Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
radiografia torácica
Exame
Solicitar uma radiografia torácica o mais rapidamente possível em todos os pacientes admitidos a um hospital com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) para confirmar ou descartar o diagnóstico. De maneira geral, a realização de uma radiografia torácica não é rotineiramente necessária nos pacientes ambulatoriais com suspeita de PAC.
Projeções posteroanteriores e laterolaterais aumentam a probabilidade do diagnóstico de pneumonia e são úteis para estabelecer a gravidade da doença.[85][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia de tórax posteroanterior mostrando consolidação do lobo superior direito em um paciente com pneumonia adquirida na comunidadeDurrington HJ, et al. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008;336:1429. [Citation ends].
Resultado
a presença de novo infiltrado fornece o diagnóstico definitivo de pneumonia
Hemograma completo
Exame
Solicite para todos os pacientes hospitalizados. Uma contagem leucocitária elevada é indicativa de processo infeccioso. A predominância de neutrófilos, especialmente neutrófilos imaturos, é indicativa de infecção bacteriana mesmo com uma contagem leucocitária normal ou baixa O hematócrito e a presença de leucopenia são usados como fatores no escore de gravidade.[80][81]
Resultado
leucocitose ou leucopenia
eletrólitos séricos, ureia
Exame
Solicitar para todos os pacientes hospitalizados. Deve ser feita uma coleta de sangue em linha basal. Fornece informações sobre a função renal. Sódio e ureia são usados na classificação de gravidade.[98][99] A doença renal crônica é um fator de risco significativo para mortalidade nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade.[80][81]
Resultado
geralmente normais
TFHs
Exame
Solicitar para todos os pacientes hospitalizados. Deve ser feita uma coleta de sangue em linha basal. Fornece informações sobre a função hepática. A pneumonia é comum em pacientes hospitalizados com cirrose, e a doença hepática crônica é um fator de risco para complicação pulmonar em pacientes hospitalizados em decorrência de pneumonia pneumocócica.[70]
Resultado
geralmente normais
glicose sanguínea
gasometria arterial/oximetria
Exame
Avalie em todos os pacientes hospitalizados ou gravemente doentes. Indica gravidade da pneumonia.
A oximetria é um exame não invasivo e pode ser utilizada continuamente.
Resultado
pode revelar baixa saturação de oxigênio no sangue arterial
hemocultura
Exame
Obtenha hemoculturas pré-tratamento nos seguintes pacientes em ambientes hospitalares:[80][95]
Pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave, conforme definida pelos critérios da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America para a definição de PAC grave (consulte Critérios diagnósticos), principalmente se estiverem intubados.
Pacientes tratados empiricamente para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou Pseudomonas aeruginosa.
Pacientes infectados anteriormente com MRSA ou P aeruginosa, principalmente aqueles com infecção do trato respiratório prévia.
Pacientes que tiverem sido hospitalizados e recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.
Resultado
crescimento de espécies bacterianas causadoras
cultura de escarro
Exame
Obtenha coloração de Gram pré-tratamento e cultura de secreções do trato respiratório inferior nos seguintes pacientes em ambientes hospitalares:[80][95]
Pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave, conforme definida pelos critérios da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America para a definição de PAC grave (consulte Critérios diagnósticos), principalmente se estiverem intubados.
Pacientes tratados empiricamente para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou Pseudomonas aeruginosa.
Pacientes infectados anteriormente com MRSA ou P aeruginosa, principalmente aqueles com infecção do trato respiratório prévia.
Pacientes que tiverem sido hospitalizados e recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.
A coloração de Gram da expectoração é sensível e altamente específica para identificar os patógenos causadores em pacientes com PAC. Uma metanálise constatou que esse exame é altamente específico para identificar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S aureus e bacilos Gram-negativos. No entanto, a proporção de resultados falsos-negativos variou de 22% (para H influenzae) a 44% (para S pneumoniae), o que indica que um resultado negativo não confirma, de maneira conclusiva, a ausência de patógenos causadores.[96] As amostras de baixa qualidade também podem fornecer resultados enganosos e, portanto, devem ser rejeitadas. Aspirados endotraqueais ou amostras obtidas por broncoscopia podem ser necessários nos pacientes hospitalizados que estiverem intubados ou que não conseguirem produzir uma amostra de escarro adequada.[95]
Resultado
crescimento/visualização de espécies bacterianas causadoras
Investigações a serem consideradas
ultrassonografia do pulmão no local de atendimento
Exame
Considere solicitar se a radiografia torácica for negativa e o paciente for idoso e frágil, ou se a suspeita clínica for incerta.[86]
O American College of Physicians recomenda a realização da ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) se houver incerteza diagnóstica em pacientes com dispneia aguda.[87] O American College of Radiology observa ainda que a POCUS tem utilidade particular quando o acesso à TC é limitado, seja pela necessidade de avaliação rápida ou por uma condição crítica que limite a mobilidade e o transporte do paciente até o centro de radiologia.[85]
Dependendo da disponibilidade, a ultrassonografia pulmonar pode representar uma técnica fácil e acessível para o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC), e é uma modalidade de imagem alternativa se o médico tiver treinamento e equipamento adequados. Ela é livre de radiação, e seu uso é especialmente valioso quando a radiografia torácica não está disponível. O diagnóstico de PAC realizado por ultrassonografia pulmonar à beira do leito depende principalmente da detecção de uma consolidação. No entanto, a consolidação nem sempre está presente na PAC, porque a pneumonia pode ser intersticial ou se manifestar como infiltrações pulmonares difusas.[88] Evidências mostram que a ultrassonografia de pulmão pode diagnosticar pneumonia em adultos com excelente precisão, inclusive no pronto-socorro.[89][90][91] As diretrizes clínicas da American Thoracic Society de 2025 afirmam que, para adultos com suspeita de PAC, a ultrassonografia pulmonar é uma alternativa diagnóstica aceitável à radiografia torácica nos centros médicos em que houver experiência clínica adequada disponível.[93]
Resultado
pode ser observada condensação
tomografia computadorizada (TC) do tórax
Prueba
Considere solicitar nos pacientes com diagnóstico incerto após uma radiografia torácica.
A primazia da radiografia torácica no diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) foi questionada por estudos que utilizaram TC. A utilização da TC de tórax pode melhorar o diagnóstico da PAC e fornecer informações detalhadas sobre o parênquima pulmonar e o mediastino. No entanto, as principais limitações incluem a exposição a radiação, o alto custo e a impossibilidade de se realizar o exame à beira do leito. Um estudo relatou que, em pacientes que chegam ao pronto-socorro com suspeita de PAC, os achados iniciais da TC, quando usada em associação com a radiografia torácica, afetam notavelmente o diagnóstico e o tratamento clínico.[94] O American College of Radiology recomenda que a TC seja reservada para os pacientes hospitalizados e sintomáticos com fatores de alto risco, mais comorbidades e suspeita de complicações, como aqueles com achados indeterminados na radiografia torácica ou suspeita de abscesso ou derrame parapneumônico.[85]
Resultado
condensação, cavitação, derrames, neoplasia
teste de antígeno urinário para Legionella e pneumococo
Prueba
Teste a urina para antígeno pneumocócico nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave.[80]
Realize um exame de urina para antígeno de Legionella em pacientes com fatores epidemiológicos (por exemplo, associação ou surto de legionella ou viagem recente) ou pacientes com PAC grave.[95] Colete secreções do trato respiratório inferior para cultura de Legionella ou teste de amplificação de ácido nucleico em pacientes com PAC grave ao mesmo tempo.[80]
结果
positivo para antígenos de Legionella ou pneumococos
proteína C-reativa sérica
检查
Considere solicitar. Um marcador sensível da progressão da pneumonia; deve ser avaliada regularmente nos pacientes gravemente doentes. Altos níveis na apresentação inicial representam um fator de risco para resposta inadequada ao tratamento, enquanto níveis baixos são protetores.[102][103]
结果
pode ser elevada; um nível >100 mg/L indica provável pneumonia
procalcitonina sérica
检查
Considere solicitar. Altos níveis na apresentação inicial representam um fator de risco para resposta inadequada ao tratamento, enquanto níveis baixos são protetores.[102] Pode estar elevada nos casos de pneumonia pneumocócica.[104][105]
A antibioticoterapia empírica inicial deve ser iniciada nos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade clinicamente suspeitada e radiograficamente confirmada, independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina.[80] A medição inicial da procalcitonina não é recomendada pela Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society e não demonstrou reduzir o uso de antibióticos entre pacientes admitidos ao pronto-socorro.[100][101]
结果
pode estar elevada
toracocentese e cultura do líquido pleural
检查
Considere solicitar em todos os pacientes com derrame pleural. A coloração de Gram do líquido pleural positiva indica empiema.[106]
结果
exsudato; crescimento de espécies bacterianas causadoras em caso de empiema
broncoscopia
检查
Considere solicitar nos pacientes imunossuprimidos, pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave e nos casos de falha do tratamento. Além disso, estudos mostraram que o teste de reação em cadeia da polimerase da amostra de lavado pode auxiliar no diagnóstico e no tratamento.[108]
As técnicas mais comuns são lavagem broncoalveolar (LBA) e amostra obtida por escovado protegido.
结果
BAL: 10⁴ unidades formadoras de colônia (UFC) /mL indica infecção; PSB: 10³ UFC/mL tem sido recomendada para distinguir colonização de infecção
testes de vírus respiratórios
检查
Há uma recomendação forte para a realização de testagem para vírus influenza durante os períodos de disseminação comunitária.[97] Realize o teste para influenza com o uso de um ensaio molecular rápido para influenza (em vez de testes baseados em antígenos) quando houver vírus influenza circulando na comunidade. O teste também pode ser considerado durante os períodos de baixa atividade de influenza.[80]
O teste antigênico rápido ou o teste de anticorpo fluorescente direto podem ser usados para detectar outros vírus respiratórios e podem ajudar nas decisões sobre terapia antiviral e reduzir o uso de agentes antibacterianos.
Result
detecção de anticorpos ou antígenos virais
técnicas microbiológicas moleculares
Test
Inclui a reação em cadeia da polimerase. Usada para bactérias (inclusive patógenos atípicos) e vírus respiratórios. Estes testes são rápidos e os resultados podem ajudar a orientar a terapêutica antimicrobiana. Além disso, as novas técnicas oferecem padrões de resistência antimicrobiana e cargas bacterianas quantificadas, as quais podem estar associadas ao grau da infecção, conforme tem sido particularmente demonstrado na infecção pneumocócica. A American Thoracic Society recomenda testes baseados em ácidos nucleicos de amostras respiratórias para patógenos virais diferentes de influenza somente nos pacientes hospitalizados com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) que tiverem PAC grave, ou estiverem imunocomprometidos, com base em achados relatados de alta mortalidade intra-hospitalar associada a vírus não influenza nessas populações vulneráveis.[95][113] O uso rotineiro de testes baseados em ácidos nucleicos não é recomendado para os pacientes ambulatoriais com suspeita de PAC.[113]
Result
detecção do organismo patogênico
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