Pneumonia adquirida na comunidade em adultos (não relacionada à COVID-19)
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
paciente ambulatorial
amoxicilina, doxiciclina ou um macrolídeo por via oral
Recomenda-se o tratamento ambulatorial em pacientes com risco classe I ou II do Pneumonia Severity Index (PSI), com um escore de PSI ≤70 (risco baixo) ou um índice CURB-65 de 0-1 (gravidade baixa).[89]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com [90]Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com O PSI é preferível em relação ao CURB-65.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [92]Smith MD, Fee C, et al. Clinical policy: critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2021 Jan;77(1):e1-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33349374?tool=bestpractice.com
Recomendam-se antibióticos orais empíricos: amoxicilina. doxiciclina ou um macrolídeo (por exemplo, azitromicina ou claritromicina). Só use um macrolídeo em áreas com resistência pneumocócica a macrolídeos <25% e quando houver contraindicação aos tratamentos alternativos.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Trate por, no mínimo, 5 dias. A duração do tratamento deve ser orientada por uma aferição validada da estabilidade clínica (por exemplo, resolução das anormalidades nos sinais vitais, função cognitiva normal, capacidade de comer).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [117]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com [118]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):822-7. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com Considere descontinuar o tratamento quando paciente estiver sem febre por 48-72 horas e não houver sinais de complicações (endocardite, meningite).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [117]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Reavalie os pacientes após 48 horas. Os sintomas devem melhorar nesse período, com o tratamento adequado. Considere a internação hospitalar em pacientes que não apresentarem melhora no prazo de 48 horas.
Considere mudar os pacientes para uma terapêutica antimicrobiana específica para o organismo, guiada por sensibilidade antibiótica nos pacientes cujos exames laboratoriais tiverem revelado um organismo causador.
Opções primárias
amoxicilina: 1000 mg por via oral três vezes ao dia
ou
doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia
Opções secundárias
azitromicina: 500 mg por via oral uma vez ao dia no primeiro dia, seguidos por 250 mg uma vez ao dia daí em diante
ou
claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; ou 1000 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Aconselhe os pacientes a não fumar, repousar e permanecer bem hidratados.
cobertura antiviral contra influenza
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Considere o tratamento antiviral (por exemplo, oseltamivir) em pacientes ambulatoriais com teste positivo para o vírus da influenza.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opções primárias
oseltamivir: 75 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias
antibioticoterapia oral combinada ou monoterapia com fluoroquinolona
Recomenda-se o tratamento ambulatorial em pacientes com risco classe I ou II do Pneumonia Severity Index (PSI), com um escore de PSI ≤70 (risco baixo) ou um índice CURB-65 de 0-1 (gravidade baixa).[89]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com [90]Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com O PSI é preferível em relação ao CURB-65.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [92]Smith MD, Fee C, et al. Clinical policy: critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2021 Jan;77(1):e1-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33349374?tool=bestpractice.com
As comorbilidades incluem: doença cardíaca, pulmonar, hepática ou renal crônica; diabetes mellitus; abuso de álcool; neoplasia maligna; asplenia. Esquemas de antibioticoterapia de espectro mais amplo são necessários nesses pacientes, pois muitos apresentarão fatores de risco para patógenos resistentes a medicamentos (por exemplo, hospitalização recente e administração de antibióticos parenterais nos últimos 90 dias), e são mais vulneráveis a desfechos desfavoráveis se o esquema empírico for inadequado.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Recomendam-se antibióticos empíricos orais: terapia combinada com amoxicilina/ácido clavulânico ou uma cefalosporina (por exemplo, cefpodoxima, cefuroxima) associada a macrolídeo ou doxiciclina; ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino). Esses esquemas devem cobrir efetivamente os patógenos resistentes.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere as questões de segurança antes de prescrever fluoroquinolonas. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA alertou sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental.[113]Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side [114]Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics A European Medicines Agency (EMA) concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados às fluoroquinolonas em 2018. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[115]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products Apesar dessas preocupações, as diretrizes da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) ainda recomendam fluoroquinolonas como opção em pacientes com PAC de baixa gravidade que têm comorbidades e são tratados em ambiente ambulatorial.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Trate por, no mínimo, 5 dias. A duração do tratamento deve ser orientada por uma aferição validada da estabilidade clínica (por exemplo, resolução das anormalidades nos sinais vitais, função cognitiva normal, capacidade de comer).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [117]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com [118]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):822-7. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com Considere descontinuar o tratamento quando paciente estiver sem febre por 48-72 horas e não houver sinais de complicações (endocardite, meningite).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [117]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Reavalie os pacientes após 48 horas. Os sintomas devem melhorar nesse período, com o tratamento adequado. Considere a internação hospitalar em pacientes que não apresentarem melhora no prazo de 48 horas.
Considere mudar os pacientes para uma terapêutica antimicrobiana específica para o organismo, guiada por sensibilidade antibiótica nos pacientes cujos exames laboratoriais tiverem revelado um organismo causador.
Opções primárias
amoxicilina/ácido clavulânico: 500 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia; 875-1000 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 2000 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia
Mais amoxicilina/ácido clavulânicoA dose se refere ao componente amoxicilina.
ou
cefpodoxima: 200 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
cefuroxima: 500 mg por via oral duas vezes ao dia
--E--
azitromicina: 500 mg por via oral uma vez ao dia no primeiro dia, seguidos por 250 mg uma vez ao dia daí em diante
ou
claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; ou 1000 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia
ou
doxiciclina: 100 mg por via oral duas vezes ao dia
ou
levofloxacino: 750 mg por via oral uma vez ao dia
ou
moxifloxacino: 400 mg por via oral uma vez ao dia
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Aconselhe os pacientes a não fumar, repousar e permanecer bem hidratados.
cobertura antiviral contra influenza
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Considere o tratamento antiviral (por exemplo, oseltamivir) em pacientes ambulatoriais com teste positivo para o vírus da influenza.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opções primárias
oseltamivir: 75 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias
paciente hospitalizado
antibioticoterapia intravenosa combinada ou monoterapia com fluoroquinolona
Recomenda-se a internação hospitalar para pacientes com classe de risco III do Pneumonia Severity Index (PSI) (esses pacientes podem se beneficiar de um curto período de hospitalização), classe de risco IV ou V do PSI ou escore de CURB-65 equivalente a 3.[89]Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com [90]Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May;58(5):377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com O PSI é preferível em relação ao CURB-65.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [92]Smith MD, Fee C, et al. Clinical policy: critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2021 Jan;77(1):e1-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33349374?tool=bestpractice.com
Recomenda-se antibioticoterapia empírica intravenosa: terapia combinada com betalactâmicos (por exemplo, ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) associada a macrolídeos (por exemplo, azitromicina, claritromicina); ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino). Considere a terapia combinada com betalactâmicos associados a doxiciclina em pacientes com contraindicação a macrolídeos e fluoroquinolonas. Observe que a claritromicina só está disponível como formulação oral nos EUA e, portanto, só pode ser usada se a via oral for viável.
Considere as questões de segurança antes de prescrever fluoroquinolonas. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA alertou sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental.[113]Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side [114]Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics A European Medicines Agency (EMA) concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados às fluoroquinolonas em 2018. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[115]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Trate por, no mínimo, 5 dias. A duração do tratamento deve ser orientada por uma aferição validada da estabilidade clínica (por exemplo, resolução das anormalidades nos sinais vitais, função cognitiva normal, capacidade de comer).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [117]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com [118]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):822-7. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com Considere descontinuar o tratamento quando paciente estiver sem febre por 48-72 horas e não houver sinais de complicações (endocardite, meningite).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [117]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Analise se o paciente pode ser trocado para terapia oral diária; a troca deve ser feita o mais rápido possível. Troque para uma formulação oral do mesmo medicamento ou uma formulação oral de um medicamento da mesma classe.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere mudar os pacientes para uma terapêutica antimicrobiana específica para o organismo, guiada por sensibilidade antibiótica nos pacientes cujos exames laboratoriais tiverem revelado um organismo causador.
Opções primárias
ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por via intravenosa a cada 6 horas
Mais ampicilina/sulbactamA dose consiste em 1 g de ampicilina associado a 0.5 g de sulbactam (1.5 g) ou 2 g de ampicilina associados a 1 g de sulbactam (3 g).
ou
cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas
ou
ceftarolina: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas
--E--
azitromicina: 500 mg por via intravenosa a cada 24 horas
ou
claritromicina: 500 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia
ou
levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada 24 horas
ou
moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 24 horas
antibiótico com cobertura para MRSA
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária para pacientes com fatores de risco para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) se houver presença de fatores de risco validados localmente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Caso o paciente tenha história prévia de isolamento respiratório por MRSA: adicione vancomicina ou linezolida e obtenha culturas (ou reação em cadeia da polimerase nasal, se disponível) para guiar a redução ou para confirmar a necessidade de continuar com a cobertura adicional.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Caso o paciente tenha sido hospitalizado recentemente, tenha recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias e tenha sido validado localmente para fatores de risco de MRSA: obter culturas e reação em cadeia da polimerase nasal. Caso a reação em cadeia da polimerase e as culturas sejam negativas, retenha a cobertura adicional. Caso a reação em cadeia da polimerase ou as culturas sejam positivas, inicie a cobertura adicional.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere a redução para a antibioticoterapia padrão após 48 horas se as culturas não revelarem um patógeno resistente a medicamentos e o paciente estiver melhorando clinicamente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo, de 7 dias, para pacientes com MRSA.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opções primárias
vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas; ajustar a dose com base nos níveis séricos de vancomicina
ou
linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas
tratamento antibiótico para Pseudomonas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária para pacientes com fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa se houver presença de fatores de risco validados localmente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Caso o paciente tenha história prévia de isolamento respiratório por P aeruginosa: adicione piperacilina/tazobactam, cefepima, ceftazidima, aztreonam, meropeném ou imipeném/cilastatina e obtenha culturas para guiar a redução ou para confirmar a necessidade de continuar com a cobertura adicional.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Caso o paciente tenha sido hospitalizado recentemente, tenha recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias e tenha sido validado localmente para fatores de risco de P aeruginosa: obter culturas, mas só iniciar a cobertura para P aeruginosa se as culturas forem positivas.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere a redução para a antibioticoterapia padrão após 48 horas se as culturas não revelarem um patógeno resistente a medicamentos e o paciente estiver melhorando clinicamente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo, de 7 dias, para pacientes com P aeruginosa.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Leve o esquema empírico inicial em consideração ao adicionar cobertura a Pseudomonas para que dois antibióticos da mesma classe não sejam usados ao mesmo tempo.
Opções primárias
piperacilina/tazobactam: 4.5 g por via intravenosa a cada 6 horas
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 4 g de piperacilina associados a 0.5 g de tazobactam.
ou
cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
aztreonam: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
antibiótico com cobertura para Enterobacteriaceae
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária em pacientes com fatores de risco para Enterobacteriaceae produtora de beta-lactamase de espectro estendido. Consulte um especialista em doenças infecciosas para orientação sobre um esquema de antibioticoterapia adequado.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo para os pacientes em caso de pneumonia, devido à presença de patógenos menos comuns.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
cobertura antiviral contra influenza
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Adicione um tratamento antiviral (por exemplo, oseltamivir) ao tratamento antimicrobiano em pacientes hospitalizados com PAC com teste positivo para influenza, independentemente da duração da doença antes do diagnóstico.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opções primárias
oseltamivir: 75 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Administre oxigenoterapia conforme a necessidade. Monitore a saturação de oxigênio e a concentração de oxigênio inspirado, com o objetivo de manter a SaO₂ acima de 92%. Altas concentrações de oxigênio podem ser administradas com segurança em casos de pneumonia não complicada. [ ] What are the effects of noninvasive positive pressure ventilation with supplemental oxygen, when compared with Venturi mask oxygen delivery, in adults with pneumonia?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.73/fullMostre-me a resposta Pacientes com insuficiência respiratória, apesar de oxigenoterapia adequada, necessitam de manejo urgente das vias aéreas e possível intubação. O tratamento de pacientes com DPOC complicada por insuficiência ventilatória devido à oxigenoterapia deve ser guiado por medições repetidas de gasometria arterial.[107]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. BMJ Open Respir Res. 2017;4(1):e000170. https://www.doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000170 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28883921?tool=bestpractice.com
Examine os pacientes quanto a depleção de volume. Administre fluidoterapia intravenosa se necessária, de acordo com os protocolos locais, e forneça apoio nutricional na doença prolongada.
Monitore a temperatura, frequência respiratória, pulso, pressão arterial e estado mental pelo menos duas vezes ao dia e com mais frequência em pacientes com pneumonia grave ou que precisam de oxigenoterapia regularmente. Monitore os níveis de proteína C-reativa regularmente, pois são um marcador sensível da evolução da pneumonia. Repita a radiografia torácica nos pacientes que não progredirem satisfatoriamente. Não é recomendado um exame de imagem do tórax para acompanhamento se os sintomas cessarem em 5-7 dias.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
antibioticoterapia combinada intravenosa
Interne os pacientes com hipotensão que requerem terapia vasopressora ou insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva (UTI). Em pacientes que não precisam de terapia vasopressora ou ventilação mecânica, utilize os critérios da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definir PAC grave (consulte a seção Critérios de diagnóstico) e o julgamento clínico para orientar sobre a necessidade de níveis mais altos de intensidade do tratamento.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [92]Smith MD, Fee C, et al. Clinical policy: critical issues in the management of adult patients presenting to the emergency department with community-acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2021 Jan;77(1):e1-57. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33349374?tool=bestpractice.com Interne os pacientes com PAC grave (definida como um critério primário ou três ou mais critérios secundários) em UTI.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Inicie imediatamente a antibioticoterapia, pois a demora na administração foi associada ao aumento do risco de mortalidade.[116]Garnacho-Montero J, Barrero-García I, Gómez-Prieto MG, et al. Severe community-acquired pneumonia: current management and future therapeutic alternatives. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018 Sep;16(9):667-77. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30118377?tool=bestpractice.com
Recomenda-se antibioticoterapia empírica intravenosa: terapia combinada com betalactâmicos (por exemplo, ampicilina/sulbactam, cefotaxima, ceftriaxona, ceftarolina) associada a macrolídeos (por exemplo, azitromicina, claritromicina); ou terapia combinada com betalactâmicos associados a uma fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacino, moxifloxacino). Há evidências mais fortes para a combinação de betalactâmicos associados a macrolídeos.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com Embora a ATS/IDSA recomende claritromicina para esses pacientes, ela só está disponível como formulação oral nos EUA, então é improvável que seja útil nesse quadro.
Considere as questões de segurança antes de prescrever fluoroquinolonas. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA alertou sobre o aumento do risco de dissecção de aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental.[113]Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. Jul 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side [114]Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. Dec 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics A European Medicines Agency (EMA) concluiu uma revisão dos efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis associados às fluoroquinolonas em 2018. Entre os efeitos adversos estão tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[115]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. Mar 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Trate por, no mínimo, 5 dias. A duração do tratamento deve ser orientada por uma aferição validada da estabilidade clínica (por exemplo, resolução das anormalidades nos sinais vitais, função cognitiva normal, capacidade de comer).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [117]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com [118]Lee RA, Centor RM, Humphrey LL, et al. Appropriate use of short-course antibiotics in common infections: best practice advice from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2021 Jun;174(6):822-7. https://www.doi.org/10.7326/M20-7355 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33819054?tool=bestpractice.com Considere descontinuar o tratamento quando paciente estiver sem febre por 48-72 horas e não houver sinais de complicações (endocardite, meningite).[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [117]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Analise se o paciente pode ser trocado para terapia oral diária; a troca deve ser feita o mais rápido possível. Troque para uma formulação oral do mesmo medicamento ou uma formulação oral de um medicamento da mesma classe.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere mudar os pacientes para uma terapêutica antimicrobiana específica para o organismo, guiada por sensibilidade antibiótica nos pacientes cujos exames laboratoriais tiverem revelado um organismo causador.
Opções primárias
ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por via intravenosa a cada 6 horas
Mais ampicilina/sulbactamA dose consiste em 1 g de ampicilina associado a 0.5 g de sulbactam (1.5 g) ou 2 g de ampicilina associados a 1 g de sulbactam (3 g).
ou
cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas
ou
ceftarolina: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas
--E--
azitromicina: 500 mg por via intravenosa a cada 24 horas
Opções secundárias
ampicilina/sulbactam: 1.5 a 3 g por via intravenosa a cada 6 horas
Mais ampicilina/sulbactamA dose consiste em 1 g de ampicilina associado a 0.5 g de sulbactam (1.5 g) ou 2 g de ampicilina associados a 1 g de sulbactam (3 g).
ou
cefotaxima: 1-2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ceftriaxona: 1-2 g por via intravenosa a cada 24 horas
ou
ceftarolina: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas
--E--
levofloxacino: 750 mg por via intravenosa a cada 24 horas
ou
moxifloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 24 horas
antibiótico com cobertura para MRSA
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária para pacientes com fatores de risco para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) se houver presença de fatores de risco validados localmente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Acrescente uma cobertura antibiótica adicional adequada e obtenha culturas (ou reação em cadeia da polimerase nasal, se disponível) para guiar a redução da terapia ou confirmar a necessidade de continuação do tratamento.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere a redução para a antibioticoterapia padrão após 48 horas se as culturas não revelarem um patógeno resistente a medicamentos e o paciente estiver melhorando clinicamente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo, de 7 dias, para pacientes com MRSA.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opções primárias
vancomicina: 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas; ajustar a dose com base nos níveis séricos de vancomicina
ou
linezolida: 600 mg por via intravenosa a cada 12 horas
tratamento antibiótico para Pseudomonas
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária para pacientes com fatores de risco para Pseudomonas aeruginosa se houver presença de fatores de risco validados localmente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Acrescente uma cobertura antibiótica adicional adequada e obtenha culturas para guiar a redução da terapia ou confirmar a necessidade de continuação do tratamento.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Considere a redução para a antibioticoterapia padrão após 48 horas se as culturas não revelarem um patógeno resistente a medicamentos e o paciente estiver melhorando clinicamente.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo, de 7 dias, para pacientes com P aeruginosa.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Leve o esquema empírico inicial em consideração ao adicionar cobertura a Pseudomonas para que dois antibióticos da mesma classe não sejam usados ao mesmo tempo.
Opções primárias
piperacilina/tazobactam: 4.5 g por via intravenosa a cada 6 horas
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 4 g de piperacilina associados a 0.5 g de tazobactam.
ou
cefepima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
ceftazidima: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
imipeném/cilastatina: 500 mg por via intravenosa a cada 6 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
meropeném: 1 g por via intravenosa a cada 8 horas
ou
aztreonam: 2 g por via intravenosa a cada 8 horas
antibiótico com cobertura para Enterobacteriaceae
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A cobertura antibiótica empírica adicional é necessária em pacientes com fatores de risco para Enterobacteriaceae produtora de beta-lactamase de espectro estendido. Consulte um especialista em doenças infecciosas para orientação sobre um esquema de antibioticoterapia adequado.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Recomenda-se um ciclo de tratamento mais longo para os pacientes em caso de pneumonia, devido à presença de patógenos menos comuns.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
cobertura antiviral contra influenza
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Adicione um tratamento antiviral (por exemplo, oseltamivir) ao tratamento antimicrobiano em pacientes hospitalizados com PAC com teste positivo para influenza, independentemente da duração da doença antes do diagnóstico.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
Opções primárias
oseltamivir: 75 mg por via oral duas vezes ao dia por 5 dias
corticosteroides
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O uso de corticosteroides em pacientes com PAC grave foi uma questão amplamente discutida.
Geralmente, as diretrizes atuais da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) não recomendam o uso de corticosteroides em pacientes com PAC grave ou não grave, embora reconheçam que possa ser considerado em pacientes com choque séptico refratário, de acordo com as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign, e possa ser usado conforme clinicamente apropriado para condições comórbidas (por exemplo, DPOC, asma, doenças autoimunes). Essa recomendação baseia-se no fato de que não há dados que sugiram benefícios em pacientes com PAC não grave em relação à mortalidade ou insuficiência de órgãos, e há dados limitados para respaldar seu uso em pacientes com PAC grave.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Administre oxigenoterapia conforme a necessidade. Monitore a saturação de oxigênio e a concentração de oxigênio inspirado, com o objetivo de manter a SaO₂ acima de 92%. Altas concentrações de oxigênio podem ser administradas com segurança em casos de pneumonia não complicada. [ ] What are the effects of noninvasive positive pressure ventilation with supplemental oxygen, when compared with Venturi mask oxygen delivery, in adults with pneumonia?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.73/fullMostre-me a resposta Pacientes com insuficiência respiratória, apesar de oxigenoterapia adequada, necessitam de manejo urgente das vias aéreas e possível intubação. O tratamento de pacientes com DPOC complicada por insuficiência ventilatória devido à oxigenoterapia deve ser guiado por medições repetidas de gasometria arterial.[107]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. BMJ Open Respir Res. 2017;4(1):e000170. https://www.doi.org/10.1136/bmjresp-2016-000170 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28883921?tool=bestpractice.com
Examine os pacientes quanto a depleção de volume. Administre fluidoterapia intravenosa se necessária, de acordo com os protocolos locais, e forneça apoio nutricional na doença prolongada.
Monitore a temperatura, frequência respiratória, pulso, pressão arterial e estado mental pelo menos duas vezes ao dia e com mais frequência em pacientes com pneumonia grave ou que precisam de oxigenoterapia regularmente. Monitore os níveis de proteína C-reativa regularmente, pois são um marcador sensível da evolução da pneumonia. Repita a radiografia torácica nos pacientes que não progredirem satisfatoriamente. Não é recomendado um exame de imagem do tórax para acompanhamento se os sintomas cessarem em 5-7 dias.[19]Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7):e45-67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com
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