Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

azotemia pré-renal

1ª linha – expansão do volume e/ou transfusão de eritrócitos

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AGUDA
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azotemia pré-renal
1ª linha – 

expansão do volume e/ou transfusão de eritrócitos

A causa subjacente da contração do volume ou do sangramento precisa ser tratada juntamente com a restauração da euvolemia e da estabilidade hemodinâmica.

Um cristaloide (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) é suficiente na maioria dos casos para a expansão de volume.[5][112]​​​ Um coloide pode ser usado se houver hipoalbuminemia significativa.

Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[113]​ As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[114][115]​ Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[116]

A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[117]

As evidências relativas à prevenção da LRA induzida por contraste são fracas e frequentemente conflitantes. A administração de soro fisiológico em uma dose de 1 mL/kg/hora por várias horas antes e depois do contraste pode ser benéfica na prevenção da nefropatia por contraste.[60] No entanto, um grande estudo não demonstrou benefícios em pacientes com risco de nefropatia induzida por contraste de acordo com as diretrizes atuais.[63]

Como a azotemia pré-renal predispõe o rim à lesão de outras formas, como contraste ou nefrotoxinas, o cuidado deve ser administrado para reduzir as exposições e o ajuste da dose dos medicamentos para maximizar o potencial de recuperação.

A hemorragia exige reposição de hemoderivados.

associado a – vasopressor

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AGUDA
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azotemia pré-renal
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com hipotensão grave
associado a – 

vasopressor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os vasopressores são recomendados para hipotensão grave, geralmente com o objetivo de manter a pressão arterial média (PAM) >60 mmHg. (PAM é a pressão diastólica mais um terço da pressão do pulso, onde a pressão do pulso é a pressão sistólica menos a pressão diastólica). Todos os vasopressores devem ser usados apenas com o monitoramento hemodinâmico apropriado no local.

A causa subjacente da hipotensão precisa ser tratada juntamente com a restauração de euvolemia e a estabilidade hemodinâmica.

O paciente séptico precisa de suporte hemodinâmico com vasopressores, conforme necessário para dar suporte à PAM e à perfusão do órgão.

Se a hipoperfusão renal resultar de função cardíaca comprometida, o manejo geralmente é difícil.[5][112]​​ Ele exige otimização do débito cardíaco e da volemia. Inotrópicos, diuréticos ou terapia renal substitutiva podem ser necessários.

Consulte um especialista para obter orientação quanto ao esquema vasopressor adequado.

Considerar – diuréticos

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AGUDA
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azotemia pré-renal
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com sobrecarga de volume
Considerar – 

diuréticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de diuréticos pode ser útil para manejar o volume em pacientes com volume de circulação ineficaz e LRA pré-renal. A sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos é uma indicação para proceder a uma terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.

A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.

Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.

Pacientes também precisam de restrição de sódio.

É importante remover ou reduzir quaisquer nefrotoxinas.

Opções primárias

furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica

Opções secundárias

torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia

ou

metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – terapia renal substitutiva

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AGUDA
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azotemia pré-renal
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com uremia, acidose metabólica grave, hipercalemia refratária ao tratamento clínico ou sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos
Considerar – 

terapia renal substitutiva

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

É necessária a consulta com nefrologista.

Hemodiálise convencional durante 4 a 6 horas é usada em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Outras formas de substituição renal incluem diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), diálise diária estendida (DDE) ou terapia renal substitutiva contínua (TRSC).[121] As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).

A TRSC é mais benéfica nos pacientes hemodinamicamente instáveis (por exemplo, pacientes com sepse ou ICC grave) ou aqueles que não tolerariam a ultrafiltração agressiva dentro do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise.

Estudos mostraram que a diálise mais intensiva em pacientes com LRA em estado crítico não confere benefício maior.[121][122][123][124][136]

Aparentemente a diálise precoce reduziu a mortalidade em comparação com uma estratégia tardia em um pequeno ensaio randomizado de um único centro com pacientes em estado crítico com LRA.[125] Entretanto, um estudo maior e uma metanálise não encontraram benefícios associados à iniciação precoce da terapia renal substitutiva.[126][137]

insuficiência renal intrínseca

1ª linha – tratamento de quadro clínico subjacente

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AGUDA
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insuficiência renal intrínseca
1ª linha – 

tratamento de quadro clínico subjacente

O manejo da insuficiência renal intrínseca varia de acordo com a etiologia. Os agentes nefrotóxicos devem ser interrompidos e o paciente encaminhado a um nefrologista se for necessário tratamento específico. Ele pode incluir diálise, manejo dos fluidos/estado ácido-básico, tratamento para hipercalemia grave ou consideração de corticosteroides, imunossupressores ou outros medicamentos imunomodificadores.

Considerar – diuréticos

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AGUDA
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insuficiência renal intrínseca
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com sobrecarga de volume
Considerar – 

diuréticos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de diuréticos no tratamento da LRA é primariamente para controle de volume. A sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos é uma indicação para proceder a uma terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.

A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.

Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.

Pacientes também precisam de restrição de sódio.

É importante remover ou reduzir quaisquer nefrotoxinas.

Opções primárias

furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica

Opções secundárias

torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

ou

bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia

ou

metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – expansão de volume

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AGUDA
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insuficiência renal intrínseca
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com azotemia pré-renal preexistente
Considerar – 

expansão de volume

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um cristaloide (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) é suficiente na maioria dos casos para a expansão de volume.[5][112]​​​ Um coloide pode ser usado se houver hipoalbuminemia significativa.

Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[113]​ As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[114][115]​ Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[116]

A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[117]

Como a azotemia pré-renal predispõe o rim à lesão de outras formas, como contraste ou nefrotoxinas, o cuidado deve ser administrado para reduzir as exposições e o ajuste da dose dos medicamentos para maximizar o potencial de recuperação.

Consider – terapia renal substitutiva

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insuficiência renal intrínseca
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com uremia, acidose metabólica grave, hipercalemia refratária ao tratamento clínico ou sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos
Consider – 

terapia renal substitutiva

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Recomenda-se consulta com um nefrologista.

A hemodiálise convencional é usada em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Outras formas de substituição renal incluem diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), diálise diária estendida (DDE), diálise peritoneal de início rápido ou terapia renal substitutiva contínua (TRSC).[119][120]​​ As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).

A TRSC é mais benéfica nos pacientes hemodinamicamente instáveis (por exemplo, pacientes com sepse ou ICC grave) ou naqueles que não tolerariam a ultrafiltração agressiva dentro do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise.

Estudos mostraram que a diálise mais intensiva em pacientes com LRA em estado crítico não confere benefício maior.[121][122][123][124][136]

A diálise precoce pareceu reduzir a mortalidade em comparação com uma estratégia tardia em um pequeno estudo randomizado de um único centro em pacientes gravemente enfermos com LRA, mas metanálises subsequentes não encontraram nenhum benefício claro associado ao início precoce da terapia renal substitutiva.[72][125][126][127][128]​​

insuficiência renal obstrutiva

1st line – cateterismo da bexiga

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insuficiência renal obstrutiva
1st line – 

cateterismo da bexiga

O tratamento da insuficiência renal obstrutiva requer descompressão mecânica no nível da obstrução.

A colocação do cateter vesical deve ser realizada em todos os casos de LRA se a obstrução infravesical não puder ser rapidamente descartada por ultrassonografia.

2nd line – alívio da obstrução acima do colo vesical

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insuficiência renal obstrutiva
2nd line – 

alívio da obstrução acima do colo vesical

Descompressão adicional mais proximal no trato geniturinário pode ser necessária se a obstrução do colo vesical não for a causa do bloqueio.

A assistência urológica, radiológica ou cirúrgica para a colocação de stent ureteral, derivação urinária, procedimentos de citorredução ou outras exigências específicas de cada caso pode ser necessária.

Apoio cirúrgico pode ser necessário se a causa for um tumor com efeito de massa.

Primary options

colocação de stent ureteral: se houver estenose ureteral, cálculo ou massa extrinsecamente obstrutora

OR

litotripsia: cálculos presentes na junção ureteropélvica, causando obstrução, podem exigir litotripsia ou remoção cirúrgica

OR

laparotomia exploratória: tumores de compressão podem necessitar remoção cirúrgica; pode ser realizada após a colocação de stent

OR

nefrostomia percutânea: colocação de um cateter na pelve renal percutaneamente para drenagem da urina de uma obstrução distal pode ser realizada por um urologista, cirurgião ou radiologista intervencionista

Consider – diuréticos

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insuficiência renal obstrutiva
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com sobrecarga de volume
Consider – 

diuréticos

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Diuréticos não devem ser usados em suspeita de obstrução completa.

O uso de diuréticos no tratamento da LRA é primariamente para controle de volume.

A sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos é uma indicação para proceder a uma terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.

A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.

Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.

Pacientes também precisam de restrição de sódio.

É importante remover ou reduzir quaisquer nefrotoxinas.

Primary options

furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica

Secondary options

torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

OR

bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia

OR

metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

Consider – terapia renal substitutiva

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insuficiência renal obstrutiva
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com uremia, acidose metabólica grave, hipercalemia refratária ao tratamento clínico ou sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos
Consider – 

terapia renal substitutiva

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

É recomendada a consulta com nefrologista.

A hemodiálise convencional é usada nos pacientes hemodinamicamente estáveis. As outras formas de substituição renal incluem a diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), a diálise diária estendida (DDE) ou a diálise peritoneal de início rápido; a terapia renal substitutiva contínua (TRSC) é usada se o paciente estiver hemodinamicamente instável apesar de um suporte completo.[119][120]

Terapia renal substitutiva pode ser necessária para tratar complicações da obstrução, enquanto intervenções cirúrgicas são planejadas e implementadas.

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