Отличия
Застойная сердечная недостаточность
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Пациенты с систолической левосторонней сердечной или тотальной сердечной недостаточностью обычно имеют анамнез соответствующий сердечной недостаточности. Диастолическая сердечная недостаточность часто остается нераспознанной.
При физикальном обследовании могут проявляться признаки сердечной недостаточности, такие как повышение венозного давления в яремных венах, патологические сердечные шумы, жесткое дыхание с хрипами над корнями легких, свистящее дыхание и гравитационные отеки (при пальпации остается вдавление).[130] Может быть сложно отличить систолическую или диастолическую сердечную недостаточность от обострения ХОБЛ. В особенности, сердечная недостаточность может привести к усилению дыхательной работы и привести к острой дыхательной недостаточности, которая может накладываться или не накладываться на хроническую дыхательную недостаточность.
Пневмония
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Многие аспекты обострений ХОБЛ, включая одышку, кашель и отделение мокроты, могут определяться и у пациентов с пневмонией, поэтому их часто невозможно отличить без визуализационных методов исследования грудной клетки.
От 10% до 15% пациентов с видимым обострением ХОБЛ на самом деле имеют пневмонию или другое заболевание, которое определяется с помощью визуализационных методов исследования грудной клетки.[133][134][135] У пациентов с пневмонией, по сравнению с пациентами, имеющими ХОБЛ без пневмонии, в целом выше лихорадка, более острое начало заболевания и заболевания протекает несколько тяжелее.[133][136] Наличие пневмонии как причины дыхательной декомпенсации у пациента с ХОБЛ еще не означает наличия обострения ХОБЛ как такового (т.е. усиление ограничения воздушного потока, вызванного воспалением дыхательных путей и/или бронхоконстрикцией), поэтому нужно принять взвешенное решение относительно того, показаны данному пациенту кортикостероиды, или нет.
Методы исследования
Визуализационные методы исследования грудной клетки у пациентов с пневмонией обнаруживают изменения, характерные для инфильтративного процесса в легочной паренхиме.
Плевральный выпот
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Плевральный выпот может усиливать одышку у пациентов с ХОБЛ. При физикальном обследовании выявляется снижение или отсутствие дыхательных шумов и тупой перкуторный звук на стороне плеврального выпота.
Методы исследования
Рекомендуются визуализационные исследования грудной клетки.
Пневмоторакс
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
У пациентов с ХОБЛ и пневмотораксом могут проявляться, а могут и нет дополнительные признаки и симптомы инфекции дыхательных путей, но проявления могут быть очень похожими на обострение. При напряженном пневмотораксе на пораженной стороне может быть снижение дыхательных шумов и отклонение трахеи и/или гипотензия на противоположной стороне.
Методы исследования
У пациентов, состояние которых тяжелее, чем легкое, рекомендована визуализация грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.[137]
Тромбоэмболия легочной артерии
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Клинически тромбоэмболия легочной артерии может проявляться такими же признаками и симптомами, как и обострение ХОБЛ, и их бывает трудно отличить.[138] Если не обнаружено других причин острых симптомов, необходимо думать о тромбоэмболии легочной артерии как причине обострения. Особый риск наблюдается у людей с тромбоэмболическими заболеваниями или злокачественным новообразованием в анамнезе.[138]
На тромбоэмболию легочной артерии указывает низкое систолическое давление и/или невозможность поднять PaO 2>60 мм рт.ст.
Методы исследования
У пациентов с ХОБЛ можно диагностировать легочный тромб с помощью анализа на D-димер, спиральной компьютерной ангиографии или легочной ангиографии. Решение о выборе метода принимается на месте. Для оценки тромбоза глубоких вен может назначаться допплер нижних конечностей.
легочная гипертензия
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Люди с легочной гипертензией различной этиологии как правило испытывают одышку и могут страдать гипоксемией.[139] Симптомы легочной гипертензии могут совпадать с симптомами ХОБЛ, также у некоторых людей с ХОБЛ наблюдается сопутствующая легочная гипертензия. Усиление легочной гипертензии может привести к декомпенсации сердечной недостаточности, в частности недостаточности правых отделов сердца.
Методы исследования
Наличие легочной гипертензии можно определить с помощью эхокардиографии. Для определения причины (причин) может потребоваться разностороннее оценивание. Для диагностики и в некоторых случаях для обеспечения оптимального лечения может потребоваться катетеризация правых отделов сердца.
Сердечная ишемия
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Может быть трудно обнаружить клинически. Боль в груди может быть интенсивной, с иррадиацией в левую сторону. Могут быть боли в челюсти и/или потоотделение.
Методы исследования
Пациентам, которые могут потребовать госпитализации по поводу лечения обострения ХОБЛ, необходимо выполнить электрокардиограмму для выявления возможной ишемии сердца и аритмий.[1]
Сердечные аритмии
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Дифференциальные признаки включают сильное сердцебиение, головокружение, потерю сознания и/или коллапс.
Методы исследования
Пациентам, которые могут потребовать госпитализации по поводу лечения обострения ХОБЛ, или тем, у кого есть сильное сердцебиение или головокружение, необходимо выполнить электрокардиограмму для выявления возможной ишемии сердца и аритмий.[1]
Обструкция верхних дыхательных путей
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Массивная обструкция дыхательных путей обычно проявляется одышкой и свистящим дыханием (особенно при напряжении и при форсированном выдохе), и часто ее путают с рефрактерным обострением ХОБЛ; различные внутригрудные обструкции верхних дыхательных путей обычно вызваны трахеобронхомаляцией, инородным телом или расположенной по центру опухолью дыхательных путей; различные обструкции верхних дыхательных путей, которые происходят вне грудной клетки, чаще всего обусловлены парезом голосовых связок, а также воспалением и отеком околоязычных мягких тканей и непостоянным спазмом голосовых связок, вызванным ГЭРБ, диагностированным или не леченным обструктивным апноэ во время сна и хроническим постназальным затеканием; постоянная обструкция дыхательных путей может быть следствием стеноза трахеи (например, вызванного предварительной интубацией для механической вентиляции), внешней компрессии центральных дыхательных путей (например, лимфаденопатией или опухолью), либо массивной опухолью дыхательных путей. Необходимо проводить аускультацию над гортанью, трахеей и главными бронхами во время спокойного дыхания и форсированного выдоха, или выполнять гипервентиляционный тест, чтобы оценить наличие обструкции верхних дыхательных путей; полное отсутствие свистящего дыхания в течение спокойного дыхания во время отдыха, и его наличие при напряжении либо форсированном выдохе свидетельствует против наличия бронхоконстрикции, связанной с обострением ХОБЛ.
Методы исследования
Петлевая спирометрия «поток-объем» может определить наличие обструкции верхних дыхательных путей; при подозрении на трахеобронхомаляцию выполняют КТ с фазами вдоха и выдоха, или непосредственный осмотр дыхательных путей при бронхоскопии. С целью осмотра голосовых связок и периларингеальных мягких тканей можно рассмотреть возможность обследования ушей, носа и горла.
Чрезмерная кислородная терапия
ПРИЗНАКИ / СИМПТОМЫ
Несмотря на то, что у многих пациентов с ХОБЛ и обострениями ХОБЛ существуют четкие показания к оксигенотерапии (и ее следует титровать для достижения сатурации кислородом 88–92%), избыточный кислород приводит к ухудшению физиологии дыхания пациента. Контакт с кислородом приводит к снижению гипоксической вазоконстрикции артерий, которые поставляют кровь к участкам с плохой вентиляцией, но при этом усиливается нарушение соотношения V/Q и/или внутрилегочное шунтирование.[140][141] Избыток кислорода может снижать способность эритроцитов переносить СО2 (эффект Холдейна).[142] Эти изменения приводят к ухудшению гиперкапнии и респираторного ацидоза у пациента. У некоторых пациентов с ослабленным дыхательного потока может усилиться гиперкапния.
Методы исследования
Пациентам с гипоксемией и явным обострением ХОБЛ, либо получающим оксигенотерапию следует определять газовый состав артериальной крови.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности