Обострение хронической обструктивной болезни легких
Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
и/или
ингаляционный ипратропий: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Бронходилататоры короткого действия включают бета-2-агонисты короткого действия (SABA) и антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия (SAMA). Эти препараты считаются лечением первой линии и вводятся либо с помощью небулайзеров, либо с помощью дозированного ингалятора (MDI).[146][147][148] SABA и SAMA могут обеспечить улучшение в течение 15 и 30 мин соответственно. Оптимальная доза бронходилататоров при обострении ХОЗЛ все еще не определена; в то же время, клинические руководства в целом рекомендуют увеличивать дозу или частоту использования, если у пациента сохраняются симптомы. После клинического улучшения, при условии переносимости, время между дозами можно увеличивать.
Предпочтение обычно отдают SABA, поскольку они начинают действовать быстрее, чем SAMA. Международные руководства Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) рекомендуют для лечения обострения ХОБЛ в качестве начальных бронходилататоров SABA с или без SAMA.[1] Начальная терапия SABA может привести к транзиторному снижению парциального давления кислорода (PaO2).[149] Если начальная доза SABA не дает должного эффекта, увеличивают частоту применения, и, возможно, добавляют SAMA.[147][150] Ипратропий в небулах (a SAMA) можно применять в сочетании с сальбутамолом в небулах (a SABA). Ипратропий можно применять вместо сальбутамола у пациентов со значительными побочными эффектами вследствие применения SABA. Вместо рацемического сальбутамола, если таковой имеется, можно использовать левосальбутамол, при этом можно обеспечить назначение левосальбутамола пациентам с обострениями реже, чем рацемического сальбутамола. Левосальбутамол лучше всего подходит для пациентов, у которых есть побочные сердечно-сосудистые эффекты от сальбутамола (например, тахикардия/тахиаритмия).[151]
Неясно, производит ли дополнительный эффект сочетание SABA с SAMA.[147][152][153] Хотя и не существует точных доказательств того, что сочетание улучшает результаты, пациенты могут получать симптоматическую помощь плюс дополнительную бронходилатацию, поскольку эти препараты имеют разный механизм действия. Вообще комбинированная терапия рекомендована пациентам, у которых не наступает быстрого улучшения при монотерапии SABA.[1]
Один систематический обзор литературы не выявил существенных различий в ОФВ1 в случае применения бронходилататоров короткого действия через небулайзер по сравнению с MDI (со спейсером или без него) у пациентов с обострением ХОБЛ.[148][154] Пациентам с тяжелой одышкой и низким воздушным потоком может быть трудно правильно пользоваться MDI; таким пациентам проще пользоваться небулайзером. Нужно соблюдать технику применения MDI и использовать спейсер.
Руководства GOLD рекомендуют пациентам не использовать небулайзеры непрерывно, а вместо этого делать 1–2 распыления каждый час из MDI (плюс спейсер) для двух или трех доз, а затем каждые 2–4 часа зависимо от ответа.[1] Если для введения ингалируемых препаратов используют небулайзер, то он должен приводиться в действие воздухом, а не кислородом, чтобы избежать риска ухудшения гиперкапнии, которая может быть вызвана распылением, осуществимым с помощью кислорода.[1][143]
Нет достаточных доказательств относительно того, какой метод поступления бронходилататора оптимален у взрослых с обострениями ХОБЛ, которым проводят искусственную вентиляцию легких через эндотрахеальную трубку, с помощью MDI или аэрозольного небулайзера.[244]
Нет клинических испытаний, четко определяющих, нужно ли продолжать прием бронходилататоров длительного действий во время обострений. Известно, что отмена поддерживающей терапии потенциально может привести к усилению симптомов и/или ухудшению функции легких, в то же время, постоянное частое применение бронходилататоров короткого действия вместе с бронходилататорами длительного действия одного и того же класса препаратов потенциально усиливает побочные эффекты, такие как аритмия, задержка мочи и запор. В текущем отчете GOLD рекомендует во время обострения продолжать использовать ингаляционные бронходилататоры длительного действия или начинать их применение как можно раньше перед выпиской из больницы.[1] Клиническая оценка должна определить, следует ли во время острых госпитализаций вследствие ХОБЛ, когда пациенты получают бронходилататоры короткого действия четыре и более раз в день, продолжать лечение бронходилататорами длительного действия. Следует рассмотреть вопрос о необходимости корректирования схем приема препаратов перед госпитализацией на основе рекомендаций по пошаговой эскалационной терапии для снижения риска обострений в будущем.[1]
Оптимальное дозирование бронходилататоров при обострениях ХОБЛ не установлено. Регулируйте дозу в соответствии с клиническими симптомами и побочными эффектами. Может быть необходимой более высокая или же более частая дозировка.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
преднизолон: 30–40 мг перорально один раз в день
ИЛИ
метилпреднизолон: 40–60 мг/сут перорально, один раз в день или разделив дозу на 2 приема
ИЛИ
метилпреднизолон натрия сукцинат: 0,5-2 мг/кг внутривенно каждые 6 часов до 72 часов, с последующим снижением дозы или переходом на пероральный прием
Системные (пероральные или внутривенные) кортикостероиды следует рассмотреть после начального лечения ингаляционными бронходилататорами короткого действия.[1] Если пациент в состоянии принимать лекарства внутрь, то нет значительных преимуществ во внутривенном введении кортикостероидов по сравнению с пероральным их приемом.[155][156][157][158] Однако некоторым пациентам, если они не переносят перорального лечения (например, если у них рвота), может потребоваться внутривенное введение.
Системные кортикостероиды связаны с более скорым (в течение 3-х дней) улучшением ОФВ1, улучшают оксигенацию, ускоряют время восстановления, снижают продолжительность госпитализации, и снижают частоту неудач лечения и рецидива заболевания.[1][155][156][159][160][161] В то же время, нет доказательств того, что применение кортикостероидов влияет на уровень смертности.[155] Кроме того, кортикостероиды ассоциируются с повышенным риском пневмонии, сепсиса и смерти.[162] Их следует использовать только у пациентов со значительными обострениями.[1]
В предшествующих национальных и международных клинических рекомендациях преднизолон, или же эквивалент, назначали на 7–14 дней.[163][147] Неизвестно, имеет ли какие-либо клинические преимущества постепенная отмена системных кортикостероидов, кроме возможного предотвращения недостаточности надпочечников. В одном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что лечение преднизолоном в течение 5-ти дней имело не худший эффект в отношении риска обострений в течение следующих 6 месяцев, чем 14-дневный курс лечения.[164] Один Кокрановский систематический обзор сделал вывод, что пяти дней перорального приема кортикостероидов, вероятно, достаточно при обострении ХОБЛ, и маловероятно, что более короткие курсы системных кортикостероидов (около пяти дней) приведут к худшим результатам, чем более длительные курсы (от 10 до 14 дней).[165]
[ 
]
Такой 5-дневный курс рекомендован клиническими рекомендациями Глобальной инициативы по хроническим обструктивным заболеваниям легких.[1] Управление по делам ветеранов рекомендует преднизолон в течение 5–7 дней.[163] Можно назначить эквивалентную пероральную дозу метилпреднизолона. Совместные руководства European Respiratory Society и American Thoracic Society рекомендуют для амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ короткий курс (≤14 дней) пероральных кортикостероидов.[166]
В одном систематическом обзоре не было обнаружено различий в рисках неудачи лечения или рецидива, достоверности побочных эффектов, продолжительности госпитализации либо функции легких в конце короткого (около 5-ти дней) и длительного (10–14 дней) курса системных кортикостероидов.[155]
Также неясно соотношение риска и пользы применения кортикостероидов у лиц с менее выраженными обострениями. Подсчет числа эозинофилов может оказаться полезным при определении того, кто должен получать кортикостероиды при обострениях ХОБЛ; системные кортикостероиды могут быть менее эффективными при обострениях ХОБЛ у пациентов с более низким уровнем эозинофилов в крови.[1][119][22][120][121]
Польза от применения кортикостероидов у людей с обострениями ХОБЛ, у которых есть дыхательная недостаточность и которым показана механическая вентиляция легких, также неизвестна. В одном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), не было выявлено разницы между смертностью, продолжительностью механической вентиляции либо продолжительностью пребывания в отделении между пациентами, принимающими преднизолон и контрольной группой, не получавшей преднизолон, за исключением того, что пациенты, получавшие преднизолон, имели более высокий риск гипергликемии.[167]
Наличие пневмонии как причины дыхательной декомпенсации у пациента с ХОБЛ еще не означает наличия обострения ХОБЛ как такового (то есть, усиление ограничения воздушного потока, вызванного воспалением дыхательных путей и/или бронхоконстрикцией), поэтому нужно принять взвешенное решение относительно того, показаны ли данному пациенту кортикостероиды.
У пациентов с ХОБЛ часто встречается диабет, и если пациент получает системные кортикостероиды, то чаще возникает потребность в лечении гипергликемии.[155][160]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Отдельные техники очищения дыхательных путей, такие как механическая вибрация и не осцилляторное положительное давление на выдохе, могут помочь очищению от мокроты некоторым пациентам с обильными выделениями или сопутствующими бронхоэктазами, а также могут незначительно уменьшить краткосрочный риск потребности в механической дыхательной поддержке.[171]
[ ]
Однако они помогают не всем.[172] Другие техники клиренса, такие как ручная перкуссия стенок грудной клетки, также или помогают не всем, или даже приносят вред.[174][175][173] Пока что не существует доказательств преимуществ применения техник очищения дыхательных путей относительно длительного воздействия на обострение ХОБЛ, речь идет о снижении риска последующих обострений.[171]
[ ]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Кислородная терапия рекомендована пациентам с обострениями, которые имеют гипоксию (парциальное давление кислорода [PaO2] <60 мм рт. ст., сатурация кислородом [SaO2] <90%). Кислород нужно применять с осторожностью, чтобы предотвратить дальнейшую гиперкапнию. С целью гарантировать удовлетворительную оксигенацию и проверить задержку углекислого газа и/или респираторный ацидоз, проверять газы артериальной крови и проводить пульсоксиметрию следует при поступлении, а затем через 30–60 мин.[1][127] Контролируемый кислород следует титровать до целевой сатурации от 88 до 92%, поскольку пациенты с ХОБЛ считаются подверженными риску гиперкапнической (тип 2) дыхательной недостаточности.[1][127] Нужно тщательно титровать дополнительный кислород, в том числе на догоспитальном этапе (например, по дороге в больницу), чтобы предупредить ухудшение респираторного ацидоза, который может повышать смертность.[176]
Кислород лучше назначать контролируемо, через высоко поточную маску Вентури, которая подает 24% или 28% кислород.[127]
Чрезмерная оксигенотерапия может усилить гиперкапнию, ацидоз и дыхательную недостаточность путем нарушения соотношения V/Q (вентиляции/перфузии) и снижения способности оксигенированных эритроцитов переносить СО2 (эффект Холдейна). По этой причине лучше выбирать подачу кислорода через высоко поточную маску Вентури, чем через назальные канюли, поскольку назальные канюли не так точны, и подают большую концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.[1][177] Для некоторых пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ в условиях отделения интенсивной терапии подходящей альтернативой неинвазивной искусственной вентиляции легких может быть высокопоточный кислород доставляемый через носовые канюли.[1]
Оксигенотерапию можно прекращать, когда пациенты могут самостоятельно поддерживать целевую сатурацию кислородом при дыхании комнатным воздухом.[127] Сатурацию кислородом следует проверять в покое, при нагрузке и во время сна (если возможно) перед выпиской госпитализированных пациентов, чтобы определить, потребуется ли кислородная терапия дома, или необходимы ли изменения ранее назначенного кислорода.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
В зависимости от клинического состояния пациента может также потребоваться решение следующего: наблюдение и корректирование жидкостного баланса (например, у пациентов с сердечной недостаточностью); лечение любых сопутствующих заболеваний (например, рака легких, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, депрессии); тромбопрофилактика; пищевые добавки; отказ от курения (например, заместительная никотиновая терапия).[1]
подозреваемая бактериальная этиология (обострение меньшей тяжести)
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
амоксициллин: 500 мг перорально три раза в день
ИЛИ
доксициклин: 100 мг перорально дважды в сутки
ИЛИ
триметоприм/сульфаметоксазол: 160/800 мг перорально два раза в день
ИЛИ
азитромицин: 500 мг перорально один раз в день в 1 сутки, следующие 4 суток по 250 мг один раз в день
Вторая линия терапии
цефуроксим: 250-500 мг перорально дважды в день
ИЛИ
амоксициллин/клавуланат: 875 мг перорально дважды в сутки
БольшеИЛИ
кларитромицин: 500 мг перорально дважды в сутки
Международные руководства Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) рекомендуют антибиотики людям с обострениями ХОБЛ и увеличением количества гнойной мокроты, а также увеличением объема мокроты и/или усиленной одышкой.[1]
Пациентам с меньшим риском неблагоприятного исхода и не тяжелым обострением рекомендовано назначать антибиотики более узкого спектра действия (например, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, доксициклин, цефалоспорины второго поколения, макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол).[163] Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых изменений в его фоновых исследованиях и анализах (на основании оценивания симптомов, исследования функции легких, газового состава артериальной крови).
Некоторые пациенты с ХОБЛ могут держать антибиотики дома для использования их при обострении как часть своего плана самоконтроля.[144]
Пациенты, получающие антибиотики, имеют повышенный риск антибиотик-ассоциированной диареи по сравнению с плацебо, хотя разница не является статистически значимой.[185]
[ ]
Выбор антибиотика и длительность лечения в целом зависят от местной картины резистентности и характеристик пациента, включая любые предыдущие результаты бактериологического исследования у пациента.[1][163] Самые распространенные бактериальные патогены включают: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.[33][38]
Было показано, что у пациентов с легкой и средней степенью обострений короткие курсы (например, 5 дней) антибиотиков так же эффективны, как и более длинные курсы (например, >5 дней).[186][187][188] При наличии показаний GOLD рекомендует, чтобы продолжительность антибактериальной терапии составляла от 5 до 7 дней, но при этом следует учитывать местные руководства.[1] Согласно более новым рекомендациям Американской коллегии врачей, следует ограничивать лечение антибиотиками до 5-ти дней у пациентов с обострениями ХОБЛ и острым не осложненным бронхитом, у которых наблюдают клинические признаки бактериальной инфекции.[189]
При возможности и при условии, что тяжесть обострения не требует внутривенного введения антибиотиков, в качестве первой линии терапии следует назначать пероральные антибиотики.[1][144] Если у пациента уменьшается одышка и/или количество гнойной мокроты, это говорит о том, что антибиотик эффективен.[1]
Если после лечения антибиотиками симптомы не улучшились и если эти анализы еще не проводили, следует рассмотреть вопрос о наличии устойчивых к антибиотикам бактерий и отправить образец мокроты на микроскопию, бактериологическое исследование и окрашивание по Граму.[144]
Консультация специалиста может потребоваться в случаях, если симптомы не уменьшаются после повторных курсов антибиотиков, или при бактериальной инфекции, устойчивой к пероральным антибиотикам, или пациентам, которые не могут принимать пероральные лекарственные средства.[144]
подозреваемая бактериальная этиология (более тяжелое обострение)
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
ампициллин/сульбактам: 1,5 - 3 г внутривенно каждые 6 часов
БольшеИЛИ
тикарциллин/клавулановая кислота: 3,2 г внутривенно каждые 6 часов
БольшеИЛИ
пиперациллин/тазобактам: 2,25 - 4,5 г внутривенно каждые 6 часов
БольшеИЛИ
ванкомицин: 500-1000 мг внутривенно каждые 12 часов
Вторая линия терапии
левофлоксацин: 500 мг перорально/внутривенно 1 раз в день
ИЛИ
ципрофлоксацин: 500–750 мг перорально дважды в сутки; 400 мг внутривенно каждые 8–12 часов
ИЛИ
моксифлоксацин: 400 мг перорально/внутривенно 1 раз в день
Международные руководства Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) рекомендуют антибиотики людям с обострениями ХОБЛ и увеличением количества гнойной мокроты, а также увеличением объема мокроты и/или усиленной одышкой.[1]
Некоторые пациенты с ХОБЛ могут держать антибиотики дома для использования их при обострении как часть своего плана самоконтроля.[144]
У пациентов с тяжелым обострением, особенно у тех, кто нуждается в лечении в отделении интенсивной терапии (ОИТ), антибиотикотерапия показала себя более эффективной.[77][185]
[ ]
Международные руководства GOLD рекомендуют назначать антибиотики пациентам с тяжелым обострением, которые требуют искусственной вентиляции (инвазивной или неинвазивной).[1]
Пациенты с более тяжелыми фоновыми ХОБЛ, при которых возникают более тяжелые осложнения, чаще колонизируются такими грамотрицательными бактериями, как Pseudomonas aeruginosa или другими кишечными грамотрицательными организмами и/или Staphylococcus aureus (в том числе резистентным к метициллину Staphylococcus aureus).[75] Поэтому антибиотики широкого спектра действия, такие как ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, ванкомицин и фторхинолоны, рассматриваются для пациентов с повышенным риском неблагоприятного исхода или с более тяжелым эпизодом.[75][163] Также агенты, проявляющие активность против Pseudomonas aeruginosa, показаны для людей, которые подвержены риску возникновения этой инфекции.[38] При выборе антибиотика также не следует забывать о локальной картине бактериальной резистентности.
Бактериологическое исследование мокроты или эндотрахеальных аспиратов (у интубированных пациентов) рекомендовано для оценки бактериальной инфекции у пациентов с тяжелым нарушением функции легких, с частыми обострениями в анамнезе, и/или пациентам, госпитализированным вследствие обострения ХОБЛ, или нуждающимся в штучной вентиляции легких, поскольку у них могут наблюдаться грамотрицателные бактерии (такие как Pseudomonas species) или резистентные патогены.[1][38] Также можно рассмотреть возможность получения микробиологического исследования мокроты у пациентов с бронхоэктазами и подозрением на инфекционные обострения как признак ХОБЛ.
Факторы риска неблагоприятного исхода включают недавний анамнез использования антибиотиков, более тяжелое базовое ХОБЛ, необходимость госпитализации, безуспешное лечение, предшествующую резистентность к антибиотикам или факторы риска ятрогенных инфекций. Также повышенный риск имеют критически больные пациенты в ОИТ.[75][163]
Важными индикаторами более тяжелого обострения являются задействование дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные дыхательные движения, цианоз, появление новых периферических отеков, гемодинамическая нестабильность и/или ухудшение психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома).[1]
Пациенты, получающие антибиотики, имеют повышенный риск антибиотик-ассоциированной диареи по сравнению с плацебо, хотя разница не является статистически значимой.[185]
[ ]
Выбор антибиотика и длительность лечения в целом зависят от местной картины резистентности и характеристик пациента, включая любые предыдущие результаты бактериологического исследования у пациента.[1][163] Самые распространенные бактериальные патогены включают: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.[33][38] При наличии показаний GOLD рекомендует, чтобы продолжительность антибактериальной терапии составляла от 5 до 7 дней, но при этом следует учитывать местные руководства.[1] Согласно более новым рекомендациям Американской коллегии врачей, следует ограничивать лечение антибиотиками до 5-ти дней у пациентов с обострениями ХОБЛ и острым не осложненным бронхитом, у которых наблюдают клинические признаки бактериальной инфекции.[189]
Если у пациента уменьшается одышка и/или количество гнойной мокроты, это говорит о том, что антибиотик эффективен.[1] В руководствах Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендовано, что при внутривенном введении антибиотиков их следует пересмотреть в течение 48 часов и, по возможности, перейти к пероральным антибиотикам.[144]
Если после лечения антибиотиками симптомы не улучшились и если эти анализы еще не проводили, следует рассмотреть вопрос о наличии устойчивых к антибиотикам бактерий и отправить образец мокроты на микроскопию, бактериологическое исследование и окрашивание по Граму.[144]
Консультация специалиста может потребоваться в случаях, если симптомы не уменьшаются после повторных курсов антибиотиков, или при бактериальной инфекции, устойчивой к пероральным антибиотикам, или пациентам, которые не могут принимать пероральные лекарственные средства.[144]
Из-за риска серьезных, инвалидизирующих и потенциально необратимых побочных эффектов, включая тендинит, разрыв сухожилий, артралгию, нейропатии, а также другие эффекты на опорно-двигательный аппарат или нервную систему, фторхинолоны следует использовать только тогда, когда считается нецелесообразным или невозможным использование других антибактериальных препаратов, которые обычно рекомендованы для лечения этих инфекций.[198][199][200] Учитывая более высокий риск повреждения сухожилий, следует по возможности избегать одновременного приема фторхинолонов и кортикостероидов.[198]
дыхательная недостаточность
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых отклонений от фоновых исследований и анализов (на основании симптомов, функции легких, газового состава артериальной крови). Важными индикаторами более тяжелого обострения являются задействование дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные дыхательные движения, цианоз, появление новых периферических отеков, гемодинамическая нестабильность и/или ухудшение психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома).[1]
Дыхательная недостаточность часто бывает у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ. У пациентов с тяжелыми обострениями, которые недостаточно реагируют на первоначальные вмешательства, следует рассмотреть проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВ). Применение НИВ улучшает газообмен, уменьшает одышку, снижает потребность в эндотрахеальной интубации, снижает частоту таких осложнений, как пневмония, и снижает продолжительность госпитализации и смертность у этих пациентов.[1][111][203][204][205][206][207]
[ ]
[Уровень доказательности B] По возможности при дыхательной недостаточности, связанной с обострением ХОБЛ, предпочтение следует отдавать НИВ, а не инвазивной искусственной вентиляции легких.
НИВ следует рассматривать у пациентов с одним и более из следующих признаков: респираторный ацидоз (парциальное давление углекислого газа [PaCO2] ≥6,0 кПа или 45 мм рт. ст. и pH артериальной крови ≤ 7,35); тяжелая одышка с клиническими признаками, которые указывают на слабость дыхательных мышц, или повышенную работу дыхательных мышц, или оба эти признака, что проявляется привлечением дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальными движениями живота или ретракцией межреберных промежутков; постоянная гипоксемия несмотря на кислородную терапию.[1]
Уменьшение одышки и улучшение физиологического состояния пациента обычно наблюдают в течение 1–4 часов.[208] Отчет Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких рекомендует прекратить НИВ в случае, если состояние пациента улучшится и он сможет дышать без посторонней помощи на протяжении как минимум 4 часов.[1]
В то же время, НИВ помогает не всем пациентам, поэтому клиницисты должны обсудить с пациентами, получающими НИВ, риски и преимущества механической вентиляции, чтобы определить желаемый курс лечения.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых отклонений от фоновых исследований и анализов (на основании симптомов, функции легких, газового состава артериальной крови). Важными индикаторами более тяжелого обострения являются задействование дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные дыхательные движения, цианоз, появление новых периферических отеков, гемодинамическая нестабильность и/или ухудшение психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома).[1][55]
Неинвазивная искусственная вентиляция легких (НИВ) может быть неэффективной. Инвазивная искусственная вентиляция показана пациентам с остановкой дыхания или сердечной деятельности тем, у кого нарастают признаки дыхательной недостаточности несмотря на НИВ, кто имеет нарушения психического состояния или нестабильность сердечно-сосудистой системы, имеет высокий риск аспирации, или тем, кому невозможно выполнить НИВ (например, черепно-лицевая травма, недавнее хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте, обильные выделения, тревожные расстройства, болезненность лица или тяжелые повреждения кожи).[209]
Анимированная демонстрация интубации трахеи
Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаномФизиологические критерии для инвазивной механической вентиляции такие: угрожающая жизни гипоксия у пациента с непереносимостью НИВ, неспособность переносить НИВ или неэффективность НИВ, остановка дыхания или сердечной деятельности, нерегулярное дыхание по типу гаспинг или потеря сознания, массивная аспирация или постоянная рвота, неспособность к очищению дыхательных путей от выделений, частота сердечных сокращений <50 уд./мин с нарушением сознания, тяжелая гемодинамическая нестабильность, которая не поддается лечению или тяжелые желудочковые либо наджелудочковые аритмии.[1][210]
У людей с тяжелым заболеванием, которым показана механическая вентиляция, значительный риск смерти (от 11% до 49%).[13][211] Среди осложнений механической вентиляции - вентилятор-ассоциированная пневмония и баротравма.
Снять пациента с тяжелым ХОБЛ с механической вентиляции может быть трудно.[209] Использование НИВ для помощи в снятии с механической вентиляции помогает снизить неудачу при попытке снятия, уменьшить частоту нозокомиальных пневмоний и смертности.[212][213]
У пациентов с обострением ХОБЛ часто наблюдается дисфункция скелетных мышц, среди потенциальных причин которой - ограничение физической активности, нарушение питания, применение кортикостероидов и/или факторы системного воспаления.[216][217]
В систематическом обзоре, в который вошли 13 рандомизированных контролируемых исследований, отмечали снижение смертности и количества повторных госпитализаций у пациентов, у которых легочную реабилитацию начинали во время госпитализации либо в течение 4-х недель после выписки. Долгосрочное влияние на смертность не было статистически значимым, однако улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, и переносимости физических нагрузок сохранялись в течение минимум 12-ти месяцев.[1][218] Эти результаты были подтверждены данными практики, согласно которым легочная реабилитация в течение 90 дней после выписки в значительной мере ассоциировалась с более низким риском смерти и меньшей частотой повторных госпитализаций в течение одного года.[1][219][220]
Легочная реабилитация – это мультидисциплинарная программа ухода, которая включает физическую реабилитацию, а также рекомендации по лечению заболевания, питанию и другие вопросы стиля жизни (например, прекращение курения, приверженность к медикаментозному лечению и техники ингаляционного применения медикаментов, применение дополнительного кислорода, поддержание физической активности).[221][222]
Пациенты с ХОБЛ и их обострения очень разнообразны, и эффективность дыхательной реабилитации сильно зависит от сопутствующих заболеваний и других характеристик каждого отдельного пациента.
Некоторые упражнения реабилитации начинаются уже на этапе госпитализации по поводу обострения ХОБЛ и включают тренировки силы сопротивления и чрескожную электрическую стимуляцию мышц. Они хорошо переносятся, предотвращают ослабление мышц и ускоряют восстановление функционального состояния.[223][224][225]
Легочная реабилитация безопасна и эффективна, и начинается на раннем этапе восстановления после обострения, она улучшает толерантность к физическим нагрузкам, физическую форму, уменьшает симптомы ХОБЛ и улучшает качество жизни.[226][227][229][228][230][232][231][233]
Комплексная легочная реабилитация, осуществляемая под контролем в амбулаторных условиях в период после обострения, также снижает риск последующей госпитализации.[222][227][230][234] Участие в легочной реабилитации на протяжении 90 дней после выписки после госпитализации вследствие обострения ХОБЛ связано со значительным снижением риска смертности.[220] Бесконтрольные домашние упражнения после обострения не оказывают такого благоприятного эффекта.[235]
Программы контроля заболевания могут помочь, но их польза остается сомнительной, поскольку рандомизированное контролируемое исследование было рано остановлено из-за увеличения смертности пациентов в группе, получавшей комплексное лечение, по сравнению с контрольными пациентами, получающими рутинную медицинскую помощь согласно клиническим рекомендациям.[221][236][237][238][239] В другом исследовании, касающемся домашних упражнений, которые проводились без контроля после госпитализации по поводу обострения ХОБЛ, также была обнаружена значительная летальность в течение исследуемого времени - 6 месяцев после госпитализации.[235]
По некоторым данным, программы "больницы дома" при поддержке пульмонологических медсестер можно применять лишь отдельным людям с умеренными обострениями ХОБЛ.[240]
[ ]
Однако этот подход еще не считается стандартом лечения, и не применим для людей с нестабильными показателями жизненных функций, декомпенсированным газообменом, острым респираторным ацидозом, усилением гипоксемии, изменениями психического состояния или серьезными сопутствующими заболеваниями.[96][241]
Рандомизированное контролируемое исследование показало, что использование медсестринской телепомощи снижает частоту обострений ХОБЛ и госпитализации. Использование этих программ может сохранить средства.[242] В то же время, другое рандомизированное контролируемое исследование показало, что телемониторинг, внедренный в систему существующей медицинской помощи, не снижает количества госпитализаций и не улучшает качества жизни пациентов.[243]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности