Первичная профилактика
Учитывая пагубное влияние каждого обострения ХОБЛ на пациента, нужно приложить все усилия для их предупреждения. Предыдущие обострения в анамнезе - ключевой фактор риска последующих обострений.[1][22] Люди с большим количеством симптомов и частыми обострениями в анамнезе (группа D по критериям Глобальной инициативы по хроническим обструктивным заболеваниям легких [GOLD]) имеют высокий риск последующих обострений и смертности.[1][91] В то же время, на риск последующих обострений влияют множественные факторы, и у каждого отдельного пациента свои факторы риска. При каждом обострении нужно прилагать максимум усилий как для выявления, так и для вмешательства в потенциально переменные факторы, чтобы снизить риск дальнейших обострений. Помимо выявления и предотвращения потенциальных провоцирующих факторов, может потребоваться корректирование медикаментозной терапии.
Отказ от табакокурения
Избегание табачного дыма и прекращение курения – лучшие меры не только для предотвращения возникновения ХОБЛ, но и для предотвращения прогрессирования тяжести ХОБЛ.[79][80] Более тяжелое течение ХОБЛ сопровождается частыми и тяжелыми обострениями.[22][92] Прекращение курения также может снижать риск обострений, поэтому людям с ХОБЛ рекомендовано прекратить курить, консультироваться и получать лечение.[81][82]
Избегание провоцирующего фактора
Пациентам также рекомендовано избегать других потенциальных провоцирующих факторов, таких как древесный дым, пыль и другие загрязнители воздуха.
Иммунизация
Доказано, что вакцинация против гриппа эффективно предотвращает осложнения ХОБЛ, в частности среди людей с тяжелой обструкцией дыхательных путей.[93][94][95][96] Взрослым, страдающим ХОБЛ, рекомендована ранняя вакцинация против гриппа.[82][97] Преимущества вакцинации от пневмококка в снижении развития общей тяжелой патологии вследствие ХОБЛ (включая обострения) не столь очевидны, но вакцина не снижает риск пневмококковой пневмонии.[82][98][96] В одном обновленном Кокрановском обзоре сделан вывод, что вакцинация против пневмококковой инфекции у лиц с ХОБЛ снижает возможность возникновения обострения и обеспечивает некоторую степень защиты от внебольничной пневмонии.[99]
Вакцинация против пневмококковой инфекции с помощью PPSV23 (23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина) рекомендована всем пациентами в возрасте 65 лет и старше. PPSV23 также рекомендована пациентам младшего возраста с ХОБЛ, у которых есть значительные сопутствующие заболевания, такие как хронические заболевания сердца и легких.[1][82] Согласно рекомендациям Консультативного комитета по вопросам вакцинации (ACIP), взрослым иммунокомпетентным лицам 65 лет и старше, которые ранее не получали пневмококковую конъюгированную вакцину или вакцинальный анамнез которых неизвестен, требуется вакцинация против пневмококковой инфекции: одна доза 15-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV15) или одна доза 20-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV20). В случае применения PCV15 необходимо ввести дозу 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины (PPSV23) не менее чем через 1 год после введения PCV15. Взрослых 19–64 лет с некоторыми сопутствующими заболеваниями, состояниями, которые ослабляют иммунитет, утечкой спинномозговой жидкости или кохлеарним имплантатом также следует вакцинировать в соответствии с этой схемой; для этих уязвимых групп может быть рассмотрен минимальный интервал в 8 недель между PCV15 и PPSV23, чтобы минимизировать риск инвазивного пневмококкового заболевания, вызванного серотипами, уникальными для PPSV23, у этих пациентов. Пациенты, которые ранее получили PPSV23 (в отличие от PCV13), должны получить PCV20 либо PCV15 как минимум через 1 год после PPSV23. Взрослые, ранее получившие PCV13, должны завершить рекомендованную ранее серию вакцинации PPSV23.[100][101]
Показания и преимущества вакцинации против вируса гриппа и Streptococcus pneumoniae нужно обсудить с пациентом.[93][94][102]
Некоторые данные говорят о том, что пероральная вакцина против Haemophilus influenzae может помочь снизить частоту рецидивирующих обострений хронического бронхита у отдельных пациентов.[103][104][105][106][107] Но один Кохрановский обзор показал, что пероральная вакцина против H influenza не приводила к значительному снижению количества и тяжести обострений.[108]
CDC рекомендует: введение вакцины АКДС пациентам с ХОБЛ в целях защиты от коклюша, столбняка и дифтерии лиц, не вакцинированных в подростковом возрасте; и вакцины против ветряной оспы взрослым с ХОБЛ в возрасте 50 лет и старше в целях защиты от опоясывающего лишая.[97]
Фармакотерапия
Главная цель лечения стабильной ХОБЛ – уменьшить симптомы и риск обострений в будущем. К ингаляционной медикаментозной терапии рекомендован поэтапный подход, который основан на симптомах и обострениях.[1]
Для получения дополнительных сведений о ведении стабильной ХОБЛ обратитесь к теме «ХОБЛ» BMJ Best Practice.
Кислородная терапия через назальные канюли либо неинвазивная вентиляция
Людям с рецидивирующими обострениями симптомов необходима оценка оксигенации во время покоя, напряжения и сна. Эпизоды гипоксемии могут увеличивать потребность в вентиляции и провоцировать одышку, динамическую гиперинфляцию и, возможно, дыхательную недостаточность.[109] Анализ газов артериальной крови помогает выявить людей, у которых есть дыхательная недостаточность, способствующая возникновению их симптомов, и которым может помочь и/или потребоваться неинвазивная вентиляция.[1]
Согласно новым данным наблюдательных исследований, проведенных во время пандемии COVID-19, принятие защитных мер в зимние месяцы (например, ношение масок, сокращение социальных контактов, регулярное мытье рук) может снизить риск обострений у пациентов с ХОБЛ.[1]
Вторичная профилактика
Фармакотерапия
После стабилизации пациента вследствие лечения обострения необходимо пересмотреть поддерживающую терапию пациента и рассмотреть вопрос о корректировании лекарственных средств после обострений. Целью должно быть снижение риска и/или тяжести будущих эпизодов, а также использование лекарственных средств в соответствии с руководствами, основанными на данных доказательной медицины.[1][82]
Количество эозинофилов может стать полезным индикатором вероятности положительного эффекта применения ингаляционных кортикостероидов после стабилизации обострения.[1] Также неясно соотношение риска и пользы применения кортикостероидов у лиц с менее выраженными обострениями. В настоящее время в связи с отсутствием рецензируемых данных единого мнения по этому вопросу нет. У пациентов с одним обострением в год количество эозинофилов в периферической крови ≥300/мкл может выявить тех, кто с большей вероятностью ответит на ингаляционные кортикостероиды в сочетании с бета-2-агонистами длительного действия.[1] У пациентов с двумя и более обострениями в год или по крайней мере одним тяжелым обострением, требующим госпитализации, ингаляционные кортикостероиды в сочетании с бета-2-агонистом длительного действия можно рассматривать при количестве эозинофилов в крови ≥100 клеток/мкл. Впрочем, эти значения следует рассматривать как оценочные, а не как точные пороговые значения, способные прогнозировать ту или иную вероятность положительного эффекта лечения.[1]
Один метаанализ выявил, что добавление витамина D снижает частоту обострений ХОБЛ средней/тяжелой степени у пациентов с исходным уровнем 25-гидроксивитамина D (<25 нмоль/л), но не у тех, кто имеет более высокий уровень.[259] Поэтому международные руководства Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких рекомендуют измерять уровни витамина D у госпитализированных вследствие обострения ХОБЛ пациентов и вводить добавки для пациентов с тяжелым дефицитом (уровни витамина D <10 нг/мл или <25 нмоль/л ).[1]
Легочная реабилитация и программы по ведению заболевания
У пациентов, которые не придерживаются схемы лечения, могут ухудшиться признаки и симптомы ХОБЛ. Важно обсудить и подчеркнуть важность приверженности к лечению пациентов с обострением.[260] Плохая приверженность к назначенному лечению может повышать расходы системы здравоохранения.[261] Кроме того, медицинские работники не всегда придерживаются существующих клинических руководств по ведению стабильного ХОБЛ или обострений.[262] Это, в свою очередь, может повлиять на последствия обострения. Недостаточная пиковая скорость вдоха может привести к субоптимальной эффективности ингалируемых лекарств. Во время амбулаторных посещений клиники следует учитывать измерение пиковой скорости вдоха, чтобы убедиться, что скорость потока достаточна для того, чтобы оставить пациента на текущем поддерживающем бронходилататоре или может потребоваться замена другими препаратами.[263]
К тому же, пациенты с ХОБЛ имеют меньшую физическую активность по сравнению со здоровыми взрослыми, а низкая физическая активность связана с быстрым снижением функции легких и увеличением госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ.[251][264][265] Программы легочной реабилитации включают восстановительные упражнения и учат сосредотачиваться на поведении, которое способствует улучшению здоровья, что может увеличить уровень активности пациента и помочь получить знания по лечению своего заболевания.[223][266] Таким образом, участие пациента в программах легочной реабилитации может сыграть значительную роль в предупреждении следующих обострений, особенно если их проводят в течение месяца после обострения.[82][228][260][265][267] Участие в легочной реабилитации на протяжении 90 дней после выписки после госпитализации вследствие обострения ХОБЛ связано со значительным снижением риска смертности.[221]
Амбулаторные занятия в течение 30 дней после выписки (после обострения) также помогают предупредить повторные госпитализации и рецидивы заболевания.[255] Плановые занятия помогают пациентам распознать симптомы, раньше начать лечение и снизить общее количество обострений.[82][268] [
]
Регистрация пациентов в программах ведения заболевания и интегрированной помощи также снижает неотложные визиты и/или госпитализации по поводу обострений.[222][237][238] В то же время, их роль остается противоречивой, поскольку в некоторых исследованиях не было показано увеличения времени до следующей госпитализации.[269] Одно рандомизированное контролируемое исследование было рано остановлено из-за увеличения смертности пациентов в рандомизированном группе, получавшей комплексное лечение, по сравнению с контрольной группой, получающими рутинную медицинскую помощь согласно клиническим рекомендациям.[96][240] Начало программ самопомощи сразу после обострения оказывает положительное влияние на знания пациента, но, на основании современных доказательств, невозможно сделать четких выводов относительно их эффективности в других аспектах.[270] Чтобы снизить вероятность дальнейшего тяжелого обострения, которое потребует госпитализации, клиническими рекомендациями, основанными на данных доказательной медицины, пациентам с предшествующим или недавним обострением рекомендовано обучение с ведением, включающее непосредственное участие медицинского работника в течение не менее месяца.[82] Успехи программ контроля заболевания в значительной степени зависят от содержания и структуры программы, системы здравоохранения, в которой они внедряются, а также от пациентов, которые будут в них обучаться. Роль программ "больница дома" в контроле за обострениями ХОБЛ исследуется.[96][242]Телемедицина используется в домашних программах контроля за заболеванием, а также для коррекции этих программ.[271] Рандомизированные контролируемые исследования показали, что использование медсестринской телепомощи снижает частоту обострений ХОБЛ, количество визитов в отделение неотложной помощи и частоту госпитализаций.[271] Использование этих программ может сохранить средства.[243] Одно исследование показало, что домашний телемониторинг увеличивает время до следующей госпитализации либо же обращения в отделение скорой и неотложной медицинской помощи, но это может не повлиять на общее количество госпитализаций, и другое рандомизированное контролируемое исследование не показало явных положительных эффектов.[96][244] Интервенции, касающиеся легочной реабилитации с помощью телемедицины, проведенное сразу после госпитализации вследствие обострения ХОБЛ, было связано со значительно более низкими 30-дневными показателями повторных госпитализаций по всем причинам.[272] Гетерогенность существующих исследований исключает выработку каких-либо общих выводов о роли телемедицины в предотвращении или лечении обострений в настоящее время, поэтому как таковая в настоящее время она не рекомендована для профилактики обострений.[1][82][273]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности