Cetoacidose diabética

associado a – cuidados de suporte + internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

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1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

A depleção de volume grave é indicada pela presença de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído. Casos extremos podem ser hemodinamicamente instáveis.

A meta da fluidoterapia inicial é restaurar a perfusão tecidual. A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora. Em pacientes com depleção de volume grave ou choque cardiogênico, a fluidoterapia isotônica e o monitoramento hemodinâmico devem continuar na unidade de terapia intensiva (UTI) até que o paciente se estabilize.

Os eletrólitos devem ser verificados pelo menos uma vez a cada hora (para monitorar os níveis de potássio) e ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.

Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]

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associado a –

cuidados de suporte + internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para internação na UTI incluem a instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua.

Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.[1]

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associado a –

terapia com potássio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. Por essa razão, a insulinoterapia deve ser suspensa até o nível de potássio sérico atingir 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).

Da mesma forma, caso o potássio plasmático fique <3.3 mmol/L (3.3 mEq/L) a qualquer momento durante a terapia, a insulina deve ser descontinuada.

A dose de reposição de potássio é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionados a cada litro do fluido de infusão.[1]

As escolhas são o fosfato de potássio ou o cloreto de potássio. Um terço da reposição de potássio deve ser administrado como fosfato de potássio para evitar a administração excessiva de cloreto.

O nível de potássio sérico deve ser monitorado pelo menos uma vez por hora e deve ser ajustado conforme a necessidade.

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

associado a – insulina intravenosa (IV) uma vez que o potássio sérico tenha atingido 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L)

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associado a –

insulina intravenosa (IV) uma vez que o potássio sérico tenha atingido 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A insulinoterapia não deve ser iniciada até que o potássio sérico chegue a 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).

Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[3] Dois esquemas alternativos de baixa dose são recomendados pela American Diabetes Association (ADA).[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja >0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[59] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]

Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][59] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.02 a 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][59] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150-200 mg/dL).[1]

Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Considerar – vasopressores

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Considerar –

vasopressores

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes hemodinamicamente instáveis, a terapia com vasopressores também pode ser necessária.[1][58]

Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas vasopressores adequados.

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Considerar –

terapia com bicarbonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][70]

Em adultos com pH de 6.9 a 7.0, podem ser administrados 50 mmol de bicarbonato de sódio (1 ampola) em 200 mL de água estéril com 10 mmol (10 mEq) de KCl ao longo de 1 hora até que o pH esteja >7.0.

Em adultos com pH <6.9, recomendamos que sejam administrados 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril com 20 mmol (20 mEq) de KCl na velocidade de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0. O tratamento deve ser repetido a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0. A terapia com bicarbonato, da mesma forma que a insulinoterapia, diminui o potássio sérico; portanto, KCl deve ser adicionado ao bicarbonato isotônico.[1][71]

Opções primárias

bicarbonato de sódio: pH sérico 6.9 a 7.0: infusão intravenosa de 50 mmol durante 1 hora até pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol em infusão intravenosa de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0

potássio sérico 3.3 a 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L)

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Considerar –

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.

No entanto, para evitar disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética, uma terapia cuidadosa de fosfato pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, com sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio) e em pacientes com hipofosfatemia confirmada (concentração sérica de fosfato <1.0 mg/dL).[1]

A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.

A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][83][84]

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão

associado a – cuidados de suporte + internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

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1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

A meta da fluidoterapia inicial é restaurar a perfusão tecidual. A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15 a 20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora. Em pacientes com depleção de volume grave (ou seja, hipotensão supina ou ortostática, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído) ou choque cardiogênico, fluidoterapia isotônica e monitoramento hemodinâmico devem continuar na unidade de terapia intensiva (UTI) até que estejam estáveis.

Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]

Back

associado a –

cuidados de suporte + internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para internação na UTI incluem a instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua.

Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.

associado a – insulina intravenosa

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associado a –

insulina intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[3] A ADA recomenda dois esquemas alternativos de baixas dosagens.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja superior a 0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[59] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).[1]

Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][59] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][59] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150 e 200 mg/dL).[1]

Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (>18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]

Se o potássio plasmático cair abaixo de 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L) a qualquer momento, a insulina deverá ser descontinuada e o potássio reposto por via intravenosa. A insulinoterapia poderá ser reiniciada quando o nível de potássio voltar a 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

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associado a –

terapia com potássio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e da acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. A reposição concomitante de potássio será recomendada se o potássio sérico estiver entre 3.3 e 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L) para prevenir arritmias cardíacas decorrentes da hipocalemia. A dose é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão. Se o potássio for <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) em qualquer momento do tratamento, a insulina deve ser descontinuada, e o potássio deve ser reposto por via intravenosa.[1]

O nível de potássio sérico deve ser monitorado pelo menos uma vez por hora e deve ser ajustado conforme a necessidade.

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

Considerar – vasopressores

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Considerar –

vasopressores

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes hemodinamicamente instáveis, a terapia com vasopressores também pode ser necessária.[1][58]

Consulte um especialista para obter orientação quanto ao esquema vasopressor adequado.

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Considerar –

terapia com bicarbonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][70]

Opções primárias

potássio sérico >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L)

Back

Considerar –

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.

A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.

A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][83][84]

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão

associado a – cuidados de suporte + internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

A meta da fluidoterapia inicial é restaurar a perfusão tecidual. A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora. Em pacientes com depleção de volume grave (ou seja, hipotensão supina ou ortostática, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído) ou choque cardiogênico, fluidoterapia isotônica e monitoramento hemodinâmico devem continuar na unidade de terapia intensiva (UTI) até que estejam estáveis.

Os eletrólitos devem ser verificados pelo menos uma vez a cada hora (para monitorar os níveis de potássio), e ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.

Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]

Back

associado a –

cuidados de suporte + internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para internação na UTI incluem a instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua.

Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.

associado a – insulina intravenosa

Back

associado a –

insulina intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[3] A ADA recomenda dois esquemas alternativos de baixas dosagens.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja superior a 0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[59] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]

Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (>18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]

A reposição de potássio não é necessária, mas os níveis de potássio devem ser verificados a cada 2 horas.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Considerar – vasopressores

Back

Considerar –

vasopressores

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes hemodinamicamente instáveis, a terapia com vasopressores também pode ser necessária.[1][58]

Consulte um especialista para obter orientação quanto ao esquema vasopressor adequado.

Back

Considerar –

terapia com bicarbonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][70]

Opções primárias

potássio sérico <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L)

Back

Considerar –

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.

A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.

A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][83][84]

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão

depleção de volume de leve a moderada: hiponatrêmico

associado a – cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

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1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. A meta é gradualmente repor metade do deficit de fluidos ao longo de 12-24 horas, para prevenir complicações, como edema cerebral.

A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.

Após a reposição de fluidos inicial, o nível de sódio sérico corrigido deve ser avaliado. A equação das unidades do sistema internacional (SI) é: sódio corrigido (mmol/L) = sódio medido (mmol/L) + 0.016 ([glicose (mmol/L) × 18]-100). A equação das unidades convencionais é: sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.016 (glicose [mg/dL] - 100). Em pacientes em estado hiponatrêmico, NaCl a 0.9% deve ser iniciado em 250-500 mL/hora.

Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]

Back

associado a –

cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Os casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]

Back

associado a –

terapia com potássio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Da mesma forma, caso o potássio plasmático fique <3.3 mmol/L (3.3 mEq/L) a qualquer momento durante a terapia, a insulina deve ser descontinuada.

A dose é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão.[1]

As escolhas para a correção do potássio são o fosfato de potássio ou o cloreto de potássio. Um terço da reposição de potássio deve ser administrado como fosfato de potássio para evitar a administração excessiva de cloreto.

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

associado a – insulina uma vez que o potássio sérico tenha atingido 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L)

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associado a –

insulina uma vez que o potássio sérico tenha atingido 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A insulinoterapia não deve ser iniciada até que o potássio sérico chegue a 3.3 mol/L (3.3 mEq/L).

Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[3] A ADA recomenda dois esquemas alternativos de baixas dosagens.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja superior a 0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[59] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]

Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.30, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que não seja complicado por infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática ou renal em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa (sem diferença significativa nos desfechos ao usar qualquer abordagem juntamente com o manejo hídrico agressivo para CAD leve ou moderada).[3][67][68][69] [ ] Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[65] Os pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição de fluidos adequada, exames de glicemia à beira do leito frequentes e tratamento adequado das causas subjacentes para evitar a CAD recorrente.[3] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve continuar sendo a via de escolha por causa da meia-vida curta e da fácil titulação da insulina intravenosa. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves e descomplicados de CAD poderá ser considerado para os pacientes ambulatoriais, na enfermaria ou no pronto-socorro.[3]

Pacientes com CAD grave (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sérico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensão, anasarca (edema grave generalizado) ou doença crítica grave associada devem ser tratados com insulina regular intravenosa na UTI, utilizando o regime descrito acima.[1][65][64][66]

Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Opções secundárias

insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

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Considerar –

terapia com bicarbonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][70]

Opções primárias

potássio sérico 3.3 a 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L)

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Considerar –

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.

A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.

A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][83][84]

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão

associado a – cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.

Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]

Back

associado a –

cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Os casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[3] A ADA recomenda dois esquemas alternativos de baixas dosagens.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja >0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[59] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]

Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial 7.00-7.30, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que não seja complicado por infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática ou renal em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa (sem diferença significativa nos desfechos ao usar qualquer abordagem juntamente com o manejo hídrico agressivo para CAD leve ou moderada).[3][67][68][69] [ ] Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[65] Os pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição de fluidos adequada, exames de glicemia à beira do leito frequentes e tratamento adequado das causas subjacentes para evitar a CAD recorrente.[3] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve, no entanto, continuar sendo a via de escolha em todos os pacientes com CAD por causa da meia-vida curta e da fácil titulação da insulina intravenosa. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, na enfermaria ou no pronto-socorro.[3]

Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Opções secundárias

insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

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associado a –

terapia com potássio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. A reposição concomitante de potássio será recomendada se o potássio sérico estiver entre 3.3 e 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L) para prevenir arritmias cardíacas decorrentes da hipocalemia. A dose é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão. Se o potássio for <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) em qualquer momento do tratamento, a insulina deve ser descontinuada.[1]

O nível de potássio sérico deve ser monitorado pelo menos uma vez por hora e deve ser ajustado conforme a necessidade.

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

Back

Considerar –

terapia com bicarbonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][70]

Opções primárias

potássio sérico >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L)

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Considerar –

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.

A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.

A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][83][84]

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão

associado a – cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.

A reposição de potássio não é necessária, mas os níveis de potássio devem ser verificados a cada 2 horas.

Eletrólitos, ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.

Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]

Back

associado a –

cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Os casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[3] A ADA recomenda dois esquemas alternativos de baixas dosagens.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja superior a 0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[59] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).[1]

Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.30, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que não seja complicado por infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática ou renal em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa (sem diferença significativa nos desfechos ao usar qualquer abordagem juntamente com o manejo hídrico agressivo para CAD leve ou moderada).[3][67][68][69] [ ] Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[65] Os pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição de fluidos adequada, exames de glicemia à beira do leito frequentes e tratamento adequado das causas subjacentes para evitar a CAD recorrente.[3] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve continuar sendo a via de escolha por causa da meia-vida curta e da fácil titulação da insulina intravenosa. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, da enfermaria ou do pronto-socorro.[3]

Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Opções secundárias

insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Back

Considerar –

terapia com bicarbonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][70]

Opções primárias

potássio sérico <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L)

Back

Considerar –

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.

A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.

A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][83][84]

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão

depleção de volume de leve a moderada: eunatrêmico ou hipernatrêmico

associado a – cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.

Após a reposição de fluidos inicial, o nível de sódio sérico corrigido deve ser avaliado. A equação das unidades do sistema internacional (SI) é: sódio corrigido (mmol/L) = sódio medido (mmol/L) + 0.016 ([glicose (mmol/L) × 18]-100). A equação das unidades convencionais é: sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.016 (glicose [mg/dL] - 100). Em pacientes em estado hipernatrêmico ou eunatrêmico, NaCl a 0.45% a 250 a 500 mL/hora é recomendado.

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associado a –

cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Os casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]

Back

associado a –

terapia com potássio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Da mesma forma, caso o potássio plasmático fique <3.3 mmol/L (3.3 mEq/L) a qualquer momento durante a terapia, a insulina deve ser descontinuada.

A dose é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão.[1]

O nível de potássio sérico deve ser monitorado pelo menos uma vez por hora e deve ser ajustado conforme a necessidade.

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

associado a – insulina uma vez que o potássio sérico tenha atingido 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L)

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associado a –

insulina uma vez que o potássio sérico tenha atingido 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A insulinoterapia não deve ser iniciada até que o potássio sérico chegue a 3.3 mol/L (3.3 mEq/L).

Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[3] A ADA recomenda dois esquemas alternativos de baixas dosagens.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja >0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[59] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).[1]

Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.30, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que não seja complicado por infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática ou renal em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa (sem diferença significativa nos desfechos ao usar qualquer abordagem juntamente com o manejo hídrico agressivo para CAD leve ou moderada).[3][67][68][69] [ ] Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[65] Os pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição de fluidos adequada, exames de glicemia à beira do leito frequentes e tratamento adequado das causas subjacentes para evitar a CAD recorrente.[3] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve, no entanto, continuar sendo a via de escolha por causa da meia-vida curta e da fácil titulação da insulina intravenosa. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, na enfermaria ou no pronto-socorro.[3]

Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Opções secundárias

insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Back

Considerar –

terapia com bicarbonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][70]

Opções primárias

potássio sérico 3.3 a 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L)

Back

Considerar –

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.

A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.

A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][83][84]

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão

associado a – cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Back

1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.

Após a reposição de fluidos inicial, o nível de sódio sérico corrigido deve ser avaliado. A equação das unidades do sistema internacional (SI) é: sódio corrigido (mmol/L) = sódio medido (mmol/L) + 0.016 ([glicose (mmol/L) × 18]-100). A equação das unidades convencionais é: sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.016 (glicose [mg/dL] - 100). Em pacientes em estado hipernatrêmico ou eunatrêmico, NaCl a 0.45% a 250 a 500 mL/hora é recomendado.

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associado a –

cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Os casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]

Back

associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[3] A ADA recomenda dois esquemas alternativos de baixas dosagens.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja >0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[59] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).[1]

Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial 7.00-7.30, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que não seja complicado por infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática ou renal em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa (sem diferença significativa nos desfechos ao usar qualquer abordagem juntamente com o manejo hídrico agressivo para CAD leve ou moderada).[3][67][68][69] [ ] Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[65] Os pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição de fluidos adequada, exames de glicemia à beira do leito frequentes e tratamento adequado das causas subjacentes para evitar a CAD recorrente.[3] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve, no entanto, continuar sendo a via de escolha por causa de sua meia-vida curta e da fácil titulação. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, na enfermaria ou no pronto-socorro.[3]

Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Opções secundárias

insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Back

associado a –

terapia com potássio

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O nível de potássio sérico deve ser monitorado pelo menos uma vez por hora e deve ser ajustado conforme a necessidade.

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico

Back

Considerar –

terapia com bicarbonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][70]

Opções primárias

potássio sérico >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L)

Back

Considerar –

terapia com fosfato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.

A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.

A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][83][84]

Opções primárias

fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão

associado a – cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

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1ª linha –

fluidoterapia intravenosa

A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.

Após a reposição de fluidos inicial, o nível de sódio sérico corrigido deve ser avaliado. A equação das unidades do sistema internacional (SI) é: sódio corrigido (mmol/L) = sódio medido (mmol/L) + 0.016 ([glicose (mmol/L) × 18]-100). A equação das unidades convencionais é: sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.016 (glicose [mg/dL] - 100). Em pacientes em estado hipernatrêmico ou eunatrêmico, NaCl a 0.45% a 250 a 500 mL/hora é recomendado.

A reposição de potássio não é necessária, mas os níveis de potássio devem ser verificados a cada 2 horas.

Eletrólitos, ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.

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associado a –

cuidados de suporte ± internação na unidade de terapia intensiva (UTI)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.

Os casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]

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associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[3] A ADA recomenda dois esquemas alternativos de baixas dosagens.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja >0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[59] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).[1]

Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.30, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que não seja complicado por infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática ou renal em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa (sem diferença significativa nos desfechos ao usar qualquer abordagem juntamente com o manejo hídrico agressivo para CAD leve ou moderada).[3][67][68][69] [ ] Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[65] Os pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição de fluidos adequada, exames de glicemia à beira do leito frequentes e tratamento adequado das causas subjacentes para evitar a CAD recorrente.[3] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve continuar sendo a via de escolha por causa da meia-vida curta e da fácil titulação da insulina intravenosa. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, da enfermaria ou do pronto-socorro.[3]

Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]

A reposição de potássio não é necessária, mas os níveis de potássio devem ser verificados a cada 2 horas.

Opções primárias

insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

Opções secundárias

insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem

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Considerar –

terapia com bicarbonato

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][70]

Opções primárias