Cetoacidose diabética

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

pressão arterial sistólica inicial <90 mmHg

potássio sérico <3.5 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

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1ª linha –

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa assim que a CAD for confirmada.[2][17][43]

Administre fluidos em bolus de 500 mL de soro fisiológico (0.9% de cloreto de sódio) por 10 a 15 minutos.

Repita o fluido em bolus se a pressão arterial sistólica (PAS) permanecer <90 mmHg e busque auxílio de um colega experiente.
Repita o fluído em bolus, solicite uma avaliação imediata de um colega mais experiente e considere envolver a equipe de cuidados intensivos se não houver melhora após a segunda administração de fluído em bolus.
- Considere outras causas de hipotensão (por exemplo, sepse, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio).[2]

Administre 1 L de solução salina ao longo de 1 hora, uma vez que a PAS esteja >90 mmHg.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Adicione potássio ao segundo litro de fluidoterapia intravenosa usando solução salina pré-misturada com cloreto de potássio.Envolva a assistência de profissionais mais experientes ou cuidados intensivos, pois é necessário administrar mais potássio em dose alta.[2][43]

Um esquema típico de fluidos para um adulto em bom estado, com 70 kg de peso, é:[2][17][43]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro em 2 horas
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre 10% de glicose em associação com a solução salina se o nível de glicose cair abaixo de 14.0 mmol/L.[2][47]

Continue até que o paciente esteja se alimentando e bebendo líquidos normalmente.

associado a – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

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associado a –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][43]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se:[2][17]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Potássio <3,5 mmol/L na admissão
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][43]

associado a – insulina

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie uma infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa à dose de 0.1 unidade/kg/hora ou de acordo com os protocolos locais; continue com a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa até que a CAD esteja resolvida.[2][17][43][47] Continue com a insulina basal de ação prolongada se o paciente já a estiver tomando.[2]

Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Use a tabela a seguir como guia:

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicemia cair abaixo de 14.0 mmol/L, considere reduzir a taxa da dose de insulina.[2] Consulte monitoramento dos marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Inicie a administração regular de insulina subcutânea quando a CAD estiver resolvida e o paciente estiver se alimentando e bebendo líquidos. A administração deve normalmente ser feita pela equipe especializada em diabetes, e junto com uma refeição.[2][60]

Continue com a insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração da insulina subcutânea, para evitar a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][17]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

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associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][43]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- Vise a um aumento no bicarbonato venoso de 3.0 mmol/L/hora ou uma redução da glicose sanguínea de 3.0 mmol/L/hora.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicemia cair para <14.0 mmol/L:[2]

Adicione 10% de glicose. Administre simultaneamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação[47]
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0,05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

Na diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP), o painel considerou a questão da hipoglicemia e da hipocalemia, que uma pesquisa nacional do Reino Unido identificou como um desfecho significativo no tratamento da CAD, apesar de uma adoção generalizada das recomendações anteriores da JBDS-IP.[2][132]

A principal causa foi o uso da insulina.
Apensar da ausência de evidências experimentais em adultos com CAD, o painel observou que outras diretrizes para adultos, tais como a declaração de consenso da American Diabetes Association de 2009, recomendam considerar a redução da taxa de infusão de insulina por via intravenosa quando o nível de glicose cair.[1][2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) constatou que uma menor taxa de infusão de insulina (0.05 unidade/kg/hora em comparação com 0.1 unidade/kg/hora) não aumentou significativamente o tempo de resolução da acidose, mas menos crianças desenvolveram hipocalemia (20% versus 48%) ou hipoglicemia (4% versus 20%) com a dose mais baixa.[133][134]
Um ECRC subsequente, também realizado com crianças (n=60), obteve resultados semelhantes.[135]
As diretrizes pediátricas do Reino Unido sobre o tratamento da CAD recomendam uma dose inicial de 0.05 unidade/kg/hora para reduzir o risco de hipoglicemia, embora observem que o tratamento em crianças e adolescentes com CAD grave pode ser mais semelhante ao dos adultos, começando com uma taxa mais alta e reduzindo se necessário.[2][3]

Com base nas outras diretrizes e nas evidências indiretas obtidas com crianças, o painel da JBDS-IP recomendou que, nos adultos com CAD, a taxa de infusão de insulina seja reduzida para 0.05 unidade/kg/hora quando a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L.[2]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[2]

pH venoso >7,3 AND
Nível de cetona no sangue <0,6 mmol/L E
Bicarbonato > 15 mmol/L
- A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda que a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa continue até que o bicarbonato esteja >18 mmol/L.[2]

associado a – monitorar e tratar as complicações

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associado a –

monitorar e tratar as complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][43]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[136]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

potássio sérico de 3.5 a 5.5 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

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1ª linha –

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa assim que a CAD for confirmada.[2][17][43]

Administre fluidos em bolus de 500 mL de soro fisiológico (0.9% de cloreto de sódio) por 10 a 15 minutos.

Repita o fluido em bolus se a pressão arterial sistólica (PAS) permanecer <90 mmHg e busque auxílio de um colega experiente.
Repita o fluído em bolus, solicite uma avaliação imediata de um colega mais experiente e considere envolver a equipe de cuidados intensivos se não houver melhora após a segunda administração de fluído em bolus.
- Considere outras causas de hipotensão (por exemplo, sepse, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio).[2]

Administre 1 L de soro fisiológico ao longo de 1 hora, uma vez que a PAS esteja >90 mmHg.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Adicione 40 mmol/L de potássio ao segundo litro de fluidoterapia intravenosa usando solução salina pré-misturada com cloreto de potássio.[2][43]

Um esquema típico de fluidos para um adulto em bom estado, com 70 kg de peso, é:[2][17][43]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro em 2 horas
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre 10% de glicose em associação com a solução salina se o nível de glicose cair abaixo de 14.0 mmol/L.[2][47]

Continue até que o paciente esteja se alimentando e bebendo líquidos normalmente.

Considerar – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

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Considerar –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][43]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se:[2][17]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][43]

associado a – insulina

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associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Use a tabela a seguir como guia:

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicemia cair abaixo de 14.0 mmol/L, considere reduzir a taxa da dose de insulina.[2] Consulte monitoramento de marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Continue com a insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração da insulina subcutânea, para evitar a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][17]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

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associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][43]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- Vise a um aumento no bicarbonato venoso de 3.0 mmol/L/hora ou uma redução da glicose sanguínea de 3.0 mmol/L/hora.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicemia cair para <14.0 mmol/L:[2]

Adicione 10% de glicose. Administre simultaneamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação[47]
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0,05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A principal causa foi o uso da insulina.
Apensar da ausência de evidências experimentais em adultos com CAD, o painel observou que outras diretrizes para adultos, tais como a declaração de consenso da American Diabetes Association de 2009, recomendam considerar a redução da taxa de infusão de insulina por via intravenosa quando o nível de glicose cair.[1][2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) constatou que uma menor taxa de infusão de insulina (0.05 unidade/kg/hora em comparação com 0.1 unidade/kg/hora) não aumentou significativamente o tempo de resolução da acidose, mas menos crianças desenvolveram hipocalemia (20% versus 48%) ou hipoglicemia (4% versus 20%) com a dose mais baixa.[133][134]
Um ECRC subsequente, também realizado com crianças (n=60), obteve resultados semelhantes.[135]
As diretrizes pediátricas do Reino Unido sobre o tratamento da CAD recomendam uma dose inicial de 0.05 unidade/kg/hora para reduzir o risco de hipoglicemia, embora observem que o tratamento em crianças e adolescentes com CAD grave pode ser mais semelhante ao dos adultos, começando com uma taxa mais alta e reduzindo se necessário.[2][3]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[2]

pH venoso >7,3 AND
Nível de cetona no sangue <0,6 mmol/L E
Bicarbonato > 15 mmol/L
- A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda que a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa continue até que o bicarbonato atinja >18 mmol/L.[2]

associado a – monitorar e tratar as complicações

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associado a –

monitorar e tratar as complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][43]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[136]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

potássio sérico >5.5 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa assim que a CAD for confirmada.[2][17][43]

Administre fluidos em bolus de 500 mL de soro fisiológico (0.9% de cloreto de sódio) por 10 a 15 minutos.

Repita o fluido em bolus se a pressão arterial sistólica (PAS) permanecer <90 mmHg e busque auxílio de um colega experiente.
Repita o fluído em bolus, solicite uma avaliação imediata de um colega mais experiente e considere envolver a equipe de cuidados intensivos se não houver melhora após a segunda administração de fluído em bolus.
- Considere outras causas de hipotensão (por exemplo, sepse, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio).[2]

Administre 1 L de soro fisiológico ao longo de 1 hora uma vez que a PAS esteja >90 mmHg.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Faça a reposição contínua de fluidos após a administração do primeiro litro de fluidos. Não adicione cloreto de potássio até que o potássio esteja ≤5.5 mmol/L.

Um esquema típico de fluidos para um adulto em bom estado, com 70 kg de peso, é:[2][17][43]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro em 2 horas
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre 10% de glicose em associação com a solução salina se o nível de glicose cair abaixo de 14.0 mmol/L.[2][47]

Continue até que o paciente esteja se alimentando e bebendo líquidos normalmente.

Considerar – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

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Considerar –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][43]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se:[2]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][43]

associado a – insulina

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associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Use a tabela a seguir como guia:

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicemia cair abaixo de 14.0 mmol/L, considere reduzir a taxa da dose de insulina.[2] Consulte monitoramento de marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Continue com a insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração da insulina subcutânea, para evitar a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][17]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

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associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][43]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- Vise a um aumento no bicarbonato venoso de 3.0 mmol/L/hora ou uma redução da glicose sanguínea de 3.0 mmol/L/hora.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicemia cair para <14.0 mmol/L:[2]

Adicione 10% de glicose. Administre simultaneamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação[47]
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0,05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A principal causa foi o uso da insulina.
Apensar da ausência de evidências experimentais em adultos com CAD, o painel observou que outras diretrizes para adultos, tais como a declaração de consenso da American Diabetes Association de 2009, recomendam considerar a redução da taxa de infusão de insulina por via intravenosa quando o nível de glicose cair.[1][2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) constatou que uma menor taxa de infusão de insulina (0.05 unidade/kg/hora em comparação com 0.1 unidade/kg/hora) não aumentou significativamente o tempo de resolução da acidose, mas menos crianças desenvolveram hipocalemia (20% versus 48%) ou hipoglicemia (4% versus 20%) com a dose mais baixa.[133][134]
Um ECRC subsequente, também realizado com crianças (n=60), obteve resultados semelhantes.[135]
As diretrizes pediátricas do Reino Unido sobre o tratamento da CAD recomendam uma dose inicial de 0.05 unidade/kg/hora para reduzir o risco de hipoglicemia, embora observem que o tratamento em crianças e adolescentes com CAD grave pode ser mais semelhante ao dos adultos, começando com uma taxa mais alta e reduzindo se necessário.[2][3]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[2]

pH venoso >7,3 AND
Nível de cetona no sangue <0,6 mmol/L E
Bicarbonato > 15 mmol/L
- A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda que a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa continue até que o bicarbonato esteja >18 mmol/L.[2]

associado a – reposição de potássio (uma vez que o potássio sérico esteja ≤5.5 mmol/L)

associado a – monitorar e tratar as complicações

Back

associado a –

monitorar e tratar as complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][43]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[136]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

pressão arterial sistólica inicial ≥90 mmHg

potássio sérico <3.5 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa assim que a CAD for confirmada.[2][17][43]

Administre 1 L de solução salina (0.9% de cloreto de sódio) ao longo de 1 hora.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Adicione potássio ao segundo litro de fluidoterapia intravenosa usando soro fisiológico pré-misturado com cloreto de potássio.Envolva a assistência de profissionais mais experientes ou de cuidados intensivos, pois é necessário administrar uma alta dose de potássio adicional.[2][43]

Um esquema típico de fluidos para um adulto em bom estado, com 70 kg de peso, é:[2][17][43]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro em 2 horas
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre 10% de glicose em associação com a solução salina se o nível de glicose cair abaixo de 14.0 mmol/L.[2][47]

Continue até que o paciente esteja se alimentando e bebendo líquidos normalmente.

associado a – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Back

associado a –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][43]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se:[2][17]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Potássio <3,5 mmol/L na admissão
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][43]

associado a – insulina

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Use a tabela a seguir como guia:

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicemia cair abaixo de 14.0 mmol/L, considere reduzir a taxa da dose de insulina.[2] Consulte monitoramento de marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Continue com a insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração da insulina subcutânea, para evitar a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][17]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

Back

associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][43]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- Vise a um aumento no bicarbonato venoso de 3.0 mmol/L/hora ou uma redução da glicose sanguínea de 3.0 mmol/L/hora.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicemia cair para <14.0 mmol/L:[2]

Adicione 10% de glicose. Administre simultaneamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação[47]
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0,05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A principal causa foi o uso da insulina.
Apensar da ausência de evidências experimentais em adultos com CAD, o painel observou que outras diretrizes para adultos, tais como a declaração de consenso da American Diabetes Association de 2009, recomendam considerar a redução da taxa de infusão de insulina por via intravenosa quando o nível de glicose cair.[1][2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) constatou que uma menor taxa de infusão de insulina (0.05 unidade/kg/hora em comparação com 0.1 unidade/kg/hora) não aumentou significativamente o tempo de resolução da acidose, mas menos crianças desenvolveram hipocalemia (20% versus 48%) ou hipoglicemia (4% versus 20%) com a dose mais baixa.[133][134]
Um ECRC subsequente, também realizado com crianças (n=60), obteve resultados semelhantes.[135]
As diretrizes pediátricas do Reino Unido sobre o tratamento da CAD recomendam uma dose inicial de 0.05 unidade/kg/hora para reduzir o risco de hipoglicemia, embora observem que o tratamento em crianças e adolescentes com CAD grave pode ser mais semelhante ao dos adultos, começando com uma taxa mais alta e reduzindo se necessário.[2][3]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[2]

pH venoso >7,3 AND
Nível de cetona no sangue <0,6 mmol/L E
Bicarbonato > 15 mmol/L
- A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda que a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa continue até que o bicarbonato esteja >18 mmol/L.[2]

associado a – monitorar e tratar as complicações

Back

associado a –

monitorar e tratar as complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][43]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[136]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

potássio sérico de 3.5 a 5.5 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa assim que a CAD for confirmada.[2][17][43]

Administre 1 L de solução salina (0.9% de cloreto de sódio) ao longo de 1 hora.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Adicione 40 mmol/L de potássio ao segundo litro de fluidoterapia intravenosa usando soro fisiológico pré-misturado com cloreto de potássio.[2][43]

Um esquema típico de fluidos para um adulto em bom estado, com 70 kg de peso, é:[2][17][43]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro em 2 horas
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre 10% de glicose em associação com a solução salina se o nível de glicose cair abaixo de 14.0 mmol/L.[2][47]

Continue até que o paciente esteja se alimentando e bebendo líquidos normalmente.

Considerar – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Back

Considerar –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][43]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se:[2][17]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][43]

associado a – insulina

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Use a tabela a seguir como guia:

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicemia cair abaixo de 14.0 mmol/L, considere reduzir a taxa da dose de insulina.[2] Consulte monitoramento de marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Continue com a insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração da insulina subcutânea, para evitar a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][17]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

Back

associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][43]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- Vise a um aumento no bicarbonato venoso de 3.0 mmol/L/hora ou uma redução da glicose sanguínea de 3.0 mmol/L/hora.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicemia cair para <14.0 mmol/L:[2]

Adicione 10% de glicose. Administre simultaneamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação[47]
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0,05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A principal causa foi o uso da insulina.
Apensar da ausência de evidências experimentais em adultos com CAD, o painel observou que outras diretrizes para adultos, tais como a declaração de consenso da American Diabetes Association de 2009, recomendam considerar a redução da taxa de infusão de insulina por via intravenosa quando o nível de glicose cair.[1][2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) constatou que uma menor taxa de infusão de insulina (0.05 unidade/kg/hora em comparação com 0.1 unidade/kg/hora) não aumentou significativamente o tempo de resolução da acidose, mas menos crianças desenvolveram hipocalemia (20% versus 48%) ou hipoglicemia (4% versus 20%) com a dose mais baixa.[133][134]
Um ECRC subsequente, também realizado com crianças (n=60), obteve resultados semelhantes.[135]
As diretrizes pediátricas do Reino Unido sobre o tratamento da CAD recomendam uma dose inicial de 0.05 unidade/kg/hora para reduzir o risco de hipoglicemia, embora observem que o tratamento em crianças e adolescentes com CAD grave pode ser mais semelhante ao dos adultos, começando com uma taxa mais alta e reduzindo se necessário.[2][3]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[2]

pH venoso >7,3 AND
Nível de cetona no sangue <0,6 mmol/L E
Bicarbonato > 15 mmol/L
- A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda que a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa continue até que o bicarbonato esteja >18 mmol/L.[2]

associado a – monitorar e tratar as complicações

Back

associado a –

monitorar e tratar as complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][43]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[136]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

potássio sérico >5.5 mmol/L

1ª linha – fluidoterapia intravenosa

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa assim que a CAD for confirmada.[2][17][43]

Administre 1 L de solução salina (0.9% de cloreto de sódio) ao longo de 1 hora.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
- São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
- São idosos ou estão grávidas
- Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Faça a reposição contínua de fluidos após a administração do primeiro litro de fluidos. Não adicione cloreto de potássio até que o potássio esteja ≤5.5 mmol/L.[2][43]

Um esquema típico de fluidos para um adulto em bom estado, com 70 kg de peso, é:[2][17][43]

Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário)
1 litro em 2 horas
1 litro nas 2 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 4 horas seguintes
1 litro nas 6 horas seguintes

Administre 10% de glicose em associação com a solução salina se o nível de glicose cair abaixo de 14.0 mmol/L.[2][47]

Continue até que o paciente esteja se alimentando e bebendo líquidos normalmente.

Considerar – cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Back

Considerar –

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja as vias aéreas.

Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][43]

Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se:[2]

Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (débito urinário <0.5 mL/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.

Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][43]

associado a – insulina

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Use a tabela a seguir como guia:

Peso em kg	Dose de insulina por hora (unidades)
60-69	6
70-79	7
80-89	8
90-99	9
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Se a glicemia cair abaixo de 14.0 mmol/L, considere reduzir a taxa da dose de insulina.[2] Consulte monitoramento de marcadores bioquímicos abaixo para obter mais informações.

Continue com a insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração da insulina subcutânea, para evitar a recidiva da CAD.[2]

Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][17]

Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

associado a – identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

associado a – monitorar os marcadores bioquímicos

Back

associado a –

monitorar os marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore os marcadores bioquímicos da seguinte forma:[2][43]

	Cetonas	Glicose	Bicarbonato	Potássio	potencial hidrogeniônico (pH)
0 hora	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.

Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
- Vise a um aumento no bicarbonato venoso de 3.0 mmol/L/hora ou uma redução da glicose sanguínea de 3.0 mmol/L/hora.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
- Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
- Aumente a infusão de insulina em 1 unidade/hora (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.

Se a glicemia cair para <14.0 mmol/L:[2]

Adicione 10% de glicose. Administre simultaneamente com soro fisiológico para corrigir a desidratação[47]
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0,05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.

A principal causa foi o uso da insulina.
Apensar da ausência de evidências experimentais em adultos com CAD, o painel observou que outras diretrizes para adultos, tais como a declaração de consenso da American Diabetes Association de 2009, recomendam considerar a redução da taxa de infusão de insulina por via intravenosa quando o nível de glicose cair.[1][2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) constatou que uma menor taxa de infusão de insulina (0.05 unidade/kg/hora em comparação com 0.1 unidade/kg/hora) não aumentou significativamente o tempo de resolução da acidose, mas menos crianças desenvolveram hipocalemia (20% versus 48%) ou hipoglicemia (4% versus 20%) com a dose mais baixa.[133][134]
Um ECRC subsequente, também realizado com crianças (n=60), obteve resultados semelhantes.[135]
As diretrizes pediátricas do Reino Unido sobre o tratamento da CAD recomendam uma dose inicial de 0.05 unidade/kg/hora para reduzir o risco de hipoglicemia, embora observem que o tratamento em crianças e adolescentes com CAD grave pode ser mais semelhante ao dos adultos, começando com uma taxa mais alta e reduzindo se necessário.[2][3]

Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[2]

pH venoso >7,3 AND
Nível de cetona no sangue <0,6 mmol/L E
Bicarbonato > 15 mmol/L
- A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda que a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa continue até que o bicarbonato atinja >18 mmol/L.[2]

associado a – reposição de potássio (uma vez que o potássio sérico esteja ≤5.5 mmol/L)

associado a – monitorar e tratar as complicações

Back

associado a –

monitorar e tratar as complicações

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][43]

Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
- Se suspeitar de edema cerebral, busque imediatamente o apoio de especialistas e cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar uma TC de crânio se o escore da Escala de Coma de Glasgow estiver piorando ou se o paciente apresentar um novo episódio ou agravamento da cefaleia.[136]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
- Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.

Considerar – bicarbonato de sódio

Considerar – tromboprofilaxia

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Cetoacidose diabética

Algoritmo de tratamento

pressão arterial sistólica inicial <90 mmHg

potássio sérico <3.5 mmol/L

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

monitorar os marcadores bioquímicos

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

monitorar e tratar as complicações

bicarbonato de sódio

tromboprofilaxia

potássio sérico de 3.5 a 5.5 mmol/L

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

monitorar os marcadores bioquímicos

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

monitorar e tratar as complicações

bicarbonato de sódio

tromboprofilaxia

potássio sérico >5.5 mmol/L

fluidoterapia intravenosa

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

monitorar os marcadores bioquímicos

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

reposição de potássio (uma vez que o potássio sérico esteja ≤5.5 mmol/L)

monitorar e tratar as complicações

bicarbonato de sódio

tromboprofilaxia

pressão arterial sistólica inicial ≥90 mmHg

potássio sérico <3.5 mmol/L

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

monitorar os marcadores bioquímicos

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

monitorar e tratar as complicações

bicarbonato de sódio

tromboprofilaxia

potássio sérico de 3.5 a 5.5 mmol/L

fluidoterapia intravenosa e reposição de potássio

cuidados de suporte e encaminhamento para cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identificar e tratar qualquer doença aguda desencadeante

monitorar os marcadores bioquímicos

Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L

monitorar e tratar as complicações

bicarbonato de sódio

tromboprofilaxia