Treatment algorithm

Please note that formulations/routes and doses may differ between drug names and brands, drug formularies, or locations. Treatment recommendations are specific to patient groups: see disclaimer

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azotemia pré-renal

1st line – tratamento de quadro clínico subjacente

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azotemia pré-renal
1st line – 

tratamento de quadro clínico subjacente

O manejo da azotemia pré-renal é feito por meio de técnicas para melhorar o estado hemodinâmico do paciente. A causa subjacente deve ser identificada e tratada, juntamente com a restauração da euvolemia e da estabilidade hemodinâmica.

Os pacientes podem apresentar uma história de perda excessiva de fluidos por hemorragia, pelo trato gastrointestinal ou sudorese. Pode haver história de sepse, queimaduras, cirurgia de grande porte, pancreatite ou insuficiência cardíaca congestiva.[90][93]

Na prática, uma prova volêmica pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica na suspeita de azotemia pré-renal hipovolêmica. A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[109]

O equilíbrio ácido-básico e de eletrólitos deve ser monitorado e otimizado. Para o manejo da hipercalemia, consulte Hipercalemia em adultos.

O tratamento costuma ser difícil se a azotemia pré-renal for resultado de função cardíaca prejudicada devido à função sistólica ventricular esquerda ou direita deficiente, quando sobrecarga de volume/congestão venosa pode ocorrer simultaneamente à hipoperfusão renal.[117]​

Exige a otimização do débito cardíaco e da volemia conforme indicado pelo quadro clínico, com acompanhamento minucioso da função renal e da produção de urina durante a terapia.[5][112]

Plus – revisar medicamentos e interromper nefrotoxinas

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azotemia pré-renal
Plus – 

revisar medicamentos e interromper nefrotoxinas

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A revisão e o ajuste dos medicamentos são necessários em todos os casos para reduzir a exposição a agentes nefrotóxicos (por exemplo, aminoglicosídeos e outros antibióticos nefrotóxicos, muitas terapias contra o câncer, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs]).[109]

Consulte sua fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações sobre medicamentos nefrotóxicos.

Plus – expansão de volume

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azotemia pré-renal
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com hipovolemia
Plus – 

expansão de volume

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Um cristaloide (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) é suficiente na maioria dos casos para a expansão de volume.[5][112]​​​ Um coloide pode ser usado se houver hipoalbuminemia significativa.

Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[113]​ As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[114][115]​ Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[116]

A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[109]

A hemorragia exige reposição de hemoderivados.

Consider – vasopressor

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azotemia pré-renal
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com hipovolemia
Consider – 

vasopressor

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Os vasopressores são recomendados para hipotensão grave, geralmente com o objetivo de manter a pressão arterial média (PAM) >65 mmHg. A PAM é a pressão diastólica mais um terço da pressão do pulso, onde a pressão do pulso é a pressão sistólica menos a pressão diastólica. Todos os vasopressores devem ser usados apenas com o monitoramento hemodinâmico apropriado no local.[1]

O paciente séptico precisa de suporte hemodinâmico com vasopressores, conforme necessário para dar suporte à PAM e à perfusão do órgão.

Consulte um especialista para obter orientação quanto ao esquema vasopressor adequado.

Consider – diuréticos

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azotemia pré-renal
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com sobrecarga de volume
Consider – 

diuréticos

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

O uso de diuréticos pode ser útil para manejar o volume em pacientes com volume de circulação ineficaz e lesão renal aguda (LRA) pré-renal. A sobrecarga de volume sem resposta clínica a diuréticos é uma indicação para proceder para terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.

A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.

Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.[117]

Os pacientes também precisam de restrição de sódio.[118]

Primary options

furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica

Secondary options

torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

OR

bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia

OR

metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

Consider – terapia renal substitutiva

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azotemia pré-renal
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com uremia, acidose metabólica grave, hipercalemia refratária ao tratamento clínico ou sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos
Consider – 

terapia renal substitutiva

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

É necessária a consulta com nefrologista.

A hemodiálise convencional durante 4 a 6 horas é usada em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Outras formas de substituição renal incluem diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), diálise diária estendida (DDE) ou terapia renal substitutiva contínua (TRSC).[123]​​​​ As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).

A TRSC é mais benéfica nos pacientes hemodinamicamente instáveis (por exemplo, pacientes com sepse ou ICC grave) ou aqueles que não tolerariam a ultrafiltração agressiva dentro do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise.

Estudos mostraram que a diálise mais intensiva em pacientes com lesão renal aguda (LRA) em estado crítico não confere benefício maior.[123][124][125][126][138]

Aparentemente a diálise precoce reduziu a mortalidade em comparação com uma estratégia tardia em um pequeno ensaio randomizado de um único centro com pacientes em estado crítico com LRA.[127] Entretanto, um estudo maior e uma metanálise não encontraram benefícios associados à iniciação precoce da terapia renal substitutiva.​​[128]​​[139]​​​​

insuficiência renal intrínseca

1st line – tratamento de quadro clínico subjacente

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insuficiência renal intrínseca
1st line – 

tratamento de quadro clínico subjacente

O manejo da insuficiência renal intrínseca varia de acordo com a etiologia. O paciente deve ser encaminhado a um nefrologista se for necessário tratamento específico. Isso pode incluir diálise ou consideração de corticosteroides, imunossupressores ou outros medicamentos imunomodificadores.[1]

O equilíbrio ácido-básico, hídrico e de eletrólitos deve ser monitorado e otimizado. Para o manejo da hipercalemia, consulte Hipercalemia em adultos.

Plus – revisar medicamentos e interromper nefrotoxinas

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insuficiência renal intrínseca
Plus – 

revisar medicamentos e interromper nefrotoxinas

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A revisão e o ajuste dos medicamentos são necessários em todos os casos para reduzir a exposição a agentes nefrotóxicos (por exemplo, aminoglicosídeos e outros antibióticos nefrotóxicos, muitas terapias contra o câncer, anti-inflamatórios não esteroidais).[109]

Consulte sua fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações sobre medicamentos nefrotóxicos.

Consider – diuréticos

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insuficiência renal intrínseca
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com sobrecarga de volume
Consider – 

diuréticos

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

O uso de diuréticos no tratamento da lesão renal aguda (LRA) é principalmente para controle de volume.[1]​ A sobrecarga de volume sem resposta clínica a diuréticos é uma indicação para proceder para terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.

A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.

Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.

Os pacientes também precisam de restrição de sódio.[118]

Primary options

furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica

Secondary options

torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

OR

bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia

OR

metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

Consider – expansão de volume

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insuficiência renal intrínseca
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com azotemia pré-renal preexistente
Consider – 

expansão de volume

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Um cristaloide (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) é suficiente na maioria dos casos para a expansão de volume.[5][112]​​​​ Um coloide pode ser usado se houver hipoalbuminemia significativa.

Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[113]​ As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[114][115]​​ Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[116]

A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[109]

Consider – terapia renal substitutiva

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insuficiência renal intrínseca
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com uremia, acidose metabólica grave, hipercalemia refratária ao tratamento clínico ou sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos
Consider – 

terapia renal substitutiva

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Recomenda-se consulta com um nefrologista.

A hemodiálise convencional é usada em pacientes hemodinamicamente estáveis.

Outras formas de substituição renal incluem diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), diálise diária estendida (DDE), diálise peritoneal de início rápido ou terapia renal substitutiva contínua (TRSC).[121][122]​​​ As modalidades mais usadas incluem a hemofiltração venovenosa contínua (CVVH), a hemodiálise venovenosa contínua (CVVHD) e a hemodiafiltração venovenosa contínua (CVVHDF).

A TRSC é mais benéfica nos pacientes hemodinamicamente instáveis (por exemplo, pacientes com sepse ou ICC grave) ou naqueles que não tolerariam a ultrafiltração agressiva dentro do tratamento convencional de 4 a 6 horas de hemodiálise.

Estudos mostraram que a diálise mais intensiva em pacientes com lesão renal aguda (LRA) em estado crítico não confere benefício maior.[123][124][125][126][138]

A diálise precoce pareceu reduzir a mortalidade em comparação com uma estratégia tardia em um pequeno estudo randomizado de um único centro em pacientes gravemente enfermos com LRA, mas metanálises subsequentes não encontraram nenhum benefício claro associado ao início precoce da terapia renal substitutiva.[71][127][128][129][130]​​​

insuficiência renal obstrutiva

1st line – cateterismo da bexiga

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insuficiência renal obstrutiva
1st line – 

cateterismo da bexiga

O tratamento da insuficiência renal obstrutiva requer descompressão mecânica no nível da obstrução.

A colocação do cateter vesical deve ser realizada em todos os casos de lesão renal aguda se a obstrução infravesical não puder ser rapidamente descartada por ultrassonografia.

O equilíbrio ácido-básico, hídrico e de eletrólitos deve ser monitorado e otimizado. Para o manejo da hipercalemia, consulte Hipercalemia em adultos.

Plus – revisar medicamentos e interromper nefrotoxinas

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insuficiência renal obstrutiva
Plus – 

revisar medicamentos e interromper nefrotoxinas

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A revisão e o ajuste dos medicamentos são necessários em todos os casos para reduzir a exposição a agentes nefrotóxicos (por exemplo, aminoglicosídeos e outros antibióticos nefrotóxicos, muitas terapias contra o câncer, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs]).[109]

Consulte sua fonte local de informações sobre medicamentos para obter mais informações sobre medicamentos nefrotóxicos.

2nd line – alívio da obstrução acima do colo vesical

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insuficiência renal obstrutiva
2nd line – 

alívio da obstrução acima do colo vesical

Descompressão adicional mais proximal no trato geniturinário pode ser necessária se a obstrução do colo vesical não for a causa do bloqueio.

A assistência urológica, radiológica ou cirúrgica para a colocação de stent ureteral, derivação urinária, procedimentos de citorredução ou outras exigências específicas de cada caso pode ser necessária.

A colocação de stent ureteral é indicada se houver estenose ureteral, cálculo ou massa extrínseca obstrutiva. Se a obstrução for causada por cálculos na junção ureteropélvica, pode ser necessária litotripsia ou remoção cirúrgica.[120]

A nefrostomia percutânea (colocação de um cateter na pelve renal por via percutânea para drenagem de urina de uma obstrução distal) pode ser realizada por um cirurgião (geralmente um urologista) ou radiologista intervencionista.[120]

Apoio cirúrgico pode ser necessário se a causa for um tumor com efeito de massa. A laparotomia exploratória pode ser indicada com vistas à remoção cirúrgica de um tumor compressivo; isso pode ser feito após a colocação de stent ureteral.

Consider – expansão de volume

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insuficiência renal obstrutiva
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com hipovolemia
Consider – 

expansão de volume

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Um cristaloide (soro fisiológico ou soluções balanceadas, como Ringer lactato [solução de Hartmann]) é suficiente na maioria dos casos para a expansão de volume.[5][112]​​​ Um coloide pode ser usado se houver hipoalbuminemia significativa.

Nos EUA, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou alterações em alertas de segurança, em julho de 2021, para as soluções que contêm hidroxietilamido (HES), declarando que os produtos com HES não devem ser usados, a menos que uma alternativa adequada de tratamento não esteja disponível.[113]​ As soluções que contêm HES estão associadas com desfechos adversos, incluindo lesão renal e morte, principalmente nos pacientes em estado crítico e naqueles com sepse.[114][115]​ Diante dos riscos graves causados a essas populações de pacientes, o Pharmacovigilance Risk Assessment Committee da European Medicines Agency, em fevereiro de 2022, recomendou suspender as soluções para infusão com HES na Europa.[116]

A National Kidney Foundation dos EUA declara que os cristaloides são preferíveis aos coloides para a maioria dos pacientes com lesão renal aguda, e recomenda evitar o hidroxietilamido.[109]

Consider – diuréticos

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insuficiência renal obstrutiva
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com sobrecarga de volume
Consider – 

diuréticos

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Diuréticos não devem ser usados em suspeita de obstrução completa.

O uso de diuréticos no tratamento da lesão renal aguda (LRA) é principalmente para controle de volume.

A sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos é uma indicação para proceder a uma terapia renal substitutiva por meio de diálise ou filtração.

A produção comprometida de urina e a expansão do volume são comumente observadas nos casos de LRA.

Diuréticos de alça (por exemplo, a furosemida) e metolazona podem ser efetivos na promoção da diurese, embora resistência diurética seja frequentemente observada.

Os pacientes também precisam de restrição de sódio.

Primary options

furosemida: 40-80 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 20 mg/dose a cada 2 horas conforme necessário até resposta clínica

Secondary options

torasemida: 20 mg por via intravenosa uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

OR

bumetanida: 1-2 mg por via intravenosa inicialmente, pode-se repetir em 2-3 horas por até 2 doses se necessário, máximo de 10 mg/dia

OR

metolazona: 5-20 mg por via oral uma vez ao dia

Consider – terapia renal substitutiva

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insuficiência renal obstrutiva
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com uremia, acidose metabólica grave, hipercalemia refratária ao tratamento clínico ou sobrecarga de volume não responsiva a diuréticos
Consider – 

terapia renal substitutiva

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

É recomendada a consulta com nefrologista.

A hemodiálise convencional é usada nos pacientes hemodinamicamente estáveis. As outras formas de substituição renal incluem a diálise de baixa eficiência sustentada (SLED), a diálise diária estendida (DDE) ou a diálise peritoneal de início rápido; a terapia renal substitutiva contínua (TRSC) é usada se o paciente estiver hemodinamicamente instável apesar de um suporte completo.[121][122]

Terapia renal substitutiva pode ser necessária para tratar complicações da obstrução, enquanto intervenções cirúrgicas são planejadas e implementadas.

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