A exposição a radiocontraste pode causar LRA.[5]Sharfuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM, et al. Acute kidney injury. In: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, et al, eds. Brenner and Rector's the kidney. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.No entanto, a associação com a exposição a radiocontraste é controversa, pois os estudos populacionais não replicam o risco.[37]Wilhelm-Leen E, Montez-Rath ME, Chertow G. Estimating the risk of radiocontrast-associated nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2017 Feb;28(2):653-9.
https://jasn.asnjournals.org/content/28/2/653.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27688297?tool=bestpractice.com
[38]Brinjikji W, Demchuk AM, Murad MH, et al. Neurons over nephrons: systematic review and meta-analysis of contrast-induced nephropathy in patients with acute stroke. Stroke. 2017 Jul;48(7):1862-8.
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STROKEAHA.117.016771
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28583996?tool=bestpractice.com
[39]Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP, et al. Contrast-associated acute kidney injury in the critically ill: systematic review and Bayesian meta-analysis. Intensive Care Med. 2017 Jun;43(6):785-94.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28197679?tool=bestpractice.com
As evidências relativas à prevenção da LRA induzida por contraste são fracas e frequentemente conflitantes:
A administração de soro fisiológico em uma dose de 1 mL/kg/hora por várias horas antes e depois do contraste pode ser benéfica na prevenção da nefropatia por contraste.[54]Barrett BJ, Parfey PS. Clinical practice. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med. 2006 Jan 26;354(4):379-86.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16436769?tool=bestpractice.com
No entanto, um grande estudo não demonstrou benefícios em pacientes com risco de nefropatia induzida por contraste de acordo com as diretrizes atuais.[55]Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2017 Apr 1;389(10076):1312-22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28233565?tool=bestpractice.com
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda o uso da expansão intravenosa de volume somente para os pacientes hospitalizados considerados particularmente de alto risco, como por exemplo se eles tiverem comprometimento renal preexistente.[3]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. Dec 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
[Evidência C]3ef46c62-fd82-4729-9b79-e82946ac336eguidelineCQuais são os efeitos do cloreto de sódio a 0.9% (soro fisiológico) na prevenção da lesão renal aguda induzida por contraste (LRA-IC) em adultos de risco?[3]National Institute for Health and Care Excellence. Acute kidney injury: prevention, detection and management. Dec 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng148
Probucol. peptídeo natriurético atrial e estatinas em dose alta reduziram o risco de LRA induzida por contraste em estudos pequenos, mas permanecem em caráter experimental.[56]Li G, Yin L, Liu T, et al. Role of probucol in preventing contrast-induced acute kidney injury after coronary interventional procedure. Am J Cardiol. 2009 Feb 15;103(4):512-4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19195512?tool=bestpractice.com
[57]Brar SS, Hiremath S, Dangas G, et al. Sodium bicarbonate for the prevention of contrast induced-acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Oct;4(10):1584-92.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19713291?tool=bestpractice.com
[58]Morikawa S, Sone T, Tsuboi H, et al. Renal protective effects and the prevention of contrast-induced nephropathy by atrial natriuretic peptide. [Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2009;54:1122.] J Am Coll Cardiol. 2009 Mar 24;53(12):1040-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19298916?tool=bestpractice.com
É improvável que o bicarbonato de sódio seja superior ao soro na prevenção de lesão induzida por contraste.[59]Solomon R, Gordon P, Manoukian SV, et al. Randomized trial of bicarbonate or saline study for the prevention of contrast-induced nephropathy in patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Sep 4;10(9):1519-24.
https://cjasn.asnjournals.org/content/10/9/1519.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26185263?tool=bestpractice.com
[60]Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al; PRESERVE Trial Group. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):603-14.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1710933
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29130810?tool=bestpractice.com
Estudos que avaliaram a eficácia da administração de acetilcisteína antes da exposição ao contraste não exibem benefícios importantes, e esta abordagem deve ser abandonada.[60]Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al; PRESERVE Trial Group. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):603-14.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1710933
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29130810?tool=bestpractice.com
[61]Anderson SM, Park ZH, Patel RV. Intravenous N-acetylcysteine in the prevention of contrast media-induced nephropathy. Ann Pharmacother. 2011 Jan;45(1):101-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21205947?tool=bestpractice.com
Tratamento durante cirurgia cardíaca:
Demonstrou-se que o nitroprusseto de sódio está associado à melhora da função renal quando administrado durante o período de reaquecimento da circulação extracorpórea não pulsátil no decorrer da cirurgia de enxerto coronariano.[62]Kaya K, Oguz M, Akar AR, et al. The effect of sodium nitroprusside infusion on renal function during reperfusion period in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a prospective randomized clinical trial. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Feb;31(2):290-7.
https://academic.oup.com/ejcts/article/31/2/290/454425
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17174559?tool=bestpractice.com
Uma ampla metanálise de 4605 pacientes adultos submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea e recebendo diferentes formas de terapia concluiu que o fenoldopam, o peptídeo natriurético atrial e o peptídeo natriurético do tipo B mostraram evidências de nefroproteção, embora nenhum tenha reduzido todas as causas de mortalidade.[63]Patel NN, Rogers CA, Angelini GD, et al. Pharmacological therapies for the prevention of acute kidney injury following cardiac surgery: a systematic review. Heart Fail Rev. 2011 Nov;16(6):553-67.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21400231?tool=bestpractice.com
É difícil justificar essas intervenções com base em evidências gerais.
Um estudo para avaliar o efeito de altas doses de atorvastatina perioperatória em pacientes submetidos a enxerto coronariano eletivo, cirurgia cardíaca valvar ou cirurgia da aorta ascendente não sugeriu benefícios.[64]Billings FT 4th, Hendricks PA, Schildcrout JS, et al. High-dose perioperative atorvastatin and acute kidney injury following cardiac surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2016 Mar 1;315(9):877-88.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2492851
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26906014?tool=bestpractice.com
Em uma população semelhante de pacientes, a LRA foi mais comum entre os pacientes randomizados para rosuvastatina perioperatória do que para o placebo.[65]Zheng Z, Jayaram R, Jiang L, et al. Perioperative rosuvastatin in cardiac surgery. N Engl J Med. 2016 May 5;374(18):1744-53.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1507750
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27144849?tool=bestpractice.com
Levosimendana, um sensibilizador de cálcio usado para melhor o débito cardíaco, até agora se mostrou promissor nos estudos para prevenção de LRA em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.[66]Zhou C, Gong J, Chen D, et al. Levosimendan for prevention of acute kidney injury after cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis. 2016 Mar;67(3):408-16.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26518388?tool=bestpractice.com
[67]Sanfilippo F, Knight JB, Scolletta S, et al. Levosimendan for patients with severely reduced left ventricular systolic function and/or low cardiac output syndrome undergoing cardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2017 Oct 19;21(1):252.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-017-1849-0
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29047417?tool=bestpractice.com
Uma metanálise sugeriu que o suporte com uma bomba de balão intra-aórtico em pacientes de alto risco submetidos a cirurgias de enxerto coronariano diminui a chance de LRA pós-operatória.[68]Wang J, Yu W, Gao M, et al. Preoperative prophylactic intraaortic balloon pump reduces the incidence of postoperative acute kidney injury and short-term death of high-risk patients undergoing coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of 17 studies. Ann Thorac Surg. 2016 May;101(5):2007-19.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27045229?tool=bestpractice.com
Comparada com o enxerto coronariano com bomba, a cirurgia sem bomba parece reduzir o risco de LRA pós-operatória.[50]Garg AX, Devereaux PJ, Yusuf S, et al. Kidney function after off-pump or on-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Jun 4;311(21):2191-8.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1877182
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24886787?tool=bestpractice.com
Pacientes em estado crítico em ambiente de unidade de terapia intensiva (UTI):
Não está claro se uma estratégia de fluidoterapia intravenosa poupadora de cloreto reduz a incidência de LRA em pacientes em estado crítico.[69]Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, et al. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA. 2012 Oct 17;308(15):1566-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23073953?tool=bestpractice.com
[70]Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the intensive care unit: the SPLIT randomized clinical trial. JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1701-10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26444692?tool=bestpractice.com
São necessários estudos randomizados maiores para alterar a prática.[70]Young P, Bailey M, Beasley R, et al. Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the intensive care unit: the SPLIT randomized clinical trial. JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1701-10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26444692?tool=bestpractice.com
Acidose metabólica grave:
Um ensaio relatou um melhor desfecho e menos mortalidade entre um subconjunto de pacientes em estado crítico com LRA que receberam infusão de bicarbonato de sódio para a correção de acidemia metabólica.[71]Jaber S, Paugam C, Futier E, et al; BICAR-ICU Study Group. Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled, phase 3 trial. Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):31-40.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29910040?tool=bestpractice.com
No entanto, o bicarbonato de sódio não foi associado a um benefício clínico em pacientes não selecionados em estado crítico com acidemia grave.