Последний просмотренный: 25 Окт 2020
Last updated: 29 Янв 2018

Введение

Состояние
Описание

Внебольничную пневмонию (НГП) определяют как пневмонию, приобретенную за пределами больницы или медицинских учреждений. У пожилых пациентов, часто не имеющих лихорадки, могут отмечаться симптомы дезориентации и ухудшения основных заболеваний. Наиболее распространенной причиной является Streptococcus pneumoniae (также известный как пневмококк), который считается прототипом типичных бактериальной пневмонии. Mycoplasma pneumoniae также является одной из основных причин и считается прототипом атипичной бактериальной пневмонии.[1] Основной причиной внебольничной пневмонии (ВП) являются бактериальные и вирусные патогены. Грибковые и паразитарные инфекции встречаются реже, но их следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с соответствующим анамнезом путешествий.

Внутрибольничная пневмония (ВБП) представляет собой острую инфекцию нижних дыхательных путей, которая по определению приобретается после 48 часов госпитализации и не находится в периоде инкубации во время поступления. Спектр ВБП отличается от вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), которую определяет как пневмонию, возникающую более чем через 48 часов после интубации трахеи. Пневмония связанная со сферой здравоохранения (ПССЗ) больше не считается нозологической единицей согласно последним рекомендациям относительно ВБП и ВАП от Infectious Diseases Society и American Thoracic Society.[2] Госпитальная пневмония (ГП) и вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) обычно возникают из-за бактериальной инфекции, ключевым прогностическим фактором является своевременное начало надлежащей антимикробной терапии.[3] Перед началом антибиотикотерапии следует провести бактериологическое исследование выделений из нижних дыхательных путей; результат посева используют для деэскалации антибиотикотерапии и фокусирования на конкретном возбудителе. Антимикробные препараты широкого спектра действия показаны при наличии факторов риска мультирезистентных патогенов.[4]

Вирусная пневмония

Вирусные патогены часто вызывают как внебольничные, так и внутрибольничные пневмонии. Инфекция часто вызвана вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ) или вирусом парагриппа; из них вирус гриппа является основной причиной у взрослых.[5] Повышен риск вирусной пневмонии среди младенцев и стариков, людей с ослаблением иммунитета (по любой причине), включая беременность. Клинические признаки неспецифичны, но диагноз можно поставить, выделив вирусную нуклеиновую кислоту из секрета дыхательных путей.[6] Существует ряд эффективных противовирусных методов лечения и профилактики конкретных вирусных инфекций, которые могут быть предложены пациентам из группы высокого риска. Однако краеугольным камнем лечения для населения в целом остается поддерживающая терапия.[7] Коинфекция вирусным и бактериальным возбудителем, или суперинфекция бактериальным возбудителем повышает вирулентность бактерий, вследствие чего повышается заболеваемость и смертность. Частые возбудители: вирус гриппа, РСВ, вирус парагриппа и метапневмовирус человека; осложняется инфицированием Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.[8]

Острая респираторная инфекция, вызванная тяжелым острым респираторным коронавирусным синдромом 2 (SARS-CoV-2). Впервые был обнаружен в городе Ухань, провинция Хубэй, Китай, в декабре 2019 года.

Тяжелый острый респираторный синдром (SARS) - это вирусная пневмония, вызванная коронавирусом SARS-CoV.[9] Факторы риска включают недавние поездки в анамнезе, тесные контакты с инфицированными лицами, а также работа в лаборатории с SARS-CoV. Первоначально у пациентов развиваются гриппоподобные продромальные симптомы. Кашель (первоначально сухой), одышка и диарея могут возникнуть и в первую неделю, но чаще проявляются в течение второй недели заболевания. Заражение окружающих происходит главным образом в течение второй недели заболевания.[10] В тяжелых случаях у пациентов стремительно развивается респираторный дистресс и кислородная десатурация, около 20% требуют интенсивной терапии.[11][12][13][14]

Ближневосточный респираторный синдром (БВРС) - это острая вирусная инфекция дыхательных путей, вызываемая новым бета-коронавирусом короновируса ближневосточного респираторного синдрома (КБВРС). БВРС следует рассматривать, если тяжелое респираторное заболевание возникает через 2 недели после пребывания на Ближнем Востоке или посещения Ближнего Востока или регионов вспышки заболевания и/или близкого контакта с инфицированными лицами. Большинство случаев являются результатом передачи вируса от человека к человеку, пик подтвержденных случаев происходит во время внутрибольничных вспышек.[15] Клинические проявления инфекции варьируют от отсутствия каких-либо симптомов или легкой степени респираторных симптомов до тяжелой быстро прогрессирующей пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома, септического шока или полиорганной недостаточности, приводящей к смерти. Лечение в основном поддерживающее.

Атипичная бактериальная пневмония вызвана атипичными организмами, которые не обнаруживаются при окрашивании по Граму и не могут быть выращены с использованием стандартных методов. Наиболее распространенными организмами являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila.[16] Атипичная бактериальная пневмония обычно проявляется симптомокомплексом, который включает головную боль, субфебрильную температуру, кашель и недомогание. Общие симптомы часто преобладают над легочными симптомами, также могут возникать внелегочные симптомы. В большинстве случаев клиника похожа на легкую форму внебольничной пневмонии, однако инфекция может вызывать тяжелую пневмонию, требующую госпитализации в отделение интенсивной терапии. Среди пациентов, госпитализированных с атипичной инфекцией, обычно молодые люди без сердечно-сосудистых, почечных или метаболических сопутствующих заболеваний (в сравнении с пациентами с типичной пневмонией).[17]

Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию, а также инфекцию верхних дыхательных путей. M. pneumoniae поражает преимущественно детей и молодых людей и часто встречается в местах тесных бытовых контактов (таких как школы-интернаты, университеты и военные базы).[16]

Chlamydia pneumoniae – частая причина острых респираторных инфекций во всех возрастных группах во всем мире. На инфекцию C. pneumoniae приходится около 10% случаев внебольничной пневмонии.[18] Клинические признаки неспецифичны и разнообразны, но обычно включают лихорадку и кашель, которым предшествуют симптомы со стороны верхних дыхательных путей.[19] Пневмонию, вызванную C pneumoniae, невозможно клинически отличить от других микроорганизмов атипичной пневмонии, особенно Mycoplasma pneumoniae.[20]

Легионеллезная пневмония, известная как болезнь легионеров, возникает при вдыхании (или, редко – аспирации) бактерий в легкие. Практически все случаи внебольничного легионеллеза связаны с загрязненными аэрозолями, производимыми искусственными водными системами.[21] Отмечают респираторные симптомы, в частности кашель (может быть непродуктивным) и одышку, лихорадку, озноб, а также боль в груди. Другие симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, боль в животе или диарею. Инфекция Legionella pneumophila может привести к тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии.[22]

Пневмоцистная пневмония (ПЦП) – это инфекция в легких, вызываемая грибковыми организмами Pneumocystis jirovecii (ранее известными как Pneumocystis carinii). Обычно клиническое заболевание возникает у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, таких как ВИЧ-положительные пациенты с количеством CD4 клеток <200 кл/мкл, реципиенты костного мозга или солидных органов, пациенты, получающие хроническую иммуносупрессивную терапию или длительно принимающие кортикостероиды.

Кокцидиоидомикоз – это грибковая инфекция, вызываемая эндемичными видами грибов Coccidioides, которые обнаруживаются в эндемичных районах юго-запада США, северной Мексики и отдельных районах Центральной и Южной Америки. Инфекция передается при вдыхании переносимых по воздуху артроспор и может протекать бессимптомно или вызывать острые и хронические легочные синдромы и, реже, внелегочную инфекцию.[23]

Аспергиллез – это инфекция, вызываемая вдыханием аэрозольных конидий (спор) гриба Aspergillus, который повсеместно встречается в почве. Аспергиллез чаще всего поражает пациентов с ослабленным иммунитетом и редко встречается у иммунокомпетентных хозяев. Клинические проявления варьируют в зависимости от степени иммунодефицита –– от колонизации до инвазивного заболевания с возможным поражением легких, носовых пазух, головного мозга и кожи. При инвазивном аспергиллезе легких возникают неспецифические симптомы плюс кашель, плевральные боли в груди и лихорадка. Примечательно, что у пациентов с ослабленным иммунитетом может не быть лихорадки, поэтому для ранней диагностики требуется высокая настороженность к диагнозу.[24] Аспергиллома формируется в уже существующих полостях легких (обычно после туберкулеза) и зачастую протекает бессимптомно.[25]

Аспирация - это ингаляция чужеродного материала в дыхательные пути мимо голосовых связок.[26] Ее можно классифицировать как аспирационный пневмонит или аспирационную пневмонию. Аспирационный пневмонит - это химическое повреждение после аспирации содержимого желудка.[27] Сильные факторы риска: снижение уровня сознания по любой причине, что может привести к неадекватному кашлевому рефлексу и нарушению закрытия голосовой щели; дисфагия; общая анестезия; интубационная или трахеостомическая трубка; пожилой возраст.[28]

Аспирационная пневмония возникает в результате вдыхания колонизированного содержимого ротоглотки в нижние дыхательные пути. Ключевые диагностические признаки включают кашель и одышку (факторы риска аспирации), при этом показано направление к специалисту для оценивания глотания.[29]

Пневмония новорожденных может возникнуть в результате аспирации (зачастую мекония), который вызывает воспалительную реакцию в дыхательных путях. Младенцы, рожденные в околоплодных водах, окрашенных меконием, находятся в группе риска, вскоре после рождения у них может развиться респираторный дистресс.[30]

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП), в последнее время называемый криптогенной организующейся пневмонией, представляет собой воспалительное заболевание дистальных бронхиол и альвеол.[31] Обычно проявляется гриппоподобным заболеванием, которое развивается в течение нескольких недель и состоит из легкой лихорадки, артралгии, усталости и непродуктивного кашля. В большинстве случаев этиология неизвестна; однако организующаяся пневмония может возникать после инфекционной пневмонии, воздействия определенных лекарственных препаратов или факторов окружающей среды, после трансплантации органов или на фоне иммунологического заболевания.[31] Позднее развивается одышка, при осмотре часто слышны двусторонние хрипы в конце вдоха. Большинство пациентов хорошо отвечают на терапию кортикостероидами.[31]

Гиперчувствительный пневмонит (ГП), также известный как экзогенный аллергический альвеолит, результат не-IgE-опосредованного иммунологического воспаления. Его причина – различные органические материалы или низкомолекулярные химические вещества и металлы, присутствующие на рабочем месте.[32] Воспаление при ГП проявляется в альвеолах и дистальных бронхиолах. Клинические особенности зависят от концентрации и частоты воздействия, при этом описаны острые, хронические и острые/хронические проявления.[33]

Одышка, известная также как затрудненное дыхание или недостаток дыхания, – это субъективное ощущение нарушения дыхательной функции. Ее этиология включает широкий спектр патологий – от легких самоизлечивающихся процессов до состояний, которые могут угрожать жизни. Наиболее распространенными причинами одышки являются сердечно-сосудистые, дыхательные и нервно-мышечные заболевания. Можно сузить дифференциальный диагноз, проводя различие между острой и хронической одышкой (которая длится более 4 недель).[34] Одышка является ключевым диагностическим симптомом пневмонии.

Кашель – распространенный респираторный симптом, который может представлять проблему для диагностики, поскольку сопровождает ряд заболеваний.[35] Кашель можно классифицировать по его продолжительности. Острый кашель длится менее 3 недель и чаще всего обусловлен вирусной инфекцией верхних дыхательных путей. Подострый кашель длится 3–8 недель и обычно имеет постинфекционную природу.[36] Если кашель длится дольше 8 недель, необходимо системно подойти к выяснению причины и выбору наиболее оптимального лечения. Распространенные причины хронического кашля (кашель, который длится более >8 недель) у некурящих взрослых с нормальной рентгенографией ОГК, которые не принимают ингибиторы АПФ, – это кашлевой синдром верхних дыхательных путей, астма, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и астматический эозинофильный бронхит.[37][38] Пациентов с хроническим кашлем (обычно с мокротой), а также лихорадкой, общим недомоганием, болью в груди и притуплением перкуторного звука, ослаблением дыхательных шумов и наличием хрипов при физикальном обследовании, необходимо обследовать на пневмонию.

Оценка прогрессирования легочного инфильтрата

Стойкий легочный инфильтрат образуется тогда, когда вещество плотнее воздуха (например, гной, отек, кровь, ПАВ, белок или клетки) накапливается в пределах паренхимы легких. Непроходящие и медленно проходящие пневмонии являются наиболее распространенной категорией стойких легочных инфильтратов.[39] Продолжительность объясняется нарушением защитных механизмов иммунитета, наличием необычных или устойчивых организмов, или же наличием заболеваний, которые имитируют пневмонию.[1]

Составители

BMJ Publishing Group

Раскрытие информации

This overview has been compiled using the information in existing sub-topics.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности