História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

comuns

presença de fatores de risco

Os aspectos principais incluem idade avançada, insuficiência renal subjacente, hipertensão maligna, diabetes mellitus e exposição a nefrotoxinas.

produção de urina reduzida

Oligúria e anúria, embora não diagnósticas, são comuns na lesão renal. Elas não sugerem uma etiologia específica.

vômitos

Podem anteceder a lesão renal aguda (LRA) e sugerir azotemia pré-renal, ou ser uma manifestação tardia resultante de uremia.

tontura

Os sintomas ortostáticos dão suporte à azotemia pré-renal.

ortopneia

Os sintomas de sobrecarga de volume podem resultar do comprometimento da regulação da volemia e da natremia e diminuição da produção de urina.

dispneia paroxística noturna

Os sintomas de sobrecarga de volume podem resultar do comprometimento da regulação da volemia e da natremia e da diminuição da produção de urina. A insuficiência cardíaca congestiva aumenta o risco de azotemia pré-renal.

edema pulmonar

Evidência de edema pulmonar (por exemplo, estertores no exame físico) sugere sobrecarga de volume resultante da regulação da volemia e da natremia.

hipotensão

Dá suporte à azotemia pré-renal que pode evoluir para necrose tubular aguda.

taquicardia

Suporta a azotemia pré-renal.

hipotensão ortostática

Os sintomas ortostáticos dão suporte à azotemia pré-renal.

hipertensão

Sugere expansão do volume intravascular.

edema periférico

Pode resultar da excreção renal de sal comprometida.

Incomuns

Sensibilidade muscular

Suspeita de rabdomiólise e LRA induzida por pigmento.

isquemia dos membros

Suspeita de rabdomiólise e LRA induzida por pigmento.

convulsões

Suspeita de rabdomiólise e LRA induzida por pigmento.

sintomas obstrutivos prostáticos

Insuficiência pós-renal mais comum em homens idosos com obstrução prostática e com sintomas de urgência, polaciúria e hesitação.

hematúria

Pode indicar obstrução causada por cálculo renal, necrose papilar, infecção, tumor ou glomerulonefrite aguda.

febre

Se presente, sugere nefrite intersticial, doença sistêmica, complicação infecciosa ou vasculite.

erupção cutânea

Se presente, sugere nefrite intersticial, doença sistêmica, complicação infecciosa ou vasculite.

artralgia/artrite

Se presente, sugere nefrite intersticial, doença sistêmica, complicação infecciosa ou vasculite.

estado mental alterado

Pode ser uma consequência da doença subjacente; também será observado na LRA quando houver uremia como consequência.

sinais de uremia

Embora mais frequentemente observados na insuficiência renal crônica, os sinais e sintomas podem ser observados na LRA precedente ao início da diálise (por exemplo, asterixis [flapping]).

Outros fatores diagnósticos

comuns

náuseas

Podem anteceder a lesão renal aguda (LRA) e sugerir azotemia pré-renal, ou ser uma manifestação tardia resultante de uremia.

Incomuns

sede

Sugere azotemia pré-renal se respostas fisiológicas normais e impulsos estiverem presentes em um paciente consciente.

dor no flanco

Pode indicar infecção, obstrução causada por cálculo renal ou necrose papilar.

distensão abdominal

A obstrução infravesical pode se manifestar como distensão e dor. A pressão intra-abdominal grave pode levar à síndrome compartimental abdominal.

sopro abdominal

A presença de sopros renais sugere doença renovascular.

livedo reticular

A presença de achados clássicos para doenças sistêmicas pode sugerir manifestações renais.

petéquias

A presença de achados clássicos para doenças sistêmicas pode sugerir manifestações renais.

equimoses

A presença de achados clássicos para doenças sistêmicas pode sugerir manifestações renais.

Fatores de risco

Fortes

idade avançada

Idade avançada é associada à doença renal crônica (DRC), doença vascular renal subjacente e outras doenças de comorbidade clínica que predispõem à lesão renal aguda (LRA).

insuficiência renal subjacente

Associada à suscetibilidade aumentada para LRA, principalmente a LRA relacionada ao contraste. Os riscos aumentam conforme a gravidade da DRC aumenta.[5]

hipertensão maligna

A hipertensão maligna pode causar LRA.[5]

diabetes mellitus

Taxas de incidência de LRA de 9% a 38% foram relatadas em casos de pacientes com diabetes e doença renal crônica submetidos a exposição a contraste.[46]

doenças mieloproliferativas, como mieloma múltiplo

A precipitação intratubular de cadeias leves nos momentos de contração do volume está associada à lesão renal, especialmente em casos de exposição ao contraste com contração de volume em pacientes com mieloma. Hipercalcemia predispõe a azotemia pré-renal.[5][47]

doença do tecido conjuntivo

Pode manifestar-se com LRA (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico [LES], esclerodermia, glomerulonefrite associada a anticorpo anticitoplasma de neutrófilo [ANCA], doença antimembrana basal glomerular).[5]

condições de retenção do sódio (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva [ICC], cirrose, síndrome nefrótica)

Associada à doença renal crônica, mas pode se apresentar com LRA.[5]

radiocontraste

A exposição pode causar LRA.[5] No entanto, a associação com a exposição a radiocontraste é controversa, pois os estudos populacionais não replicam o risco.[37][38][39]

exposição a nefrotoxinas (por exemplo, aminoglicosídeos, terapias para câncer, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs] ou inibidores da enzima conversora da angiotensina [ECA])

Pode anteceder e causar a LRA.[5][48][49]

trauma

Pode haver perfusão renal comprometida, causando azotemia pré-renal, rabdomiólise, predispondo à lesão induzida por pigmento, ou isquemia causando necrose tubular aguda.

hemorragia

A perfusão renal comprometida resultante dá suporte à azotemia pré-renal como causa da LRA ou isquemia, resultando em necrose tubular aguda.

sepse

Pode resultar em necrose tubular aguda, glomerulonefrite infecciosa, azotemia pré-renal decorrente de hipotensão ou lesão induzida por medicamentos usados no tratamento. Há maior risco com bacteremia.

pancreatite

Pode haver perda grave de fluido para o terceiro espaço, provocando depleção de volume intravascular que, por sua vez, resulta em insuficiência pré-renal.

superdosagem de medicamentos

Pode anteceder a LRA em decorrência de rabdomiólise e depleção de volume.

cirurgia

Pode anteceder a LRA de causas pré-renais, intrínsecas ou pós-renais. A cirurgia cardiotorácica é particularmente de alto risco, embora as abordagens sem bomba possam limitar o risco.[50]

parada cardíaca

Pode anteceder a azotemia pré-renal ou necrose tubular aguda, principalmente se houver isquemia renal grave e prolongada.

intervenção vascular recente

Pode estar associada à lesão ateroembólica ou LRA induzida por contraste.

perda excessiva de líquidos

Por hemorragia, vômitos, diarreia ou sudorese; pacientes hospitalizados podem ter reposição de fluidos insuficiente.

nefrolitíase

Pode causar LRA se houver obstrução significativa.

Fracos

abuso de medicamentos

LRA por nefrotoxicidade, isquemia.

abuso de álcool

Suspeita de LRA induzida por pigmento se houver rabdomiólise (por exemplo, após perda prolongada da consciência).

esforço excessivo

Suspeita de LRA induzida por pigmento decorrente de rabdomiólise.

transfusão sanguínea recente

A LRA pode estar presente a partir da reação transfusional hemolítica intravascular, deposição de imunocomplexos.

neoplasias malignas

Pode causar LRA pós-renal se o efeito de massa estiver causando obstrução do fluxo, ou a LRA pode resultar em associações com doenças mieloproliferativas ou toxicidades relacionadas à quimioterapia (isto é, lise tumoral). A glomerulonefrite por imunocomplexo pode resultar da malignidade.

susceptibilidade genética

Há evidências preliminares de que uma predisposição genética à lesão renal aguda (LRA) pode existir, principalmente na presença de genes da apolipoproteína E (APO-E).[44] Pesquisas de genomas inteiros encontraram outros candidatos protetores, mas é necessário muito mais trabalhos para validar esses achados.[45]

uso de inibidores do sistema renina-angiotensina

Descoberto como sendo um preditor de risco de LRA pós-operatório, mas pode ser um marcador superior ao mediador de risco. Não está claro se há algum benefício para interrupção de agentes anterior à cirurgia em pacientes de alto risco.[51]

inibidores da bomba de prótons

Inibidores da bomba de prótons podem aumentar o risco de LRA; no entanto, mais estudos são necessários para esclarecer esta associação.[52]

fitoterapia

Relatos de casos sugerem que ervas e suplementos dietéticos potencialmente poderiam contribuir para lesões renais.[53]

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