Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

paciente ambulatorial

1ª linha – amoxicilina, doxiciclina ou um macrolídeo por via oral

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AGUDA
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paciente ambulatorial
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sem comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a medicamentos
1ª linha – 

amoxicilina, doxiciclina ou um macrolídeo por via oral

Use uma regra de predição clínica validada para o prognóstico, de preferência o Pneumonia Severity Index em vez do CURB-65, além do julgamento clínico, para determinar se o paciente deve ser tratado de maneira ambulatorial.[95] Recomenda-se o tratamento ambulatorial nos pacientes com risco classe I ou II do PSI, com um escore no PSI ≤70 (risco baixo) ou uma pontuação no CURB-65 de 0-1 (gravidade baixa).[89][90] O PSI é preferível em relação ao CURB-65.[19][95]

Verifique as limitações dos escores de gravidade e considere outros fatores ao avaliar a adequação do paciente para o tratamento ambulatorial (por exemplo, contraindicações à terapia ambulatorial, como incapacidade de manter a ingestão oral, história de abuso de substâncias, doenças comórbidas graves, comprometimento cognitivo e estado funcional comprometido ou disponibilidade de recursos de apoio ambulatorial). Não use biomarcadores rotineiramente para melhorar o desempenho das regras de decisão clínica ao avaliar se o paciente deve ser tratado de maneira ambulatorial.[95]

Recomendam-se antibióticos orais empíricos: amoxicilina. doxiciclina ou um macrolídeo (por exemplo, azitromicina ou claritromicina). Só use um macrolídeo em áreas com resistência pneumocócica a macrolídeos <25% e quando houver contraindicação aos tratamentos alternativos.[19]

Trate por, no mínimo, 5 dias. A duração do tratamento deve ser orientada por uma aferição validada da estabilidade clínica (por exemplo, resolução das anormalidades nos sinais vitais, função cognitiva normal, capacidade de comer).[19][118][119] Considere descontinuar o tratamento quando paciente estiver sem febre por 48-72 horas e não houver sinais de complicações (endocardite, meningite).[19][118]

Reavalie os pacientes após 48 horas. Os sintomas devem melhorar nesse período, com o tratamento adequado. Considere a internação hospitalar em pacientes que não apresentarem melhora no prazo de 48 horas.

Considere mudar os pacientes para uma terapêutica antimicrobiana específica para o organismo, guiada por sensibilidade antibiótica nos pacientes cujos exames laboratoriais tiverem revelado um organismo causador.

Opções primárias

amoxicilina: 1000 mg por via oral três vezes ao dia

ou

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

azitromicina: 500 mg por via oral uma vez ao dia no primeiro dia, seguidos por 250 mg uma vez ao dia daí em diante

ou

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; ou 1000 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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paciente ambulatorial
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sem comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a medicamentos
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aconselhe os pacientes a não fumar, repousar e permanecer bem hidratados.

Considerar – cobertura antiviral contra influenza

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AGUDA
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paciente ambulatorial
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sem comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a medicamentos
Considerar – 

cobertura antiviral contra influenza

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o tratamento antiviral (por exemplo, oseltamivir) em pacientes ambulatoriais com teste positivo para o vírus da influenza.[19]

Opções primárias

oseltamivir: 75 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

1ª linha – antibioticoterapia oral combinada ou monoterapia com fluoroquinolona

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AGUDA
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paciente ambulatorial
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com comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a medicamentos
1ª linha – 

antibioticoterapia oral combinada ou monoterapia com fluoroquinolona

Use uma regra de predição clínica validada para o prognóstico, de preferência o Pneumonia Severity Index em vez do CURB-65, além do julgamento clínico, para determinar se o paciente deve ser tratado de maneira ambulatorial.[95] Recomenda-se o tratamento ambulatorial nos pacientes com risco classe I ou II do PSI, com um escore no PSI ≤70 (risco baixo) ou uma pontuação no CURB-65 de 0-1 (gravidade baixa).[89][90] O PSI é preferível em relação ao CURB-65.[19][95]

Verifique as limitações dos escores de gravidade e considere outros fatores ao avaliar a adequação do paciente para o tratamento ambulatorial (por exemplo, contraindicações à terapia ambulatorial, como incapacidade de manter a ingestão oral, história de abuso de substâncias, doenças comórbidas graves, comprometimento cognitivo e estado funcional comprometido ou disponibilidade de recursos de apoio ambulatorial). Não use biomarcadores rotineiramente para melhorar o desempenho das regras de decisão clínica ao avaliar se o paciente deve ser tratado de maneira ambulatorial.[95]

Esquemas de antibioticoterapia de espectro mais amplo são necessários nos pacientes com comorbidades como doença cardíaca, pulmonar, hepática ou renal crônica; diabetes mellitus; abuso de álcool; neoplasia maligna; ou asplenia. Muitos desses pacientes têm fatores de risco para patógenos resistentes a medicamentos (por exemplo, hospitalização recente e administração de antibióticos parenterais nos últimos 90 dias) e são mais vulneráveis a desfechos desfavoráveis se o esquema empírico for inadequado.[19]

Recomendam-se antibióticos empíricos orais: terapia combinada com amoxicilina/ácido clavulânico ou uma cefalosporina (por exemplo, cefpodoxima, cefuroxima) associada a macrolídeo ou doxiciclina; ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino). Esses esquemas devem cobrir efetivamente os patógenos resistentes.[19]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[116] Aplicam-se restrições de prescrição ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas às infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que elas sejam usadas apenas nas situações em que os outros antibióticos comumente recomendados para a infecção forem inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Apesar dessas preocupações, as diretrizes da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) ainda recomendam as fluoroquinolonas como uma opção nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade de baixa gravidade que tiverem comorbidades e forem tratados no cenário ambulatorial.[19]

Trate por, no mínimo, 5 dias. A duração do tratamento deve ser orientada por uma aferição validada da estabilidade clínica (por exemplo, resolução das anormalidades nos sinais vitais, função cognitiva normal, capacidade de comer).[19][118][119] Considere descontinuar o tratamento quando paciente estiver sem febre por 48-72 horas e não houver sinais de complicações (endocardite, meningite).[19][118]

Reavalie os pacientes após 48 horas. Os sintomas devem melhorar nesse período, com o tratamento adequado. Considere a internação hospitalar em pacientes que não apresentarem melhora no prazo de 48 horas.

Considere mudar os pacientes para uma terapêutica antimicrobiana específica para o organismo, guiada por sensibilidade antibiótica nos pacientes cujos exames laboratoriais tiverem revelado um organismo causador.

Opções primárias

amoxicilina/ácido clavulânico: 500 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 875-1000 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 2000 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia

Mais

ou

cefpodoxima: 200 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

cefuroxima: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

--E--

azitromicina: 500 mg por via oral uma vez ao dia no primeiro dia, seguidos por 250 mg uma vez ao dia daí em diante

ou

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; ou 1000 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

levofloxacino: 750 mg por via oral uma vez ao dia

ou

moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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paciente ambulatorial
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com comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a medicamentos
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aconselhe os pacientes a não fumar, repousar e permanecer bem hidratados.

Considerar – cobertura antiviral contra influenza

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paciente ambulatorial
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com comorbidades ou fatores de risco para patógenos resistentes a medicamentos
Considerar – 

cobertura antiviral contra influenza

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere o tratamento antiviral (por exemplo, oseltamivir) em pacientes ambulatoriais com teste positivo para o vírus da influenza.[19]

Opções primárias

oseltamivir: 75 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

paciente hospitalizado

1ª linha – antibioticoterapia intravenosa combinada ou monoterapia com fluoroquinolona

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paciente hospitalizado
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sem internação na unidade de terapia intensiva (não grave)
1ª linha – 

antibioticoterapia intravenosa combinada ou monoterapia com fluoroquinolona

Use uma regra de predição clínica validada para o prognóstico, de preferência o Pneumonia Severity Index (PSI) em vez do CURB-65, além do julgamento clínico, para determinar se o paciente deve ser hospitalizado. Recomenda-se a internação hospitalar para os pacientes com uma classe de risco III do PSI (esses pacientes podem se beneficiar de um curto período de hospitalização), classe de risco IV ou V do PSI, ou um escore de CURB-65 equivalente a 3.[89][90] O PSI é preferível em relação ao CURB-65.[19][95]

Recomenda-se antibioticoterapia empírica intravenosa: terapia combinada com betalactâmicos (por exemplo, ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) associada a macrolídeos (por exemplo, azitromicina, claritromicina); ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino). Considere a terapia combinada com betalactâmicos associados a doxiciclina em pacientes com contraindicação a macrolídeos e fluoroquinolonas. Observe que a claritromicina só está disponível como formulação oral nos EUA e, portanto, só pode ser usada se a via oral for viável.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[116] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

Trate por, no mínimo, 5 dias. A duração do tratamento deve ser orientada por uma aferição validada da estabilidade clínica (por exemplo, resolução das anormalidades nos sinais vitais, função cognitiva normal, capacidade de comer).[19][118][119] Considere descontinuar o tratamento quando paciente estiver sem febre por 48-72 horas e não houver sinais de complicações (endocardite, meningite).[19][118]

Analise se o paciente pode ser trocado para terapia oral diária; a troca deve ser feita o mais rápido possível. Troque para uma formulação oral do mesmo medicamento ou uma formulação oral de um medicamento da mesma classe.[19]

Considere mudar os pacientes para uma terapêutica antimicrobiana específica para o organismo, guiada por sensibilidade antibiótica nos pacientes cujos exames laboratoriais tiverem revelado um organismo causador.

Opções primárias

ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

ceftarolina: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

--E--

azitromicina: 500 mg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia

ou

levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – antibiótico com cobertura para MRSA

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paciente hospitalizado
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sem internação na unidade de terapia intensiva (não grave)
Considerar – 

antibiótico com cobertura para MRSA

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária para pacientes com fatores de risco para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) se houver presença de fatores de risco validados localmente.[19]

Caso o paciente tenha história prévia de isolamento respiratório por MRSA: adicione vancomicina ou linezolida e obtenha culturas (ou reação em cadeia da polimerase nasal, se disponível) para guiar a redução ou para confirmar a necessidade de continuar com a cobertura adicional.[19]

Caso o paciente tenha sido hospitalizado recentemente, tenha recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias e tenha sido validado localmente para fatores de risco de MRSA: obter culturas e reação em cadeia da polimerase nasal. Caso a reação em cadeia da polimerase e as culturas sejam negativas, retenha a cobertura adicional. Caso a reação em cadeia da polimerase ou as culturas sejam positivas, inicie a cobertura adicional.[19]

Considere a redução para a antibioticoterapia padrão após 48 horas se as culturas não revelarem um patógeno resistente a medicamentos e o paciente estiver melhorando clinicamente.[19]

Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo, de 7 dias, para pacientes com MRSA.[19]

Opções primárias

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas; ajustar a dose com base nos níveis séricos de vancomicina

ou

linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

Considerar – tratamento antibiótico para Pseudomonas

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paciente hospitalizado
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sem internação na unidade de terapia intensiva (não grave)
Considerar – 

tratamento antibiótico para Pseudomonas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária para pacientes com fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa se houver presença de fatores de risco validados localmente.[19]

Caso o paciente tenha história prévia de isolamento respiratório por P aeruginosa: adicione piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropeném ou imipeném/cilastatina e obtenha culturas para guiar a redução ou para confirmar a necessidade de continuar com a cobertura adicional.[19]

Caso o paciente tenha sido hospitalizado recentemente, tenha recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias e tenha sido validado localmente para fatores de risco de P aeruginosa: obter culturas, mas só iniciar a cobertura para P aeruginosa se as culturas forem positivas.[19]

Considere a redução para a antibioticoterapia padrão após 48 horas se as culturas não revelarem um patógeno resistente a medicamentos e o paciente estiver melhorando clinicamente.[19]

Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo, de 7 dias, para pacientes com P aeruginosa.[19]

Leve o esquema empírico inicial em consideração ao adicionar cobertura a Pseudomonas para que dois antibióticos da mesma classe não sejam usados ao mesmo tempo.

Opções primárias

piperacilina/tazobactam: 4.5 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

aztreonam: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Considerar – antibiótico com cobertura para Enterobacteriaceae

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paciente hospitalizado
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sem internação na unidade de terapia intensiva (não grave)
Considerar – 

antibiótico com cobertura para Enterobacteriaceae

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária em pacientes com fatores de risco para Enterobacteriaceae produtora de beta-lactamase de espectro estendido. Consulte um especialista em doenças infecciosas para orientação sobre um esquema de antibioticoterapia adequado.[19]

Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo para os pacientes em caso de pneumonia, devido à presença de patógenos menos comuns.[19]

Considerar – cobertura antiviral contra influenza

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paciente hospitalizado
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sem internação na unidade de terapia intensiva (não grave)
Considerar – 

cobertura antiviral contra influenza

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Adicione um tratamento antiviral (por exemplo, oseltamivir) ao tratamento antimicrobiano nos pacientes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade com teste positivo para influenza, independentemente da duração da doença antes do diagnóstico.[19]

Opções primárias

oseltamivir: 75 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

associado a – cuidados de suporte

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paciente hospitalizado
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sem internação na unidade de terapia intensiva (não grave)
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre oxigenoterapia conforme a necessidade. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Monitore a saturação de oxigênio e a concentração de oxigênio inspirado, com o objetivo de manter a SaO₂ acima de 92%. Concentrações altas de oxigênio podem ser administradas com segurança nos casos de pneumonia não complicada.​ Os pacientes com insuficiência respiratória apesar de uma oxigenoterapia adequada necessitam de um manejo urgente das vias aéreas e possível intubação. A oxigenoterapia para os pacientes com DPOC complicada por insuficiência ventilatória é guiada por repetidas medições da gasometria arterial.[110]

Avalie a volemia, prestando especial atenção aos sinais de depleção de volume. Administre fluidoterapia intravenosa conforme necessária, e ofereça suporte nutricional em caso de doença prolongada.

Monitore a temperatura, frequência respiratória, pulso, pressão arterial e estado mental pelo menos duas vezes ao dia e com mais frequência em pacientes com pneumonia grave ou que precisam de oxigenoterapia regularmente.

Monitore os níveis de proteína C-reativa regularmente, pois são um marcador sensível da evolução da pneumonia. Repita a radiografia torácica nos pacientes que não progredirem satisfatoriamente. Não é recomendado um exame de imagem do tórax para acompanhamento se os sintomas cessarem em 5-7 dias.[19]

1ª linha – antibioticoterapia combinada intravenosa

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AGUDA
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paciente hospitalizado
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com internação na unidade de terapia intensiva (grave)
1ª linha – 

antibioticoterapia combinada intravenosa

Interne os pacientes com hipotensão que necessitarem de terapia vasopressora ou com insuficiência respiratória que necessitarem de ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva (UTI). Nos pacientes que não precisarem de terapia vasopressora ou ventilação mecânica, utilize os critérios da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definir pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave (consulte Critérios diagnósticos) e o julgamento clínico para orientar sobre a necessidade de níveis mais altos de intensidade do tratamento.[19][95]​ Interne os pacientes com PAC grave (definida como um critério primário ou três ou mais critérios secundários) em uma UTI.[19]

Inicie imediatamente a antibioticoterapia, pois a demora na administração foi associada ao aumento do risco de mortalidade.[117]

Recomenda-se antibioticoterapia empírica intravenosa: terapia combinada com betalactâmicos (por exemplo, ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) associada a macrolídeos (por exemplo, azitromicina, claritromicina); ou terapia combinada com betalactâmicos associados a uma fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino). Há evidências mais fortes para a combinação de betalactâmicos associados a macrolídeos.[19] Embora a ATS/IDSA recomende claritromicina para esses pacientes, ela só está disponível como formulação oral nos EUA, então é improvável que seja útil nesse quadro.

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação de valva cardíaca; disglicemia; e efeitos sobre o sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[116] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso das fluoroquinolonas, e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso das fluoroquinolonas deve ser restrito apenas nas infecções bacterianas graves e com risco à vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade).

Trate por, no mínimo, 5 dias. A duração do tratamento deve ser orientada por uma aferição validada da estabilidade clínica (por exemplo, resolução das anormalidades nos sinais vitais, função cognitiva normal, capacidade de comer).[19][118][119] Considere descontinuar o tratamento quando paciente estiver sem febre por 48-72 horas e não houver sinais de complicações (endocardite, meningite).[19][118]

Analise se o paciente pode ser trocado para terapia oral diária; a troca deve ser feita o mais rápido possível. Troque para uma formulação oral do mesmo medicamento ou uma formulação oral de um medicamento da mesma classe.[19]

Considere mudar os pacientes para uma terapêutica antimicrobiana específica para o organismo, guiada por sensibilidade antibiótica nos pacientes cujos exames laboratoriais tiverem revelado um organismo causador.

Opções primárias

ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

ceftarolina: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

--E--

azitromicina: 500 mg por via intravenosa a cada 24 horas

Opções secundárias

ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas

ou

ceftarolina: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

--E--

levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada 24 horas

ou

moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 24 horas

Considerar – antibiótico com cobertura para MRSA

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com internação na unidade de terapia intensiva (grave)
Considerar – 

antibiótico com cobertura para MRSA

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária para pacientes com fatores de risco para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) se houver presença de fatores de risco validados localmente.[19]

Acrescente uma cobertura antibiótica adicional adequada e obtenha culturas (ou reação em cadeia da polimerase nasal, se disponível) para guiar a redução da terapia ou confirmar a necessidade de continuação do tratamento.[19]

Considere a redução para a antibioticoterapia padrão após 48 horas se as culturas não revelarem um patógeno resistente a medicamentos e o paciente estiver melhorando clinicamente.[19]

Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo, de 7 dias, para pacientes com MRSA.[19]

Opções primárias

vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas; ajustar a dose com base nos níveis séricos de vancomicina

ou

linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas

Considerar – tratamento antibiótico para Pseudomonas

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tratamento antibiótico para Pseudomonas

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária para pacientes com fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa se houver presença de fatores de risco validados localmente.[19]

Acrescente uma cobertura antibiótica adicional adequada e obtenha culturas para guiar a redução da terapia ou confirmar a necessidade de continuação do tratamento.[19]

Considere a redução para a antibioticoterapia padrão após 48 horas se as culturas não revelarem um patógeno resistente a medicamentos e o paciente estiver melhorando clinicamente.[19]

Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo, de 7 dias, para pacientes com P aeruginosa.[19]

Leve o esquema empírico inicial em consideração ao adicionar cobertura a Pseudomonas para que dois antibióticos da mesma classe não sejam usados ao mesmo tempo.

Opções primárias

piperacilina/tazobactam: 4.5 g por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas

Mais

ou

meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas

ou

aztreonam: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas

Considerar – antibiótico com cobertura para Enterobacteriaceae

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Considerar – 

antibiótico com cobertura para Enterobacteriaceae

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária em pacientes com fatores de risco para Enterobacteriaceae produtora de beta-lactamase de espectro estendido. Consulte um especialista em doenças infecciosas para orientação sobre um esquema de antibioticoterapia adequado.[19]

Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo para os pacientes em caso de pneumonia, devido à presença de patógenos menos comuns.[19]

Considerar – cobertura antiviral contra influenza

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com internação na unidade de terapia intensiva (grave)
Considerar – 

cobertura antiviral contra influenza

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Adicione um tratamento antiviral (por exemplo, oseltamivir) ao tratamento antimicrobiano em pacientes hospitalizados com PAC com teste positivo para influenza, independentemente da duração da doença antes do diagnóstico.[19]

Opções primárias

oseltamivir: 75 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias

Considerar – corticosteroides

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Considerar – 

corticosteroides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso de corticosteroides em pacientes com PAC grave foi uma questão amplamente discutida.

Geralmente, as diretrizes atuais da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) não recomendam o uso de corticosteroides em pacientes com PAC grave ou não grave, embora reconheçam que possa ser considerado em pacientes com choque séptico refratário, de acordo com as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign, e possa ser usado conforme clinicamente apropriado para condições comórbidas (por exemplo, DPOC, asma, doenças autoimunes). Essa recomendação baseia-se no fato de que não há dados que sugiram benefícios em pacientes com PAC não grave em relação à mortalidade ou insuficiência de órgãos, e há dados limitados para respaldar seu uso em pacientes com PAC grave.[19]

associado a – cuidados de suporte

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com internação na unidade de terapia intensiva (grave)
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre oxigenoterapia conforme a necessidade. [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Monitore a saturação de oxigênio e a concentração de oxigênio inspirado, com o objetivo de manter a SaO₂ acima de 92%. Concentrações altas de oxigênio podem ser administradas com segurança nos casos de pneumonia não complicada.​ Os pacientes com insuficiência respiratória apesar de uma oxigenoterapia adequada necessitam de um manejo urgente das vias aéreas e possível intubação. A oxigenoterapia para os pacientes com DPOC complicada por insuficiência ventilatória é guiada por repetidas medições da gasometria arterial.[110]

Avalie a volemia, prestando especial atenção aos sinais de depleção de volume. Administre fluidoterapia intravenosa conforme necessária, e ofereça suporte nutricional em caso de doença prolongada.

Monitore a temperatura, frequência respiratória, pulso, pressão arterial e estado mental pelo menos duas vezes ao dia e com mais frequência em pacientes com pneumonia grave ou que precisam de oxigenoterapia regularmente.

Monitore os níveis de proteína C-reativa regularmente, pois são um marcador sensível da evolução da pneumonia. Repita a radiografia torácica nos pacientes que não progredirem satisfatoriamente. Não é recomendado um exame de imagem do tórax para acompanhamento se os sintomas cessarem em 5-7 dias.[19]

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