Abordagem
Durante a pandemia, considere que todos os pacientes com tosse, febre ou outros sintomas sugestivos têm COVID-19 até prova em contrário.
Esse tópico não cobre pneumonia decorrente de COVID-19. Consulte Doença do coronavírus 2019 (COVID-19).
A história e o exame físico do paciente são partes importantes do diagnóstico e podem revelar sintomas consistentes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), defeitos imunológicos e/ou possível exposição a patógenos específicos. No entanto, o diagnóstico definitivo de pneumonia requer a presença de um novo infiltrado à radiografia torácica.
História
O objetivo da coleta da história deve ser detectar sintomas consistentes com PAC, defeitos imunológicos e o possível risco de exposição a patógenos específicos.
Os fatores de risco incluem idade >65 anos, residência em ambiente de cuidados com a saúde, DPOC, infecção por HIV, exposição à fumaça de cigarro, abuso de álcool, higiene bucal precária, contato com crianças e uso de determinados medicamentos (por exemplo, medicamentos antiácidos, corticosteroides inalatórios, antipsicóticos, medicamentos antidiabéticos, opioides). O diabetes mellitus e a doença renal ou hepática crônica também têm sido associados à PAC.
Sinais clínicos e achados de infecção (febre ou calafrios e leucocitose) e sintomas respiratórios (incluindo tosse, normalmente com aumento da produção de escarro, expectoração, dispneia, dor pleurítica e hemoptise) costumam estar presentes. Sintomas inespecíficos como mialgia e artralgia podem ser relatados. Em pacientes de idade avançada, pacientes com doenças crônicas e pacientes imunocomprometidos, os sinais e sintomas de infecção pulmonar podem ser menos intensos e a pneumonia pode não ser detectada devido à presença de sintomas não respiratórios.[71]
Algumas causas de pneumonia (por exemplo, legionelose) podem ter uma história específica. A legionelose pode se apresentar com cefaleia, confusão mental, manifestações digestivas como diarreia e manifestações clínicas de hiponatremia.
A infecção por Mycoplasma pneumoniae é mais comum em pacientes jovens e pacientes que foram tratados com antibiótico previamente à manifestação atual de pneumonia. Ela pode se apresentar como manifestações extrapulmonares como miringite, encefalite, uveíte, irite e miocardite.[20]
A PAC é mais grave em homens que em mulheres, o que leva à maior mortalidade em homens em geral e, especialmente, naqueles com idade avançada.[72]
Exame físico
Realizar um exame físico. O paciente pode apresentar febre, taquicardia ou dispneia em repouso. A ausculta torácica pode revelar crepitações, estertores ou sopro tubário, e pode haver a presença de macicez à percussão ou frêmito vocal tátil.
Sons de ausculta: estertores inspiratórios iniciais
Exames por imagem
Solicite uma radiografia torácica o mais rapidamente possível em todos os pacientes internados com suspeita de PAC para confirmar ou descartar o diagnóstico. De maneira geral, a realização da radiografia torácica não é necessária de maneira rotineira em pacientes ambulatoriais com suspeita de PAC. Projeções posteroanteriores e laterolaterais aumentam a probabilidade do diagnóstico de pneumonia e são úteis para estabelecer a gravidade da doença.
A importância da radiografia torácica na determinação do diagnóstico de PAC tem sido contestada por estudos que usam ultrassonografia pulmonar e tomografia computadorizada (TC) do tórax. Considere solicitar uma ultrassonografia pulmonar se a radiografia torácica for negativa e o paciente for idoso e frágil ou se a suspeita clínica for incerta.[73] O American College of Physicians recomenda a realização da ultrassonografia no local de atendimento se houver incerteza diagnóstica em pacientes com dispneia aguda.[74] Considere uma TC torácica apenas em pacientes com diagnóstico incerto após uma radiografia torácica e uma ultrassonografia.[73]
A ultrassonografia pulmonar representa uma técnica fácil e acessível para o diagnóstico de PAC. Ela é livre de radiação, e seu uso é valioso especialmente quando a radiografia torácica não está disponível. O diagnóstico de PAC feito por ultrassonografia pulmonar à beira do leito depende principalmente da detecção de condensação. No entanto, a condensação nem sempre está presente na PAC, porque a pneumonia pode ser intersticial ou se manifestar como infiltrações pulmonares difusas.[75] Evidências mostram que a ultrassonografia de pulmão pode diagnosticar pneumonia em adultos com excelente precisão, inclusive no pronto-socorro.[76][77][78]
A TC do tórax pode melhorar o diagnóstico de PAC, pois a radiografia torácica pode ocasionar um diagnóstico incorreto. A TC do tórax fornece informações detalhadas sobre o parênquima pulmonar e o mediastino. No entanto, as principais limitações incluem a exposição à radiação, o alto custo e a impossibilidade de realizar o exame à beira do leito. Um estudo relatou que, em pacientes que chegam ao pronto-socorro com suspeita de PAC, os achados precoces da TC, quando usada em associação com a radiografia torácica, afetam notavelmente o diagnóstico e o tratamento clínico.[79]
Estas técnicas de imagem alternativas podem ser o futuro dos cuidados para o diagnóstico da PAC, já que a disponibilidade de aparelhos de TC em departamentos de emergência e trauma aumentou, juntamente com a sua capacidade de escanear tão rapidamente quanto a radiografia torácica e com uma quantidade equivalente de radiação.[30]
Microbiologia
A antibioticoterapia inicial é empírica na maioria dos casos. A determinação da etiologia microbiana reduz o uso indevido de antibióticos de amplo espectro e ajuda a garantir a antibioticoterapia adequada, com efeito um fator importante na redução da mortalidade. Também identifica patógenos resistentes e patógenos que podem ter consequências sobre a saúde pública (por exemplo, Legionella).
Hemoculturas e escarro:
Obtenha a coloração de Gram e cultura de secreção do trato respiratório inferior e hemocultura pré-tratamento nos seguintes pacientes em ambientes hospitalares:[19]
Pacientes com PAC grave, conforme definida pelos critérios da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para definição da PAC grave (consulte a seção de critérios de diagnóstico), principalmente se estiverem intubados
Pacientes tratados empiricamente para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou Pseudomonas aeruginosa
Pacientes infectados anteriormente com MRSA ou P aeruginosa, principalmente aqueles com infecção do trato respiratório prévia
Pacientes que tiverem sido hospitalizados e recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.
Esses testes não são recomendados rotineiramente em outros pacientes hospitalizados, e não são recomendados no ambiente ambulatorial. Leve em consideração os protocolos locais de administração antimicrobiana, os fatores etiológicos locais e o quadro clínico ao se decidir por obter ou não esses testes.[19]
A coloração de Gram da expectoração é sensível e altamente específica para identificar os patógenos causadores em pacientes com PAC. Uma metanálise constatou que esse exame é altamente específico para identificar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S aureus e bacilos Gram-negativos. No entanto, a proporção de resultados falsos-negativos variou de 22% (para H influenzae) a 44% (para S pneumoniae), o que indica que um resultado negativo não confirma, de maneira conclusiva, a ausência de patógenos causadores, e a antibioticoterapia não deve, necessariamente, ser interrompida com base em uma coloração de Gram da expectoração negativa.[80]
Exame de antígeno urinário de Legionella e pneumococos:
Realize um exame de urina para antígeno de pneumococos em pacientes com PAC grave. Realize um exame de urina para antígeno de Legionella em pacientes com fatores epidemiológicos (por exemplo, associação ou surto de legionella ou viagem recente) ou pacientes com PAC grave. Colete secreções do trato respiratório inferior para cultura de Legionella ou teste de amplificação de ácido nucleico em pacientes com PAC grave ao mesmo tempo. O exame de antígeno urinário foi associado à redução da mortalidade em grandes estudos observacionais, e é importante considerar devido ao aumento das infecções por Legionella, principalmente entre pacientes gravemente doentes.[19]
Teste para vírus influenza:
Teste para influenza usando um ensaio molecular rápido para influenza (em vez de testes baseados em antígenos) quando houver vírus da influenza circulando na comunidade. O teste também pode ser considerado durante períodos de baixa atividade do influenza.[19]
Investigações laboratoriais
Solicite um hemograma completo, glicose sanguínea, eletrólitos séricos, ureia e testes de função hepática em pacientes hospitalizados. Uma contagem leucocitária elevada é indicativa de infecção. Doença renal crônica e doença hepática crônica são fatores de risco para mortalidade e complicações em pacientes hospitalizados com PAC.
Avalie a gasometria arterial nos pacientes hospitalizados ou gravemente doentes. A oximetria é um exame não invasivo e pode ser utilizada continuamente.
Considere solicitar biomarcadores como proteína C-reativa e procalcitonina. Ficou constatado que esses biomarcadores são úteis para prever a resposta inadequada do hospedeiro. Níveis altos de proteína C-reativa e procalcitonina representam um fator de risco para resposta inadequada do hospedeiro,[81] enquanto níveis baixos são protetores. Em pacientes com suspeita de pneumonia, um nível de proteína C-reativa >100 mg/L indica provável pneumonia.[82] Valores elevados de procalcitonina estão correlacionados à pneumonia bacteriana, enquanto valores mais baixos estão correlacionados a pneumonia viral e atípica. Procalcitonina é elevada especialmente nos casos de pneumonia pneumocócica.[83][84] Antibioticoterapia empírica inicial deve ser iniciada em pacientes com suspeita clínica e PAC confirmada radiograficamente, independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina.[19]
Considere aspiração e cultura do líquido pleural em todos os pacientes com derrame pleural. Os derrames parapneumônicos são exsudatos; uma coloração de Gram positiva do líquido pleural indica empiema.
Broncoscopia
Considere a broncoscopia em pacientes imunossuprimidos, em pacientes com PAC grave e em casos de fracasso do tratamento. As técnicas de amostragem mais comuns são lavagem broncoalveolar (LBA) e amostra obtida por escovado protegido. Um limite de 10⁴ unidades formadoras de colônia (UFC)/mL em amostras de LBA indica infecção. Para amostra obtida por escovado protegido, um limite de 10³ UFC/mL tem sido recomendado para diferenciar colonização de infecção.[85]
Técnicas moleculares
As culturas bacterianas de rotina são muito lentas para terem utilidade terapêutica imediata. Testes de amplificação de ácido nucleico, como a reação em cadeia da polimerase, têm melhorado a precisão do diagnóstico em PAC. As técnicas moleculares fornecem alta sensibilidade e especificidade no diagnóstico de infecções mono ou polimicrobianas e ajudam a determinar a resistência antimicrobiana (que pode ocorrer com o Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos não fermentadores e Enterobacteriaceae) associada aos casos de PAC grave.[86]
A American Thoracic Society recomenda testes baseados em ácido nucleico de amostras respiratórias para patógenos virais diferentes da influenza apenas em pacientes hospitalizados com suspeita de PAC que têm PAC grave ou que são imunocomprometidos. O uso rotineiro de testes baseados em ácido nucleico não é recomendado para pacientes ambulatoriais com suspeita de PAC.[87]
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
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