Pneumonia adquirida na comunidade (não COVID-19)
Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica
Exame
Solicite uma radiografia torácica o mais rapidamente possível em todos os pacientes internados com suspeita de PAC para confirmar ou descartar o diagnóstico. De maneira geral, a realização da radiografia torácica em pacientes ambulatoriais com suspeita de PAC não é rotineiramente necessária.
Projeções posteroanteriores e laterolaterais aumentam a probabilidade do diagnóstico de pneumonia e são úteis para estabelecer a gravidade da doença.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de tórax posteroanterior mostrando consolidação do lobo superior direito em um paciente com pneumonia adquirida na comunidadeDurrington HJ, et al. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008;336:1429. [Citation ends].
Resultado
a presença de novo infiltrado fornece o diagnóstico definitivo de pneumonia
Hemograma completo
Exame
Solicitar para todos os pacientes hospitalizados. Uma contagem leucocitária elevada é indicativa de processo infeccioso. A predominância de neutrófilos, especialmente neutrófilos imaturos, é indicativa de infecção bacteriana mesmo com contagem de leucócitos normal ou baixa. O hematócrito é usado como um fator na classificação de gravidade.
Resultado
leucocitose
eletrólitos séricos, ureia
Exame
Solicitar para todos os pacientes hospitalizados. Deve ser feita uma coleta de sangue em linha basal. Fornece informações sobre a função renal. Sódio e ureia são usados na classificação de gravidade.[87][88] A insuficiência renal crônica é um fator de risco significativo para mortalidade em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC).[62][63]
Resultado
geralmente normais
testes da função hepática
Exame
Solicitar para todos os pacientes hospitalizados. Deve ser feita uma coleta de sangue em linha basal. Fornece informações sobre a função hepática. A pneumonia é comum em pacientes hospitalizados com cirrose, e a doença hepática crônica é um fator de risco para complicação pulmonar em pacientes hospitalizados em decorrência de pneumonia pneumocócica.[65]
Resultado
geralmente normais
glicose sanguínea
Exame
Solicitar para todos os pacientes hospitalizados. Deve ser feita uma coleta de sangue em linha basal. Os níveis glicêmicos são usados na classificação de gravidade.
Resultado
pode estar elevada
gasometria arterial/oximetria
Exame
Avalie em todos os pacientes hospitalizados ou gravemente doentes. Indica gravidade da pneumonia.
A oximetria é um exame não invasivo e pode ser utilizada continuamente.
Resultado
pode revelar baixa saturação de oxigênio no sangue arterial
hemocultura
Exame
Obtenha hemoculturas pré-tratamento nos seguintes pacientes em ambientes hospitalares:[19]
Pacientes com PAC grave, conforme definida pelos critérios da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definição da PAC grave (consulte a seção de critérios de diagnóstico), principalmente se estiverem intubados
Pacientes tratados empiricamente para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou Pseudomonas aeruginosa
Pacientes infectados anteriormente com MRSA ou P aeruginosa, principalmente aqueles com infecção do trato respiratório prévia
Pacientes que tiverem sido hospitalizados e recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.
Resultado
crescimento de espécies bacterianas causadoras
cultura de escarro
Exame
Obtenha coloração de Gram pré-tratamento e cultura de secreções do trato respiratório inferior nos seguintes pacientes em ambientes hospitalares:[19]
Pacientes com PAC grave, conforme definida pelos critérios da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definição da PAC grave (consulte a seção de critérios de diagnóstico), principalmente se estiverem intubados
Pacientes tratados empiricamente para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou Pseudomonas aeruginosa
Pacientes infectados anteriormente com MRSA ou P aeruginosa, principalmente aqueles com infecção do trato respiratório prévia
Pacientes que tiverem sido hospitalizados e recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.
A coloração de Gram da expectoração é sensível e altamente específica para identificar os patógenos causadores em pacientes com PAC. Uma metanálise constatou que esse exame é altamente específico para identificar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S aureus e bacilos Gram-negativos. No entanto, a proporção de resultados falsos-negativos variou de 22% (para H influenzae) a 44% (para S pneumoniae), o que indica que um resultado negativo não confirma, de maneira conclusiva, a ausência de patógenos causadores.[79]
Resultado
crescimento/visualização de espécies bacterianas causadoras
Investigações a serem consideradas
ultrassonografia do pulmão no local de atendimento
Exame
Considere solicitar se a radiografia torácica for negativa e o paciente for idoso e frágil ou se a suspeita clínica for incerta.[72]
O American College of Physicians recomenda a realização da ultrassonografia no local de atendimento se houver incerteza diagnóstica em pacientes com dispneia aguda.[73]A ultrassonografia pulmonar representa uma técnica fácil e acessível para o diagnóstico de PAC. Ela é livre de radiação, e seu uso é valioso especialmente quando a radiografia torácica não está disponível. O diagnóstico de PAC feito por ultrassonografia pulmonar à beira do leito depende principalmente da detecção de condensação. No entanto, a condensação nem sempre está presente na PAC, porque a pneumonia pode ser intersticial ou se manifestar como infiltrações pulmonares difusas.[74] Evidências mostram que a ultrassonografia de pulmão pode diagnosticar pneumonia em adultos com excelente precisão, inclusive no pronto-socorro.[75][76][77]
Resultado
pode ser observada condensação
tomografia computadorizada (TC) do tórax
Exame
Considere solicitar apenas em pacientes com diagnóstico incerto após uma radiografia torácica e uma ultrassonografia.[72]
A importância da radiografia torácica na determinação do diagnóstico de PAC tem sido contestada por estudos que usam TC. A TC do tórax pode melhorar o diagnóstico de PAC, pois a radiografia torácica pode ocasionar um diagnóstico incorreto. A TC do tórax fornece informações detalhadas sobre o parênquima pulmonar e o mediastino. No entanto, as principais limitações incluem a exposição à radiação, o alto custo e a impossibilidade de realizar o exame à beira do leito. Um estudo relatou que, em pacientes que chegam ao pronto-socorro com suspeita de PAC, os achados precoces da TC, quando usada em associação com a radiografia torácica, afetam notavelmente o diagnóstico e o tratamento clínico.[78]
Resultado
condensação, cavitação, derrames, neoplasia
teste de antígeno urinário para Legionella e pneumococo
Exame
Teste a urina para antígeno pneumocócico nos pacientes com PAC grave.[19]
Realize um exame de urina para antígeno de Legionella em pacientes com fatores epidemiológicos (por exemplo, associação ou surto de legionella ou viagem recente) ou pacientes com PAC grave. Colete secreções do trato respiratório inferior para cultura de Legionella ou teste de amplificação de ácido nucleico em pacientes com PAC grave ao mesmo tempo.[19]
Resultado
positivo para antígenos de Legionella ou pneumococos
proteína C-reativa sérica
Exame
Considere solicitar. Um marcador sensível da progressão da pneumonia; deve ser avaliada regularmente nos pacientes gravemente doentes. Níveis elevados na apresentação inicial representam um fator de risco para resposta inadequada ao tratamento,[80] enquanto que os baixos níveis são protetores.[81]
Resultado
pode ser elevada; um nível >100 mg/L indica provável pneumonia
procalcitonina sérica
Exame
Considere solicitar. Um marcador sensível do progresso da pneumonia. Níveis elevados na apresentação inicial representam um fator de risco para resposta inadequada ao tratamento,[80] enquanto que os baixos níveis são protetores. Elevado especialmente nos casos de pneumonia pneumocócica.[82][83]
Antibioticoterapia empírica inicial deve ser iniciada nos pacientes com suspeita clínica e PAC confirmada radiograficamente, independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina.[19]
Resultado
pode estar elevada
toracocentese e cultura do líquido pleural
Exame
Considere solicitar em todos os pacientes com derrame pleural. A coloração de Gram do líquido pleural positiva indica empiema.
Resultado
exsudato; crescimento de espécies bacterianas causadoras em caso de empiema
broncoscopia
Exame
Considere solicitar nos pacientes imunossuprimidos, em pacientes com PAC grave e em casos de fracasso do tratamento.
As técnicas mais comuns são lavagem broncoalveolar (LBA) e amostra obtida por escovado protegido.
Resultado
BAL: 10⁴ unidades formadoras de colônia (UFC) /mL indica infecção; PSB: 10³ UFC/mL tem sido recomendada para distinguir colonização de infecção
testes de vírus respiratórios
Exame
Teste para influenza usando um ensaio molecular rápido para influenza (em vez de testes baseados em antígenos) quando houver vírus da influenza circulando na comunidade. O teste também pode ser considerado durante períodos de baixa atividade do influenza.[19]
O teste antigênico rápido ou o teste de anticorpo fluorescente direto podem ser usados para detectar outros vírus respiratórios e podem ajudar nas decisões sobre terapia antiviral e reduzir o uso de agentes antibacterianos.
Resultado
detecção de anticorpos ou antígenos virais
técnicas microbiológicas moleculares
Exame
Incluem reação em cadeia da polimerase. Usadas para bactérias (inclusive patógenos atípicos) e vírus respiratórios. Esses testes são rápidos e os resultados podem ajudar a orientar a terapêutica antimicrobiana. Além disso, as novas técnicas oferecem padrões de resistência antimicrobiana e cargas bacterianas quantificadas, que podem estar associadas ao grau da infecção, conforme tem sido demonstrado principalmente na infecção pneumocócica. A American Thoracic Society recomenda testes baseados em ácido nucleico de amostras respiratórias para patógenos virais diferentes da influenza apenas em pacientes hospitalizados com suspeita de PAC que têm PAC grave ou que são imunocomprometidos. O uso rotineiro de testes baseados em ácido nucleico não é recomendado para pacientes ambulatoriais com suspeita de PAC.[86]
Resultado
detecção do organismo patogênico
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