Подход

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии COVID-19 смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

Общая цель терапии – облегчить симптомы одышки у пациента, стабилизировать и улучшить состояние дыхания, и, где это возможно, устранить провоцирующий фактор. Многие пациенты с обострением ХОБЛ достаточно стабильны, чтобы лечиться в амбулаторных условиях. Ключевыми в медикаментозной терапии являются бронходилататоры, системные кортикостероиды и антибиотики. Также может потребоваться кислород. Пациентам с более тяжелыми обострениями может потребоваться госпитализация и вентиляционная поддержка.[1]

Всемирная организация здравоохранения определила минимальный комплекс вмешательств для лечения обострений ХОБЛ.[142]

Условия лечения

Пациенты с ХОБЛ и их обострения очень разнообразны. Некоторые пациенты с легкими обострениями могут лечить свои симптомами дома, используя свой план самоконтроля. И если большинство аспектов лечения регламентированы клиническими протоколами, то выбор тех, кому нужна госпитализация, тех, кому поможет легочная реабилитация, или тех, у кого менее тяжелое и более тяжелое обострение, будет зависит от сопутствующих заболеваний и других характеристик каждого отдельного пациента.

Госпитализацию следует рассмотреть для людей, у которых:[1]

  • Внезапное усиление одышки в состоянии покоя

  • Высокая частота дыхания (> 30 вд./мин)

  • Острая дыхательная недостаточность

  • Сниженная сатурация кислородом (SaO₂): SaO₂ <90% на воздухе или ухудшение SaO₂ у пациентов с известной гипоксией (то есть у тех, кто находится на длительной кислородной терапии)[143]

  • Спутанность сознания или сонливость

  • Изменение или появление новых признаков, таких как цианоз или усиление периферических отеков

  • Отсутствие ответа на начальное лечение

  • Серьезные сопутствующие состояния, которые могут повлиять на выздоровление или лечение, например сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий или другие сердечно-респираторные состояния

  • Недостаточная поддержка дома или в амбулаторных условиях.

Необходимо провести повторную оценку пациента, если его состояние быстро или значительно ухудшается. В частности, врачи должны быть внимательны к симптомам и признакам пневмонии, кардиореспираторной недостаточности и сепсиса.[144]

Пациенты, которые соответствуют любому из следующих критериев, требуют немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии (ОИТ) или отделение пульмонологии, оборудованное для выявления и лечения острой дыхательной недостаточности:[1]

  • Сильная одышка, не отвечающая на начальное лечение

  • Изменения психического состояния (например, спутанность сознания, летаргия, кома)

  • Сохраняющаяся или усиливающаяся гипоксия (парциальное давление кислорода [PaO2] <5,3 кПа или <40 мм рт. ст.) и/или тяжелый или ухудшающийся респираторный ацидоз (pH <7,25), несмотря на кислородную терапию через назальные канюли или же неинвазивную вентиляцию

  • Необходимость инвазивной искусственной вентиляции легких

  • Гемодинамическая нестабильность (необходимость в вазопрессорах).

Также рассмотреть вопрос о госпитализации в ОИТ следует у тех, кому впервые требуется неинвазивная вентиляция легких и/или у кого наблюдается острый респираторный ацидоз; это может зависеть от ресурсов и политики местной больницы.

Бронходилататоры короткого действия

Бронходилататоры короткого действия включают бета-2-агонисты (SABA) и антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия (SAMA). SABA и SAMA уменьшают симптомы одышки, а также улучшают воздушный поток, возможно, за счет уменьшения гиперинфляции.[145] Эти препараты считаются лечением первой линии и вводятся либо с помощью небулайзеров, либо с помощью дозированного ингалятора (MDI).[146][147][148] SABA и SAMA могут обеспечить улучшение в течение 15 и 30 мин соответственно. Оптимальная доза бронходилататоров при обострении ХОЗЛ все еще не определена; в то же время, клинические руководства в целом рекомендуют увеличивать дозу или частоту использования, если у пациента сохраняются симптомы. После клинического улучшения, при условии переносимости, время между дозами можно увеличивать.

Предпочтение обычно отдают SABA, поскольку они начинают действовать быстрее, чем SAMA. Международные руководства Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) рекомендуют для лечения обострения ХОБЛ в качестве начальных бронходилататоров SABA с или без SAMA.[1] Начальная терапия SABA может привести к транзиторному снижению PaO2.[149] Если начальная доза SABA не дает должного эффекта, увеличивают частоту применения, и, возможно, добавляют SAMA.[150][147] Ипратропий в небулах (a SAMA) могут применять в сочетании с сальбутамолом в небулах (a SABA). Ипратропий можно применять вместо сальбутамола у пациентов со значительными побочными эффектами вследствие применения SABA. Вместо рацемического сальбутамола, если таковой имеется, также могут использовать левосальбутамол, и можно обеспечить назначение левосальбутамола пациентам с обострениями реже, чем рацемического сальбутамола. Левосальбутамол лучше всего подходит для пациентов, у которых есть побочные сердечно-сосудистые эффекты от сальбутамола (например, тахикардия/тахиаритмия).[151]

Неясно, производит ли дополнительный эффект сочетание SABA с SAMA.[152][153][147] Хотя и не существует точных доказательств того, что сочетание улучшает результаты, пациенты могут получать симптоматическую помощь плюс дополнительную бронходилатацию, поскольку эти препараты имеют разный механизм действия. Вообще комбинированная терапия рекомендована пациентам, у которых не наступает быстрого улучшения при монотерапии SABA.[1]

Один систематический обзор литературы не выявил существенных различий в ОФВ1 в случае применения бронходилататоров короткого действия через небулайзер по сравнению с MDI (со спейсером или без него) у пациентов с обострением ХОБЛ.[154] Пациентам с тяжелой одышкой и низким воздушным потоком может быть трудно правильно пользоваться MDI; таким пациентам проще пользоваться небулайзером. Нужно соблюдать технику применения MDI и использовать спейсер.

Руководства GOLD рекомендуют пациентам не использовать небулайзеры непрерывно, а вместо этого делать 1–2 распыления каждый час из MDI (плюс спейсер) для двух или трех доз, а затем каждые 2–4 часа зависимо от ответа.[1] Если для введения ингалируемых препаратов используют небулайзер, то он должен приводиться в действие воздухом, а не кислородом, чтобы избежать риска ухудшения гиперкапнии, которая может быть вызвана распылением, осуществимым с помощью кислорода.[1][143]

Нет клинических испытаний, четко определяющих, нужно ли продолжать прием бронходилататоров длительного действий во время обострений. Известно, что отмена поддерживающей терапии потенциально может привести к усилению симптомов и/или ухудшению функции легких, в то же время, постоянное частое применение бронходилататоров короткого действия вместе с бронходилататорами длительного действия одного и того же класса препаратов потенциально усиливает побочные эффекты, такие как аритмия, задержка мочи и запор. В текущем отчете GOLD рекомендует во время обострения продолжать использовать ингаляционные бронходилататоры длительного действия или начинать их применение как можно раньше перед выпиской из больницы.[1] Клиническая оценка должна определить, следует ли во время острых госпитализаций вследствие ХОБЛ, когда пациенты получают бронходилататоры короткого действия четыре и более раз в день, продолжать лечение бронходилататорами длительного действия. Следует рассмотреть вопрос о необходимости корректирования схем приема препаратов перед госпитализацией на основе рекомендаций по пошаговой эскалационной терапии для снижения риска обострений в будущем.[1]

Системные кортикостероиды

Системные (пероральные или внутривенные) кортикостероиды следует рассмотреть после начального лечения ингаляционными бронходилататорами короткого действия.[1] Если пациент в состоянии принимать лекарства внутрь, то нет значительных преимуществ во внутривенном введении кортикостероидов по сравнению с пероральным их приемом.[155][156][157][158] Однако некоторым пациентам, если они не переносят перорального лечения (например, если у них рвота), может потребоваться внутривенное введение.

Системные кортикостероиды уменьшают воспаление в дыхательных путях и с успехом используются у пациентов с обострениями ХОБЛ.[155][156][159][160][161] Они связаны с быстрым (в течение 3-х дней) улучшением ОФВ1, улучшают оксигенацию, ускоряют время восстановления, снижают продолжительность госпитализации, и снижают частоту неудач лечения и рецидива заболевания.[1][155][159][160][161] В то же время, нет доказательств того, что применение кортикостероидов влияет на уровень смертности.[161] Кроме того, кортикостероиды ассоциируются с повышенным риском пневмонии, сепсиса и смерти.[162] Их следует использовать только у пациентов со значительными обострениями.[1]

Исследования показали, что системные кортикостероиды в первую очередь нужно назначать людям, которые находятся в отделениях неотложной помощи, а также госпитализированным пациентам, а также использовались разные дозы и продолжительность лечения.

В предшествующих национальных и международных клинических рекомендациях преднизолон, или же эквивалент, назначали на 7–14 дней.[147][163] Неизвестно, имеет ли какие-либо клинические преимущества постепенная отмена системных кортикостероидов, кроме вероятного предотвращения недостаточности надпочечников. В одном рандомизированном контролируемом исследовании было показано, что лечение преднизолоном в течение 5-ти дней имело не худший эффект в отношении риска обострений в течение следующих 6 месяцев, чем 14-дневный курс лечения.[164] Один Кокрановский систематический обзор сделал вывод, что пяти дней перорального приема кортикостероидов, вероятно, достаточно при обострении ХОБЛ, и маловероятно, что более короткие курсы системных кортикостероидов (около пяти дней) приведут к худшим результатам, чем более длительные курсы (от 10 до 14 дней).[165] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Эта 5-дневная схема рекомендована клиническими руководствами GOLD.[1] Управление по делам ветеранов рекомендует преднизолон в течение 5–7 дней.[163] Можно назначить эквивалентную пероральную дозу метилпреднизолона. Совместные руководства European Respiratory Society и American Thoracic Society рекомендуют для амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ короткий курс (≤14 дней) пероральных кортикостероидов.[166]

Также неясно соотношение риска и пользы применения кортикостероидов у лиц с менее выраженными обострениями. Подсчет числа эозинофилов может оказаться полезным при определении того, кто должен получать кортикостероиды при обострениях ХОБЛ; системные кортикостероиды могут быть менее эффективными при обострениях ХОБЛ у пациентов с более низким уровнем эозинофилов в крови.[1][119][22][120][121]

Польза от применения кортикостероидов у людей с обострениями ХОБЛ, у которых есть дыхательная недостаточность и которым показана механическая вентиляция легких, также неизвестна. В одном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в отделениях интенсивной терапии, не было выявлено разницы между смертностью, продолжительностью механической вентиляции либо продолжительностью пребывания в отделении между пациентами, принимающими преднизолон и контрольной группой, не получавшей преднизолон, за исключением того, что пациенты, получавшие преднизолон, имели более высокий риск гипергликемии.[167]

Наличие пневмонии как причины дыхательной декомпенсации у пациента с ХОБЛ еще не означает наличия обострения ХОБЛ как такового (то есть, усиление ограничения воздушного потока, вызванного воспалением дыхательных путей и/или бронхоконстрикцией), поэтому нужно принять взвешенное решение относительно того, показаны ли данному пациенту кортикостероиды.

У пациентов с ХОБЛ часто встречается диабет, и если пациент получает системные кортикостероиды, то чаще возникает потребность в лечении гипергликемии.[155][160]

Кортикостероиды в небулах применялись с некоторым успехом, но их польза и относительная эффективность при обострениях ХОБЛ по сравнению с системными кортикостероидами до конца не ясна.[127][168] Для некоторых пациентов может быть подходящим небулизированный будесонид, обеспечивая клинические результаты, аналогичные внутривенному метилпреднизолону, хотя местные цены и доступность могут отличаться.[1][169]

Кортикостероиды могут представлять собой риск развития и/или ухудшения трахеобронхомаляции, которая может имитировать обострения ХОБЛ.[170]

Техники очистки дыхательных путей

Отдельные техники очищения дыхательных путей, такие как механическая вибрация и не осцилляторное положительное давление на выдохе, могут помочь очищению от мокроты некоторым пациентам с обильными выделениями или сопутствующими бронхоэктазами, а также могут незначительно уменьшить краткосрочный риск потребности в механической дыхательной поддержке.[171] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Однако они помогают не всем.[172] Другие техники клиренса, такие как ручная перкуссия стенок грудной клетки, также или помогают не всем, или даже приносят вред.[173][174][175] Пока что не существует доказательств преимуществ применения техник очищения дыхательных путей относительно длительного воздействия на обострение ХОБЛ, речь идет о снижении риска последующих обострений.[171] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Кислород

Кислородная терапия показана пациентам с обострением, которые имеют гипоксию (PaO2 <60 мм рт. ст., сатурация кислородом <90%). Кислород нужно применять с осторожностью, чтобы предотвратить дальнейшую гиперкапнию. С целью гарантировать удовлетворительную оксигенацию и проверить задержку углекислого газа и/или респираторный ацидоз, проверять газы артериальной крови и проводить пульсоксиметрию следует при поступлении, а затем через 30–60 мин.[1][127] Контролируемый кислород следует титровать до целевой сатурации от 88 до 92%, поскольку пациенты с ХОБЛ считаются подверженными риску гиперкапнической (тип 2) дыхательной недостаточности.[1][127] Нужно тщательно титровать дополнительный кислород, в том числе на догоспитальном этапе (например, по дороге в больницу), чтобы предупредить ухудшение респираторного ацидоза, который может повышать смертность.[176]

Кислород лучше назначать контролируемо, через высоко поточную маску Вентури, которая подает 24% или 28% кислород.[127]

Чрезмерная оксигенотерапия может усилить гиперкапнию, ацидоз и дыхательную недостаточность путем нарушения соотношения V/Q (вентиляции/перфузии) и снижения способности оксигенированных эритроцитов переносить СО2 (эффект Холдейна). По этой причине лучше выбирать подачу кислорода через высоко поточную маску Вентури, чем через назальные канюли, поскольку назальные канюли не так точны, и подают большую концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.[1][177] Высокопоточная кислородная терапия (HFO) может быть альтернативой стандартной кислородной терапии либо неинвазивной искусственной вентиляции легких у пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью.[1] HFO предвидит доставку взрослым через специальные носовые канюли подогретого увлажненного кислорода со скоростью до 60 л/мин.[178] Тем не менее, в настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать использование HFO при острой гипоксемии/гиперкапнической дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ.[1]

Оксигенотерапию можно прекращать, когда пациенты могут самостоятельно поддерживать целевую сатурацию кислородом при дыхании комнатным воздухом.[127] Сатурацию кислородом следует проверять в покое, при нагрузке и во время сна (если возможно) перед выпиской госпитализированных пациентов, чтобы определить, потребуется ли кислородная терапия дома, или необходимы ли изменения ранее назначенного кислорода.

Другие лекарственные средства

Хотя препараты на основе метилксантина, такие как теофиллин или аминофиллин, могут приносить пользу некоторым людям с ХОБЛ, у этого класса препаратов узкое терапевтическое окно, поэтому их не назначают людям с обострениями ХОБЛ.[1][179][180][181][182]

Использование муколитиков, отхаркивающих препаратов и/или физических методов освобождения от мокроты не оказывает четкого доказанного эффекта во время обострений, хотя некоторые пациенты действительно испытывают облегчение симптомов.[146][172]

Обострение с подозреваемой бактериальной этиологией

Бактериальные инфекции считаются распространенными провоцирующими факторами обострений.[76] Также считается, что вызывать обострения или способствовать им могут взаимодействия между факторами хозяина, бактериями, вирусами и изменениями в качестве воздуха.[1][71] В генезе многих обострений отсутствуют бактериальные инфекции, поэтому они не поддаются лечению антибиотиками.[144]

Множественные рандомизированные плацебо контролируемые исследования показали, что антибиотики помогают в лечении пациентов с обострением ХОБЛ.[77][183][184] Тем не менее, в одном обновленном Кокрановском обзоре сделан вывод о том, что эффекты антибиотиков для пациентов, не госпитализированных в ОИТ, незначительны, противоречивые для некоторых исходов (неэффективность лечения) и отсутствуют для других исходов (смертность и продолжительность пребывания в больнице).[185] Когда этот Кокрановский обзор ограничил свой анализ четырьмя испытаниями, в которых оценивали применяемые в настоящее время антибиотики у стационарных пациентов, не госпитализированных в ОИТ, был обнаружен положительный эффект с точки зрения неэффективности лечения, но он не был статистически значимым (отношение рисков 0,65, 95% доверительный интервал от 0,38 до 1,12).[185] Для амбулаторных пациентов применяемые в настоящее время антибиотики статистически значимо снижали риск неэффективности лечения (отношение рисков 0,72, 95% доверительный интервал от 0,56 до 0,94).[185]

Международные руководства GOLD рекомендуют антибиотики людям с обострениями ХОБЛ и:[1]

  • увеличение количества гнойной мокроты плюс

  • увеличение объема мокроты и/или

  • усиление одышки.

Некоторые пациенты с ХОБЛ могут держать антибиотики дома для использования их при обострении как часть своего плана самоконтроля.[144]

У пациентов с тяжелым обострением, особенно у тех, кто нуждается в лечении в ОИТ, антибиотикотерапия более эффективна.[77][185] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Международные руководства GOLD рекомендуют назначать антибиотики пациентам с тяжелым обострением, которые требуют искусственной вентиляции (инвазивной или неинвазивной).[1]

Пациенты, получающие антибиотики, имеют повышенный риск антибиотик-ассоциированной диареи по сравнению с плацебо, хотя разница не является статистически значимой.[185] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Выбор антибиотика и длительность лечения в целом зависят от местной картины резистентности и характеристик пациента, включая любые предыдущие результаты бактериологического исследования у пациента.[1][163] Самые распространенные бактериальные патогены включают: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.[33][38]

Было показано, что у пациентов с легкой и средней степенью обострений короткие курсы (например, 5 дней) антибиотиков так же эффективны, как и более длинные курсы (например, >5 дней).[186][187][188] При наличии показаний GOLD рекомендует, чтобы продолжительность антибактериальной терапии составляла от 5 до 7 дней, но при этом следует учитывать местные руководства.[1] Согласно более новым рекомендациям Американской коллегии врачей, следует ограничивать лечение антибиотиками до 5-ти дней у пациентов с обострениями ХОБЛ и острым не осложненным бронхитом, у которых наблюдают клинические признаки бактериальной инфекции.[189]

При возможности и при условии, что тяжесть обострения не требует внутривенного введения антибиотиков, в качестве первой линии терапии следует назначать пероральные антибиотики.[1][144] Если у пациента уменьшается одышка и/или количество гнойной мокроты, это говорит о том, что антибиотик эффективен.[1] В руководствах Национального института здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендовано, что при внутривенном введении антибиотиков их следует пересмотреть в течение 48 часов и, по возможности, перейти к пероральным антибиотикам.[144] Если после лечения антибиотиками симптомы не улучшились и если эти анализы еще не проводили, следует рассмотреть вопрос о наличии устойчивых к антибиотикам бактерий и отправить образец мокроты на микроскопию, бактериологическое исследование и окрашивание по Граму.[144]

Пациентам с меньшим риском неблагоприятного исхода и не тяжелым обострением рекомендовано назначать антибиотики более узкого спектра действия (например, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, доксициклин, цефалоспорины второго поколения, макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол).[163] Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых изменений в его фоновых исследованиях и анализах (на основании оценивания симптомов, исследования функции легких, газового состава артериальной крови).

Пациенты с более тяжелыми фоновыми ХОБЛ, при которых возникают более тяжелые осложнения, чаще колонизируются такими грамотрицательными бактериями, как Pseudomonas aeruginosa или другими кишечными грамотрицательными организмами и/или Staphylococcus aureus (в том числе резистентным к метициллину Staphylococcus aureus).[38][75] Поэтому антибиотики широкого спектра действия, такие как ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, ванкомицин и фторхинолоны, рассматриваются для пациентов с повышенным риском неблагоприятного исхода или с более тяжелым эпизодом.[75][163] Также агенты, проявляющие активность против Pseudomonas aeruginosa, показаны для людей, которые подвержены риску возникновения этой инфекции.[38] При выборе антибиотика также не следует забывать о локальной картине бактериальной резистентности.

Бактериологическое исследование мокроты или эндотрахеальных аспиратов (у интубированных пациентов) рекомендовано для оценки бактериальной инфекции у пациентов с тяжелым нарушением функции легких, с частыми обострениями в анамнезе, и/или пациентам, госпитализированным вследствие обострения ХОБЛ, или нуждающимся в штучной вентиляции легких, поскольку у них могут наблюдаться грамотрицателные бактерии (такие как Pseudomonas species) или резистентные патогены.[1][38] Также можно рассмотреть возможность получения микробиологического исследования мокроты у пациентов с бронхоэктазами и подозрением на инфекционные обострения как признак ХОБЛ.

Факторы риска неблагоприятного исхода включают недавний анамнез использования антибиотиков, более тяжелое базовое ХОБЛ, необходимость госпитализации, безуспешное лечение, предшествующую резистентность к антибиотикам или факторы риска ятрогенных инфекций. Также повышенный риск имеют критически больные пациенты в ОИТ.[75][163]

Важными индикаторами более тяжелого обострения являются задействование дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные дыхательные движения, цианоз, появление новых периферических отеков, гемодинамическая нестабильность и/или ухудшение психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома).[1]

Консультация специалиста может потребоваться в случаях, если симптомы не уменьшаются после повторных курсов антибиотиков, или при бактериальной инфекции, устойчивой к пероральным антибиотикам, или пациентам, которые не могут принимать пероральные лекарственные средства.[144]

Исследования показали, что применение респираторных фторхинолонов, амоксициллина/клавулановой кислоты, цефалоспоринов второго или третьего поколения или макролидов может быть связано с неудачей лечения (что сопровождается лихорадкой) или рецидивирующими обострениями.[190][191][192][193][194][195] Один метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что с точки зрения успешности лечения и количества нежелательных явлений, связанных с лекарственными препаратами, в целом, не было различий между пациентами с обострением хронического бронхита, получающими полусинтетические пенициллины (например, амоксициллин, ампициллин), и пациентами, получавшими схемы на основе триметоприма (например, триметоприм, триметоприм/сульфаметоксазол).[196] Одно рандомизированное контролируемое исследование выявило, что трехмесячный прием азитромицина при инфекционном обострении ХОЗЛ, требующем госпитализации, может уменьшить неэффективность лечения в период наивысшего риска.[197]

В ноябре 2018 года Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) завершило обзор серьезных, лишающих трудоспособности и потенциально необратимых побочных эффектов, связанных с применением системных и ингаляционных антибиотиков фторхинолонового ряда. К этим побочным эффектам относят тендинит, разрыв сухожилий, артралгию, нейропатии, а также другие эффекты, влияющие на скелетно-мышечную и нервную системы. В результате этого обзора EMA теперь рекомендует ограничить применение антибиотиков фторхинолонового ряда только при серьезных, угрожающих жизни бактериальных инфекциях. Более того, рекомендовано не применять фторхинолоны при инфекциях легкой и средней степени тяжести, за исключением специфических инфекций, при которых не могут применять соответствующие антибиотики, а также их не должны применять при нетяжелых, не бактериальных инфекциях или самоизлечивающихся инфекциях. Пациенты старшего возраста с нарушением функции почек, пациенты, которым проводили трансплантацию солидного органа или которые проходили лечение кортикостероидами, находятся в группе высокого риска повреждения сухожилий. Следует при возможности избегать одновременного приема фторхинолонов и кортикостероидов.[198] Управление по контролю лекарственных средств и изделий медицинского назначения Великобритании поддерживает эти рекомендации.[199] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило аналогичное сообщение по безопасности в 2016 году, ограничивая использование фторхинолонов при остром синусите, остром бронхите и не осложненных инфекциях мочевыводящих путей.[200] В дополнение к этим ограничениям FDA было издано предупреждение о повышенном риске возникновения расслоения аорты, значительной гипогликемии и побочного воздействия на психическое здоровье у пациентов, принимающих фторхинолоны.[201][202] Поэтому фторхинолоны следует использовать только тогда, когда это считается нецелесообразным или когда невозможно использовать другие антибактериальные средства, которые обычно рекомендованы для лечения этих инфекций.

В настоящее время существует недостаточно доказательных данных по применению антибиотиков с учетом результатов сывороточного прокальцитонина у пациентов с ХОБЛ.[1] Важно, что при обострениях ХОБЛ в ОИТ использование антибиотиков под контролем прокальцитонина не рекомендовано, поскольку это связано с повышенной смертностью.[115] С-реактивный белок (СРБ) также исследуют как потенциальный биомаркер, позволяющий управлять применением антибиотиков во время обострений ХОБЛ. Решение об отказе от использования антибиотиков в месте оказания медицинской помощи, основанное на низком уровне СРБ, было связано с сокращением назначений антибиотиков без ухудшения клинических исходов.[116][117][118]

Искусственная вентиляция легких

Дыхательная недостаточность часто бывает у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ. У пациентов с тяжелыми обострениями, которые недостаточно реагируют на первоначальные вмешательства, следует рассмотреть проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВ). Применение НИВ улучшает газообмен, уменьшает одышку, снижает потребность в эндотрахеальной интубации, снижает частоту таких осложнений, как пневмония, и снижает продолжительность госпитализации и смертность у этих пациентов.[1][111][203][204][205][206][207] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Уровень доказательности B] По возможности при дыхательной недостаточности, связанной с обострением ХОБЛ, предпочтение следует отдавать НИВ, а не инвазивной искусственной вентиляции легких.

Использование НИВ должно рассматриваться у пациентов с одним и более таких признаков:[1]

  • Респираторный ацидоз (парциальное давление углекислого газа [PaCO2] ≥6,0 кПа или 45 мм рт. ст. и pH артериальной крови ≤7,35)

  • Тяжелая одышка с признаками, которые указывают на слабость дыхательных мышц или их усиленную работу, или затрудненное дыхание, или же оба эти признака, что проявляется задействованием дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальными движениями живота или ретракцией межреберных промежутков

  • Постоянная гипоксемия несмотря на кислородную терапию.

Уменьшение одышки и улучшение физиологического состояния пациента обычно наблюдаются в течение 1–4 часов.[208] Отчет GOLD рекомендует прекратить НИВ в случае, если состояние пациента улучшится и он сможет дышать без посторонней помощи на протяжении как минимум 4 часов.[1]

Однако НИВ помогает не всем пациентам. Чтобы определить желаемый курс лечения, клиницисты должны обсудить с пациентами, получающими НИВ, риски и преимущества искусственной вентиляции легких.

Инвазивная искусственная вентиляция показана пациентам с остановкой дыхания или сердечной деятельности, тем, у кого увеличиваются признаки дыхательной недостаточности несмотря на НИВ, кто имеет нарушения психического состояния или нестабильность сердечно-сосудистой системы, имеет высокий риск аспирации, или тем, кому невозможно выполнить НИВ (например, черепно-лицевая травма, недавнее хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте, обильные выделения, тревожные расстройства, болезненность лица или тяжелые повреждения кожи).[209]

Физиологические критерии для инвазивной механической вентиляции такие: угрожающая жизни гипоксия у пациента с непереносимостью НИВ, неспособность переносить НИВ или неэффективность НИВ, остановка дыхания или сердечной деятельности, нерегулярное дыхание с удушьем или потеря сознания, массивная аспирация или постоянная рвота, неспособность к очищению дыхательных путей от выделений, частота сердечных сокращений <50 уд./мин с нарушением сознания, тяжелая гемодинамическая нестабильность, которая не поддается лечению или тяжелые желудочковые или наджелудочковые аритмии.[1][210]

У людей с тяжелым заболеванием, которым показана механическая вентиляция, значительный риск смерти (от 11% до 49%).[13][211] Среди осложнений механической вентиляции - вентилятор-ассоциированная пневмония и баротравма. Снять пациента с тяжелым ХОБЛ с механической вентиляции может быть трудно.[209] Использование НИВ для помощи в снятии с механической вентиляции помогает снизить неудачу при попытке снятия, уменьшить частоту нозокомиальных пневмоний и смертности.[212][213]

Анимированная демонстрация интубации трахеиАнимированная демонстрация интубации трахеи
Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаномАнимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаном

Другие рекомендации

В зависимости от клинического состояния пациента может также потребоваться решение следующего:[1]

  • Наблюдение и корректировка жидкостного баланса (например, у пациентов с сердечной недостаточностью)

  • Лечение любых сопутствующих патологий (например, рака легких, сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, депрессии)

  • Профилактика тромбообразования

  • Пищевые добавки

  • Отказ от курения (например, никотиновая заместительная терапия).

Легочная реабилитация и программы по ведению заболевания

У пациентов с частыми обострениями ХОБЛ часто наблюдаются дисфункция скелетных мышц (потенциально из-за ограничения физической активности), нарушения питания, применение кортикостероидов и/или факторы системного воспаления.[216][217]

В систематическом обзоре, в который вошли 13 рандомизированных контролируемых исследований, отмечали снижение смертности и количества повторных госпитализаций у пациентов, у которых легочную реабилитацию начинали во время госпитализации либо в течение 4-х недель после выписки. Долгосрочное влияние на смертность не было статистически значимым, однако улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, и переносимости физических нагрузок сохранялись в течение минимум 12-ти месяцев.[1][218] Эти результаты были подтверждены данными практики, согласно которым легочная реабилитация в течение 90 дней после выписки в значительной мере ассоциировалась с более низким риском смерти и меньшей частотой повторных госпитализаций в течение одного года.[1][219][220]

Легочная реабилитация – это мультидисциплинарная программа ухода, которая включает физическую реабилитацию, а также рекомендации по лечению заболевания, питанию и другие вопросы стиля жизни (например, прекращение курения, приверженность к медикаментозному лечению и техники ингаляционного применения медикаментов, применение дополнительного кислорода, поддержание физической активности).[221][222] Пациенты с ХОБЛ и их обострения очень разнообразны, и эффективность дыхательной реабилитации сильно зависит от сопутствующих заболеваний и других характеристик отдельного пациента.

  • Некоторые упражнения реабилитации начинаются уже на этапе госпитализации по поводу обострения ХОБЛ и включают тренировки силы сопротивления и чрескожную электрическую стимуляцию мышц. Они хорошо переносятся, предотвращают ослабление мышц и ускоряют восстановление функционального состояния.[223][224][225]

  • Легочная реабилитация безопасна и эффективна, и начинается на раннем этапе восстановления после обострения, она улучшает толерантность к физическим нагрузкам, физическую форму, уменьшает симптомы ХОБЛ и улучшает качество жизни.[226][227][228][229][230][231][232][233]

  • Комплексная легочная реабилитация, осуществляемая под контролем в амбулаторных условиях в период после обострения, снижает риск последующей госпитализации.[222][227][230][234] Участие в легочной реабилитации на протяжении 90 дней после выписки после госпитализации вследствие обострения ХОБЛ связано со значительным снижением риска смертности.[220] Бесконтрольные домашние упражнения после обострения не оказывают такого благоприятного эффекта.[235]

Программы контроля заболевания могут помочь. Однако их польза остается сомнительной, поскольку рандомизированное контролируемое исследование были рано остановлены из-за увеличения смертности пациентов в группе, получавшей комплексное лечение, по сравнению с контрольными пациентами, получающими рутинную медицинскую помощь согласно клиническим рекомендациям.[221][236][237][238][239] В другом исследовании, касающемся домашних упражнений, которые проводили без контроля после госпитализации вследствие обострения ХОБЛ, также была обнаружена значительная летальность в течение исследуемого времени – 6 месяцев после госпитализации.[235]

По некоторым данным, программы «больницы дома» при поддержке пульмонологических медсестер можно применять лишь отдельным людям с обострениями ХОБЛ средней тяжести.[240] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Однако этот подход еще не считается стандартом лечения, и не применим для людей с нестабильными показателями жизненных функций, декомпенсированным газообменом, острым респираторным ацидозом, усилением гипоксемии, изменениями психического состояния или серьезными сопутствующими заболеваниями.[96][241]

Рандомизированное контролируемое исследование показало, что использование медсестринской телепомощи снижает частоту обострений ХОБЛ и госпитализации. Использование этих программ может сохранить средства.[242] В то же время, другое рандомизированное контролируемое исследование показало, что телемониторинг, внедренный в систему существующей медицинской помощи, не уменьшает количество госпитализаций и не улучшает качество жизни пациентов.[243]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности