Lesão renal aguda
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
azotemia pré-renal
tratamento de quadro clínico subjacente
O manejo da azotemia pré-renal é feito por meio de técnicas para melhorar o estado hemodinâmico do paciente. A causa subjacente deve ser identificada e tratada, juntamente com a restauração da euvolemia e da estabilidade hemodinâmica.
Os pacientes podem apresentar uma história de perda excessiva de fluidos por hemorragia, pelo trato gastrointestinal ou sudorese. Pode haver história de sepse, queimaduras, cirurgia de grande porte, pancreatite ou insuficiência cardíaca congestiva.[90]Ronco C, Bellomo R, Kellum JA. Acute kidney injury. Lancet. 2019 Nov 23;394(10212):1949-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31777389?tool=bestpractice.com [93]Folkestad T, Brurberg KG, Nordhuus KM, et al. Acute kidney injury in burn patients admitted to the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2020 Jan 2;24(1):2. https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2710-4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31898523?tool=bestpractice.com
Na prática, uma prova volêmica pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica na suspeita de azotemia pré-renal hipovolêmica. A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[109]Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: core curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Feb 22;72(1):136-48. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(17)31141-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478864?tool=bestpractice.com
O equilíbrio ácido-básico e de eletrólitos deve ser monitorado e otimizado. Para o manejo da hipercalemia, consulte Hipercalemia em adultos.
O tratamento costuma ser difícil se a azotemia pré-renal for resultado de função cardíaca prejudicada devido à função sistólica ventricular esquerda ou direita deficiente, quando sobrecarga de volume/congestão venosa pode ocorrer simultaneamente à hipoperfusão renal.[117]Tang WHW, Bakitas MA, Cheng XS, et al. Evaluation and management of kidney dysfunction in advanced heart failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2024 Oct 15;150(16):e280-95. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001273 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39253806?tool=bestpractice.com
Exige a otimização do débito cardíaco e da volemia conforme indicado pelo quadro clínico, com acompanhamento minucioso da função renal e da produção de urina durante a terapia.[5]Sharfuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al. Acute kidney injury. In: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, et al, eds. Brenner and Rector's the kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.[112]Flamm SL, Wong F, Ahn J, et al. AGA clinical practice update on the evaluation and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;20(12):2707-16. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(22)00829-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36075500?tool=bestpractice.com
revisar medicamentos e interromper nefrotoxinas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A revisão e o ajuste dos medicamentos são necessários em todos os casos para reduzir a exposição a agentes nefrotóxicos (por exemplo, aminoglicosídeos e outros antibióticos nefrotóxicos, muitas terapias contra o câncer, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs]).[109]Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: core curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Feb 22;72(1):136-48. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(17)31141-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478864?tool=bestpractice.com
Consulte sua fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações sobre medicamentos nefrotóxicos.
expansão de volume
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Um cristaloide (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) é suficiente na maioria dos casos para a expansão de volume.[5]Sharfuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al. Acute kidney injury. In: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, et al, eds. Brenner and Rector's the kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.[112]Flamm SL, Wong F, Ahn J, et al. AGA clinical practice update on the evaluation and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;20(12):2707-16. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(22)00829-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36075500?tool=bestpractice.com Um coloide pode ser usado se houver hipoalbuminemia significativa.
Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[113]Food and Drug Administration. Labeling changes on mortality, kidney injury, and excess bleeding with hydroxyethyl starch products. Jul 2021 [internet publication]. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/labeling-changes-mortality-kidney-injury-and-excess-bleeding-hydroxyethyl-starch-products As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[114]Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 3;(8):CD000567. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000567.pub7/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30073665?tool=bestpractice.com [115]Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. [Erratum in: JAMA. 2013 Mar 27;309(12):1229.] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1653505 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23423413?tool=bestpractice.com Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[116]European Medicines Agency. PRAC recommends suspending hydroxyethyl-starch solutions for infusion from the market. Feb 2022 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-suspending-hydroxyethyl-starch-solutions-infusion-market-0
A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[109]Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: core curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Feb 22;72(1):136-48. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(17)31141-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478864?tool=bestpractice.com
A hemorragia exige reposição de hemoderivados.
vasopressor
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Os vasopressores são recomendados para hipotensão grave, geralmente com o objetivo de manter a pressão arterial média (PAM) >65 mmHg. A PAM é a pressão diastólica mais um terço da pressão do pulso, onde a pressão do pulso é a pressão sistólica menos a pressão diastólica. Todos os vasopressores devem ser usados apenas com o monitoramento hemodinâmico apropriado no local.[1]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012 Mar;2(1):1-138. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
O paciente séptico precisa de suporte hemodinâmico com vasopressores, conforme necessário para dar suporte à PAM e à perfusão do órgão.
Consulte um especialista para obter orientação quanto ao esquema vasopressor adequado.
diuréticos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso de diuréticos pode ser útil para manejar o volume em pacientes com volume de circulação ineficaz e lesão renal aguda (LRA) pré-renal. A sobrecarga de volume sem resposta clínica a diuréticos é uma indicação para proceder para terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.
A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.
Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.[117]Tang WHW, Bakitas MA, Cheng XS, et al. Evaluation and management of kidney dysfunction in advanced heart failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2024 Oct 15;150(16):e280-95. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001273 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/39253806?tool=bestpractice.com
Os pacientes também precisam de restrição de sódio.[118]Kanagasundaram S, Ashley C, Bhojani S, et al. Renal Association clinical practice guideline acute kidney injury (AKI). Aug 2019 [internet publication]. https://www.ukkidney.org/sites/default/files/FINAL-AKI-Guideline.pdf
Opções primárias
furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica
Opções secundárias
torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia
ou
metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia
terapia renal substitutiva
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
É necessária a consulta com nefrologista.
A hemodiálise convencional durante 4 a 6 horas é usada em pacientes hemodinamicamente estáveis.
Outras formas de substituição renal incluem diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), diálise diária estendida (DDE) ou terapia renal substitutiva contínua (TRSC).[123]Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867?tool=bestpractice.com As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).
A TRSC é mais benéfica nos pacientes hemodinamicamente instáveis (por exemplo, pacientes com sepse ou ICC grave) ou aqueles que não tolerariam a ultrafiltração agressiva dentro do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise.
Estudos mostraram que a diálise mais intensiva em pacientes com lesão renal aguda (LRA) em estado crítico não confere benefício maior.[123]Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867?tool=bestpractice.com [124]Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, et al. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol. 2008 Jun;19(6):1233-8. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2396940 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18337480?tool=bestpractice.com [125]Bellomo R, Cass A, Cole L, et al; RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa0902413 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19846848?tool=bestpractice.com [126]Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov;16(11):3365-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16177006?tool=bestpractice.com [138]Jun M, Heerspink HJ, Ninomiya T, et al. Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):956-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20395356?tool=bestpractice.com
Aparentemente a diálise precoce reduziu a mortalidade em comparação com uma estratégia tardia em um pequeno ensaio randomizado de um único centro com pacientes em estado crítico com LRA.[127]Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA. 2016 May 24-31;315(20):2190-9. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2522434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27209269?tool=bestpractice.com Entretanto, um estudo maior e uma metanálise não encontraram benefícios associados à iniciação precoce da terapia renal substitutiva.[128]Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al; AKIKI Study Group. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):122-33. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1603017 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181456?tool=bestpractice.com [139]Bhatt GC, Das RR. Early versus late initiation of renal replacement therapy in patients with acute kidney injury - a systematic review & meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrol. 2017 Feb 28;18(1):78. https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-017-0486-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28245793?tool=bestpractice.com
insuficiência renal intrínseca
tratamento de quadro clínico subjacente
O manejo da insuficiência renal intrínseca varia de acordo com a etiologia. O paciente deve ser encaminhado a um nefrologista se for necessário tratamento específico. Isso pode incluir diálise ou consideração de corticosteroides, imunossupressores ou outros medicamentos imunomodificadores.[1]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012 Mar;2(1):1-138. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
O equilíbrio ácido-básico, hídrico e de eletrólitos deve ser monitorado e otimizado. Para o manejo da hipercalemia, consulte Hipercalemia em adultos.
revisar medicamentos e interromper nefrotoxinas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A revisão e o ajuste dos medicamentos são necessários em todos os casos para reduzir a exposição a agentes nefrotóxicos (por exemplo, aminoglicosídeos e outros antibióticos nefrotóxicos, muitas terapias contra o câncer, anti-inflamatórios não esteroidais).[109]Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: core curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Feb 22;72(1):136-48. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(17)31141-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478864?tool=bestpractice.com
Consulte sua fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações sobre medicamentos nefrotóxicos.
diuréticos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso de diuréticos no tratamento da lesão renal aguda (LRA) é principalmente para controle de volume.[1]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012 Mar;2(1):1-138. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf A sobrecarga de volume sem resposta clínica a diuréticos é uma indicação para proceder para terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.
A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.
Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.
Os pacientes também precisam de restrição de sódio.[118]Kanagasundaram S, Ashley C, Bhojani S, et al. Renal Association clinical practice guideline acute kidney injury (AKI). Aug 2019 [internet publication]. https://www.ukkidney.org/sites/default/files/FINAL-AKI-Guideline.pdf
Opções primárias
furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica
Opções secundárias
torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia
ou
metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia
expansão de volume
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Um cristaloide (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) é suficiente na maioria dos casos para a expansão de volume.[5]Sharfuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al. Acute kidney injury. In: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, et al, eds. Brenner and Rector's the kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.[112]Flamm SL, Wong F, Ahn J, et al. AGA clinical practice update on the evaluation and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;20(12):2707-16. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(22)00829-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36075500?tool=bestpractice.com Um coloide pode ser usado se houver hipoalbuminemia significativa.
Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[113]Food and Drug Administration. Labeling changes on mortality, kidney injury, and excess bleeding with hydroxyethyl starch products. Jul 2021 [internet publication]. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/labeling-changes-mortality-kidney-injury-and-excess-bleeding-hydroxyethyl-starch-products As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[114]Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 3;(8):CD000567. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000567.pub7/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30073665?tool=bestpractice.com [115]Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. [Erratum in: JAMA. 2013 Mar 27;309(12):1229.] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1653505 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23423413?tool=bestpractice.com Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[116]European Medicines Agency. PRAC recommends suspending hydroxyethyl-starch solutions for infusion from the market. Feb 2022 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-suspending-hydroxyethyl-starch-solutions-infusion-market-0
A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[109]Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: core curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Feb 22;72(1):136-48. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(17)31141-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478864?tool=bestpractice.com
terapia renal substitutiva
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Recomenda-se consulta com um nefrologista.
A hemodiálise convencional é usada em pacientes hemodinamicamente estáveis.
Outras formas de substituição renal incluem diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), diálise diária estendida (DDE), diálise peritoneal de início rápido ou terapia renal substitutiva contínua (TRSC).[121]Dalbhi SA, Alorf R, Alotaibi M, et al. Sustained low efficiency dialysis is non-inferior to continuous renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a comparative meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Dec 23;100(51):e28118. https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2021/12230/sustained_low_efficiency_dialysis_is_non_inferior.32.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34941056?tool=bestpractice.com [122]Blake PG, Jain AK. Urgent start peritoneal dialysis: defining what it is and why it matters. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Aug 7;13(8):1278-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6086705 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30018049?tool=bestpractice.com As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).
A TRSC é mais benéfica nos pacientes hemodinamicamente instáveis (por exemplo, pacientes com sepse ou ICC grave) ou naqueles que não tolerariam a ultrafiltração agressiva dentro do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise.
Estudos mostraram que a diálise mais intensiva em pacientes com lesão renal aguda (LRA) em estado crítico não confere benefício maior.[123]Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867?tool=bestpractice.com [124]Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, et al. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol. 2008 Jun;19(6):1233-8. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2396940 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18337480?tool=bestpractice.com [125]Bellomo R, Cass A, Cole L, et al; RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa0902413 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19846848?tool=bestpractice.com [126]Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov;16(11):3365-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16177006?tool=bestpractice.com [138]Jun M, Heerspink HJ, Ninomiya T, et al. Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):956-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20395356?tool=bestpractice.com
A diálise precoce pareceu reduzir a mortalidade em comparação com uma estratégia tardia em um pequeno estudo randomizado de um único centro em pacientes gravemente enfermos com LRA, mas metanálises subsequentes não encontraram nenhum benefício claro associado ao início precoce da terapia renal substitutiva.[71]Mercado MG, Smith DK, Guard EL. Acute kidney injury: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2019 Dec 1;100(11):687-94. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1201/p687.html http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31790176?tool=bestpractice.com [127]Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA. 2016 May 24-31;315(20):2190-9. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2522434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27209269?tool=bestpractice.com [128]Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al; AKIKI Study Group. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):122-33. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1603017 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181456?tool=bestpractice.com [129]Fayad AI, Buamscha DG, Ciapponi A. Timing of kidney replacement therapy initiation for acute kidney injury. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Nov 23;(11):CD010612. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010612.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36416787?tool=bestpractice.com [130]Gaudry S, Hajage D, Benichou N, et al. Delayed versus early initiation of renal replacement therapy for severe acute kidney injury: a systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised clinical trials. Lancet. 2020 May 9;395(10235):1506-15. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30531-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32334654?tool=bestpractice.com
insuficiência renal obstrutiva
cateterismo da bexiga
O tratamento da insuficiência renal obstrutiva requer descompressão mecânica no nível da obstrução.
A colocação do cateter vesical deve ser realizada em todos os casos de lesão renal aguda se a obstrução infravesical não puder ser rapidamente descartada por ultrassonografia.
O equilíbrio ácido-básico, hídrico e de eletrólitos deve ser monitorado e otimizado. Para o manejo da hipercalemia, consulte Hipercalemia em adultos.
revisar medicamentos e interromper nefrotoxinas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A revisão e o ajuste dos medicamentos são necessários em todos os casos para reduzir a exposição a agentes nefrotóxicos (por exemplo, aminoglicosídeos e outros antibióticos nefrotóxicos, muitas terapias contra o câncer, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs]).[109]Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: core curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Feb 22;72(1):136-48. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(17)31141-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478864?tool=bestpractice.com
Consulte sua fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações sobre medicamentos nefrotóxicos.
alívio da obstrução acima do colo vesical
Descompressão adicional mais proximal no trato geniturinário pode ser necessária se a obstrução do colo vesical não for a causa do bloqueio.
A assistência urológica, radiológica ou cirúrgica para a colocação de stent ureteral, derivação urinária, procedimentos de citorredução ou outras exigências específicas de cada caso pode ser necessária.
A colocação de stent ureteral é indicada se houver estenose ureteral, cálculo ou massa extrínseca obstrutiva. Se a obstrução for causada por cálculos na junção ureteropélvica, pode ser necessária litotripsia ou remoção cirúrgica.[120]Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, part I. J Urol. 2016 Oct;196(4):1153-60. https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/kidney-stones-surgical-management-guideline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27238616?tool=bestpractice.com
A nefrostomia percutânea (colocação de um cateter na pelve renal por via percutânea para drenagem de urina de uma obstrução distal) pode ser realizada por um cirurgião (geralmente um urologista) ou radiologista intervencionista.[120]Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society Guideline, part I. J Urol. 2016 Oct;196(4):1153-60. https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/kidney-stones-surgical-management-guideline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27238616?tool=bestpractice.com
Apoio cirúrgico pode ser necessário se a causa for um tumor com efeito de massa. A laparotomia exploratória pode ser indicada com vistas à remoção cirúrgica de um tumor compressivo; isso pode ser feito após a colocação de stent ureteral.
expansão de volume
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Um cristaloide (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) é suficiente na maioria dos casos para a expansão de volume.[5]Sharfuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al. Acute kidney injury. In: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, et al, eds. Brenner and Rector's the kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.[112]Flamm SL, Wong F, Ahn J, et al. AGA clinical practice update on the evaluation and management of acute kidney injury in patients with cirrhosis: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Dec;20(12):2707-16. https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(22)00829-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36075500?tool=bestpractice.com Um coloide pode ser usado se houver hipoalbuminemia significativa.
Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[113]Food and Drug Administration. Labeling changes on mortality, kidney injury, and excess bleeding with hydroxyethyl starch products. Jul 2021 [internet publication]. https://www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/safety-availability-biologics/labeling-changes-mortality-kidney-injury-and-excess-bleeding-hydroxyethyl-starch-products As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[114]Lewis SR, Pritchard MW, Evans DJ, et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 3;(8):CD000567. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000567.pub7/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30073665?tool=bestpractice.com [115]Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. [Erratum in: JAMA. 2013 Mar 27;309(12):1229.] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1653505 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23423413?tool=bestpractice.com Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[116]European Medicines Agency. PRAC recommends suspending hydroxyethyl-starch solutions for infusion from the market. Feb 2022 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-suspending-hydroxyethyl-starch-solutions-infusion-market-0
A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[109]Moore PK, Hsu RK, Liu KD. Management of acute kidney injury: core curriculum 2018. Am J Kidney Dis. 2018 Feb 22;72(1):136-48. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(17)31141-1/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29478864?tool=bestpractice.com
diuréticos
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Diuréticos não devem ser usados em suspeita de obstrução completa.
O uso de diuréticos no tratamento da lesão renal aguda (LRA) é principalmente para controle de volume.
A sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos é uma indicação para proceder a uma terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.
A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.
Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.
Os pacientes também precisam de restrição de sódio.
Opções primárias
furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica
Opções secundárias
torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia
ou
bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia
ou
metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia
terapia renal substitutiva
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
É recomendada a consulta com nefrologista.
A hemodiálise convencional é usada nos pacientes hemodinamicamente estáveis. As outras formas de substituição renal incluem a diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), a diálise diária estendida (DDE) ou a diálise peritoneal de início rápido; a terapia renal substitutiva contínua (TRSC) é usada se o paciente estiver hemodinamicamente instável apesar de um suporte completo.[121]Dalbhi SA, Alorf R, Alotaibi M, et al. Sustained low efficiency dialysis is non-inferior to continuous renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a comparative meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Dec 23;100(51):e28118. https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2021/12230/sustained_low_efficiency_dialysis_is_non_inferior.32.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34941056?tool=bestpractice.com [122]Blake PG, Jain AK. Urgent start peritoneal dialysis: defining what it is and why it matters. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Aug 7;13(8):1278-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6086705 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30018049?tool=bestpractice.com
Terapia renal substitutiva pode ser necessária para tratar complicações da obstrução, enquanto intervenções cirúrgicas são planejadas e implementadas.
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