Critérios

Após um diagnóstico de pneumonia, o médico precisa decidir qual será o ambiente mais adequado para prestação de cuidados (cuidados ambulatoriais, em hospital ou em unidade de terapia intensiva [UTI]) e a antibioticoterapia adequada. Os pacientes com baixo risco de complicações são candidatos a cuidados ambulatoriais, o que reduz a hospitalização inadequada e os consequentes custos e morbidade inerentes.[91]

O uso de ferramentas de avaliação de gravidade como Pneumonia Severity Index (PSI), CURB-65, PAC grave (SCAP), e SMART-COP pode facilitar a tomada de decisões e orientar a escolha do antibiótico.[89][90][92][93][94] O índice PSI classifica os pacientes em 5 classes de risco associadas ao risco de mortalidade, enquanto o índice CURB-65 usa 5 variáveis para calcular a gravidade. No entanto, a decisão de internar um paciente depende não só da gravidade da pneumonia adquirida na comunidade (PAC), mas também das comorbidades do paciente e de fatores sociais. A demora para determinar a gravidade da doença e o ambiente onde melhor tratar o paciente pode afetar o desfecho clínico e os custos.[95] O PSI é preferível nos EUA em relação ao CURB-65, uma vez que o PSI identifica maiores proporções de pacientes como de baixo risco e tem um poder discriminatório maior para prever a mortalidade.[19][92]

O tratamento de PAC grave de acordo com as diretrizes tem sido associado à diminuição da mortalidade.[96][97] A quantidade cada vez maior de fatores de risco aumenta a probabilidade de transferência para a UTI e a necessidade de vasopressores e ventilação mecânica. O melhor uso desses índices de gravidade provavelmente é identificar os pacientes em risco que precisam de avaliação e monitoramento adicionais, mesmo se não forem inicialmente internados em UTI.

Pneumonia Severity Index (PSI)[89]

Recomendado pela American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) e pelo American College of Emergency Physicians (ACEP), o PSI é um escore derivado de uma análise retrospectiva de uma coorte de 14,199 pacientes com PAC e validada de forma prospectiva em uma coorte à parte constituída por 38,039 pacientes.[19][89][92] O índice PSI estima o risco de mortalidade em 30 dias. Os pacientes com alto risco são tratados no hospital, e aqueles de risco mais elevado são tratados na UTI. O PSI classifica os pacientes em 5 categorias com base em idade do paciente, comorbidades, exame físico e resultados de exames laboratoriais. A principal limitação é a alta pontuação estipulada para variáveis como idade e comorbidades.

  • Risco classe I: 0-50 pontos: ambulatório; 0.1% de mortalidade

  • Risco classe II: 51-70 pontos: ambulatório; 0.6% de mortalidade

  • Risco classe III: 71-90 pontos: curta estadia no hospital para observação; 2.8% de mortalidade

  • Risco classe IV: 91-130 pontos: internação hospitalar; 8.2% de mortalidade

  • Risco classe V: > 130 pontos: internação hospitalar; 29.2% de mortalidade.

Pontuação do PSI para PAC

  • Informações demográficas

    • Masculino: pontos = idade em anos

    • Feminino: pontos = idade em anos -10 pontos

    • Residente em lar de idosos: + 10 pontos

    • Doença hepática: + 20 pontos

    • Doenças neoplásica: + 30 pontos

    • Insuficiência cardíaca congestiva: + 10 pontos

    • Doença cerebrovascular: + 10 pontos

    • Insuficiência renal: + 10 pontos

  • Achados do exame físico

    • Estado mental alterado: +20 pontos

    • Frequência respiratória ≥30 respirações/minuto: +20 pontos

    • Pressão arterial sistólica <90 mmHg: +20 pontos

    • Temperatura < 35° C (< 95° F) ou ≥ 40 ° C (≥104 ° F): + 15 pontos

    • Frequência de pulso ≥125 batimentos/minuto : + 10 pontos

  • Achados laboratoriais e radiográficos

    • pH arterial <7.35: +30 pontos

    • Ureia ≥10.7 mmol/L (≥30 mg/dL): +20 pontos

    • Sódio <130 mmol/L (<130 mEq/L): +20 pontos

    • Glicose ≥13.9 mmol/L (≥250 mg/dL): +10 pontos

    • Hematócrito <30%: +10 pontos

    • PaO₂ <60 mmHg (<90% de saturação de O₂): +10 pontos

    • Derrame pleural: +10 pontos

[ Índice de gravidade de pneumonia adquirida na Comunidade (PSI) para adultos Opens in new window ]

Índice CURB-65[90]

Recomendado pela British Thoracic Society, o CURB-65 classifica os pacientes com base na presença de confusão mental, níveis de ureia >7 mmol/L (>19.6 mg/dL), frequência respiratória ≥30 respirações/minuto, pressão arterial <90/60 mmHg e idade ≥65 anos. A mortalidade em 30 dias aumenta com o número de critérios atendidos. A limitação desse índice é o baixo número de variáveis usadas.[98] Essa ferramenta pode ajudar médicos em alas de acidentes e pronto-socorros na estratificação do risco de pacientes, já que revelou ter boa precisão para prever mortalidade em 30 dias em pacientes que receberam alta.[99]

Pontuação do CURB-65 para PAC

  • Fatores de prognóstico

    • Confusão: 1 ponto

    • Ureia >7 mmol/L (>19.6 mg/dL): 1 ponto

    • Frequência respiratória ≥30 respirações/minuto: 1 ponto

    • Pressão arterial sistólica <90 mmHg ou diastólica <60 mmHg: 1 ponto

    • Idade ≥65 anos: 1 ponto

  • Escore

    • Escore 0-1: risco baixo; recomendação é para ambulatório; mortalidade 30 dias < 3%

    • Escore 2: risco moderado; recomendação é para hospitalização; mortalidade 30 dias 9%

    • Escore 3-5: risco alto; recomendação é para a internação em UTI; mortalidade 30 dias 15% a 40%

[ Escore CURB-65 de gravidade de uma pneumonia. Opens in new window ]

Critérios da Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society para definição da pneumonia adquirida na comunidade grave[19]

As diretrizes sobre PAC de 2017 do IDSA/ATS recomendam um conjunto de dois critérios primários e nove critérios secundários para definir a pneumonia grave que requer internação em UTI. Esses critérios foram revalidados na atualização de 2019 dessa diretriz. A presença de um dos critérios primários ou de três ou mais critérios secundários é considerada indicadora de PAC grave, e a internação em UTI é recomendada.[19]

Critérios primários:

  • Insuficiência respiratória que exige ventilação mecânica

  • Choque séptico com necessidade de vasopressores.

Critérios secundários:

  • Frequência respiratória ≥30 respirações/minuto

  • Proporção entre pressão do oxigênio no sangue arterial/fração do oxigênio inspirado (PaO₂/FiO₂) ≤250

  • Infiltrados multilobares

  • Confusão/desorientação

  • Uremia (ureia ≥7.14 mmol/L [≥20 mg/dL])

  • Leucopenia devido à infecção isolada (leucócitos <4000 células/mm³ [<4.0 x 10⁹ células/L])

  • Trombocitopenia (contagem plaquetária <100,000 células/mm³ [<10 x 10⁹ células/L])

  • Hipotermia (temperatura central <36 °C [<96.8 °F])

  • Hipotensão que exige ressuscitação agressiva com fluidos.

SMART-COP/SCAP[93][94]

Os critérios de gravidade SMART-COP ou SCAP também podem ser usados para prever a necessidade de internação em UTI. SMART-COP é a ferramenta de avaliação de gravidade mais fácil de usar. Ela utiliza alguns dos fatores de risco mais comuns incluídos no CURB-65 e no PSI (pressão arterial sistólica, infiltrados multilobares, albumina, frequência respiratória, taquicardia, confusão, oxigênio e pH). Um escore >3 identifica 92% dos pacientes que precisam de suporte vasopressor. Essa ferramenta oferece uma sensibilidade de 58% a 85% e especificidade de 46% a 75%.[94]

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