Lesão renal aguda

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As abordagens de tratamento para a lesão renal aguda (LRA) variam de acordo com o tipo de lesão. A doença subjacente requer tratamento.

Terapia geral inclui intervenção nas anormalidades de eletrólitos e ácido/base e otimização da volemia, quer por reposição do volume em pacientes com volume contraído ou por remoção de fluido (por diurese ou terapia renal substitutiva) em pacientes com sobrecarga de volume.

As restrições de volume e de sódio geralmente são necessárias junto com a limitação de potássio e fósforo.

É provável que o ajuste de dose dos medicamentos seja necessário em todos os casos, e ele não deve ser negligenciado. Não devem ser ministrados medicamentos potencialmente nefrotóxicos a pacientes com LRA, a menos que não exista alternativa. O equilíbrio acidobásico e de eletrólitos deve ser monitorado e otimizado. O envolvimento precoce de um nefrologista pode ser importante;[110] entretanto, em estudos, alertas eletrônicos automáticos para identificar LRA não se mostraram úteis para melhorar os desfechos.[111]

Insuficiência renal do tipo pré-renal

O manejo da azotemia pré-renal é feito por meio de técnicas para melhorar o estado hemodinâmico do paciente.

Pacientes com volume contraído exigem expansão de volume com cristaloide ou coloide para restaurar a euvolemia.

Cristaloides (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) ou coloides (considerados nos casos de hipoalbuminemia significativa) são infundidos, juntamente com concentrado de eritrócitos, se houver anemia significativa.[5][112]

Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[113] As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[114][115] Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[116]

A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[117]

Toda ressuscitação fluídica deve ser realizada por um especialista na área, com monitoramento rigoroso do paciente.

Vasopressores são recomendados se a hipotensão for grave, para aumentar a pressão arterial (PA) enquanto se otimiza a volemia do paciente. Um objetivo comum dos vasopressores nesse contexto é manter a pressão arterial média (PAM) >60 mmHg. (A PAM é a pressão diastólica mais um terço da pressão do pulso, onde a pressão do pulso é a pressão sistólica menos a pressão diastólica).

Se a hipoperfusão renal resultar de comprometimento da função cardíaca devido a uma função sistólica ventricular esquerda ou direita insuficiente, o manejo geralmente é difícil. Ele exige a otimização do débito cardíaco e da volemia pelo uso de inotrópicos, diuréticos ou terapia renal substitutiva conforme indicados pelo quadro clínico, com acompanhamento minucioso da função renal e da produção de urina durante a terapia.[5][112]

Os vasopressores e os agentes inotrópicos devem ser usados apenas com monitoramento hemodinâmico apropriado.

A terapia renal substitutiva pode ser necessária se estiverem presentes complicações graves no equilíbrio ácido-base, de eletrólitos ou urêmicas enquanto os problemas cardíacos ou de volume subjacentes são tratados. O uso de diuréticos pode ser útil para manejar o volume em pacientes com volume de circulação ineficaz e LRA pré-renal. A sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos, o aumento do potássio, a acidose metabólica grave ou os sintomas urêmicos são indicações para se proceder à terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.[5]

Insuficiência renal intrínseca

O manejo da insuficiência renal intrínseca varia de acordo com a etiologia.

A expansão do volume é necessária na presença de azotemia pré-renal coexistente. Não está claro se uma estratégia de fluidoterapia intravenosa poupadora de cloreto reduz a incidência de LRA em pacientes em estado crítico.[86][87] São necessários estudos randomizados maiores para alterar a prática.[87]

Geralmente os pacientes com sobrecarga de volume necessitam de restrição do sódio. A quantidade da restrição de sódio depende da situação clínica. A sobrecarga de volume pode ser tratada com diuréticos quando houver resposta clínica.

Nos casos de LRA induzida por medicamentos ou nefrite intersticial, os medicamentos desencadeantes devem ser interrompidos quando possível, seguidos por consideração para corticosteroides.

O manejo da glomerulonefrite aguda, da vasculite e das microangiopatias trombóticas pode exigir corticosteroides, agentes citotóxicos ou outros medicamentos imunomodificadores, dependendo do diagnóstico específico, muitas vezes determinado por biópsia renal e pelos estudos sorológicos.[118]

O manejo da glomerulonefrite aguda exige consulta com um nefrologista, considerando particularmente o uso de agentes citotóxicos ou imunomodificadores. As doses e os protocolos para muitos dos medicamentos utilizados variam de acordo com os centros. A diretriz de prática clínica de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para glomerulonefrite pode ser consultada. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis Opens in new window

Não existe uma terapia específica para a necrose tubular aguda além dos cuidados de suporte para manter a volemia e controlar as anormalidades de eletrólitos e de equilíbrio ácido-base. As nefrotoxinas devem ser removidas ou reduzidas. Terapia renal substitutiva geralmente é necessária se houver acidose grave, expansão de volume refratária a diuréticos, hipercalemia ou uremia.

Insuficiência renal obstrutiva

A colocação do cateter vesical deve ser realizada em todos os casos de LRA se a obstrução infravesical não puder ser rapidamente descartada por ultrassonografia.

A assistência urológica, radiológica ou cirúrgica para a colocação de stent ureteral, derivação urinária, procedimentos de citorredução ou outras exigências específicas de cada caso pode ser necessária.

Terapia renal substitutiva pode ser necessária se houver complicações graves de acidose, sobrecarga de volume sem resposta clínica a diuréticos, desequilíbrio de eletrólitos ou complicações urêmicas enquanto as questões obstrutivas subjacentes são tratadas.

Terapia renal substitutiva

Terapia renal substitutiva é indicada para hipercalemia refratária grave, acidose, sobrecarga de volume ou uremia.

A hemodiálise convencional é geralmente usada quando há indicações para diálise. As outras formas de substituição renal incluem a diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), a diálise diária estendida (DDE), a diálise peritoneal de início rápido ou a terapia renal substitutiva contínua (TRSC).[119][120] Técnicas arteriovenosas e venovenosas podem ser usadas, embora o mais frequente seja o tratamento venovenoso contínuo por meio de um grande cateter de lúmen duplo inserido no sistema venoso central, como a jugular interna ou a veia femoral. As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).[121][122][123][124]

O uso da TRSC é mais útil nos pacientes hemodinamicamente instáveis, ou naqueles que não tolerariam ultrafiltração agressiva dentro do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise. Tais pacientes incluem os pacientes sépticos, os que precisam de vasopressores ou os pacientes com insuficiência cardíaca grave com sobrecarga de volume e uma PA que não suportaria a hemodiálise convencional. Apesar da melhora na estabilidade hemodinâmica, estudos demonstraram que a terapia renal substitutiva contínua (TRSC) ou a diálise mais intensiva/frequente nos pacientes criticamente doentes com LRA não confere aumento do benefício com respeito a outras complicações ou à mortalidade.[122][123][124]

A diálise precoce pareceu reduzir a mortalidade em comparação com uma estratégia tardia em um pequeno estudo randomizado em um único centro de pacientes gravemente enfermos com LRA, mas metanálises subsequentes não encontraram nenhum benefício claro sobre a mortalidade associado ao início precoce da terapia renal substitutiva.[72][125][126][127][128]

Em geral, a diálise peritoneal tem sido considerada inefetiva na LRA e nos estados hipercatabólicos, embora atualmente estudos sugiram igual efetividade em indivíduos adequados. Em países em desenvolvimento, a diálise peritoneal de grande volume (HVPD) fornece uma alternativa de terapia em casos selecionados.[129][130][131][132]