Approach

Um paciente com tosse, febre ou qualquer outro sintoma sugestivo pode ter COVID-19; considere fazer o teste para SARS-CoV-2.

A história do paciente e o exame físico são partes importantes do diagnóstico e podem elicitar sintomas consistentes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC), defeitos imunológicos e/ou potencial exposição a patógenos específicos. No entanto, um diagnóstico definitivo de pneumonia requer a presença de um infiltrado novo à radiografia torácica.

História

O objetivo da coleta da história deve ser detectar sintomas consistentes com PAC, defeitos imunológicos e o possível risco de exposição a patógenos específicos.

Os fatores de risco incluem uma idade >65 anos, residência em um ambiente de cuidados, DPOC, infecção por HIV, exposição a fumaça de cigarros, abuso de álcool, higiene bucal precária, contato com crianças e uso de determinados medicamentos (por exemplo, medicamentos antiácidos, corticosteroides inalatórios, antipsicóticos, medicamentos antidiabéticos, opioides). O diabetes mellitus e a doença hepática crônica ou a doença renal crônica também foram associadas à PAC.[80][81]

Sinais clínicos e achados de infecção (febre ou calafrios e leucocitose) e sintomas respiratórios (incluindo tosse, normalmente com aumento da produção de escarro, expectoração, dispneia, dor pleurítica e hemoptise) costumam estar presentes. Sintomas inespecíficos como mialgia e artralgia podem ser relatados. Em pacientes de idade avançada, pacientes com doenças crônicas e pacientes imunocomprometidos, os sinais e sintomas de infecção pulmonar podem ser menos intensos e a pneumonia pode não ser detectada devido à presença de sintomas não respiratórios.[82]

Algumas causas de pneumonia (por exemplo, legionelose) podem ter uma história específica. A legionelose pode se apresentar com cefaleia, confusão mental, manifestações digestivas como diarreia e manifestações clínicas de hiponatremia.

A infecção por Mycoplasma pneumoniae é mais comum em pacientes jovens e pacientes que foram tratados com antibiótico previamente à manifestação atual de pneumonia. Ela pode se apresentar como manifestações extrapulmonares como miringite, encefalite, uveíte, irite e miocardite.[83]

A PAC é mais grave em homens que em mulheres, o que leva à maior mortalidade em homens em geral e, especialmente, naqueles com idade avançada.[84]

Exame físico

Realizar um exame físico. O paciente pode apresentar febre, taquicardia ou dispneia em repouso. A ausculta torácica pode revelar crepitações, estertores ou sopro tubário, e pode haver a presença de macicez à percussão ou frêmito vocal tátil.

Estertores inspiratórios iniciais
Estertores inspiratórios iniciais

Sons de ausculta: estertores inspiratórios iniciais

Exames por imagem

Solicite uma radiografia torácica o mais rapidamente possível em todos os pacientes internados com suspeita de PAC para confirmar ou descartar o diagnóstico. De maneira geral, a realização de uma radiografia torácica não é necessária de maneira rotineira nos pacientes ambulatoriais com suspeita de PAC. As projeções póstero-anterior e látero-lateral aumentam a probabilidade do diagnóstico de pneumonia e são úteis para estabelecer a gravidade da doença.[85]

A importância da radiografia torácica na determinação do diagnóstico de PAC tem sido contestada por estudos que usam ultrassonografia pulmonar e tomografia computadorizada (TC) do tórax. Considere solicitar uma ultrassonografia pulmonar se a radiografia torácica for negativa e o paciente for idoso e frágil ou se a suspeita clínica for incerta.[86] O American College of Physicians recomenda a realização da ultrassonografia no local de atendimento (POCUS) se houver incerteza diagnóstica em pacientes com dispneia aguda.[87] O American College of Radiology (ACR) observa ainda que a POCUS tem particular utilidade quando o acesso à TC é limitado, seja pela necessidade de avaliação rápida ou por uma condição crítica que limite a mobilidade e o transporte do paciente até o centro de radiologia.[85]

Dependendo da disponibilidade, a ultrassonografia pulmonar pode representar uma técnica fácil e acessível para o diagnóstico de PAC, e é uma modalidade de imagem alternativa se o médico tiver treinamento e equipamento adequados. Ela é livre de radiação, e seu uso é especialmente valioso quando a radiografia torácica não está disponível. O diagnóstico de PAC realizado por ultrassonografia pulmonar à beira do leito depende principalmente da detecção de uma consolidação. No entanto, a consolidação nem sempre está presente na PAC, porque a pneumonia pode ser intersticial ou se manifestar como infiltrações pulmonares difusas.[88] As evidências mostram que a ultrassonografia pulmonar pode diagnosticar a pneumonia em adultos com excelente acurácia, inclusive no pronto-socorro.[89][90][91]​​ Uma metanálise que usou a TC como critério padrão mostrou que a ultrassonografia foi mais acurada que a radiografia torácica no diagnóstico de PAC.[92]​​ As diretrizes clínicas da American Thoracic Society de 2025 afirmam que, para adultos com suspeita de PAC, a ultrassonografia pulmonar é uma alternativa diagnóstica aceitável à radiografia torácica nos centros médicos em que houver experiência clínica adequada disponível.[93]

A utilização da TC de tórax pode melhorar o diagnóstico da PAC e fornecer informações detalhadas sobre o parênquima pulmonar e o mediastino. No entanto, as principais limitações incluem a exposição a radiação, o alto custo e a impossibilidade de se realizar o exame à beira do leito. Um estudo relatou que, em pacientes que chegam ao pronto-socorro com suspeita de PAC, os achados inicias da TC, quando usada em associação com a radiografia torácica, afetam de maneira notável tanto o diagnóstico quanto o tratamento clínico.[94]​ O ACR recomenda que a TC seja reservada para os pacientes hospitalizados e sintomáticos com fatores de alto risco, mais comorbidades e suspeita de complicações, como aqueles com achados indeterminados à radiografia torácica ou suspeita de abscesso ou derrame parapneumônico.[85]

Microbiologia

A antibioticoterapia inicial é empírica na maioria dos casos.[80]​ A determinação da etiologia microbiana reduz o uso indevido de antibióticos de amplo espectro e ajuda a garantir uma antibioticoterapia adequada, a qual é um fator importante na redução da mortalidade. Ela também identifica patógenos resistentes e patógenos que podem ter implicações sobre a saúde pública (por exemplo, Legionella).

Hemoculturas e escarro:

  • Obtenha a coloração de Gram e cultura de secreção do trato respiratório inferior e hemocultura pré-tratamento nos seguintes pacientes em ambientes hospitalares:[80][95]

    • Pacientes com PAC grave, conforme definida pelos critérios da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) para a definição de PAC grave (consulte Critérios de diagnóstico), principalmente se estiverem intubados.

    • Pacientes tratados empiricamente para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) ou Pseudomonas aeruginosa.

    • Pacientes infectados anteriormente com MRSA ou P aeruginosa, principalmente aqueles com infecção do trato respiratório prévia.

    • Pacientes que tiverem sido hospitalizados e recebido antibióticos parenterais nos últimos 90 dias.

  • Esses exames não são rotineiramente recomendados em outros pacientes hospitalizados. As diretrizes práticas atuais da IDSA/ATS consideram os exames diagnósticos como opcionais para os pacientes que não estiverem hospitalizados ou que estiverem hospitalizados com PAC leve.[95]​ Leve em consideração os protocolos locais para administração antimicrobiana, os fatores etiológicos locais e o quadro clínico ao se decidir por solicitar ou não esses exames.[80]

  • A coloração de Gram da expectoração é sensível e altamente específica para identificar os patógenos causadores em pacientes com PAC. Uma metanálise constatou que esse exame é altamente específico para identificar Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S aureus e bacilos Gram-negativos. No entanto, a proporção de resultados falsos-negativos variou de 22% (para H influenzae) a 44% (para S pneumoniae), o que indica que um resultado negativo não confirma, de maneira conclusiva, a ausência de patógenos causadores, e a antibioticoterapia não deve, necessariamente, ser interrompida com base em uma coloração de Gram da expectoração negativa.[96]​ As amostras de baixa qualidade também podem fornecer resultados enganosos e, portanto, devem ser rejeitadas. Aspirados endotraqueais ou amostras obtidas por broncoscopia podem ser necessários nos pacientes hospitalizados que estiverem intubados ou que não conseguirem produzir uma amostra de escarro adequada.[95]

Exame de antígeno urinário de Legionella e pneumococos:

  • Realize um exame de urina para antígeno de pneumococos em pacientes com PAC grave. Realize um exame de urina para antígeno de Legionella em pacientes com fatores epidemiológicos (por exemplo, associação ou surto de legionella ou viagem recente) ou pacientes com PAC grave.[95]​ Colete as secreções do trato respiratório inferior para cultura ou teste de amplificação de ácido nucleico de Legionella ao mesmo tempo nos pacientes com PAC grave. O teste urinário de antígeno foi associado a uma redução da mortalidade em grandes estudos observacionais, e é importante considerá-lo devido ao aumento das infecções por Legionella, principalmente entre os pacientes gravemente enfermos.[80]

Teste para vírus influenza:

  • Há uma recomendação forte para a realização de testagem para vírus influenza durante os períodos de disseminação comunitária.[97]​ Realize o teste para influenza com o uso de um ensaio molecular rápido para influenza (em vez de testes baseados em antígenos) quando houver vírus influenza circulando na comunidade. O teste também pode ser considerado durante os períodos de baixa atividade de influenza.[80]

Investigações laboratoriais

Solicite um hemograma completo, glicemia, eletrólitos séricos, ureia e testes da função hepática nos pacientes hospitalizados. Uma contagem leucocitária elevada sugere infecção, enquanto o hematócrito e a presença de leucopenia são usados como fatores no escore de gravidade.[80][81]​

A glicemia, o sódio e a ureia também são usados no escore de gravidade.[98][99]​​ A doença renal crônica e a doença hepática crônica são fatores de risco para mortalidade e complicações nos pacientes hospitalizados com PAC.[80][81]

Avalie a gasometria arterial nos pacientes hospitalizados ou gravemente doentes. A oximetria é um exame não invasivo e pode ser utilizada continuamente.

Considere solicitar biomarcadores adicionais, como proteína C-reativa e procalcitonina, embora os dados sobre esses marcadores sejam controversos. A medição inicial da procalcitonina não é recomendada pela IDSA/ATS e não demonstrou reduzir o uso de antibióticos entre pacientes admitidos ao pronto-socorro.[100][101]

No entanto, há algumas evidências de que esses biomarcadores podem ser úteis para predizer uma resposta inadequada do hospedeiro. Níveis altos de proteína C-reativa ou procalcitonina à apresentação inicial representam um fator de risco para resposta inadequada do hospedeiro, enquanto níveis baixos são um fator protetor.[102] Nos pacientes com suspeita de pneumonia, um nível de proteína C-reativa >100 mg/L indica pneumonia provável.[103] Valores elevados de procalcitonina estão correlacionados à pneumonia bacteriana, enquanto valores mais baixos estão correlacionados a pneumonia viral e atípica. Procalcitonina é elevada especialmente nos casos de pneumonia pneumocócica.[104][105]​​​ Uma antibioticoterapia empírica inicial deve ser iniciada nos pacientes com suspeita clínica e PAC radiograficamente confirmada, independentemente do nível sérico inicial de procalcitonina.[80]

Considere aspiração e cultura do líquido pleural em todos os pacientes com derrame pleural. Os derrames parapneumônicos são exsudatos; uma coloração de Gram positiva do líquido pleural indica empiema.[106]

Broncoscopia

Considere a broncoscopia em pacientes imunossuprimidos, em pacientes com PAC grave e em casos de fracasso do tratamento. As técnicas de amostragem mais comuns são lavagem broncoalveolar (LBA) e amostra obtida por escovado protegido. Um limite de 10⁴ unidades formadoras de colônia (UFC)/mL em amostras de LBA indica infecção. Para amostra obtida por escovado protegido, um limite de 10³ UFC/mL tem sido recomendado para diferenciar colonização de infecção.[107]​ Além disso, estudos mostraram que o teste de reação em cadeia da polimerase na amostra de lavagem pode auxiliar no diagnóstico e no tratamento. Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) multicêntrico mostrou que o teste de reação em cadeia da polimerase bacteriana multiplex do lavado broncoalveolar diminuiu a duração da antibioticoterapia inadequada em pacientes internados com pneumonia e que estavam em risco de infecção por bastonetes Gram-negativos.[108]

Técnicas moleculares

As culturas bacterianas de rotina são muito lentas para terem uma utilidade terapêutica imediata. Os testes de amplificação de ácidos nucleicos, como a reação em cadeia da polimerase, têm melhorado a acurácia diagnóstica na PAC. As técnicas moleculares fornecem sensibilidade e especificidade altas no diagnóstico das infecções mono ou polimicrobianas, e ajudam a determinar a resistência antimicrobiana (que pode ocorrer com o Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos não fermentadores e Enterobacteriaceae) associada aos casos de PAC grave.[109]

A reação em cadeia da polimerase multiplex tem a capacidade de amplificar mais de uma sequência alvo por vez, sendo assim capaz de detectar agentes virais, bacterianos e/ou outros agentes infecciosos em um tubo de reação.[110]​ Com alta sensibilidade e alta especificidade para identificar bactérias, especialmente o S pneumoniae, a reação em cadeia da polimerase multiplex pode ser usada para rastrear rapidamente múltiplos patógenos causadores em uma única reação.[111][112]​​ Vários painéis multiplex contêm Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae como parte de um painel sindrômico respiratório abrangente, bem como outros projetados para a PAC grave que incluem a Legionella pneumophila e M pneumoniae. A disponibilidade da reação em cadeia da polimerase multiplex depende do laboratório, e os médicos devem consultar seu laboratório para obter detalhes adicionais.[95]

A ATS recomenda testes baseados em ácido nucleico de amostras respiratórias para patógenos virais diferentes da influenza somente nos pacientes com suspeita de PAC hospitalizados, que tiverem PAC grave ou estiverem imunocomprometidos, com base nos achados relatados de alta mortalidade intra-hospitalar associada a vírus não influenza nessas populações vulneráveis.[95][113]​

O uso rotineiro de testes baseados em ácido nucleico não é recomendado para pacientes ambulatoriais com suspeita de PAC.[113]

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