Cetoacidose diabética

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

pressão arterial sistólica inicial <90 mmHg

potássio sérico <3.5 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

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1ª linha –

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa com uma cânula de calibre largo assim que a CAD for confirmada:[2][64]

Administre fluidos em bolus de 500 mL de soro fisiológico (0.9% de cloreto de sódio) por 10 a 15 minutos.[2]

Se a pressão arterial sistólica (PAS) permanecer <90 mmHg, repita os fluidos em bolus e peça ajuda a um colega mais experiente.[2]
Se a PAS permanecer <90 mmHg após a segunda administração de fluidos em bolus, repita os fluidos em bolus, solicite imediatamente uma avaliação de um profissional sênior e considere envolver a equipe de cuidados intensivos.[2]
- Considere outras causas de hipotensão (por exemplo, sepse, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio).[2]

Assim que a PAS melhorar para >90 mmHg após a ressuscitação fluídica inicial, administre 1 litro de soro fisiológico durante 1 hora.[2]

Procure a orientação de um profissional sênior ou de cuidados intensivos pois uma alta dose de potássio precisa ser adicionada à segunda bolsa de fluidoterapia intravenosa (e às bolsas subsequentes, caso o nível de potássio permaneça <3.5 mmol/L) devido à gravidade da hipocalemia.[2]
- A reposição de potássio é feita através de bolsas pré-misturadas de soro fisiológico contendo 20-40 mmol/L de cloreto de potássio.[2]
- Para administrar uma dose total mais elevada, a velocidade de infusão desta solução contendo potássio pode ser aumentada, caso o equilíbrio hídrico do paciente o permita. Caso haja restrição de volume de fluidos, será necessária uma infusão de potássio mais concentrado.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Continue a administração de fluidoterapia intravenosa (com potássio, se necessário) até que o paciente esteja se alimentando e bebendo normalmente. Um esquema típico de fluidos para um adulto em bom estado, com 70 kg de peso, é:[2][20][56]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro na primeira hora
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre glicose a 5% ou 10%, além de soro fisiológico, se o nível de glicose cair abaixo de 14 mmol/L.[1][2][64]

associado a – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

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associado a –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][56]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva a assistência de profissionais mais experientes e cuidados intensivos se:[2][31]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Estupor e/ou coma ou Escala de Coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas (beta-hidroxibutirato [BOHB]) >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <10 mmol/L
pH venoso <7,0
Potássio <3,5 mmol/L na admissão
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][56]

associado a – insulina

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associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o potássio atingir ≥3.5 mmol/L, inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxa fixa na dose de 0.1 unidades/kg/hora ou de acordo com os protocolos locais; continue a infusão intravenosa de insulina em taxa fixa até a resolução da CAD.[2][20][56][64] Continue com a insulina basal de ação prolongada (na dose e horário normais) se o paciente já estiver a utilizá-la.[2]

Se o nível de potássio for <3.5 mmol/L, a insulinoterapia deve ser adiada ou suspensa até que o nível de potássio aumente para ≥3.5 mmol/L, a fim de evitar arritmias com risco de vida e fraqueza dos músculos respiratórios.[1]
Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][68]
Use a tabela a seguir como guia:[2]

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
40-49	4
50-59	5
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L, considere reduzir a dose de insulina.[2] Consulte a seção de marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Inicie a administração regular de insulina subcutâneaquando a CAD estiver resolvida e o paciente estiver se alimentando e bebendo normalmente A administração deve normalmente ser feita pela equipe especializada em diabetes, e junto com uma refeição.[2][79]

Continue a administração de insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração de insulina subcutânea para prevenir a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][20]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

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associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][56]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.[2]

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.[2]
- O objetivo é alcançar um aumento de 3 mmol/L/hora no bicarbonato venoso ou uma redução de 3 mmol/L/hora na glicose sanguínea.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicose sanguínea cair para <14 mmol/L:[1][2][64]

Adicione glicose a 5% ou 10%. Administre este medicamento juntamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação.
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0.05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) sobre o tratamento da CAD abordou as preocupações em torno da hipoglicemia e da hipocalemia, que haviam sido identificadas como complicações comuns em uma pesquisa nacional no Reino Unido, apesar da ampla implementação de recomendações anteriores da JBDS-IP.[2][158]

A principal causa foi o uso da insulina.
Embora não haja evidências de ensaios clínicos em adultos com CAD, o painel observou que diversas outras diretrizes para adultos sugerem a redução da taxa de infusão intravenosa de insulina à medida que os níveis de glicose no sangue diminuem.[2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) descobriu que uma taxa mais baixa de infusão de insulina (0.05 unidades/kg/hora em comparação com 0.1 unidades/kg/hora) não atrasou significativamente a resolução da acidose, mas foi associada a taxas mais baixas de hipocalemia (20% vs. 48%) e hipoglicemia (4% vs. 20%).[159][160]
Um segundo ECRC pediátrico relatou achados semelhantes.[161]

Com base em recomendações de outras diretrizes e em evidências indiretas de estudos pediátricos, o painel da JBDS-IP recomendou que, em adultos com CAD, a taxa de infusão de insulina seja reduzida para 0.05 unidades/kg/hora quando a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L.[2] Essa recomendação é ainda corroborada por um relatório de consenso de 2024 da American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, JBDS-IP, American Association of Clinical Endocrinology e Diabetes Technology Society.[1]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[1]

Nível de cetona no sangue (beta-hidroxibutirato [BOHB]) <0.6 mmol/L E
pH venoso ≥7.3 ou bicarbonato ≥18 mmol/L

Idealmente, a glicose plasmática também deve ser <11.1 mmol/L no momento da resolução do problema. Neste ponto, a dose de insulina pode ser reduzida em 50%.[1]

associado a – monitorar e tratar complicações

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associado a –

monitorar e tratar complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][56]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[80]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[162]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

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1ª linha –

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa com uma cânula de calibre largo assim que a CAD for confirmada:[2][64]

Administre fluidos em bolus de 500 mL de soro fisiológico (0.9% de cloreto de sódio) por 10 a 15 minutos.[2]

Se a pressão arterial sistólica (PAS) permanecer <90 mmHg, repita os fluidos em bolus e peça ajuda a um colega mais experiente.[2]
Se a PAS permanecer <90 mmHg após a segunda administração de fluidos em bolus, repita os fluidos em bolus, solicite imediatamente uma avaliação de um profissional sênior e considere envolver a equipe de cuidados intensivos.[2]
- Considere outras causas de hipotensão (por exemplo, sepse, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio).[2]

Assim que a PAS melhorar para >90 mmHg após a ressuscitação fluídica inicial, administre 1 litro de soro fisiológico durante 1 hora.[2]

Adicione 20-40 mmol/L de potássio a este fluido usando soro fisiológico pré-misturado com cloreto de potássio, de acordo com as diretrizes locais sobre dosagem de potássio.[1][2]
Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro na primeira hora
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre glicose a 5% ou 10%, além de soro fisiológico, se o nível de glicose cair abaixo de 14.0 mmol/L.[1][2][20][56][64]

Considerar – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

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Considerar –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][56]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva a assistência de profissionais mais experientes e cuidados intensivos se:[2][31]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Estupor e/ou coma ou Escala de Coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas (beta-hidroxibutirato [BOHB]) >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <10 mmol/L
pH venoso <7,0
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][56]

associado a – insulina

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie uma infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa à dose de 0.1 unidade/kg/hora ou de acordo com os protocolos locais; continue com a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa até que a CAD esteja resolvida.[2][20][56][64] Continue com a insulina basal de ação prolongada (na dose e horário normais) se o paciente já estiver tomando.[2]

Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][68]
Use a tabela a seguir como guia:[2]

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
40-49	4
50-59	5
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L, considere reduzir a dose de insulina.[2] Consulte monitoramento de marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Continue a administração de insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração de insulina subcutânea para prevenir a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][20]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

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associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][56]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.[2]

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- O objetivo é alcançar um aumento de 3 mmol/L/hora no bicarbonato venoso ou uma redução de 3 mmol/L/hora na glicose sanguínea.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicose sanguínea cair para <14 mmol/L:[1][2][64]

Adicione glicose a 5% ou 10%. Administre isso simultaneamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0.05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A principal causa foi o uso da insulina.
Embora não haja evidências de ensaios clínicos em adultos com CAD, o painel observou que diversas outras diretrizes para adultos sugerem a redução da taxa de infusão intravenosa de insulina à medida que os níveis de glicose diminuem.[2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) descobriu que uma taxa mais baixa de infusão de insulina (0.05 unidades/kg/hora em comparação com 0.1 unidades/kg/hora) não atrasou significativamente a resolução da acidose, mas foi associada a taxas mais baixas de hipocalemia (20% vs. 48%) e hipoglicemia (4% vs. 20%).[159][160]
Um segundo ECRC pediátrico (n=60) relatou achados semelhantes.[161]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[1]

Nível de cetona no sangue (beta-hidroxibutirato [BOHB]) <0.6 mmol/L E
pH venoso ≥7.3 ou bicarbonato ≥18 mmol/L

Idealmente, a glicose plasmática também deve ser <11.1 mmol/L no momento da resolução do problema. Neste ponto, a dose de insulina pode ser reduzida em 50%.[1]

associado a – monitorar e tratar complicações

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associado a –

monitorar e tratar complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][56]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[80]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[162]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

potássio sérico >5.0 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa

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1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa com uma cânula de calibre largo assim que a CAD for confirmada:[2][64]

Administre fluidos em bolus de 500 mL de soro fisiológico (0.9% de cloreto de sódio) por 10 a 15 minutos.[2]

Se a pressão arterial sistólica (PAS) permanecer <90 mmHg, repita os fluidos em bolus e peça ajuda a um colega mais experiente.[2]
Se a PAS permanecer <90 mmHg após a segunda administração de fluidos em bolus, repita os fluidos em bolus, solicite imediatamente uma avaliação de um profissional sênior e considere envolver a equipe de cuidados intensivos.[2]
- Considere outras causas de hipotensão (por exemplo, sepse, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio).[2]

Assim que a pressão arterial sistólica (PAS) melhorar para >90 mmHg após a ressuscitação fluídica inicial, administre 1 litro de soro fisiológico durante 1 hora.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Continue a fluidoterapia intravenosa após a administração do primeiro litro de fluido. Enquanto o potássio sérico permanecer >5.0 mmol/L, evite a administração de fluidoterapia intravenosa contendo potássioe utilize soro fisiológico em vez disso.[1]

Continue a administração de fluidoterapia intravenosa até que o paciente esteja se alimentando e bebendo normalmente. Um esquema típico de fluidos para um adulto em bom estado, com 70 kg de peso, é:[2][20][56]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro na primeira hora
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre glicose a 5% ou 10%, além de soro fisiológico, se o nível de glicose cair abaixo de 14 mmol/L.[1][2][64]

Considerar – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

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Considerar –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][56]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva a assistência de profissionais mais experientes e cuidados intensivos se:[2][31]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Estupor e/ou coma ou Escala de Coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas (beta-hidroxibutirato [BOHB]) >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <10 mmol/L
pH venoso <7,0
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][56]

associado a – insulina

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associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][68]
Use a tabela a seguir como guia:[2]

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
40-49	4
50-59	5
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L, considere reduzir a dose de insulina.[2] Consulte monitoramento de marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Continue a administração de insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração de insulina subcutânea para prevenir a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][20]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

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associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][56]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.[2]

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- O objetivo é alcançar um aumento de 3 mmol/L/hora no bicarbonato venoso ou uma redução de 3 mmol/L/hora na glicose sanguínea.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicose sanguínea cair para <14 mmol/L:[1][2][64]

Adicione glicose a 5% ou 10%. Administre simultaneamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0.05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) sobre o tratamento da cetoacidose diabética (CAD) em adultos abordou as preocupações em torno da hipoglicemia e da hipocalemia, que uma pesquisa nacional no Reino Unido havia identificado como complicações comuns, apesar da ampla implementação das recomendações anteriores da JBDS-IP.[2][158]

A principal causa foi o uso da insulina.
Embora não houve evidências de ensaios clínicos em adultos com CAD, o painel observou que outras diretrizes para adultos sugerem a redução da taxa de infusão intravenosa de insulina à medida que os níveis de glicose sanguínea diminuem.[2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) descobriu que uma taxa mais baixa de infusão de insulina (0.05 unidades/kg/hora em comparação com 0.1 unidades/kg/hora) não atrasou significativamente a resolução da acidose, mas foi associada a taxas mais baixas de hipocalemia (20% vs. 48%) e hipoglicemia (4% vs. 20%).[159][160]
Um segundo ECRC pediátrico (n=60) relatou achados semelhantes.[161]

Com base em recomendações de outras diretrizes e em evidências indiretas de estudos pediátricos, o painel da JBDS-IP recomendou que, em adultos com CAD, a taxa de infusão de insulina seja reduzida para 0.05 unidades/kg/hora quando a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L.[2] Essa recomendação é corroborada por um relatório subsequente de consenso de 2024 da American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, JBDS-IP, American Association of Clinical Endocrinology e Diabetes Technology Society.[1]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[1]

Nível de cetona no sangue (beta-hidroxibutirato [BOHB]) <0.6 mmol/L E
pH venoso ≥7.3 ou bicarbonato ≥18 mmol/L

Idealmente, a glicose plasmática também deve ser <11.1 mmol/L no momento da resolução do problema. Neste ponto, a dose de insulina pode ser reduzida em 50%.[2]

associado a – reposição de potássio (uma vez que o potássio sérico esteja ≤5.0 mmol/L)

associado a – monitorar e tratar complicações

Back

associado a –

monitorar e tratar complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][56]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[80]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[162]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

pressão arterial sistólica inicial ≥90 mmHg

potássio sérico <3.5 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa com uma cânula de calibre largo assim que a CAD for confirmada:[2][64]

Administre 1 L de solução salina (0.9% de cloreto de sódio) ao longo de 1 hora.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Administre a reposição contínua de fluidosapós a administração do primeiro litro.[2]

Procure o apoio de um profissional sênior ou de cuidados intensivos pois uma alta dose de potássio precisa ser adicionada à segunda bolsa de fluidoterapia intravenosa (e às bolsas subsequentes, caso o nível de potássio permaneça <3.5 mmol/L) devido à gravidade da hipocalemia.[2]
- A reposição de potássio é feita através de bolsas pré-misturadas de soro fisiológico contendo 20-40 mmol/L de cloreto de potássio.[2]
- Para administrar uma dose total mais elevada, a velocidade de infusão desta solução contendo potássio pode ser aumentada, caso o equilíbrio hídrico do paciente o permita. Caso haja restrição de volume de fluidos, será necessária uma infusão de potássio mais concentrado.[2]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro na primeira hora
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre glicose a 5% ou 10%, além de soro fisiológico, se o nível de glicose cair abaixo de 14 mmol/L.[1][2][64]

associado a – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Back

associado a –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][56]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva a assistência de profissionais mais experientes e cuidados intensivos se:[2][31]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Estupor e/ou coma ou Escala de Coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas (beta-hidroxibutirato [BOHB]) >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <10 mmol/L
pH venoso <7,0
Potássio <3,5 mmol/L na admissão
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][56]

associado a – insulina

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando o potássio atingir ≥3.5 mmol/L, inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxa fixa na dose de 0.1 unidades/kg/hora ou de acordo com os protocolos locais; continue a infusão intravenosa de insulina em taxa fixa até a resolução da CAD.[1][2][20][56][64] Continue com a insulina basal de ação prolongada (na dose e horário normais) se o paciente já estiver tomando.[2]

Se o nível de potássio for <3.5 mmol/L, a insulinoterapia deve ser adiada ou suspensa até que o nível de potássio aumente para ≥3.5 mmol/L, a fim de evitar arritmias com risco de vida e fraqueza dos músculos respiratórios.[1]
Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][68]
Use a tabela a seguir como guia:[2]

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
40-49	4
50-59	5
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicemia cair abaixo de 14 mmol/L, considere reduzir a taxa da dose de insulina.[2] Consulte monitoramento de marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Continue a administração de insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração de insulina subcutânea para prevenir a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][20]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

Back

associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][56]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.[2]

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- O objetivo é alcançar um aumento de 3 mmol/L/hora no bicarbonato venoso ou uma redução de 3 mmol/L/hora na glicose sanguínea.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicose sanguínea cair para <14 mmol/L:[1][2][64]

Adicione glicose a 5% ou 10%. Administre este medicamento juntamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação.
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0,05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) sobre o tratamento da cetoacidose diabética (CAD) em adultos abordou as preocupações em torno da hipoglicemia e da hipocalemia, que haviam sido identificadas como complicações comuns em uma pesquisa nacional no Reino Unido, apesar da ampla implementação de recomendações anteriores da JBDS-IP.[2][158]

A principal causa foi o uso da insulina.
Embora não haja evidências de ensaios clínicos em adultos com CAD, o painel observou que diversas outras diretrizes para adultos sugerem a redução da taxa de infusão intravenosa de insulina à medida que os níveis de glicose diminuem.[2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) descobriu que uma taxa mais baixa de infusão de insulina (0.05 unidades/kg/hora em comparação com 0.1 unidades/kg/hora) não atrasou significativamente a resolução da acidose, mas foi associada a taxas mais baixas de hipocalemia (20% vs. 48%) e hipoglicemia (4% vs. 20%).[159][160]
Um segundo ECRC pediátrico (n=60) relatou achados semelhantes.[161]

Com base nas recomendações de outras diretrizes e nas evidências indiretas obtidas com crianças, o painel da JBDS-IP recomendou que, nos adultos com CAD, a taxa de infusão de insulina seja reduzida para 0.05 unidade/kg/hora quando a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L.[2]Essa recomendação é ainda corroborada por um relatório de consenso de 2024 da American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, JBDS-IP, American Association of Clinical Endocrinology e Diabetes Technology Society.[1]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[1]

Nível de cetona no sangue (beta-hidroxibutirato [BOHB]) <0.6 mmol/L E
pH venoso ≥7.3 ou bicarbonato ≥18 mmol/L

Idealmente, a glicose plasmática também deve ser <11.1 mmol/L. Neste ponto, a dose de insulina pode ser reduzida em 50%.[1]

associado a – monitorar e tratar complicações

Back

associado a –

monitorar e tratar complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][56]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[80]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[162]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa com uma cânula de calibre largo assim que a CAD for confirmada.[2][64]

Administre 1 L de solução salina (0.9% de cloreto de sódio) ao longo de 1 hora.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Administrereposição contínua de fluidos após a administração do primeiro litro. Adicione 20-40 mmol/L de potássioao segundo litro de fluido, utilizando solução salina normal pré-misturada com cloreto de potássio, de acordo com as diretrizes locais sobre dosagem de potássio.[1][2][56]

Continue a administração de fluidos intravenosos (com potássio, se os níveis permanecerem ≤5,0 mmol/L) até que o paciente esteja se alimentando e bebendo normalmente. Um esquema típico de fluidos para um adulto em bom estado, com 70 kg de peso, é:[2][20][64]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro na primeira hora
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre glicose a 5% ou 10%, além de soro fisiológico, se o nível de glicose cair abaixo de 14.0 mmol/L.[1][2][20][56][64]

Considerar – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Back

Considerar –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][56]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva a assistência de profissionais mais experientes e cuidados intensivos se:[2][31]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Estupor e/ou coma ou Escala de Coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas (beta-hidroxibutirato [BOHB]) >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <10 mmol/L
pH venoso <7,0
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][56]

associado a – insulina

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][68]
Use a tabela a seguir como guia:[2]

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
40-49	4
50-59	5
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L, considere reduzir a dose de insulina.[2] Consulte Monitorar marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Inicie a administração regular de insulina subcutânea quando a cetoacidose diabética (CAD) estiver resolvida e o paciente estiver se alimentando e bebendo normalmente A administração deve normalmente ser feita pela equipe especializada em diabetes, e junto com uma refeição.[2][79]

Continue a administração de insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração de insulina subcutânea para prevenir a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][20]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

Back

associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][56]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.[2]

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- O objetivo é alcançar um aumento de 3 mmol/L/hora no bicarbonato venoso ou uma redução de 3 mmol/L/hora na glicose sanguínea.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicose sanguínea cair para <14 mmol/L:[1][2][64]

Adicione glicose a 5% ou 10%. Administre isso simultaneamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação[64]
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0.05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A principal causa foi o uso da insulina.
Embora não houvesse evidências de ensaios clínicos em adultos com cetoacidose diabética (CAD), o painel observou que diversas outras diretrizes para adultos sugerem a redução da taxa de infusão intravenosa de insulina à medida que os níveis de glicose no sangue diminuem.[2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) descobriu que uma taxa mais baixa de infusão de insulina (0.05 unidades/kg/hora em comparação com 0.1 unidades/kg/hora) não atrasou significativamente a resolução da acidose, mas foi associada a taxas mais baixas de hipocalemia (20% vs. 48%) e hipoglicemia (4% vs. 20%).[159][160]
Um segundo ECRC pediátrico (n=60) relatou achados semelhantes.[161]

Com base nas recomendações de outras diretrizes e nas evidências indiretas obtidas com crianças, o painel da JBDS-IP recomendou que, nos adultos com CAD, a taxa de infusão de insulina seja reduzida para 0.05 unidade/kg/hora quando a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L.[2] Essa recomendação é ainda corroborada por um relatório de consenso de 2024 da American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, JBDS-IP, American Association of Clinical Endocrinology e Diabetes Technology Society.[1]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[1]

Nível de cetona no sangue (beta-hidroxibutirato [BOHB]) <0.6 mmol/L E
pH venoso ≥7.3 ou bicarbonato ≥18 mmol/L

Idealmente, a glicose plasmática também deve ser <11.1 mmol/L. Neste ponto, a dose de insulina pode ser reduzida em 50%.[1]

associado a – monitorar e tratar complicações

Back

associado a –

monitorar e tratar complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][56]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[80]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[162]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

potássio sérico >5.0 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa com uma cânula de calibre largo assim que a CAD for confirmada:[2][64]

Administre 1 L de solução salina (0.9% de cloreto de sódio) ao longo de 1 hora.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Faça uma reposição contínua de fluidos após a administração do primeiro litro de fluido. Enquanto o potássio sérico permanecer acima de 5.0 mmol/L, evite a administração de fluidos intravenosos contendo potássio e utilize solução salina normal em vez disso.[1]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro na primeira hora
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre glicose a 5% ou 10%, além de soro fisiológico, se o nível de glicose cair abaixo de 14 mmol/L.[1][2][64]

Considerar – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Back

Considerar –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][56]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva a assistência de profissionais mais experientes e cuidados intensivos se:[2][31]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Estupor e/ou coma ou Escala de Coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas (beta-hidroxibutirato [BOHB]) >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <10 mmol/L
pH venoso <7,0
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][56]

associado a – insulina

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][68]
Use a tabela a seguir como guia:[2]

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
40-49	4
50-59	5
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L, considere reduzir a dose de insulina.[2] Consulte monitoramento de marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Continue a administração de insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração de insulina subcutânea para prevenir a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][20]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

Back

associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][56]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.[2]

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- O objetivo é alcançar um aumento de 3 mmol/L/hora no bicarbonato venoso ou uma redução de 3 mmol/L/hora na glicose sanguínea.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicose sanguínea cair para <14 mmol/L:[1][2][64]

Adicione glicose a 5% ou 10%. Administre simultaneamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação.
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0,05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A principal causa foi o uso da insulina.
Embora não haja evidências de ensaios clínicos em adultos com CAD, o painel observou que diversas outras diretrizes para adultos sugerem a redução da taxa de infusão intravenosa de insulina à medida que os níveis de glicose no sangue diminuem.[2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) descobriu que uma taxa mais baixa de infusão de insulina (0.05 unidades/kg/hora em comparação com 0.1 unidades/kg/hora) não atrasou significativamente a resolução da acidose, mas foi associada a taxas mais baixas de hipocalemia (20% vs. 48%) e hipoglicemia (4% vs. 20%).[159][160]
Um segundo ECRC pediátrico (n=60) relatou achados semelhantes.[161]

Com base nas recomendações de outras diretrizes e nas evidências indiretas obtidas com crianças, o painel da JBDS-IP recomendou que, nos adultos com CAD, a taxa de infusão de insulina seja reduzida para 0.05 unidade/kg/hora quando a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L.[2] Essa recomendação é ainda corroborada por um relatório de consenso de 2024 da American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, JBDS-IP, American Association of Clinical Endocrinology e Diabetes Technology Society.[1]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[1]

Nível de cetona no sangue (beta-hidroxibutirato [BOHB]) <0.6 mmol/L E
pH venoso ≥7.3 ou bicarbonato ≥18 mmol/L

Idealmente, a glicose plasmática também deve ser <11.1 mmol/L. Neste ponto, a dose de insulina pode ser reduzida em 50%.[1]

associado a – reposição de potássio (uma vez que o potássio sérico esteja ≤5.0 mmol/L)

associado a – monitorar e tratar complicações

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associado a –

monitorar e tratar complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][56]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[80]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[162]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

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Cetoacidose diabética

Algoritmo de tratamento

pressão arterial sistólica inicial <90 mmHg

potássio sérico <3.5 mmol/L

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

monitorar os marcadores bioquímicos

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14 mmol/L

monitorar e tratar complicações

bicarbonato de sódio

tromboprofilaxia

potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

monitorar os marcadores bioquímicos

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14 mmol/L

monitorar e tratar complicações

bicarbonato de sódio

tromboprofilaxia

potássio sérico >5.0 mmol/L

fluidoterapia intravenosa

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

monitorar os marcadores bioquímicos

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14 mmol/L

reposição de potássio (uma vez que o potássio sérico esteja ≤5.0 mmol/L)

monitorar e tratar complicações

bicarbonato de sódio

tromboprofilaxia

pressão arterial sistólica inicial ≥90 mmHg

potássio sérico <3.5 mmol/L

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

monitorar os marcadores bioquímicos

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

monitorar e tratar complicações

bicarbonato de sódio

tromboprofilaxia

potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

monitorar os marcadores bioquímicos

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14 mmol/L

monitorar e tratar complicações

bicarbonato de sódio

tromboprofilaxia