Анамнез и осмотр

Ключевые диагностические факторы

общие

одышка

У пациентов с обострением обычно наблюдается неуклонное усиление одышки день за днем.[11]

кашель

Часто отмечаются изменения характера и частоты кашля.[11] Эти изменения выходят за пределы ежедневного кашля пациента.[1]

свистящее дыхание

У всех пациентов с ХОБЛ выявляется ограничение воздушного потока на выдохе, что может вызывать свистящее дыхание. У пациентов с обострением свистящее дыхание может усиливаться, а также может удлиняться фаза выдоха. В то же время, у многих пациентов свистящее дыхание не определяется.

изменения объема/цвета/вязкости мокроты

Часто наблюдаются изменения объема или характера (вязкости, цвета), или того и другого. Наличие гнойной мокроты - чувствительный и специфический признак высокой бактериальной нагрузки, помогающий определить тех пациентов, которым будет полезна антибиотикотерапия.[124][125]

тахипноэ

Тахипноэ встречается часто и может быть тяжелым. Важно выявить у пациента признаки дыхательной недостаточности.

Редкие

цианоз

Возможный признак наступающей дыхательной недостаточности.

Другие диагностические факторы

общие

предыдущий медицинский анамнез ХОБЛ

Необходимо собрать анамнез протекания ХОБЛ, а также других состояний, которые могут указывать на наличие другого острого заболевания при дифференциальной диагностике. Люди с двумя или более обострениями в предыдущем году, или госпитализированные по поводу обострения в предыдущем году имеют высокий риск последующих обострений.[1]

курение

Важно определить, подвергались ли пациенты в анамнезе значительному воздействию табака или другого дыма и курят ли они на сегодня, используют ли электронные сигареты/продукты для вейпинга или другие вдыхаемые вещества (например, марихуану, кокаин, кальян).

в анамнезе гастроэзофагеальный рефлюкс и/или нарушения глотания

Необходимо определить, были ли в анамнезе у пациента изжога, горький/кислый привкус во рту, кашель или першение после еды, грыжа диафрагмального отверстия диафрагмы и/или гастроэзофагеальный рефлюкс или затрудненное глотание.[19][20][21][22][23] В то же время, ГЭРБ можно считать потенциальной причиной обострений, даже если у пациента нет перечисленных симптомов и признаков гастроэзофагеального рефлюкса. Также на наличие ГЭРБ могут указывать ночные эпизоды кашля.

Данные относительно того, уменьшает ли лечение рефлюкса частоту обострений ХОБЛ, отсутствуют.

недомогание и усталость

У людей с обострением ХОБЛ часто встречаются неспецифические симптомы, такие как бессонница, снижение уровня активности и потеря аппетита.[111][123]

Несмотря на то, что данные симптомы оказывают значительное влияние на качество жизни пациента, они обычно не применяются для диагностики обострения.

ощущение сжатия в груди

Это может быть результатом усиления сужения дыхательных путей и перерастяжения грудной клетки.[14] В то же время, при наличии значительного чувства сжатия в груди или другого дискомфорта в грудной клетке необходимо подумать об инфаркте миокарда или пневмотораксе.

признаки легочного сердца

Может быть следствием усиленной гипоксической вазоконстрикции (которая возникает вследствие гипоксемии, обусловленной обострением). Возникшее увеличение легочного сосудистого сопротивления и/или давления в легочной артерии может привести к острой правосторонней недостаточности. Может отмечаться увеличение давления в яремных венах, печеночно-яремный рефлюкс, периферические отеки и связанная с этим гипотензия.

Редкие

контакт с загрязнителями или пылью (в окружающей среде или профессиональный)

Следует определить, имел ли пациент в анамнезе значительное воздействие черного дыма, такого как древесный дым, пыль, пестициды и/или другие загрязняющие вещества, такие как, химические вещества или мелкие твердые частицы.

изменения психического состояния

Включают сонливость, дезориентацию и/или изменения личности

лихорадка

В общем, во время обострения ХОБЛ лихорадка встречается у <50% людей.[38][41][72]

Наличие высокой и/или длительной лихорадки должно натолкнуть на мысль о бактериальной пневмонии, вирусе гриппа или другой инфекции.

участие вспомогательных дыхательных мышц

Признак наступающей дыхательной недостаточности.

парадоксальные движения стенки брюшной полости

Признак наступающей дыхательной недостаточности.

Факторы риска

сильный

вирусные инфекции

По предварительным оценкам респираторные вирусы вызывают от 22 до 64% обострений.[36][37] Если раньше основной причиной обострений ХОБЛ считались бактериальные инфекции, то использование новых молекулярных методов продемонстрировало важность в качестве триггеров вирусной инфекции.[36]

Риновирус выделялся у пациентов с обострением ХОБЛ чаще, чем другие вирусы.[66]

Вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, коронавирус, аденовирус и метапневмовирус человека также вызывают обострения.[38][40][41][42][67]

Обострения, вызванные респираторными вирусами, протекали тяжелее и длились дольше по сравнению с обострениями, вызванными другими провоцирующими факторами.[66][68] Часто возникает коинфекция вирусных и бактериальных патогенов. Коронавирусы – известные провоцирующие факторы обострений ХОБЛ.[36][69] Хотя неизвестно, может ли SARS-CoV-2 (вирус, вызывающий COVID-19) ускорять обострения ХОБЛ, предполагается, что определиться, что это может быть, как и для других респираторных вирусов.[1]

Было предположено, что хроническое присутствие респираторных вирусов в нижних дыхательных путях может играть роль в патогенезе ХОБЛ.[70]

бактериальная инфекция

Распространенным провоцирующим фактором обострений считаются бактериальные инфекции, хотя также считают, что вызывать обострения или способствовать им могут взаимодействия между факторами хозяина, бактериями, вирусами и изменениями в качестве воздуха.[1][71] Доказано, что выделение гнойной мокроты часто связано с бактериальной инфекцией нижних дыхательных путей.[72] Поскольку нижние дыхательные пути у пациентов с ХОБЛ могут быть не стерильны, следует с осторожностью интерпретировать результаты бактериологического исследования образцов как из верхних, так и из нижних дыхательных путей. Точно не доказано, повышен ли уровень бактериальной колонизации у пациентов с ХОБЛ во время обострения по сравнению с их базовым уровнем.[73][74]

В группу чаще всего идентифицируемых бактериальных патогенов входят Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.[38][60] Роль других грамположительных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, и таких грамотрицательных патогенов, как Pseudomonas aeruginosa, в патогенезе обострений ХОБЛ не так ясна, но у пациентов с более тяжелым ХОБЛ и с большей частотой и/или тяжестью обострений или у недавно госпитализированных, или у тех, кто недавно (в течение 2-х недель) ежедневно принимал системные кортикостероиды (т. е. >10 мг/сутки по преднизолону), чаще отмечается колонизация данными микроорганизмами.[38][75]

Было выявлено, что колонизация новым штаммом бактерий людей с ХОБЛ является фактором риска обострения.[76] Нарушение врожденных и/или приобретенных иммунных реакций может приводить к постоянным повторениям воспаления и инфекции.[51]

Конкурентное инфицирование дыхательных путей бактериальными и вирусными патогенами вызывает тяжелые обострения.[59] Лечение обострений средней и тяжелой степени тяжести с помощью антибиотиков дает лучшие результаты.[77][78] Вакцинация против гриппа может иметь защитный эффект в снижении риска инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa.[38]

гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения глотания

Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения глотания, если к ним присоединяется аспирация, являются распространенными триггерами обострения.[19][20][21][22][23] Данные относительно того, уменьшает ли лечение рефлюкса частоту обострений ХОБЛ, отсутствуют.

курение

Избегание табачного дыма и прекращение курения – лучшие меры не только для предотвращения возникновения ХОБЛ, но и для предотвращения прогрессирования тяжести ХОБЛ.[79][80] Прекращение курения также может снижать риск обострений. Людям с ХОБЛ рекомендовано прекратить курить, консультироваться и получать лечение.[81][82] Также рекомендовано избегать всех форм вдыхаемых раздражителей (включая электронные сигареты/вейпинг, вдыхание марихуаны, кокаина, кальяна и других раздражителей окружающей среды).[1]

загрязнители воздуха

Высокие уровни содержания загрязнителей в воздухе, такие как диоксид азота (NO₂), диоксид серы (SO₂), озон (O₃) и черные частицы дыма, включая древесный дым, ассоциируются с увеличением частоты обострений и госпитализаций у людей с ХОБЛ.[83][84][85] Выбросы загрязнителей в атмосферу также могут увеличивать частоту госпитализаций и смертность.[86] У людей, вдыхающих высокие дозы пестицидов, отмечают увеличение частоты респираторных симптомов, обструкции дыхательных путей и ХОБЛ.[1]

Контакт со многими из этих загрязнителей вызывает воспалительную реакцию в дыхательных путях.[33] Также создают риск обострения ХОБЛ воздействия других раздражителей, таких как чистящие средства, продукты для парикмахерских и другие химические вещества.[46]

слабый

атипичные бактериальные инфекции

Атипичные микроорганизмы (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и виды Legionella) вызывают обострение, хотя этого точно не доказано.[87][88][89] Есть единичные доказательства того, что антимикробная терапия атипичных бактериальных возбудителей улучшает результаты

изменения погоды

Изменения температуры и влажности увеличивают риск обострений ХОБЛ.[33][90] В то же время, доподлинно неизвестно, что этот риск увеличивается из-за изменения окружающей температуры и/или влажности или же из-за риска заболевания респираторными вирусами и/или другими патогенами.

Количество обострений и общая смертность выше в зимние месяцы.[24]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности