Подход

Общая цель терапии - облегчить симптомы одышки у пациента, стабилизировать и улучшить состояние дыхания, и, где это возможно, устранить провоцирующий фактор. Бета-2-агонисты короткого действия и антихолинергические препараты признаны терапией первой линии и улучшают состояние через 15 и 30 минут соответственно. Если симптомы не исчезают, доза повторяется. Нет клинических испытаний, определяющих, нужно ли продолжать прием бронходилататоров длительного действий во время обострения. Известно, что отмена поддерживающей терапии потенциально может привести к усилению симптомов и/или ухудшению функции легких, в то же время, постоянное частое применение бронходилататоров короткого действия вместе с бронходилататорами длительного действия одного и того же класса препаратов потенциально усиливает побочные эффекты. Если пациент находится в состоянии гипоксии, может потребоваться кислородная поддержка, но кислород следует назначать с осторожностью, чтобы предотвратить дальнейшую гиперкапнию. Нужно тщательно титровать дополнительный кислород, в том числе на догоспитальном этапе (например, по дороге в больницу), чтобы предотвратить ухудшение респираторного ацидоза, который может повышать смертность.[195]

Системные кортикостероиды уменьшают воспаление в дыхательных путях и с успехом используются у пациентов с обострением ХОБЛ.[196][197][198][199] Они улучшают симптомы и функцию легких в раннем сроке (в течение 3-х дней), снижают неудачи лечения и ранние (в течение 1-го месяца) рецидивы, и снижают продолжительность пребывания в стационаре.[197] Системные кортикостероиды назначают после первого применения ингаляционных бронходилататоров короткого действия. В то же время, исследования показали, что системные кортикостероиды в первую очередь нужно назначать людям, которые находятся в отделениях неотложной помощи, а также госпитализированным пациентам. Остается неясным, какой кратчайший курс системных кортикостероидов необходимо назначить для достижения клинического улучшения и минимизации побочных эффектов.[200] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Также неясно соотношение риска-пользы кортикостероидов для людей со слабо выраженными обострениями. Более того, польза от применения кортикостероидов у людей с обострениями ХОБЛ, у которых есть дыхательная недостаточность и которым показана механическая вентиляция легких, также неизвестна. В одном рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном в отделениях интенсивной терапии, не было выявлено разницы между смертностью, продолжительностью механической вентиляции или продолжительностью пребывания в отделении между пациентами, принимающими преднизолон и контрольной группой, не получавшей преднизолон, за исключением того, что пациенты, получавшие преднизолон, имели более высокий риск гипергликемии.[201]

Наличие пневмонии как причины дыхательной декомпенсации у пациента с ХОБЛ еще не означает наличия обострения ХОБЛ как такового (т.е. усиление ограничения воздушного потока, вызванного воспалением дыхательных путей и/или бронхоконстрикцией), поэтому нужно принять взвешенное решение относительно того, показаны данному пациенту кортикостероиды, или нет.

Кортикостероиды в небулах применялись с некоторым успехом, но их польза и относительная эффективность при обострениях ХОБЛ по сравнению с системными кортикостероидами до конца не ясна.[181][202]

Несмотря на то, что препараты метилксантинов помогают некоторым людям с ХОБЛ,[203][204] у этого класса препаратов узкое терапевтическое окно, поэтому они не назначаются людям с обострениями ХОБЛ.[205]

Использование муколитиков, отхаркивающих препаратов и/или физических методов освобождения от мокроты не оказывает четкого доказанного эффекта,[206][207] хотя у некоторых пациентов наступает симптоматическое облегчение.

Пациенты с ХОБЛ и их обострения очень разнообразны. И если большинство аспектов их лечения регламентируется клиническими протоколами, то выбор тех, кому нужна госпитализация, тех, кому поможет легочная реабилитация, или тех, у кого менее тяжелое или более тяжелое обострение, очень зависит от сопутствующих заболеваний и других индивидуальных характеристик пациента.

Госпитализация показана людям со значительным или внезапным нарастанием тяжести симптомов, тяжелым фоновым ХОБЛ или новыми физикальными признакам (таким как периферические отеки или цианоз), тем, у кого в анамнезе частые обострения или сопутствующие заболевания; пожилым людям; а также тем, кто не ответил на первоначальное амбулаторное лечение или имеет недостаточный уход дома.[1]

Обострение с подозреваемой бактериальной этиологией

Бактериальные инфекции считаются распространенными провоцирующими факторами.[62] Множественные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования показали, что антибиотики помогают в лечении пациентов с обострением ХОБЛ.[63][208][209] Антибиотики следует назначать пациентам, у которых подозревается бактериальный провоцирующий фактор.[13] Бактериальный провоцирующий фактор подозревается, если у пациента есть два или более из следующих признаков: увеличение содержания гноя в мокроте, увеличение объема мокроты или усиление одышки.[46][177][210] Клинические руководства Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) рекомендуют назначать антибиотики людям с комбинацией усиленной одышки, увеличенного объема мокроты и увеличение содержания гноя в мокроте, или тем, у кого есть увеличение содержания гноя в мокроте в сочетании с одним из критериев, описанных выше.[1] У пациентов с тяжелым обострением, особенно у тех, кто нуждается в лечении в отделении интенсивной терапии (ОИТ), антибиотикотерапия более эффективна;[63][211] [ Cochrane Clinical Answers logo ] антибиотики следует назначать пациентам с тяжелым обострением, которые требуют искусственной вентиляции (инвазивной или неинвазивной).[1] Но пациенты, получающие антибиотики, имеют повышенный риск антибиотикоассоциированной диареи.[211] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Выбор антибиотика и длительность лечения в целом зависят от местной картины резистентности и характеристик пациента.[210] Объединенные рекомендации NHLBI/WHO (Национальный институт сердца, легких и крови США/Всемирная организация здравоохранения) советуют выбирать антибиотик, основываясь на местной чувствительности бактерий, которые чаще всего вызывают обострения: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis.[46] Пациентам с меньшим риском неблагоприятного исхода и не тяжелым обострением рекомендовано назначать антибиотики более узкого спектра действия (напртиер, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, доксициклин, тетрациклин, цефалоспорины второго поколения, макролиды, триметоприм/сульфаметоксазол). Пациенты с более тяжелыми фоновыми ХОБЛ, при которых возникают более тяжелые осложнения, чаще колонизируются такими грамотрицательными бактериями, как Pseudomonas aeruginosa или другими кишечными грамотрицательными организмами и/или Staphylococcus aureus (в том числе резистентный к метициллину Staphylococcus aureus).[61] Таким образом, бета-лактамные комбинированные препараты широкого спектра, фторхинолоны и ванкомицин назначаются пациентам с высоким риском неблагоприятных последствий или с тяжелым обострением, например, людям, которые недавно принимали антибиотики, имели неудачу лечения, первичную антибиотикорезистентность или имеющим факторы риска госпитальных инфекций, или же пациентам в критическом состоянии, находящимся в отделениях реанимации.[210] Исследования показали, что применение респираторных фторхинолонов, амоксициллина/клавулановой кислоты, цефалоспоринов второго или третьего поколения или макролидов может быть связано с неудачей лечения (что сопровождается лихорадкой) или рецидивирующими обострениями.[212][213][214][215][216][217] В настоящее время существует недостаточно доказательных данных по применению антибиотиков с учетом результатов сывороточного прокальцитонина у пациентов с ХОБЛ.[210]

Обострения ХОБЛ тяжелой степени

Тяжесть зависит от предыдущего состояния пациента и любых отклонений от фоновых исследований и анализов (на основании симптомов, функции легких, газового состава артериальной крови). Важными индикаторами тяжести обострения являются участие дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальные дыхательные движения, цианоз, появление новых периферических отеков, гемодинамическая нестабильность и/или ухудшение психического состояния (например, дезориентация, летаргия, кома).[1]

Кроме общих исследований, пациентам с тяжелым обострением, которые недостаточно отвечают на начальное лечение, показана неинвазивная вентиляция легких под положительным давлением (НИВПД). Применение НИВПД у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ и дыхательной недостаточностью снижает частоту инвазивной механической вентиляции и уровень смертности.[218][219][220][221][222][223] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Использование НИВПД должно рассматриваться у пациентов с одним и более таких признаков:[1]

  • Газовый ацидоз (PaCO2 ≥ 6,0 кПa или 45 мм рт.ст. и артериальный pH ≤ 7,35)

  • Тяжелая одышка с клиническими признаками, которые указывают на слабость дыхательных мышц, их затрудненную работу или затрудненное дыхание, или же оба эти признака, что проявляется привлечением дополнительной дыхательной мускулатуры, парадоксальными движениями живота или ретракцией межреберных промежутков

  • Постоянная гипоксемия несмотря на дополнительную кислородную терапию.

У некоторых пациентов НИВПД неэффективна. Инвазивная механическая вентиляция путем эндотрахеальной интубации показана пациентам с остановкой дыхания или сердечной деятельности, тем, у кого нарастают признаки дыхательной недостаточности несмотря на НИВПД, кто имеет нарушения психического состояния или нестабильность сердечно-сосудистой системы, имеет высокий риск аспирации, или тем, кому невозможно выполнить НИВПД (например, черепно-лицевая травма, недавнее хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте, обильные выделения, тревожные расстройства, болезненность лица или тяжелые повреждения кожи).[224] Физиологические критерии для инвазивной механической вентиляции такие: тяжелая гипоксия, неспособность переносить НИВПД или неэффективность НИВПД, остановка дыхания или сердечной деятельности, нерегулярное дыхание по типу гаспинг или потеря сознания, массивная аспирация или постоянная рвота, неспособность к очищению дыхательных путей от выделений, частота сердечных сокращений <50 уд./мин. с нарушением сознания, тяжелая гемодинамическая нестабильность, которая не поддается лечению или тяжелые желудочковые или наджелудочковые аритмии.[1][225] У людей с тяжелым заболеванием, которым показана механическая вентиляция, значительный риск смерти (от 11% до 49%).[13][226] Среди осложнений механической вентиляции - вентилятор-ассоциированная пневмония и баротравма. Снять пациента с тяжелым ХОБЛ с механической вентиляции может быть трудно.[224] Использование НИВПД для помощи в снятии с механической вентиляции помогает снизить неудачу при попытке снятия, уменьшить частоту нозокомиальных пневмоний и смертности.[223][227]


Анимированная демонстрация интубации трахеиАнимированная демонстрация интубации трахеи

Анимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаномАнимационная демонстрация вентиляции с помощью маски с мешком и клапаном

Легочная реабилитация

Легочная реабилитация - это мультидисциплинарная программа ухода, которая включает физическую реабилитацию, а также рекомендации по лечению заболевания, питанию и другие вопросы стиля жизни (например, прекращение курения, соблюдение режима приема медикаментов и техники ингаляционного применения медикаментов, применение дополнительного кислорода, поддержание физической активности ).[231][232][233]

  • Некоторые упражнения реабилитации начинаются уже на этапе госпитализации по поводу обострения ХОБЛ и включают тренировки силы сопротивления и чрескожную электрическую стимуляцию мышц. Они хорошо переносятся, предотвращают ослабление мышц и ускоряют восстановление функционального состояния.[234][235][236]

  • Легочная реабилитация безопасна и эффективна, и начинается на раннем этапе восстановления после обострения, она улучшает толерантность к физическим нагрузкам, физическую форму, уменьшает симптомы ХОБЛ и улучшает качество жизни.[237][238][239][240][241]

  • Комплексная легочная реабилитация, осуществляемая под контролем в амбулаторных условиях в период после обострения, снижает риск последующей госпитализации и может снижать смертность.[232][238][241][242] Бесконтрольные домашние упражнения после обострения не оказывают такого благоприятного эффекта.[243]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности