Обострение хронической обструктивной болезни легких

Первичная профилактика

Учитывая пагубное влияние каждого обострения ХОБЛ на пациента, нужно приложить все усилия для их предупреждения. Предыдущие обострения в анамнезе - ключевой фактор риска последующих обострений.[1][55] Люди с большим количеством симптомов и частыми обострениями в анамнезе (группа D по критериям Глобальной инициативы по хроническим обструктивным заболеваниям легких [GOLD]) имеют высокий риск последующих обострений и смертности.[1][79] В то же время, на риск последующих обострений влияют множественные факторы, и у каждого отдельного пациента свои факторы риска. При каждом обострении нужно прилагать максимум усилий как для выявления, так и для вмешательства в потенциально переменные факторы, чтобы снизить риск дальнейших обострений.

Избегание провоцирующих факторов, прекращение курения и вакцинация

Избегание табачного дыма и прекращение курения - лучшие меры не только для предотвращения возникновения ХОБЛ, но и для предотвращения прогрессирования тяжести ХОБЛ.[80][81] Прекращение курения также снижает риск обострений,[82] и пациентам с ХОБЛ советуют прекратить курить и рекомендуют лечение.[83] Пациентам также рекомендуется избегать других потенциальных провоцирующих факторов, таких как загрязнители воздуха. Более тяжелое течение ХОБЛ сопровождается частыми и тяжелыми обострениями.[55][84] Доказано, что вакцинация против гриппа эффективно предотвращает осложнения ХОБЛ,[85][86][87] особенно у людей с тяжелой обструкцией дыхательных путей.[88] Взрослым, страдающим ХОБЛ, рекомендована ранняя вакцинация против гриппа.[83] Преимущества вакцинации от пневмококка в снижении развития общей тяжелой патологии вследствие ХОБЛ (включая обострения) не столь очевидны,[83][89] но вакцинация снижает риск пневмококковой пневмонии.[88] В обновленном Кокрановском обзоре делается вывод, что вакцинация против пневмококковой инфекции у лиц с ХОБЛ снижает возможность возникновения обострения и обеспечивает некоторую степень защиты от внебольничной пневмонии.[90] Вакцинации против пневмококковой инфекции – PCV12 (13-валетная конъюгированная пневмококковая вакцина) и PPSV23 (23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина) – рекомендуются всем пациентами в возрасте старше 65 лет. PPSV23 также рекомендуется пациентам младшего возраста с ХОБЛ, у которых есть такие сопутствующие заболевания, как хронические заболевания сердца или легких.[1][83] Показания и преимущества вакцинации против вируса гриппа и Streptococcus pneumoniae нужно обсудить с пациентом.[85][86][91]

Фармакотерапия

После стабилизации пациента и лечения обострения необходимо пересмотреть поддерживающую терапию и принять решение об использовании лекарственных средств при следующем обострении с целью снижения риска и/или тяжести последующих обострений,[83] а также с целью применения лекарственных средств на основании клинических рекомендаций, основанных на доказательствах.[1] Применение бета-2-агонистов длительного действия и антихолинергических препаратов длительного действия снижает частоту обострений.[92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107][108] Антихолинергический препарат длительного действия тиотропия бромид эффективнее бета-2-агониста длительного действия сальметерола в предотвращении обострений,[109] особенно у людей со средней и тяжелой степенью обструкции дыхательных путей.[110] Новейший распылитель Респимат с системой доставки тиотропия, в то же время, должен применяться с осторожностью, поскольку его использование связано с повышением уровня смертности.[111] Ингаляция бета-2-агониста индакатерола один раз в сутки также эффективно улучшает состояние здоровья и уменьшает симптомы и частоту обострения ХОБЛ.[112][113][114] Использование другого ингаляционного бета-2-агониста, олодатерола, разрешено в некоторых странах.[115] Аклидиния бромид, новый мускариновый антагонист длительного действия, также является эффективным бронходилататором, который улучшает функцию легких, уменьшает симптомы и снижает тяжесть обострений, требующих госпитализации.[116][117][118] Ни один из классов веществ существенно не увеличивает риск побочных сердечно-сосудистых проявлений.[106] Двойная комбинация бронходилатирующей терапии в большей степени улучшает функцию легких, чем использование какого-либо одного класса препаратов (бета-2-агонистов длительного действия или антихолинегрических препаратов длительного действия).[119] В то же время, остается неизвестным, что эффективнее в снижении частоты обострений - комбинация двух классов бронходилататоров, или монотерапия антимускариновыми препаратами длительного действия.[120] [ ] В настоящее время проводятся исследования новой комбинации бета-2-агониста длительного действия с антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия (имеется в виду вилантерол/умеклидин),[121][122] однако его эффективность в уменьшении частоты и/или тяжести обострений до сих пор неизвестна.[123] Было показано, что ингаляционные кортикостероиды снижают частоту обострений и уменьшают расходы системы здравоохранения на заболевания дыхательной системы.[124][125][126][127][128] Ингаляционные кортикостероиды не должны применяться в качестве монотерапии ХОБЛ; их используют как дополнительную терапию для людей, у которых с помощью монотерапии бронходилататорами длительного действия не удается избежать обострений.[1]
Комбинация ингаляционных кортикостероидов и бета-2-агонистов длительного действия эффективнее снижает частоту возникновения обострений у людей с более тяжелым ХОБЛ, чем использование какого-либо одного класса препаратов.[93][129][130] У пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести использование сальметерола плюс флутиказона пропионата снижает частоту обострений и замедляет ухудшение ОФВ1.[131][132][133] Важно знать, что изъятие ингаляционного кортикостероида из комбинированной терапии приводит к ухудшению функции легких и усилению симптомов у пациентов, которые имели два и большее обострения в предыдущем году.[134] Дальнейшие крупные исследования в параллельных группах среди пациентов с тяжелой ХОБЛ и наличием обострений в анамнезе показали одинаковый риск обострений средней и тяжелой степени тяжести среди людей, у которых ингаляционные кортикостероиды изымались из тройной схемы комбинированной терапии постепенно в течение 12 недель, по сравнению с контрольной группой, в которой ничего не изымалось; в то же время, изъятие ингаляционных кортикостероидов приводило к снижению ОФВ1 в течение следующих 18 недель.[135] Также сообщалось о росте риска пневмонии при длительном применении ингаляционных кортикостероидов и комбинации ингаляционного кортикостероида/бета-2-агониста.[93][136][137][138][139][140] Но этот повышенный риск пневмонии не связан с четко доказанным повышением риска смертности.[140] В настоящее время существуют ограниченные, но обнадеживающие данные по конкурентному применению ингаляционных кортикостероидов, бета-2-агонистов длительного действия и антихолинергических препаратов.[98][126][141][142][143][144][145][146][147]В то время как известно, что все препараты - бета-2-агонисты длительного действия, антихолинергические и ингаляционные кортикостероиды - эффективны, оптимальный выбор медикаментов, обеспечивающих снижение частоты обострений и минимизацию побочных эффектов, остается тяжелым вопросом,[136][148][149] и долгосрочные результаты, такие как смертность и госпитализации, тройной терапии по сравнению с двойной терапией или антихолинергической терапией еще точно неизвестны.[147][150] Появляются новые комбинированные препараты, такие как флютиказон/вилантерол и индакатерол/гликопирониум, и в настоящее время исследуется их влияние на обострение ХОБЛ.
Лечение пациентов прерывистыми дозами макролидов,[151][152] фторхинолона моксифлоксацина,[153][154] ингибиторами фосфодиэстеразы,[155][156] такими как рофлумиласт или статинами[157][158][159] также может снизить частоту, тяжесть и/или длительность течения обострений ХОБЛ. Кратковременный профилактический курс антибиотиков может снизить степень и количество обострений ХОБЛ или хронического бронхита,[160] а предупредительное лечение макролидами может сохранить расходы системы здравоохранения.[152] Ежедневный прием азитромицина эффективно снижал частоту обострений, которые требовали лечения антибиотиками и стероидами, и снижение риска было ощутимым у пожилых людей и с легкой степенью заболевания по шкале GOLD; важно отметить, что у активных курильщиков значительного снижения частоты обострений не отмечалось.[161] Роль длительного профилактического прерывистого (например., три раза в неделю) применения макролидов или других антибиотиков в культивировании антибиотико-резистентных возбудителей и в обострении ХОБЛ до сих пор неизвестна, но вызывает беспокойство. Терапия ингибиторами фосфодиэстеразы-4 (PDE4) часто вызывает расстройства желудочно-кишечного тракта, боли в животе, потерю веса и другие побочные эффекты; переносимость этих препаратов индивидуальна. Существующие исследования указывают на то, что PDE4-ингибитор рофлумиласт снижает частоту обострений у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей и клиническими признаками хронического бронхита (включая выделение мокроты и кашель), но не влияет на пациентов с фоновой эмфиземой без признаков хронического бронхита.[162][163]
Пероральные муколитики, такие как N-ацетилцистеин, могут помогать в лечении обострения, особенно у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени и/или наличием двух или более обострений в течение предыдущих 2 лет в анамнезе, но их роль остается противоречивой.[83][164][165]
Усиление терапии альфа-1-антитрипсином может снизить частоту обострений у отдельных пациентов с доказанным дефицитом альфа-1-антитрипсина, который является причиной ХОБЛ.[166]
Бета-блокаторы зачастую отменяются пациентам с ХОБЛ из-за их негативного влияния на обострение и бронхоспазм. Однако, сердечно-сосудистые заболевания часто сопровождают ХОБЛ, и многим пациентам показана терапия бета-блокаторами. Современные данные свидетельствуют о том, что кардиоселективные бета-блокаторы не только безопасны и эффективны у пациентов с ХОБЛ, но также могут снижать риск обострений и смертность.[167][168] Поэтому бета-блокаторы не нужно отменять пациентам с ХОБЛ, имеющим сердечно-сосудистые показания для их назначения.
Некоторые данные говорят о том, что пероральная вакцина против Haemophilus influenzae может помочь снизить частоту рецидивирующих обострений хронического бронхита у отдельных пациентов;[169] но один анализ Кохрановского обзора показал, что пероральная вакцина против H influenza значительно не уменьшала количества и тяжести обострений.[170]
Пероральная вакцина против Haemophilus официально не рекомендована действительными клиническими рекомендациями.[31] Применение антибиотиков для профилактики обострений также не рекомендуется.
Хотя ретроспективные исследования показали, что статины могут снизить степень и тяжесть обострений, в одном большом проспективном рандомизированном контролируемом исследовании семивастатина по сравнению с плацебо не было выявлено снижения уровня обострений или времени до первого обострения среди людей с обострением ХОБЛ в анамнезе, которое случалось неожиданно и требовало визита в отделение неотложной медицинской помощи или госпитализации в году, который предшествовал году исследования.[171]

Вторичная профилактика

Легочная реабилитация и программы по ведению заболевания

У пациентов, которые не придерживаются схемы лечения, могут ухудшиться признаки и симптомы ХОБЛ. Важно обсудить и подчеркнуть важность приверженности к лечению пациентов с обострением.[292] Плохая приверженность к назначенному лечению может повышать расходы системы здравоохранения.[293] Кроме того, медицинские работники не всегда придерживаются существующих клинических руководств по ведению стабильного ХОБЛ или обострений.[294] Это, в свою очередь, может повлиять на последствия обострения.
К тому же, пациенты с ХОБЛ имеют меньшую физическую активность по сравнению со здоровыми взрослыми, а низкая физическая активность связана с быстрым снижением функции легких и увеличением госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ.[285][295][296] Программы легочной реабилитации включают восстановительные упражнения и учат сосредотачиваться на поведении, которое способствует улучшению здоровья, что может увеличить уровень активности пациента и помочь получить знания по лечению своего заболевания.[232][297] Таким образом, участие пациента в программах легочной реабилитации может сыграть значительную роль в предотвращении следующих обострений,[292][296][298] особенно если они проводятся в течение месяца после обострения.[83][238]
Амбулаторные занятия в течение 30 дней после выписки (после обострения) также помогают предупредить повторные госпитализации и рецидивы заболевания.[289] Плановые занятия помогают пациентам распознать симптомы, раньше начать лечение и снизить общее количество обострений.[83][299] [ ] Регистрация пациентов в программах ведения заболевания и интегрированной помощи также снижает неотложные визиты и/или госпитализации по поводу обострений.[231][272][273] В то же время, их роль остается противоречивой, поскольку в некоторых исследованиях не было показано увеличения времени до следующей госпитализации,[300] а одно рандомизированное контролируемое исследование было рано остановлено из-за увеличения смертности пациентов в рандомизированном группе, получавшей комплексное лечение, по сравнению с контрольной группой, получающими рутинную медицинскую помощь согласно клиническим рекомендациям.[88][275] Начало программ самопомощи сразу после обострения оказывает положительное влияние на знания пациента, но, на основании современных доказательств, невозможно сделать четких выводов относительно их эффективности в других аспектах.[301] Обучение с контролем данного случая, включающее непосредственное участие медицинского работника в течение не менее месяца, предполагается клиническими рекомендациями, основанными на доказательствах, пациентам с предыдущим или недавним обострением, чтобы снизить вероятность дальнейшего тяжелого обострения, которое потребует госпитализации.[83] Успехи программ контроля заболевания в значительной степени зависят от содержания и структуры программы, системы здравоохранения, в которой они внедряются, а также от пациентов, которые будут в них обучаться. Роль программ "больница дома" в контроле за обострениями ХОБЛ исследуется.[88][277]
Телемедицина используется в домашних программах контроля за заболеванием, а также для коррекции этих программ.[302] Рандомизированные контролируемые исследования показали, что использование медсестринской телепомощи снижает частоту обострений ХОБЛ, количество визитов в отделение неотложной помощи и частоту госпитализаций.[302] Использование этих программ может сохранить средства.[278] Одно исследование показало, что домашний телемониторинг удлиняет время до следующей госпитализации или обращения в отделение скорой и неотложной медицинской помощи,[88] но общее количество госпитализаций не изменяется, а в другом рандомизированном контролируемом исследовании не было выявлено положительных эффектов.[279] Гетерогенность существующих исследований делает невозможным их обобщить и сделать выводы о роли телемедицины в предотвращении или лечении обострений в настоящее время,[303] и поэтому сейчас она не рекомендуется для предупреждения обострений.[1][83]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности