Etiologia
O Streptococcus pneumoniae (o pneumococo) é o patógeno bacteriano causador de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) mais comum em diversos níveis de gravidade e faixas etárias de pacientes.[9][10][11][12][13][14] Nos EUA, estima-se que o S pneumoniae seja responsável por 10% a 14% dos casos de PAC confirmados em adultos hospitalizados.[15][16] No entanto, a identificação da causa da PAC pode ser difícil, com um estudo de 2488 pacientes hospitalizados identificando um patógeno causador em apenas 38% dos pacientes com PAC.[3][5]
Um estudo de coorte prospectivo recente no Reino Unido de adultos hospitalizados com PAC entre 2013 e 2023 revelou que dos 5186 pacientes com PAC, 2193 (42.2%) tinham pneumonia pneumocócica. A proporção de PAC devido a pneumococos aumentou em todas as idades entre 2013 e 2023 (36.4% a 66.9%, P <0.001). A proporção devida ao sorotipo 3 aumentou significativamente de 13.4% (2013) para 48.8% (2023). O estudo concluiu que provavelmente há uma falta de imunidade coletiva para esse sorotipo, apesar do programa de imunização infantil.[17]
A análise sistemática do estudo Global Burden of Disease de 2019 revelou que, mundialmente, as causas bacterianas mais comuns de morte por infecções respiratórias do trato inferior (e todas as infecções do tórax relacionadas) depois de S pneumoniae incluíram Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos do grupo B, Escherichia coli e Haemophilus influenzae.[14]
Bactérias atípicas também são causas comuns, embora sua frequência varie de acordo com o ano e a presença de alguma epidemia.[13][18] A incidência de patógenos atípicos na PAC é cerca de 22% mundialmente, mas isso varia de acordo com a localização.[19] As bactérias atípicas relatadas com mais frequência são Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila. A M pneumoniae é responsável por até 5% a 8% das PAC.[20]
A C pneumoniae geralmente é considerada responsável por <1.5% das PAC, mas surtos esporádicos mais recentes foram observados, como durante um surto de 2023 na Suíça, onde a incidência de C pneumoniae atingiu um pico de 6.66%.[21]
A L pneumophila (especialmente o sorogrupo 1) é responsável por aproximadamente 4.6% dos casos de PAC nos pacientes imunocompetentes.[22]
Uma revisão sistemática constatou que a Chlamydia psittaci foi o organismo causador em 1% dos pacientes.[23] No entanto, um estudo holandês identificou a Chlamydia psittaci pela reação em cadeia da polimerase do escarro (quando disponível) como causa da CAP em 4.8% dos casos.[24]
Aproximadamente 6% dos casos ocorrem devido a patógenos PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamase de espectro estendido e Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA]). Desses organismos, P aeruginosa e MRSA são os relatados com mais frequência.[25][26]
Os vírus respiratórios são relatados em aproximadamente 10% a 30% de adultos imunocompetentes hospitalizados com PAC.[10][27][28][29] Entre os patógenos virais, o vírus influenza, o rinovírus e o SARS-CoV-2 são os organismos mais comuns detectados nos EUA.[30] A infecção por SARS-CoV-2 foi uma das principais causas de PAC durante a pandemia, com os dados sobre prevalência continuando a mudar com o surgimento de variantes da doença e o status vacinal dos pacientes.[31] O vírus sincicial respiratório (VSR) é uma das principais causas de infecções do trato respiratório inferior nos idosos. Uma metanálise dos EUA relatou uma incidência anual combinada de VSR por 100,000 adultos com 65 anos ou mais como 178 hospitalizações, 133 visitas a prontos-socorros e 1519 consultas ambulatoriais.[32] Um estudo de 2865 casos de pneumonia grave mostrou uma incidência de pneumonia por VSR menor do que por influenza (3.4% vs. 8.1%), mas ligeiramente superior nas pneumonias hospitalares (3.8% vs. 3.5%).[33]
A sepse viral foi relatada em 3% de todos os pacientes recebidos em prontos-socorros com diagnóstico de PAC, 19% de todos os pacientes com PAC internados em unidades de terapia intensiva, e em 61% dos pacientes com diagnóstico de PAC viral. Os pacientes do sexo masculino e idosos (≥65 anos) têm um maior risco de sepse viral.[34] Os novos patógenos relatados como causadores de PAC incluem os metapneumovírus, bem como os coronavírus e suas variantes.[35] A detecção de causas virais está aumentando devido ao uso de reação em cadeia da polimerase.
A etiologia polimicrobiana de PAC varia de 5.7% a 13.0%, dependendo da população e do teste diagnóstico microbiológico usado.[10][28][36]
Fisiopatologia
A pneumonia se desenvolve após invasão e supercrescimento de um microorganismo patogênico no parênquima pulmonar, o que sobrecarrega as defesas do hospedeiro e produz exsudato intra-alveolar.[37]
O desenvolvimento e a gravidade da pneumonia se devem a um equilíbrio entre fatores do patógeno (virulência, tamanho do inóculo) e fatores do hospedeiro. As prováveis causas microbianas de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) variam de acordo com diversos fatores, incluindo diferenças em epidemiologia local, o cenário clínico (pacientes ambulatoriais, hospitalizados ou na unidade de terapia intensiva), a gravidade da doença e as características do paciente (por exemplo, sexo, idade e comorbidades).[10]
Os micróbios presentes nas vias aéreas superiores podem entrar nas vias aéreas inferiores por microaspiração. No entanto, os mecanismos de defesa (inatos e adquiridos) dos pulmões mantêm as vias aéreas inferiores estéreis. O desenvolvimento de pneumonia indica um defeito nas defesas do hospedeiro, exposição a um micro-organismo especialmente virulento, ou uma inoculação grande.
Resposta imune prejudicada (por exemplo, causada por infecção pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] ou idade avançada) ou disfunção do mecanismo de defesa (por exemplo, devido a tabagismo passivo ou atual, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC] ou aspiração) aumenta a suscetibilidade a infecções respiratórias nos pacientes.[38]
Os patógenos podem alcançar o trato respiratório inferior por meio de 4 mecanismos:
Inalação, uma via de entrada comum para pneumonia viral e atípica em pacientes saudáveis mais jovens. Aerossóis infecciosos entram por via inalatória no trato respiratório de uma pessoa suscetível e iniciam uma infecção
Aspiração de secreções orofaríngeas na traqueia, a principal via de entrada de patógenos nas vias aéreas inferiores
Disseminação hematogênica de uma infecção localizada (por exemplo, endocardite no lado direito)[39]
Extensão direta dos focos infectados adjacentes (por exemplo, a tuberculose pode se disseminar de forma contígua dos linfonodos para o pericárdio ou o pulmão, embora seja raro).
A pneumonia pode resultar de disbiose da flora normal do pulmão, em vez de invasão de microrganismos patogênicos em um ambiente estéril.[40] Várias espécies de bactérias (por exemplo, Prevotella, Veillonella, Streptococcus, Fusobacterium e Haemophilus) estão presentes em um pulmão saudável e são conhecidas como microbioma pulmonar. O trato respiratório superior é a principal fonte de microbioma pulmonar. Essas bactérias fazem parte de uma comunidade dinâmica, em que o equilíbrio é mantido. Quando ocorre um desequilíbrio (ou disbiose), como no caso de infecções agudas, esse microbioma muda. Os fatores de risco da disbiose são parcialmente compreendidos, mas outros estudos são necessários.[41][42]
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