Abordagem

Durante a pandemia, considere que todos os pacientes com tosse, febre ou outros sintomas sugestivos têm COVID-19 até prova em contrário.

Quando o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é estabelecido, a próxima etapa é determinar se o paciente precisa ou não de cuidados ambulatoriais, hospitalização ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI). A investigação microbiana e a terapêutica antimicrobiana dependem do ambiente de tratamento. As decisões relativas ao local de cuidado podem variar bastante entre hospitais e clínicas e podem se basear em considerações diferentes da gravidade.

Escolha e tratamento de pacientes ambulatoriais

Use uma regra de predição clínica validada para o prognóstico, de preferência o Pneumonia Severity Index em vez do CURB-65, além do julgamento clínico, para determinar se o paciente deve ser tratado de maneira ambulatorial.[92] O PSI é preferível em relação ao CURB-65, uma vez que o PSI identifica maiores proporções de pacientes como de baixo risco e tem um poder discriminatório maior para prever a mortalidade.[19][92]

Recomenda-se o tratamento ambulatorial para os seguintes pacientes:[89][90]

Verifique as limitações dos escores de gravidade e considere outros fatores ao avaliar a adequação do paciente para o tratamento ambulatorial (por exemplo, contraindicações à terapia ambulatorial, como incapacidade de manter a ingestão oral, história de abuso de substâncias, doenças comórbidas graves, comprometimento cognitivo e estado funcional comprometido ou disponibilidade de recursos de apoio ambulatorial). Não use biomarcadores rotineiramente para melhorar o desempenho das regras de decisão clínica ao avaliar se o paciente deve ser tratado de maneira ambulatorial.[92]

Aconselhe os pacientes a não fumar, repousar e permanecer bem hidratados. Também os aconselhe a relatar qualquer sintoma de dor torácica, dispneia grave ou crescente, ou letargia.

Reavalie os pacientes após 48 horas. Os sintomas devem melhorar nesse período, com o tratamento adequado. Considere a internação hospitalar em pacientes que não apresentarem melhora no prazo de 48 horas. Aproximadamente 10% dos pacientes ambulatoriais não respondem à antibioticoterapia e precisam de hospitalização.[100]

Realize um segundo exame após 10-14 dias caso a resposta do paciente à terapia seja satisfatória. Não é recomendado um exame de imagem do tórax para acompanhamento se os sintomas cessarem em 5-7 dias.[19]

Os pacientes ambulatoriais que se recuperam sem hospitalização podem retomar as atividades normais com mais rapidez do que aqueles que são hospitalizados. A hospitalização aumenta o risco de infecção com bactérias resistentes a antibióticos ou mais virulentas.[101]

Tratamento antimicrobiano empírico em pacientes ambulatoriais

As diretrizes da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomendam as seguintes opções de tratamento empíricas orais para pacientes ambulatoriais:[19]

  • Pacientes saudáveis sem comorbidades ou sem fatores de risco para patógenos resistentes a medicamentos:

    • Amoxicilina

    • Doxiciclina

    • Um macrolídeo (por exemplo, azitromicina ou claritromicina).

    • Só use um macrolídeo em áreas com resistência pneumocócica a macrolídeos <25% e quando houver contraindicação a tratamentos alternativos.

  • Pacientes com comorbidades (por exemplo, doença cardíaca, pulmonar, hepática ou renal crônica; diabetes mellitus; abuso de álcool; neoplasia maligna; asplenia):

    • Terapia combinada com amoxicilina/ácido clavulânico ou uma cefalosporina (por exemplo, cefpodoxima, cefuroxima) associada a um macrolídeo ou doxiciclina.

    • Monoterapia com fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino).

Esquemas de antibioticoterapia de espectro mais amplo são necessários em pacientes com comorbidades, pois muitos apresentarão fatores de risco para patógenos resistentes a medicamentos (por exemplo, isolamento respiratório prévio de Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA] ou Pseudomonas aeruginosa, hospitalização recente e administração de antibióticos parenterais nos últimos 90 dias), e são mais vulneráveis a desfechos desfavoráveis se o esquema empírico for inadequado.[19]

A escolha do antibiótico requer uma análise de risco-benefício para cada paciente, ponderando dados epidemiológicos locais, fatores de risco e e comorbidades específicos de cada paciente, contraindicações e possíveis efeitos adversos (por exemplo, arritmias cardíacas com macrolídeos; doença vascular, efeitos adversos musculoesqueléticos/neurológicos com fluoroquinolonas). Apesar das preocupações de segurança associadas às fluoroquinolonas (ver abaixo), o painel da ATS/IDSA acredita que o uso de fluoroquinolonas é justificado em adultos com PAC e comorbidades tratados em ambiente ambulatorial.[19]

As diretrizes internacionais podem variar; consulte as diretrizes locais para orientação.

Fatores de risco para resistência a medicamentos

  • Os fatores de risco para Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina incluem o uso de um betalactâmico nos 3 a 6 meses anteriores, hospitalização nos 3 meses anteriores, aspiração, episódios prévios de pneumonia no ano anterior, idade <5 ou >65 anos e DPOC.[102][103][104][105][106]

  • Os fatores de risco para S pneumoniae resistente a macrolídeos incluem o uso de um macrolídeo nos 3 meses anteriores, idade <5 ou >65 anos e hospitalização recente.[102][103][104][105][106]

  • Os fatores de risco para S pneumoniae resistente a fluoroquinolonas incluem exposição prévia a fluoroquinolonas, residência em uma instituição asilar, resistência à penicilina e DPOC.[102][103][104][105][106]

Internação hospitalar

Use uma regra de predição clínica validada para o prognóstico, de preferência o PSI em vez do CURB-65, além do julgamento clínico, para determinar se o paciente deve ser tratado como hospitalizado. O PSI é preferível em relação ao CURB-65, uma vez que o PSI identifica maiores proporções de pacientes como de baixo risco e tem um poder discriminatório maior para prever a mortalidade.[19][92]

Recomenda-se a internação hospitalar nas seguintes situações:[89][90]

Interne os pacientes com hipotensão que requerem terapia vasopressora ou insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica na UTI. Em pacientes que não precisam de terapia vasopressora ou ventilação mecânica, utilize os critérios da ATS/IDSA para definir PAC grave (consulte a seção Critérios de diagnóstico) e o julgamento clínico para orientar sobre a necessidade de níveis mais altos de intensidade do tratamento.[19][92] Interne os pacientes com PAC grave (definida como um critério primário ou três ou mais critérios secundários) em UTI.[19]

Administre oxigenoterapia conforme a necessidade. Monitore a saturação de oxigênio e a concentração de oxigênio inspirado, com o objetivo de manter a SaO₂ acima de 92%. Altas concentrações de oxigênio podem ser administradas com segurança em casos de pneumonia não complicada. [ Cochrane Clinical Answers logo ] A oxigenoterapia em pacientes com DPOC complicada por insuficiência ventilatória deve ser guiada por medições repetidas de gasometria arterial.[107] Pacientes com insuficiência respiratória, apesar de oxigenoterapia adequada, necessitam de manejo urgente das vias aéreas e possível intubação.

Examine os pacientes quanto a depleção de volume. Administre fluidoterapia intravenosa se necessária, de acordo com os protocolos locais, e forneça apoio nutricional na doença prolongada.

Monitore temperatura, frequência respiratória, pulso, pressão arterial, estado mental, saturação de oxigênio e concentração de oxigênio inspirado pelo menos duas vezes ao dia, e com mais frequência nos pacientes com pneumonia grave e naqueles que precisam de oxigenoterapia regularmente. Monitore os níveis de proteína C-reativa regularmente, pois são um marcador sensível da evolução da pneumonia. Repita a radiografia torácica nos pacientes que não progredirem satisfatoriamente. Não é recomendado um exame de imagem do tórax para acompanhamento se os sintomas cessarem em 5-7 dias.[19]

Tratamento antimicrobiano empírico em pacientes hospitalizados fora da UTI

As diretrizes da ATS/IDSA recomendam as seguintes opções de tratamento intravenoso empírico para pacientes com PAC não grave sem fatores de risco para MRSA ou P aeruginosa:[19]

  • Terapia combinada com betalactâmicos (por exemplo, ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) associada a macrolídeos (por exemplo, azitromicina, claritromicina). Observe que a claritromicina só está disponível como formulação oral nos EUA e, portanto, só pode ser usada se a via oral for viável

  • Monoterapia com fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino)

  • Terapia combinada com betalactâmicos associados a doxiciclina em pacientes com contraindicação a macrolídeos e fluoroquinolonas.

A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária para pacientes com fatores de risco para MRSA ou P aeruginosa se houver presença de fatores de risco validados localmente para um dos patógenos:[19]

  • MRSA: adicionar vancomicina ou linezolida

  • P aeruginosa: adicione piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropeném ou imipeném/cilastatina.

Os maiores fatores de risco para infecção por MRSA ou P aeruginosa são isolamento prévio desses organismos do trato respiratório e/ou hospitalização recente e exposição a antibióticos parenterais nos últimos 90 dias. Com base nisso, a ATS/IDSA recomenda o seguinte:[19]

  • Caso o paciente tenha história prévia de isolamento respiratório por MRSA ou P aeruginosa: adicione a cobertura antibiótica adequada e obtenha culturas (ou reação em cadeia da polimerase nasal para MRSA, se disponível) para guiar a redução ou para confirmar a necessidade de continuar com a cobertura adicional.

  • Caso o paciente tenha sido hospitalizado recentemente, tenha recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias e tenha sido validado localmente para fatores de risco de MRSA: obter culturas e reação em cadeia da polimerase nasal. Caso a reação em cadeia da polimerase e as culturas sejam negativas, suprima a cobertura adicional. Caso a reação em cadeia da polimerase ou as culturas sejam positivas, inicie a cobertura adicional.

  • Caso o paciente tenha sido hospitalizado recentemente, tenha recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias e tenha sido validado localmente para fatores de risco de P aeruginosa: obter culturas, mas só iniciar a cobertura se as culturas forem positivas.

  • Considere a redução para a antibioticoterapia padrão após 48 horas se as culturas não revelarem um patógeno resistente a medicamentos e o paciente estiver melhorando clinicamente.

Cobertura antibiótica empírica adicional é necessária nos pacientes com fatores de risco para Enterobacteriaceae produtora de beta-lactamase de espectro estendido. Consulte um especialista em doenças infecciosas para orientação sobre um esquema de antibioticoterapia adequado. A cobertura anaeróbia adicional para os pacientes com suspeita de pneumonia por aspiração não é recomendada, a menos que haja suspeita de empiema ou abscesso pulmonar.[19]

A recomendação para abranger patógenos atípicos no esquema de antibioticoterapia empírico permanece em debate;[108][109][110] porém, é respaldada por dados atuais.[111][112] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

As diretrizes internacionais podem variar; consulte as diretrizes locais para orientação.

Tratamento antimicrobiano empírico em pacientes internados na UTI

As diretrizes da ATS/IDSA recomendam as seguintes opções de tratamento intravenoso empírico para pacientes com PAC grave sem fatores de risco para MRSA ou P aeruginosa:[19]

  • Terapia combinada com betalactâmicos (por exemplo, ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) associada a macrolídeos (por exemplo, azitromicina, claritromicina); há evidências mais sólidas para esse esquema, comparado ao esquema abaixo. Embora a ATS/IDSA recomende claritromicina para esses pacientes, ela só está disponível como formulação oral nos EUA, então é improvável que seja útil neste quadro

  • Terapia combinada com betalactâmicos associados a fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino).

A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária para pacientes com fatores de risco para MRSA ou P aeruginosa se houver presença de fatores de risco validados localmente para um dos patógenos:[19]

  • MRSA: adicionar vancomicina ou linezolida

  • P aeruginosa: adicione piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropeném ou imipeném/cilastatina.

Acrescente uma cobertura antibiótica adicional e obtenha culturas (ou reação em cadeia da polimerase nasal para MRSA, se disponível) para guiar a redução da terapia ou confirmar a necessidade de continuação do tratamento. Considere a redução para a antibioticoterapia padrão após 48 horas se as culturas não revelarem um patógeno resistente a medicamentos e o paciente estiver melhorando clinicamente.[19]

Cobertura antibiótica empírica adicional é necessária nos pacientes com fatores de risco para Enterobacteriaceae produtora de beta-lactamase de espectro estendido. Consulte um especialista em doenças infecciosas para orientação sobre um esquema de antibioticoterapia adequado. A cobertura anaeróbia adicional para os pacientes com suspeita de pneumonia por aspiração não é recomendada, a menos que haja suspeita de empiema ou abscesso pulmonar.[19]

As diretrizes internacionais podem variar; consulte as diretrizes locais para orientação.

Segurança dos antibióticos fluoroquinolonas

Considere as questões de segurança antes de prescrever fluoroquinolonas. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam fluoroquinolonas.[113][114]

A European Medicines Agency (EMA) concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados às fluoroquinolonas em 2018. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso. Os pacientes mais idosos e os que apresentam comprometimento renal ou tenham sofrido transplante de órgãos sólidos e aqueles tratados com corticosteroides têm maior risco de danos a tendões. Se possível, deve-se evitar a coadministração de uma fluoroquinolona e um corticosteroide. Essa revisão resultou em restrições de prescrição na Europa, limitando o uso das fluoroquinolonas apenas a infecções graves.[115]

Apesar dessas preocupações, as diretrizes da ATS/IDSA recomendam as fluoroquinolonas como opção de tratamento, incluindo os pacientes com comorbidades tratadas de maneira ambulatorial, PAC não grave no ambiente hospitalar e PAC grave.[19]

Via da antibioticoterapia

Inicie a antibioticoterapia empírica o quanto antes e administre-a no local no pronto-socorro para evitar atrasos. A administração tardia foi associada ao aumento do risco de mortalidade em pacientes com PAC grave.[116]

A via inicial da antibioticoterapia depende da gravidade, da condição do paciente e do ambiente de cuidados. As diretrizes recomendam o uso de antibióticos orais para pacientes ambulatoriais, enquanto o tratamento intravenoso é preferido para pacientes hospitalizados. No entanto, o tratamento intravenoso sempre deve ser administrado em pacientes com PAC grave (pelo menos nas primeiras horas após a internação), com avaliação diária quanto à possibilidade de mudarem para medicamentos por via oral assim que possível. Considere passar os pacientes para a terapia oral quando estiverem hemodinamicamente estáveis e melhorando clinicamente, puderem ingerir medicamentos por via oral e apresentarem funcionamento normal do trato gastrointestinal. Troque para uma formulação oral do mesmo medicamento ou uma formulação oral de um medicamento da mesma classe.[19]

Duração da antibioticoterapia

Trate por, no mínimo, 5 dias. A duração do tratamento deve ser orientada por uma aferição validada da estabilidade clínica (por exemplo, resolução das anormalidades nos sinais vitais, função cognitiva normal, capacidade de comer).[19][117][118] Considere a descontinuação da terapia quando o paciente estiver sem febre por 48-72 horas e não houver sinais de complicações (endocardite, meningite). Um estudo de coorte retrospectivo constatou que dois terços dos pacientes hospitalizados com PAC receberam antibioticoterapia em excesso, e cada dia de excesso do tratamento foi associado a um aumento de 5% nas chances de efeitos adversos associados a antibióticos após a alta.[119] Em pacientes com PAC bacteriana, uma revisão sistemática e uma metanálise mostraram que um ciclo de antibiótico de 5 dias leva a desfechos clínicos similares, com um perfil de segurança similar ao de ciclos mais longos (≥ 7 dias).[120] Um ECRC constatou que, em pacientes com PAC moderadamente grave que atendem aos critérios de estabilidade clínica, a descontinuação do tratamento com betalactâmicos após 3 dias não foi inferior ao tratamento de 8 dias; isso sugere que 3 dias de antibióticos podem ser suficientes em pacientes imunocompetentes sem doença grave que apresentam melhora clínica no dia 3.[121]

Recomendam-se ciclos de tratamento mais longos para os pacientes com complicações e em caso de pneumonia, devido à presença de patógenos menos comuns. Recomenda-se um ciclo de tratamento de 7 dias para pacientes com MRSA ou P aeruginosa.[19] Consulte um especialista em doenças infecciosas nesses casos.

Terapia guiada por dados de susceptibilidade microbiana

Considere mudar os pacientes para uma terapêutica antimicrobiana específica para o organismo, guiada por sensibilidade antibiótica nos pacientes cujos exames laboratoriais tiverem revelado um organismo causador.

Tratamento antiviral em pacientes com influenza

Adicione um tratamento antiviral (por exemplo, oseltamivir) ao tratamento antimicrobiano nos pacientes hospitalizados com PAC com teste positivo para influenza, independentemente da duração da doença antes do diagnóstico. Considere o tratamento antiviral nos pacientes ambulatoriais com teste positivo para o vírus influenza.[19]

Corticoterapia em pacientes hospitalizados

O uso de corticosteroides em pacientes com PAC grave tem sido uma questão amplamente discutida. Geralmente, as diretrizes atuais da ATS/IDSA não recomendam o uso de corticosteroides em pacientes com PAC grave ou não grave, embora reconheçam que possam ser considerados nos pacientes com choque séptico refratário, de acordo com as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign, e possam ser usados conforme clinicamente apropriado para condições comórbidas (por exemplo, DPOC, asma, doenças autoimunes). Essa recomendação baseia-se no fato de que não há dados que sugiram benefícios em pacientes com PAC não grave em relação a mortalidade ou insuficiência de órgãos, e há dados limitados para respaldar seu uso em pacientes com PAC grave.[19]

Metanálises de estudos envolvendo adultos hospitalizados com PAC revelaram que o uso de corticosteroides foi associado a menor necessidade de ventilação mecânica, menor tempo de internação hospitalar, menores taxas de falha clínica, menos complicações (incluindo choque séptico), níveis mais baixos de proteína C-reativa e menor mortalidade por todas as causas. No entanto, parece que a redução da mortalidade não se aplica apenas a pacientes com PAC grave. Nos pacientes com doença não grave, os corticosteroides adjuvantes reduzem a morbidade, mas não a mortalidade.[122][123][124][125][126][127][128] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Pacientes tratados com corticosteroides apresentam aumento do risco de hiperglicemia.[124][125] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Outros efeitos adversos incluem a superinfecção e a hemorragia digestiva alta.

Pneumonia não responsiva

A PAC que não responde descreve a situação clínica onde há uma resposta inadequada após o tratamento com antibiótico, avaliada no terceiro ao quinto dias. As causas de pneumonia que não responde são classificadas como infecciosas, não infecciosas e de origem desconhecida. Estudos multicêntricos têm demonstrado que 6% a 24% dos casos de PAC não responderão ao tratamento com antibióticos e, nos casos de pneumonia grave, essa taxa pode chegar a 31%.[20][129]

Um estudo descreveu dois padrões clínicos diferentes de pneumonia não responsiva:[130]

  • Pneumonia progressiva que segue uma evolução de deterioração clínica com insuficiência respiratória ou choque séptico

  • Situações em que a estabilidade clínica não é atingida e nenhuma outra característica do paciente é responsável.

Biomarcadores como proteína C-reativa e procalcitonina têm sido úteis na previsão de resposta inadequada por parte do hospedeiro. Níveis elevados de proteína C-reativa ou procalcitonina na apresentação inicial representam um fator de risco para resposta inadequada,[81] enquanto que os baixos níveis são protetores. O uso de pró-calcitonina para guiar o início e a duração do tratamento com antibiótico resultada em um menor risco de mortalidade, menor consumo de antibióticos e menor risco de efeitos colaterais.[131][132] No entanto, uma revisão constatou não haver nenhuma diferença na mortalidade de curto prazo em pacientes gravemente enfermos especificamente,[133] enquanto outro estudo constatou que a terapia guiada por TCP não resultou na diminuição do uso de antibióticos.[134] O American College of Emergency Physicians não recomenda o uso rotineiro de biomarcadores ao decidir sobre a administração de antibióticos no pronto-socorro.[92] Algoritmos de consenso que incluem pontos de corte da procalcitonina para decidir quando iniciar ou descontinuar os antibióticos podem ajudar a facilitar a implementação segura e eficiente da terapia guiada por ela.[135]

A primeira ação para ausência de resposta ou deterioração deve ser reavaliar os resultados iniciais de microbiologia.[19] Resultados de culturas e testes de sensibilidade que não estavam disponíveis à apresentação inicial agora podem esclarecer a causa do fracasso clínico. Além disso, deverá ser colhida uma história detalhada de qualquer fator de risco para infecção com micro-organismos incomuns, incluindo vírus e fungos, caso isso ainda não tenha sido feito. A realização de outros exames diagnósticos também pode ser justificada.

Especificamente, se o paciente com pneumonia sem resposta viver ou tiver viajado recentemente para regiões endêmicas de blastomicose ou coccidioidomicose ou tiver havido um surto recente dessas infecções, devem ser considerados exames diagnósticos baseados em imunoensaios enzimáticos para essas infecções fúngicas.[136]​ Da mesma forma, se um paciente com PAC sem resposta viver ou tiver viajado para regiões endêmicas de histoplasmose, ou tiver tido exposição significativa a excrementos de morcegos ou pássaros, ou a radiografia mostrar novos nódulos ou linfadenopatia, exames diagnósticos baseados em imunoensaios enzimáticos para detecção de infecção por histoplasmose devem ser considerados.​​​​​[137]​ Para obter mais informações sobre áreas que poderiam levantar suspeitas destas infecções, consulte as orientações do CDC.[136]​​​​[137]

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