Recomendações
Urgente
Pense: “ Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[79][80][81]
Use uma abordagem sistemática, juntamente com seu parecer clínico, para avaliação; consulte urgentemente um responsável sênior pelas decisões clínicas (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se suspeitar de sepse.[80][81][82][83]
Consulte as diretrizes locais para a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e tratamento do paciente com suspeita de sepse.
A pneumonia é uma das causas mais comuns de sepse.[94]
Consulte Sepse em adultos.
Observação: a pneumonia causada pela COVID-19 não é abordada neste tópico. Consulte Doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).
Para o manejo em crianças, consulte Pneumonia adquirida na comunidade em crianças.
Urgente: no hospital
enfermidade com risco de vida
Inicie imediatamente a antibioticoterapia empírica intravenosa em caso de suspeita clínica de PAC.[74][77]
Não atrase o início do tratamento com antibióticos aguardando a confirmação por radiografia torácica.
Providencie uma radiografia torácica urgente (não atrase o tratamento).[74][77]
Inicie imediatamente os cuidados de suporte, priorizando as vias aéreas, a respiração e a circulação.[74][77]
Utilize um sistema de escore de alerta precoce hospitalar validado (por exemplo, NEWS2) em conformidade com a política local para auxiliar no reconhecimento da deterioração e nas decisões de escalonamento.[136]
Encaminhar para cuidados intensivos quando apropriado.[74][77]
Todos os outros casos suspeitos de PAC
Solicite uma radiografia torácica com urgência para confirmar o diagnóstico antes de iniciar o tratamento com antibióticos.[74][77]
Entretanto, forneça cuidados de suporte (incluindo oxigenoterapia, avaliação e suporte precoces das vias aéreas e suporte hemodinâmico), adaptados à gravidade da doença e à necessidade clínica.[74][77]
Avalie a gravidade usando o CURB-65 e o julgamento clínico assim que a CAP for confirmada radiograficamente. [ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ] [74][77][78] Consulte Critérios de diagnóstico. Utilize a avaliação da gravidade para orientar as decisões sobre o local de atendimento e a escolha de antibióticos empíricos.[78]
Inicie a antibioticoterapia empírica o mais rápido possível após o diagnóstico, e dentro de 4 horas após o início dos sintomas.[78]
Administre antibióticos orais como primeira opção, quando apropriado; reavalie os antibióticos intravenosos após 48 horas e passe para a terapia oral quando for adequado.[78]
Alta gravidade (tipicamente escore CURB-65 ≥3)
Considere a internação hospitalar e o encaminhamento para serviços de cuidados intensivos se apropriado.[78][77]
Em adultos internados com PAC grave, considere um curto ciclo de corticosteroides sistêmicos, além do tratamento antibiótico apropriado.[78]
Gravidade moderada (normalmente escore CURB-65 2)
Considere o atendimento hospitalar ou um serviço ambulatorial alternativo apropriado, de acordo com o julgamento clínico e os protocolos locais.[78]
Baixa gravidade (tipicamente escore CURB-65 de 0-1)
Considerar a alta para casa se clinicamente apropriado.[78]
Urgente: na comunidade
Avalie a gravidade usando o CRB-65 e o julgamento clínico (ver Critérios de diagnóstico).[74][77][78] Meça a saturação de oxigênio quando disponível, e leve isso em consideração ao avaliar a gravidade do quadro e o local de atendimento.[74][77] Utilize a avaliação da gravidade para orientar as decisões sobre o local de atendimento e a escolha de antibióticos empíricos.[78]
Alta gravidade (tipicamente escore CRB-65 ≥3)
Caso haja suspeita de que a doença represente risco de vida, administre antibióticos empíricos imediatamente (antes da transferência para o hospital).[74][77]
Se a condição não representar risco de vida, mas houver previsão de atraso de mais de 6 horas para o atendimento hospitalar, considere administrar a primeira dose de antibióticos antes da transferência, seguindo as orientações locais.[74][77]
Gravidade moderada (normalmente escore CRB-65 1-2)
Avalie cuidadosamente a adequação para manejo comunitário.
Considere encaminhamento hospitalar se CRB-65 = 2 ou se houver preocupações com a estabilidade clínica ou a capacidade do paciente de lidar com a situação em casa.[78]
Baixa gravidade (tipicamente escore CRB-65 0)
Se clinicamente apropriado, o manejo deve ser realizado na comunidade e devem ser fornecidas orientações de apoio.[78]
Основные рекомендации
Estratificação de risco e local de atendimento
Determinar a gravidade em todos os adultos com diagnóstico preliminar de PAC.[78]
O reconhecimento precoce da gravidade permite a administração oportuna de antibióticos, auxilia nas decisões sobre o local de atendimento e identifica pacientes que podem precisar de cuidados em UADC/UTI.[74][77]
Utilize um escore validado juntamente com o julgamento clínico:[74][77][78]
Utilize CURB-65 para pessoas que comparecem ao hospital [ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ]
Utilize CRB-65 para pessoas que recebem cuidados na comunidade.
Consulte Critérios de diagnóstico.
Não utilize CURB-65 ou CRB-65 isoladamente. Os escores podem ser enganosos em pessoas com comorbidades ou gestantes, e um escore baixo não descarta pneumonia grave.
Ao decidir o local de atendimento, leve em consideração a preferência do paciente, comorbidades/fragilidade, estabilidade fisiológica (incluindo oxigenação), capacidade de tomar medicamentos por via oral, condições domiciliares e acesso a acompanhamento médico.[78] Considere planos de cuidados antecipados ou planos de escalonamento de tratamento, quando pertinente.
Pacientes que chegam ao hospital (CURB-65):[78]
Escore CURB-65 ≥3: considerar internação hospitalar, com avaliação para encaminhamento à unidade de cuidados intensivos quando apropriado.
Escore CURB-65 = 2: considere vias ambulatoriais (por exemplo, enfermaria virtual, atendimento de emergência no mesmo dia [SDEC] ou serviço de hospitalização domiciliar) ou internação hospitalar, dependendo do julgamento clínico e dos serviços locais.
Escore CURB-65 = 0-1: considerar alta para casa com acompanhamento conduzido pela atenção primária e orientações sobre medidas de segurança, desde que não haja sinais de doença grave ou complicações.
Pacientes que se apresentam na comunidade (CRB-65):[78]
Escore CRB-65 ≥2: considerar encaminhamento para hospital.
Escore CRB-65 = 1:considere o manejo em serviços de atenção primária com forte rede de segurança, ou encaminhamento para um percurso ambulatorial (por exemplo, enfermaria virtual, SDEC, serviço de hospitalização domiciliar ou hospital), dependendo de fatores clínicos e sociais.
Escore CRB-65 = 0: geralmente adequado para manejo comunitário com rede de segurança.
Antibióticos e manejo responsável
A maioria dos pacientes deve ser tratada empiricamente, pois o patógeno causador raramente é identificado na avaliação inicial.[74][77] Siga as orientações locais sobre antimicrobianos, levando em consideração a gravidade da infecção, o risco de complicações (por exemplo, comorbidades ou imunossupressão), os padrões de resistência locais e a exposição recente a antibióticos.[78]
Inicie o tratamento com antibióticos o mais rápido possível após o diagnóstico.[74][77][78]
No hospital, assegure-se de que os antibióticos sejam administrados dentro de 4 horas após a internação e procure administrar a primeira dose antes que o paciente deixe a área de avaliação inicial (pronto-socorro/unidade de emergência), sempre que possível.[74][77][78]
Utilize antibióticos orais como primeira opção se a pessoa puder ingerir medicamentos por via oral e a gravidade clínica não exigir tratamento intravenoso.[78]
Caso se inicie a administração de antibióticos intravenosos, deve-se reavaliar a necessidade de terapia intravenosa contínua o mais cedo possível (por exemplo, durante a visita médica após a administração do medicamento) e, posteriormente, pelo menos diariamente.[74][77] O NICE recomenda uma avaliação formal em até 48 horas e a transição para terapia oral assim que houver melhora clínica e não existirem contraindicações para a administração oral.[74][77][78]
As características clínicas que apoiam a transição de antibióticos intravenosos para orais incluem a melhora dos parâmetros fisiológicos, a resolução da hipotensão e da febre, a hidratação e a ingestão oral adequadas, a ausência de hipóxia e a melhora dos marcadores inflamatórios (interpretados no contexto clínico).[74][77]
Analise os resultados microbiológicos quando disponíveis e, quando apropriado, reduza o tratamento para antibióticos de espectro mais restrito.[78]
Considere se o diagnóstico está correto e reavalie a possibilidade de complicações caso haja uma resposta insatisfatória ao tratamento empírico.[74][77]
O objetivo é interromper o uso de antibióticos após 5 dias a menos que a microbiologia sugira um tratamento mais prolongado ou que o paciente permaneça clinicamente instável (por exemplo, febre persistente ou instabilidade fisiológica contínua).[78]
Cuidados de suporte e escalonamento (hospital)
Prestar cuidados de suporte a todos os pacientes hospitalizados, adaptados à gravidade da doença e à necessidade clínica. Isso inclui oxigenoterapia com saturações-alvo prescritas (ou suporte ventilatório, se necessário), suporte hemodinâmico, profilaxia do tromboembolismo venoso (quando apropriado), analgesia, suporte nutricional, auxílio na remoção de secreções quando necessário e monitoramento rigoroso.[74][77]
Oxigenoterapia
Avalie a saturação de oxigênio (SpO₂) em todos os pacientes usando oximetria de pulso (de preferência em ar ambiente).
Prescreva oxigênio se a SpO₂ for <94%, buscando atingir valores entre 94% e 98% na maioria dos pacientes.[74][77][84] Em pacientes com risco de hipercapnia (por exemplo, aqueles com DPOC), prescreva oxigênio se a SpO₂ for <88%, visando 88% a 92%.[84]
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não apresentam risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO₂ alvo >96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[137]
Realizar gasometria arterial em pacientes com hipoxemia, alta necessidade de oxigênio, fatores de risco para hipercapnia, doença de alta gravidade ou deterioração clínica.[84]
Aumento do suporte respiratório
Se a hipoxemia persistir apesar da oxigenoterapia padrão, considere um teste com oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO).[78]
Caso a HFNO não esteja disponível ou seja inadequada, a ventilação não invasiva (VNI) ou a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) podem ser consideradas em pacientes selecionados com comorbidades para as quais haja evidências de benefício do suporte respiratório não invasivo (por exemplo, insuficiência respiratória do tipo 2 na DPOC ou edema pulmonar agudo na insuficiência cardíaca), mas não devem ser usadas rotineiramente na insuficiência respiratória relacionada à PAC.[74][77][78]
Qualquer teste com HFNO/VNI/CPAP deve ocorrer em um ambiente adequadamente monitorado, com acesso imediato a cuidados intensivos.[77]
Caso a hipoxemia persista apesar do suporte adequado, intensifique os cuidados médicos com urgência. Esses pacientes necessitam de manejo das vias aéreas urgente e possível intubação.
Suporte hemodinâmico
Avalie a presença de depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa quando necessário.[74][77] Se a hipotensão persistir durante ou após ressuscitação fluídica adequada, siga os protocolos de sepse/cuidados intensivos e considere o uso de vasopressores para manter uma pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg (quando isso estiver de acordo com as diretrizes locais).[138] Consulte Sepse em adultos.
Outras medidas de suporte
Avaliar e manejar o risco de tromboembolismo venoso de acordo com os protocolos locais.[74][77]
Fornecer analgesia adequada (por exemplo, paracetamol) para dor pleurítica.[74][77]
Incentive a mobilização precoce assim que o paciente estiver clinicamente estável e considere o suporte nutricional para pacientes com PAC grave que necessitem de internação hospitalar prolongada.[74][77]
Considere o suporte para desobstrução das vias aéreas apenas quando houver dificuldade para expectorar ou doença pulmonar subjacente; não utilize técnicas rotineiras de desobstrução das vias aéreas em casos de pneumonia não complicada.[74][77]
Monitoramento e revisão
Monitore as observações pelo menos duas vezes ao dia inicialmente e com mais frequência em pessoas com pneumonia grave ou que necessitem de oxigenoterapia regular.[74][77] Em pacientes com suspeita de PAC com risco de vida, institua monitoramento fisiológico contínuo ou muito frequente para permitir a detecção rápida de deterioração e a escalada oportuna do tratamento. Os parâmetros devem incluir pulso, pressão arterial, frequência respiratória, temperatura, saturação de oxigênio (com FiO₂ registrada) e nível de consciência/estado mental.[74][77]
Reavalie a gravidade regularmente após a internação. Uma avaliação inicial deve ocorrer durante a visita de rotina pós-internação, conduzida por um médico sênior.[74][77]
Reavalie todos os pacientes com PAC de alta gravidade pelo menos a cada 12 horas até que ocorra melhora clínica.[74][77]
Corticosteroides (PAC de alta gravidade)
Para adultos internados com PAC de alta gravidade, indicada por um escore CURB-65 de 3-5, juntamente com avaliação clínica da gravidade, considere o uso de um corticosteroide sistêmico em adição a antibióticos por 4-7 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro.[78]
Falha em melhorar
Reavalie imediatamente se os sintomas ou sinais não melhorarem conforme o esperado, ou se piorarem rápida ou significativamente.[78]
Discuta o caso com um colega mais experiente e considere diagnósticos alternativos ou complicações, incluindo causas não bacterianas, como a gripe (influenza).[74][77]
Caso haja suspeita de falha no tratamento, assegure-se de uma avaliação clínica completa por um profissional experiente, incluindo revisão da história, exame físico, prontuário medicamentoso e resultados disponíveis.[74][77]
Considere a repetição de exames de imagem e investigações adicionais guiadas pelos achados clínicos e busque aconselhamento especializado (por exemplo, pneumologista ou microbiologista) se houver resistência, incerteza, doença grave ou preocupação com complicações.[74][77][78]
Para pessoas em acompanhamento na comunidade, recomenda-se reavaliação urgente se os sintomas piorarem rápida ou significativamente, se os sintomas não começarem a melhorar em 3 dias ou se a pessoa apresentar um quadro clínico grave.[78]
Consulte um hospital se os sintomas não melhorarem com o tratamento com antibióticos ou se houver piora do quadro clínico.[78]
Avalie a gravidade da doença em todos os pacientes com diagnósticos preliminares de PAC.[78] A pneumonia de alta gravidade está associada a um alto risco de complicações e morte.[91]
Reconhecimento precoce da gravidade:[74][77]
Permite o início oportuno da administração de antibióticos apropriados
Orienta as decisões sobre manejo comunitário versus hospitalar
Identifica pacientes que podem necessitar de UADC/UTI
Practical tip
Pense: “ Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[79][80][81] Consulte Sepse em adultos.
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais de gravidade com evidência de disfunção de múltiplos órgãos e choque.[79][80][81]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e potencialmente fatal da infecção.[93]
A pneumonia é uma das principais fontes de sepse.[94]
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[79][80][81][82][95] Consulte as diretrizes locais para obter informações sobre a abordagem recomendada em sua instituição.
Organize uma revisão urgente por um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[81][83]
Dentro de 30 minutos para um paciente que está gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
Um paciente também corre alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver uma pontuação NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para sua pontuação NEWS2 e uma revisão médica confirmar que ele está em alto risco.
Em até 1 hora para um paciente gravemente enfermo (por exemplo, escore NEWS2 de 5 ou 6) ou em até 1 hora após qualquer intervenção para suspeita de sepse (antibióticos/ressuscitação fluídica/oxigênio) se não houver melhora no quadro clínico do paciente.
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[83][95]
Na comunidade e nos ambientes de custódia: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[81]
Considerado de alto risco de deterioração devido à disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.
Consulte Sepse em adultos.
Utilize o julgamento clínico em conjunto com um escore validado:[74][77][78] No Reino Unido, o NICE e a BTS recomendam:[74][77][78]
CURB-65 no hospital [ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ]
CRB-65 na comunidade.
Consulte Critérios de diagnóstico.
Practical tip
Ao utilizar os escores CURB-65 ou CRB-65 , lembre-se de que os resultados podem ser influenciados por fatores como comorbidades ou gravidez. Essas ferramentas não devem ser usadas isoladamente, mas sim para dar suporte ao julgamento clínico e a tomada de decisão compartilhada sobre o local de atendimento mais apropriado.[78]
Um escore baixo não descarta pneumonia grave. Por exemplo, um jovem com pressão arterial e níveis de ureia normais, mas com saturação de oxigênio persistentemente baixa, apesar do uso de oxigênio suplementar, pode ter pneumonia grave, mesmo que seu escore CURB-65 ou CRB-65 seja baixo.
no hospital
Avalie a gravidade utilizando o escore CURB-65 juntamente com o julgamento clínico para identificar pacientes com alto risco de morte.[74][77][78] [ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ] Consulte Critérios de diagnóstico. Isso permite priorizar o tratamento urgente e tomar decisões adequadas sobre internação e intensificação do atendimento.
Evidências: eficácia do escore de risco de mortalidade CURB-65
O CURB-65 é uma ferramenta prognóstica bem validada para predizer a mortalidade em pacientes com PAC e é recomendado pela British Thoracic Society (BTS) e pelo National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para uso em conjunto com o julgamento clínico.[74][77][78]
O escore foi desenvolvido a partir de três estudos prospectivos realizados no Reino Unido, Nova Zelândia e Holanda, que incluíram mais de 1000 pacientes com PAC.[134]
Estudos de validação foram realizados em diversos países (envolvendo mais de 3000 pacientes no total). Eles demonstraram aumento da mortalidade com o aumento dos escores CURB-65, variando de 0% a 1.1% (escore CURB-65 = 0) a 17% a 60% (escore CURB-65 = 5), e aumento da necessidade de ventilação mecânica com o aumento dos escores CURB-65, variando de 0% (escore CURB-65 = 0) a 11% (escore CURB-65 = 5).[139][140][141][142]
Em um estudo comparando o CURB-65 com o Pneumonia Severity Index (PSI), o CURB-65 mostrou igual sensibilidade e maior especificidade (74.6% no CURB-65 vs. 52.2% no PSI) na previsão da mortalidade por PAC.[139]
Outro estudo descobriu que o PSI pode ser mais preciso do que o CURB-65 (e o CRB-65) na previsão da mortalidade em 30 dias em pacientes com PAC.[143]
De forma geral, tanto o NICE quanto a BTS preferem o CURB-65 ao PSI devido à sua simplicidade, facilidade de cálculo e praticidade clínica.[74][77][78]
Siga as recomendações do NICE para o local de atendimento com base no escore CURB-65:[78]
Escore CURB-65 ≥3: considerar internação hospitalar; encaminhar para serviços de cuidados intensivos se apropriado.
Escore CURB-65 = 2: considere uma das seguintes opções:
Enfermaria virtual
Unidade de atendimento de emergência no mesmo dia (SDEC)
Serviço de hospitalização domiciliar
Atendimento hospitalar
Escore CURB-65 = 0-1: considerar alta para casa com encaminhamento para serviços de atenção primária e fornecimento de orientações sobre medidas de segurança.
Utilize os protocolos locais e o julgamento clínico, levando em consideração a preferência do paciente, comorbidades/fragilidade, estabilidade fisiológica e disponibilidade de serviços ambulatoriais/comunitários de cuidados agudos.
Considerações adicionais:[78]
Encaminhe para internação hospitalar se houver sintomas ou sinais de doença mais grave ou complicações, como insuficiência cardiorrespiratória ou sepse.
Procure aconselhamento especializado ou considere a internação para pacientes que não podem tomar medicamentos por via oral. Quando apropriado, explore as opções disponíveis localmente para antibióticos intravenosos, incluindo serviços de hospitalização em casa ou enfermarias virtuais.
Ao decidir sobre o local de atendimento, leve em consideração:
As preferências da pessoa
Qualquer plano de cuidados antecipados ou plano de escalonamento de tratamento
Riscos clínicos, incluindo comorbidades ou fragilidade
A segurança e a adequação do ambiente doméstico
A rede de apoio da pessoa
Sua capacidade de tomar medicamentos por via oral de forma segura e confiável
Reavalie regularmente a gravidade em todos os pacientes com PAC após a internação hospitalar.[74][77]
A avaliação deve ser feita o mais cedo possível, idealmente durante a visita de rotina pós-internação, conduzida por um médico sênior.[74][77]
Pacientes avaliados como de alto risco de morte na internação devem ser reavaliados clinicamente pelo menos a cada 12 horas até que uma melhora clínica clara seja demonstrada.[74][77]
Discuta os casos de pacientes com escore CURB-65 ≥3 com um colega sênior o mais breve possível; esses pacientes geralmente devem ser tratados como portadores de PAC de alta gravidade.[74][77]
Providencie uma avaliação de emergência por um especialista em cuidados intensivos para pacientes com escore CURB-65 de 4 ou 5, quando clinicamente apropriado.[74][77] As decisões sobre a escalada do tratamento devem levar em consideração as comorbidades, o estado funcional prévio e os desejos do paciente.
Na comunidade
Avalie a gravidade utilizando o escore CRB-65 juntamente com o julgamento clínico para orientar as decisões sobre o tratamento na comunidade versus o encaminhamento para o hospital. [74][77][78] Consulte Critérios de diagnóstico.
Recomendações do NICE para o local de atendimento com base no escore CRB-65:[78]
Escore CRB-65 ≥2: considerar encaminhamento para o hospital
Escore CRB-65 = 1: considere o manejo em serviços de atenção primária com orientações sobre medidas de segurança ou encaminhamento para um dos seguintes:
Uma enfermaria virtual
Unidade de atendimento de emergência no mesmo dia (SDEC)
Serviço de hospitalização domiciliar
Hospital
Escore CRB-65 = 0: manejo dentro dos serviços de atenção primária com aconselhamento de rede de segurança.
A BTS recomenda que pacientes com escore CRB-65 ≥3 apresentem alto risco de morte e necessitem de internação hospitalar urgente.[74] No Reino Unido, isso geralmente exigirá transferência de ambulância de emergência.
Outras ressalvas do NICE sobre o local de atendimento:[78]
Encaminhe os pacientes ao hospital se apresentarem quaisquer sintomas ou sinais que sugiram uma doença ou condição mais grave, como insuficiência cardiorrespiratória ou sepse.
Considere o encaminhamento ou aconselhamento especializado para pacientes com PAC que não podem tomar medicamentos por via oral, explorando opções disponíveis localmente para antibióticos intravenosos em casa ou na comunidade, se apropriado.
Tome uma decisão compartilhada com a pessoa (e sua família ou cuidadores, quando apropriado) sobre o local de cuidado mais adequado, levando em consideração:
As preferências da pessoa
Qualquer plano de cuidados antecipados ou plano de escalonamento de tratamento
Riscos clínicos, incluindo comorbidades ou fragilidade
A segurança e a adequação do ambiente doméstico
Sua rede de apoio
Sua capacidade de tomar medicamentos por via oral de forma segura e confiável
Practical tip
Se você precisar encaminhar um paciente para atendimento médico de emergência no hospital, é importante informar à equipe clínica do hospital que o paciente está a caminho. Isso permitirá que o hospital inicie o tratamento adequado assim que o paciente chegar.
Antibióticos: princípios gerais
A maioria dos pacientes deve ser tratada empiricamente, pois o patógeno causador raramente é identificado na avaliação inicial.[74][77] Siga as orientações locais sobre antimicrobianos, levando em consideração a gravidade da doença, o risco de complicações (por exemplo, comorbidades ou imunossupressão), os padrões de resistência locais e a exposição recente a antibióticos.[78]
Inicie o tratamento com antibióticos o mais rápido possível após o diagnóstico de PAC, e dentro de 4 horasapós a apresentação ao hospital.[74][77][78]
O objetivo é administrar antibióticos a todos os pacientes com PAC confirmada antes que eles deixem a área de avaliação inicial (por exemplo, pronto-socorro ou unidade de atendimento agudo).[74][77]
Em caso de suspeita de sepse, o tratamento deve ser realizado de acordo com os protocolos locais para sepse e seguindo as diretrizes relevantes do NICE.[81][83][95][78] Consulte Sepse em adultos.
A pneumonia é uma das causas mais comuns de sepse.[94]
Evidência: tempo até o primeiro antibiótico dentro de 4 horas após a apresentação
O estudo do pacote de cuidados da BTS para PAC foi realizado em 2013 em 16 fundos hospitalares do Reino Unido. O estudo avaliou o impacto do manejo precoce e estruturado em adultos com PAC.
O pacote de cuidados para PAC consistia em quatro elementos:
Uma radiografia torácica obtida dentro de 4 horas da internação hospitalar em todos os adultos com suspeita de PAC
Avaliação e prescrição de oxigênio de acordo com a diretriz de oxigênio da BTS[84]
Avaliação de gravidade suportada pela pontuação CURB-65
Administração oportuna e direcionada de antibióticos de acordo com a gravidade da PAC em até 4 horas após a internação
O estudo comparou pacientes com PAC que receberam o pacote de tratamento para PAC com aqueles que receberam o padrão de cuidados. A análise de dados de 2118 adultos (idade média de 75.3 anos) mostrou que significativamente mais pacientes no grupo do pacote de tratamento para PAC receberam antibióticos dentro de 4 horas após a internação (razão de chances [RC] ajustada 1.52, IC de 95% 1.08 a 2.14, P = 0.016) e que a mortalidade hospitalar em 30 dias foi menor nesse grupo (8.8% versus 13.6%; razão de chances [RC] ajustada 0.59, IC de 95% 0.37 a 0.95, P = 0.03).[144]
Administre antibióticos orais como primeira opção se a pessoa puder tomar medicamentos por via oral e a gravidade do seu quadro clínico não exigir terapia intravenosa.[78]
Caso sejam administrados antibióticos intravenosos:[78]
Avalie a necessidade de antibióticos intravenosos precocemente (por exemplo, na visita médica após a administração do medicamento) e, pelo menos, diariamente a partir de então.[74][77]
O NICE recomenda uma avaliação formal em até 48 horas e a transição para tratamento oral, se possível.[78] A maioria dos antibióticos intravenosos pode ser interrompida e substituída por tratamento oral em 24 horas.
Passe para a terapia oral assim que a melhora clínica for evidente (veja a dica prática), desde que não haja contraindicações.[74][77]
Practical tip
Indicadores para a melhora clínica
As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[74][77]
Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal
Para dar suporte ao manejo responsável, a BTS recomenda:[74][77]
Reservar antibióticos intravenosos empíricos de amplo espectro para casos de PAC de alta gravidade (aproximadamente um terço das internações com PAC confirmada)
Reduzir a intensidade do tratamento para uma terapia de espectro mais restrito assim que clinicamente apropriado, com base nos resultados microbiológicos iniciais.
Para todos os outros pacientes, iniciar antibioticoterapia empírica e passar para tratamento direcionado ao patógeno assim que um organismo causador for identificado.
Caso os resultados microbiológicos estejam disponíveis, o NICE recomenda a revisão da escolha do antibiótico e a substituição por um agente de espectro mais restrito, quando apropriado.[78]
Reavalie o diagnóstico e avalie a possibilidade de complicações caso haja uma resposta insatisfatória à terapia empírica.[74][77] Assegure a adesão/absorção ao tratamento, caso esteja utilizando um esquema oral.[74][77]
Procure aconselhamento de um infectologista em casos de doença grave, resistência antimicrobiana, falha no tratamento ou incerteza diagnóstica.[74][77]
O NICE recomenda interromper o tratamento com antibióticos após 5 dias, exceto nos casos em que:[78]
Os resultados microbiológicos sugerem um ciclo mais longo, ou
O paciente não está clinicamente estável, por exemplo, se apresentou febre nas últimas 48 horas ou apresenta mais de um dos seguintes sinais de instabilidade clínica:
Pressão arterial sistólica <90 mmHg
Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)
Frequência respiratória >24 respirações/minuto
Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente (ou não atendendo aos requisitos basais de oxigênio)
As diretrizes anteriores da BTS recomendavam 7 dias de antibióticos apropriados para pacientes tratados na comunidade e para a maioria dos pacientes internados em hospitais com PAC não complicada de baixa ou moderada gravidade.[74][77] Para PAC de alta gravidade e microbiologicamente indefinida, a BTS propôs um tratamento de 7-10 dias, com possibilidade de extensão para 14-21 dias, de acordo com a avaliação clínica (por exemplo, quando houver suspeita ou confirmação de Staphylococcus aureus ou bacilos entéricos Gram-negativos).[74][77] A recomendação do NICE de um tratamento de 5 dias reflete evidências de que, em adultos com PAC que atingem a estabilidade clínica, tratamentos antibióticos mais curtos (em torno de 5 dias) são tão eficazes quanto ciclos mais longos (de 7 a 10 dias ou mais).[145] Essa abordagem está em consonância com as diretrizes internacionais para PAC (por exemplo, a diretriz de 2019 da Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society [IDSA/ATS], que recomenda um tratamento mínimo de 5 dias com reavaliação da estabilidade clínica antes da interrupção) e está alinhada aos princípios de gestão de antimicrobianos.[45]
Practical tip
Prescrever o ciclo de antibióticos mais curto e eficaz ajuda a reduzir o risco de resistência antimicrobiana e minimiza os efeitos adversos.[145]
Um ECRC constatou que, em pacientes com PAC de gravidade moderada que atendiam aos critérios de estabilidade clínica, a descontinuação do tratamento com betalactâmicos após 3 dias não foi inferior a 8 dias de tratamento, sugerindo que 3 dias de antibióticos podem ser suficientes em pacientes imunocompetentes e não gravemente enfermos que apresentem melhora clínica no dia 3.[146]
Em algumas pessoas, podem ser necessários ciclos mais longos devido a circunstâncias individuais. No Reino Unido, alguns hospitais exigem consulta com a equipe de infectologia caso se considere estender a duração do tratamento com antibióticos além de 5 dias em casos de PAC de alta gravidade. Siga seu protocolo local.
Antibióticos: esquemas empíricos de acordo com a gravidade da doença
Consulte sempre os protocolos locais de antibióticos para a seleção do esquema terapêutico e procure aconselhamento microbiológico quando necessário.[74][77]
Practical tip
Siga as diretrizes antimicrobianas locais ao selecionar a antibioticoterapia, especialmente quando as recomendações do NICE e da BTS divergirem.
PAC de alta gravidade
O NICE e a BTS recomendam uma penicilina de amplo espectro resistente à betalactamase (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico) associado a um macrolídeo (por exemplo, claritromicina, eritromicina).[74][77][78]
Para pacientes alérgicos à penicilina:
O NICE recomenda levofloxacino, com a sugestão de consultar um infectologista caso uma fluoroquinolona não seja apropriada.[78]
As orientações anteriores da BTS sugerem uma cefalosporina de segunda geração (por exemplo, cefuroxima) ou uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima, ceftriaxona) associada a um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[74][77]
Consulte as diretrizes antimicrobianas locais e, se necessário, um colega sênior e/ou infectologista para a seleção de antibióticos apropriados para esses pacientes.
PAC de gravidade moderada
O NICE recomenda a monoterapia com amoxicilina oral, com a adição de claritromicina (ou eritromicina na gravidez) apenas se houver suspeita de um patógeno atípico.[147] Para alergia à penicilina, doxiciclina oral ou claritromicina são alternativas recomendadas.[147]
Essa abordagem é apropriada para pacientes elegíveis para manejo ambulatorial ou alta precoce.
As diretrizes anteriores da BTS diferenciavam a escolha do antibiótico para pacientes com PAC de gravidade moderada de acordo com o local de atendimento, recomendando:[74][77]
Para pacientes que necessitam de internação hospitalar:amoxicilina oral associada a um macrolídeo
Para pacientes elegíveis para manejo na comunidade:monoterapia com amoxicilina oral
O autor deste tópico recomenda que pacientes internados com PAC de gravidade moderada sejam tratados de acordo com as diretrizes da BTS, com amoxicilina associada a um macrolídeo, refletindo seu perfil de maior risco e a dificuldade em descartar com segurança patógenos atípicos na apresentação inicial. Siga sempre as orientações locais sobre antimicrobianos.
A BTS recomenda a doxiciclina oral como principal alternativa para pacientes que não podem tomar penicilinas ou macrolídeos e aconselha que uma fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino) seja considerada apenas quando outras opções forem inadequadas e em conformidade com as diretrizes de uso racional de antimicrobianos.[74][77]
Caso os antibióticos orais sejam contraindicados (por exemplo, se o paciente não consegue deglutir ou apresenta má absorção gastrointestinal por razões funcionais ou anatômicas), considere as opções intravenosas, conforme os protocolos locais.
As diretrizes da BTS recomendam amoxicilina ou benzilpenicilina intravenosa associada a claritromicina nesta situação.[74][77] Para alergia à penicilina, a BTS recomenda monoterapia com levofloxacino intravenosa ou uma cefalosporina de segunda geração (por exemplo, cefuroxima) ou cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima ou ceftriaxona) em combinação com claritromicina.[74][77]
Mais informações: segurança dos antibióticos fluoroquinolonas
Os antibióticos fluoroquinolônicos sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Eles incluem, entre outros: tendinopatia/ruptura tendínea; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, inclusive convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[148]
Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, as fluoroquinolonas devem ser restritas para uso somente nas infecções bacterianas graves e potencialmente fatais. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha de tratamento, indisponibilidade).
Consulte as diretrizes e a fonte de informações de medicamentos locais para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.
PAC de baixa gravidade
A maioria dos pacientes com PAC de baixa gravidade pode ser tratada com amoxicilina oral.[74][77][77]
Considere o uso de um macrolídeo (por exemplo, claritromicina, eritromicina) ou de uma tetraciclina (por exemplo, doxiciclina) para pacientes alérgicos à penicilina ou para pacientes nos quais a amoxicilina não seja adequada (por exemplo, se houver suspeita de pneumonia atípica).[74][77][78]
Caso a via oral seja contraindicada (por exemplo, reflexo de deglutição prejudicado, alteração do nível de consciência, má absorção gastrointestinal), considere as opções intravenosas conforme os protocolos locais. As diretrizes da BTS recomendam considerar o uso intravenoso de amoxicilina, benzilpenicilina ou claritromicina.[74][77]
Caso o paciente não responda à monoterapia com amoxicilina, as diretrizes da BTS recomendam considerara troca para, ou adição de um, macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[74][77]
Tratamento antibiótico direcionado a patógenos
Caso os resultados microbiológicos estejam disponíveis, reavalie a escolha do antibiótico e, se apropriado, opte por um agente de espectro mais restrito.[78]
O patógeno causador é identificado em apenas cerca de um quarto a um terço dos casos de PAC que requerem internação hospitalar.[74][77]
Entre os adultos com PAC, aproximadamente 14% apresentam um patógeno atípico; cerca de 7% têm Mycoplasma pneumoniae, 4% têm Chlamydia pneumoniae e 3% têm Legionella pneumophila.[19]
As infecções causadas por M pneumoniae, Cpneumoniae e Coxiella burnetii são frequentemente diagnosticadas tardiamente, com base na soroconversão, o que limita as oportunidades para uma terapia direcionada precoce.[74]
Procure aconselhamento microbiológico em casos de doenças graves, resistência, falha no tratamento ou incerteza diagnóstica.[74][77]
Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos*[74][77]
Patógeno | Antibiótico preferido | antibiótico alternativo |
|---|---|---|
Pneumonia por micoplasma Chlamydia pneumoniae | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) | Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Espécies de Legionella | Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia) |
Streptococcus pneumoniae | Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa) | Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) |
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii | Doxiciclina (por via oral) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) |
Haemophilus influenzae | Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa) | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Bacilos entéricos gram-negativos | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) | Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa) |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) | Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) |
Staphylococcus aureus: não MRSA | Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) | |
Staphylococcus aureus: MRSA | Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) |
*Consulte sempre os protocolos locais.
Cuidados de suporte
Prestar cuidados de suporte a todos os pacientes hospitalizados com PAC, adaptados à gravidade da doença e à necessidade clínica. Isso pode incluir: oxigenoterapia com saturações-alvo prescritas (associada a suporte ventilatório, se necessário); avaliação e suporte precoces das vias aéreas, incluindo auxílio na remoção de secreções quando apropriado; suporte hemodinâmico; consideração de profilaxia do tromboembolismo venoso; analgesia adequada, conforme necessário; suporte nutricional; e monitoramento clínico rigoroso.[74][77]
Providencie a transferência para a UTI para pacientes com indicação de internação em UTI , onde serão acompanhados por especialistas em cuidados intensivos, com suporte respiratório quando necessário.[74][77]
Oxigênio
Avalie a saturação de oxigênio (SpO₂) em todos os pacientes por oximetria de pulso (de preferência em ar ambiente). Uma avaliação precoce do oxigênio está associada a um melhor prognóstico.[84]
Na maioria dos pacientes, prescreva oxigênio se a SpO₂ for <94%, visando atingir entre 94% e 98%.[74][77][84]
Em pacientes com risco de hipercapnia (isto é, retenção de CO₂, como na DPOC), prescreva oxigênio se a SpO₂ for <88%, visando um valor entre 88% e 92%.[84]
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de 96% para a SpO2 é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com uma doença aguda que não tem risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO2 alvo >96%) em adultos com uma doença aguda está associado a maior mortalidade do que uma oxigenoterapia mais conservadora.[137]
Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas
Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.
As evidências de uma grande revisão sistemática e meta-análise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal nos adultos com uma doença aguda que não tiverem risco de hipercapnia.
As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de 94% a 98% para a SpO2 para os pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[84][149]
As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2025 recomendam uma faixa alvo deSpO2 de 93% a 95% no contexto de uma exacerbação grave da asma.[150]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados e controlados publicados em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[137]
A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior no grupo de oxigenoterapia liberal em comparação com o grupo de terapia conservadora (IC de 95%,: 2 a 22 por 1000 a mais).
A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1.14, IC de 95%: 1.01 a 1.29).
Os ensaios clínicos incluíram adultos com sepse, doenças críticas, AVC, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência.
Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte à vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica, ou submetidos a cirurgias eletivas, foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de 96% para a SpO2 é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não têm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas doenças específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas, ou crise falciforme).[151]
Em 2019, a BTS revisou suas diretrizes em resposta a esta revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização interina não era necessária.[152]
O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada para atingir uma saturação alvo.
Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO2 basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[153]
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[154][155][156]
Realizar gasometria arterial em pacientes com:[84]
SpO₂ <94% em ar ambiente ou necessidade de oxigênio suplementar para manter a saturação alvo
necessidades elevadas de oxigênioouaumento da FiO₂
fatores de risco para hipercapnia (por exemplo, DPOC, síndrome da hipoventilação-obesidade, distúrbios neuromusculares ou deformidade da parede torácica), especialmente com torpor ou agravamento da dispneia
doença grave ou doença crítica (consulte Critérios de diagnóstico (para orientações sobre como avaliar a gravidade).
deterioração clínicaincluindo:
dispneia em agravamento
queda na saturação de oxigênio (≥3%)
aumento do NEWS2 ou de outros indicadores de alerta precoce
suspeita de distúrbio metabólico (por exemplo, cetoacidose diabética ou insuficiência renal)
qualquer situação em que os resultados da gasometria sanguínea possaminformar o manejo
Para avaliação inicial, pode-se utilizar uma gasometria venosa, especialmente quando uma gasometria arterial não for imediatamente indicada. A gasometria venosa pode identificar distúrbios ácido-base (por exemplo, alcalose respiratória, acidose metabólica) e níveis elevados de lactato. No entanto, não avalia a oxigenação de forma confiável e é menos preciso do que uma gasometria arterial para avaliar os níveis de dióxido de carbono. Em casos de hipoxemia, alta necessidade de oxigênio, suspeita de hipercapnia ou evidência de acidose respiratória, realize uma gasometria arterial para avaliar a oxigenação e a ventilação.[84]
Gases de sangue arterializado do lóbulo da orelha (capilar) podem ser usados para obter uma medida precisa de pH e PCO₂. No entanto, a PO₂ é menos precisa (normalmente subestimada em 0.5 a 1.0 kPa), portanto, a saturação de oxigênio deve ser monitorada cuidadosamente e uma gasometria arterial deve ser realizada caso haja alguma preocupação com a precisão.[84]
Practical tip
A obtenção de uma gasometria enquanto o paciente ainda não está recebendo oxigênio suplementar fornece uma avaliação mais acurada do estado de oxigenação, mas não deve atrasar a administração de oxigênio suplementar em um paciente instável.
Em pacientes que recebem oxigênio suplementar, registre sempre a fração inspirada de oxigênio (FiO₂) de forma clara, pois isso é essencial para a interpretação dos resultados da gasometria arterial.
Aumento do suporte respiratório
Se a hipoxemia persistir apesar da oxigenoterapia padrão, considere um teste com oxigênio nasal de alto fluxo (HFNO), guiado por consenso multidisciplinar, pela trajetória clínica do paciente, suas preferências e capacidade de tolerar o tratamento.[78]
Caso a HFNO não esteja disponível ou seja inadequada, a ventilação não invasiva (VNI) ou a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) podem ser consideradas em pacientes selecionados com comorbidades para as quais haja evidências de benefício do suporte respiratório não invasivo (por exemplo, insuficiência respiratória do tipo 2 na DPOC ou edema pulmonar agudo na insuficiência cardíaca).[78]
A VNI ou a CPAP não devem ser usadas rotineiramente em pacientes com insuficiência respiratória devido à PAC.[74][77]
Qualquer teste com HFNO, VNI ou CPAP deve ser realizado em uma área de alta dependência com acesso imediato a especialistas em cuidados intensivos e instalações para rápida implementação de ventilação invasiva, se necessário.[77]
Pacientes com hipoxemia persistente, apesar da oxigenoterapia adequada (e/ou VNI ou CPAP, se apropriado), necessitam de manejo das vias aéreas urgente e possível intubação.
Suporte hemodinâmico
Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[74][77]
Caso a hipotensão persista durante/após a ressuscitação fluídica, siga os protocolos de sepse e considere o uso de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) ≥65 mmHg (quando isso estiver de acordo com as diretrizes locais).[138] Consulte Sepse em adultos.
Profilaxia para tromboembolismo venoso
Considere a profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) de acordo com os protocolos locais para todos os pacientes que não sejam totalmente móveis, a menos que haja contraindicação.[74][77]
Na prática clínica do Reino Unido, a prescrição de heparina geralmente é solicitada automaticamente assim que uma avaliação de risco de tromboembolismo venoso adequada for concluída e registrada no prontuário eletrônico do paciente.
Consulte Profilaxia do tromboembolismo venoso.
Suporte nutricional, desobstrução das vias aéreas, analgesia e mobilização
Providencie uma avaliação com nutricionista e considere o suporte nutricional (seja oral, nasogástrico ou parenteral) para pacientes com PAC grave que necessitem de internação hospitalar prolongada.[74][77]
Incentive os pacientes a expectorar o escarro de forma eficaz; não utilize técnicas tradicionais de desobstrução das vias aéreas rotineiramente em pacientes com pneumonia não complicada.[74][77] Considere a desobstrução das vias aéreas apenas se houver dificuldade em expectorar ou doença pulmonar preexistente (por exemplo, bronquiectasia, DPOC).[74][77]
Administre analgésicos simples (por exemplo, paracetamol), conforme apropriado (por exemplo, para dor pleurítica).[74][77]
Incentive a mobilização em uma fase inicial, quando o paciente estiver clinicamente estável.[74][77]
Practical tip
Incentive os pacientes com PAC não complicada (isto é, não complicada pela presença de derrame parapneumônico, empiema, abscesso, pneumotórax, pneumonia necrosante ou fístula broncopleural) a sentarem-se fora do leito quando estiverem clinicamente estáveis. Procure se movimentar por pelo menos 20 minutos nas primeiras 24 horas e, em seguida, aumente a mobilidade a cada dia subsequente de internação.[74][77]
Outros tratamentos
Corticosteroides
Para adultos internados com PAC de alta gravidade indicada por um escore CURB-65 de 3-5, juntamente com avaliação clínica da gravidade, considere o uso de corticosteroides sistêmicos (além de antibióticos) por 4-7 dias ou até a alta hospitalar, o que ocorrer primeiro:[78]
A hidrocortisona intravenosa geralmente é a primeira opção de tratamento.[78]
Caso a hidrocortisona não seja adequada, considere um corticosteroide alternativo, como a dexametasona, administrado pela via de administração mais apropriada.[78]
Monitore os efeitos adversos, principalmente a hiperglicemia.
Ao decidir sobre o tratamento com corticosteroides, considere os potenciais riscos e benefícios, reconhecendo que as evidências são limitadas e que o risco de efeitos adversos pode ser maior em idosos, pessoas com comorbidades e naqueles que recebem antibióticos fluoroquinolonas (nos quais a administração concomitante pode exacerbar a tendinite e a ruptura do tendão induzidas por fluoroquinolonas).[157]
Evidências: tratamento com corticosteroides na PAC
Orientações anteriores:
As recomendações anteriores do NICE não apoiavam o uso rotineiro de corticosteroides em adultos com PAC, independentemente da gravidade.
Essa posição baseava-se em evidências limitadas e inconsistentes que mostravam benefícios potenciais, mas também aumento do risco, particularmente hiperglicemia e infecções secundárias.
Os médicos foram aconselhados a evitar o uso de corticosteroides, exceto quando houvesse outra indicação clara (por exemplo, exacerbação da DPOC ou insuficiência adrenal).
Diretrizes atualizadas do NICE (NG250, 2025):[78]
A diretriz NICE de 2025 recomendaconsiderar a corticoterapia, além de antibióticos, para adultos com PAC de alta gravidade que estejam sendo tratados em ambiente hospitalar.
O comitê concordou que a PAC de alta gravidade em ambiente hospitalar se refere a um escore CURB-65 de 3-5, combinado com avaliação clínica de alta gravidade da doença, que pode incluir instabilidade fisiológica, choque, hipoxemia profunda ou necessidade de ventilação mecânica.
Justificativa para a mudança:
Novas evidências mostram que a adição de corticosteroides à antibioticoterapia reduz a mortalidade e o tempo de internação hospitalar ou em UTI, especialmente em adultos com pneumonia grave.
No entanto, as evidências também identificaram um aumento do risco de hiperglicemia e, para pneumonias menos graves, um risco maior de infecções secundárias.
Esses efeitos adversos são efeitos colaterais conhecidos dos corticosteroides e não são exclusivos da pneumonia.
O comitê do NICE concluiu que os benefícios superam os riscos para pacientes com PAC de alta gravidade, mas não para aqueles com doença de baixa ou moderada gravidade.
Escolha do corticosteroide:
As evidências sugerem que a hidrocortisona intravenosa pode ser mais eficaz do que outros corticosteroides, embora não existam ensaios de comparação direta (head-to-head).
O NICE recomenda, portanto, iniciar o tratamento com hidrocortisona intravenosa quando apropriado.[78]
Não foram encontradas evidências claras sobre a dose ideal, portanto, orientações específicas sobre dosagem não estão incluídas nesta orientação.[78]
Evidências de suporte:
Uma revisão Cochrane de 17 estudos concluiu que os corticosteroides:[158]
Reduzir a mortalidade e a morbidade em pacientes com PAC de alta gravidade.
Reduzir a morbidade (mas não a mortalidade) em casos de PAC de gravidade moderada ou leve.
Estão associadas a um aumento do risco de hiperglicemia em adultos.
Outras revisões sistemáticas relatam menor tempo para estabilização clínica e redução do tempo de internação em UTI e hospital, embora o benefício em termos de mortalidade seja inconsistente em casos menos graves da doença.[159][160]
Metanálises subsequentes de ensaios randomizados corroboram esses achados, sugerindo que os corticosteroides provavelmente reduzem a mortalidade em curto prazo, a necessidade de ventilação mecânica invasiva e a internação em UTI em casos graves de PAC, com pouco ou nenhum aumento nas infecções hospitalares.[161][162] As evidências também sugerem uma possível relação dose-resposta, embora isso se baseie em dados limitados e a dosagem ideal permaneça incerta.[162]
Um grande ensaio clínico randomizado e controlado demonstrou que a hidrocortisona intravenosa reduziu a mortalidade em 28 dias e a necessidade de ventilação mecânica e suporte vasopressor em pacientes com PAC grave que necessitaram de internação em UTI.[163]
Uma metanálise de dados individuais de pacientes constatou redução na mortalidade em 30 dias em pacientes hospitalizados com PAC, com maior benefício em pacientes com marcadores inflamatórios mais elevados, embora isso necessite de validação adicional.[164]
O estudo REMAP-CAP, publicado após a revisão de evidências do NICE, foi interrompido precocemente porque não demonstrou o grande benefício de mortalidade pré-especificado.[165] O comitê do NICE concluiu que o ensaio clínico não descarta um benefício menor em termos de mortalidade e que suas limitações metodológicas justificam uma interpretação cautelosa.[78]
Resultados adicionais de estudos em andamento deverão esclarecer os efeitos dos corticosteroides na PAC.
Prioridades de pesquisa:
O NICE recomendou mais pesquisas sobre a corticoterapia adjuvante para pessoas hospitalizadas com PAC, incluindo:[78]
O tipo, a dose e a via de administração de corticosteroides mais eficazes.
A eficácia varia conforme o tipo de patógeno.
Implicações práticas:[78]
Espera-se que a recomendação atualizada melhore os desfechos para adultos com PAC de alta gravidade.
O custo adicional da corticoterapia é pequeno e provavelmente compensado pela redução no tempo de internação em UTI e no hospital.
Essa mudança alinha a prática com as evidências emergentes que demonstram benefícios significativos de sobrevida e recuperação para esse subgrupo de pacientes.
Monitoramento e revisão
As observações devem ser feitas inicialmente pelo menos duas vezes ao dia e com maior frequência (por exemplo, a cada hora) em pacientes com PAC de alta gravidade ou que necessitem de oxigenoterapia regular.[74][77] Em pacientes que apresentem suspeita de PAC com risco de vida, institua monitoramento fisiológico contínuo ou muito frequente para permitir a detecção rápida de deterioração e a escalada oportuna do tratamento. Os parâmetros devem incluir:[74][77]
Pulso
Pressão arterial
Frequência respiratória
Temperatura
Saturação de oxigênio (com registro simultâneo da fração de oxigênio inspirado [FiO₂])
Nível de consciência/estado mental
Reavalie todos os pacientes com PAC de alta gravidade pelo menos a cada 12 horas até que ocorra melhora clínica.[74][77]
Practical tip
Indicadores para a melhora clínica
As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[74][77]
Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal
Reavalie regularmente a gravidade em todos os pacientes com PAC após a internação hospitalar.[74][77]
A reavaliação deve ocorrer precocemente, idealmente durante a visita de rotina pós-internação, conduzida por um médico sênior.[74]
Falha em melhorar
Reavalie prontamente os pacientes com pneumonia se os sintomas ou sinais não melhorarem conforme o esperado, ou se piorarem rápida ou significativamente.[78]
Discuta o tratamento com um colega mais experiente e considere diagnósticos alternativos, incluindo causas não bacterianas, como gripe (influenza) ou complicações.[74][77][78] Consulte Complicações.
Caso haja suspeita de falta de resposta ao tratamento com antibióticos:[74][77][78]
Envie uma amostra microbiológica (por exemplo, escarro), caso ainda não tenha sido feita, para auxiliar na condução do tratamento.
Procure aconselhamento especializado (por exemplo, de um pneumologista ou infectologista) se os testes microbiológicos identificarem bactérias resistentes a antibióticos orais.
Garanta uma avaliação completa por um profissional clínico experiente (história, exame físico, prescrição médica e resultados disponíveis).
Considere repetir os exames de imagem do tórax e a dosagem de marcadores inflamatórios (proteína C-reativa ou procalcitonina [PCT]) após 3-4 dias, caso a evolução do quadro seja incerta.
Considere encaminhar o paciente a um pneumologista se ele não apresentar melhora apesar do tratamento adequado, ou quando houver incerteza diagnóstica ou suspeita de complicações.[74][77]
Practical tip
Os principais motivos pelos quais os pacientes não melhoram conforme o esperado incluem:[74][77]
Diagnóstico incorreto ou condição complicadora (por exemplo, embolia pulmonar, carcinoma brônquico, bronquiectasia)
Patógeno inesperado ou patógenos não cobertos pela escolha de antibióticos (por exemplo, patógenos “atípicos” ou patógenos resistentes a antibióticos comumente usados, como Haemophilus influenzae resistente à ampicilina)
Antibiótico inefetivo ou causador de reação alérgica (por exemplo, má absorção do antibiótico oral, dose inadequada, hipersensibilidade ao antibiótico)
Defesas locais comprometidas (por exemplo, bronquiectasia, obstrução endobrônquica, aspiração) ou defesas sistêmicas (por exemplo, infecção por HIV, mieloma)
Complicações locais (por exemplo, derrame parapneumônico, empiema, abscesso pulmonar) ou distantes (por exemplo, infecção metastática, septicemia, flebite no local da cânula intravenosa) da PAC
Infecção avassaladora
Melhora esperada prematuramente (por exemplo, nos pacientes idosos).
Alta hospitalar
Avalie cuidadosamente a prontidão para alta em todos os pacientes em recuperação de PAC. Em conformidade com as diretrizes do NICE, não dê alta rotineiramente aos pacientes se eles apresentarem ≥2 dos seguintes achados nas últimas 24 horas:[78]
Temperatura >37.5°C (>99.5°F)
Frequência cardíaca >100 batimentos/minuto
Frequência respiratória ≥24 respirações/minuto
Pressão arterial sistólica ≤90 mmHg
Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente (ou incapacidade de atender aos requisitos basais de oxigênio em longo prazo)
Incapacidade de se alimentar sem auxílio
Estado mental anormal
Debate: Temperatura de corte para uma alta segura
As orientações anteriores da BTS recomendavam o uso de um limite de temperatura superior a 37.8 °C (>100.04 °F), em vez do limiar de >37.5 °C (>99.5 °F) recomendado pelo NICE como critério para adiar a alta de um paciente com PAC.[74][77]
O limite de 37.5 °C (99.5 °F) recomendado pelo NICE deriva de um estudo de coorte prospectivo que constatou uma forte associação entre esse limiar e o aumento do risco de mortalidade em 30 dias.[166]
Por esse motivo, baseamos nossa recomendação nas orientações do NICE.
Na alta hospitalar ou no acompanhamento, ofereça aos pacientes acesso a informações sobre PAC, como um folheto informativo para o paciente.[74][77]
As decisões sobre o local de atendimento devem ser tomadas no momento da avaliação inicial, utilizando o CRB-65 e o julgamento clínico (ver Estratificação de risco e decisão sobre o local de atendimento).
A - antibióticos
As recomendações a seguir são baseadas nas diretrizes da British Thoracic Society (BTS) e do National Institute for Health and Care Excellence (NICE).[74][77][78] Consulte sempre os protocolos locais de antibióticos para determinar a opção mais adequada com base na prevalência local de patógenos e nos padrões de resistência a antibióticos. Consulte um infectologista sobre a antibioticoterapia apropriada, se necessário.[74][77]
Practical tip
Siga as diretrizes antimicrobianas locais ao selecionar a antibioticoterapia, especialmente quando as recomendações do NICE e da BTS divergirem.
Administrar antibióticos antes da transferência hospitalar
PAC de alta gravidade (escore CRB-65 3 ou 4) ou características com risco de vida
A BTS recomenda a administração de antibióticos empíricos antes da transferência para o hospital (geralmente por ambulância de emergência no Reino Unido) a pacientes com suspeita de PAC considerada de risco de vida.[74][77] Siga o protocolo local.
As diretrizes da BTS sugerem benzilpenicilina intravenosa ou amoxicilina oral nessa situação; a claritromicina oral é uma alternativa para pessoas alérgicas à penicilina.[74][77]
A BTS também recomenda considerar a administração de antibióticos antes da transferência hospitalar para pacientes com suspeita de PAC de alta gravidade nos casos em que provavelmente haverá atrasos superiores a 6 horas até a internação e o tratamento hospitalar.[74][77]
A antibioticoterapia prévia à internação pode reduzir a eficácia de exames microbiológicos subsequentes; no entanto, isso não deve atrasar ou impedir o tratamento com antibióticos se o clínico geral considerar clinicamente indicado.[74]
(Após a internação, siga os esquemas para pacientes internados de alta gravidade - consulte Manejo no hospital.)
PAC de gravidade moderada (escore CRB-65 de 1 ou 2) e PAC de baixa gravidade (escore CRB-65 de 0)
Não administre antibióticos a pacientes com PAC de gravidade moderada ou leve antes da transferência para o hospital.[74][77]
Antibióticos empíricos para tratamento domiciliar
Para pessoas elegíveis para tratamento na comunidade, inicie a antibioticoterapia empírica o mais breve possível após o diagnóstico.[78]
Ao prescrever antibióticos para PAC, considere:[78]
Gravidade da doença (avaliação clínica associada a CRB-65)
Risco de complicações (por exemplo, comorbidades, imunossupressão)
Dados locais de resistência e vigilância (por exemplo, gripe (influenza), atividade de Mycoplasma pneumoniae)
Uso recente de antibióticos ou colonização por organismos resistentes
PAC de gravidade moderada
O NICE recomenda a monoterapia com amoxicilina oral como tratamento de primeira linha, com a adição de claritromicina (ou eritromicina na gravidez) se houver suspeita de patógenos atípicos.[78]
A BTS recomenda a monoterapia com amoxicilina oral para pacientes com PAC de gravidade moderada tratados na comunidade.[74][77]
Para pessoas com alergia à penicilina, tanto o NICE quanto o BTS recomendam doxiciclina oral ou claritromicina oral como alternativas.[74][77][78]
PAC de baixa gravidade
Tanto o NICE quanto o BTS recomendam a monoterapia com amoxicilina oral como tratamento de primeira linha para pacientes com PAC de baixa gravidade tratados na comunidade.[74][77][78]
Para pacientes com alergia à penicilina, ou quando a amoxicilina não for adequada (por exemplo, se houver suspeita de pneumonia atípica), o NICE recomenda claritromicina oral (ou eritromicina na gravidez) ou doxiciclina oral como alternativas.[78] As diretrizes da BTS recomendam doxiciclina ou claritromicina para pacientes com hipersensibilidade às penicilinas.[74][77]
Se os antibióticos orais forem contraindicados (por exemplo, incapacidade de deglutir ou má absorção gastrointestinal devido a causas funcionais ou anatômicas), considere encaminhar o paciente para um hospital ou procurar aconselhamento especializado.[78]
Nos casos em que o paciente seja elegível para tratamento ambulatorial, devem ser exploradas as opções disponíveis localmente para antibioticoterapia intravenosa administrada em casa ou na comunidade (como cuidado hospitalar domiciliar, enfermaria virtual ou serviços ambulatoriais), sempre que disponíveis.[78]
Consulte os protocolos locais.
Para pacientes que recebem antibióticos intravenosos:
O NICE recomenda a revisão dos antibióticos intravenosos em 48 horas e a transição para terapia oral quando apropriado.[78]
Na prática, os antibióticos intravenosos devem ser revistos diariamente, pois muitos pacientes podem passar para o tratamento oral em 24 horas.
Transfira para a terapia oral assim que a melhora clínica for evidente (veja a dica prática), desde que não haja contraindicações à administração oral.[74][77]
Practical tip
Indicadores para a melhora clínica
As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[74][77]
Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Não há preocupações quanto à absorção gastrointestinal
Duração do tratamento com antibióticos
O NICE recomenda interromper o tratamento com antibióticos após 5 dias (com base em evidências de que ciclos mais curtos não são inferiores a esquemas mais longos e apoiam o uso racional de antimicrobianos), a menos que:[78]
Os resultados microbiológicos indicam que é necessário um tratamento mais prolongado, ou
O paciente não está clinicamente estável, por exemplo, se apresentou febre nas últimas 48 horas ou apresenta mais de um dos seguintes sinais de instabilidade clínica:
Pressão arterial sistólica <90 mmHg
Frequência cardíaca >100 batimentos por minuto (bpm)
Frequência respiratória >24 respirações/minuto
Saturação de oxigênio <90% em ar ambiente (ou não atendendo aos requisitos basais de oxigênio)
As diretrizes anteriores da BTS recomendavam 7 dias de antibióticos apropriados para pacientes tratados na comunidade e para a maioria dos pacientes internados em hospitais com PAC não complicada de baixa ou moderada gravidade.[74][77] A recomendação do NICE de um tratamento de 5 dias reflete evidências de que, em adultos com PAC que atingem a estabilidade clínica, tratamentos antibióticos mais curtos (em torno de 5 dias) são tão eficazes quanto tratamentos mais longos (de 7-10 dias ou mais).[145] Essa abordagem está em consonância com as diretrizes internacionais para PAC (por exemplo, a diretriz de 2019 da Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society [IDSA/ATS], que recomenda um tratamento mínimo de 5 dias com reavaliação da estabilidade clínica antes da interrupção) e está alinhada aos princípios de manejo de antimicrobianos.[45]
Practical tip
Prescrever o ciclo de antibióticos mais curto e eficaz ajuda a reduzir o risco de resistência antimicrobiana e minimiza os efeitos adversos.[145]
Em conformidade com as diretrizes do NICE, aconselhe os pacientes (e seus cuidadores, se apropriado) a procurarem aconselhamento médico se:[78]
Os sintomasse agravarem rapidamente ou significativamente
Os sintomas não começam a melhorar em3 dias
A pessoa ficarsistemicamente muito doente
As diretrizes anteriores da BTS recomendam que os pacientes tratados na comunidade sejam submetidos a uma avaliação clínica em cerca de 48 horas, ou antes, se clinicamente indicado, e que a reavaliação inclua uma nova avaliação da gravidade da doença.[74][77]
Até 10% dos pacientes inicialmente tratados na comunidade não respondem à antibioticoterapia e necessitam de hospitalização.[167]
De acordo com as diretrizes do NICE, se os sintomas ou sinais não melhorarem conforme o esperado, ou se agravarem rápida ou significativamente, o paciente deve ser reavaliado.[78]
Reavalie o diagnóstico e considere causas não bacterianas (por exemplo, gripe (influenza) ou outras infecções virais).[78]
Se os sintomas não melhorarem com o tratamento com antibióticos, encaminhe a pessoa ao hospital para uma avaliação mais detalhada.[78]
Considere encaminhamento para hospital ou consulta com especialista se os resultados microbiológicos identificarem organismos resistentes a antibióticos orais.[78]
Caso ainda não tenha sido feita, envie uma amostra microbiológica (por exemplo, escarro) para auxiliar na condução do tratamento.[78]
As orientações anteriores da BTS recomendam que pacientes que não apresentem melhora após 48 horas de tratamento sejam considerados para internação hospitalar e/ou radiografia torácica.[74][77] Além disso, a BTS recomenda que, em pacientes que não respondem à terapia empírica inicial, os médicos devem:[74][77]
Reavaliar se o diagnóstico inicial está correto.
Realizar avaliação clínica para identificar complicações (por exemplo, derrame pleural/empiema, abscesso pulmonar ou agravamento da opacidade pulmonar), solicitando radiografia torácica quando indicado. Consulte Complicações.
Avaliar a adesão e a absorção adequada dos antibióticos orais antes de modificar o tratamento.
Analisar os dados microbiológicos disponíveis e considerar patógenos menos comuns ou atípicos.
Para pacientes com PAC de baixa gravidade tratados na comunidade que não apresentam melhora com amoxicilina, as diretrizes da BTS sugerem que um macrolídeo (por exemplo, claritromicina ou eritromicina) pode ser substituído ou adicionado à amoxicilina. No entanto, se o estado do paciente piorar, a internação hospitalar deve ser considerada.[74][77]
Practical tip
Os principais motivos pelos quais os pacientes não melhoram conforme o esperado incluem:[74][77]
Diagnóstico incorreto ou condição complicadora (por exemplo, embolia pulmonar, carcinoma brônquico, bronquiectasia)
Patógeno inesperado ou patógenos não cobertos pela escolha de antibióticos (por exemplo, patógenos “atípicos”, patógenos resistentes a antibióticos comumente usados, como Haemophilus influenzae resistente à ampicilina)
Antibiótico inefetivo ou causador de reação alérgica (por exemplo, má absorção do antibiótico oral, dose inadequada, hipersensibilidade ao antibiótico)
Defesas locais (por exemplo, bronquiectasia, obstrução endobrônquica, aspiração) ou sistêmicas (por exemplo, infecção por HIV, mieloma) prejudicadas
Complicações locais (por exemplo, derrame parapneumônico, empiema, abscesso pulmonar) ou distantes (por exemplo, infecção metastática, septicemia, flebite no local da cânula intravenosa) da PAC
Infecção avassaladora
Melhora esperada prematuramente (por exemplo, nos pacientes idosos)
Tratamento antibiótico direcionado a patógenos
A investigação microbiológica de rotina não é recomendada para pessoas manejadas na comunidade.[74][77] Nesse contexto, a confirmação microbiológica é obtida em apenas uma minoria dos casos.[74]
Caso o paciente não responda à terapia empírica inicial, considere a obtenção de amostras microbiológicas apropriadas (por exemplo, escarro) para orientar o tratamento subsequente, em conformidade com as diretrizes da BTS e do NICE.[74][77][78]
Quando houver evidências microbiológicas claras de um patógeno específico, modifique a terapia empírica para o antibiótico apropriado direcionado ao patógeno, a menos que haja preocupações legítimas sobre infecção dupla.[74][77] Considere fazer ajustes adicionais assim que os resultados dos testes de sensibilidade estiverem disponíveis ou após consulta com um infectologista.[74][77]
Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos*[74][77]
Patógeno | Antibiótico preferido | antibiótico alternativo |
|---|---|---|
Pneumonia por micoplasma Chlamydia pneumoniae | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) | Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Espécies de Legionella | Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia) |
Streptococcus pneumoniae | Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa) | Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) |
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii | Doxiciclina (por via oral) | Claritromicina (por via oral ou intravenosa) |
Haemophilus influenzae | Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa) | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa) |
Bacilos entéricos gram-negativos | Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) | Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa) |
Pseudomonas aeruginosa | Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) | Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose) |
Staphylococcus aureus: não MRSA | Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) | |
Staphylococcus aureus: MRSA | Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa) |
*Consulte sempre os protocolos locais.
Cuidados de suporte
Aconselhe os pacientes em tratamento na comunidade a repousar, manter uma hidratação oral adequada e evitar fumar.[74][77] Aconselhe analgésicos simples (por exemplo, paracetamol), conforme apropriado (por exemplo, para dor pleurítica).[74][77]
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