Etiologia
O Streptococcus pneumoniae é a causa bacteriana mais comum de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), abrangendo uma ampla gama de gravidades e faixas etárias de pacientes.[10][11][12][13][14][15] Nos EUA, o S pneumoniae é responsável por aproximadamente 10% a 14% dos casos confirmados de PAC que necessitam de hospitalização em adultos.[16][17] Apesar de sua importância clínica, a identificação do patógeno causador costuma ser um desafio; em um estudo com 2488 pacientes hospitalizados, um agente etiológico foi identificado em apenas 38% dos casos de PAC.[2][5]
Um estudo de coorte prospectivo realizado no Reino Unido com 5186 adultos hospitalizados com PAC entre 2013 e 2023 constatou que 42.2% dos casos foram pneumocócicos. A proporção de PAC atribuível a S pneumoniae aumentou em todas as faixas etárias durante o período do estudo, passando de 36.4% em 2013 para 66.9% em 2023 (P <0.001). Notavelmente, as infecções causadas pelo sorotipo 3, caracterizado por uma cápsula polissacarídica espessa e baixa imunogenicidade, aumentaram acentuadamente de 13.4% para 48.8%, sugerindo uma imunidade coletiva limitada apesar dos programas de imunização infantil em curso.[18]
O Global Burden of Disease Study de 2019 identificou o S pneumoniae como a principal causa bacteriana de morte associada a infecções do trato respiratório inferior e infecções torácicas relacionadas em todo o mundo. As outras causas bacterianas importantes incluíram o Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, estreptococos do grupo B, Escherichia coli e Haemophilus influenzae.[15]
Bactérias atípicas também são causas frequentes de PAC, embora a prevalência varie amplamente de acordo com a geografia, a estação do ano e a atividade epidêmica.[14][19] Um amplo estudo internacional estimou que patógenos atípicos foram responsáveis por aproximadamente 22% dos casos de PAC em todo o mundo, com predominância de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila, embora a prevalência relatada varie substancialmente entre os estudos.[20]O M pneumoniae é geralmente relatado em aproximadamente 5% a 8% dos casos de PAC e é considerado o patógeno bacteriano atípico identificado com maior frequência.[21] A C pneumoniae parece ser responsável por uma pequena proporção dos casos no geral, embora a prevalência relatada varie substancialmente a depender dos métodos de diagnóstico e do contexto do estudo; taxas mais altas foram observadas durante surtos, como o ocorrido em 2023 na Suíça, onde a incidência atingiu um pico de 6.66%.[22] L pneumophila é uma causa importante de PAC em todo o mundo; uma metanálise estimou que ela representa aproximadamente 4.6% dos casos de PAC, embora as estimativas variem consideravelmente entre os estudos e as regiões.[23] Uma revisão sistemática constatou que a Chlamydia psittaci foi o organismo causador em 1% dos pacientes, embora um estudo holandês que utilizou reação em cadeia da polimerase em amostras de escarro a tenha identificado em 4.8% dos casos.[24][25]
Aproximadamente 6% dos casos de pneumonia PAC são atribuídos a patógenos PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae produtora de beta-lactamase de espectro estendido e Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA]), sendo a P aeruginosa e o MRSA os mais frequentemente relatados.[26][27]
Vírus respiratórios são detectados em cerca de 10% a 30% dos adultos imunocompetentes hospitalizados com PAC.[11][28][29][30] Nos EUA, o vírus influenza, o rinovírus e o SARS-CoV-2 são os patógenos virais mais comumente identificados.[31] O SARS-CoV-2 foi uma das principais causas de PAC durante a pandemia de COVID-19, com a prevalência continuando a evoluir juntamente com o surgimento de variantes e a cobertura vacinal.[32] O vírus sincicial respiratório (VSR) é uma das principais causas de infecção do trato respiratório inferior em idosos; uma metanálise americana estimou que, entre adultos com ≥65 anos, o VSR causa aproximadamente 178acantose hospitalizações, 133 visitas a prontos-socorros e 1519 consultas ambulatoriais por 100,000 pessoas a cada ano.[33] Em um estudo com 2865 casos de pneumonia grave, a pneumonia por VSR foi menos comum do que a pneumonia por influenza no geral (3.4% vs. 8.1%).[34] As causas virais recentemente reconhecidas da PAC incluem o metapneumovírus humano e outros coronavírus.[35]
A sepse viral ocorre em aproximadamente 3% de todas as internações por PAC, 19% dos pacientes com PAC que necessitam de cuidados intensivos e 61% daqueles com PAC viral.[36] Os idosos (≥65 anos) e os homens apresentam o maior risco.[36] O uso crescente de diagnósticos baseados em reação em cadeia da polimerase melhorou significativamente a detecção dos patógenos virais.
A infecção polimicrobiana é relatada em aproximadamente 5.7% a 13% dos casos de PAC, dependendo da população e dos métodos de diagnóstico microbiológico utilizados.[11][29][37]
Fisiopatologia
A pneumonia se desenvolve quando microrganismos patogênicos invadem e proliferam no parênquima pulmonar, sobrecarregando as defesas do hospedeiro e levando à formação de exsudato intra-alveolar.[38] O desenvolvimento e a gravidade da PAC refletem uma interação entre fatores relacionados ao patógeno (por exemplo, virulência, tamanho do inóculo) e fatores relacionados ao hospedeiro. As causas microbianas da PAC variam de acordo com a epidemiologia local, o cenário de assistência (ambulatorial, hospitalar ou terapia intensiva), a gravidade da doença e as características do paciente, incluindo idade, sexo e comorbidades.[11]
Micro-organismos que colonizam as vias aéreas superiores podem entrar no trato respiratório inferior por meio de microaspiração; no entanto, mecanismos imunológicos inatos e adaptativos efetivos normalmente mantêm a esterilidade das vias aéreas inferiores. A pneumonia ocorre quando essas defesas estão comprometidas, quando o hospedeiro é exposto a um patógeno particularmente virulento, ou quando o inóculo é suficientemente grande. Respostas imunes comprometidas (por exemplo, causadas por infecção por HIV ou idade avançada) ou disfunções dos mecanismos de defesa (por exemplo, devido a tabagismo ativo ou passivo, DPOC ou aspiração) aumentam a suscetibilidade a infecções.[1]
Os patógenos podem atingir o trato respiratório inferior por quatro mecanismos:
Aspiração de secreções orofaríngeas para a traqueia (a via mais comum)
A inalação de aerossóis infecciosos é a principal via de transmissão de patógenos virais e atípicos nos pacientes jovens e saudáveis
Disseminação hematogênica de uma infecção em sítio distante (por exemplo, endocardite no lado direito)[39]
Propagação direta da infecção a partir de focos infectados adjacentes (rara; por exemplo, disseminação contígua dos linfonodos para o tecido pulmonar na tuberculose).
Evidências emergentes sugerem que a disbiose do microbioma pulmonar pode contribuir para o desenvolvimento de pneumonia, desafiando o conceito tradicional do trato respiratório inferior como um ambiente completamente estéril.[40] Nos indivíduos saudáveis, a microbiota pulmonar (incluindo gêneros como Prevotella, Veillonella, Streptococcus, Fusobacterium e Haemophilus) é derivada principalmente do trato respiratório superior e existe em um equilíbrio dinâmico que sustenta a saúde respiratória. A ruptura desse equilíbrio (disbiose), como ocorre durante as infecções ou inflamações agudas, altera a composição microbiana e pode contribuir para a patogênese da doença. Embora os fatores de risco para a disbiose do microbioma pulmonar não estejam totalmente compreendidos, pesquisas para esclarecer seu papel no desenvolvimento da PAC estão em andamento.[41][42]
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