Pneumonia adquirida na comunidade em adultos (não relacionada à COVID-19)

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საწყისი

suspeita de PAC: apresentação no hospital com doença potencialmente fatal

1-ლი რიგის – antibioticoterapia empírica intravenosa

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1-ლი რიგის –

antibioticoterapia empírica intravenosa

Administre antibióticos empíricos aos pacientes que se apresentarem no hospital com doença potencialmente fatal com base em um diagnóstico clínico presuntivo de PAC.

Solicite imediatamente uma radiografia torácica para confirmar o diagnóstico.[1][65]

Uma vez confirmado o diagnóstico de PAC, trate esses pacientes de acordo com os protocolos abaixo para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentando-se no hospital.

Practical tip

Pense: “ Isso poderia ser sepse? com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[66][67][68] Consulte Sepse em adultos.

O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção em múltiplos órgãos e choque.[66][67][68]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e potencialmente fatal da infecção.[79]
A pneumonia é uma das principais fontes de sepse.[80]

Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[66][68][69][81] Consulte as diretrizes locais para obter a abordagem recomendada em sua instituição.

Organize uma revisão urgente por um tomador de decisão clínica sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[70]

Dentro de 30 minutos para um paciente que está gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6).

Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[70][81]

Na comunidade: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[67]

Considerado de alto risco de deterioração devido à disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Forneça cuidados de suporte, os quais podem incluir as seguintes medidas.[1][65]

Oxigênio

Prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <94% e mantenha-se na faixa alvo.[1][65] Para os pacientes com risco de retenção de CO ₂, prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <88%.[71]

Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO ₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO ₂ > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[72]
Uma meta de SpO ₂ mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[71]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.

As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal nos adultos com doença aguda que não tiverem risco de hipercapnia.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO ₂ de 94% a 98% para ios pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[71][130]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de 93% a 96% para a SpO ₂ no contexto de exacerbações agudas da asma.[131]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[72] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo da oxigenoterapia liberal versus o grupo da terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade a 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1,14, IC de 95%: 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO ₂ de 96% é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não correrem risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[132]
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[113]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO ₂ basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[133]
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[134][135][136]

Meça a gasometria arterial nas pessoas com SpO ₂ <94%, naqueles com risco de insuficiência ventilatória hipercápnica (retenção de CO ₂), e em todos os pacientes com PAC de alta gravidade.[1][65]

Practical tip

Sempre registre claramente a concentração de oxigênio inspirado, pois isso é essencial para interpretar os resultados da gasometria.

Ressuscitação fluídica

Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[1][65]

Cuidados de suporte padrão na unidade de terapia intensiva (UTI)

Providencie que os pacientes com indicação de admissão à UTI sejam transferidos para a UTI e tratados por intensivistas, juntamente com pneumologistas.[1][65]

Pacientes com insuficiência respiratória, apesar da oxigenoterapia adequada, necessitam de manejo urgente das vias aéreas e possível intubação.
Não ofereça suporte de ventilação não invasiva (VNI) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de maneira rotineira aos pacientes com insuficiência respiratória devida a PAC.[1][65]
- Se indicado, você deve realizar um teste de suporte não invasivo somente em uma área de cuidados intensivos onde haja experiência imediata disponível para permitir uma transição rápida para a ventilação invasiva.[1][65]

Vasopressores

Inicie vasopressores se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter o nível de pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg.[137] Veja Sepse em adultos.

Analgesia

Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1][65]

Opções primárias

paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)

suspeita de PAC: apresentação no hospital sem doença potencialmente fatal

1ª linha – cuidados de suporte ao confirmar o diagnóstico

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1ª linha –

cuidados de suporte ao confirmar o diagnóstico

Confirme o diagnóstico por radiografia torácica antes de iniciar a antibioticoterapia.

Nos pacientes que se apresentarem no hospital sem uma doença potencialmente fatal, confirme o diagnóstico por radiografia torácica antes de iniciar os antibióticos.[1][65] Uma vez confirmado o diagnóstico, os pacientes são tratados de acordo com os protocolos abaixo para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentação no hospital.

Enquanto isso, forneça cuidados de suporte conforme necessário, o que pode incluir as seguintes medidas.[1][65]

Oxigênio

Prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <94% e mantenha-se na faixa alvo.[1][65] Para os pacientes com risco de hipercapnia, prescreva oxigênio se a saturação de oxigênio estiver <88%.[71]

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO ₂ > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[72]
Uma meta de SpO ₂ mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[71]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO ₂ de 94% a 98% para ios pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[71][130]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de 93% a 96% para a SpO ₂ no contexto de exacerbações agudas da asma.[131]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[72] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo da oxigenoterapia liberal versus o grupo da terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade a 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1,14, IC de 95%: 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO ₂ de 96% é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não correrem risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[132]
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[113]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO ₂ basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[133]
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[134][135][136]

Meça a gasometria arterial nas pessoas com SpO ₂ <94%, naqueles com risco de insuficiência ventilatória hipercápnica (retenção de CO ₂) e em todos os pacientes com PAC de alta gravidade.[1][65]

Practical tip

Sempre registre claramente a concentração de oxigênio inspirado, pois isso é essencial para interpretar os resultados da gasometria.

Ressuscitação fluídica

Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[1][65]

Cuidados de suporte padrão na unidade de terapia intensiva (UTI)

Providencie que os pacientes com indicação de admissão à UTI sejam transferidos para a UTI e tratados por intensivistas, juntamente com pneumologistas.[1][65]

Pacientes com insuficiência respiratória, apesar da oxigenoterapia adequada, necessitam de manejo urgente das vias aéreas e possível intubação.
Não ofereça suporte de ventilação não invasiva (VNI) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de maneira rotineira aos pacientes com insuficiência respiratória devida a PAC.[1][65]
- Se indicado, você deve realizar um teste de suporte não invasivo somente em uma área de cuidados intensivos onde haja experiência imediata disponível para permitir uma transição rápida para a ventilação invasiva.[1][65]

Vasopressores

Inicie vasopressores se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter o nível de pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg.[137] Consulte nosso tópico Sepse em adultos para obter mais informações.

Analgesia

Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1][65]

Opções primárias

suspeita de PAC: apresentação na comunidade

alta gravidade (CRB-65 = 3 ou 4)

1ª linha – internação hospitalar urgente

Considerar – antibiótico empírico antes da transferência hospitalar

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Considerar –

antibiótico empírico antes da transferência hospitalar

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Administre antibióticos empíricos antes da transferência para o hospital (geralmente em uma ambulância de luz azul no Reino Unido) a qualquer paciente com suspeita de PAC de alta gravidade considerada potencialmente fatal, de acordo com seu protocolo local.[1][65]

As diretrizes da British Thoracic Society recomendam benzilpenicilina intravenosa ou amoxicilina oral. A claritromicina oral é uma alternativa para as pessoas alérgicas à penicilina.[1][65]

Considere administrar antibióticos empíricos antes da transferência ao hospital para os pacientes com suspeita de PAC de alta gravidade quando for provável que haja atrasos de mais de 6 horas na admissão e no tratamento hospitalares.[1][65]

Os antibióticos pré-internação podem influenciar negativamente os resultados das investigações microbiológicas subsequentes, mas isso não é visto como uma razão para não tomar antibióticos se um clínico geral considerar que é indicado.[1]

Consulte o seu protocolo local para obter orientação sobre a seleção do esquema de antibioticoterapia.

gravidade moderada (CRB-65 = 1 ou 2)

1ª linha – encaminhamento hospitalar

Back

1ª linha –

encaminhamento hospitalar

Encaminhe os pacientes que se apresentam na comunidade com PAC de gravidade moderada (escore CRB-65 de 1 ou 2) a um hospital para avaliação e tratamento.Esses pacientes têm maior risco de morte, particularmente aqueles com um escore de 2.[1][63][65]

No hospital, uma vez confirmado o diagnóstico de PAC por radiografia torácica e avaliada a gravidade da doença, os pacientes são tratados de acordo com os protocolos abaixo para pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica: apresentação no hospital.

Considere tratar os pacientes na comunidade se eles preferirem ser tratados em casa e atenderem aos seguintes critérios:[1][63][65]

Eles são capazes de tomar medicamentos orais de forma segura e confiável
Suas circunstâncias sociais os tornam adequados para tratamento em casa
Eles não têm comorbidades instáveis.

No entanto, adote uma abordagem cautelosa ao decidir se é seguro tratar qualquer paciente com PAC de gravidade moderada na comunidade. Você deve encaminhar a maioria para tratamento hospitalar.[1][63][65]

Se você decidir tratar o paciente na comunidade, siga as mesmas recomendações de tratamento fornecidas abaixo para os pacientes com suspeita de PAC: apresentação na comunidade (baixa gravidade).

baixa gravidade (CRB-65 = 0)

1ª linha – antibioticoterapia empírica por via oral

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1ª linha –

antibioticoterapia empírica por via oral

Administre antibióticos orais empíricos e trate as pessoas com PAC de baixa gravidade (pontuação 0 no CRB-65) na comunidade.[1][63][65]

A opção de primeira linha é a amoxicilina.[1][65] As opções alternativas para os pacientes alérgicos à penicilina são um macrolídeo (por exemplo, claritromicina) ou uma tetraciclina (por exemplo, doxiciclina).[1][65]
Se o paciente não responder à monoterapia com amoxicilina, considere adicionar ou mudar para um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[1][65]

Aconselhe os pacientes (e seus cuidadores) a procurarem orientação médica se os sintomas piorarem rápida ou significativamente, se os sintomas não começarem a melhorar em 3 dias, ou se ficarem sistemicamente muito mal.[117]

Interne urgentemente no hospital qualquer paciente em tratamento com antibióticos com características de infecção de gravidade moderada ou alta.[1][65] Cerca de 10% dos pacientes tratados na comunidade não respondem à antibioticoterapia e precisam de hospitalização.[142]

Forneça tratamento antibiótico por 5 dias.[117][125] O National Institute for Health and Care Excellence recomenda interromper o tratamento após 5 dias, a menos que os resultados microbiológicos sugiram um curso mais longo ou que o paciente não esteja clinicamente estável. Isso deve ser baseado em seu discernimento clínico e nos seguintes critérios:[117][126]

Febre nas últimas 48 horas ou mais de um sinal de instabilidade clínica:
- Pressão arterial sistólica <90 mmHg
- Frequência cardíaca >100/minuto
- Frequência respiratória >24/minuto
- Saturação de oxigênio no sangue arterial <90% ou PaO ₂ <60 mmHg no ar ambiente.

Consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a seleção do esquema de antibioticoterapia.

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aconselhe os pacientes a descansar, beber bastante líquido e não fumar.[1][65]

Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1][65]

Opções primárias

Considerar – internação hospitalar

AGUDA

PAC confirmada na radiografia torácica: apresentação no hospital

alta gravidade (CURB-65 = 3-5)

1ª linha – antibioticoterapia empírica intravenosa

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1ª linha –

antibioticoterapia empírica intravenosa

Sempre trate pacientes com PAC de alta gravidade no hospital.[1][65]

Administre antibióticos intravenosos de amplo espectro empíricos imediatamente após o diagnóstico. Isso deve ocorrer dentro de 4 horas após a apresentação no hospital.[1][65][117]

Prescreva um regime antibiótico apropriado de acordo com seu protocolo local para ajudar a reduzir o desenvolvimento de resistência antibiótica e infecção por Clostridium difficile. Consulte um infectologista. A British Thoracic Society (BTS) recomenda:[1][65]

Uma penicilina resistente à beta-lactamase de amplo espectro (por exemplo, amoxicilina/ácido clavulânico) associada a um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[1][65]
Para pacientes alérgicos à penicilina, administre uma cefalosporina de segunda geração (por exemplo, cefuroxima) ou uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima ou ceftriaxona) associada a um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[1][65]
Um pequeno número de pacientes é alérgico tanto às penicilinas quanto às cefalosporinas; consulte um infectologista para selecionar os antibióticos apropriados nesses pacientes.

Revise a via de administração inicialmente na enfermaria após a internação, e depois diariamente.[1][65] Diminua o tratamento assim que apropriado, incluindo a mudança da terapia intravenosa para a oral.[1][65] Ao tomar essa decisão, considere a resposta ao tratamento (veja a dica prática), a mudança na gravidade da doença e as contraindicações à administração oral, como:[1]

O paciente é incapaz de engolir (por exemplo, reflexo de deglutição prejudicado, comprometimento da consciência)
Má absorção gastrointestinal por razões funcionais ou anatômicas.

Practical tip

Indicadores para a melhora clínica

As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[1][65]

Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Nenhuma preocupação com a absorção gastrointestinal.

Administre antibioticoterapia por 5 dias.[117][125] O National Institute for Health and Care Excellence recomenda interromper o tratamento após 5 dias, a menos que os resultados microbiológicos sugiram um curso mais longo ou que o paciente não esteja clinicamente estável. [117] Isso deve ser baseado em seu discernimento clínico e nos seguintes critérios:[117][126]

Febre nas últimas 48 horas ou mais de um sinal de instabilidade clínica:
- Pressão arterial sistólica <90 mmHg
- Frequência cardíaca >100/minuto
- Frequência respiratória >24/minuto
- Saturação de oxigênio no sangue arterial <90% ou PaO ₂ <60 mmHg no ar ambiente.

Em algumas pessoas, cursos mais longos podem ser necessários devido a circunstâncias individuais. No Reino Unido, alguns hospitais precisam consultar a equipe de infectologia se considerarem estender a duração do tratamento com antibióticos para além de 5 dias na PAC de alta gravidade.Siga seu protocolo local.

Consulte o seu protocolo local para obter orientação sobre a seleção do esquema de antibioticoterapia.

Considerar – fluoroquinolona

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Considerar –

fluoroquinolona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte um infectologista e um clínico sênior antes de administrar uma fluoroquinolona.

Considere as questões de segurança associadas ao uso das fluoroquinolonas. Sabe-se que as fluoroquinolonas causam tendinite, ruptura tendínea, artralgia, neuropatias e outros efeitos musculoesqueléticos ou sobre o sistema nervoso.[127][128]

A diretriz da British Thoracic Society recomenda adicionar uma fluoroquinolona ao regime empírico existente (ou seja, terapia tripla) se o paciente não responder ou se houver forte suspeita de pneumonia por legionella.[1][65] No entanto, na prática, existem preocupações sobre o risco de usar um macrolídeo e uma fluoroquinolona juntos, pois ambos podem prolongar o intervalo QT. Portanto, alguns médicos podem substituir o macrolídeo no regime empírico original por uma fluoroquinolona (ou seja, terapia dupla).

associado a – cuidados de suporte

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associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Forneça cuidados de suporte, os quais podem incluir as seguintes medidas.[1][65]

Oxigênio

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO ₂ > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[72]
Uma meta de SpO ₂ mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[71]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO ₂ de 94% a 98% para ios pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[71][130]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de 93% a 96% para a SpO ₂ no contexto de exacerbações agudas da asma.[131]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[72] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo da oxigenoterapia liberal versus o grupo da terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade a 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1,14, IC de 95%: 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO ₂ de 96% é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não correrem risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[132]
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[113]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO ₂ basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[133]
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[134][135][136]

Meça a gasometria arterial nas pessoas com SpO ₂ <94%, naqueles com risco de insuficiência ventilatória hipercápnica (retenção de CO ₂), e em todos os pacientes com PAC de alta gravidade.[1][65]

Ressuscitação fluídica

Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[1][65]

Cuidados de suporte padrão na unidade de terapia intensiva (UTI)

Providencie que os pacientes com escores CURB-65 de 4 e 5 e uma indicação de internação em UTI sejam transferidos para a UTI e tratados por intensivistas juntamente com especialistas em medicina respiratória.[1][65]

Pacientes com insuficiência respiratória, apesar da oxigenoterapia adequada, necessitam de manejo urgente das vias aéreas e possível intubação.
Não ofereça suporte de ventilação não invasiva (VNI) ou pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de maneira rotineira aos pacientes com insuficiência respiratória devida a PAC.[1][65]
- Se indicado, você deve realizar um teste de suporte não invasivo somente em uma área de cuidados intensivos onde haja experiência imediata disponível para permitir uma transição rápida para a ventilação invasiva.[1][65]

Vasopressores

Inicie vasopressores se o paciente estiver hipotenso durante ou após a ressuscitação fluídica para manter o nível de pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg.[137]

Profilaxia para tromboembolismo venoso

Considere a profilaxia para tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular para todos os pacientes que não tiverem mobilidade total.[1][65] Na prática no Reino Unido a prescrição de heparina será solicitada, se apropriada, uma vez que você tenha registrado sua avaliação de risco para tromboembolismo venoso no prontuário eletrônico do paciente.

Suporte nutricional

Providencie suporte nutricional (seja enteral, parenteral ou via alimentação nasogástrica) para os pacientes com PAC grave que necessitarem de uma internação hospitalar prolongada.[1][65]

Desobstrução das vias aéreas

Não trate as pessoas com pneumonia não complicada com técnicas tradicionais de desobstrução das vias aéreas de maneira rotineira. Se necessário, ofereça conselhos a esses pacientes sobre a expectoração do escarro.[1][65]
Considere técnicas de desobstrução das vias aéreas se o paciente tiver dificuldade em expectorar o escarro ou se tiver uma doença pulmonar preexistente.[1][65]

Analgesia

Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1]

Opções primárias

Considerar – mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Back

Considerar –

mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte um infectologista sobre a antibioticoterapia direcionada ao patógeno apropriada.[1][65]

Mude dos antibióticos empíricos para antibióticos direcionados aos patógenos assim que patógenos específicos forem identificados (a menos que haja preocupações legítimas sobre a infecção por patógenos duplos).[1][65]

Apenas cerca de um terço a um quarto dos pacientes com PAC internados no hospital terão sua pneumonia definida microbiologicamente.[1] Entre esses pacientes:

Cerca de 14% têm um patógeno atípico, dos quais:[21]
- 7% têm Mycoplasma pneumoniae
- 4% têm Chlamydophila pneumoniae
- 3% têm Legionella pneumophila.
Aqueles com infecções por Mycoplasma, Chlamydophila e Coxiella burnetii serão diagnosticados no final da doença com base na soroconversão, reduzindo a oportunidade de uma terapia direcionada precoce.[1]

Considere mudar a escolha do agente quando os resultados dos testes de sensibilidade estiverem disponíveis, ou após consulta com um infectologista, intensivista ou especialista em medicina respiratória.[1][65]

Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos[1][65]

Patógeno	Antibiótico preferido	antibiótico alternativo
Pneumonia por micoplasma Chlamydophila pneumoniae	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)	Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Espécies de Legionella	Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia)
Streptococcus pneumoniae	Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa)	Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii	Doxiciclina (por via oral)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)
Haemophilus influenzae	Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa)	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Bacilos entéricos gram-negativos	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)	Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa)
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)	Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)
Staphylococcus aureus: não MRSA	Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)
Staphylococcus aureus: MRSA	Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)

gravidade moderada (CURB-65 = 2)

1ª linha – antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Back

1ª linha –

antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Considere os pacientes com PAC de gravidade moderada para tratamento hospitalar de curta duração ou tratamento ambulatorial supervisionado em hospital.[1][65]

Administre antibióticos o quanto antes possível após o diagnóstico. Isso deve ocorrer dentro de 4 horas após a apresentação no hospital.[1][65][117]

Dê antibióticos orais de amplo espectro empíricos.

A maioria dos pacientes com PAC de gravidade moderada pode ser tratada com antibioticoterapia oral dupla.[1][65] As diretrizes da British Thoracic Society recomendam amoxicilina associada a um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[1][65]
Para os pacientes alérgicos à penicilina ou macrolídeos, considere a doxiciclina oral.[1][65] As opções alternativas incluem levofloxacina ou moxifloxacina oral (após considerar as questões de segurança associadas ao uso de fluoroquinolona).[1][65]
Se os antibióticos orais forem contra-indicados (por exemplo, o paciente não consegue engolir ou tem malabsorção gastrointestinal por razões funcionais ou anatômicas), administre amoxicilina ou benzilpenicilina por via intravenosa associada a claritromicina.[1][65]
Para os pacientes alérgicos à penicilina nos quais os antibióticos orais forem contraindicados, administre uma cefalosporina de segunda geração (por exemplo, cefuroxima) ou uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima ou ceftriaxona) associada a claritromicina, ou levofloxacino intravenoso em monoterapia.[1][65]
Se o paciente não responder a uma combinação de amoxicilina e claritromicina, considere mudar o tratamento para doxiciclina ou uma fluoroquinolona com cobertura pneumocócica efetiva (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino).[1][65]

Mais informações: restrições da EMA e da MHRA ao uso de antibióticos fluoroquinolonas

Em novembro de 2018, a European Medicines Agency (EMA) concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados aos antibióticos da classe de fluoroquinolonas sistêmicos e por via inalatória. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.

Como consequência desta revisão, a EMA agora recomenda que os antibióticos fluoroquinolonas sejam restritos para uso apenas nas infecções bacterianas graves e potencialmente fatais. Além disso, ela recomenda que as fluoroquinolonas não sejam usadas para as infecções leves a moderadas, a menos que outros antibióticos apropriados para a infecção específica não possam ser usados, e não devem ser usadas nas infecções não graves, não bacterianas ou autolimitadas. Os pacientes idosos e os que têm comprometimento renal, ou tiverem sofrido um transplante de órgão sólido, e aqueles tratados com corticosteroides têm um maior risco de dano tendíneo. Deve-se evitar a coadministração de uma fluoroquinolona e um corticosteroide.[127] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), sediada no Reino Unido, apoia essas recomendações.[128]
Por esse motivo, as fluoroquinolonas (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino) só devem ser consideradas na PAC de gravidade moderada quando for considerado inapropriado o uso de outros antibióticos comumente recomendados para o tratamento da PAC.Consulte um infectologista para saber se uma fluoroquinolona é uma opção apropriada para seu paciente.

Considere a monoterapia com um macrolídeo para os pacientes que tiverem sido tratados na comunidade e não tiverem respondido a um curso adequado de amoxicilina antes da internação hospitalar.[1][65]

Decidir se o curso da amoxicilina foi adequado é complicado e envolve discernimento clínico.Consulte um médico sênior antes de prescrever a monoterapia nas primeiras 24 horas após a admissão.[1][65]

Analise a necessidade de antibióticos intravenosos inicialmente na enfermaria após a internação e depois todos os dias.[1][65]

As diretrizes do NICE sobre prescrição de antimicrobianos em adultos recomendam revisar os antibióticos intravenosos em 48 horas e considerar a mudança para o tratamento oral, se possível.[117] A melhor prática é revisar os antibióticos intravenosos todos os dias; a maioria dos antibióticos intravenosos pode ser interrompida e transferida para tratamento oral em 24 horas.

Mude para antibióticos orais assim que ocorrer melhora clínica (veja dica prática) e desde que não haja contraindicações à administração oral (por exemplo, o paciente não consegue engolir ou tem malabsorção gastrointestinal por razões funcionais ou anatômicas).[1][65]

Practical tip

Indicadores para a melhora clínica

As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[1][65]

Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Nenhuma preocupação com a absorção gastrointestinal.

Administre antibioticoterapia por 5 dias.[117][125] O National Institute for Health and Care Excellence recomenda interromper o tratamento após 5 dias, a menos que os resultados microbiológicos sugiram um curso mais longo ou que o paciente não esteja clinicamente estável.[117] Isso deve ser baseado em seu discernimento clínico e nos seguintes critérios:[117][126]

Febre nas últimas 48 horas ou mais de um sinal de instabilidade clínica:
- Pressão arterial sistólica <90 mmHg
- Frequência cardíaca >100/minuto
- Frequência respiratória >24/minuto
- Saturação de oxigênio no sangue arterial <90% ou PaO ₂ <60 mmHg no ar ambiente.

Consulte o seu protocolo local para obter orientação sobre a seleção do esquema de antibioticoterapia.

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Forneça cuidados de suporte, os quais podem incluir as seguintes medidas.[1][65]

Oxigênio

Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de 96% par a SpO ₂ é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes agudamente doentes que não correm risco de hipercapnia.

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO ₂ > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[72]
Uma meta de SpO ₂ mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[71]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO ₂ de 94% a 98% para ios pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[71][130]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de 93% a 96% para a SpO ₂ no contexto de exacerbações agudas da asma.[131]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[72] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo da oxigenoterapia liberal versus o grupo da terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade a 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1,14, IC de 95%: 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO ₂ de 96% é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não correrem risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[132]
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[113]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO ₂ basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[133]
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[134][135][136]

Meça a gasometria arterial nas pessoas com SpO ₂ <94%, naqueles com risco de insuficiência ventilatória hipercápnica (retenção de CO ₂), e em todos os pacientes com PAC de alta gravidade.[1][65]

Ressuscitação fluídica

Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[1][65]

Profilaxia para tromboembolismo venoso

Considere a profilaxia para tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular para todos os pacientes que não tiverem mobilidade total.[1][65]

Desobstrução das vias aéreas

Não trate as pessoas com pneumonia não complicada com técnicas tradicionais de desobstrução das vias aéreas de maneira rotineira. Se necessário, ofereça conselhos a esses pacientes sobre a expectoração do escarro.[1][65]
Considere técnicas de desobstrução das vias aéreas se o paciente tiver dificuldade em expectorar o escarro ou se tiver uma doença pulmonar preexistente.[1][65]

Analgesia

Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1][65]

Opções primárias

Considerar – mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Back

Considerar –

mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte um infectologista sobre a antibioticoterapia direcionada ao patógeno apropriada.[1][65]

Mude dos antibióticos empíricos para antibióticos direcionados aos patógenos assim que patógenos específicos forem identificados (a menos que haja preocupações legítimas sobre a infecção por patógenos duplos).[1][65]

Apenas cerca de um terço a um quarto dos pacientes com PAC internados no hospital terão sua pneumonia definida microbiologicamente.[1] Entre esses pacientes:

Cerca de 14% têm um patógeno atípico, dos quais[21]
- 7% têm Mycoplasma pneumoniae
- 4% têm Chlamydophila pneumoniae
- 3% têm Legionella pneumophila
Aqueles com infecções por Mycoplasma, Chlamydophila e Coxiella burnetii serão diagnosticados no final da doença com base na soroconversão, reduzindo a oportunidade de uma terapia direcionada precoce.[1]

Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos[1][65]

Patógeno	Antibiótico preferido	antibiótico alternativo
Pneumonia por micoplasma Chlamydophila pneumoniae	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)	Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Espécies de Legionella	Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia)
Streptococcus pneumoniae	Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa)	Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii	Doxiciclina (por via oral)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)
Haemophilus influenzae	Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa)	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Bacilos entéricos gram-negativos	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)	Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa)
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)	Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)
Staphylococcus aureus: não MRSA	Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)
Staphylococcus aureus: MRSA	Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)

baixa gravidade (CURB-65 = 0-1)

1ª linha – antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

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1ª linha –

antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

A maioria dos pacientes com PAC de baixa gravidade pode receber alta para tratamento em domicílio. No entanto, considere admitir os pacientes se:[1][63][65]

Eles não forem capazes de tomar medicamentos orais de forma segura e confiável
Suas circunstâncias sociais não os tornarem adequados para tratamento em casa
Eles tiverem comorbidades instáveis
Eles preferirem ser tratados no hospital.

Administre antibióticos o mais rapidamente possível. Isso deve ocorrer dentro de 4 horas após a apresentação no hospital.[1][63][65]

A maioria dos pacientes com PAC de baixa gravidade tratados no hospital pode ser tratada com antibióticos orais.[1][65]

A escolha preferida é a amoxicilina.[1][65] Considere um macrolídeo (por exemplo, claritromicina) ou uma tetraciclina (por exemplo, doxiciclina) para os pacientes alérgicos à penicilina.[1][65]
Se o paciente não responder à monoterapia com amoxicilina, considere adicionar ou mudar para um macrolídeo (por exemplo, claritromicina).[1][65]

Se a via oral for contraindicada (por exemplo, comprometimento do reflexo de deglutição, comprometimento da consciência, má absorção gastrointestinal), considere amoxicilina, benzilpenicilina ou claritromicina intravenosas.[1]

Reveja a necessidade de antibióticos intravenosos inicialmente durante a visita na enfermaria após a internação e, em seguida, todos os dias após.[1]

As diretrizes do NICE sobre prescrição de antimicrobianos em adultos recomendam revisar os antibióticos intravenosos em 48 horas e considerar a mudança para o tratamento oral, se possível.[117] A melhor prática é revisar os antibióticos intravenosos todos os dias; a maioria dos antibióticos intravenosos pode ser interrompida e transferida para tratamento oral em 24 horas.

Mude para antibióticos orais assim que ocorrer melhora clínica (ver dica prática) e desde que não haja contraindicações à administração oral.

Practical tip

Indicadores para a melhora clínica

As seguintes características clínicas devem levar você a considerar a mudança da antibioticoterapia intravenosa para a oral:[1][65]

Frequência de pulso <100 batimentos/minuto
Resolução da taquipneia
Clinicamente hidratado e tomando fluidos orais
Resolução da febre por >24 horas
Resolução da hipotensão
Ausência de hipóxia
Melhorando a contagem de leucócitos
Infecção não bacteriêmica
Nenhuma evidência microbiológica de infecção por legionela, estafilococos ou bacilos entéricos gram-negativos
Nenhuma preocupação com a absorção gastrointestinal.

Administre antibioticoterapia por 5 dias.[117][125] O National Institute for Health and Care Excellence recomenda interromper o tratamento após 5 dias, a menos que os resultados microbiológicos sugiram um curso mais longo ou que o paciente não esteja clinicamente estável.[117] Isso deve ser baseado em seu discernimento clínico e nos seguintes critérios:[117][126]

Febre nas últimas 48 horas ou mais de um sinal de instabilidade clínica:
- Pressão arterial sistólica <90 mmHg
- Frequência cardíaca >100/minuto
- Frequência respiratória >24/minuto
- Saturação de oxigênio no sangue arterial <90% ou PaO ₂ <60 mmHg no ar ambiente.

Consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a seleção do esquema de antibioticoterapia.

associado a – cuidados de suporte

Back

associado a –

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Forneça cuidados de suporte, os quais podem incluir as seguintes medidas.[1][65]

Oxigênio

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (SpO ₂ > 96% alvo) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[72]
Uma meta de SpO ₂ mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[71]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Oxigênio suplementar em excesso aumenta a mortalidade.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio nos adultos agudamente doentes que estiverem recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO ₂ de 94% a 98% para ios pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[71][130]
- As diretrizes da Global Initiative for Asthma (GINA) de 2022 recomendam uma faixa alvo de 93% a 96% para a SpO ₂ no contexto de exacerbações agudas da asma.[131]
Uma revisão sistemática, incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados publicada em 2018, descobriu que em adultos com uma doença aguda, a oxigenoterapia liberal (geralmente equivalente a uma saturação alvo >96%) está associada a uma mortalidade maior do que a oxigenoterapia conservadora (geralmente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[72] A mortalidade intra-hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo da oxigenoterapia liberal versus o grupo da terapia conservadora (IC de 95%: 2 a 22 por 1000 a mais). A mortalidade a 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (RR de 1,14, IC de 95%: 1,01 a 1,29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio, parada cardíaca e pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Os estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte extracorpóreo à vida, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO ₂ de 96% é razoável ao se administrar oxigênio suplementar aos pacientes com doença aguda que não correrem risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia em salvas e crise falciforme).[132]
Em 2019, o BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[113]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso da oxigenoterapia controlada até uma meta.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê do BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deveria ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO ₂ basal dos grupos do oxigênio liberal, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade de uma hipoxemia permissiva.[133]
O manejo da oxigenoterapia nos pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais que são mais específicas para esse cenário.[134][135][136]

Meça a gasometria arterial nas pessoas com SpO ₂ <94%, nas pessoas com risco de insuficiência ventilatória hipercápnica (retenção de CO 2) e em todos os pacientes com PAC de alta gravidade.[1][65]

Ressuscitação fluídica

Avalie todos os pacientes quanto a depleção de volume e administre fluidoterapia intravenosa, se necessária.[1][65]

Profilaxia para tromboembolismo venoso

Considere a profilaxia para tromboembolismo venoso com heparina de baixo peso molecular para todos os pacientes que não tiverem mobilidade total.[1][65]

Desobstrução das vias aéreas

Não trate as pessoas com pneumonia não complicada com técnicas tradicionais de desobstrução das vias aéreas de maneira rotineira. Se necessário, ofereça conselhos a esses pacientes sobre a expectoração do escarro.[1][65]
Considere técnicas de desobstrução das vias aéreas se o paciente tiver dificuldade em expectorar o escarro ou se tiver uma doença pulmonar preexistente.[1][65]

Analgesia

Administre analgesia simples conforme apropriado (por exemplo, para uma dor pleurítica).[1][65]

Opções primárias

Considerar – mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Back

Considerar –

mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte um infectologista sobre a antibioticoterapia direcionada ao patógeno apropriada.[1][65]

Mude dos antibióticos empíricos para antibióticos direcionados aos patógenos assim que patógenos específicos forem identificados (a menos que haja preocupações legítimas sobre a infecção por patógenos duplos).[1][65]

Apenas cerca de um terço a um quarto dos pacientes com PAC internados no hospital terão sua pneumonia definida microbiologicamente.[1] Entre esses pacientes:

Cerca de 14% têm um patógeno atípico, dos quais:[21]
- 7% têm Mycoplasma pneumoniae
- 4% têm Chlamydophila pneumoniae
- 3% têm Legionella pneumophila
Aqueles com infecções por Mycoplasma, Chlamydophila e Coxiella burnetii serão diagnosticados no final da doença com base na soroconversão, reduzindo a oportunidade de uma terapia direcionada precoce.[1]

Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos[1][65]

Patógeno	Antibiótico preferido	antibiótico alternativo
Pneumonia por micoplasma Chlamydophila pneumoniae	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)	Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Espécies de Legionella	Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia)
Streptococcus pneumoniae	Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa)	Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii	Doxiciclina (por via oral)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)
Haemophilus influenzae	Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa)	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Bacilos entéricos gram-negativos	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)	Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa)
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)	Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)
Staphylococcus aureus: não MRSA	Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)
Staphylococcus aureus: MRSA	Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)

PAC confirmada à radiografia torácica: apresentação na comunidade

1ª linha – continue com antibióticos empíricos ou mude para antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Back

1ª linha –

continue com antibióticos empíricos ou mude para antibioticoterapia direcionada ao patógeno

Continue com antibióticos empíricos nos pacientes com PAC confirmada por radiografia torácica na comunidade. No entanto, quando um patógeno for identificado, siga o protocolo antibiótico local para o(s) organismo(s) identificado(s).[1][65]

Recomendações da BTS para antibióticos direcionados a patógenos[1][65]

Patógeno	Antibiótico preferido	antibiótico alternativo
Pneumonia por micoplasma Chlamydophila pneumoniae	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)	Doxiciclina (por via oral) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Espécies de Legionella	Fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa) ou azitromicina (em países onde é usada para controlar a pneumonia)
Streptococcus pneumoniae	Amoxicilina (por via oral) ou benzilpenicilina (por via intravenosa)	Claritromicina (por via oral) ou cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)
Chlamydia psittaci Coxiella burnetii	Doxiciclina (por via oral)	Claritromicina (por via oral ou intravenosa)
Haemophilus influenzae	Não produtor de betalactamase: amoxicilina (por via oral ou intravenosa) Produtor de betalactamase: amoxicilina/ácido clavulânico (por via oral ou intravenosa)	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa) ou uma fluoroquinolona (por via oral ou intravenosa)
Bacilos entéricos gram-negativos	Cefuroxima ou cefotaxima ou ceftriaxona (por via intravenosa)	Fluoroquinolona (por via intravenosa) ou imipenem/cilastatina (por via intravenosa) ou meropenem (por via intravenosa)
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)	Ciprofloxacino (por via intravenosa) ou piperacilina/tazobactam (por via intravenosa) associado a Gentamicina ou tobramicina (é necessário monitorar a dose)
Staphylococcus aureus: não MRSA	Flucloxacilina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)
Staphylococcus aureus: MRSA	Vancomicina (por via intravenosa; é necessário monitorar a dose) ou linezolida (por via intravenosa) ou teicoplanina (por via intravenosa) com ou sem Rifampicina (por via oral ou intravenosa)

Nos cenários comunitários, o diagnóstico de PAC é baseado nos sinais e sintomas de infecção do trato respiratório inferior, sinais torácicos focais e na gravidade da doença, e o tratamento é baseado em uma suspeita diagnóstica.[1][63][65] No entanto, uma radiografia torácica é indicada na comunidade se:[1][63][65]

Haja dúvida diagnóstica
O paciente for considerado com risco de patologia pulmonar subjacente(por exemplo, se ele tiver fatores de risco para câncer pulmonar)
O progresso após o tratamento não estiver satisfatório à revisão.

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Pneumonia adquirida na comunidade em adultos (não relacionada à COVID-19)

მკურნალობის ალგორითმი

suspeita de PAC: apresentação no hospital com doença potencialmente fatal

antibioticoterapia empírica intravenosa

Practical tip

cuidados de suporte

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Practical tip

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

suspeita de PAC: apresentação no hospital sem doença potencialmente fatal

cuidados de suporte ao confirmar o diagnóstico

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Practical tip

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

suspeita de PAC: apresentação na comunidade

alta gravidade (CRB-65 = 3 ou 4)

internação hospitalar urgente

Practical tip

antibiótico empírico antes da transferência hospitalar

gravidade moderada (CRB-65 = 1 ou 2)

encaminhamento hospitalar

baixa gravidade (CRB-65 = 0)

antibioticoterapia empírica por via oral

cuidados de suporte

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

internação hospitalar

PAC confirmada na radiografia torácica: apresentação no hospital

alta gravidade (CURB-65 = 3-5)

antibioticoterapia empírica intravenosa

Practical tip

fluoroquinolona

cuidados de suporte

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

gravidade moderada (CURB-65 = 2)

antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Mais informações: restrições da EMA e da MHRA ao uso de antibióticos fluoroquinolonas

Practical tip

cuidados de suporte

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

baixa gravidade (CURB-65 = 0-1)

antibioticoterapia empírica oral ou intravenosa

Practical tip

cuidados de suporte

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

mude para uma antibioticoterapia direcionada ao patógeno

PAC confirmada à radiografia torácica: apresentação na comunidade

continue com antibióticos empíricos ou mude para antibioticoterapia direcionada ao patógeno

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