Этиология

Самая распространенная причина ХОБЛ в развитых странах - контакт с табачным дымом. Как показывают данные, у 50% курильщиков со временем развивается ХОБЛ.[6][32] Развитие ХОБЛ – комплексный процесс, механизм которого до конца не изучен. В патогенез ХОБЛ вовлечены воспаление, оксидантно-антиоксидантный дисбаланс, дисбаланс протеаз-антипротеаз и некоторые другие процессы, включая рецидивирующие инфекции, старение иммунной системы, аутоиммунные реакции, заживление поврежденных тканей и другие механизмы. В то время как курение табака – хорошо известная причина ХОБЛ, риск развития ХОБЛ также может зависеть от пола, наследственных и социально-экономических факторов, а также от контакта с пылью, химическими веществами и загрязнителями, от тяжелых инфекций дыхательных путей, перенесенных в раннем детстве, а также от нарушения оптимального роста легких в раннем взрослом возрасте.

Обострения ХОБЛ происходят периодически в течение жизни пациента. Обострения отличаются по тяжести и провоцируются, в первую очередь, инфекциями (как вирусными, так и бактериальными) и загрязнителями воздуха.[33] Примерно в трети случаев обострений ХОБЛ причина неизвестна. У таких пациентов нужно тщательно искать другие причины дыхательной декомпенсации (например, застойную сердечную недостаточность или же легочную эмболию).[5][6]

Во время эпизода обострения может наблюдаться снижение ОФВ1, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и максимальной скорости выдоха (МСВ), и это, по крайней мере, частично является следствием воспаления в дыхательных путях.[11][33][34] В то же время обострения чаще первично диагностируются по типичным клиническим признакам и симптомам, чем с помощью спирометрии.[35]

Если раньше основной причиной обострений ХОБЛ считались бактериальные инфекции, то использование новых молекулярных методов продемонстрировало важность в качестве триггеров вирусных инфекций.[36] По предварительным оценкам респираторные вирусы вызывают от 22 до 64% обострений.[37][36] Самые распространенные бактериальные патогены включают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.[33][38] Такие атипичные бактериальные патогены, как Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae, также провоцируют обострения, также как и респираторные вирусы – риновирусы, вирус гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа и метапневмовирус человека.[39][37][40][41][42][36] Тяжесть нарушения функции легких зависит от вероятного вида возбудителя.[38]

Обострения также могут быть обусловлены загрязнителями окружающей среды, такими как твердые частицы дыма, диоксид серы, диоксид азота и озон, а также воздействием других раздражителей, таких как чистящие средства, средства для парикмахерских и другие химические вещества.[43][44][45][46]

У некоторых людей обострению ХОБЛ способствует ГЭРБ.[19][20][21][22][23]

Патофизиология

Большинство людей с ХОБЛ курят или имеют иной значительный контакт с табачным дымом. Компоненты дыма приводят к нарушению целостности плотных контактов между эпителиальными клетками легких, вызывают воспаление и ослабляют мукоцилиарный клиренс, тем самым повышая вероятность проникновения микробных патогенов в стерильные в норме нижние дыхательные пути.[47][48][49][50] Наличие микробной флоры вызывает антигенную презентацию и стимуляцию врожденных, а впоследствии, и приобретенных иммунных реакций.[51] Через некоторое время раздражение дымом и воспалительная реакция приводят к эмфиземе, гипертрофии слизистых желез дыхательных путей, фиброзу дыхательных путей малого калибра и снижению эластичной отдачи легких.[52] Снижение эластичной отдачи легких (вызванное эмфиземой) и/или обструкцией дыхательных путей малого калибра, отек и гиперсекреция слизи приводят к снижению ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ.[53] Главная причина одышки - перерастяжение, которое является следствием сужения дыхательных путей.[54] В отличие от астмы, сужение дыхательных путей при ХОБЛ полностью не лечится медикаментами.[55] Кроме того, хотя в основе патогенеза и астмы, и ХОБЛ лежит воспаление, специфические воспалительные процессы при этих заболеваниях отличаются.[12] Несмотря на это, у значительного числа пациентов с ХОБЛ присутствует компонент обструкции дыхательных путей, который устраняется с помощью бронходилатационный терапии[56] Действительно, ингаляционные бронходилататоры (бета-2-агонисты и антихолинергические препараты) - это первое терапевтическое мероприятие для всех пациентов с ХОБЛ, поскольку препараты, кроме бронходилатации, уменьшают динамическое перерастяжение.[57][58]

Обострение ХОБЛ можно определить как острое ухудшение респираторных симптомов (одышки, кашля, выделения мокроты), которое в результате требует дополнительного лечения.[1] Это ухудшение является результатом увеличения в дыхательных путях количества воспалительных клеток и белков, спровоцированного инфекцией, загрязнителями воздуха и/или другими факторами.[34][59][60][61][19][20][21][22][23] Острая или хроническая воспалительная реакция и/или сопутствующая бронхоконстрикция приводят к снижению воздушного потока на выдохе.[14] Снижение воздушного потока на выдохе влечет за собой усиление резистивной работы дыхания, усиление вентиляционно-перфузионного дисбаланса и нарушениям газообмена. Это также приводит к перерастяжению, которое впоследствии ухудшает механику легких и может привести к снижению функции и слабости дыхательной мускулатуры.[14] Из-за трудностей получения образцов у людей с обострением ХОБЛ, которое затем осложняется различными раздражителями, невозможно полностью исследовать механизм воспалительной реакции во время обострения.

Обострения в значительной степени влияют на уровень активности, функциональное состояние и качество жизни людей с ХОБЛ.[1][12][62] Более того, выздоровление после обострений может длиться долго, и некоторые пациенты уже не могут вернуться к исходному уровню функции легких и/или функционального состояния.[11] Было доказано, что в случае прогрессирования ХОБЛ обострения не только становятся более частыми и тяжелыми, но и сами по себе могут ускорять снижение функции легких при ХОБЛ.[63][22][27] Действительно, у некоторых пациентов повышен риск обострений ХОБЛ (то есть, у них фенотипически повышенная чувствительность) независимо от тяжести заболевания.[22] Рекомендованные в настоящее время методы оценивания пациентов с ХОБЛ включают подтверждение диагноза, определение тяжести обструкции дыхательных путей, оценивания симптомов, а также оценивания риска обострений. Люди с тяжелой или очень тяжелой обструкцией дыхательных путей, с двумя и более обострениями в предыдущем году или госпитализированные вследствие обострения в предыдущем году, имеют высокий риск обострений.[1] Отдельные дополнительные факторы также влияют на обострения и/или госпитализации по поводу ХОБЛ.[64][65] Обострения ХОБЛ, особенно требующие госпитализации, связаны с высокой смертностью и значительными затратами системы здравоохранения.[1]

Классификация

Критерии Глобальной инициативы по хроническим обструктивным заболеваниям легких[1]

Если во время определения функции легких после применения бронходилататора соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC – forced expiratoty volume 1 – объем форсированного выдоха за первую секунду/forced vital capacity – форсированная жизненная емкость легких) <0,70, это обычно считается диагностическим признаком ХОБЛ. Система Глобальной инициативы по хроническим обструктивным заболеваниям легких (GOLD) классифицирует ограничение потока воздуха по стадиям. У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

  • GOLD 1 – легкая: ОФВ1 ≥ 80% от должного

  • GOLD 2 – средней тяжести: 50% ≤ ОФВ1< 80% от должного

  • GOLD 3 – тяжелая: 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного

  • GOLD 4 – крайне тяжелая: ОФВ1 < 30% от должного

Клинические руководства GOLD применяют комбинированную оценку ХОБЛ, группируя пациентов в зависимости от симптомов, степени обструкции дыхательных путей, и риска обострений. Симптомы оцениваются на основании модифицированной шкалы оценки ХОБЛ (САТ) Британского совета медицинских исследований (mMRC).

  • Группа А: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).

  • Группа В: низкий риск (0-1 обострения в год, не было необходимости в госпитализации и/или оценка 1-2 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC ≥2 или CAT ≥10).

  • Группа С: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и не выраженная симптоматическая картина (mMRC 0-1 или CAT <10).

  • Группа D: высокий риск (≥2 обострений в год, или потребность в однократной госпитализации и/или оценка 3-4 за спирометрической классификацией GOLD), и выраженная симптоматика (mMRC≥2 или CAT ≥10).

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности