Lesão renal aguda
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
azotemia pré-renal
A causa subjacente da contração do volume ou do sangramento precisa ser tratada juntamente com a restauração da euvolemia e da estabilidade hemodinâmica.
Um cristaloide (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) é suficiente na maioria dos casos para a expansão de volume.[5]Sharfuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al. Acute kidney injury. In: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, et al, eds. Brenner and Rector's the kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.[111]Flamm SL, Wong F, Ahn J, et al. AGA clinical practice update on the evaluation and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;20(12):2707-16. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(22)00829-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36075500?tool=bestpractice.com Um coloide pode ser usado se houver hipoalbuminemia significativa.
Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[112]Food and Drug Administration. Labeling changes on mortality, kidney injury, and excess bleeding with hydroxyethyl starch products. Jul 2021 [internet publication]. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/labeling-changes-mortality-kidney-injury-and-excess-bleeding-hydroxyethyl-starch-products As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[113]Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 3;8:CD000567. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD000567.pub7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30073665?tool=bestpractice.com [114]Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23423413?tool=bestpractice.com Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[115]European Medicines Agency. PRAC recommends suspending hydroxyethyl-starch solutions for infusion from the market. Feb 2022 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-suspending-hydroxyethyl-starch-solutions-infusion-market-0
A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[116]Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: core curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Feb 22;72(1):136-48. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(17)31141-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478864?tool=bestpractice.com
As evidências relativas à prevenção da LRA induzida por contraste são fracas e frequentemente conflitantes. A administração de soro fisiológico em uma dose de 1 mL/kg/hora por várias horas antes e depois do contraste pode ser benéfica na prevenção da nefropatia por contraste.[60]Barrett BJ, Parfey PS. Clinical practice. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med. 2006 Jan 26;354(4):379-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16436769?tool=bestpractice.com No entanto, um grande estudo não demonstrou benefícios em pacientes com risco de nefropatia induzida por contraste de acordo com as diretrizes atuais.[63]Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2017 Apr 1;389(10076):1312-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28233565?tool=bestpractice.com
Como a azotemia pré-renal predispõe o rim à lesão de outras formas, como contraste ou nefrotoxinas, o cuidado deve ser administrado para reduzir as exposições e o ajuste da dose dos medicamentos para maximizar o potencial de recuperação.
A hemorragia exige reposição de hemoderivados.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os vasopressores são recomendados para hipotensão grave, geralmente com o objetivo de manter a pressão arterial média (PAM) >60 mmHg. (PAM é a pressão diastólica mais um terço da pressão do pulso, onde a pressão do pulso é a pressão sistólica menos a pressão diastólica). Todos os vasopressores devem ser usados apenas com o monitoramento hemodinâmico apropriado no local.
A causa subjacente da hipotensão precisa ser tratada juntamente com a restauração de euvolemia e a estabilidade hemodinâmica.
O paciente séptico precisa de suporte hemodinâmico com vasopressores, conforme necessário para dar suporte à PAM e à perfusão do órgão.
Se a hipoperfusão renal resultar de função cardíaca comprometida, o manejo geralmente é difícil.[5]Sharfuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al. Acute kidney injury. In: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, et al, eds. Brenner and Rector's the kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.[111]Flamm SL, Wong F, Ahn J, et al. AGA clinical practice update on the evaluation and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;20(12):2707-16. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(22)00829-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36075500?tool=bestpractice.com Ele exige otimização do débito cardíaco e da volemia. Inotrópicos, diuréticos ou terapia renal substitutiva podem ser necessários.
Consulte um especialista para obter orientação quanto ao esquema vasopressor adequado.
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso de diuréticos pode ser útil para manejar o volume em pacientes com volume de circulação ineficaz e LRA pré-renal. A sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos é uma indicação para proceder a uma terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.
A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.
Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.
Pacientes também precisam de restrição de sódio.
É importante remover ou reduzir quaisquer nefrotoxinas.
Opções primárias
furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica
Opções secundárias
torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia
ou
metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
É necessária a consulta com nefrologista.
Hemodiálise convencional durante 4 a 6 horas é usada em pacientes hemodinamicamente estáveis.
Outras formas de substituição renal incluem diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), diálise diária estendida (DDE) ou terapia renal substitutiva contínua (TRSC).[120]Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867?tool=bestpractice.com As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).
A TRSC é mais benéfica nos pacientes hemodinamicamente instáveis (por exemplo, pacientes com sepse ou ICC grave) ou aqueles que não tolerariam a ultrafiltração agressiva dentro do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise.
Estudos mostraram que a diálise mais intensiva em pacientes com LRA em estado crítico não confere benefício maior.[120]Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867?tool=bestpractice.com [121]Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, et al. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol. 2008 Jun;19(6):1233-8. https://jasn.asnjournals.org/content/19/6/1233.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18337480?tool=bestpractice.com [122]Bellomo R, Cass A, Cole L, et al; RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa0902413 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19846848?tool=bestpractice.com [123]Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov;16(11):3365-70. http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/16/11/3365 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16177006?tool=bestpractice.com [135]Jun M, Heerspink HJ, Ninomiya T, et al. Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):956-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20395356?tool=bestpractice.com
Aparentemente a diálise precoce reduziu a mortalidade em comparação com uma estratégia tardia em um pequeno ensaio randomizado de um único centro com pacientes em estado crítico com LRA.[124]Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA. 2016 May 24-31;315(20):2190-9. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2522434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27209269?tool=bestpractice.com Entretanto, um estudo maior e uma metanálise não encontraram benefícios associados à iniciação precoce da terapia renal substitutiva.[125]Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):122-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181456?tool=bestpractice.com [136]Bhatt GC, Das RR. Early versus late initiation of renal replacement therapy in patients with acute kidney injury - a systematic review & meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrol. 2017 Feb 28;18(1):78. https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-017-0486-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28245793?tool=bestpractice.com
insuficiência renal intrínseca
O manejo da insuficiência renal intrínseca varia de acordo com a etiologia. Os agentes nefrotóxicos devem ser interrompidos e o paciente encaminhado a um nefrologista se for necessário tratamento específico. Ele pode incluir diálise, manejo dos fluidos/estado ácido-básico, tratamento para hipercalemia grave ou consideração de corticosteroides, imunossupressores ou outros medicamentos imunomodificadores.
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso de diuréticos no tratamento da LRA é primariamente para controle de volume. A sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos é uma indicação para proceder a uma terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.
A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.
Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.
Pacientes também precisam de restrição de sódio.
É importante remover ou reduzir quaisquer nefrotoxinas.
Opções primárias
furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica
Opções secundárias
torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia
ou
metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Um cristaloide (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) é suficiente na maioria dos casos para a expansão de volume.[5]Sharfuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al. Acute kidney injury. In: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, et al, eds. Brenner and Rector's the kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.[111]Flamm SL, Wong F, Ahn J, et al. AGA clinical practice update on the evaluation and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;20(12):2707-16. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(22)00829-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36075500?tool=bestpractice.com Um coloide pode ser usado se houver hipoalbuminemia significativa.
Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[112]Food and Drug Administration. Labeling changes on mortality, kidney injury, and excess bleeding with hydroxyethyl starch products. Jul 2021 [internet publication]. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/labeling-changes-mortality-kidney-injury-and-excess-bleeding-hydroxyethyl-starch-products As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[113]Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 3;8:CD000567. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD000567.pub7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30073665?tool=bestpractice.com [114]Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23423413?tool=bestpractice.com Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[115]European Medicines Agency. PRAC recommends suspending hydroxyethyl-starch solutions for infusion from the market. Feb 2022 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-suspending-hydroxyethyl-starch-solutions-infusion-market-0
A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[116]Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: core curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Feb 22;72(1):136-48. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(17)31141-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478864?tool=bestpractice.com
Como a azotemia pré-renal predispõe o rim à lesão de outras formas, como contraste ou nefrotoxinas, o cuidado deve ser administrado para reduzir as exposições e o ajuste da dose dos medicamentos para maximizar o potencial de recuperação.
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Recomenda-se consulta com um nefrologista.
A hemodiálise convencional é usada em pacientes hemodinamicamente estáveis.
Outras formas de substituição renal incluem diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), diálise diária estendida (DDE), diálise peritoneal de início rápido ou terapia renal substitutiva contínua (TRSC).[118]Dalbhi SA, Alorf R, Alotaibi M, et al. Sustained low efficiency dialysis is non-inferior to continuous renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a comparative meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Dec 23;100(51):e28118. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8702221 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34941056?tool=bestpractice.com [119]Blake PG, Jain AK. Urgent start peritoneal dialysis: defining what it is and why it matters. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Aug 7;13(8):1278-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6086705 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30018049?tool=bestpractice.com As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).
A TRSC é mais benéfica nos pacientes hemodinamicamente instáveis (por exemplo, pacientes com sepse ou ICC grave) ou naqueles que não tolerariam a ultrafiltração agressiva dentro do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise.
Estudos mostraram que a diálise mais intensiva em pacientes com LRA em estado crítico não confere benefício maior.[120]Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867?tool=bestpractice.com [121]Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, et al. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol. 2008 Jun;19(6):1233-8. https://jasn.asnjournals.org/content/19/6/1233.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18337480?tool=bestpractice.com [122]Bellomo R, Cass A, Cole L, et al; RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa0902413 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19846848?tool=bestpractice.com [123]Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov;16(11):3365-70. http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/16/11/3365 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16177006?tool=bestpractice.com [135]Jun M, Heerspink HJ, Ninomiya T, et al. Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):956-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20395356?tool=bestpractice.com
A diálise precoce pareceu reduzir a mortalidade em comparação com uma estratégia tardia em um pequeno estudo randomizado de um único centro em pacientes gravemente enfermos com LRA, mas metanálises subsequentes não encontraram nenhum benefício claro associado ao início precoce da terapia renal substitutiva.[72]Mercado MG, Smith DK, Guard EL. Acute kidney injury: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2019 Dec 1;100(11):687-94. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1201/p687.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31790176?tool=bestpractice.com [124]Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA. 2016 May 24-31;315(20):2190-9. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2522434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27209269?tool=bestpractice.com [125]Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):122-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181456?tool=bestpractice.com [126]Fayad AI, Buamscha DG, Ciapponi A. Timing of kidney replacement therapy initiation for acute kidney injury. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Nov 23;11(11):CD010612. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010612.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36416787?tool=bestpractice.com [127]Gaudry S, Hajage D, Benichou N, et al. Delayed versus early initiation of renal replacement therapy for severe acute kidney injury: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet. 2020 May 9;395(10235):1506-15. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30531-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334654?tool=bestpractice.com
insuficiência renal obstrutiva
O tratamento da insuficiência renal obstrutiva requer descompressão mecânica no nível da obstrução.
A colocação do cateter vesical deve ser realizada em todos os casos de LRA se a obstrução infravesical não puder ser rapidamente descartada por ultrassonografia.
Descompressão adicional mais proximal no trato geniturinário pode ser necessária se a obstrução do colo vesical não for a causa do bloqueio.
A assistência urológica, radiológica ou cirúrgica para a colocação de stent ureteral, derivação urinária, procedimentos de citorredução ou outras exigências específicas de cada caso pode ser necessária.
Apoio cirúrgico pode ser necessário se a causa for um tumor com efeito de massa.
Opções primárias
colocação de stent ureteral: se houver estenose ureteral, cálculo ou massa extrinsecamente obstrutora
ou
litotripsia: cálculos presentes na junção ureteropélvica, causando obstrução, podem exigir litotripsia ou remoção cirúrgica
ou
laparotomia exploratória: tumores de compressão podem necessitar remoção cirúrgica; pode ser realizada após a colocação de stent
ou
nefrostomia percutânea: colocação de um cateter na pelve renal percutaneamente para drenagem da urina de uma obstrução distal pode ser realizada por um urologista, cirurgião ou radiologista intervencionista
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Diuréticos não devem ser usados em suspeita de obstrução completa.
O uso de diuréticos no tratamento da LRA é primariamente para controle de volume.
A sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos é uma indicação para proceder a uma terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.
A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.
Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.
Pacientes também precisam de restrição de sódio.
É importante remover ou reduzir quaisquer nefrotoxinas.
Opções primárias
furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica
Opções secundárias
torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia
ou
metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
É recomendada a consulta com nefrologista.
A hemodiálise convencional é usada nos pacientes hemodinamicamente estáveis. As outras formas de substituição renal incluem a diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), a diálise diária estendida (DDE) ou a diálise peritoneal de início rápido; a terapia renal substitutiva contínua (TRSC) é usada se o paciente estiver hemodinamicamente instável apesar de um suporte completo.[118]Dalbhi SA, Alorf R, Alotaibi M, et al. Sustained low efficiency dialysis is non-inferior to continuous renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a comparative meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Dec 23;100(51):e28118. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8702221 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34941056?tool=bestpractice.com [119]Blake PG, Jain AK. Urgent start peritoneal dialysis: defining what it is and why it matters. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Aug 7;13(8):1278-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6086705 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30018049?tool=bestpractice.com
Terapia renal substitutiva pode ser necessária para tratar complicações da obstrução, enquanto intervenções cirúrgicas são planejadas e implementadas.
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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal
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