Passo a passo

A identificação precoce e o diagnóstico rápido são essenciais para se evitar a transmissão e fornecer cuidados de suporte no momento oportuno. Tenha um alto índice de suspeita clínica para COVID-19 em todos os pacientes que apresentarem febre e/ou doença respiratória aguda; no entanto, esteja ciente de que alguns pacientes podem não apresentar sinais ou sintomas de uma doença respiratória febril.

Fluxos de assistência à COVID-19 devem ser estabelecidos nos níveis local, regional e nacional para as pessoas com suspeita ou confirmação de COVID-19. Rastreie os pacientes no primeiro ponto de contato no sistema de saúde com base nas definições de casos e na avaliação dos sintomas, e insira os casos suspeitos ou confirmados no fluxo.[2] Isole imediatamente todos os casos suspeitos e confirmados e implemente procedimentos locais de prevenção e controle de infecções. Faça uma triagem dos pacientes com uma ferramenta de triagem padronizada e avalie o paciente para estimar a gravidade da doença. A COVID-19 é uma doença de notificação compulsória. Os casos suspeitos devem permanecer no fluxo de assistência até que se provem negativos. 

O Best Practice publicou um tópico separado sobre o tratamento de condições coexistentes no contexto da COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

Principais recomendações

  • Isole todos os casos suspeitos ou confirmados imediatamente. Faça a triagem dos pacientes com uma ferramenta de triagem padronizada e avalie a gravidade da doença. Siga as diretrizes locais de prevenção e controle de infecções.[2]

  • Tenha um alto índice de suspeita clínica em todos os pacientes que apresentarem febre e/ou doença respiratória aguda. As pessoas com história de residência/trabalho/viagem em um local com alto risco de transmissão ou transmissão na comunidade e contatos com casos prováveis e confirmados correm maior risco de infecção.[183]

  • Suspeite do diagnóstico nos pacientes com tosse recente contínua, febre ou alteração do paladar ou do olfato.[374] Os pacientes também podem apresentar sintomas que incluem dispneia, fadiga, mialgia/artralgia, faringite, cefaleia, congestão nasal ou rinorreia, produção de escarro, constrição torácica ou sintomas gastrointestinais (por exemplo, náuseas, vômitos, diarreia).[375]

  • Solicite uma reação em cadeia da polimerase via transcrição reversa em tempo real (RT-PCR) para confirmar o diagnóstico. As amostras dos tratos respiratórios superior e inferior são preferenciais. Os testes sorológicos podem ser úteis em alguns cenários.[376] 

  • Esteja em alerta máximo para crianças e adolescentes com sintomas gastrointestinais agudos e sinais de inflamação cardíaca. As evidências até agora sugerem uma evolução mais leve ou assintomática da doença em crianças.[377] No entanto, uma condição inflamatória multissistêmica rara com algumas características semelhantes às da doença de Kawasaki e da síndrome do choque tóxico foi temporariamente associada à COVID-19 em crianças e adolescentes.[378]

  • Solicite as seguintes investigações laboratoriais nos pacientes hospitalizados: hemograma completo, perfil metabólico completo, gasometria arterial, nível glicêmico, coagulograma, marcadores inflamatórios, biomarcadores cardíacos, creatina quinase sérica e culturas de sangue e escarro para outros patógenos. A oximetria de pulso pode revelar baixa saturação de oxigênio. 

  • Priorize uma radiografia torácica nos pacientes gravemente enfermos com suspeita de pneumonia. Considere uma tomografia computadorizada do tórax se a radiografia torácica se mostrar incerta ou normal.[379] Consulte as diretrizes locais.

  • Informe todos os casos suspeitos ou confirmados às autoridades de saúde locais. A COVID-19 é uma doença de notificação compulsória.

  • Para obter todos os detalhes e orientações, consulte as informações abaixo.

História

Faça uma anamnese detalhada para verificar o nível de risco para COVID-19 e avalie a possibilidade de outras causas, incluindo histórico de viagens recentes e uma avaliação dos fatores de risco. 

Deve-se suspeitar de diagnóstico em:[183]

  • Pessoas que residem ou trabalham em uma área com alto risco de transmissão (por exemplo, ambientes residenciais fechados, ambiente de ajuda humanitária), pessoas que residem ou viajam para uma área com transmissão comunitária e pessoas que trabalham em um ambiente de saúde (incluindo dentro de unidades de saúde e residências) a qualquer momento nos 14 dias anteriores ao início dos sintomas 

  • Pessoas que tiverem tido contato com um caso provável ou confirmado. Um contato é uma pessoa que tiver passado por qualquer uma das seguintes exposições durante os 2 dias anteriores e 14 dias após o início dos sintomas de um caso provável ou confirmado:

    • Contato face a face com um caso provável ou confirmado dentro de 1 metro (3 pés) e por pelo menos 15 minutos 

    • Contato físico direto com um caso provável ou confirmado

    • Atendimento direto a um paciente com COVID-19 provável ou confirmada sem o uso do equipamento de proteção individual recomendado

    • Outras situações, conforme indicado pelas avaliações de risco locais. 

Apresentação clínica nos adultos

Aproximadamente 15% dos pacientes apresentam a tríade de sintomas de febre, tosse e dispneia, e 90% apresentam mais de um sintoma.[5] Alguns pacientes podem ser minimamente sintomáticos ou assintomáticos, enquanto outros podem apresentar pneumonia grave ou complicações como síndrome respiratória aguda, choque séptico, infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo venoso ou insuficiência de múltiplos órgãos. 

Os sintomas mais comuns são:

  • Febre

  • Tosse

  • Dispneia

  • Alteração do olfato/paladar.

Os sintomas menos comuns incluem:

  • Mialgia ou artralgia

  • Fadiga

  • Produção de escarro

  • Constrição torácica

  • Sintomas gastrointestinais

  • Faringite

  • Cefaleia

  • Tontura

  • Sintomas neurológicos

  • Sintomas oculares

  • Sintomas cutâneos

  • Rinorreia/congestão nasal 

  • Dor torácica

  • Hemoptise. 

Os sinais e sintomas de doença respiratória febril podem não ter a sensibilidade necessária para suspeita diagnóstica precoce.[380] Uma revisão Cochrane revelou que pelo menos metade dos pacientes apresentou tosse, faringite, febre, mialgia/artralgia, fadiga ou cefaleia. A presença de febre, mialgia/artralgia, fadiga e cefaleia aumentou substancialmente a probabilidade de COVID-19 quando presente. A tosse e a faringite foram comuns em pessoas sem COVID-19; portanto, esses sintomas isoladamente foram menos úteis para o diagnóstico. Nenhum sintoma ou sinal único incluído na revisão conseguiu diagnosticar com precisão a COVID-19 e os autores concluíram que nem a ausência ou nem a presença de sinais ou sintomas é precisa o suficiente para confirmar ou descartar a doença.[375]

O quadro clínico variou um pouco entre localizações geográficas. As impressões iniciais nos EUA observam que o quadro clínico pode ser mais amplo do que o observado na China e na Itália, com dor torácica, cefaleias, estado mental alterado e sintomas gastrointestinais, todos observados à apresentação inicial. Disfunção hepática e renal grave que poupa os pulmões também foi observada.[381] Dados dos primeiros pacientes hospitalizados em Nova York revelaram que, embora os sintomas manifestos mais comuns tenham sido febre, tosse, dispneia e mialgia, os sintomas gastrointestinais pareceram ser mais comuns que na China.[382]

Em termos de gravidade:[14]

  • 80% dos adultos se apresentam com doença leve a moderada

  • 14% dos adultos se apresentam com doença grave

  • 5% dos adultos se apresentam com doença crítica

  • 1% dos adultos apresentam doença assintomática. 

Os sintomas mais prevalentes nos pacientes com doença leve a moderada, de acordo com um estudo europeu, são cefaleia, perda de olfato, congestão nasal, tosse, astenia, mialgia, rinorreia, disfunção gustativa e faringite. A febre foi relatada com menos frequência. A duração média dos sintomas foi de 11.5 dias. A apresentação variou de acordo com a idade, sendo que os pacientes mais jovens geralmente apresentaram queixas de ouvido, nariz e garganta, e os pacientes mais idosos geralmente apresentaram febre, fadiga e perda de apetite.[383] Os sintomas mais comuns nos pacientes com doença grave incluem a febre, a dispneia e a anorexia.[49]

Gestantes

  • As características clínicas nas gestantes são semelhantes às relatadas para adultos não gestantes.[384] Os sintomas mais comuns nas gestantes são a febre e a tosse. No entanto, as gestantes têm menor probabilidade de relatar febre e mialgia em comparação com as mulheres não gestantes em idade reprodutiva.[385]

  • É importante observar que sintomas como febre, dispneia, sintomas gastrointestinais e fadiga podem se sobrepor a outros sintomas devido às adaptações fisiológicas da gestação ou a eventos adversos da gestação.[2]

Apresentações atípicas

  • Podem ocorrer apresentações atípicas, especialmente nos pacientes idosos e nos que estejam imunocomprometidos (por exemplo, quedas, delirium/confusão, declínio funcional, mobilidade reduzida, síncope, soluços persistentes, ausência de febre). Os pacientes idosos e com comorbidades podem apresentar sintomas leves, mas têm um alto risco de deterioração.[2]

  • Houve relatos de casos de parotidite (possivelmente relacionada a linfadenite intraparotideana), lesões vesiculobolhosas orais, lesões retinianas e alopecia androgenética em pacientes com COVID-19; no entanto, ainda não se sabe se esses achados estão associados à infecção pelo coronavírus causador de síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2).[386][387][388][389]

Coinfecções

  • A prevalência combinada de coinfecção com vírus e bactérias atípicas em pacientes positivos para SARS-CoV-2 foi de 11.6% (16.8% nos estudos que testaram 100% dos pacientes para patógenos concomitantes).[390]

  • Coinfecções bacterianas foram relatadas em 7% dos pacientes hospitalizados e em 14% dos pacientes em unidades de terapia intensiva. As bactérias mais comuns foram Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae e Klebsiella pneumoniae. As coinfecções com patógenos fúngicos e vírus (por exemplo, vírus sincicial respiratório, gripe (influenza) A) foram menos comumente relatadas.[391]

  • As coinfecções são mais comuns nos pacientes em estado crítico.[392]

  • As coinfecções podem estar associadas a sintomas respiratórios prolongados, permanência prolongada na terapia intensiva, morbidade e mortalidade, se não forem detectadas e tratadas precocemente.[393] 

  • Os pacientes com coinfecção por gripe (influenza) apresentaram características clínicas semelhantes às dos pacientes com COVID-19 somente.[394][395]

Apresentação clínica em crianças

Os sinais e sintomas podem ser semelhantes aos de outras infecções respiratórias virais comuns e outras doenças infantis. Portanto, é necessário um alto índice de suspeita para a COVID-19 em crianças.

Em termos de gravidade:[396]

  • 33% das crianças se apresentam com doença leve 

  • 51% das crianças se apresentam com doença moderada 

  • 7% das crianças se apresentam com doença grave 

  • 5% das crianças se apresentam com doença crítica 

  • 20% das crianças apresentam doença assintomática. 

Até o momento, as evidências sugerem uma evolução da doença mais leve, ou assintomática, em cerca de 95% das crianças, mas com possíveis evidências de alterações pulmonares radiológicas em ambas as categorias. Os sintomas comumente relatados incluem a febre, a tosse, a faringite, a congestão nasal e a rinorreia. A febre, a tosse e a dispneia são menos comuns nas crianças em comparação com os adultos. As crianças podem apresentar sintomas gastrointestinais mais comumente que os adultos, principalmente neonatos e bebês, e eles podem ser os únicos sintomas.[377] Convulsões febris foram raramente relatadas.[19] As manifestações clínicas em crianças menores de 5 anos parecem ser mais leves em comparação com as da infecção por influenza A.[397]  

A doença grave foi raramente relatada em crianças.[377][398] Em um estudo transversal com 48 lactentes e crianças em estado crítico nos EUA, a evolução clínica e os desfechos hospitalares foram melhores, em comparação aos adultos. De maneira similar aos adultos, 80% das crianças em estado crítico tinham comorbidades preexistentes, mais comumente imunossupressão/câncer, doença cardíaca, obesidade e diabetes.[399][400] É importante observar que doença crítica foi relatada com mais frequência em crianças menores de 1 ano de idade em comparação com crianças maiores de 1 ano de idade, e os vômitos são mais comuns nessa faixa etária.[396] Há uma crescente preocupação de que uma síndrome inflamatória relacionada esteja se manifestando em crianças com doença grave. Consulte a seção Complicações para obter mais informações.

Foram relatados casos de COVID-19 em neonatos. A dispneia é o sinal mais comum nos neonatos. Embora a doença seja geralmente leve, a doença grave, incluindo casos de sepse e encefalite neonatal de início tardio foi relatada. A doença grave é um pouco mais comum nos neonatos em comparação com as crianças mais velhas. Os bebês podem apresentar irritabilidade, choro, dificuldades alimentares, hipóxia silenciosa e sintomas neurológicos.[377][401][402][403]

As coinfecções podem ser mais comuns em crianças.[404] A coinfecção foi documentada em 6% das crianças em estudos nos EUA e na Itália, e os patógenos mais comuns foram o vírus sincicial respiratório, o rinovírus, o vírus Epstein-Barr, enterovírus, influenza A, coronavírus não SARS e Streptococcus pneumoniae.[19][210]

Exame físico

Realize um exame físico. Evite o uso de um estetoscópio, se possível, devido ao risco de contaminação viral. Os pacientes podem estar febris (com ou sem calafrios) e apresentar tosse óbvia e/ou dificuldade para respirar. A ausculta torácica pode revelar crepitações inspiratórias, estertores e/ou sopro tubário nos pacientes com pneumonia ou desconforto respiratório. Os pacientes com desconforto respiratório podem apresentar taquicardia, taquipneia ou hipóxia acompanhada de cianose. Bradicardia foi observada em uma pequena coorte de pacientes com doença leve a moderada.[405]

Oximetria de pulso

A oximetria de pulso pode revelar uma baixa saturação de oxigênio (SpO₂ <90%). Os médicos devem estar cientes de que os pacientes com COVID-19 podem desenvolver "hipóxia silenciosa": suas saturações de oxigênio podem cair para níveis baixos e precipitar insuficiência respiratória aguda sem a presença de sintomas óbvios de desconforto respiratório. Apenas uma pequena proporção de pacientes apresenta disfunção de outros órgãos, o que significa que, após a fase inicial de deterioração aguda, os métodos tradicionais de reconhecimento de deterioração adicional (por exemplo, o National Early Warning Score 2 [NEWS2]) podem não ajudar a prever os pacientes que passam a desenvolver insuficiência respiratória.[406]

Embora o NEWS2 ainda seja recomendado para uso em pacientes com COVID-19, o Royal College of Physicians do Reino Unido agora recomenda que qualquer aumento nas necessidades de oxigênio nesses pacientes deva desencadear uma chamada de encaminhamento para um tomador de decisão clínico competente e levar a um aumento inicial nas observações a pelo menos a cada hora até que haja uma revisão clínica.[407]

Investigações laboratoriais iniciais

Solicite as seguintes investigações laboratoriais a todos os pacientes com doença grave:

  • gasometria arterial

  • Hemograma completo

  • Perfil metabólico completo

  • Nível glicêmico

  • Coagulograma

  • Marcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C-reativa sérica, velocidade de hemossedimentação, interleucina-6, lactato desidrogenase, procalcitonina, amiloide A e ferritina)

  • Biomarcadores cardíacos

  • Creatinoquinase e mioglobina séricas.

As anormalidades laboratoriais mais comuns são a linfopenia, a leucocitose, a leucopenia, a trombocitopenia, a hipoalbuminemia, a elevação dos biomarcadores cardíacos, dos marcadores inflamatórios e do dímero D e as funções hepática e renal anormais.[382][408][409][410] As anormalidades laboratoriais – em particular linfopenia, anormalidades leucocitárias e outros marcadores de inflamação sistêmica – são menos comuns nas crianças.[377][411][412] A maioria dos pacientes (62%) com doença assintomática apresenta parâmetros laboratoriais normais. Nos pacientes com anormalidades laboratoriais, a leucopenia, a linfopenia, a lactato desidrogenase elevada e a proteína C-reativa elevada foram os achados mais comuns.[413]

Colete amostras de escarro e de sangue para cultura em todos os pacientes com doença grave ou crítica para descartar outras causas de infecção do trato respiratório inferior e sepse, principalmente os pacientes com história epidemiológica atípica. As amostras devem ser coletadas antes de se iniciar o regime antimicrobiano empírico, se possível.[2]


Punção de artéria radial - Vídeo de demonstraçãoPunção de artéria radial - Vídeo de demonstração

Teste molecular

Os testes moleculares são necessários para confirmar o diagnóstico. Solicite um teste de amplificação de ácidos nucleicos, como a reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa em tempo real (RT-PCR) para SARS-CoV-2 nos pacientes com suspeita de infecção sempre que possível (consulte a seção Critérios).[376] Os testes devem ser realizados de acordo com as orientações emitidas pelas autoridades de saúde locais e estar em conformidade com as práticas de biossegurança correspondentes. 

A quem testar

  • Baseie as decisões sobre quem testar em fatores clínicos e epidemiológicos.[376]

  • No Reino Unido, o teste é recomendado em:[374][414]

    • Pessoas da comunidade com sintomas de nova tosse contínua, temperatura alta ou olfato/paladar alterado

    • Pessoas que necessitam de internação hospitalar e que apresentam evidências clínicas ou radiológicas de pneumonia ou síndrome do desconforto respiratório agudo, ou doença semelhante à gripe (influenza), ou olfato/paladar alterado isoladamente ou em combinação com quaisquer outros sintomas.

  • Nos EUA, a testagem é recomendada para todas as pessoas com sintomas.[415]

    • O teste também pode ser considerado nas pessoas que tiverem estado em contato próximo por pelo menos 15 minutos com uma pessoa com infecção por SARS-CoV-2 conhecida se forem considerados indivíduos vulneráveis ou se as autoridades de saúde pública o recomendarem.

    • Os testes não são mais recomendados em pessoas assintomáticas que não tiverem tido contato próximo com uma pessoa com infecção conhecida.

    • A orientação para a testagem também está disponível para instituições asilares e unidades de cuidados de longa permanência e para trabalhadores essenciais que tiverem sido expostos.

  • Consulte as autoridades de saúde locais para obter orientação, pois as prioridades para testagem dependem das recomendações locais e dos recursos disponíveis.

Amostras

  • A amostra ideal para teste depende do quadro clínico e do tempo desde o início dos sintomas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda o seguinte.[376]

    • Amostras do trato respiratório superior: recomendadas para as infecções em estágio inicial, especialmente os casos assintomáticos ou leves. Os swabs nasofaríngeos produzem um resultado mais confiável que os swabs orofaríngeos; os swabs nasofaríngeos e orofaríngeos combinados aumentam ainda mais a confiabilidade.

    • Amostras do trato respiratório inferior: recomendado para infecções em estágio avançado ou pacientes nos quais haja forte suspeita de infecção e o teste de amostra do trato respiratório superior tenha sido negativo. As amostras adequadas são escarro e/ou aspirado endotraqueal ou lavado broncoalveolar nos pacientes com doença respiratória mais grave. No entanto, considere o alto risco de transmissão por aerossóis ao coletar amostras do trato respiratório inferior – uma amostra de escarro induzida não é recomendada, pois pode aumentar o risco de transmissão por aerossóis.

    • Outras amostras respiratórias: já foram conduzidos estudos sobre swabs orofaríngeo e nasofaríngeo combinados, swabs de corneto médio ou região nasal inferior ou swabs de língua; no entanto, são necessárias avaliações e validação adicionais. A coleta de fluido oral pode ser adequada em algumas circunstâncias (por exemplo, crianças pequenas, pacientes mais velhos com demência). Existem novas evidências de que a saliva pode ser uma amostra confiável para o diagnóstico.[416][417][418][419] No entanto, a OMS atualmente não recomenda o uso de saliva como o único tipo de amostra para o diagnóstico clínico de rotina. 

    • Amostras fecais: considerar quando as amostras do trato respiratório superior ou inferior forem negativas e a suspeita clínica de infecção permanecer (pode ser usada a partir da segunda semana após o início dos sintomas).

  • Os tipos de amostras recomendados podem diferir entre os países. Por exemplo, nos EUA, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendam as seguintes amostras do trato respiratório superior: swab nasofaríngeo ou orofaríngeo; swab do corneto média nasal; swab das narinas anteriores; ou lavado/aspirado nasofaríngeo/nasal. As amostras recomendadas do trato respiratório inferior incluem: escarro, lavagem broncoalveolar, aspirado traqueal, líquido pleural e biópsia pulmonar.[420]

  • Colete as amostras de acordo com os procedimentos adequados para prevenção e controle de infecções.

Resultado do teste

  • Um resultado positivo de RT-PCR confirma a infecção por SARS-CoV-2. Se o resultado for negativo e ainda houver uma suspeita clínica de infecção (por exemplo, uma ligação epidemiológica, achados típicos na radiografia, ausência de outra etiologia), colete uma nova amostra do paciente e repita o teste. Um resultado positivo confirma a infecção. Se um segundo teste for negativo, considere a testagem sorológica (ver abaixo).[376]

  • O sequenciamento genômico não é recomendado de maneira rotineira, mas pode ser útil para investigar a dinâmica de um surto, incluindo mudanças no tamanho de uma epidemia ao longo do tempo, sua disseminação espaço-temporal e testes de hipóteses sobre as rotas de transmissão.[376]

Testagem para outras infecções

  • Colete swabs nasofaríngeos para testagem para descartar a infecção por outros patógenos respiratórios (por exemplo, influenza, patógenos atípicos), quando indicada clinicamente, de acordo com as orientações locais. Dependendo da epidemiologia local e dos sintomas clínicos, realize testes para outras potenciais causas, incluindo a malária, a dengue e a febre tifoide, conforme apropriados. É importante observar que podem ocorrer coinfecções, e um exame positivo para um patógeno não COVID-19 não descarta a COVID-19.[2][421]

Limitações da testagem molecular

Interprete os resultados da RT-PCR com cautela. A RT-PCR detecta o RNA viral, mas não é totalmente compreendido como isso representa o vírus infeccioso, o que, em última análise, poderia levar a restrições a pessoas que não apresentam risco de infecção. Poucos estudos tentaram cultivar o vírus SARS-CoV-2 vivo de amostras humanas. Isso é um problema porque a cultura viral é considerada um teste padrão-ouro contra o qual qualquer teste diagnóstico índice para vírus deve ser medido e calibrado, para se compreender as propriedades preditivas deste teste.[422] A testagem prospectiva rotineira de amostras de referência e de cultura viral é necessária para se estabelecer a utilidade e a confiabilidade do RT-PCR para diagnosticar a COVID-19 e sua relação com os fatores do paciente, como a data de início dos sintomas e o limiar de cópias, a fim de ajudar a predizer a infectividade.[423]

A sensibilidade combinada da RT-PCR é de 86%, e a especificidade combinada é de 96%. A precisão depende da prevalência da doença em uma determinada população; quanto menor a prevalência da doença, menor a probabilidade pós-teste.[424] A interpretação do resultado do exame também depende da precisão do teste e da probabilidade pré-teste (ou risco estimado de doença) antes da testagem.[425]

Por exemplo, se um teste com uma especificidade de 99% for usado para testar uma população sintomática de alto risco em que a probabilidade de infecção é de 50%, o valor preditivo positivo é de 99%. Isso significa que para cada 100 pessoas com um resultado de teste positivo, 99 pessoas terão infecção por SARS-CoV-2, mas 1 pessoa sem infecção terá um resultado falso-positivo. Por outro lado, em uma população assintomática de baixo risco em que a probabilidade de infecção é baixa (por exemplo, 0.05%), o valor preditivo positivo é de cerca de 4.3%. Isso significa que para cada 100 pessoas com um resultado de teste positivo, 4 a 5 pessoas terão infecção por SARS-CoV-2, mas 95 a 96 pessoas sem infecção terão um resultado falso-positivo.[426]

Faltam dados sobre a taxa de testes falso-positivos. Há maior probabilidade de resultados falso-positivos quando a prevalência do SARS-COV-2 é moderada a baixa.[427] Resultados falso-positivos podem ser causados por erro do laboratório ou por uma reação cruzada com anticorpos formados pela exposição atual ou passada a infecções sazonais por coronavírus humanos (por exemplo, resfriado comum).[428]

Foram relatadas taxas de falsos-negativos entre 2% e 29%.[425] A probabilidade de um resultado falso-negativo em uma pessoa infectada diminui de 100% no dia 1 da infecção para 67% no dia 4. A taxa mediana de falso-negativos cai para 38% no dia do início dos sintomas, diminui para 20% no dia 8 e depois começa a aumentar novamente a partir do dia 9.[429]

Teste sorológico

A sorologia não pode ser usada como um teste diagnóstico independente para as infecções agudas por SARS-CoV-2; no entanto, ela pode ser útil em vários cenários (por exemplo, teste molecular negativo, diagnóstico de pacientes com apresentação tardia ou sintomas prolongados, estudos de sorovigilância).[376][430]

BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies external link opens in a new window

A OMS recomenda a coleta de uma amostra pareada de soro, uma amostra na fase aguda e uma na fase de convalescença 2 a 4 semanas depois, nos pacientes em que houver forte suspeita de infecção e o resultado do RT-PCR for negativo.[376]

  • A soroconversão ou um aumento nos títulos de anticorpos em soros pareados ajudam a confirmar se a infecção é recente e/ou aguda. Se o teste da amostra inicial for positivo, isso pode ser devido a uma infecção pregressa que não está relacionada à doença atual. 

  • A soroconversão pode ser mais rápida e robusta nos pacientes com doença grave em comparação com aqueles com doença leve ou infecção assintomática.

O CDC recomenda a testagem sorológica como um método para apoiar o diagnóstico da infecção aguda nos pacientes que se apresentem tardiamente (ou seja, 9 a 14 dias após o início dos sintomas) adicionalmente aos outros métodos de detecção viral (por exemplo, RT-PCR, testes de detecção de antígenos), ou nos pacientes que apresentem complicações tardias (por exemplo, síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças).[431]

  • Os ensaios com autorização de uso de emergência da Food and Drug Administration dos Estados Unidos são preferenciais. Não há vantagem entre os ensaios, independentemente de se testam imunoglobulina G (IgG), IgM, IgM e IgG ou anticorpo total. 

  • O valor preditivo positivo do teste deve ser otimizado escolhendo-se testes com alta especificidade (por exemplo, >99.5%) e testando-se pessoas ou populações com uma alta probabilidade pré-teste de terem anticorpos, ou usando-se um algoritmo de testagem ortogonal. Os resultados devem ser interpretados no contexto dos valores preditivos esperados (positivos e negativos). 

A Infectious Diseases Society of America recomenda o teste sorológico nas seguintes circunstâncias:[432]

  • Avaliação de pacientes com alta suspeita clínica de infecção quando o teste diagnóstico molecular for negativo e pelo menos após passadas 2 semanas desde o início dos sintomas

  • Avaliação de síndrome multissistêmica inflamatória pediátrica em crianças

  • Estudos de sorovigilância.

As respostas de anticorpos ao SARS-CoV-2 geralmente ocorrem durante as primeiras 1 a 3 semanas da doença, sendo o tempo de soroconversão dos anticorpos IgG frequentemente inferior ao dos anticorpos IgM.[433][434]

Uma revisão Cochrane revelou que os testes de anticorpos para IgG/IgM detectaram apenas 30% das pessoas com COVID-19 quando o teste foi realizado 1 semana após o início dos sintomas, mas a precisão aumentou na semana 2, com 70% detectados, e na semana 3, com mais de 90% detectados. Os dados para além de 3 semanas foram limitados. Os testes deram resultados falso-positivos em 2% dos pacientes sem COVID-19. A revisão constatou que a sensibilidade dos testes de anticorpos é muito baixa na primeira semana desde o início dos sintomas para eles terem um papel primário no diagnóstico de COVID-19, mas é provável que os testes tenham um papel útil na detecção de infecção prévia se usados 15 ou mais dias após o início dos sintomas (embora existam muito poucos dados para além de 35 dias).[435]

Limitações da testagem sorológica

A compreensão da resposta dos anticorpos contra o SARS-CoV-2 ainda está se desenvolvendo; portanto, os testes para a detecção de anticorpos devem ser usados com cautela, e não para determinar infecções agudas.[376]

  • Os resultados não indicam a presença ou ausência de infecção atual ou anterior com certeza, pois os anticorpos IgM e IgG podem levar de 1 a 3 semanas para se desenvolver após a infecção.[431] Com frequência, um diagnóstico confiável só é possível na fase de recuperação, quando as oportunidades de tratamento ou interrupção da transmissão já terão passado.[376] 

  • A duração da persistência dos anticorpos produzidos em resposta ao SARS-CoV-2 ainda está sob investigação.[376] Algumas pessoas podem não desenvolver anticorpos detectáveis após a infecção e, naquelas que o fazem, os níveis de anticorpos podem diminuir ao longo do tempo para níveis indetectáveis.[431] A presença de anticorpos que se ligam ao SARS-CoV-2 não garante que sejam anticorpos neutralizantes ou que ofereçam imunidade protetora.[376]

  • Alguns testes podem apresentar reatividade cruzada com outros coronavírus, como aqueles que causam o resfriado comum, o que pode resultar em resultados falso-positivos.[431] 

  • Os testes não devem ser usados para determinar o estado imunológico de um indivíduo ou para tomar decisões sobre agrupar pessoas que residam ou estejam internadas em ambientes congregados (por exemplo, escolas, dormitórios, instalações correcionais) ou sobre pessoas no retorno aos seus locais de trabalho.[431]

Testes diagnósticos rápidos

Detecção de anticorpo

  • Embora kits de detecção rápida de anticorpos tenham sido aprovados para a detecção qualitativa de anticorpos IgG / IgM contra SARS-CoV-2 em soro, plasma ou sangue total, a OMS não recomenda o uso desses testes fora dos ambientes de pesquisa, pois não foram validados ainda.[436] 

  • As evidências são particularmente fracas para os testes sorológicos remotos. Uma metanálise revelou que a sensibilidade global dos imunoensaios quimioluminescentes (CLIAs) para IgG ou IgM foi de aproximadamente 98%, e a sensibilidade dos ensaios de imunoadsorção enzimática (ELISA) foi de 84%; no entanto, os imunoensaios de fluxo lateral (LFIAs), que foram desenvolvidos como testes laboratoriais remotos, apresentaram a menor sensibilidade, 66%. A sensibilidade do teste foi maior 3 ou mais semanas após o início dos sintomas. As evidências disponíveis não apoiam o uso dos testes sorológicos remotos existentes.[437]

Detecção de antígenos

  • A testagem dos antígenos se baseia na detecção direta das proteínas virais do SARS-CoV-2 em swabs nasais e outras amostras respiratórias usando-se um imunoensaio de fluxo lateral. Em geral, os resultados ficam disponíveis em menos de 30 minutos. Embora os testes de antígenos sejam substancialmente menos sensíveis que a RT-PCR, eles oferecem a possibilidade de detecção rápida, econômica e precoce dos casos mais infecciosos nos contextos apropriados. Se usado, o teste deve ocorrer nos primeiros 5 a 7 dias após o início dos sintomas.[438]

  • A OMS recomenda o teste de antígenos apenas em determinados cenários em que a RT-PCR não esteja disponível ou em que tempos de resposta prolongados reduzam sua utilidade clínica, desde que o teste atenda aos requisitos mínimos de desempenho de ≥80% de sensibilidade e ≥97% de especificidade em comparação com um ensaio de RT-PCR de referência.[438]

Exame de imagem torácica

Todos os procedimentos de imagem devem ser realizados de acordo com os procedimentos locais de prevenção e controle da infecção, para evitar a transmissão. O exame de imagem torácico é considerado seguro em gestantes.[439]

Solicite uma radiografia torácica a todos os pacientes com suspeita de pneumonia. Infiltrados pulmonares unilaterais são encontrados em 25% dos pacientes, e infiltrados pulmonares bilaterais são encontrados em 75% dos pacientes.[4][5][440] Embora a radiografia torácica pareça ter uma sensibilidade menor em comparação à TC de tórax, ela tem as vantagens de necessitar de menos recursos, associada a doses mais baixas de radiação, ser mais fácil de se repetir sequencialmente e de ser portátil.[441]

Considere solicitar uma TC de tórax . A TC é a modalidade de imagem primária em alguns países, como a China. Pode ser útil para se fazer o diagnóstico, orientar decisões de tratamento de pacientes individuais, auxiliar no diagnóstico de complicações ou fornecer pistas para um diagnóstico alternativo. No entanto, não é diagnóstica para a COVID-19 e as orientações locais devem ser consultadas sobre a realização de uma TC.

A British Society of Thoracic Imaging (BSTI) recomenda o exame de imagem por TC em pacientes com suspeita clínica de COVID-19 que estejam gravemente enfermos, se a radiografia torácica for incerta ou normal. Sem a suspeita de COVID-19, a radiologia é inespecífica e pode representar muitos outros processos de doença. A BSTI, em colaboração com o NHS da Inglaterra, produziu uma ferramenta de apoio à decisão radiológica para ajudar os médicos a decidir se a imagem torácica deve ou não ser solicitada.[379]

BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window

Algumas instituições no Reino Unido recomendam uma abordagem mais pragmática para os pacientes com alta suspeita clínica de COVID-19, com TC de tórax recomendada somente após duas radiografias torácicas indeterminadas ou normais em combinação com um teste de RT-PCR negativo.[442]

O American College of Radiology recomenda reservar a TC para pacientes hospitalizados e sintomáticos com indicações clínicas específicas para TC, e enfatiza que uma TC torácica normal não significa que um paciente não tenha COVID-19 e uma TC torácica anormal não é específica para o diagnóstico de COVID-19.[443]

Foram relatados achados de TC torácica anormais em até 97% dos pacientes com COVID-19 em uma metanálise de 50,466 pacientes hospitalizados.[444] Evidências de pneumonia na TC pode preceder um resultado positivo de RT-PCR para SARS-CoV-2 em alguns pacientes.[445] Anormalidades na imagem da TC podem estar presentes nos pacientes assintomáticos. A estimativa combinada da taxa de achados positivos na TC de tórax em casos assintomáticos foi de 62%, enquanto foi de 90% naqueles que desenvolveram sintomas.[446] Alguns pacientes podem apresentar um achado torácico normal, apesar de uma RT-PCR positiva.[447] Além disso, os resultados do teste de RT-PCR podem ser falso-negativos; portanto, pacientes com achados típicos à TC devem repetir o teste de RT-PCR para confirmar o diagnóstico.[448]

Características típicas

  • Os achados mais comuns são a opacidade em vidro fosco, isoladamente ou coexistindo com outros achados, como condensação, espessamento septal interlobular ou padrão em mosaico. O padrão de distribuição mais comum é a distribuição posterior bilateral, periférica/subpleural das opacidades, com predominância do lobo inferior. O envolvimento extenso/multilobar com condensações é mais comum nos pacientes idosos e naqueles com doença grave.[449]

  • A TC geralmente mostra um aumento no tamanho, número e densidade das opacidades em vidro fosco no período de acompanhamento inicial, com uma progressão para áreas mistas de opacidades em vidro fosco, condensações e padrão em mosaico atingindo a intensidade máxima no dia 10 ao 11, antes de remitir gradualmente ou persistir como fibrose irregular.[449]

  • Um pequeno estudo comparativo constatou que pacientes com COVID-19 têm maior probabilidade de comprometimento bilateral com mosqueamento múltiplo e opacidade em vidro fosco, comparado a outros tipos de pneumonia.[450]

  • Com frequência, as crianças apresentam TC de tórax normal ou com achados leves. Os sinais mais comuns nas crianças são a opacidade em vidro fosco irregular e, com menos frequência, sombras irregulares inespecíficas, áreas de condensação e sinal de halo. As anormalidades são mais comuns nos lobos inferiores, e são predominantemente unilaterais. Os derrames pleurais são raros. As crianças podem apresentar sinais de pneumonia nos exames de imagem do tórax, apesar de sintomas mínimos ou ausência de sintomas.[451]

Características atípicas

  • Aumento vascular pulmonar, espessamento septal interlobular ou intralobular, espessamento pleural adjacente, broncogramas aéreos, linhas subpleurais, padrão em mosaico, distorção brônquica, bronquiectasia, sinal de retração vacuolar e sinal em halo são características atípicas. Derrame pleural, derrame pericárdico, cavitação, pneumotórax e linfadenopatia mediastinal também foram raramente relatados.[449]

A OMS recomenda exames de imagem do tórax nos seguintes cenários:[441]

  • Pacientes sintomáticos com suspeita de COVID-19 quando o RT-PCR não estiver disponível, os resultados do teste de RT-PCR estiverem atrasados ou o teste inicial de RT-PCR for negativo, mas houver uma alta suspeita clínica de COVID-19 (para o diagnóstico)

  • Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente não estão hospitalizados e apresentam sintomas leves (para decisão entre a internação hospitalar e a alta para casa) 

  • Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente não estão hospitalizados e apresentam sintomas moderados a graves (para ajudar na decisão entre internação hospitalar em enfermaria regular ou unidade de terapia intensiva) 

  • Pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19 que atualmente estão hospitalizados e apresentam sintomas moderados a graves (para informar o tratamento terapêutico). 

Novos exames

Amplificação isotérmica mediada por alça com transcrição reversa (RT-LAMP)

  • Os ensaios de amplificação isotérmica mediada por ciclo de transcrição reversa (RT-LAMP) são um teste em desenvolvimento para detectar o RNA viral do SARS-CoV-2. Embora os ensaios sejam simples e rápidos, há menos evidências para seu uso. Foram desenvolvidos ensaios para o SARS-CoV-2, os quais estão sendo avaliados.[452][453][454]

Ultrassonografia do pulmão

  • A ultrassonografia pulmonar é usada como ferramenta diagnóstica em alguns centros como alternativa à radiografia torácica e à TC do tórax. Embora exista apenas evidências de muito baixa certeza embasando sua precisão diagnóstica, ela pode ser útil como uma modalidade de imagem complementar ou alternativa.[441] Ela tem as vantagens da portabilidade, avaliação à beira do leito, exposição reduzida dos profissionais da saúde, processo de esterilização mais fácil, ausência de exposição à radiação ionizante e repetibilidade durante o acompanhamento. Também pode estar mais facilmente disponível nos cenários de recursos limitados. No entanto, ela também tem limitações (por exemplo, é incapaz de discernir a cronicidade de uma lesão), e outras modalidades de imagem podem ser necessárias. As linhas B são o padrão de destaque nos pacientes com COVID-19, ocorrendo com uma frequência agrupada de 97%. Anormalidades na linha pleural também são comuns, com uma frequência agrupada de 70%. Embora esses achados não sejam específicos para a COVID-19, eles aumentam a probabilidade de doença no contexto de um quadro clínico característico. Os outros achados incluem condensações, espessamento pleural e derrame pleural.[455] Pode ser usada em gestantes e crianças.[456][457]

  • BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

Isolamento do vírus

  • O isolamento do vírus não é recomendado como procedimento diagnóstico de rotina. Todos os procedimentos que envolvam o isolamento do vírus em culturas de células requerem equipe treinada e instalações com nível de biossegurança 3 (BSL-3).[376]

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