Treatment algorithm

Please note that formulations/routes and doses may differ between drug names and brands, drug formularies, or locations. Treatment recommendations are specific to patient groups: see disclaimer

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depleção de volume grave

1st line – fluidoterapia intravenosa

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depleção de volume grave
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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
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fluidoterapia intravenosa

O deficit de fluidos é em média de 6 L.[97]​ Em todos os pacientes, a fluidoterapia deve ser iniciada imediatamente após as avaliações laboratoriais iniciais. Em adultos sem comprometimento renal ou cardíaco, uma infusão de soro fisiológico (cloreto de sódio a 0.9%) ou solução cristaloide balanceada deve ser iniciada a uma taxa de 500-1000 mL/hora durante as primeiras 2-4 horas de fluidoterapia.

Após o manejo inicial, o estado de hidratação deve ser avaliado clinicamente e a fluidoterapia contínua deve ser iniciada em uma taxa apropriada para corrigir o deficit. A correção deve ser realizada de forma gradual ao longo de 24-48 horas, pois a correção demasiadamente rápida pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral no paciente.[1]

A depleção de volume grave é indicada pela presença de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído. Casos extremos podem ser hemodinamicamente instáveis. As Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomendam que um limite de pressão arterial sistólica (PAS) de 90 mmHg possa ser usado para avaliar a gravidade da hidratação (pacientes com PAS <90 mmHg na internação são considerados como tendo hipovolemia grave), ressaltando que idade, sexo e medicamentos concomitantes também devem ser levados em consideração.[71]

A hipovolemia grave deve ser tratada com infusão de soro fisiológico (ou outro cristaloide) a uma taxa de 1 L/hora até que os sinais de depleção de volume grave sejam resolvidos.[1][19][71]

Quando a PAS for ≥90 mmHg ou outros métodos de avaliação clínica indicarem resolução da hipovolemia grave, os pacientes devem continuar a receber fluidoterapia como na hipovolemia leve.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Quando a glicose atinge <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada ao soro fisiológico ou cristaloide para evitar hipoglicemia.[1]

Plus – cuidados de suporte + internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

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depleção de volume grave
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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
Plus – 

cuidados de suporte + internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

As indicações para internação na UTI incluem a instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave. O diagnóstico de instabilidade hemodinâmica deve ser feito por meio da observação de hipotensão e sinais clínicos de má perfusão tecidual, incluindo oligúria, cianose, membros frios e estado mental alterado.

O manejo inicial nos pacientes hemodinamicamente instáveis inclui a ressuscitação fluídica para corrigir a hipovolemia e a hipotensão, o monitoramento rigoroso e a terapia vasopressora sob supervisão de um especialista.[93] Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas vasopressores adequados.

A oxigenação e a proteção das vias aéreas são críticas. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.

A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Plus – terapia com potássio

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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
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terapia com potássio

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A insulinoterapia e a correção da acidemia e hiperosmolalidade levam o potássio para dentro das células, podendo causar hipocalemia grave. Até 48 horas após a internação hospitalar, os níveis de potássio geralmente diminuem em 1-2 mmol/L (1-2 mEq/L).[1]​ Foi relatado que a hipocalemia grave ≤2.5 mmol/L (≤2.5 mEq/L) durante o tratamento de cetoacidose diabética (CAD) está associada a um aumento de três vezes na mortalidade.[1]​ A meta, portanto, é corrigir os deficits reais de potássio e, assim, prevenir complicações fatais da hipocalemia, incluindo a paralisia respiratória e disritmia cardíaca. Para evitar hipocalemia, o potássio sérico deve ser verificado 2 horas após o início da administração de insulina e a cada 4 horas depois disso até a resolução da CAD.[1]

Níveis baixos ou baixo-normais de potássio (<3.5 mmol/L [<3.5 mEq/L]) estão presentes na internação em 5% a 10% dos pacientes com CAD.[1]​ Nesses casos, a reposição de potássio deve começar a uma taxa de 10 mmol/hora (10 mEq/hora) e a insulinoterapia deve ser adiada até que o nível de potássio aumente para >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).[1]

Quando o nível de potássio estiver na faixa de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L), a insulinoterapia deve ser iniciada juntamente com a reposição contínua de potássio para manter um nível de potássio de 4-5 mmol/L (4-5 mEq/L). As diretrizes da American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes recomendam atingir esse objetivo adicionando 10-20 mmol (10-20 mEq) de potássio a cada litro de líquido de infusão intravenosa, conforme necessário.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Plus – insulina intravenosa uma vez que o potássio sérico tenha atingido 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L)

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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
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insulina intravenosa uma vez que o potássio sérico tenha atingido 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A insulinoterapia é a base do manejo da CAD e deve ser iniciada o mais rápido possível após o diagnóstico.[1]​ A meta é uma redução regular, mas gradual, da glicose sérica e osmolalidade plasmática por uma insulinoterapia de baixa dose, a fim de reduzir o risco de complicações no tratamento, incluindo hipoglicemia e hipocalemia.

Uma infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta a 0.1 unidades/kg/hora deve ser iniciada após a exclusão de hipocalemia (o nível de potássio deve ser 3.5 mmol/L [>3.5 mEq/L] antes do início da insulinoterapia). Se houver atraso na preparação da infusão (por exemplo, se for previsto um atraso na obtenção do acesso venoso), deve ser administrado um bolus intravenoso de insulina neutra de ação curta 0.1 unidades/kg (ou por via intramuscular, se a administração intravenosa não for possível), seguido pela infusão intravenosa. Quando a glicose sanguínea cair abaixo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada à infusão de soro fisiológico (0.9% cloreto de sódio)/cristaloide e a taxa de infusão de insulina deve ser reduzida para 0.05 unidades/kg/hora. Posteriormente, a infusão de insulina deve ser ajustada para manter os níveis de glicose entre 8.3 e 11.0 mmol/L (150 e 200 mg/dL) e mantida até que a cetoacidose seja resolvida.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Este esquema deve ser seguido até que os critérios para resolução da CAD sejam atendidos, ou seja, cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L E bicarbonato sérico ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L) ou pH venoso ≥7.3.[1]​

Primary options

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Consider – terapia com bicarbonato

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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
Consider – 

terapia com bicarbonato

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

O uso de bicarbonato na cetoacidose diabética (CAD) permanece controverso. As diretrizes da American Diabetes Association observam que vários estudos não conseguiram mostrar nenhuma diferença na resolução da acidose ou no tempo de alta em pessoas com CAD quando o bicarbonato foi usado.[4]​ Com o pH do sangue arterial >7.0, a ressuscitação fluídica e a fluidoterapia intravenosa são suficientes para resolver a acidose metabólica da CAD sem a necessidade de adicionar bicarbonato. Assim, a administração rotineira de bicarbonato não é recomendada.[1][4]​ Além disso, a administração de terapia com bicarbonato nesses pacientes pode resultar em aumento do risco de hipocalemia, diminuição da captação de oxigênio nos tecidos e edema cerebral.[1]​ Entretanto, como a acidose metabólica grave pode levar a efeitos vasculares adversos, a terapia com bicarbonato deve ser considerada em pacientes com pH do sangue arterial < 7.0 (isto é, acidose grave).[1]

Se indicado, uma solução isotônica de 100 mmol (100 mEq) de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril (uma solução a 8.4%) pode ser administrada a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0.[1]

A terapia com bicarbonato, assim como a insulinoterapia, reduz o potássio sérico; portanto, com base na opinião de especialistas, o cloreto de potássio deve ser adicionado à infusão isotônica de bicarbonato para prevenir hipocalemia.

Consider – terapia com fosfato

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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
Consider – 

terapia com fosfato

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Apesar do fato de que os deficits de fosfato corporal total na cetoacidose diabética (CAD) podem ser de até 1 mmol/kg de peso corporal, o fosfato sérico geralmente está normal ou aumentado na apresentação, mas diminui com a insulinoterapia. Estudos não conseguiram mostrar quaisquer efeitos benéficos da reposição de fosfato no desfecho clínico da CAD.[1]​ Além disso, a reposição excessivamente rápida de fosfato pode precipitar hipocalcemia.[1]​ Portanto, a reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.[1]

O fosfato não deve ser administrado a menos que haja fraqueza muscular, como comprometimento respiratório ou cardíaco, e um nível de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Se a reposição for indicada, 20-30 mmol/L (20-30 mEq/L) de fosfato de potássio deve ser adicionado a cada litro de fluidoterapia intravenosa.[1]

1st line – fluidoterapia intravenosa

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potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)
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fluidoterapia intravenosa

O deficit de fluidos é em média de 6 L.[97]​ Em todos os pacientes, a fluidoterapia deve ser iniciada imediatamente após as avaliações laboratoriais iniciais. Em adultos sem comprometimento renal ou cardíaco, uma infusão de soro fisiológico (cloreto de sódio a 0.9%) ou solução cristaloide balanceada deve ser iniciada a uma taxa de 500-1000 mL/hora durante as primeiras 2-4 horas de fluidoterapia.

Após o manejo inicial, o estado de hidratação deve ser avaliado clinicamente e a fluidoterapia contínua deve ser iniciada em uma taxa apropriada para corrigir o deficit. A correção deve ser realizada de forma gradual ao longo de 24-48 horas, pois a correção demasiadamente rápida pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral no paciente.[1]

A depleção de volume grave é indicada pela presença de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído. Casos extremos podem ser hemodinamicamente instáveis. As Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomendam que um limite de pressão arterial sistólica (PAS) de 90 mmHg possa ser usado para avaliar a gravidade da hidratação (pacientes com PAS <90 mmHg na internação são considerados como tendo hipovolemia grave), ressaltando que idade, sexo e medicamentos concomitantes também devem ser levados em consideração.[71]

A hipovolemia grave deve ser tratada com infusão de soro fisiológico (ou outro cristaloide) a uma taxa de 1 L/hora até que os sinais de depleção de volume grave sejam resolvidos.[1][19][71]​ Quando a PAS for ≥90 mmHg ou outros métodos de avaliação clínica indicarem resolução da hipovolemia grave, os pacientes devem continuar a receber fluidoterapia como na hipovolemia leve.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Quando a glicose atinge <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada ao soro fisiológico ou solução cristaloide para evitar hipoglicemia.[1]

Plus – cuidados de suporte + internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

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potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)
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cuidados de suporte + internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

As indicações para internação na UTI incluem a instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave. O diagnóstico de instabilidade hemodinâmica deve ser feito por meio da observação de hipotensão e sinais clínicos de má perfusão tecidual, incluindo oligúria, cianose, membros frios e estado mental alterado.

O manejo inicial nos pacientes hemodinamicamente instáveis inclui a ressuscitação fluídica para corrigir a hipovolemia e a hipotensão, o monitoramento rigoroso e a terapia vasopressora sob supervisão de um especialista.[93]​ Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas vasopressores adequados.

A oxigenação e a proteção das vias aéreas são críticas. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.

A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
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Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Plus – insulina intravenosa

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insulina intravenosa

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A insulinoterapia é a base do tratamento da cetoacidose diabética (CAD) e deve ser iniciada o mais rápido possível após o diagnóstico.[1] A meta é uma redução regular mas gradual da glicose sérica e osmolalidade plasmática por uma insulinoterapia de baixa dose, a fim de reduzir o risco de complicações no tratamento, incluindo hipoglicemia e hipocalemia.

Uma infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta a 0.1 unidades/kg/hora deve ser iniciada após a exclusão de hipocalemia (o nível de potássio deve ser >3.5 mmol/L [>3.5 mEq/L] antes do início da insulinoterapia). Se houver atraso na preparação da infusão (por exemplo, se for previsto um atraso na obtenção do acesso venoso), deve ser administrado um bolus intravenoso de insulina neutra de ação curta 0.1 unidades/kg (ou por via intramuscular, se a administração intravenosa não for possível), seguido pela infusão intravenosa. Quando a glicose sanguínea cair abaixo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada à infusão de soro fisiológico (0.9% cloreto de sódio)/cristaloide e a taxa de infusão de insulina deve ser reduzida para 0.05 unidades/kg/hora. Posteriormente, a infusão de insulina deve ser ajustada para manter os níveis de glicose entre 8.3 e 11.0 mmol/L (150 e 200 mg/dL) e mantida até que a cetoacidose seja resolvida.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Este esquema deve ser seguido até que os critérios para resolução da CAD sejam atendidos, isto é, cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L E bicarbonato sérico ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L) ou pH venoso >7.3.[1]​

Se o potássio plasmático cair abaixo de 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L) a qualquer momento, a insulina deverá ser descontinuada e o potássio reposto por via intravenosa. A insulinoterapia poderá ser reiniciada quando o nível de potássio voltar a 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L).

Primary options

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Plus – terapia com potássio

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potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)
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terapia com potássio

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e da acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. A reposição concomitante de potássio será recomendada se o potássio sérico estiver entre 3.5 e 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L) para prevenir arritmias cardíacas decorrentes da hipocalemia. A dose é de 10-20 mmol (10-20 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão. Se o potássio cair para <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L) em qualquer ponto da terapia, a insulina deve ser descontinuada e o potássio deve ser reposto por via intravenosa a uma taxa de 10 mmol/hora (10 mEq/hora) até que o nível de potássio aumente novamente para >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).[1]​

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Consider – terapia com bicarbonato

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potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)
Consider – 

terapia com bicarbonato

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

O uso de bicarbonato na cetoacidose diabética (CAD) permanece controverso. As diretrizes da American Diabetes Association observam que vários estudos não conseguiram mostrar nenhuma diferença na resolução da acidose ou no tempo de alta em pessoas com CAD quando o bicarbonato foi usado.[4]​ Assim, a administração rotineira de bicarbonato não é recomendada.[1][4]​ Com o pH do sangue arterial >7.0, a administração de insulina bloqueia a lipólise e resolve a cetoacidose sem a necessidade da adição de bicarbonato. A administração da terapia com bicarbonato nesses pacientes pode resultar no aumento do risco de hipocalemia, na diminuição da captação tecidual de oxigênio e em edema cerebral.[1]​ Entretanto, como a acidose metabólica grave pode levar a efeitos vasculares adversos, a terapia com bicarbonato deve ser considerada em pacientes com pH do sangue arterial < 7.0 (isto é, acidose grave).[1]

Se indicado, uma solução isotônica de 100 mmol (100 mEq) de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril (solução a 8.4%) pode ser administrada a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0.[1]

A terapia com bicarbonato, assim como a insulinoterapia, reduz o potássio sérico; portanto, com base na opinião de especialistas, o cloreto de potássio deve ser adicionado à infusão isotônica de bicarbonato para prevenir hipocalemia.

Consider – terapia com fosfato

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potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)
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terapia com fosfato

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Apesar do fato de que os deficits de fosfato corporal total na cetoacidose diabética (CAD) podem ser de até 1 mmol/kg de peso corporal, o fosfato sérico geralmente está normal ou aumentado na apresentação, mas diminui com a insulinoterapia. Estudos prévios não conseguiram demonstrar nenhum efeito benéfico da reposição de fosfato em pacientes com CAD. Além disso, a reposição excessivamente rápida de fosfato pode precipitar hipocalcemia. Portanto, a reposição de rotina do fosfato não é recomendada.[1]

O fosfato não deve ser administrado a menos que haja fraqueza muscular, comprometimento respiratório e um nível de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Se a reposição for indicada, 20-30 mmol/L (20-30 mEq/L) de fosfato de potássio devem ser adicionados aos fluidos de reposição.[1]

1st line – fluidoterapia intravenosa

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potássio sérico >5 mmol/L (>5 mEq/L)
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O deficit de fluidos é em média de 6 L.[97]​ Em todos os pacientes, a fluidoterapia deve ser iniciada imediatamente após as avaliações laboratoriais iniciais. Em adultos sem comprometimento renal ou cardíaco, uma infusão de soro fisiológico (cloreto de sódio a 0.9%) ou solução cristaloide balanceada deve ser iniciada a uma taxa de 500-1000 mL/hora durante as primeiras 2-4 horas de fluidoterapia.

Após o manejo inicial, o estado de hidratação deve ser avaliado clinicamente e a fluidoterapia contínua deve ser iniciada em uma taxa apropriada para corrigir o deficit. A correção deve ser realizada de forma gradual ao longo de 24-48 horas, pois a correção demasiadamente rápida pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral no paciente.[1]

A depleção de volume grave é indicada pela presença de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído. Casos extremos podem ser hemodinamicamente instáveis. As Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomendam que um limite de pressão arterial sistólica (PAS) de 90 mmHg possa ser usado para avaliar a gravidade da hidratação (pacientes com PAS <90 mmHg na internação são considerados como tendo hipovolemia grave), ressaltando que idade, sexo e medicamentos concomitantes também devem ser levados em consideração.[71]

A hipovolemia grave deve ser tratada com infusão de soro fisiológico (ou outro cristaloide) a uma taxa de 1 L/hora até que os sinais de depleção de volume grave sejam resolvidos.[1][19][71]​ Quando a PAS for ≥90 mmHg ou outros métodos de avaliação clínica indicarem resolução da hipovolemia grave, os pacientes devem continuar a receber fluidoterapia como na hipovolemia leve.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Quando a glicose atinge <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada ao soro fisiológico ou solução cristaloide para evitar hipoglicemia.[1]

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As indicações para internação na UTI incluem a instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave. O diagnóstico de instabilidade hemodinâmica deve ser feito por meio da observação de hipotensão e sinais clínicos de má perfusão tecidual, incluindo oligúria, cianose, membros frios e estado mental alterado.

O manejo inicial nos pacientes hemodinamicamente instáveis inclui a ressuscitação fluídica para corrigir a hipovolemia e a hipotensão, o monitoramento rigoroso e a terapia vasopressora sob supervisão de um especialista.[93]​ Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas vasopressores adequados.

A oxigenação e a proteção das vias aéreas são críticas. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.

A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

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insulina intravenosa

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A insulinoterapia é a base do tratamento da cetoacidose diabética e deve ser iniciada o mais rápido possível após o diagnóstico.[1]​ A meta é uma redução regular, mas gradual, da glicose sérica e osmolalidade plasmática por uma insulinoterapia de baixa dose, a fim de reduzir o risco de complicações no tratamento, incluindo hipoglicemia e hipocalemia.

Uma infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta a 0.1 unidades/kg/hora deve ser iniciada após a exclusão de hipocalemia (o nível de potássio deve ser 3.5 mmol/L [>3.5 mEq/L] antes do início da insulinoterapia). Se houver atraso na preparação da infusão (por exemplo, se for previsto um atraso na obtenção do acesso venoso), deve ser administrado um bolus intravenoso de insulina neutra de ação curta 0.1 unidades/kg (ou por via intramuscular, se a administração intravenosa não for possível), seguido pela infusão intravenosa. Quando a glicose sanguínea cair abaixo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada à infusão de soro fisiológico (0.9% cloreto de sódio)/cristaloide e a taxa de infusão de insulina deve ser reduzida para 0.05 unidades/kg/hora. Posteriormente, a infusão de insulina deve ser ajustada para manter os níveis de glicose entre 8.3 e 11.0 mmol/L (150 e 200 mg/dL) e mantida até que a cetoacidose seja resolvida.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Este esquema deve ser seguido até que os critérios para resolução sejam atendidos, isto é, cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L E bicarbonato sérico ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L) ou pH venoso >7.3.[1]​

A reposição de potássio não é necessária, mas o potássio sérico deve ser verificado a cada 2 horas. Se os níveis caírem para menos de 5 mmol/L (5 mEq/L), a reposição intravenosa de potássio deve ser iniciada.[1]

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insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Consider – terapia com bicarbonato

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terapia com bicarbonato

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

O uso de bicarbonato na cetoacidose diabética (CAD) permanece controverso. As diretrizes da American Diabetes Association observam que vários estudos não conseguiram mostrar nenhuma diferença na resolução da acidose ou no tempo de alta em pessoas com CAD quando o bicarbonato foi usado.[4]​ Assim, a administração rotineira de bicarbonato não é recomendada.[1][4]​ Com o pH do sangue arterial >7.0, a administração de insulina bloqueia a lipólise e resolve a cetoacidose sem a necessidade da adição de bicarbonato. A administração da terapia com bicarbonato nesses pacientes pode resultar no aumento do risco de hipocalemia, na diminuição da captação tecidual de oxigênio e em edema cerebral.[1]​ Entretanto, como a acidose metabólica grave pode levar a efeitos vasculares adversos, a terapia com bicarbonato deve ser considerada em pacientes com pH do sangue arterial < 7.0 (isto é, acidose grave).[1]

Se indicado, uma solução isotônica de 100 mmol (100 mEq) de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril (solução a 8.4%) pode ser administrada a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0.[1]

A terapia com bicarbonato, assim como a insulinoterapia, reduz o potássio sérico; portanto, com base na opinião de especialistas, o cloreto de potássio deve ser adicionado à infusão isotônica de bicarbonato para prevenir hipocalemia.

Consider – terapia com fosfato

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depleção de volume grave
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potássio sérico >5 mmol/L (>5 mEq/L)
Consider – 

terapia com fosfato

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Apesar do fato de que os deficits de fosfato corporal total na cetoacidose diabética (CAD) podem ser de até 1 mmol/kg de peso corporal, o fosfato sérico geralmente está normal ou aumentado na apresentação, mas diminui com a insulinoterapia. Estudos prévios não conseguiram demonstrar nenhum efeito benéfico da reposição de fosfato em pacientes com CAD. Além disso, a reposição excessivamente rápida de fosfato pode precipitar hipocalcemia. Portanto, a reposição de rotina do fosfato não é recomendada.[1]

O fosfato não deve ser administrado a menos que haja fraqueza muscular, comprometimento respiratório e um nível de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Se a reposição for indicada, 20-30 mmol/L (20-30 mEq/L) de fosfato de potássio devem ser adicionados aos fluidos de reposição.[1]

depleção de volume leve a moderada

1st line – fluidoterapia intravenosa

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depleção de volume leve a moderada
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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
1st line – 

fluidoterapia intravenosa

O deficit de fluidos é em média de 6 L.[97]​ Em todos os pacientes, a fluidoterapia deve ser iniciada imediatamente após as avaliações laboratoriais iniciais. Em adultos sem comprometimento renal ou cardíaco, uma infusão de soro fisiológico (cloreto de sódio a 0.9%) ou solução cristaloide balanceada deve ser iniciada a uma taxa de 500-1000 mL/hora durante as primeiras 2-4 horas de fluidoterapia.

Após o manejo inicial, o estado de hidratação deve ser avaliado clinicamente e a fluidoterapia contínua deve ser iniciada em uma taxa apropriada para corrigir o deficit. A correção deve ser realizada de forma gradual ao longo de 24-48 horas, pois a correção demasiadamente rápida pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral no paciente.[1]

A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. Uma solução intravenosa de soro fisiológico ou outro cristaloide deve ser administrada em uma taxa clinicamente apropriada, com o objetivo de repor 50% do deficit hídrico estimado nas primeiras 8 a 12 horas.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Quando a glicose atinge <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada ao soro fisiológico ou solução cristaloide para evitar hipoglicemia.[1]

Deve-se ter cautela nos seguintes grupos:​ jovens de 18 a 25 anos; idosos; gestantes; pessoas com insuficiência cardíaca ou renal; e pessoas com outras comorbidades graves. Nessas situações, a internação em uma unidade de cuidados intermediários deve ser considerada. Os fluidos devem ser repostos com cautela e com monitoramento hemodinâmico rigoroso.[1][71]

Plus – cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

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depleção de volume leve a moderada
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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
Plus – 

cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Os casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.

Plus – terapia com potássio

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depleção de volume leve a moderada
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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
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terapia com potássio

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A insulinoterapia e a correção da acidemia e hiperosmolalidade levam o potássio para dentro das células, podendo causar hipocalemia grave. Até 48 horas após a internação hospitalar, os níveis de potássio geralmente diminuem em 1-2 mmol/L (1-2 mEq/L).[1]​ Foi relatado que a hipocalemia grave ≤2.5 mmol/L (≤2.5 mEq/L) durante o tratamento de cetoacidose diabética (CAD) está associada a um aumento de três vezes na mortalidade.[1]​ A meta, portanto, é corrigir os deficits reais de potássio e, assim, prevenir complicações fatais da hipocalemia, incluindo a paralisia respiratória e disritmia cardíaca. Para evitar hipocalemia, o potássio sérico deve ser verificado 2 horas após o início da administração de insulina e a cada 4 horas depois disso até a resolução da CAD.[1]

Níveis baixos ou baixo-normais de potássio (<3.5 mmol/L [<3.5 mEq/L]) estão presentes na internação em 5% a 10% dos pacientes com CAD.[1]​ Nesses casos, a reposição de potássio deve começar a uma taxa de 10 mmol/hora (10 mEq/hora) e a insulinoterapia deve ser adiada até que o nível de potássio aumente para >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).[1]

Quando o nível de potássio estiver na faixa de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L), a insulinoterapia deve ser iniciada juntamente com a reposição contínua de potássio para manter um nível de potássio de 4-5 mmol/L (4-5 mEq/L). As diretrizes da American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes recomendam atingir esse objetivo adicionando 10-20 mmol (10-20 mEq) de potássio a cada litro de líquido de infusão intravenosa, conforme necessário.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Se o potássio estiver <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L) a qualquer momento da terapia, a insulina deve ser descontinuada e o potássio reposto por via intravenosa.

Plus – insulina uma vez que o potássio sérico tenha atingido 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L)

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depleção de volume leve a moderada
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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
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insulina uma vez que o potássio sérico tenha atingido 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A insulinoterapia não deve ser iniciada até que o potássio sérico chegue a 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L).

A insulinoterapia é a base do tratamento da cetoacidose diabética (CAD) e deve ser iniciada o mais rápido possível após o diagnóstico.[1]​ A meta é uma redução regular, mas gradual, da glicose sérica e osmolalidade plasmática por uma insulinoterapia de baixa dose, a fim de reduzir o risco de complicações no tratamento, incluindo hipoglicemia e hipocalemia.

Uma infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta a 0.1 unidades/kg/hora deve ser iniciada após a exclusão de hipocalemia (o nível de potássio deve ser >3.5 mmol/L [3.5 mEq/L] antes do início da insulinoterapia). Se houver atraso na preparação da infusão (por exemplo, se for previsto um atraso na obtenção do acesso venoso), deve ser administrado um bolus intravenoso de insulina neutra de ação curta 0.1 unidades/kg (ou por via intramuscular, se a administração intravenosa não for possível), seguido pela infusão intravenosa. Quando a glicose sanguínea cair abaixo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada à infusão de soro fisiológico (0.9% cloreto de sódio)/cristaloide e a taxa de infusão de insulina deve ser reduzida para 0.05 unidades/kg/hora. Posteriormente, a infusão de insulina deve ser ajustada para manter os níveis de glicose entre 8.3 e 11.0 mmol/L (150 e 200 mg/dL) e mantida até que a cetoacidose seja resolvida.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática ≥11.1 mmol/L [≥200 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.29, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L], beta-hidroxibutirato sérico de 3-6 mmol/L, alerta/sonolento) que não é complicada por IAM, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática em estágio terminal, uso de corticosteroides ou gestação, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa, com estudos que não mostram diferença significativa nos desfechos ao usar qualquer uma das abordagens juntamente com o manejo hídrico agressivo para CAD média ou moderada.[1]​​​[4][98]​​​​​​[99][100][101] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ Os pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição de fluidos adequada, exames de glicose sanguínea à beira do leito frequentes e tratamento adequado das causas subjacentes para evitar a CAD recorrente.[4]

No entanto, a American Diabetes Association recomenda que a infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta continue sendo a via de escolha em todos os pacientes com CAD, devido à curta meia-vida da insulina intravenosa e ao fácil ajuste (em comparação com o início tardio da ação e a meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea).[4]​ No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina de ação rápida no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, na enfermaria ou no pronto-socorro.[4]​ O uso de análogos de insulina de ação rápida por via subcutânea não é recomendado para o tratamento de CAD grave e complicada.[1]

Este esquema deve ser seguido até que os critérios para resolução da CAD sejam atendidos, ou seja, cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L E bicarbonato sérico ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L) ou pH venoso ≥7.3.[1]​

Primary options

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Secondary options

insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

OR

insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Consider – terapia com bicarbonato

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potássio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)
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terapia com bicarbonato

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

O uso de bicarbonato na cetoacidose diabética (CAD) permanece controverso. As diretrizes da American Diabetes Association observam que vários estudos não conseguiram mostrar nenhuma diferença na resolução da acidose ou no tempo de alta em pessoas com CAD quando o bicarbonato foi usado.[4]​ Com o pH do sangue arterial >7.0, a ressuscitação fluídica e a fluidoterapia intravenosa são suficientes para resolver a acidose metabólica da CAD sem a necessidade de adicionar bicarbonato. Assim, a administração rotineira de bicarbonato não é recomendada.[1][4]​ Além disso, a administração de terapia com bicarbonato nesses pacientes pode resultar em aumento do risco de hipocalemia, diminuição da captação de oxigênio nos tecidos e edema cerebral.[1]​ Entretanto, como a acidose metabólica grave pode levar a efeitos vasculares adversos, a terapia com bicarbonato deve ser considerada em pacientes com pH do sangue arterial < 7.0 (isto é, acidose grave).[1]

Se indicado, uma solução isotônica de 100 mmol (100 mEq) de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril (uma solução a 8.4%) pode ser administrada a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0.[1]

A terapia com bicarbonato, assim como a insulinoterapia, reduz o potássio sérico; portanto, com base na opinião de especialistas, o cloreto de potássio deve ser adicionado à infusão isotônica de bicarbonato para prevenir hipocalemia.

Consider – terapia com fosfato

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terapia com fosfato

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Apesar do fato de que os deficits de fosfato corporal total na cetoacidose diabética (CAD) podem ser de até 1 mmol/kg de peso corporal, o fosfato sérico geralmente está normal ou aumentado na apresentação, mas diminui com a insulinoterapia. Estudos não conseguiram mostrar quaisquer efeitos benéficos da reposição de fosfato no desfecho clínico da CAD.[1] Além disso, a reposição excessivamente rápida de fosfato pode precipitar hipocalcemia.[1]​ Portanto, a reposição de rotina do fosfato não é recomendada.[1]

O fosfato não deve ser administrado a menos que haja fraqueza muscular, como comprometimento respiratório ou cardíaco, e um nível de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Se a reposição for indicada, 20-30 mmol/L (20-30 mEq/L) de fosfato de potássio deve ser adicionado a cada litro de fluidoterapia intravenosa.[1]

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fluidoterapia intravenosa

O deficit de fluidos é em média de 6 L.[97]​ Em todos os pacientes, a fluidoterapia deve ser iniciada imediatamente após as avaliações laboratoriais iniciais. Em adultos sem comprometimento renal ou cardíaco, uma infusão de soro fisiológico (cloreto de sódio a 0.9%) ou solução cristaloide balanceada deve ser iniciada a uma taxa de 500-1000 mL/hora durante as primeiras 2-4 horas de fluidoterapia.

Após o manejo inicial, o estado de hidratação deve ser avaliado clinicamente e a fluidoterapia contínua deve ser iniciada em uma taxa apropriada para corrigir o deficit. A correção deve ser realizada de forma gradual ao longo de 24-48 horas, pois a correção demasiadamente rápida pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral no paciente.[1]

A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. Uma solução intravenosa de soro fisiológico ou outro cristaloide deve ser administrada em uma taxa clinicamente apropriada, com o objetivo de repor 50% do deficit hídrico estimado nas primeiras 8 a 12 horas.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Quando a glicose atinge <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada ao soro fisiológico ou solução cristaloide para evitar hipoglicemia.[1]

Deve-se ter cautela nos seguintes grupos:[71] jovens de 18 a 25 anos; idosos; gestantes; pessoas com insuficiência cardíaca ou renal; e pessoas com outras comorbidades graves. Nessas situações, a internação em uma unidade de cuidados intermediários deve ser considerada. Os fluidos devem ser repostos com cautela e com monitoramento hemodinâmico rigoroso.​[1][71]​

Plus – cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

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cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
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Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Os casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.

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insulina

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A insulinoterapia é a base do tratamento da cetoacidose diabética (CAD) e deve ser iniciada o mais rápido possível após o diagnóstico.[1]​ A meta é uma redução regular, mas gradual, da glicose sérica e osmolalidade plasmática por uma insulinoterapia de baixa dose, a fim de reduzir o risco de complicações no tratamento, incluindo hipoglicemia e hipocalemia.

Uma infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta a 0.1 unidades/kg/hora deve ser iniciada após a exclusão de hipocalemia (o nível de potássio deve ser >3.5 mmol/L [3.5 mEq/L] antes do início da insulinoterapia). Se houver atraso na preparação da infusão (por exemplo, se for previsto um atraso na obtenção do acesso venoso), deve ser administrado um bolus intravenoso de insulina neutra de ação curta 0.1 unidades/kg (ou por via intramuscular, se a administração intravenosa não for possível), seguido pela infusão intravenosa. Quando a glicose sanguínea cair abaixo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada à infusão de soro fisiológico (0.9% cloreto de sódio)/cristaloide e a taxa de infusão de insulina deve ser reduzida para 0.05 unidades/kg/hora. Posteriormente, a infusão de insulina deve ser ajustada para manter os níveis de glicose entre 8.3 e 11.0 mmol/L (150 e 200 mg/dL) e mantida até que a cetoacidose seja resolvida.[1]​

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática ≥11.1 mmol/L [≥200 mg/dL], pH arterial de 7.00-7.29, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L], beta-hidroxibutirato sérico de 3-6 mmol/L, alerta/sonolento) que não seja complicada por IAM, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática em estágio terminal, uso de corticosteroides ou gestação, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa, com estudos que não mostram diferença significativa nos desfechos ao usar qualquer uma das abordagens juntamente com o manejo hídrico agressivo para CAD leve ou moderada.[1][4][98]​​​​​[99][100][101] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ Os pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição de fluidos adequada, exames de glicose sanguínea à beira do leito frequentes e tratamento adequado das causas subjacentes para evitar a CAD recorrente.[4]

No entanto, a American Diabetes Association recomenda que a infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta continue sendo a via de escolha em todos os pacientes com CAD, devido à curta meia-vida da insulina intravenosa e ao fácil ajuste (em comparação com o início tardio da ação e a meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea).[4]​ No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina de ação rápida no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, na enfermaria ou no pronto-socorro.[4]​ O uso de análogos de insulina de ação rápida por via subcutânea não é recomendado para o tratamento de CAD grave e complicada.[1]

Este esquema deve ser seguido até que todos os critérios para resolução da CAD sejam atendidos, isto é, cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L E bicarbonato sérico ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L) ou pH venoso ≥7.3.[1]​

Primary options

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

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Plus – terapia com potássio

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potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)
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terapia com potássio

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e da acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. A reposição concomitante de potássio será recomendada se o potássio sérico estiver entre 3.5 e 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L) para prevenir arritmias cardíacas decorrentes da hipocalemia. A dose é de 10-20 mmol (10-20 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão. Se o potássio cair para <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L) em qualquer ponto da terapia, a insulina deve ser descontinuada e o potássio deve ser reposto por via intravenosa a uma taxa de 10 mmol/hora (10 mEq/hora) até que o nível de potássio aumente novamente para >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).[1]​

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Consider – terapia com bicarbonato

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potássio sérico de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)
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terapia com bicarbonato

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

O uso de bicarbonato na cetoacidose diabética (CAD) permanece controverso. As diretrizes da American Diabetes Association observam que vários estudos não conseguiram mostrar nenhuma diferença na resolução da acidose ou no tempo de alta em pessoas com CAD quando o bicarbonato foi usado.[4]​ Assim, a administração rotineira de bicarbonato não é recomendada.[1][4]​ Com o pH do sangue arterial >7.0, a administração de insulina bloqueia a lipólise e resolve a cetoacidose sem a necessidade da adição de bicarbonato. A administração da terapia com bicarbonato nesses pacientes pode resultar no aumento do risco de hipocalemia, na diminuição da captação tecidual de oxigênio e em edema cerebral.[1]​ Entretanto, como a acidose metabólica grave pode levar a efeitos vasculares adversos, a terapia com bicarbonato deve ser considerada em pacientes com pH do sangue arterial < 7.0 (isto é, acidose grave).[1]

Se indicado, uma solução isotônica de 100 mmol (100 mEq) de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril (solução a 8.4%) pode ser administrada a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0.[1]

A terapia com bicarbonato, assim como a insulinoterapia, reduz o potássio sérico; portanto, com base na opinião de especialistas, o cloreto de potássio deve ser adicionado à infusão isotônica de bicarbonato para prevenir hipocalemia.

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Apesar do fato de que os deficits de fosfato corporal total na cetoacidose diabética (CAD) podem ser de até 1 mmol/kg de peso corporal, o fosfato sérico geralmente está normal ou aumentado na apresentação, mas diminui com a insulinoterapia. Estudos prévios não conseguiram demonstrar nenhum efeito benéfico da reposição de fosfato em pacientes com CAD. Além disso, a reposição excessivamente rápida de fosfato pode precipitar hipocalcemia. Portanto, a reposição de rotina do fosfato não é recomendada.[1]

O fosfato não deve ser administrado a menos que haja fraqueza muscular, como comprometimento respiratório ou cardíaco, e um nível de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Se a reposição for indicada, 20-30 mmol/L (20-30 mEq/L) de fosfato de potássio devem ser adicionados aos fluidos de reposição.[1]

1st line – fluidoterapia intravenosa

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O deficit de fluidos é em média de 6 L.[97]​ Em todos os pacientes, a fluidoterapia deve ser iniciada imediatamente após as avaliações laboratoriais iniciais. Em adultos sem comprometimento renal ou cardíaco, uma infusão de soro fisiológico (cloreto de sódio a 0.9%) ou solução cristaloide balanceada deve ser iniciada a uma taxa de 500-1000 mL/hora durante as primeiras 2-4 horas de fluidoterapia.

Após o manejo inicial, o estado de hidratação deve ser avaliado clinicamente e a fluidoterapia contínua deve ser iniciada em uma taxa apropriada para corrigir o deficit. A correção deve ser realizada de forma gradual ao longo de 24-48 horas, pois a correção demasiadamente rápida pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral no paciente.[1]

A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. Uma solução intravenosa de soro fisiológico ou outro cristaloide deve ser administrada em uma taxa clinicamente apropriada, com o objetivo de repor 50% do deficit hídrico estimado nas primeiras 8 a 12 horas.[1]

Eletrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

Quando a glicose atinge <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada ao soro fisiológico ou solução cristaloide para evitar hipoglicemia.[1]

Deve-se ter cautela nos seguintes grupos:[71]​ jovens de 18 a 25 anos; idosos; gestantes; pessoas com insuficiência cardíaca ou renal; e pessoas com outras comorbidades graves. Nessas situações, a internação em uma unidade de cuidados intermediários deve ser considerada. Os fluidos devem ser repostos com cautela e com monitoramento hemodinâmico rigoroso.[1][71]

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As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
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Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração
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Os casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.

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Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

A insulinoterapia é a base do tratamento da cetoacidose diabética (CAD) e deve ser iniciada o mais rápido possível após o diagnóstico.[1] A meta é uma redução regular mas gradual da glicose sérica e osmolalidade plasmática por uma insulinoterapia de baixa dose, a fim de reduzir o risco de complicações no tratamento, incluindo hipoglicemia e hipocalemia.

Uma infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta a 0.1 unidades/kg/hora deve ser iniciada após a exclusão de hipocalemia (o nível de potássio deve ser >3.5 mmol/L [3.5 mEq/L] antes do início da insulinoterapia). Se houver atraso na preparação da infusão (por exemplo, se for previsto um atraso na obtenção do acesso venoso), deve ser administrado um bolus intravenoso de insulina neutra de ação curta 0.1 unidades/kg (ou por via intramuscular, se a administração intravenosa não for possível), seguido pela infusão intravenosa. Quando a glicose sanguínea cair abaixo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada à infusão de soro fisiológico (0.9% cloreto de sódio)/cristaloide e a taxa de infusão de insulina deve ser reduzida para 0.05 unidades/kg/hora.[1]

Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática ≥11.1 mmol/L [≥250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.29, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L], beta-hidroxibutirato sérico de 3-6 mmol/L, alerta/sonolento) que não é complicada por IAM, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática em estágio terminal, uso de corticosteroides ou gestação, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa, com estudos que não mostram diferença significativa nos desfechos ao usar qualquer uma das abordagens juntamente com o manejo hídrico agressivo para CAD média ou moderada).[1][4][98]​​​​​[99][100][101] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ Os pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição de fluidos adequada, exames de glicose sanguínea à beira do leito frequentes e tratamento adequado das causas subjacentes para evitar a CAD recorrente.[4]

No entanto, a American Diabetes Association recomenda que a infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta continue sendo a via de escolha em todos os pacientes com CAD, devido à curta meia-vida da insulina intravenosa e ao fácil ajuste (em comparação com o início tardio da ação e a meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea).[4]​ No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina de ação rápida no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, na enfermaria ou no pronto-socorro.[4]​ O uso de análogos de insulina de ação rápida por via subcutânea não é recomendado para o tratamento de CAD grave e complicada.[1]

Este esquema deve ser seguido até que todos os critérios para resolução sejam atendidos, isto é, cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L E bicarbonato sérico ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L) ou pH venoso >7.3.[1]​

Primary options

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Secondary options

insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

OR

insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Consider – terapia com bicarbonato

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ACUTE
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depleção de volume leve a moderada
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potássio sérico >5 mmol/L (>5 mEq/L)
Consider – 

terapia com bicarbonato

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

O uso de bicarbonato na cetoacidose diabética (CAD) permanece controverso. As diretrizes da American Diabetes Association observam que vários estudos não conseguiram mostrar nenhuma diferença na resolução da acidose ou no tempo de alta em pessoas com CAD quando o bicarbonato foi usado.[4]​ Assim, a administração rotineira de bicarbonato não é recomendada.[1][4]​ Com o pH do sangue arterial >7.0, a administração de insulina bloqueia a lipólise e resolve a cetoacidose sem a necessidade da adição de bicarbonato. A administração da terapia com bicarbonato nesses pacientes pode resultar no aumento do risco de hipocalemia, na diminuição da captação tecidual de oxigênio e em edema cerebral.[1] Entretanto, como a acidose metabólica grave pode levar a efeitos vasculares adversos, a terapia com bicarbonato deve ser considerada em pacientes com pH do sangue arterial < 7.0 (isto é, acidose grave).[1]

Se indicado, uma solução isotônica de 100 mmol (100 mEq) de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril (solução a 8.4%) pode ser administrada a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0.[1]

A terapia com bicarbonato, assim como a insulinoterapia, reduz o potássio sérico; portanto, com base na opinião de especialistas, o cloreto de potássio deve ser adicionado à infusão isotônica de bicarbonato para prevenir hipocalemia.

Consider – terapia com fosfato

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ACUTE
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depleção de volume leve a moderada
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potássio sérico >5 mmol/L (>5 mEq/L)
Consider – 

terapia com fosfato

Treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Apesar do fato de que os deficits de fosfato corporal total na cetoacidose diabética (CAD) podem ser de até 1 mmol/kg de peso corporal, o fosfato sérico geralmente está normal ou aumentado na apresentação, mas diminui com a insulinoterapia. Estudos prévios não conseguiram demonstrar nenhum efeito benéfico da reposição de fosfato em pacientes com CAD. Além disso, a reposição excessivamente rápida de fosfato pode precipitar hipocalcemia. Portanto, a reposição de rotina do fosfato não é recomendada.[1]

O fosfato não deve ser administrado a menos que haja fraqueza muscular, como comprometimento respiratório ou cardíaco, e um nível de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Se a reposição for indicada, 20-30 mmol/L (20-30 mEq/L) de fosfato de potássio devem ser adicionados aos fluidos de reposição.[1]

ONGOING

cetoacidose diabética (CAD) revertida e o paciente capaz de tolerar a ingestão oral

1st line – estabelecer um regime de insulina subcutânea (SC) regular

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ONGOING
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cetoacidose diabética (CAD) revertida e o paciente capaz de tolerar a ingestão oral
1st line – 

estabelecer um regime de insulina subcutânea (SC) regular

Assim que a cetoacidose diabética (CAD) for resolvida e o paciente puder tolerar a ingestão oral, a transição para insulina subcutânea precisa ser iniciada. Para evitar a recorrência de hiperglicemia ou cetoacidose durante o período de transição para insulina subcutânea, é importante permitir uma sobreposição de 1 a 2 horas entre a administração de insulina subcutânea e a descontinuação da insulina intravenosa.[1]​ Novas evidências sugerem que a administração de um análogo de insulina basal de baixa dosagem (0.15 a 0.3 unidades/kg), além da infusão intravenosa de insulina, pode reduzir a duração da infusão e a duração da internação hospitalar, ao mesmo tempo em que previne a hiperglicemia de rebote (sem aumento do risco de hipoglicemia).[1][4]​

A insulina de ação intermediária ou prolongada é recomendada para uso basal, e a insulina de ação curta, para o controle glicêmico prandial.

Se um paciente usou insulina para controlar o diabetes antes da CAD, o mesmo esquema pode ser reiniciado e ajustado conforme necessário.[1] Se houver preocupação com insulinoterapia basal inadequada (isto é, hemoglobina A1c [HbA1c] alta) ou qualquer medicamento potencialmente precipitante como fator contribuinte para a CAD, o esquema de tratamento deve ser alterado antes da alta hospitalar.[1]

Em pacientes recém-diagnosticados, um esquema de insulina de múltiplas doses, com insulina basal e análogos de insulina de ação rápida prandial deve ser iniciado após a resolução da CAD.[1]​ Isso foi proposto como um esquema mais fisiológico em comparação com insulinas humanas (isto é, insulina neutra de ação curta e insulina protamina neutra de Hagedorn [NPH]) e foi relatado que reduz a taxa de hipoglicemia após a transição da insulina intravenosa para a subcutânea.[1]​ Esquemas de insulina humana também podem ser usados, mas a dosagem adequada deve garantir cobertura de insulina por 24 horas.[1]​ Embora os análogos de insulina basal de ação prolongada e a insulina NPH sejam frequentemente administrados uma vez ao dia, maior flexibilidade e melhor cobertura das necessidades de insulina basal podem ser obtidas se forem administrados duas vezes ao dia.[1]​ A insulina de ação rápida é adicionada conforme necessário, dependendo da ingestão nutricional e dos níveis de glicose.[1]

Para fazer a transição da insulinoterapia intravenosa para a subcutânea, é necessária uma estimativa da dose diária total (DDT) de insulina. Isso pode ser calculado usando vários métodos, cada um dos quais tem limitações que devem ser consideradas ao avaliar as necessidades gerais de insulina.[1]​ Uma fórmula com a dose calculada de acordo com o peso pode ser considerada, usando 0.5 a 0.6 unidades/kg/dia em pacientes que não receberam insulina, tendo em mente que a composição corporal e/ou a resistência insulínica podem ter um impacto nessa estimativa. Para pessoas com fatores de risco para hipoglicemia, incluindo insuficiência renal ou fragilidade, um cálculo usando aproximadamente 0.3 unidades/kg/dia pode ser mais apropriado.[1]​ De forma alternativa, para pacientes que já estavam tomando insulina, a consideração do esquema ambulatorial de insulina pré-internação e dos níveis de HbA1c pode ajudar a orientar as necessidades de dosagem de transição. No entanto, é necessário entender como os comportamentos de consumo de medicamentos e os fatores alimentares podem ter influenciado as recomendações de dosagem de insulina para pacientes ambulatoriais.[1]​ A DDT também pode ser calculada considerando as necessidades de taxa de infusão de insulina intravenosa por hora, mas com cautela, dada a variação potencial nas necessidades de insulina com base em fatores como glicotoxicidade, duração do tratamento com insulina intravenosa, infusão concomitante de glicose, medicamentos associados à hiperglicemia e ingestão nutricional.[1]​ A American Diabetes Association aconselha que a dose total diária de insulina subcutânea também pode ser calculada a partir da taxa de infusão de insulina intravenosa nas 6 a 8 horas anteriores, quando níveis estáveis da glicemia tiverem sido atingidos.[4]

As diretrizes de consenso recomendam começar com 40% a 60% da DDT administrada como insulina basal, com a proporção restante dividida em três doses de insulina de ação rápida nas refeições. Se os pacientes estiverem em jejum (nada por administração oral), elas recomendam administrar insulina basal com dosagem corretiva de insulina de ação rápida a cada 4-5 horas.[1]

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