Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: 2,5-5 мг вдыхать каждые 20 минут, повторять до 2-х часов, или до клинического улучшения, с последующим применением каждые 4-6 часов; (100 микрограмм/ингаляционную дозу) 100-200 микрограмм (1-2 впрыскивания) каждые 20 минут, повторять до 2-х часов, или до клинического улучшения, с последующим применением каждые 4-6 часов
и/или
ингаляционный ипратропий: 0,25-0,5 мг вдыхать каждые 20 минут, повторять до 2-х часов, или до клинического улучшения, с последующим применением каждые 4-6 часов; (20 микрограмм/ингаляционную дозу) 40 мкг (2 впрыскивания) каждые 20 минут, повторять до 2-х часов, или до клинического улучшения, с последующим применением каждые 4-6 часов
Бронходилататоры короткого действия включают бета-2-агонисты и антихолинергические бронходилататоры. Эти препараты поступают как путем небулизации (распыления), так и через дозированный ингалятор,[244] и оба уменьшают симптомы одышки; улучшают воздушный поток, возможно, за счет уменьшения перерастяжения;[245] и применяются у пациентов с обострением в качестве начальной терапии.[207] Систематический обзор литературы не выявил существенных различий в ОФВ1 при применении бронходилататоров короткого действия через небулайзер по сравнению с дозированным ингалятором.[244] Пациентам с тяжелой одышкой и низким воздушным потоком может быть трудно правильно пользоваться дозированным ингалятором; таким пациентам проще пользоваться небулайзером. Спейсер необходимо применять под контролем. Не существует достаточных доказательств относительно того, какой метод поступления бронходилататора оптимален у взрослых с обострением ХОБЛ, получающих механическую вентиляцию через эндотрахеальную трубку, - ингаляторы с дозатором или аэрозольный небулайзер.[246]
Бета-2-агонисты чаще применяются в качестве терапии первой линии, так как действуют быстрее, чем антихолинергические бронходилататоры. Начальная терапия бета-2-агонистами может привести к транзиторному снижению PaO2.[247] Если начальная доза бронходилататора короткого действия не дает должного эффекта, увеличивают частоту применения, и, возможно, добавляют антихолинергический бронходилататор.[248][249] Ипратропий в небулах может применяться в комбинации с сальбутамолом в небулах. Ипратропий можно применять вместо сальбутамола у пациентов со значительными побочными эффектами вследствие применения бета-2-агонистов.
Неясно, производит ли дополнительный эффект комбинация бета-2-агониста с антихолинергическим бронходилататором.[248][250][251] Хотя и не существует точных доказательств того, что комбинация улучшает результаты, пациенты могут получать симптоматическую помощь и дополнительную бронходилатацию, так как эти препараты имеют разный механизм действия. Вообще, комбинированная терапия рекомендована пациентам, у которых не наступает полного улучшения при монотерапии бета-2-агонистами.[1]
После клинического улучшения, при условии переносимости, время между дозами можно увеличивать.
Оптимальная доза бронходилататоров при обострении ХОБЛ еще определяется. В то же время, клинические руководства в целом рекомендуют увеличивать дозу или частоту использования. Дозы, приведенные ниже, лишь показательны и должны сопоставляться с локальными протоколами.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
преднизолон: 30-40 мг перорально один раз в день в течение 5-7 дней
ИЛИ
метилпреднизолон: 40-60 мг/сут перорально, принимать один раз в день, или разделив дозу на 2 приема, в течение 5-7 дней
ИЛИ
метилпреднизолон натрия сукцинат: 0,5-2 мг/кг внутривенно каждые 6 часов до 72 часов, с последующим снижением дозы или переходом на пероральный прием
Применение системных кортикостероидов для лечения обострения ХОБЛ намного раньше улучшает ОФВ1, улучшает оксигенацию, ускоряет время восстановления, снижает продолжительность госпитализации, и снижает частоту неудач лечения и рецидива заболевания.[1][126][196][197][198] В то же время, не существует доказательств того, что применение кортикостероидов влияет на уровень смертности[197] и точно неизвестно, есть ли преимущества их применения у людей с обострением, сопровождающимся дыхательной недостаточностью, которым требуется механическая вентиляция.[197][201]
Исследования обнаружили преимущества применения кортикостероидов, используемых в различном диапазоне доз и различной длительности лечения. В предыдущих национальных и международных клинических рекомендациях преднизолон назначали в дозе 30-40 мг (или эквивалентной дозе) на 7-14 дней.[210][248] Неизвестно, имеет ли какие-либо клинические преимущества постепенная отмена системных кортикостероидов, кроме предотвращения недостаточности надпочечников. В одном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что лечение преднизолоном в дозе 40 мг/сут в течение 5-ти дней имело не худший эффект в отношении риска обострения в течение следующих 6 месяцев, чем 14-дневный курс лечения.[252] Такой 5-дневный курс рекомендуется клиническими рекомендациями Глобальной инициативы по хроническим обструктивным заболеваниям легких (GOLD).[1] Управление по делам ветеранов США рекомендует схожую дозу преднизолона - 30-40 мг/сут на 5-7 дней.[210] Можно также назначить эквивалентную пероральную дозу метилпреднизолона. В одном систематическом обзоре не было обнаружено различий в рисках неудачи лечения или рецидива, достоверности побочных эффектов, продолжительности госпитализации или функции легких в конце короткого (около 5-ти дней) и длительного (10-14 дней) курса системных кортикостероидов.[197]
Системные кортикостероиды назначают после первого применения ингаляционных бронходилататоров короткого действия.
У пациентов с ХОБЛ часто встречается диабет, и если пациент получает системные кортикостероиды, то чаще возникает потребность в лечении гипергликемии.[196][197]
Если пациент в состоянии принимать лекарства внутрь, то нет значительных преимуществ во внутривенном введении кортикостероидов по сравнению с пероральным их приемом.[197][199][253][254]
Остается неясным, какой кратчайший курс системных кортикостероидов необходимо назначить для достижения клинического улучшения и минимизации побочных эффектов.[200]
[ 
]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Отдельные техники очищения дыхательных путей, такие как механическая вибрация и не осцилляторное положительное давление на выдохе, могут помочь очищению от мокроты некоторым пациентам с обильными выделениями или сопутствующими бронхоэктазами, а также могут незначительно уменьшить краткосрочный риск потребности в механической дыхательной поддержке,[255]
[ ]
но они помогают не всем.[206] Другие техники очищения, такие как ручная перкуссия стенок грудной клетки, также или помогают не всем или даже приносят вред.[256][257][258] Не существует доказательств преимуществ применения техник очищения дыхательных путей относительно длительного воздействия на обострение ХОБЛ, имеется ввиду снижение риска последующих обострений.[255]
[ ]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Кислородная терапия показана пациентам с обострением при гипоксии (PaO2 <60 мм рт.ст., SpO2 ≤90%). Кислород лучше назначать контролируемо, через высоко поточную маску Вентури, которая подает 24% или 28% кислород.[181] Цель оксигенотерапии - увеличить PaO2 дo ≥60 мм рт.ст., а SpO2 ≥90%.[13][46] Пациентам с гиперкапнией и тяжелым обострением рекомендуется определить газовый состав артериальной крови через 30-60 минут после начала оксигенотерапии. Оксигенотерапия может усилить гиперкапнию, ацидоз и дыхательную недостаточность путем нарушения соотношения V/Q (вентиляции/перфузии) и снижения способности оксигенированных эритроцитов переносить СО2 (эффект Холдейна). По этой причине, лучше выбирать подачу кислорода через высоко поточную маску Вентури, чем через назальные канюли, так как назальные канюли не так точны, и подают большую концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.[259] Необходимо тщательно титровать дополнительный кислород, в том числе на догоспитальном этапе (например, по дороге в больницу), чтобы предотвратить ухудшение респираторного ацидоза, который может повышать смертность.[195] Оксигенотерапию можно прекращать, когда пациент может самостоятельно поддерживать PaO2 ≥60 мм рт.ст. и/или SpO2 ≥90% при дыхании комнатным воздухом.
подозреваемая бактериальная этиология (обострение меньшей тяжести)
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
амоксициллин: 500 мг перорально три раза в день
ИЛИ
доксициклин: 100 мг перорально дважды в сутки
ИЛИ
триметоприм/сульфаметоксазол: 160/800 мг перорально два раза в день
ИЛИ
азитромицин: 500 мг перорально один раз в день в 1 сутки, следующие 4 суток по 250 мг один раз в день
Вторая линия терапии
цефуроксим: 250–500 мг перорально дважды в сутки; 750 мг внутривенно каждые 8 часов
ИЛИ
амоксициллин/клавуланат: 875 мг перорально дважды в сутки
БольшеИЛИ
кларитромицин: 500 мг перорально дважды в сутки
Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых изменений в его фоновых исследованиях и анализах (на основании оценки симптомов, исследования, функции легких, газового состава артериальной крови).
Антибиотики показаны пациентам с тяжелыми обострениями, требующими искусственной вентиляции, а также тем, у кого в качестве провоцирующего фактора подозревается бактериальная инфекция,[13][31][260] включая обострение с увеличенным выделением гнойной мокроты, увеличением объема мокроты и/или ухудшением одышки.[1][177][210]
Пациентам с меньшим риском неблагоприятного прогноза и не тяжелым обострением рекомендовано назначать антибиотики более узкого спектра действия (например, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, доксициклин, тетрациклин, цефалоспорины второго поколения, макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол).[210]
Было показано, что у пациентов с легкой и средней степенью обострения короткий курс (например, 5 дней) антибиотиков так же эффективен, как и курс >5 дней,[261][262] рекомендованная продолжительность терапии обычно составляет от 5 до 7 дней.[1]
подозреваемая бактериальная этиология (более тяжелое обострение)
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
левофлоксацин: 500 мг перорально один раз в сутки в течение 3-10 дней, или 750 мг перорально один раз в сутки в течение 5-ти дней
ИЛИ
ципрофлоксацин: 500 мг перорально два раза в день на протяжении 7-10-ти дней
ИЛИ
моксифлоксацин: 400 мг перорально/внутривенно один раз в сутки в течение 3-10-ти дней
ИЛИ
ампициллин/сульбактам: 1,5 - 3 г внутривенно каждые 6 часов
БольшеИЛИ
тикарциллин/клавулановая кислота: 3,2 г внутривенно каждые 6 часов
БольшеИЛИ
пиперациллин/тазобактам: 2,25 - 4,5 г внутривенно каждые 6 часов
БольшеИЛИ
ванкомицин: 500-1000 мг внутривенно каждые 12 часов
Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых отклонений от фоновых исследований и анализов (на основании симптомов, функции легких, газового состава артериальной крови). Важными индикаторами тяжести обострения являются участие дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные дыхательные движения, цианоз, появление новых периферических отеков, гемодинамическая нестабильность и/или ухудшение психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома).[1]
Антибиотики показаны пациентам с тяжелыми обострениями, требующими искусственной вентиляции, а также тем, у кого в качестве провоцирующего фактора подозревается бактериальная инфекция,[1][13][31][260] включая обострение с увеличенным выделением гнойной мокроты, увеличением объема мокроты и/или ухудшением одышки.[1][177][210]
Рекомендуется применять антибиотики широкого спектра действия, такие как бета-лактамные комбинированные препараты широкого спектра, фторхинолоны и ванкомицин пациентам с высоким риском неблагоприятных последствий, людям с тяжелым фоновым ХОБЛ, или пациентам с тяжелым обострением,[61][210] в том числе людям, нуждающимся в госпитализации. Для людей, которые подвержены риску возникновения этой инфекции, показаны агенты, проявляющие активность против Pseudomonas aeruginosa.[31]
При выборе антибиотика также не следует забывать о локальной картине бактериальной резистентности. Бактериологическое исследование мокроты или эндотрахеальных аспиратов (у интубированных пациентов) рекомендуется для оценки бактериальной инфекции у пациентов с тяжелым нарушением функции легких, с частыми обострениями в анамнезе, а также пациентам, госпитализированным по поводу обострения ХОБЛ, или нуждающимся в механической вентиляции.[1][31]
дыхательная недостаточность
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых отклонений от фоновых исследований и анализов (на основании симптомов, функции легких, газового состава артериальной крови). Важными индикаторами тяжести обострения являются участие дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные дыхательные движения, цианоз, появление новых периферических отеков, гемодинамическая нестабильность и/или ухудшение психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома).[1]
Дыхательная недостаточность часто бывает у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ. Применение неинвазивной вентиляции под положительным давлением (НИВПД) улучшает газообмен, уменьшает одышку, снижает потребность в эндотрахеальной интубации, снижает частоту таких осложнений, как пневмония, и снижает продолжительность госпитализации и смертность у этих пациентов.[1][174][221][222][263][264][265]
[ ]
НИВПТ показана пациентам с одним и более из следующих признаков: респираторный ацидоз (PaCO2 ≥ 6,0 кПа или 45 мм рт.ст. и артериальный pH ≤ 7,35); тяжелая одышка с клиническими признаками, которые указывают на слабость дыхательных мышц, повышенную работу или дыхание или оба эти признака, что проявляется привлечением дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальными движениями живота или ретракцией межреберных промежутков; постоянная гипоксемия несмотря на дополнительную кислородную терапию.[1]
Уменьшение одышки и улучшение физиологического состояния пациента обычно наблюдается в течение 1-4 часов.[266] В то же время, НИВПД помогает не всем пациентам, поэтому клиницисты должны обсудить с пациентами, получающими НИВПД, риски и преимущества механической вентиляции, чтобы определить желаемый курс лечения.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых отклонений от фоновых исследований и анализов (на основании симптомов, функции легких, газового состава артериальной крови). Важными индикаторами тяжести обострения являются участие дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные дыхательные движения, цианоз, появление новых периферических отеков, гемодинамическая нестабильность и/или ухудшение психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома).[1][46]
Неинвазивная вентиляции под положительным давлением (НИВПД) может быть неудачной. Инвазивная механическая вентиляция показана пациентам с остановкой дыхания или сердечной деятельности, тем, у кого нарастают признаки дыхательной недостаточности несмотря на НИВПД, имеющим нарушения психического состояния или нестабильность сердечно-сосудистой системы, высокий риск аспирации, тем, у кого выделяется густая и обильная мокрота, или тем, кому невозможно выполнить НИВПД (например, черепно-лицевая травма, недавнее хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте, тревожные расстройства).[224]
Анимированная демонстрация интубации трахеи
Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаномФизиологические критерии для инвазивной механической вентиляции следующие: тяжелая гипоксия, неспособность переносить НИВПД или неэффективность НИВПД, остановка дыхания или сердечной деятельности, нерегулярное дыхание по типу гаспинг или потеря сознания, массивная аспирация или постоянная рвота, неспособность к очищению дыхательных путей от выделений, частота сердечных сокращений <50 уд./мин. с нарушением сознания, тяжелая гемодинамическая нестабильность, которая не поддается лечению или тяжелые желудочковые или наджелудочковые аритмии.[1][225]
У людей с тяжелым заболеванием, которым показана механическая вентиляция, значительный риск смерти (от 11% до 49%).[13][226] Среди осложнений механической вентиляции - вентилятор-ассоциированная пневмония и баротравма.
Снять пациента с тяжелым ХОБЛ с механической вентиляции может быть трудно.[224] Использование НИВПД для помощи в снятии с механической вентиляции помогает снизить неудачу при попытке снятия, уменьшить частоту нозокомиальных пневмоний и смертности.[223][227]
У пациентов с обострением ХОБЛ часто наблюдается дисфункция скелетных мышц, среди потенциальных причин которой - ограничение физической активности, нарушение питания, применение кортикостероидов и/или факторы системного воспаления.[267][268]
Легочная реабилитация - это мультидисциплинарная программа ухода, включая физическую реабилитацию, а также рекомендации по лечению заболевания, питанию и другие вопросы стиля жизни (например, прекращение курения, соблюдение режима приема медикаментов и техники ингаляционного применения медикаментов, применение дополнительного кислорода, поддержание физической активности ). [232][233]
Физические упражнения, в частности тренировка силы сопротивления и чрескожная электрическая стимуляция мышц, начинаются уже на этапе госпитализации по поводу обострения ХОБЛ, хорошо переносятся, предотвращают ослабление мышц и ускоряют восстановление функционального состояния.[234][235][236]
Легочная реабилитация безопасна и эффективна, и начинается на раннем этапе восстановления после обострения, она улучшает толерантность к физическим нагрузкам, физическую форму, уменьшает симптомы ХОБЛ и улучшает качество жизни.[237][238][239][241][269][270][271] Комплексная легочная реабилитация под контролем в амбулаторных условиях в период после обострения снижает риск последующей госпитализации и может снижать смертность.[232][238][242] Пациенты с ХОБЛ и их обострения очень разнообразны, и эффективность дыхательной реабилитации сильно зависит от сопутствующих заболеваний и других характеристик отдельного пациента.
Программы контроля за заболеванием могут помочь,[231][272][273][274] но их польза остается сомнительной, так, рандомизированное контролируемое исследование было рано остановлено из-за увеличения смертности пациентов в группе, получавшей комплексное лечение, по сравнению с контрольными пациентами, получающими рутинную медицинскую помощь согласно клиническим рекомендациям.[275] В другом исследовании, касающемся домашних упражнений, которые проводились без контроля после госпитализации по поводу обострения ХОБЛ, также была обнаружена значительная летальность в течение исследуемого времени - 6 месяцев после госпитализации.[243]
По некоторым данным, программы "больницы дома" при поддержке пульмонологических медсестер можно применять лишь отдельным людям с умеренными обострениями ХОБЛ.[276]
[ ]
Но этот подход пока не утвержден стандартами лечения,[88][277] и не подходит людям с нестабильными признаками жизненных функций, декомпенсированным газообменом, острым респираторным ацидозом, усилением гипоксемии, изменениями психического состояния или серьезными сопутствующими заболеваниями.
Рандомизированное контролируемое исследование показало, что использование медсестринской телепомощи снижает частоту обострений ХОБЛ и госпитализации. Использование этих программ может сохранить средства.[278] В то же время, другое рандомизированное контролируемое исследование показало, что телемониторинг, внедренный в систему существующей медицинской помощи, не уменьшает количество госпитализаций и не улучшает качество жизни пациентов.[279]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности