Pneumonia adquirida na comunidade
Investigações
Solicite uma radiografia torácica o mais rapidamente possível em todos os pacientes internados com suspeita de PAC para confirmar ou descartar o diagnóstico. Não é necessário realizar uma radiografia torácica em pacientes ambulatoriais com suspeita de PAC, a menos que o diagnóstico ainda não seja certo, que o paciente não esteja respondendo ao tratamento de maneira satisfatória ou que o paciente seja considerado de risco para uma patologia pulmonar subjacente.[67]
Projeções posteroanteriores e laterolaterais aumentam a probabilidade do diagnóstico de pneumonia e são úteis para estabelecer a gravidade da doença.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de tórax posteroanterior mostrando consolidação do lobo superior direito em um paciente com pneumonia adquirida na comunidadeDurrington HJ, et al. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008;336:1429. [Citation ends].
a presença de novo infiltrado fornece o diagnóstico definitivo de pneumonia
Solicitar para todos os pacientes hospitalizados. Uma contagem leucocitária elevada é indicativa de processo infeccioso. A predominância de neutrófilos, especialmente neutrófilos imaturos, é indicativa de infecção bacteriana mesmo com contagem de leucócitos normal ou baixa. O hematócrito é usado como um fator na classificação de gravidade.
leucocitose
Solicitar para todos os pacientes hospitalizados. Deve ser feita uma coleta de sangue em linha basal. Fornece informações sobre a função renal. Sódio e ureia são usados na classificação de gravidade.[80][81] A insuficiência renal crônica é um fator de risco significativo para mortalidade em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC).[60][61]
geralmente normais
Solicitar para todos os pacientes hospitalizados. Deve ser feita uma coleta de sangue em linha basal. Fornece informações sobre a função hepática. A pneumonia é comum em pacientes hospitalizados com cirrose, e a doença hepática crônica é um fator de risco para complicação pulmonar em pacientes hospitalizados em decorrência de pneumonia pneumocócica.[63]
geralmente normais
Solicitar para todos os pacientes hospitalizados. Deve ser feita uma coleta de sangue em linha basal. Os níveis glicêmicos são usados na classificação de gravidade.
pode estar elevada
Avalie em todos os pacientes hospitalizados ou gravemente doentes. Indica gravidade da pneumonia.
A oximetria é um exame não invasivo e pode ser utilizada continuamente.
pode revelar baixa saturação de oxigênio no sangue arterial
Obtenha hemoculturas pré-tratamento nos seguintes pacientes em ambientes hospitalares:[18]
Pacientes com PAC grave, conforme definida pelos critérios da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definição da PAC grave (consulte a seção de critérios de diagnóstico), principalmente se estiverem intubados
Pacientes tratados empiricamente para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou Pseudomonas aeruginosa
Pacientes infectados anteriormente com MRSA ou P aeruginosa, principalmente aqueles com infecção do trato respiratório prévia
Pacientes que tiverem sido hospitalizados e recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.
crescimento de espécies bacterianas causadoras
Obtenha coloração de Gram pré-tratamento e cultura de secreções do trato respiratório inferior nos seguintes pacientes em ambientes hospitalares:[18]
Pacientes com PAC grave, conforme definida pelos critérios da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definição da PAC grave (consulte a seção de critérios de diagnóstico), principalmente se estiverem intubados
Pacientes tratados empiricamente para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou Pseudomonas aeruginosa
Pacientes infectados anteriormente com MRSA ou P aeruginosa, principalmente aqueles com infecção do trato respiratório prévia
Pacientes que tiverem sido hospitalizados e recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.
A coloração de Gram da expectoração é sensível e altamente específica para identificar os patógenos causadores em pacientes com PAC. Uma metanálise constatou que esse exame é altamente específico para identificar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S aureus e bacilos Gram-negativos. No entanto, a proporção de resultados falsos-negativos variou de 22% (para H influenzae) a 44% (para S pneumoniae), o que indica que um resultado negativo não confirma, de maneira conclusiva, a ausência de patógenos causadores.[73]
crescimento/visualização de espécies bacterianas causadoras
Considere solicitar se a radiografia torácica for negativa e o paciente for idoso e frágil ou se a suspeita clínica for incerta.[68]
A ultrassonografia pulmonar representa uma técnica fácil e acessível para o diagnóstico de PAC. Ela é livre de radiação, e seu uso é valioso especialmente quando a radiografia torácica não está disponível. O diagnóstico de PAC feito por ultrassonografia pulmonar à beira do leito depende principalmente da detecção de condensação. No entanto, a condensação nem sempre está presente na PAC, porque a pneumonia pode ser intersticial ou se manifestar como infiltrações pulmonares difusas.[69] Revisões sistemáticas constataram que a ultrassonografia de pulmão pode diagnosticar pneumonia em adultos com excelente precisão, inclusive no pronto-socorro.[70][71]
pode ser observada condensação
Considere solicitar apenas em pacientes com diagnóstico incerto após uma radiografia torácica e uma ultrassonografia.[68]
A importância da radiografia torácica na determinação do diagnóstico de PAC tem sido contestada por estudos que usam TC. A TC do tórax pode melhorar o diagnóstico de PAC, pois a radiografia torácica pode ocasionar um diagnóstico incorreto. A TC do tórax fornece informações detalhadas sobre o parênquima pulmonar e o mediastino. No entanto, as principais limitações incluem a exposição à radiação, o alto custo e a impossibilidade de realizar o exame à beira do leito. Um estudo relatou que, em pacientes que chegam ao pronto-socorro com suspeita de PAC, os achados precoces da TC, quando usada em associação com a radiografia torácica, afetam notavelmente o diagnóstico e o tratamento clínico.[72]
condensação, cavitação, derrames, neoplasia
Teste a urina para antígeno pneumocócico nos pacientes com PAC grave.[18]
Realize um exame de urina para antígeno de Legionella em pacientes com fatores epidemiológicos (por exemplo, associação ou surto de legionella ou viagem recente) ou pacientes com PAC grave. Colete secreções do trato respiratório inferior para cultura de Legionella ou teste de amplificação de ácido nucleico em pacientes com PAC grave ao mesmo tempo.[18]
positivo para antígenos de Legionella ou pneumococos
Considere solicitar. Um marcador sensível da progressão da pneumonia; deve ser avaliada regularmente nos pacientes gravemente doentes. Níveis elevados na apresentação inicial representam um fator de risco para resposta inadequada ao tratamento,[74] enquanto que os baixos níveis são protetores.[75]
pode ser elevada; um nível >100 mg/L indica provável pneumonia
Considere solicitar. Um marcador sensível do progresso da pneumonia. Níveis elevados na apresentação inicial representam um fator de risco para resposta inadequada ao tratamento,[74] enquanto que os baixos níveis são protetores. Elevado especialmente nos casos de pneumonia pneumocócica.[76][77]
Antibioticoterapia empírica inicial deve ser iniciada nos pacientes com suspeita clínica e PAC confirmada radiograficamente, independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina.[18]
pode estar elevada
Considere solicitar em todos os pacientes com derrame pleural. A coloração de Gram do líquido pleural positiva indica empiema.
exsudato; crescimento de espécies bacterianas causadoras em caso de empiema
Considere solicitar nos pacientes imunossuprimidos, em pacientes com PAC grave e em casos de fracasso do tratamento.
As técnicas mais comuns são lavagem broncoalveolar (LBA) e amostra obtida por escovado protegido.
BAL: 10⁴ unidades formadoras de colônia (UFC) /mL indica infecção; PSB: 10³ UFC/mL tem sido recomendada para distinguir colonização de infecção
Teste para influenza usando um ensaio molecular rápido para influenza (em vez de testes baseados em antígenos) quando houver vírus da influenza circulando na comunidade. O teste também pode ser considerado durante períodos de baixa atividade do influenza.[18]
O teste antigênico rápido ou o teste de anticorpo fluorescente direto podem ser usados para detectar outros vírus respiratórios e podem ajudar nas decisões sobre terapia antiviral e reduzir o uso de agentes antibacterianos.
detecção de anticorpos ou antígenos virais
Incluem reação em cadeia da polimerase. Usadas para bactérias (inclusive patógenos atípicos) e vírus respiratórios. Esses testes são rápidos e os resultados podem ajudar a orientar a terapêutica antimicrobiana. Além disso, as novas técnicas oferecem padrões de resistência antimicrobiana e cargas bacterianas quantificadas, que podem estar associadas ao grau da infecção, conforme tem sido demonstrado principalmente na infecção pneumocócica.
detecção do organismo patogênico
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