Общая цель терапии - облегчить симптомы одышки у пациента, стабилизировать и улучшить состояние дыхания, и, где это возможно, устранить провоцирующий фактор. Бета-2-агонисты короткого действия и антихолинергические препараты признаны терапией первой линии и улучшают состояние через 15 и 30 минут соответственно. Если симптомы не исчезают, доза повторяется. Нет клинических испытаний, определяющих, нужно ли продолжать прием бронходилататоров длительного действий во время обострения. Известно, что отмена поддерживающей терапии потенциально может привести к усилению симптомов и/или ухудшению функции легких, в то же время, постоянное частое применение бронходилататоров короткого действия вместе с бронходилататорами длительного действия одного и того же класса препаратов потенциально усиливает побочные эффекты. Если пациент находится в состоянии гипоксии, может потребоваться кислородная поддержка, но кислород следует назначать с осторожностью, чтобы предотвратить дальнейшую гиперкапнию. Нужно тщательно титровать дополнительный кислород, в том числе на догоспитальном этапе (например, по дороге в больницу), чтобы предотвратить ухудшение респираторного ацидоза, который может повышать смертность.[195]Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ. 2010;341:c5462.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2957540/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20959284?tool=bestpractice.com
Системные кортикостероиды уменьшают воспаление в дыхательных путях и с успехом используются у пациентов с обострением ХОБЛ.[196]Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1941-1947.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10379017?tool=bestpractice.com
[197]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD001288.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001288.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25178099?tool=bestpractice.com
[198]Walters JA, Walters EH, Wood-Baker R. Oral corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD005374.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16034972?tool=bestpractice.com
[199]de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, et al. Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: a randomized, controlled, double-blind study. Chest. 2007;132:1741-1747.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17646228?tool=bestpractice.com
Они улучшают симптомы и функцию легких в раннем сроке (в течение 3-х дней), снижают неудачи лечения и ранние (в течение 1-го месяца) рецидивы, и снижают продолжительность пребывания в стационаре.[197]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD001288.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001288.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25178099?tool=bestpractice.com
Системные кортикостероиды назначают после первого применения ингаляционных бронходилататоров короткого действия. В то же время, исследования показали, что системные кортикостероиды в первую очередь нужно назначать людям, которые находятся в отделениях неотложной помощи, а также госпитализированным пациентам. Остается неясным, какой кратчайший курс системных кортикостероидов необходимо назначить для достижения клинического улучшения и минимизации побочных эффектов.[200]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD006897.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006897.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25491891?tool=bestpractice.com
[
]
How does longer corticosteroid treatment (>7 days) compare with shorter (≤7 days) in people with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=nullПоказать ответ Также неясно соотношение риска-пользы кортикостероидов для людей со слабо выраженными обострениями. Более того, польза от применения кортикостероидов у людей с обострениями ХОБЛ, у которых есть дыхательная недостаточность и которым показана механическая вентиляция легких, также неизвестна. В одном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в отделениях интенсивной терапии, не было выявлено разницы между смертностью, продолжительностью механической вентиляции или продолжительностью пребывания в отделении между пациентами, принимающими преднизолон и контрольной группой, не получавшей преднизолон, за исключением того, что пациенты, получавшие преднизолон, имели более высокий риск гипергликемии.[201]Abroug F, Ouanes-Besbes L, Fkih-Hassen M, et al. Prednisone in COPD exacerbation requiring ventilatory support: an open-label randomised evaluation. Eur Respir J. 2014;43:717-724.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23794465?tool=bestpractice.com
Наличие пневмонии как причины дыхательной декомпенсации у пациента с ХОБЛ еще не означает наличия обострения ХОБЛ как такового (т.е. усиление ограничения воздушного потока, вызванного воспалением дыхательных путей и/или бронхоконстрикцией), поэтому нужно принять взвешенное решение относительно того, показаны данному пациенту кортикостероиды, или нет.
Кортикостероиды в небулах применялись с некоторым успехом, но их польза и относительная эффективность при обострениях ХОБЛ по сравнению с системными кортикостероидами до конца не ясна.[181]British Thoracic Society. BTS Guideline for oxygen use in healthcare and emergency settings. October 2017 [internet publication]
https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guideline-for-emergency-oxygen-use-in-adult-patients/
[202]Gaude GS, Nadagouda S. Nebulized corticosteroids in the management of acute exacerbation of COPD. Lung India. 2010;27:230-235.
http://www.lungindia.com/article.asp?issn=0970-2113;year=2010;volume=27;issue=4;spage=230;epage=235;aulast=Gaude
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21139721?tool=bestpractice.com
Несмотря на то, что препараты метилксантинов помогают некоторым людям с ХОБЛ,[203]Ram FS. Use of theophylline in chronic obstructive pulmonary disease: examining the evidence. Curr Opin Pulm Med. 2006;12:132-139.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16456383?tool=bestpractice.com
[204]Zhou Y, Wang X, Zeng X, et al. Positive benefits of theophylline in a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of low-dose, slow-release theophylline in the treatment of COPD for 1 year. Respirology. 2006;11:603-610.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16916334?tool=bestpractice.com
у этого класса препаратов узкое терапевтическое окно, поэтому они не назначаются людям с обострениями ХОБЛ.[205]Barr RG, Rowe BH, Camargo CA, Jr. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2003;327:643.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=14500434
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14500434?tool=bestpractice.com
Использование муколитиков, отхаркивающих препаратов и/или физических методов освобождения от мокроты не оказывает четкого доказанного эффекта,[206]Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014;69:137-143.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24005444?tool=bestpractice.com
[207]Bach PB, Brown C, Gelfand SE, et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med. 2001;134:600-620.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11281745?tool=bestpractice.com
хотя у некоторых пациентов наступает симптоматическое облегчение.
Пациенты с ХОБЛ и их обострения очень разнообразны. И если большинство аспектов их лечения регламентируется клиническими протоколами, то выбор тех, кому нужна госпитализация, тех, кому поможет легочная реабилитация, или тех, у кого менее тяжелое или более тяжелое обострение, очень зависит от сопутствующих заболеваний и других индивидуальных характеристик пациента.
Госпитализация показана людям со значительным или внезапным нарастанием тяжести симптомов, тяжелым фоновым ХОБЛ или новыми физикальными признакам (таким как периферические отеки или цианоз), тем, у кого в анамнезе частые обострения или сопутствующие заболевания; пожилым людям; а также тем, кто не ответил на первоначальное амбулаторное лечение или имеет недостаточный уход дома.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Обострение с подозреваемой бактериальной этиологией
Бактериальные инфекции считаются распространенными провоцирующими факторами.[62]Sethi S, Evans N, Grant BJ, et al. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2002;347:465-471.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12181400?tool=bestpractice.com
Множественные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования показали, что антибиотики помогают в лечении пациентов с обострением ХОБЛ.[63]Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3492164?tool=bestpractice.com
[208]Saint S, Bent S, Vittinghoff E, et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis. JAMA. 1995;273:957-960.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7884956?tool=bestpractice.com
[209]Llor C, Moragas A, Hernández S, et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:716-723.
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201206-0996OC#.Up5bqNLdfSk
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22923662?tool=bestpractice.com
Антибиотики следует назначать пациентам, у которых подозревается бактериальный провоцирующий фактор.[13]Rodriguez-Roisin R. COPD exacerbations.5: management. Thorax. 2006;61:535-544.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16738044?tool=bestpractice.com
Бактериальный провоцирующий фактор подозревается, если у пациента есть два или более из следующих признаков: увеличение содержания гноя в мокроте, увеличение объема мокроты или усиление одышки.[46]Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1256-1276.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316667?tool=bestpractice.com
[177]Stockley RA, O'Brien C, Pye A, et al. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest. 2000;117:1638-1645.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10858396?tool=bestpractice.com
[210]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. December 2014. http://www.healthquality.va.gov/ (last accessed 28 December 2015).
http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp
Клинические руководства Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) рекомендуют назначать антибиотики людям с комбинацией усиленной одышки, увеличенного объема мокроты и увеличение содержания гноя в мокроте, или тем, у кого есть увеличение содержания гноя в мокроте в сочетании с одним из критериев, описанных выше.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
У пациентов с тяжелым обострением, особенно у тех, кто нуждается в лечении в отделении интенсивной терапии (ОИТ), антибиотикотерапия более эффективна;[63]Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3492164?tool=bestpractice.com
[211]Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12):CD010257.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010257/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235687?tool=bestpractice.com
[
]
What are the benefits and harms of antibiotics in people attending the intensive care unit or admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=nullПоказать ответ антибиотики следует назначать пациентам с тяжелым обострением, которые требуют искусственной вентиляции (инвазивной или неинвазивной).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Но пациенты, получающие антибиотики, имеют повышенный риск антибиотикоассоциированной диареи.[211]Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12):CD010257.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010257/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235687?tool=bestpractice.com
[
]
What are the benefits and harms of antibiotics in people attending the intensive care unit or admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=nullПоказать ответ Выбор антибиотика и длительность лечения в целом зависят от местной картины резистентности и характеристик пациента.[210]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. December 2014. http://www.healthquality.va.gov/ (last accessed 28 December 2015).
http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp
Объединенные рекомендации NHLBI/WHO (Национальный институт сердца, легких и крови США/Всемирная организация здравоохранения) советуют выбирать антибиотик, основываясь на местной чувствительности бактерий, которые чаще всего вызывают обострения: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis.[46]Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1256-1276.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316667?tool=bestpractice.com
Пациентам с меньшим риском неблагоприятного исхода и не тяжелым обострением рекомендовано назначать антибиотики более узкого спектра действия (напртиер, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, доксициклин, тетрациклин, цефалоспорины второго поколения, макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол). Пациенты с более тяжелыми фоновыми ХОБЛ, при которых возникают более тяжелые осложнения, чаще колонизируются такими грамотрицательными бактериями, как Pseudomonas aeruginosa или другими кишечными грамотрицательными организмами и/или Staphylococcus aureus (в том числе резистентный к метициллину Staphylococcus aureus).[61]Caramori G, Adcock IM, Papi A. Clinical definition of COPD exacerbations and classification of their severity. South Med J. 2009;102:277-282.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19204646?tool=bestpractice.com
Таким образом, бета-лактамные комбинированные препараты широкого спектра, фторхинолоны и ванкомицин назначаются пациентам с высоким риском неблагоприятных последствий или с тяжелым обострением, например, людям, которые недавно принимали антибиотики, имели неудачу лечения, первичную антибиотикорезистентность или имеющим факторы риска госпитальных инфекций, или же пациентам в критическом состоянии, находящимся в отделениях реанимации.[210]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. December 2014. http://www.healthquality.va.gov/ (last accessed 28 December 2015).
http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp
Исследования показали, что применение респираторных фторхинолонов, амоксициллина/клавулановой кислоты, цефалоспоринов второго или третьего поколения или макролидов может быть связано с неудачей лечения (что сопровождается лихорадкой) или рецидивирующими обострениями.[212]Wilson R, Allegra L, Huchon G, et al. Short-term and long-term outcomes of moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest. 2004;125:953-964.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15006954?tool=bestpractice.com
[213]Wilson R, Schentag JJ, Ball P, et al. A comparison of gemifloxacin and clarithromycin in acute exacerbations of chronic bronchitis and long-term clinical outcomes. Clin Ther. 2002;24:639-652.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12017408?tool=bestpractice.com
[214]Wilson R, Jones P, Schaberg T, et al. Antibiotic treatment and factors influencing short and long term outcomes of acute exacerbations of chronic bronchitis. Thorax. 2006;61:337-342.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16449273?tool=bestpractice.com
[215]Grossman RF, Ambrusz ME, Fisher AC, et al. Levofloxacin 750 mg QD for five days versus amoxicillin/clavulanate 875 mg/125 mg BID for ten days for treatment of acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis: a post hoc analysis of data from severely ill patients. Clin Ther. 2006;28:1175-1180.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16982294?tool=bestpractice.com
[216]Siempos II, Dimopoulos G, Korbila IP, et al. Macrolides, quinolones and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur Respir J. 2007;29:1127-1137.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17301097?tool=bestpractice.com
[217]Dimopoulos G, Siempos, II, Korbila IP, et al. Comparison of first-line with second-line antibiotics for acute exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2007;132:447-455.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17573508?tool=bestpractice.com
В настоящее время существует недостаточно доказательных данных по применению антибиотиков с учетом результатов сывороточного прокальцитонина у пациентов с ХОБЛ.[210]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. December 2014. http://www.healthquality.va.gov/ (last accessed 28 December 2015).
http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp
Обострения ХОБЛ тяжелой степени
Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых отклонений от фоновых исследований и анализов (на основании симптомов, функции легких, газового состава артериальной крови). Важными индикаторами тяжести обострения являются участие дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные дыхательные движения, цианоз, появление новых периферических отеков, гемодинамическая нестабильность и/или ухудшение психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Кроме общих исследований, пациентам с тяжелым обострением, которые недостаточно отвечают на начальное лечение, показана неинвазивная вентиляция легких под положительным давлением (НИВПД). Применение НИВПД у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и дыхательной недостаточностью снижает частоту инвазивной механической вентиляции и уровень смертности.[218]Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 1997;25:1685-1692.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9377883?tool=bestpractice.com
[219]Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995;333:817-822.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7651472?tool=bestpractice.com
[220]Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1799-1806.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7767523?tool=bestpractice.com
[221]Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, et al. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 13;7:CD004104.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004104.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28702957?tool=bestpractice.com
[222]Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ. 2011;183:E195-214.
http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/183/3/E195
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21324867?tool=bestpractice.com
[223]McCurdy BR. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12:1-102.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3384377/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074436?tool=bestpractice.com
[
]
How does non-invasive ventilation compare with usual care in people with acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=nullПоказать ответИспользование НИВПД должно рассматриваться у пациентов с одним и более таких признаков:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Газовый ацидоз (PaCO2 ≥ 6,0 кПa или 45 мм рт.ст. и артериальный pH ≤ 7,35)
Тяжелая одышка с клиническими признаками, которые указывают на слабость дыхательных мышц, их затрудненную работу или затрудненное дыхание, или же оба эти признака, что проявляется привлечением дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальными движениями живота или ретракцией межреберных промежутков
Постоянная гипоксемия несмотря на дополнительную кислородную терапию.
У некоторых пациентов НИВПД неэффективна. Инвазивная механическая вентиляция путем эндотрахеальной интубации показана пациентам с остановкой дыхания или сердечной деятельности, тем, у кого нарастают признаки дыхательной недостаточности несмотря на НИВПД, кто имеет нарушения психического состояния или нестабильность сердечно-сосудистой системы, имеет высокий риск аспирации, или тем, кому невозможно выполнить НИВПД (например, черепно-лицевая травма, недавнее хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте, обильные выделения, тревожные расстройства, болезненность лица или тяжелые повреждения кожи).[224]Koh Y. Ventilatory management in patients with chronic airflow obstruction. Crit Care Clin. 2007;23:169-181.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17368164?tool=bestpractice.com
Физиологические критерии для инвазивной механической вентиляции такие: тяжелая гипоксия, неспособность переносить НИВПД или неэффективность НИВПД, остановка дыхания или сердечной деятельности, нерегулярное дыхание по типу гаспинг или потеря сознания, массивная аспирация или постоянная рвота, неспособность к очищению дыхательных путей от выделений, частота сердечных сокращений <50 уд./мин. с нарушением сознания, тяжелая гемодинамическая нестабильность, которая не поддается лечению или тяжелые желудочковые или наджелудочковые аритмии.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
[225]Chandra D, Stamm JA, Taylor B, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998-2008. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:152-159.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3297087/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22016446?tool=bestpractice.com
У людей с тяжелым заболеванием, которым показана механическая вентиляция, значительный риск смерти (от 11% до 49%).[13]Rodriguez-Roisin R. COPD exacerbations.5: management. Thorax. 2006;61:535-544.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16738044?tool=bestpractice.com
[226]Breen D, Churches T, Hawker F, et al. Acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit: a long term follow up study. Thorax. 2002;57:29-33.
http://thorax.bmj.com/cgi/content/full/57/1/29
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11809986?tool=bestpractice.com
Среди осложнений механической вентиляции - вентилятор-ассоциированная пневмония и баротравма. Снять пациента с тяжелым ХОБЛ с механической вентиляции может быть трудно.[224]Koh Y. Ventilatory management in patients with chronic airflow obstruction. Crit Care Clin. 2007;23:169-181.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17368164?tool=bestpractice.com
Использование НИВПД для помощи в снятии с механической вентиляции помогает снизить неудачу при попытке снятия, уменьшить частоту нозокомиальных пневмоний и смертности.[223]McCurdy BR. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12:1-102.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3384377/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074436?tool=bestpractice.com
[227]Udwadia ZF, Santis GK, Steven MH, et al. Nasal ventilation to facilitate weaning in patients with chronic respiratory insufficiency. Thorax. 1992;47:715-718.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1440465?tool=bestpractice.com
Анимированная демонстрация интубации трахеи
Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаном
Легочная реабилитация
Легочная реабилитация - это мультидисциплинарная программа ухода, которая включает физическую реабилитацию, а также рекомендации по лечению заболевания, питанию и другие вопросы стиля жизни (например, прекращение курения, соблюдение режима приема медикаментов и техники ингаляционного применения медикаментов, применение дополнительного кислорода, поддержание физической активности ).[231]Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, et al. Disease management program for chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:890-896.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20075385?tool=bestpractice.com
[232]Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:e13-e64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127811?tool=bestpractice.com
[233]British Thoracic Society. BTS guideline on pulmonary rehabilitation in adults. September 2013. https://www.brit-thoracic.org.uk (last accessed 28 December 2015).
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pulmonary-rehabilitation/bts-guideline-for-pulmonary-rehabilitation
Некоторые упражнения реабилитации начинаются уже на этапе госпитализации по поводу обострения ХОБЛ и включают тренировки силы сопротивления и чрескожную электрическую стимуляцию мышц. Они хорошо переносятся, предотвращают ослабление мышц и ускоряют восстановление функционального состояния.[234]Zanotti E, Felicetti G, Maini M, et al. Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ventilation: effect of electrical stimulation. Chest. 2003;124:292-296.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12853536?tool=bestpractice.com
[235]Troosters T, Probst VS, Crul T, et al. Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:1072-1077.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20133927?tool=bestpractice.com
[236]Reid WD, Yamabayashi C, Goodridge D, et al. Exercise prescription for hospitalized people with chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities: a synthesis of systematic reviews. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:297-320.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3363140/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22665994?tool=bestpractice.com
Легочная реабилитация безопасна и эффективна, и начинается на раннем этапе восстановления после обострения, она улучшает толерантность к физическим нагрузкам, физическую форму, уменьшает симптомы ХОБЛ и улучшает качество жизни.[237]Man WD, Polkey MI, Donaldson N, et al. Community pulmonary rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: randomised controlled study. BMJ. 2004;329:1209.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15504763
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15504763?tool=bestpractice.com
[238]Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, et al. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax. 2010;65:423-428.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20435864?tool=bestpractice.com
[239]Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, et al. Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010;17:159-168.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808973?tool=bestpractice.com
[240]Clini EM, Crisafulli E, Costi S, et al. Effects of early inpatient rehabilitation after acute exacerbation of COPD. Respir Med. 2009;103:1526-1531.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447015?tool=bestpractice.com
[241]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;12:CD005305.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com
Комплексная легочная реабилитация, осуществляемая под контролем в амбулаторных условиях в период после обострения, снижает риск последующей госпитализации и может снижать смертность.[232]Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:e13-e64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127811?tool=bestpractice.com
[238]Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, et al. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax. 2010;65:423-428.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20435864?tool=bestpractice.com
[241]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;12:CD005305.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com
[242]Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, et al. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality--a systematic review. Respir Res. 2005;6:54.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15943867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15943867?tool=bestpractice.com
Бесконтрольные домашние упражнения после обострения не оказывают такого благоприятного эффекта.[243]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014;349:g4315.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4086299/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com