პაციენტებში რეკომენდებულია ფილტვის რეაბილიტაცია.[1]

ოქსიგენოთერაპია

GOLD გაიდლაინებით ხანგრძლივი ოქსიგენოთერაპია რეკომენდებულია სტაბილურ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ:[1]

PaO₂ ≤7.3 კპა (55 მმ.ვწყ.სვ.) ან SaO₂ ≤88%, ჰიპერკაპნიით ან მის გარეშე, დასტურდება ორჯერ 3 კვირის განმავლობაში; ან
PaO₂ მერყეობს 7.3 კპა (55 მმ.ვწყ.სვ.) და 8.0 კპა (60 მმ.ვწყ.სვ.) შორის, ან SaO₂ =88%, თუ ვლინდება ფილტვის ჰიპერტენზიის, პერიფერიული ედემის ნიშნები (გულის შეგუბებითი უკმარისობა) ან პოლიციტემია (ჰემატოკრიტი > 55%).

ოქსიგენოთერაპია გვეხმარება ფილტვის ჰიპერტენზიის მინიმალიზაციაში, პულმონური არტერიული წნევის შემცირების გზით და აუმჯობესებს ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობასა და ცხოვრების ხარისხს. ასევე მან აჩვენა გაუმჯობესებული გადარჩენადობა.[1][104][105] მტკიცებულება B სიკვდილობა: არსებობს საშუალო ხარისხის მტკიცებულებები, რომ სახლის პირობებსი ჩატარებული ოქსიგენოთერაპია მის ჩაუტარებლობასთან შედარებით ეფექტურად ამცირებს სიკვდილობას პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ დღის განმავლობაში გაოხატული მძიმე ჰიპოქსემია და ამსთან,მუდმივად ჟანგბადის მიწოდება უფრო ეფექტურია, ვიდრე ღამის ოქსიგენოთერაპია.რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები <200 მონაწილით, მეთოდოლოგიურად არასრულყოფილი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები >200 მონაწილით, მეთოდოლოგიურად არასრულყოფილი სისტემური მიმოხილვა ან კარგი ხარისხის ობსერვაციული (კოჰორტული) კვლევები.

ჟანგბადი ნაჩვენებია პაციენტებისთვის, რომელთა პრედიქტორული PaO2 გადაფრენის დროს <6.7 კპა (<50 მმ.ვწყ.სვ).[1] ამ პაციენტებს ჩვეულებრივ სატურაცია აქვთ <92% ოთახის ჰაერზე, ზღვის დონეზე. ეჭვის შემთხვევაში, პაციენტებმა შეიძლება გადაამოწმონ თავიანთი პრედიქტორული PaO2 ფრენის დროს.

არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ ფქოდ-ის დროს ჟანგბადის ფონზე სუნთქვის უკმარისობა ვარჯიშის დროს მცირდება მსუბუქი ჰიპოქსიის და არაჰიპოქსემიურ პირებში, თუ სხვამხრივ სახლის პირობებში ჟანგბადის თერაპიის კრიტერიუმები არ კმაყოფილდება.[106]

ქირურგიული ჩარევა

ქირურგიული ჩარევები (ბულექტომია, ფილტვის მოცულობის შემცირების ოპერაცია[107][108] [ ] და ფილტვის გადანერგვა) ფქოდ-ის მართვის ბოლო სტადიაა. აღნიშნული მეთოდები გამოიყენება ფილტვის დინამიკურობის, ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობის და ცხოვრების ხარისხის გასაუმჯობესებლად.[109] ენდობრონქული სარქვლის ჩადგმით კლინიკურად მნიშვნელოვნად უმჯობესდება შესაბამისად შერჩეული ფქოდ პაციენტების მდგომარეობა.[110]

ფილტვის გადანერგვაზე მიმართვის კრიტერიუმები:[111]

პროგრესირებადი დაავადება მაქსიმალური მკურნალობის მიუხედავად (მედიკამენტები, ფილტვის რეაბილიტაცია და ოქსიგენოთერაპია).
პაციენტი არ არის ფილტვის მოცულობის შემცირების ენდოსკოპიური ან ქირურგიული ოპერაციის კანდიდატი. მიზანშეწონილია ფქოდ პაციენტების ერთდროული მიმართვა გადანერგვასა და მოცულობის შემცირების ოპერაციაზე კონსულტაციის მიზნით.
ინდექსი- სხეულის მასის ინდექსი, ჰაერის დინების ობსტრუქცია, დისპნოე და ვარჯიში (BODE), 5-6 ქულა.
PaCO₂ >50 მმ.ვწყ.სვ. ან 6.6 კპა და/ან PaO₂ <60 მმ.ვწყ.სვ. ან 8 კპა.
FEV1 <25% პრედიქტორული.

[ BODE ინდექსი ფქოდ გადარჩენადობის პროგნოზირებისთვის ]

პალიატიური მკურნალობა

COPD-ის ძალიან შორსწასულ ეტაპებზე, ზოგიერთი პაციენტისთვის ნაჩვენებია ჰოსპისში პალიატიური მზრუნველობა. პაციენტი და ოჯახის წევრები ინფორმირებულნი უნდა იყვნენ პროცესის მიმდინარეობის შესახებ და სავარაუდოდ მსჯელობა ამ თემასთან დაკავშირებით უნდა მოხდეს დაავადების ადრეულ ეტაპზევე, სანამ გამოვლინდება სუნთქვის მწვავე უკმარისობა.[112] ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით, ოპიოიდებისა და ბეზოდიაზეპამის დაბალი დოზები უსაფრთხოა და არ ასოცირდება ჰოსპიტალიზაციის ან სიკვდილობის ზრდასთან.[113]

Cochrane-ს ერთი მიმოხილვის მიხედვით, არ არსებობს მტკიცებულება ბენზოდიაზეპინების მხარდასაჭერად ან წინააღმდეგ შორსწასული კიბოს და ფქოდ-ის შემთხვევაში სუნთქვის უკმარისობის შესამსუბუქებლად.[114]

აღნიშნული მასალა უნდა გამოიყენოთ disclaimer მიხედვით