ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება(ფქოდ)

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

COPD-ის მკურნალობის მთავარ მიზანს წარმოადგენს, სიმპტომების პრევენცია და კონტროლი, სიმძიმისა და გამწვავებების რიცხვის შემცირება, რესპირატორული შესაძლებლობების და დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობის ზრდა და სიკვდილობის შემცირება.[1] სისტემური მიმოხილვით FEV1-ის დაკლების სიჩქარე ზომიერად მცირდება პაციენტებთან, რომლებსაც ფარმაკოლოგიური თერაპია უტარდებათ.[78][79] საჭიროა შემდგომი კვლევა იმის გასარკვევად, თუ რომელი პაციენტები იღებენ ყველაზე მეტ სარგებელს.[1]

არსებობს თერაპიის ეტაპობრივი მიდგომა და მკურნალობა უნდა იყოს ინდივიდუალური ჯანმრთელობის ზოგადი მდგომარეობის და თანმხლები დაავადებების გათვალისწინებით. თუ COPD-ით დაავადებულ პაციენტს აქვს თანმხლები ასთმა, ის უპირველეს ყოვლისა უნდა იმართებოდეს ასთმის გაიდლაინების მიხედვით.[1] იხ ასთმა მოზრდილებში. ალფა-1 ანტიტრიფსინის დეფიციტის მართვის შესახებ დეტალებისთვის იხ ალფა-1 ანტიტრიფსინის დეფიციტი.

თერაპიული მიდგომა მოიცავს რისკ-ფაქტორების შემცირებას, დაავადების შესაბამის შეფასებას, პაციენტის განათლებას, სტაბილური COPD-ის ფარმაკოლოგიურ და არაფარმაკოლოგიურ მართვას და მისი გამწვავებების მკურნალობას.

ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს ფქოდ-ის სტაბილური ფორმის სამართავ ჩამოთვლილ მინიმალურ ჩარევებს პირველადი ჯანდაცვის პირობებში. WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care Opens in new window

დაავადების მიმდინარეობის შეფასება და მონიტორინგი

COPD -ის მიმდინარე მონიტორინგი და შეფასება მკურნალობის მიზნის მიღწევას უზრუნველყოფს. ცხოვრების ხარისხი და პაციენტების კეთილდღეობის განცდა უმჯობესდება და ჰოსპიტალიზაცია მნიშვნელოვნად მცირდება, როდესაც გამოყენებულია დაავადების თვით- ან პროფესიული მონიტორინგი.[80] სამედიცინო ისტორიის ასეთი შეფასება უნდა მოიცავდეს:

რისკ-ფაქტორების ექსპოზირებას და პრევენციულ ზომებს:

თამბაქოს მოწევა
შენობის შიგნით და გარეთ ჰაერის დაბინძურება
პროფესიული ექსპოზიცია(კვამლი,მტვერი და სხვ.)
გრიპის და პნევმოკოკის ვაქცინაცია

ავადმყოფობის მიმდინარეობა და გართულებების გამოვლინება:

ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობის შემცირება
სიმპტომების მატება
ძილის ხარისხის გაუარესება
სამსახურის ან სხვა აქტივობებეის გაცდენა

მედიკამენტური ან სხვა სახის მკურნალობა:

ინჰალატორის გამოყენების სიხშირე
ყველა ახალი მედიკამენტი
სამედიცინო რეჟიმის დაცვის ხარისხი
ინჰალატორის სწორედ გამოყენების უნარი
გვერდითი მოვლენები

გამწვავებების ანამნეზი

სასწრაფო დახმარების ან გადაუდებელი თერაპიის განყოფილებებში ვიზიტების რაოდენობა
პერორული კორტიკოსტეროიდების ახლო წარსულში გამოყენების მწვავე საჭიროება
გამწვავების სიხშირე, სიმძიმე და სავარაუდო მიზეზები უნდა შეფასდეს

თანმხლები დაავადებები:

თანმხლები სამედიცინო პრობლემების შეფასება (მაგ., გულის უკმარისობა), რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სიმპტომები და გავლენა მოახდინოს პროგნოზზე.

ასევე, ფილტვის ფუნქციური ტესტები უნდა ჩატარდეს შედარებით ადრე ან ხშირად იმ შემთხვევაში, თუ სიმპტომები მნიშვნელოვნად მატულობს.

Cochrane-ის ერთმა მიმოხილვამ დაადგინა, რომ დაავადების ინტეგრირებული მენეჯმენტი (IDM), რომლის დროსაც ჯანდაცვის რამდენიმე პროვაიდერი (ფიზიოთერაპევტი, პულმონოლოგი, მედდა და ა.შ.) ერთდეოულად მუშაობს პაციენტთან, სავარაუდოდ აუმჯობესებს დაავადებისთვის სპეციფიური სიცოცხლის ხარისხს, პაციენტის ფიზიკურ შესაძლებლობებს, ჰოსპიტალიზაციის საჭიროებას და ჰოსპიტალში დაყოვნებას.[81] [ ] [მტკიცებულების დონე A]

გამწვავება

ფქოდ-ის გამწვავება განისაზღვრება როგორც მდგომარეობა, რომელსაც ახასიათებს საწყისი ქოშინის, ხველის, და/ან ნახველის ცვლილება, რომელიც ყოველდღიურ ჩვეულ ცვლილებას სცდება და მწვავე დასაწყისი აქვს. იხ ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების მწვავე გამწვავება.

ქრონიკული მართვა: საფეხურეობრივი მკურნალობა GOLD -ის კლასიფიკაციის მიხედვით

ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის გაიდლაინების თანახმად რეკომენდებულია, რომ პაციენტის საწყისი მკურნალობა დიაგნოზის დროს დადგინდეს პაციენტის ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის ჯგუფის მიხედვით:[1]

ყველა პაციენტს სიმპტომების დაუყოვნებლივი შემსუბუქებისთვის უნდა დაენიშნოს ხანოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორი ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატორებზე ორგანიზმის არასათანადო დამყოლობა შეიძლება იყოს გამწვავების გამოვლინება.
A ჯგუფის პაციენტებისთვის (რამდენიმე სიმპტომი [ბრიტანეთის სამედიცინო კვლევის საბჭოს მოდიფიცირებული სკალით {mMRC} 0-1 ან COPD შეფასების ტესტით {CAT} <10] და გამწვავების დაბალი რისკი [0-1 გამწვავება წელიწადში, არ საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას]), ხანმოკლე ან ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორი რეკომენდებულია როგორც პირველი რიგის მკურნალობა. ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები (LABAs) და ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების (LAMAs) დანიშვნა უპირატესია ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორებთან შედარებით, გარდა იმ პაციენტებისა, რომლებსაც ძალიან იშვიათი ქოშინი აქვთ.
B ჯგუფის პაციენტებისთვის (მეტი სიმპტომები [mMRC ≥2 ან CAT ≥10] და გამწვავების დაბალი რისკი [0-1 გამწვავება წელიწადში, არ საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას]), LABA/LAMA კომბინირებული მკურნალობა უნდა დაინიშნოს პირველ რიგში, თუ არ არის გვერდითი მოვლენების ან ხელმისაწვდომობის პრობლემები. წინააღმდეგ შემთხვევაში, შეიძლება დაინიშნოს მონოთერაპია LAMA ან LABA. არ არსებობს მტკიცებულება იმის თაობაზე, რომ რეკომენდაცია უპირატესად ერთი კლასის ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორით მონოთერაპიას გაეწიოს, მსხვა ბრონქოდილატატორით მონოთერაპიასთან შედარებით. ბრონქოდილატატორის შერჩევა დამოკიდებული უნდა იყოს იმაზე თუ როგორია პაციენტის აღქმა სიმპტომების შემსუბუქებასთან დაკავშირებით. B ჯგუფში მყოფ პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ თანმხლები დაავადებები, რომლებიც დამატებით სიმპტომებს იწვევენ და პროგნოზზე გავლენას ახდენენ, ამიტომ ნებისმიერი პოტენციური თანმხლები დაავადება უნდა იქნას გათვალისწინებული და გამოკვლეული.
E ჯგუფის პაციენტებისთვის (გამწვავების მაღალი რისკი [≥2 გამწვავება წელიწადში, ან ≥1, რომელიც საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას] და სიმპტომების გამოვლენის ნებისმიერი დონე), LABA/LAMA კომბინირებული მკურნალობა პირველი რიგის მკურნალობაა გვერდითი მოვლენების ან ხელმისაწვდომობის პრობლემების არარსებობის შემთხვევაში. საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი (ICS) LABA/LAMA კომბინაციაზე შეიძლება დაემატოს, თუ პაციენტის სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობა ≥300 უჯრედი/მიკროლიტრია (სამმაგი თერაპია). ICS-ის გამოყენება მარტო LABA-სთან ერთად არ არის რეკომენდებული.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: COPD-ის საწყისი ფარმაკოლოგიური მართვაფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების გლობალური ინიციატივა (GOLD). ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დიაგნოსტიკის, მართვისა და პრევენციის გლობალური სტრატეგია (2023 წლის ანგარიში); რგამოყენებულია ნებართვით [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@78ef00ee

შემდგომი მკურნალობა განისაზღვრება პაციენტის ქოშინის/ფიზიკური დატვირთვის შეზღუდვის ხარისხის და გამწვავებების სიხშირის განხილვის შემდეგ და არ არის დამოუკიდებელი დიაგნოსტიკისას განსაზღვრულ პაციენტის GOLD-ის ჯგუფზე. GOLD-ი გირჩევთ მკურნალობის სხვადასხვა გზას, რაც დამოკიდებულია იმაზე, რომელია მკურნალობის ძირითადი მიზანი: ქოშინის/ფიზიკური დატვირთვის შეზღუდვის სიმპტომების მოხსნა, თუ გამწვავების შემცირება. თუ მკურნალობა საჭიროა ორივე მიზნით, კლინიცისტები უნდა მიჰყვნენ გამწვავების სამკურნალო მიდგომას.[1]

ნებისმიერი სახით მკურნალობის კორექტირებამდე პაციენტებთან განხილული უნდა იყოს სიმპტომები და გამწვავების რისკი და ასევე უნდა შეფასდეს ინჰალატორის გამოყენების ტექნიკა და მკურნალობისადმი დამყოლობა. უნდა შეფასდეს არაფარმაკოლოგიური მკურნალობის როლიც. თუ პაციენტის პასუხი საწყის მკურნალობაზე შესაბამისია, მაშინ საწყისი მკურნალობა შეიძლება შენარჩუნდეს. ფარმაკოლოგიური მკურნალობის კორექტირება შეიძლება მიოცავდეს თერაპიის ესკალაციას ან დეესკალაციას, ასევე ინჰალატორის გამოცვლას ან იმავე ჯგუფის მედიკამენტის სხვა წარმომადგენლის დანიშვნას. თუ მკურნალობა შეიცვალა, მაშინ კლინიცისტებმა უნდა განიხილონ პაციენტის კლინიკური პასუხი და ნებისმიერი პოტენციური გვერდითი მოვლენა.[1]

რეკომენდებული ესკალაციური თერაპია პერსისტენტული დისპნოეს/ფიზიკური დატვირთვის შეზღუდვის დროს, თავდაპირველი თერაპიის შემდეგ, ასეთია:[1]

პაციენტებმა, რომლებიც იღებენ ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორის მონოთერაპიას, უნდა დაიწყონ მეორე ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორი. თუ სიმპტომები არ გაუმჯობესდება, ინჰალატორის მოწყობილობის ან მედიკამენტის შეცვლა შეიძლება იქნას განხილული.
გამოსაკვლევი და სამკურნალოა სხვა მიზეზებით გამოწვეული დისპნოე. ასევე უნდა შეფასდეს ინჰალატორის გამოყენების ტექნიკა, ვინაიდან არასწორად გამოყენების შემთხვევაში მკურნალობა წარუმატებელი იქნება.

რეკომენდებული ესკალაციური თერაპია პერსისტენტული გამწვავებების დროს, თავდაპირველი თერაპიის შემდეგ, ასეთია:[1]

პაციენტებმა, რომლებსაც ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორით მონოთერაპია უტარდებათ, უნდა გააფართოვონ თერაპია LABA/LAMA-მდე. სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობის მიხედვით შეიძლება პროგნოზირება, რომელ პაციენტს ექნება პასუხი კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობაზე.[70][71][72] LABA/LAMA/ICS-ით სამმაგ თერაპიაზე გადასვლა შეიძლება განხილულ იყოს პაციენტებთან, რომლებიც იტარებენ ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორით მონოთერაპიას, თუ მათთან პერიფერიული ეოზინოფილების რაოდენობა არის ≥300 უჯრედი/მიკროლიტრი. ნაკლებად სავარაუდოა, რომ ICS სასარგებლო იყოს პაციენტებთან, რომელთა სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობა არის <100 უჯრედი/მიკროლიტრი.
თუ პაციენტი იღებს ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის/მუსკარინული ანტაგონისტის კომბინაციას და ეოზინოფილები არის ≥100 უჯრედი/მიკროლიტრზე, საჭიროა ესკალაცია სამმაგ თერაპიაზე- ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტის/მუსკარინული ანტაგონისტი/საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი. მრავალი კვლევის მიხედვით, რეკომენდებულია სამმაგი თერაპია ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი/ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით, რადგან აღნიშნული უპირატესია ერთმაგ ან ორმაგ თერაპიასთან შედარებით ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტის ან ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების კომბინაციებში, საშუალო-მძიმე ფქოდ-ის გამწვავებების და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის შემცირების თვალსაზრისით.[74][82][83][84][85][86][87][88][89] ამერიკის თორაკალური საზოგადოების გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევენ სამმაგი თერაპიის გამოყენებას პაციენტებთან, რომლებსაც ჰქონდათ ერთი ან მეტი გამწვავება, რომელიც საჭიროებდა ორალურ კორტიკოსტეროიდებს, ანტიბიოტიკებს ან ჰოსპიტალიზაციას გასულ წელს და რომლებსაც აღენიშნებათ ქოშინის სიმპტომები ან ფიზიკური ტოლერანტობის დაქვეითება, მიუხედავად LABA/LAMA ორმაგი თერაპიისა.[90] დიდი ბრიტანეთის გაიდლაინების მიხედვით, სამმაგი თერაპია რეკომენდებულია, თუ მიუხედავად ორმაგი თერაპიისა (კომბინაციური რეჟიმი ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებით და მუსკარინული ანტაგონისტებით) აღინიშნება გამწვავება ჰოსპიტალიზაციის საჭიროებით, ან ორი საშუალო სიმძიმის გამწვავება წლის განმავლობაში.[2]
თუ პაციენტს უტარდება ორმაგი თერაპია (კომბინაციური რეჟიმი გახანგრძლივებული მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებით და მუსკარინული ანტაგონისტებით) და სისხლში ეოზინოფილები <100 უჯრედი/მიკროლიტრზე, საჭიროა როფლუმილასტის ან აზითრომიცინის დამატება.
LABA/ICS არ არის რეკომენდებული GOLD-ის მიერ. თუმცა, თუ COPD-ის მქონე პაციენტს, რომელსაც ასთმის ნიშნები არ აქვს, მიღებული აქვს ეს მკურნალობა და კარგად კონტროლირებადია, მათთან შეიძლება გაგრძელდეს LABA/ICS. თუ პაციენტს აქვს შემდგომი გამწვავებები, ისინი უნდა გადავიდნენ სამმაგ თერაპიაზე LAMA-ს დამატებით. თუ მათ აქვთ საგულისხმო სიმპტომები, პაციენტები შეიძლება გადავიდნენ LABA/LAMA-ზე.
თუ პაციენტს დანიშნული აქვს LABA/LAMA/ICS რეჟიმს შეიძლება დაემატოს როფლუმილასტი ან აზიტრომიცინი. როფლუმილასტი შეიძლება დაინიშნოს პაციენტებთან ფორსირებული ამოსუნთქვის მოცულობით 1 წამში (FEV1) < სავარაუდოს 50%-ით და ქრონიკული ბრონქიტით, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ მათ ჰქონდათ მინიმუმ ერთი ჰოსპიტალიზაცია გამწვავების გამო ბოლო ერთი წლის განმავლობაში. აზიტრომიცინის დანიშვნისას გასათვალისწინებელია ანტიბიოტიკების მიმართ რეზისტენტობის განვითარების რისკი. საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდი შეიძლება შეწყდეს თუ უეფექტოა ან გვერდით მოვლენებს იწვევს. თუ სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობა ≥300 უჯრედი/მიკროლიტრზეა, საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდის მოხსნის შემდეგ გამწვავების რისკი ყველაზე მაღალია.[75]

ყველ პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს სწავლება , ვაქცინაცია და გაეწიოს ყველა სახის დახმარება მოწევის შესაწყვეტად.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ესკალაციის თერაპია COPD-ის მქონე პაციენტებისთვის. აბრევიატურების განმარტება: ICS: საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები; LABA: ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები; LAMA: ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტებიფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების გლობალური ინიციატივა (GOLD). ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების დიაგნოსტიკის, მართვისა და პრევენციის გლობალური სტრატეგია (2023 წლის ანგარიში); რგამოყენებულია ნებართვით [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@1a62219a

ბრონქოდილატორები

ბეტა აგონისტები ფართოდ გამოიყენება ფქოდ-ის მკურნალობაში. მედიკამენტების ეს კლასი ზრდის უჯრედშიდა cAMP-ის დონეს, რაც იწვევს სასუნთქი გზების გლუვი კუნთების მოდუნებას და რეზისტენტობის შემცირებას. მუსკარინული ანტაგონისტი (ანტიქოლინერგული აგენტი) მოქმედებს გლუვ სასუნთქ კუნთებზე, როგორც ბრონქოდილატატორი, ქოლინერგული რეცეპტორების დაბლოკვით. ეს იწვევს კუნთების მოდუნებასა და ჰაერის ნაკადის დინების შეზღუდვის მოხსნას. ამგვარად, ბეტა აგონისტები და ანტიქოლინერგული საშუალებები მოქმედებენ, როგორც ბრონქოდილატატორები სხვადასხვა მექნიზმით. ხელმისაწვდომია როგორც ხანმოკლე მოქმედების, ასევე ხანგრძლივი მოქმედების პრეპარატები.

ხანმოკლე მოქმედების ბეტა აგონისტები (მაგ. სალბუტამოლი) და ხანმოკლე მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები (მაგ. იპრატროპიუმი) აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციას, სუნთქვას და სიცოცხლის ხარისხს. იპრატროპიუმს შეიძლება ჰქონდეს მცირე უპირატესობა ხანმოკლე მოქმედების ბეტა-2 აგონისტებთან შედარებით, სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესების კუთხით.[91] ეს აგენტები შეიძლება გამოიყენოთ "სამაშველო" თერაპიად, როდესაც პაციენტი იმყოფება ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორულ თერაპიაზე; ასევე შეიძლება გამოიყენოთ როგორც პირველადი მკურნალობა, GOLD ჯგუფის A პაციენტებში, თუ პაციენტებს მხოლოდ ზოგჯერ აქვთ ხოლმე დისპნოე.[1][92] თუმცა, ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორების რეგულარული გამოყენება ზოგადად არ არის რეკომენდებული.

თიოტროპიუმი (ხანგრძივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი, LAMA) ამცირებს გამწვავების რისკს პლაცებოსთან ან სხვა შემანარჩუნებელ მკურნალობებთან შედარებით.[93] [ ] უახლეს LAMA-ებს, როგორიცაა აკლიდინიუმი, გლიკოპირონიუმი და უმეკლიდინიუმი, აქვთ სულ მცირე თიოტროპიუმთან შედარებითი ეფექტურობა, FEV1-ის საწყისი მაჩვენებლის ცვლილების, გარდამავალი ქოშინის ინდექსის ქულის, სენტ-ჯორჯის რესპირატორული კითხვარის ქულის და მედიკამენტების გამოყენების კუთხით.[94] რევეფენაცინი არის ნებულიზირებული ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი, რომელიც დამტკიცებულია საშუალო-მძიმე ფქოდ-ის შემანარჩუნებელ თერაპიად. ზოგიერთი კვლევის მიხედვით, არსებობს მოსაზრება, რომ ხანმოკლე და ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების ფონზე გულსისხლძარღვთა გართულებებთან დაკავშირებული სიკვდილობა გაზრდილია.[95][96] ერთმა კვლევამ დაასკვნა, რომ აკლიდინიუმი ძირითად გულ-სისხლძარღვთა გვერდით მოვლენების მზარდ გამოვლენასთან არ ასოცირდება, პლაცებოსთან შედარებით.[97] პოპულაციური-კოჰორტული კვლევის თანახმად, ფქოდ-ის მქონე ხანდაზმულ მამაკაცებში ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტების დაწყების შემთხვევაში იმატებს საშარდე ტრაქტის ინფექციების რისკი.[98]

ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები და ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციას, დისპნოეს და ჯანმრთელობის სტატუსს, ამცირებს გამწვავებების სიხშირეს. [ ] [მტკიცებულების დონე A] სტაბილური COPD-ის შემთხვევაში, თუ მონოთერაპიის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებაა საჭირო, უპირატესობა LAMA-ს უნდა მიენიჭოს LABA აგენტებთან შედარებით.[99] ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტები უფრო მეტად ამსუბუქებს გამწვავებებს საშუალო-მძიმე ფქოდ-ის დროს, ვიდრე ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტები.[100][101] LAMA-ს გრძელვადიანი უსაფრთხოება გამოვლინდა UPLIFT კვლევაში.[102]

ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტების და მუსკარინული ანტაგონისტების კომბინაციამ შეიძლება უკეთესი თერაპიული ეფექტი მოგვცეს, ცალკეული კლასისთვის დამახასიათებელი გვერდითი მოვლენების მატების გარეშე.[99][103][104][105][106] უმეკლიდინიუმი/ვილანტეროლი, გლიკოპირონიუმი/ფორმოტეროლი, ტიოტროპიუმი/ოლოდატეროლი და აკლიდინიუმი/ფორმოტეროლი დამტკიცებულია COPD-ის სამკურნალოდ. სისტემურმა მიმოხილვებით და მეტა-ანალიზით გამოვლინდა, რომ LABA/LAMA-ით კომბინირებული თერაპია:

ამცირებს გამწვავების სიხშირეს მონოთერაპიასთან შედარებით
ასოცირდება კლინიკურად ფილტვის ფუნქციის და ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ცხოვრების ხარისხის მნიშვნელოვან გაუმჯობესებასთან მსუბუქი/ზომიერი COPD-ის მქონე პაციენტებთან პლაცებოსთან შედარებით[107] [ ]
ზრდის FEV1-ს და მცირედით ამცირებს პნევმონიის რისკს სტაბილური ფქოდის მქონე პაციენტებთან, მაგრამ ზრდის ყველა მიზეზით სიკვდილის შანსებს 1%-დან 1.4%-მდე.[108] [ ]

უმეკლიდინიუმი/ვილანტეროლი აქვეითებს გამწვავებების რისკს ფქოდ-ის მსუბუქი/საშუალო ფორმების დროს.[107] [ ] ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ და ქსელის მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ყველა LABA/LAMA ფიქსირებული დოზის კომბინაციას მსგავსი ეფექტურობა და უსაფრთხოება ჰქონდა.[109]

როგორც ზემოთ აღინიშნა, GOLD საწყისი მედიკამენტის შერჩევის რეკომენდაციას პაციენტის რისკის ჯგუფის (A, B, ან E) მიხედვით იძლევა.[1] ფქოდის დროს, როდესაც პაციენტს აღენიშნება დისპნოე ან ფიზიკური დატვირთვის აუტანლობა, ამერიკის თორაკალური საზოგადოების გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტებით ორმაგ თერაპიას და უპირატესობას ანიჭებს მას მონოთერაპიასთან შედარებით.[90] დიდი ბრიტანეთის გაიდლაინებში რეკომენდებულია ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტით ან ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ინჰალაციური კორტიკოსოსტეროიდების ორმაგი თერაპია, თუ პაციენტს აღენიშნება გამწვავება, არაფარმაკოლოგიური მკურნალობის მიუხედავად და ასევე, რეკომენდებულია ხანმოკლე მოქმედების ბრონქოდილატატორის გამოყენება საჭიროებისამებრ. დიდი ბრიტანეთის გაიდლაინების მიხედვით, მკურნალობის საწყისი რეჟიმის არჩევანი დამოკიდებულია იმაზე, აქვს თუ არა პაციენტს ბრონქული ასთმის მახასიათებლები ან კორტიკოსტეროიდებზე რეაგირების ნიშნები.[2]

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდები (ICS)

ჩვენების შემთხვევაში ფქოდის მქონე პაციენტთან, ICS ყოველთვის ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორთან კომბინაციაში უნდა დაინიშნოს. ითვლება, რომ ICS ეფექტურია მათი ანთების საწინააღმდეგო ეფექტის გამო. ICS-ის გრძელვადიანი გამოყენება ამცირებს სათადარიგო თერაპიის გამოყენების აუცილებლობას და ამცირებს გამწვავებებს, ასევე შეიძლება შეამციროს სიკვდილიანობა.[110][111][112]

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების შემცველი სამკურნალორ რეჟიმები უფრო ეფექტურია გამწვავებების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში (უკანასკნელ წელიწადში ორი ან მეტი გამწვავება და/ან გამწვავების მიზეზით ჰოსპიტალიზაციის ერთი შემთხვევა).[84][86][113] სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობით წინასწარ შეიძლება განისაზღვროს ICS-ის დამატების ეფექტურობა რეგულარულ ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორულ მკურნალობაზე გამწვავებების თავიდან ასაცილებლად.[71][72][73] მცირეა ან საერთოდ არ არის ეფექტი როცა სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობა 100 უჯრედი/მიკროლიტრია, მაშინ როცა მაქსიმალური ეფექტი აღინიშნება სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობაზე ≥300 უჯრედი/მიკროლიტრზე.[70][74] ეს სავარაუდო ზღვრული მაჩვენებლებია, რომლებიც შეიძლება დაეხმარონ კლინიცისტებს წინასწარ განსაზღვრონ ICS მკურნალობის სარგებლის ალბათობა.[1] ეოზინოფილების ნებისმიერი რაოდენობის შემთხვევაში, ყოფილი მწეველები მეტად რეაგირებენ კორტიკოსტეროიდებზე, ვიდრე აქტიური მწეველები.[73] ფქოდ-ის დროს, როგორც აქტიური, ასევე ყოფილი მწეველებისთვის შეიძლება აღმოჩნდეს სასარგებლო ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდები ფილტვის ფუნქციის გაუმჯობესებისა და გამწვავებების სიხშირის შემცირების თვალსაზრისით, თუმცა ნაკლებეფექტურია აქტიური მწეველებისთვის ყოფილ მწეველებთან შედარებით.[86][114] ICS-ის მოკლევადიანი გამოყენება (≤1 წელი) შეიძლება დაკავშირებული იყოს FEV1-ის უფრო დიდ გაუმჯობესებასთან, ვიდრე გრძელვადიანი გამოყენება, თუმცა საჭიროა შემდგომი კვლევები ფილტვების ფუნქციაზე მკურნალობის ეფექტის უკეთ გასაგებად.[115]

რამდენიმე კვლევა მიანიშნებს პნევმონიის გაზრდილ რისკზე COPD-ის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ICS.[79] [ ] ეს რისკი უფრო მაღალია ფლუტიკაზონისთვის ბუდესონიდთან შედარებით.[116][117][118] დანიელ პაციენტთა დიდ ჯგუფში ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ Pseudomonas aeruginosa-ს, ჰოსპიტალური პნევმონიის ხშირი გამომწვევის, შეძენის რისკი დამოკიდებულია დოზაზე, და ყველაზე მაღალი რისკი ICS-ის მაღალ დოზასთან ასოცირდება. კვლევამ ასევე აჩვენა, რომ P aeruginosa-ს მქონე პაციენტებს უფრო დაბალი BMI და FEV1 აქვთ ვიდრე P aeruginosa-ს არმქონე პაციენტებს.[119] ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ და მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ, მიუხედავად ICS-ისთან ასოცირებული პნევმონიის დაუკორექტირებელი რისკის მნიშვნელოვანი ზრდისა, პნევმონიით სიკვდილიანობა და საერთო სიკვდილიანობა არ გაიზარდა რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევებში და შემცირდა ობსერვაციულ კვლევებში.[120] ამგვარად, საჭიროა მკურნალობის დანიშვნის დროს ინდივიდუალური მიდგომა, რომლის მიხედვითაც შეფასდება პნევმონიის რისკს მკურნალობის სარგებლთან, გამწვავებების შემცირებასთან, შედარებით.[79][121][122] ასევე შემაშფოთებელია ტუბერკულოზისა და გრიპის განვითარების გაზრდილი რისკი COPD-ით დაავადებულ მოზრდილ პაციენტებთან, რომლებიც ICS თერაპიაზე იმყოფებიან, თუმცა ერთმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ყველა შეფასებული ტუბერკულოზის შემთხვევის 1%-ზე ნაკლები უკავშირდებოდა ICS-ის ექსპოზიციას.[123][124] ICS-მ ასევე შეიძლება გამოიწვიოს ოროფარინგიალური კანდიდოზი და დისფონია.[79] [ ]

მიუხედავად იმისა, რომ იყო შეტყობინებები ICS-ის გამოყენებით ფილტვის კიბოს რისკის როგორც გაზრდის, ისე შემცირების შესახებ, თუმცა როგორც ჩანს, არსებული მონაცემები არ ადასტურებს არცერთ დასკვნას; საჭიროა შემდგომი კვლევები.[1]

საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების დანიშვნის წინ, ექიმმა უნდა აწონ-დაწონოს პრეპარატის რისკები და სარგებელი პაციენტთან ერთად.[2] ფქოდ-ის გამწვავებების გამო ჰოსპიტალიზაციის ანამნეზი, ორი ან მეტი საშუალო სიმძიმის გამწვავება წელიწადში რეგულარული, ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორების მიღების მიუხედავად, სისხლში ეოზინოფილები ≥300 უჯრედი/მიკროლიტრზე, და/ან გადატანილი ან თანმხლები ასთმა მიუთითებს საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდის დაწყების საჭიროებაზე.[125] საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების საწინააღმდეგო ფაქტორებია: პნევმონიის განმეორებითი ეპიზოდები, სისხლში ეოზინოფილების რაოდენობა <100 უჯრედი/მიკროლიტრი და/ან მიკობაქტერიული ინფქეციის ანამნეზი.[125] ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება გასათვალისწინებელია ფქოდ-ის მქონე პაციენებში, რომელთაც წელიწადში აღენიშნებათ სულ მცირე ერთი საშუალო სიმძიმის გამწვავება, მიუხედავად იმისა, იღებენ თუ არა ისინი ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორებს და/ან არის თუ არა პერიფერიული ეოზინოფილების რაოდენობა 100-300 უჯრედი/მიკროლიტრის ფარგლებში.[125]

ევროპის რესპირატორულმა საზოგადოებამ გამოაქვეყნა გაიდლაინი COPD-ის დროს საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების მოხსნის შესახებ.[126]

ფქოდ-ით დაავადებულ პაციენტებში პერორული კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი გამოყენება რეკომენდებული არ არის.[90] დაავადების მძიმე ფორმის დროს პაციენტთა ნაწილს არ შეუძლია მკურნალობის სრულად შეწყვეტა, გამწვავების დროს პერორული კორტიკოსტეროიდების მიღების შემდეგ. ასეთ შემთხვევაში საჭიროა დოზის რაც შეიძლება დაბალი დონის შენარჩუნება და ოსტეოპოროზის პროფილაქტიკაზე ფიქრი.[2]

ბრონქოდილატატორების და კორტიკოსტეროიდების კომბინაცია

ხანგრძლივი მოქმედების ბრონქოდილატატორისა და ICS-ის კომბინირებული პრეპარატი შეიძლება გამოყენებულ იქნას იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც ესაჭიროებათ ორივე ეს პრეპარატი. [ ] ასეთი მიდგომა ზოგჯერ მოსახერხებელია და გვეხმარება ზოგიერთი პაციენტის დაყოლიებაში. ამ კლასში პრეპარატების არჩევა ხელმისაწვდომობას და ინდივიდუალურ დამყოლობას ეფუძნება.[127] კომბინაცია შეიძლება სხვადახვა ინჰალატორით ან ერთი კობინირებუი ინჰალატორით.

მრავალი კვლევის მიხედვით, რეკომენდებულია სამმაგი თერაპია ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტი/ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდებით, რადგან აღნიშნული უპირატესია ერთმაგ ან ორმაგ თერაპიასთან შედარებით ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ხანგრძლივი მოქმედების მუსკარინული ანტაგონისტის ან ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/ინჰალაციური კორტიკოსტეროიდების კომბინაციებში, საშუალო-მძიმე ფქოდ-ის გამწვავებების და ჰოსპიტალიზაციის სიხშირის შემცირების თვალსაზრისით.[74][82][83][84][85][86][87][88][89] ICS-ის გამოყენება ასევე ანელებს გამწვავების შემდეგ ფილტვის ფუნქციის დაქვეითების ტემპს პაციენტებთან, რომლებსაც აქვთ მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის COPD და მომატებული ეოზინოფილები სისხლში.[128] ერთმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა ყველა მიზეზით სიკვდილიანობის შემცირება პაციენტებთან FEV1 <50%-ით და ბოლო წელს სულ მცირე ერთი გამწვავებით, რომლებიც იღებდნენ ფლუტიკაზონის ფუროატს/უმეკლიდინიუმს/ვილანტეროლს, იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც იღებენ უმეკლიდინიუმს/ვილანტეროლს. პაციენტებს მსუბუქი COPD-ით და ბოლო წელს მინიმუმ ორი ზომიერი ან ერთი მძიმე გამწვავებით ასევე აღენიშნებობათ ყველა მიზეზით სიკვდილიანობის კლება ფლუტიკაზონის ფუროატის/უმეკლიდინიუმის/ვილანტეროლის მიღებისას, უმეკლიდინიუმ/ვილანტეროლთან შედარებით.[129] ერთ-ერთ სხვა რანდომიზებულ კვლვევაშიც, სამმაგი თერაპიის მიმღებ ჯგუფში (ბუდესონიდი/გლიკოპირონიუმი/ფორმოტეროლი), დაფიქსირდა მსგავსი შედეგები სიკვდილობის თვალსაზრისით, თუმცა იყენებდნენ საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდის უფრო მაღალ დოზას.[89][130] იმავე კვლევამ აჩვენა, რომ სამმაგი თერაპიის დროს ბუდესონიდის დოზის გაზრდა არ ამცირებს გამწვავებების სიხშირეს, სტანდარტულ სამმაგ თერაპიასთან შედარებით.[89] ორივე კვლევის ფარგლებში, სიკვდილობის კუთხით არ აღმოჩნდა განსხვავება ხანგრძლივი მოქმედების ბეტა-2 აგონისტი/საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდებით ორმაგ თერაპიასთნ შედარებით.[89][129][130] სამმაგ თერაპიაზე ჩატარებულმა სამი კვლევის ანალიზმა COPD-ის, ჰაერის ნაკადის მძიმე შეზღუდვის და ანამნეზში გამწვავებების მქონე პაციენტებთან სამმაგი თერაპიის პირობებში აჩვენა სიკვდილიანობის უმნიშვნელო შემცირების ტენდენცია, ICS-ის გარეშე მკურნალობასთან შედარებით.[131] ეს შედეგები აძლიერებს 200-ზე მეტი კვლევის მეტაანალიზის შედეგებს: სამმაგი თერაპია უზრუნველყოფდა სიკვდილიანობის მნიშვნელოვან შემცირებას ორმაგი თერაპიის წინააღმდეგ, თუმცა ასოცირებული იყო პნევმონიის უფრო დიდ რისკთან. ფილტვების ფუნქციის ან ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ცხოვრების ხარისხის თვალსაზრისით სამკურნალო რეჟიმების მიხედვით განსხვავება არ დაფიქსირებულა.[132]

სამმაგი თერაპიის დანიშვნამდე კლინიცისტებმა უნდა შეაფასონ შეიძლება თუ არა სხვა ფიზიკურმა ან მენტალურმა მდგომარეობამ გამოიწვიოს პაციენტის სიმპტომები. დიდი ბრიტანეთის გაიდლაინებით, სამმაგ მკურნალობაზე მყოფი პაციენტების ყოველდღიურ სიმპტომებზე შეფასებაა რეკომენდებული მკურნალობის 3 თვის თავზე. მკურნალობა უნდა შეიცვალოს LABA/LAMA-ით, თუ პაციენტის სიმპტომები არ გაუმჯობესდა.[2] თუ უკანასკნელი წლის განმავლობაში პაციენტს არ ჰქონია გამწვავებები, შესაძლებელია საინჰალაციო კორტიკოსტეროიდების შეჩერება.[90] რეალური მონაცემების ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ მცირე მტკიცებულებიდან მტკიცებულებების არარსებობა აჩვენა მკურნალობის გაუარესებული გამოსავლის თვალსაზრისით შემთხვევებში, სადაც ICS მოხსნილი იყო და გაგრძელებული იყო ზომიერიდან მძიმე ფორმის COPD-ის მქონე პაციენტების შესაბამისი ფარმაკოლოგიური მართვა.[133]

ფოსფოდიესთერაზა-4-ის ინჰიბიტორი

როფლუმილასტი არის ორალური ფოსფოდიესტერაზა-4-ის ინჰიბიტორი, რომელიც აფერხებს cAMP-ის დაშლას. ის შეიძლება დაინიშნოს პაციენტებთან, ვისთანაც FEV1 < სავარაუდოს 50%, არის ქრონიკული ბრონქიტი, იღებენ LABA/LAMA/ICS-ს, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ მათ ჰქონდათ მინიმუმ ერთი ჰოსპიტალიზაცია გამწვავების გამო ბოლო ერთი წლის განმავლობაში.[1] როფლუმილასტის გამოყენება აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციასა და დიდი ალბათობით ამცირებს გამწვავებების რიცხვს. თუმცა, მცირედ ეფექტი აქვს სიცოცხლის ხარისხსა და სიმპტომებზე.[134] [ ]

ანტიბიოტიკები

გამწვავების რისკის შესამცირებლად შეიძლება გავითვალისწინოთ პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკები, მაგ. მაკროლიდები, განსაკუთრებით ხშირი გამწვავებების დროს, რომლებიც რეზისტენტულია სტანდარტული თერაპიის მიმართ.[135][136][137][138] Cochrane-ის ერთმა მიმოხილვამ გამწვავებების და სერიოზული გვერდითი მოვლენების შემცირების და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესების თვალსაზრისით მაკროლიდები დაასახელა პირველ ადგილზე, ფთორქინოლონების და ტეტრაციკლინების წინ.[138] ფქოდ-ის მქონე პაციენტებში პროფილაქტიკური მაკროლიდური ანტიბიოტიკები ამცირებs გამწვავებების სიხშირეს, თუმცა აზითრომიცინის ხანგრძლივი გამოყენება იწვევს სმენის მძიმე დაქვეითებას, რაც, ხშირად შექცევად ხასიათისაა.[139] [ ] არ არსებობს მტკიცებულებები აზითრომიცინით მკურნალობის ეფექტიანობის შესახებ 1 წელზე ხანგრძლივად.

მიიჩნევა, რომ აზითრომიცინი ყველაზე მეტად ეფექტურია გამწვავების პრევენციის თვალსაზრისით და ხასიათდება მეტი ეფექტურობით ხანდაზმულ პაციენტებში, ფქოდ-ის გლობალური ინიციატივის კლასიფიკაციით მსუბუქი სტადიების დროს. აქტიურ მწეველებში მკურნალობის სარგებლის მტკიცებულებები მცირეა.[140] აზითრომიცინი ზრდის მაკროლიდის მიმართ რეზისტენტული მიკროორგანიზმების კოლონიზაციის რისკს და არ უნდა დაინიშნოს პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ სმენის დაქვეითბა, ტაქიკარდია მოსვენებულ მდგომარეობაში ან QTc ინტერვალის პროლონგირების მკაფიო რისკი.[141] პირველ რიგში, განიხილება აზითრომიცინის დანიშვნა (და არა მხოლოდ), ყოფილ მწეველებში, რომელთაც შესაბამისი მკურნალობის მიუხედავად აქვთ მუდმივი გამწვავებები.[1]

დიდი ბრიტანეთის გაიდლაინების რეკომენდაციით, პროფილაქტიკური აზითრომიცინი უნდა განვიხილოთ პაციენტებში, რომელთაც ყოველწლიურად აღნიშნებათ კორტიკოსტეროიდული თერაპიის ჩვენებით მიმდინარე სამზე მეტი გამწვავება ან სულ მცირე 1 გამწვავება, რომელსაც დასჭირდა ჰოსპიტალიზაცია.[142] პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკების დაწყებამდე უნდა ჩატარდეს საბაზისო ეკგ და ღვიძლის ფუნქციური ტესტები, ნახველის ნიმუშის კულტურალური კვლევა და მგრძნობელობის ტესტირება (ტუბერკულოზის ტესტირების ჩათვლით), ნახველის კლირენსის ტექნიკის ოპტიმიზაცია უნდა მოხდეს და ბრონქოექტაზია CT სკანირებით უნდა გამოირიცხოს.[2][142] ეკგ და ღვიძლის ტესტები უნდა ჩატარდეს მკურნალობიდან 1 თვის შემდეგ. ფთორქინოლონების, ტეტრაციკლინების და მაკროლიდების შედარებამ, რომლებიც COPD-ით დაავადებულ პირებთან 12-13 კვირის განმავლობაში იყო დანიშნული, ეფექტურობის და უსაფრთხოების თვალსაზრისით ანტიბიოტიკების ჯგუფებს შორის განსხვავება არ გამოავლინა, თუმცა ამასთანავე ჩართული კვლევების რაოდენობა და კვლევების ხანგრძლივობა მცირე იყო; ამ მიმართულებით შემდგომი კვლევაა საჭირო.[143]

პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკოთერაპია უნდა გადაიხედოს მე-6 და მე-12 თვეებზე, რათა განისაზღვროს სარგებელი გამწვავებების სიხშირის კუთხით.[142] თუ ანტიბიოტიკოთერაპია არაეფექტურია, უნდა შეწყდეს.

მეთილქსანტინები

თეოფილინი (მეთილქსანტინური აგენტი) არის ბრონქოდილატატორი, რომელიც ზრდის ციკლურ ადენოზინ მონოფოსფატს, რაც თავის მხრივ იწვევს სასუნთქი გლუვი კუნთების მოდუნებას. ის ფართოდ არ გამოიყენება, რადგან ახასიათებს ლიმიტირებული თერაპიული ეფექტი, მაღალი რისკი და ხშირად სხვა პრეპარატებთან ურთიერთქმედება. ფქოდ-ის საშუალო და მძიმე ხარისხის დროს, თეოფილინის ეფექტები ფილტვის ფუნქციაზე მინიმალურია.[144] დიდმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ ცალკე ან პრედნიზოლონთან ერთად დანიშნული პერორალური თეოფილინის ეფექტი მძიმე COPD-ის გამწვავებაზე არ აჩვენა.[145] სპეციალისტმა თეოფილინი შეიძლება დანიშნოს მაშინ, როდესაც პაციენტთან საინჰალაციო თერაპიის ყველა ვარიანტი გამოყენებულია. თეოფილინი არ არის რეკომენდებული, მანამ სანამ გრძელვადიანი ბრონქოდილატატორები არ არის ხელმისაწვდომი ან მათი შეძენა შეუძლებელია.[1]

პაციენტების განათლება და დამოუკიდებელი მართვა

ყველა პაციენტს უნა ჩაუტარდეს სწავლება დაავადების მიმდინარეობის, გამწვავების და დეკომპენსაციის სიმპტომების შესახებ. მათი მოლოდინი დაავადების მიმდინარეობის, მკურნალობის და პროგნოზის შესახებ რეალისტური უნდა იყოს. მნიშვნელოვანია გვახსოვდეს, რომ არ არსებობს მედიკამენტი, რომელსაც შეუძლია შეცვალოს ფილტვის ფუნქციური რეგრესი ხანგრძლივ პერსპექტივაში და რომ ფარმაკოთერაპიის მიზანს წარმოადგენს სიმპტომების კონტროლი და გართულებების პრევენცია.

Cochrane-ის ერთი მიმოხილვის თანახმად, პაციენტის თვითაქტივობები, მაგ. სამოქმედო გეგმის ქონა ფქოდ-ის გამწვავებებისათვის, დაკავშირებულია სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესებასთან და ჰოსპიტალიზაცის ნაკლებ სიხშირესთან რესპირატორული პრობლემების გამო. ექსპლორაციული ანალიზით გამოირკვა, რომ რესპირატორული სიკვდილობის სიხშირე მცირედ უფრო მაღალია დამოუკიდებელი მართვის დროს, ვიდრე სტანდარტულ შემთხვევაში, თუმცა საერთო სიკვდილობის მატება არ აღინიშნა.[146] რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევით ვლინდება, რომ ფქოდ-ის გამწვავებების მქონე პაციენტებში, რომლებიც უკანასკნელ პერიოდში გაწერეს კლინიკიდან, საკუთარი თავის მართვის 3-თვიანი პროგრამა ზრდის ფქოდ-თან დაკავშირებული ჰოსპიტალზიაციის და გადაუდებელ სამედიცინო დახმარებაში ვიზიტების სიხშირეს 6 თვეზე ხანგრძლივი დროის განმავლობაში.[147]

პაციენტის მხრიდან საკუთარი მდგომარეობის მართვის გეგმა უნდა მოიცავდეს პერსონალიზებულ რჩევებს შემდეგის შესახებ: ქოშინი და სტრესის მართვის ტექნიკები; ენერგიის დაზოგვა; დამამძიმებელი ფაქტორების თავიდან აცილება; როგორ უნდა მოხდეს სიმპტომები მონიტორინგი; როგორ ვმართოთ სიმპტომების გაუარესება; და საკონტაქტო ინფორმაცია გამწვავების შემთხვევაში გამოსაყენებლად.[1]

იდეალურ შემთხვევაში თვითკონტროლში პაციენტების დახმარება ფსიქოსოციალური მხარდაჭერისა და COPD-ის და მისი მართვის შესახებ ინდივიდუალური დამოკიდებულების შექმნისკენ უნდა იყოს მიმართული. ბევრი პაციენტი აღნიშნავს, რომ დაკარგა და შეეზღუდა ცხოვრების წესი და სოციალური ურთიერთობები ფქოდის დიაგნოზის შემდეგ. შეფასებულია, რომ COPD-ით დაავადებული პაციენტები 1.9-ჯერ უფრო ხშირად ასრულებენ ცხოვრებას თვითმკვლელობით, ვიდრე COPD-ის გარეშე და ხშირია შფოთვის, დეპრესიისა და იმედგაცრუების სიმპტომები.[148][149] კვლევებმა აჩვენა კოგნიტური ქცევითი თერაპიის (CBT) სასარგებლო ეფექტი დეპრესიისა და შფოთვის სიმპტომებზე, ცხოვრების ხარისხზე და გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში ვიზიტების სიხშირეზე.[150][151][152] მაღალრესურსინი-ინტენსიური და დაბალრესურსიანი-ინტენსიური CBT-ის ეფექტების შესაფასებლად შემდგომი კვლევებია საჭირო.[152]

ერთი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევით აღმოჩნდა, რომ ტელეფონით დახმარება და ქცევითი ცვლილებების ხარდაჭერა მსუბუქი ფქოდ-ის დროს პირველად ჯანდაცვაში იწვევს დამოუკიდებელი აქტივობების გაუმჯობესებას, მაგრამ სიცოცხლის ხარისხზე გავლენა არ აქვს.[153] მეტა-ანალიზით გამოვლინდა, რომ ჯანმრთელობის შესახებ სწავლება, რომელიც მოიცავდა მიზნების დასახვას, სამოტივაციო ინტერვიუებსა და ფქოდ-თან დაკავშირებულ ცნობიერების ამაღლებას, მნიშვნელოვნად აუმჯობესებდა სიცოცხლის ხარისხს და ამცირებდა ფქოდ-ის გამწვავების მიზეზით ჰოსპიტალიზაციის სიხშირეს, თუმცა არ აქვეითებდა ნებისმიერი მიზეზით ჰოსპიტალიზაციის რაოდენობას.[154]

საინჰალაციო თერაპიაზე მყოფ პაციენტებს სჭირდებათ ტრენინგი საინჰალაციო მოწყობილობის ტექნიკის შესასწავლად. პაციენტების უმრავლესობა უშვებს მინიმუმ ერთ შეცდომას ინჰალატორის გამოყენებისას და ინჰალატორის არასწორი გამოყენება ასოცირდება დაავადების ცუდ კონტროლთან.[155][156] ინჰალატორის არასწორი გამოყენება უფრო ხშირია როცა პაციენტი იყენებს სხვადასხვა მოწყობილობას ან არასდროს უსწავლებიათ ინჰალატორის მოხმარება.[157] კლინიცისტის მიერ ინჰალატორის მოხმარების ჩვენება, მოწყობილობის შერჩევა და გადახედვა აუმჯობესებს ინჰალატორის მოხმარების ტექნიკას.[158] ინჰალატორის სწორად მოხმარების დემონსტრირება საჩვენებელი მოწყობილობით შეიძლება ყველაზე ეფექტური იყოს ≥65 წლის პაციენტებში.[159] პაციენტებს უნდა უთხრათ მოიტანონ ინჰალატორები კლინიკაში, რათა შეაფასოთ რამდენად სწორად იყენებენ.[1] ფარმაცევტის მიერ ჩატარებული ინტერვენციები და ტრენინგი ეხმარება ფქოდ-ის მქონე პაციენტს ინჰალატორის გამოყენებაში.[160][161] ინჰალატორის მოწყობილობის ისეთი მახასიათებლები, როგორიცაა სიმპტომების სწრაფი შემსუბუქება და მცირე ზომა, კვლევებში პაციენტების მიერ უპირატეს მახასიათებლებადაა დაფიქსირებული.[162][163]

მეტრირებული დოზის ინჰალატორი

მთავარი ფარმაცევტი აჩვენებს პაციენტს, თუ როგორ გამოიყენოს მეტრირებული დოზის ინჰალატორი და განიხილავს ინჰალატორის ტექნიკის გაუმჯობესების გზებს.

მეტრირებული დოზის ინჰალატორი და სპეისერი

მთავარი ფარმაცევტი აჩვენებს პაციენტს, თუ როგორ გამოიყენოს მეტრირებული დოზის ინჰალატორი და სპეისერი და განიხილავს ინჰალატორის ტექნიკის გაუმჯობესების გზებს.

მშრალი ფხვნილის ინჰალატორები

მთავარი ფარმაცცევტი აჩვენებს პაციენტს, თუ როგორ გამოიყენოს მშრალი ფხვნილის ხელსაწყოები და განიხილავს ინჰალატორის ტექნიკის გაუმჯობესების გზებს.

ნაზი აეროზოლის ინჰალატორი

მთავარი ფარმაცევტი აჩვენებს პაციენტს, თუ როგორ გამოიყენოს ნაზი აეროზოლის ინჰალატორი და განმარტავს ინჰალატორის ტექნიკის გაუმჯობესების გზებს.

COPD-ის მქონე ყველა პაციენტისთვის რეკომენდებულია ფიზიკური აქტიობა.[1] ერთი სისტემური მიმოხილვისა და რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზის თანახმად, ვარჯიშით შესაძლებელია ფქოდ-ის დროს ფიზიკური აქტივობის გაუმჯობესება, ხოლო ვარჯიშის კონსულტაციებით კიდევ უფრო ეფექტურია შედეგი.[164] კიდევ ერთი სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის თანახმად, აღმოჩნდა, რომ აერობული ვარჯიშისა და ძალისმიერი ვარჯიშის კომბინაცია უფრო ეფექტურია, ვიდრე მხოლოდ ძალისმიერი, გამძლეობის ვარჯიშები. შედეგები შეფასდა 6 წუთით სიარულისას დაფარული მანძილით.[165] სხვა კვლევებმა აჩვენა გაუმჯობესება ჟანგბადის შეთვისების პიკური მაჩვენებლის, დაღლილობის შეგრძნების და ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ცხოვრების ხარისხის თვალსაზრისით, მეთვალყურეობით და მეთვალყურეობის გარეშე ჩატარებული სავარჯიშო პროგრამების შემდეგ.[166][167][168] Cochrane-ის ერთი მიმოხილვით გამოვლინდა შეზღუდული მტკიცებულება ფიზიკური აქტივობის გაუმჯობესების შესახებ ფიზიკური აქტივობის კონსულტაციის, ვარჯიშის და COPD-ის ფარმაკოლოგიური მართვის პირობებში. ავტორების კომენტარის თანახმად, ხარისხის შეფასება რთული იყო მეთოდოლოგიური დეტალების სიმწირის გამო და სხვადასხვა ტიპის ჩარევები ძირითადად ერთეულ კვლევებში შეფასდა.[169] [ ] ფიზიკური აქტივობის გაუმჯობესების ოპტიმალური დრო, კომპონენტები, ხანგრძლივობა და მოდელები გაურკვეველი რჩება. მეტა-ანალიზის მონაცემებით იოგას, ციგუნის და სახლის პირობებში ჩატარებულ სხვა სუნთქვის ვარჯიშებს შეუძლიათ გააუმჯობესონ ფიზიკური შესაძლებლობები და ფილტვის ფუნქცია COPD-ის მქონე პაციენტებში.[170][171][172] ტაი ჩი აუმჯობესებს ფიზიკურ შესაძლებლობას პაციენტის სტანდარტულ მოვლასთან შედარებით.[173]

დადგინდა, რომ დიეტა და პერორალური დანამატები აუმჯობესებს პაციენტის სხეულის წონას, ცხოვრების ხარისხს, რესპირატორული კუნთების სიძლიერეს და 6 წუთიანი სიარულის ტესტის დისტაციას.[174][175] თუმცა ვერ დადგინდა, რომ ნუტრიციული მხარდაჭერა აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციას.[175]

მოწევისთვის თავის დანებება

მოწევის შეწყვეტისკენ უნდა მოვუწოდოთ ყველა პაციენტს. ასევე მათ უნდა მიეცეთ მითითება, რომ აირიდონ თავიდან თამბაქოს კვამლით, ოკუპაციური ან ექსპოზიცია სხვა გამღიზიანებლებთან.[1][2] მოწევის შეწყვეტა მნიშვნელოვნად ამცირებს ფქოდ-ის პროგრესირების მაჩვენებელსა და მალიგნიზაციის რისკს. ის ასევე ამცირებს კორონარული და ცერებროვასკულური დაავადებების რისკს. ფქოდ-ის დროს სხვადასხვა თერაპიულ საშუალებებს შორის გადარჩენადობის გაუმჯობესებაზე მხოლოდ ორი ფაქტორი მოქმედებს: მოწევის შეწყვეტა და ხელოვნური ჟანგბადით მომარაგება.

მოწევის შეწყვეტის პროგრამა მოიცავს კონსულტაციებს, მედიკამენტების გამოყენებას და ჯგუფურ შეხვედრებს.[176] ზოგიერთი პაციენტი საჭიროებს ხშირ მიმართვას წარმათების მიღწევამდე. მოწევის შეწყვეტის პროგრამას, რომელიც მოიცავს ფარმაკოთერაპიასა და ინტენსიურ კონსულტაციებს,COPD-ის შემთხვევაში აქვს წარმატების მეტი შანსი და არის ხარჯთეფექტური, ცხოვრების ხარისხზე ორიენტირებულ ყოველწლიურ ხარჯთან მიმართებაში.[177][178][179]

ნიკოტინის მიწოდების ელექტრონული სისტემების (ENDS), მათ შორის ელექტრონული სიგარეტის და აორთქლებადი პროდუქტების, როგორც თამბაქოს შეწყვეტის საშუალებების გამოყენება ურთიერთგამომრიცხავია. ობსერვაციული კვლევების მტკიცებულებებით ამჟამად არ დასტურდება, რომ ENDS-ი მოწევაზე თავის დანებების საშუალებად უნდა იყოს გამოყენებული COPD-ით დაავადებულ ადამიანებში.[180] იხილეთ მოწევის შეწყვეტა (მართვის მიდგომა).

სამოტივაციო ინტერვიუების მიმოხილვა

ჯანდაცვის კომუნიკაციის პროფესორი იძლევა მოტივაციური ინტერვიუს მიმოხილვას.

სამოტივაციო ინტერვიუ: მოწევის შეწყვეტა ნაწილი 1

პაციენტთან მოტივაციური ინტერვიუს ჩატარების დემონსტრირება მოწევის შეწყვეტის შესახებ ჯანდაცვის კომუნიკაციის პროფესორთან (ნაწილი 1/2).

სამოტივაციო ინტერვიუ: მოწევის შეწყვეტა ნაწილი 2

პაციენტთან მოტივაციური ინტერვიუს ჩატარების დემონსტრირება მოწევის შეწყვეტის შესახებ ჯანდაცვის კომუნიკაციის პროფესორთან (ნაწილი 2 / 2).

ვაქცინაცია

ადგილობრივი გაიდლაინებიდან გამომდინარე, პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ ვაქცინაცია გრიპის ვირუსის, Streptococcus pneumoniae, ყივანახველას, ვარიცელა-ზოსტერის ვირუსის (სირსველის), რესპირატორულ-სინციტიური ვირუსის (RSV) და კორონავირუსის (COVID-19) წინააღმდეგ.[1][181]

გრიპის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია ასოცირდება COPD-ის ცხელებით მიმდინარე გამწვავებასთან.[182][183] [ ] აშშ-ს დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრი (CDC) გვთავაზობს პნევმოკოკური 15-ვალენტიანი (PCV15) ან 20-ვალენტიანი PCV (PCV20) ვაქცინის ერთჯერადი დოზის მიღებას COPD-ით დაავადებული ყველა პაციენტისთვის, რომლებსაც ადრე არ მიუღიათ PCV ან ვისი ვაქცინაციის ისტორია უცნობია. პაციენტმა, რომელსაც PCV15-ით ვაქცინაცია ჩაუტარდა, 23-ვალენტიანი პოლისაქარიდის ვაქცინის (PPSV23) ერთჯერადი დოზა უნდა მიიღოს სულ მცირე 1 წლის შემდეგ.[184]

CDC რეკომენდაციას უწევს RSV ვაქცინას COPD-ის მქონე ≥60 წლის და/ან ფილტვების ან გულის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის.[185] CDC ასევე რეკომენდაციას უწევს ტეტანუსის/ დიფტერიის/ყივანახველას ვაქცინას COPD-ით დაავადებულ ადამიანებში, რომლებიც არ იყვნენ ვაქცინირებული მოზარდობისას.[181]

მუკოლიზური საშუალებები

COPD-ის ქრონიკული ბრონქიტით მიმდინარე ფორმის დროს ხშირია სქელი ნახველის პროდუქცია. მიკოლიზური პრეპარატები არ უკავშირდება გვერდითი მოვლენების მატებასთან და შეიძლება სარგებლიანი იყოს დანიშვნ ფქოდის-ის გამწვავების დროს. [ ] შეიძლება მცირედ შეამციროს გამწვავებების სიხშირე და თვის განმავლობაში უნარშეზღუდული დღეების ჯამური რაოდენობა, მაგრამ არ აუმჯობესებს ფილტვის ფუნქციასა და ცხოვრების ხარისხს.[186] ერთი მეტა-ანალიზის მიხედვით, რომლითაც შედარდა ერდოსტეინი, კარბოცისტეინი და აცეტილცისტეინი, ერდოსტეინს აღმოაჩნდა ყველაზე უსაფრთხო და ეფექტური პროფილი. ერდოსტეინი ამცირებს გამწვავების მიზეზით ჰოსპიტალიზაციის რისკს. ერდოსტეინი და აცეტილცისტეინი ამცირებს გამწვავების ხანგრძლივობას.[187] სხვა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ აცეტილცისტეინმა მნიშვნელოვნად შეამცირა გამწვავებების სიხშირე პლაცებოსთან შედარებით, გვერდითი მოვლენების რისკის გაზრდის გარეშე. ავტორებმა დაასკვნეს, რომ 3 თვიანი მკურნალობა დაბალი დოზით ეფექტური იყო.[188] ერდოსტეინი და კარბოცისტეინი არ არის ხელმისაწვდომი აშშ-ში და რამდენიმე სხვა ქვეყანაში. მუკოლიზური საშუალებებით მკურნალობამ, როგორიცაა კარბოცისტეინი და აცეტილცისტეინი, შეიძლება შეამციროს გამწვავებები და ზომიერად გააუმჯობესოს ჯანმრთელობის მდგომარეობა პაციენტებში, რომლებიც არ იღებენ ICS.[1] თუმცა, ერდოსტეინს შეუძლია მნიშვნელოვანი გავლენა მოახდინოს მსუბუქ გამწვავებებზე, მიუხედავად იმისა, პაციენტი იღებს თუ არა ICS.[1]

პულმონალური რეაბილიტაცია

ფილტვის რეაბილიტაცია მოიცავს ვარჯიშს და განათლებას. ის უნდა ჩაუტარდეს პაციენტებს, რომლებიც სიმპტომურნი რჩებიან, მიუხედავად ბრონქოდილატატორების გამოყენებისა და რეკომენდებულია დაიწყოს დაავადების ადრეულ ეტაპზე, როგორც კი პაციენტი რუტინული აქტივობისას და სწორ ზედაპირზე სიარულისას სუნთქვის გაძნელებას იგრძნობს.[1][189][190] GOLD გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ფილტვების რეაბილიტაციას პაციენტებისთვის, რომლებსაც სიმპტომების მხრივ აქვთ მაღალი ტვირთი და გამწვავების რისკი (ანუ ჯგუფები B და E).[1]

ფილტვის რეაბილიტაცია ხსნის დისპნოეს და დაღლილობას, აუმჯობესებს ემოციურ ფონს და იწვევს კონტროლის შეგრძნებას შედარებით ფართო და კლინიკურად მნიშვნელოვანი ეფექტით.[191] ფილტვების ექსტენსიური რეაბილიტაცია COPD-ის მწვავე გამწვავების შემთხვევაში ჰოსპიტალიზაციის შემდეგ ამცირებს ხელახალი ჰოსპიტალიზაციის რისკს, აუმჯობესებს ჯანმრთელობასთან დაკავშირებულ ცხოვრების ხარისხს და ამცირებს სიკვდილიანობას. [ ] არსებობს მტკიცებულებები, რომლთა მიხედვითაც პულმონური რეაბილიტაცია უნდა დაიწყოს გამწვავების დაწყებიდან 1 თვის განმავლობაში.[192][193]

აშშ-ში ჩატარებულმა დიდმა კოჰორტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ კლინიკიდან გაწერის შემდეგ 90 დღის განმავლობაში ფილტვის რეაბილიტაციის დაწყება სარწმუნოდ ასოცირდება სიკვდილიანობის დაბალ რისკთან 1 წლის განმავლობაში და ნაკლებ განმეორებით ჰოსპიტალიზაციასთან 1 წლის განმავლობაში.[194][195] პაციენტების კოჰორტის 2%-ზე ნაკლებმა დაიწყო რეაბილიტაცია ამ ვადებში, რაც ხაზს უსვამს უფრო ეფექტური სტრატეგიების შემუშავების აუცილებლობას პაციენტის მონაწილეობის წასახალისებლად.[194] ამასთანავე, საავადმყოფოდან გაწერამდე ფილტვის რეაბილიტაციის დაწყება შეიძლება 12 თვის განმავლობაში უფრო მაღალ სიკვდილიანობასთან ასოცირდებოდეს, ამიტომაც არ არის რეკომენდებული.[196]

ფილტვის რეაბილიტაცია ასევე ამცირებს COPD-თან დაკავშირებულ დეპრესიას და შფოთვას, და ამცირებს ჰოსპიტალიზაციას.[197]

როგორც ჩანს, ფილტვების რეაბილიტაციის სარგებელი მცირდება კურსის შეწყვეტის შემდეგ, თუ პაციენტები არ დაიცავენ სახლში ვარჯიშის გრაფიკს.[198] შემანარჩუნებელი ფილტვის რეაბილიტაციას, რომელიც განისაზღვრება, როგორც მიმდინარე მეთვალყურეობის ქვეშ ვარჯიში უფრო დაბალი სიხშირით, ვიდრე თავდაპირველი სარეაბილიტაციო პროგრამა, შეიძლება ჰქონდეს როლი დროთა განმავლობაში ფილტვის რეაბილიტაციის სარგებელის შენარჩუნებაში. Cochrane-ის ერთი მიმოხილვის დასკვნით, ზედამხედველობის ქვეშ ჩატარებულმა შემანარჩუნებელმა პროგრამებმა შეიძლება გააუმჯობესოს ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ცხოვრების ხარისხი და ფიზიკური დატვირთვის უნარი 6-12 თვით, სტანდარტულ მოვლასთან შედარებით.[199] [ ]

სახლში ან თემში ჩატარებული ფილტვის რეაბილიტაციის სარგებელი რესპირატორული სიმპტომებსა და ცხოვრების ხარისხზე COPD-ის მქონე პაციენტებში შეიძლება შეესაბამებოდეს კლინიკაში განხორციელებულ სარეაბილიტაციო პროგრამებს.[200][201][202] Cochrane-ის ერთ-ერთმა მიმოხილვამ დაასკვნა, რომ პირველადი და შემანარჩუნებელი ტელერეაბილიტაცია იდენტურ შედეგებს აღწევს პირის რეაბილიტაციის პროცესში, უსაფრთხოების პრობლემების გარეშე. მიმოხილვის ლიმიტაცია მდგომარეობს პაციენტთა მცირე რაოდენობასა და ტელერეაბილიტაციის მოდელების ჰეტეროგენობაში.[203]

ოქსიგენოთერაპია და ვენტილაცია

GOLD გაიდლაინებით ხანგრძლივი ოქსიგენოთერაპია რეკომენდებულია სტაბილურ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ:[1]

PaO₂ ≤7.3 კპა (55 მმ.ვწყ.სვ.) ან SaO₂ ≤88%, ჰიპერკაპნიით ან მის გარეშე, დასტურდება ორჯერ 3 კვირის განმავლობაში; ან
PaO₂ მერყეობს 7.3 კპა (55 მმ.ვწყ.სვ.) და 8.0 კპა (60 მმ.ვწყ.სვ.) შორის, ან SaO₂ =88%, თუ ვლინდება ფილტვის ჰიპერტენზიის, პერიფერიული ედემის ნიშნები (გულის შეგუბებითი უკმარისობა) ან პოლიციტემია (ჰემატოკრიტი > 55%).

ამერიკის თორაკალური საზოგადოების გაიდლაინების მიხედვით, ფქოდ-ით დაავადებულ ზრდასრულებში, რომელთაც ოთახის ჰაერზე აქვთ მძიმე ქრონიკული ჰიპოქსემია, რეკომენდებულია ხანგრძლივი ოქსიგენოთერაპია სულ მცირე 15 საათი დღეში. საზოგადოება მძიმე ჰიპოქსემიას განმარტავს, როგორც:[204]

PaO₂ ≤7.3 კპა (55 მმ.ვწყ.სვ.) ან ჟანგბადის სატურაცია პულსოქსიმეტრიით (SpO₂) ≤88%; ან
PaO2 7.5-დან 7.9 kPa-მდე (56-59 mmHg) ან SpO2 89% პლუს ერთ-ერთი შემდეგი: შეშუპება, ჰემატოკრიტი ≥55%, ან მაღალი P კბილი ეკგ-ზე.

პაციენტებისთვის, რომლებსაც უნიშნავენ სახლში ჟანგბადით თერაპიას, ATS რეკომენდაციას უწევს, რომ პაციენტმა და მათმა მომვლელებმა მიიღონ ინსტრუქციები და გაიარონ ტრენინგები ჟანგბადის აღჭურვილობის გამოყენებისა და მოვლის შესახებ და განათლება ჟანგბადის უსაფრთხოების შესახებ, მათ შორის მოწევის შეწყვეტის, ხანძრის პრევენციისა და დაზიანების საფრთხეების შესახებ.[204]

დამატებითი ჟანგბადის ტიტრირება საჭიროა SaO2 ≥90% მაჩვენებლის მისაღწევად.[1] 60-90 დღის შემდეგ პაციენტი ხელახლა უნდა შეფასდეს, რათა განისაზღვროს ჟანგბადის საჭიროება და თერაპიული ეფექტი.[1] ფქოდის დროს სხვადასხვა თერაპიულ საშუალებებს შორის გადარჩენადობის გაუმჯობესებაზე მხოლოდ ორი ფაქტორი მოქმედებს: მოწევის შეწყვეტა და ხელოვნური ჟანგბადით მომარაგება.

ოქსიგენოთერაპია გვეხმარება ფილტვის ჰიპერტენზიის მინიმალიზაციაში, პულმონური არტერიული წნევის შემცირების გზით და აუმჯობესებს ფიზიკური დატვირთვის მიმართ ტოლერანტობასა და ცხოვრების ხარისხს. ასევე მან აჩვენა გაუმჯობესებული გადარჩენადობა.[1][61]

არსებობს გარკვეული მტკიცებულება, რომ ფქოდ-ის დროს ჟანგბადის ფონზე სუნთქვის უკმარისობა ვარჯიშის დროს მცირდება მსუბუქი ჰიპოქსიის და არაჰიპოქსემიურ პირებში, თუ სხვამხრივ სახლის პირობებში ჟანგბადის თერაპიის კრიტერიუმები არ კმაყოფილდება.[205] ამერიკის თორაკალური საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ამბულატორიულად ჟანგბადის მოხმარებას (ჟანგბადი მიეწოდება ვარჯიშის დროს ან ყოველდღიური აქტივობების დროს) იმ ზრდასრულებში, რომელთაც დიაგნოსტირებული აქვთ ფქოდ-ი და ატმოსფერულ ჰაერზე აღენიშნბთ მძიმე ჰიპოქსემია აღენიშნებათ.[204] თუმცა, ATS-ის რეკომენდაციით ხანგრძლივი ჟანგბადით თერაპია არ უნდა დაინიშნოს COPD-ის მქონე მოზრდილებში, რომლებსაც აქვთ ზომიერი ქრონიკული ჰიპოქსია (ოთახის ტემპერატურაზე, მოსვენებულ მდგომარეობაში SpO2 89%-დან 93%-მდეა).[204]

თვითმფრინავით მგზავრობა უსაფრთხოა პაციენტების უმეტესობისთვის, ვინც ხანგრძლივ ჟანგბადით თერაპიაზეა, თუმცა პაციენტებს უნდა შეეძლოთ მოკლე პერიოდით ჟანგბადის გარეშე გაძლება, რადგან სავარაუდოა, რომ გარკვეული დროით ის შეიძლება ხელმისაწვდომი არ იყოს.[1][206] თუ SaO₂ >95% ზღვის დონეზე და SaO₂ ≥84% 6-წუთიანი სიარულის ტესტის შემდეგ, დასაშვებია საჰაერო მგზავრობა დამატებითი შეფასების გარეშე.[1][206][207] დამატებითი ჟანგბადი რეკომენდებულია თუ SaO₂ 92% - 95% ზღვის დონეზე და SaO₂ <84% 6-წუთიანი სიარულის ტესტის შემდეგ, და თუ SaO₂ <92% ზღვის დონეზე[207] სიმაღლეზე ჰიპოქსიის სიმულაციის ტესტი (ასევე ცნობილი როგორც ჰიპოქსიური ტესტი) უნდა ჩატარდეს სხვა პაციენტებისთვის.[206][207] ხანგრძლივ ჟანგბადით თერაპიაზე მყოფ პაციენტებს ბრიტანეთის გულმკერდის საზოგადოება რეკომენდაციას აძლევს ფრენის დროს გამოიყენონ ჟანგბადი 2 ლ/წთ-ით მეტი ვიდრე პაციენტს ჩვეულებრივ აქვს დანიშნული.[206]

ფქოდ-ის და ძილის ობსტრუქციული აპნოეს დროს ვენტილაციური მხარდაჭერა უწყვეტი დადებითი წნევით (CPAP) აუმჯობესებს გადარჩენადობას და ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის საჭიროებას.[1][67] არაინვაზიური ვენტილაცია (NIV) ზოგჯერ გამოიყენება პაციენტებში ძალიან მძიმე, მაგრამ სტაბილური COPD, თუმცა დაწყების ოპტიმალური დრო და კანდიდატებისთვის საუკეთესო შერჩევის კრიტერიუმები გაურკვეველია.[1][208][209] Cochrane-ის ერთმა მიმოხილვამ დაადგინა, რომ სახის ნიღბის საშუალებით მიწოდებული ხანგრძლივი NIV აუმჯობესებს გადარჩენადობას და ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ცხოვრების ხარისხს ხანმოკლე სარგებელს ანიჭებს სტაბილური COPD-ის მქონე პაციენტებთან. ხანგრძლივი NIV ასევე აუმჯობესებს ჰოსპიტალიზაციის გარეშე გადარჩენის ხანგრძლივობას პაციენტებთან, რომლებსაც აქვთ პერსისტენტული ჰიპერკაპნია გამწვავების შემდეგ.[209] სხვა კვლევით დაფიქსირდა გამწვავების სიხშირის მნიშვნელოვანი შემცირება NIV-ის გამოყენების პირობებში, საკონტროლო თერაპიასთან შედარებით, თუმცა სიკვდილიანობა, PaO2, PaCO2 ან pH არ გაუმჯობესდა.[210]

ATS-ის გაიდლაინები გვთავაზობს ღამის NIV-ის გამოყენებას სტანდარტულ მოვლაზე დამატებით, ქრონიკული სტაბილური ჰიპერკაპნიური COPD-ის მქონე პაციენტებისთვის.[211] ევროპის რესპირატორულმა საზოგადოებამ და კანადის თორაკალურმა საზოგადოებამ გამოსცეს იდენტური გაიდლაინები.[212][213]

ქირურგიული ჩარევა

ქირურგიული ჩარევა COPD-ის მართვის ბოლო ნაბიჯია და მოიცავს ბულექტომიას, ფილტვის მოცულობის შემცირების ოპერაციას და ფილტვის ტრანსპლანტაციას.[214][215] [ ] ისინი გამოიყენება ფილტვების დინამიკის, ვარჯიშისადმი დამყოლობის და ცხოვრების ხარისხის გასაუმჯობესებლად.[215] ფილტვის მოცულობის შემამცირებელი ქირურგიული ჩარევის ჩვენებაა ჰაერის დინების მძიმე შეზღუდვა, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებათ ზედა წილის ლოკალური დაავადება და ნორმასთან შედარებით ფიზიკური დატვირთვის დაქვეითებული შესაძლებლობა.[214] [ ] ერთმა მეტაანალიზმა აჩვენა ადრეული სიკვდილიანობის გაზრდილი რისკი იმ პაციენტებში, რომლებმაც გაიარეს ფილტვის მოცულობის შემცირების ოპერაცია სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით; თუმცა, სიკვდილიანობის საერთო მაჩვენებლის თვალსაზრისით მნიშვნელოვანი განსხვავება არ დაფიქსირებულა.[216] ბულექტომია მკურნალობის ვარიანტია ფქოდ-ის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ ქოშინი და კტ კვლევით ვლინდება დიდი ბულა, რომელიც იკავებს სულ მცირე ჰემითორაქსის 30%-ს. ძალიან ცუდი ფუნქციური მდგომარეობა და FEV1-ის მკვეთრი შემცირება (<500 მლ) ამ ვარიანტებს ნაკლებად ხელსაყრელს ხდის. ენდობრონქული სარქვლის ჩადგმით კლინიკური მდგომარეობა მნიშვნელოვნად უმჯობესდება შესაბამისად შერჩეულ ფქოდის მქონე პაციენტებთან.[216][217][218] პროცედურა ყველაზე სასრგებლო შეიძლება იყოს პაციენტებთან, რომელთა ქოშინი ძირითადად გამოწვეულია ჰიპერინფლაციით და ჰაერის შეკავებით ტერმინალური ბრონქიოლების დისტალურ საჰაერო არეებში, რაც ვლინდება ემფიზემის სახით შესამჩნევად გაზრდილი ნარჩენი მოცულობით. უკუჩვენებებია ფილტვის აქტიური ინფექცია და არასრული წილოვანი ნაპრალები (<80%).[219] ყველაზე გავრცელებული გვერდითი მოვლენები, რომლებიც დაკავშირებულია ენდობრონქული სარქვლის ჩადგმასთან არის პნევმოთორაქსი და გამწვავება.[216]

ფილტვის გადანერგვაზე მიმართვის კრიტერიუმები:[220]

სხეულის მასის ინდექსი, ჰაერგამტარი გზების ობსტრუქცია, ქოშინი და ვარჯიშის (BODE) ქულა 5-6 დამატებითი ფაქტორ(ებ)ით, მიუთითებს სიკვდილიანობის გაზრდილ რისკზე:
- ხშირი მწვავე გამწვავებები
- BODE ქულის გაზრდა >1 ბოლო 24 თვის განმავლობაში
- ფილტვის არტერიიის დიამეტრი აორტასთან მიმართებით >1 CT სკანირებაზე
- FEV1 სავარაუდოს 20%-დან 25%-მდე
კლინიკური გაუარესება მიუხედავად მაქსიმალური მკურნალობისა, მ.შ. მედიკამენტების გამოყენებით, ფილტვების რეაბილიტაციით, ოქსიგენოთერაპიით და, საჭიროების შემთხვევაში, ღამის არაინვაზიური დადებითი წნევის ვენტილაციით.
პაციენტისთვის მიუღებელია ცხოვრების ცუდი ხარისხი
პაციენტისთვის, რომელიც ბრონქოსკოპულად ან ქირურგიული ოპერაციის გზით ფილტვის მოცულობის შემცირების კანდიდატია (LVR), მიზანშეწონილია ერთდროული მიმართვა როგორც ფილტვის ტრანსპლანტაციისთვის, ასევე LVR-ზე შეფასებისთვის

[ BODE ინდექსი ფქოდ გადარჩენადობის პროგნოზირებისთვის Opens in new window ]

ფილტვის ტრანსპლანტაცი აუმჯობესებს ცხოვრების ხარისხს და ფუნქციონირების შესაძლებლობას.[215] თუმცა ტრანსპლანტაციის ბენეფიტს არ წარმოადგენს გადარჩენა.[221]

პალიატიური მკურნალობა

პალიატიური თერაპია დისპნოეს სიმპტომების გასაუმჯობესებლად, ნუტრიციული მხარდაჭერის შემდეგ, მოიცავს შფოთვის და დეპრესიის მართვას, დაღლილობის მოხსნას. ეს შეიძლება სარგებლიანი იყოს ფქოდ-ის დროს იმ პაციენტებთან, რომელთაც ოპტიმალური სამედიცინო მკურნალობის მიუხედავად აღნიშნული პრობლემები აქვთ. "საბოლოო მოვლა" ჰოსპისში განსახილველია ძალიან მძიმე, შორსწასული დაავადების შემთხვევებში. პაციენტი და ოჯახის წევრები ინფორმირებულნი უნდა იყვნენ პროცესის მიმდინარეობის შესახებ და ეს თემა უნდა განიხილოთ დაავადების ადრეულ ეტაპზევე, სანამ გამოვლინდება სუნთქვის მწვავე უკმარისობა.[1][222] ოპიოიდურმა ანალგეტიკებმა, ვენტილაციამ, ნერვ-კუნთოვანმა ელექტროსტიმულაციამ და გულმკერდის კედლის ვიბრაციამ შეიძლება მოხსნას ქოშინი.[1] ერთ-ერთი კვლევის მიხედვით, ოპიოიდებისა და ბეზოდიაზეპამის დაბალი დოზები უსაფრთხოა და არ ასოცირდება ჰოსპიტალიზაციის ან სიკვდილობის ზრდასთან.[223] სხვა კვლევამ აჩვენა, რომ რეგულარულად, დაბალი დოზით, პერორალური მორფინის 4 კვირის განმავლობაში მიღება აუმჯობესებს დაავადებისთვის სპეციფიურ ჯანმრთელობის სტატუსს COPD-ის და მოსვენებულ მდგომარეობაში ან მცირე დატვირთვაზე ქოშინის მქონე პაციენტებთან.[224]

Cochrane-ს ერთი მიმოხილვის მიხედვით, არ არსებობს მტკიცებულება ბენზოდიაზეპინების მხარდასაჭერად ან წინააღმდეგ შორსწასული კიბოს და ფქოდ-ის შემთხვევაში სუნთქვის უკმარისობის შესამსუბუქებლად.[225]

აკუპუნქტურა და აკუ-წნევა შეიძლება ასევე აუმჯობესებდეს სუნთქვას და ცხოვრების ხარისხს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ შორსწასული ფქოდ.[226]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას