Подход
Было предложено много похожих вариантов определения понятия «обострение ХОБЛ». Эпизоды могут быть диагностированы у людей с ХОБЛ в анамнезе, которые испытывают любое из следующих состояний: ухудшение респираторных симптомов и физиологического статуса; или усугубление кашля, одышки (в частности, при физической нагрузке) и/или объема и характера мокроты, в частности, если эти изменения являются острыми в начале, сохраняются с течением времени, выходят за рамки обычных ежедневных колебаний или приводят к изменениям в базовых схемах лечения пациента.[1][11][77][110][111][112]
Обострения определяются Глобальной инициативы по хроническим обструктивным заболеваниям легких (GOLD) как легкие, средней степени или тяжелые.[1] Тяжелые обострения могут ассоциироваться с острой дыхательной недостаточностью и их необходимо лечить в больнице. Обострения легкой и средней степени можно лечить на уровне первичной медико-санитарной помощи или амбулаторно.
Клиническая оценка
Большинство пациентов с потенциальным обострением достаточно стабильны, чтобы их осматривать и лечить в амбулаторных условиях. Клиническое оценивание должно включать определение следующего:
витальные признаки (включая сатурацию кислородом по данным пульсоксиметрии либо газов артериальной крови)
психическое состояние
степень тяжести одышки и обструкции дыхательных путей
анамнез симптомов, связанных с основными жалобами пациента
способность продолжать заботиться самому о себе дома.
Необходимо просмотреть медицинские записи пациента, чтобы проверить последние результаты спирометрии, подтверждающие диагноз ХОБЛ. Если результат спирометрии не зафиксирован, а пациент госпитализирован с обострением, с целью подтверждения диагноза ХОБЛ впоследствии должна быть назначена спирометрия. Также следует учитывать наличие других результатов (например, наличие в анамнезе симптомов хронического бронхита и/или эмфиземы или хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, очевидных на КТ), позволяющих предположить диагноз ХОБЛ.
Также нужно оценить риск обострений: люди с тяжелой и очень тяжелой обструкцией дыхательных путей, с двумя или более обострениями в предыдущем году, или госпитализированные по поводу обострения в предыдущем году, имеют высокий риск обострений.[1]
Пациентов необходимо расспрашивать относительно:
изменения исходного уровня одышки, кашля, хрипов или выделения мокроты
характер мокроты
наличие лихорадки
любые другие очаговые жалобы (например, боль в грудной клетке, признаки/симптомы инфекции верхних дыхательных путей, сердцебиение, головокружение или отек нижних конечностей)
их понимание и соблюдение ими текущего режима лечения ХОБЛ, включая использование кислородной терапии и любые изменения в их требованиях к использованию ингаляторов для экстренной помощи.
При осмотре, аускультации можно обнаружить свистящее дыхание, и важно обращать внимание на признаки дыхательной недостаточности (например, тахипноэ, участие дополнительной дыхательной мускулатуры, ретракции грудной клетки, парадоксальные движения брюшной стенки, отсутствие дыхательных шумов над грудной клеткой, спутанность сознания, сонливость и/или цианоз), и/или признаки легочного сердца, гемодинамической нестабильности или ухудшения психического состояния.
Для оценивания тяжести обострения могут использовать прогностические шкалы, такие как шкала DECAF (одышка, эозинопения, консолидация, ацидемия и фибрилляция предсердий). Шкала DECAF является прогностическим показателем смертности в стационаре среди госпитализированных пациентов с ХОБЛ и, возможно, средством определения того, обострения каких пациентов можно безопасно лечить в домашних условиях.[113][114]
Лабораторная оценка и визуализационные исследования
Диагностические тесты применяют у лиц с обострениями средней и тяжелой степени тяжести. Признаки более тяжелого обострения включают, но не ограничиваются, нестабильность витальных функций, тяжелые симптомы, низкую сатурацию кислородом при пульсоксиметрии, доказательства дыхательной недостаточности либо изменения психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома). Если эпизод обострения сразу не удается установить, используют диагностические тесты.
Диагностические тесты для людей с обострениями средней и тяжелой степени могут включать:
Пульсоксиметрия: в покое, при нагрузке и/или во время сна
Рентген органов грудной клетки: может показать гиперинфляцию, сплюснутую диафрагму, увеличенное загрудинное воздушное пространство, буллы и маленькое вертикальное сердце; КТ можно использовать для характеристики признаков ХОБЛ и исключения других состояний, таких как тромбоэмболия легочной артерии либо трахеобронхомаляция.
ЭКГ
Определение газового состава артериальной крови
ОАК плюс тромбоциты
Электролиты
Креатинин
Мочевину
Анализ мокроты.
Бактериологическое исследование мокроты или эндотрахеальных аспиратов (у интубированных пациентов) рекомендовано для оценивания бактериальной инфекции у пациентов с тяжелым нарушением функции легких, с частыми обострениями в анамнезе, и/или пациентам, госпитализированным вследствие обострения ХОБЛ, или нуждающимся в штучной вентиляции легких, поскольку у них могут обнаруживаться грамнегативные бактерии (такие как Pseudomonas species) или резистентные патогены.[1][38] Также можно рассмотреть возможность микробиологического исследования мокроты у пациентов с бронхоэктазами и подозрением на инфекционные обострения в качестве признака ХОБЛ.
По возможности у госпитализированных пациентов необходимо выполнить исследование на респираторные вирусы, чтобы предотвратить внутрибольничное распространение возбудителей (например, гриппа, респираторно-синцитиального вируса и вируса парагриппа). Хотя неизвестно, может ли SARS-CoV-2 (вирус, вызывающий COVID-19) ускорять обострения ХОБЛ, предполагается, что определиться, что это может быть, как и для других респираторных вирусов. Если известно, что в сообществе циркулирует SARS-CoV-2, пациенты, которые обращаются с обострением ХОЗЛ, должны быть изолированы из-за большого совпадения симптомов между COVID-19 и другими острыми респираторными инфекциями и обострениями. В условиях стационара пациенты с обострением ХОБЛ должны быть предварительно изолированы и протестированы на SARS-CoV-2.[1]
Новые разработки
Прокальцитонин становится перспективным биомаркером для диагностики бактериальных инфекций, поскольку он, как правило, выше при тяжелых бактериальных инфекциях и ниже при вирусных. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило прокальцитонин в качестве теста для корректирования антибактериальной терапии у пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей. Кокрановский обзор по использованию прокальцитонина для управления началом и длительностью антибиотикотерапии у лиц с острыми инфекциями дыхательных путей выявил, что он снижал риск смертности и приводил к уменьшению количества потребляемых антибиотиков, а также к снижению риска возникновения побочных эффектов, связанных с антибиотиками у всех пациентов, в том числе у лиц с обострениями ХОБЛ.[115] Необходимы дальнейшие исследования, которые помогли бы выяснить возможности его практического использования.[1] Важно, что при обострениях ХОБЛ в отделениях интенсивной терапии использование антибиотиков под контролем прокальцитонина не рекомендовано, поскольку это связано с повышенной смертностью.[116]
С-реактивный белок (СРБ) также исследуют как потенциальный биомаркер, позволяющий управлять применением антибиотиков во время обострений ХОБЛ. Решение об отказе от использования антибиотиков, основанное на низком уровне СРБ в месте оказания медицинской помощи, было связано с сокращением назначений антибиотиков без ухудшения клинических исходов.[117][118][119]
Количество эозинофилов может стать полезным индикатором вероятности положительного эффекта действия системных кортикостероидов.[1]
Согласно имеющимся доказательным данным, системные кортикостероиды (как правило, 5-дневный курс перорального преднизолона) могут сократить длительность выздоровления после обострения ХОБЛ.
Проведенные недавно исследования продемонстрировали, что применение системных кортикостероидов может быть менее эффективным в лечении обострений у пациентов с более низким уровнем эозинофилов в крови.[120][22][121][122]
После стабилизации острого эпизода уровень эозинофилов в крови также может помочь принять решение о том, будет ли эффективным у пациента применение ингаляционных кортикостероидов в целях снижения риска дальнейших обострений.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности