História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os aspectos principais incluem idade avançada, insuficiência renal subjacente, hipertensão maligna, diabetes mellitus e exposição a nefrotoxinas.
produção de urina reduzida
A oligúria e a anuria são comuns na LRA. Elas não sugerem uma etiologia específica.
vômitos
Podem anteceder a lesão renal aguda (LRA) e sugerir azotemia pré-renal, ou ser uma manifestação tardia resultante de uremia.
tontura
Os sintomas ortostáticos dão suporte à azotemia pré-renal.
ortopneia
Os sintomas de sobrecarga de volume podem resultar do comprometimento da regulação da volemia e da natremia e diminuição da produção de urina.
dispneia paroxística noturna
Os sintomas de sobrecarga de volume podem resultar do comprometimento da regulação da volemia e da natremia e da diminuição da produção de urina. A insuficiência cardíaca congestiva aumenta o risco de azotemia pré-renal.
edema pulmonar
Evidência de edema pulmonar (por exemplo, estertores no exame físico) sugere sobrecarga de volume resultante da regulação da volemia e da natremia.
hipotensão
Dá suporte à azotemia pré-renal que pode evoluir para necrose tubular aguda.
taquicardia
Suporta a azotemia pré-renal.
hipotensão ortostática
Os sintomas ortostáticos dão suporte à azotemia pré-renal.
hipertensão
Sugere expansão do volume intravascular.
edema periférico
Pode resultar da excreção renal de sal comprometida.
Incomuns
Sensibilidade muscular
Suspeita de rabdomiólise e LRA induzida por pigmento.
isquemia dos membros
Suspeita de rabdomiólise e LRA induzida por pigmento.
convulsões
Suspeita de rabdomiólise e LRA induzida por pigmento.
sintomas obstrutivos prostáticos
A insuficiência pós-renal pode ocorrer em homens idosos com obstrução prostática e sintomas de urgência, frequência ou hesitação.
hematúria
Pode indicar obstrução causada por cálculo renal, necrose papilar, infecção, tumor ou glomerulonefrite aguda.
febre
Se presente, sugere nefrite intersticial, doença sistêmica, complicação infecciosa ou vasculite.
erupção cutânea
Se presente, sugere nefrite intersticial, doença sistêmica, complicação infecciosa ou vasculite.
artralgia/artrite
Se presente, sugere nefrite intersticial, doença sistêmica, complicação infecciosa ou vasculite.
estado mental alterado
Pode ser uma consequência da doença subjacente; também será observado na LRA quando houver uremia como consequência.
sinais de uremia
Embora observados com mais frequência na insuficiência renal crônica, os sintomas e sinais podem ser observados na LRA antes do início da diálise (por exemplo, asterixis (flapping), atrito pericárdico).
Outros fatores diagnósticos
comuns
náuseas
Podem anteceder a lesão renal aguda (LRA) e sugerir azotemia pré-renal, ou ser uma manifestação tardia resultante de uremia.
Incomuns
sede
Sugere azotemia pré-renal se respostas fisiológicas normais e impulsos estiverem presentes em um paciente consciente.
dor no flanco
Pode indicar infecção, obstrução causada por cálculo renal ou necrose papilar.
distensão abdominal
A obstrução infravesical pode se manifestar como distensão e dor. A pressão intra-abdominal grave pode levar à síndrome compartimental abdominal.
sopro abdominal
A presença de sopros renais sugere doença renovascular.
livedo reticular
A presença de achados clássicos para doenças sistêmicas pode sugerir manifestações renais.
petéquias
A presença de achados clássicos para doenças sistêmicas pode sugerir manifestações renais.
equimoses
A presença de achados clássicos para doenças sistêmicas pode sugerir manifestações renais.
Fatores de risco
Fortes
idade avançada
A idade avançada é associada a doença renal crônica, doença vascular renal subjacente e outras comorbidades clinicas que predispõem à LRA. Pacientes idosos com fragilidade parecem estar em risco particular de LRA.[43]
insuficiência renal subjacente
Associada à suscetibilidade aumentada para LRA, principalmente a LRA relacionada ao contraste. Os riscos aumentam conforme a gravidade da DRC aumenta.[5]
hipertensão maligna
A hipertensão maligna pode causar LRA.[5]
diabetes mellitus
doenças mieloproliferativas, como mieloma múltiplo
doença do tecido conjuntivo
Pode manifestar-se com LRA (por exemplo, lúpus eritematoso sistêmico [LES], esclerodermia, glomerulonefrite associada a anticorpo anticitoplasma de neutrófilo [ANCA], doença antimembrana basal glomerular).[5]
condições de retenção do sódio (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva [ICC], cirrose, síndrome nefrótica)
Associada à doença renal crônica, mas pode se apresentar com LRA.[5]
radiocontraste
exposição a nefrotoxinas (por exemplo, aminoglicosídeos, terapias para câncer, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs] ou inibidores da enzima conversora da angiotensina [ECA])
trauma
Pode haver perfusão renal comprometida, causando azotemia pré-renal, rabdomiólise, predispondo à lesão induzida por pigmento, ou isquemia causando necrose tubular aguda.[50]
hemorragia
A perfusão renal comprometida resultante dá suporte à azotemia pré-renal como causa da LRA ou isquemia, resultando em necrose tubular aguda.
sepse
Pode resultar em necrose tubular aguda, glomerulonefrite infecciosa, azotemia pré-renal decorrente de hipotensão ou lesão induzida por medicamentos usados no tratamento. Há maior risco com bacteremia.[50] A doença do coronavírus de 2019 (COVID-19), causada pela infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2), está fortemente associada à LRA por meio de vários mecanismos fisiopatológicos propostos, alguns sendo semelhantes aos da sepse não associada à COVID.[51]
pancreatite
Pode haver perda grave de fluido para o terceiro espaço, provocando depleção de volume intravascular que, por sua vez, resulta em insuficiência pré-renal.
superdosagem de medicamentos
Pode anteceder a LRA em decorrência de rabdomiólise e depleção de volume.
cirurgia
parada cardíaca
Pode anteceder a azotemia pré-renal ou necrose tubular aguda, principalmente se houver isquemia renal grave e prolongada.
intervenção vascular recente
Pode estar associada a lesão ateroembólica, isquemia perioperatória ou LRA induzida por contraste.
perda excessiva de líquidos
Por hemorragia, vômitos, diarreia ou sudorese; pacientes hospitalizados podem ter reposição de fluidos insuficiente.
nefrolitíase
Pode causar LRA se ocorrer obstrução significativa, especialmente com um rim funcionante.
Fracos
abuso de medicamentos
LRA por nefrotoxicidade, isquemia.
abuso de álcool
Suspeita de LRA induzida por pigmento se houver rabdomiólise (por exemplo, após perda prolongada da consciência).
esforço excessivo
Suspeita de LRA induzida por pigmento decorrente de rabdomiólise.[54]
transfusão sanguínea recente
A LRA pode estar presente a partir da reação transfusional hemolítica intravascular, deposição de imunocomplexos.
neoplasias malignas
Pode causar LRA pós-renal se o efeito de massa estiver causando obstrução do fluxo, ou a LRA pode resultar em associações com doenças mieloproliferativas ou toxicidades relacionadas à quimioterapia (isto é, lise tumoral). A glomerulonefrite por imunocomplexo pode resultar da malignidade.
susceptibilidade genética
Há evidências preliminares de que uma predisposição genética à lesão renal aguda (LRA) pode existir, principalmente na presença de genes da apolipoproteína E (APO-E).[41] Pesquisas de genomas inteiros encontraram outros candidatos protetores, mas é necessário muito mais trabalhos para validar esses achados.[42]
uso de inibidores do sistema renina-angiotensina
Descoberto como sendo um preditor de risco de LRA pós-operatório, mas pode ser um marcador superior ao mediador de risco. Não está claro se há algum benefício para interrupção de agentes anterior à cirurgia em pacientes de alto risco.[55] Pacientes que já tomavam inibidores do sistema renina-angiotensina devem reiniciá-los após um episódio de LRA, pois há evidências de que eles diminuem o risco de morte nesse grupo.[56]
inibidores da bomba de prótons
fitoterapia
Relatos de casos sugerem que ervas e suplementos dietéticos potencialmente poderiam contribuir para lesões renais.[59]
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