Анамнез и осмотр

Ключевые диагностические факторы

У пациентов с обострением обычно наблюдается неуклонное усиление одышки день за днем.[11]

Часто отмечаются изменения характера и частоты кашля.[11] Эти изменения выходят за пределы ежедневного кашля пациента.[1]

У всех пациентов с ХОБЛ выявляется ограничение воздушного потока на выдохе, что может вызывать свистящее дыхание. У пациентов с обострением свистящее дыхание может усиливаться, а также может удлиняться фаза выдоха. В то же время, у многих пациентов свистящее дыхание не определяется.

Часто наблюдаются изменения объема или характера (вязкости, цвета), или того и другого. Наличие гнойной мокроты - чувствительный и специфический признак высокой бактериальной нагрузки, помогающий определить тех пациентов, которым будет полезна антибиотикотерапия.[177][178]

Тахипноэ встречается часто и может быть тяжелым. Важно выявить у пациента признаки дыхательной недостаточности.

Возможный признак наступающей дыхательной недостаточности.

Другие диагностические факторы

Необходимо собрать анамнез протекания ХОБЛ, а также других состояний, которые могут указывать на наличие другого острого заболевания при дифференциальной диагностике. Люди с двумя или более обострениями в предыдущем году, или госпитализированные по поводу обострения в предыдущем году имеют высокий риск последующих обострений.[1]

Важно определить, подвергался ли пациент значительному воздействию табачного дыма, и курит ли он сейчас.

Необходимо определить, были ли в анамнезе у пациента изжога, горький привкус во рту, кашель или першение после еды, грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы и/или гастроэзофагеальный рефлюкс или затрудненное глотание.[65][66] В то же время, гастроэзофагеальный рефлюкс можно считать потенциальной причиной обострений, даже если у пациента нет вышеперечисленных симптомов и признаков гастроэзофагеального рефлюкса.

Данные относительно того, уменьшает ли лечение рефлюкса частоту обострений ХОБЛ, отсутствуют.

У людей с обострением ХОБЛ часто встречаются неспецифические симптомы, такие как бессонница, снижение уровня активности и потеря аппетита.[173][176]

Несмотря на то, что данные симптомы оказывают значительное влияние на качество жизни пациента, они обычно не применяются для диагностики обострения.

Это может быть результатом усиления сужения дыхательных путей и перерастяжения грудной клетки.[14] В то же время, при наличии значительного чувства сжатия в груди или другого дискомфорта в грудной клетке необходимо подумать об инфаркте миокарда или пневмотораксе.

Может быть следствием усиленной гипоксической вазоконстрикции (которая возникает вследствие гипоксемии, обусловленной обострением). Возникшее увеличение легочного сосудистого сопротивления и/или давления в легочной артерии может привести к острой правосторонней недостаточности. Может отмечаться увеличение давления в яремных венах, печеночно-яремный рефлюкс, периферические отеки и связанная с этим гипотензия.

Необходимо узнать, был ли в анамнезе у пациента значительный контакт с черным дымом, таким как древесный дым, пылью и/или другими загрязнителями.

Включают сонливость, дезориентацию и/или изменения личности

При признаках бактериальной инфекции (увеличении гнойного содержимого и/или объема мокроты) могут назначаться антибиотики.[1] В общем, во время обострения лихорадка встречается <50% людей.[31][35][58]

Наличие высокой и/или длительной лихорадки должно натолкнуть на мысль о бактериальной пневмонии или гриппе.

Признак наступающей дыхательной недостаточности.

Признак наступающей дыхательной недостаточности.

Факторы риска

Считается, что основная причина обострений ХОБЛ - бактериальные патогены. Доказано, что выделение гнойной мокроты часто связано с бактериальной инфекцией нижних дыхательных путей.[58] Поскольку нижние дыхательные пути у пациентов с ХОБЛ не стерильны, следует с осторожностью интерпретировать результаты бактериологического исследования образцов как из верхних, так и из нижних дыхательных путей. Точно не доказано, повышен ли уровень бактериальной колонизации у пациентов с ХОБЛ во время обострения по сравнению с их базовым уровнем или нет.[59][60]

В группу чаще всего идентифицируемых бактериальных патогенов входят Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.[31][51] Роль других грамположительных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, и таких грамотрицательных патогенов, как Pseudomonas aeruginosa, в патогенезе обострений ХОБЛ не так ясна, но у пациентов с более тяжелым ХОБЛ и с большей частотой и/или тяжестью обострений или у недавно госпитализированных, или у тех, кто недавно (в течение 2-х недель) ежедневно принимал системные кортикостероиды (т. е. >10 мг/сутки по преднизолону), чаще отмечается колонизация данными микроорганизмами.[31][61]

Следует отметить, что колонизация новым штаммом бактерий людей с ХОБЛ является фактором риска обострения.[62] Нарушение врожденных и/или приобретенных иммунных реакций может приводить к постоянным повторениям воспаления и инфекции.[42]

Конкурентное инфицирование дыхательных путей бактериальными и вирусными патогенами вызывает тяжелые обострения.[50] Лечение обострений средней и тяжелой степени тяжести с помощью антибиотиков дает лучшие результаты.[63][64] Вакцинация против гриппа может иметь защитный эффект в снижении риска инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa.[31]

Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения глотания, если к ним присоединяется аспирация, являются распространенными триггерами обострения.[65][66] Данные относительно того, уменьшает ли лечение рефлюкса частоту обострений ХОБЛ, отсутствуют.

По предварительным оценкам респираторные вирусы вызывают от 22% до 50% обострений.[33]

Риновирус выделялся у пациентов с обострением ХОБЛ чаще, чем другие вирусы.[67]

Вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, коронавирус, аденовирус и метапневмовирус человека также вызывают обострения.[31][34][35][68]

Обострения, вызванные респираторными вирусами, протекали тяжелее и длились дольше по сравнению с обострениями, вызванными другими провоцирующими факторами.[67][69] Часто возникает коинфекция вирусных и бактериальных патогенов.

Было предположено, что хроническое присутствие респираторных вирусов в нижних дыхательных путях может играть роль в патогенезе ХОБЛ.[70]

Высокие уровни загрязнителей, таких как диоксид азота (NO2), диоксид серы (SO2), озон (O3) и черные частицы дыма, включая древесный дым, связаны с высоким уровнем обострений и госпитализаций у людей с ХОБЛ.[71][72][73] Выбросы загрязнителей в атмосферу также могут увеличивать частоту госпитализаций и смертность.[74]

Контакт со многими из этих загрязнителей вызывает воспалительную реакцию в дыхательных путях.[28]

Атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и виды Legionella) вызывают обострение, хотя этого точно не доказано.[75][76][77] Есть единичные доказательства того, что антимикробная терапия атипичных бактериальных возбудителей улучшает результаты

Изменения температуры и влажности увеличивают риск обострений ХОБЛ.[28][78] В то же время, доподлинно неизвестно, что этот риск увеличивается из-за изменения окружающей температуры и/или влажности или же из-за риска заболевания респираторными вирусами и/или другими патогенами.

Количество обострений и общая смертность выше в зимние месяцы.[19]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности