Cetoacidose diabética
Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
potássio sérico <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L)
A depleção de volume grave é indicada pela presença de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído. Casos extremos podem ser hemodinamicamente instáveis.
A meta da fluidoterapia inicial é restaurar a perfusão tecidual. A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora. Em pacientes com depleção de volume grave ou choque cardiogênico, a fluidoterapia isotônica e o monitoramento hemodinâmico devem continuar na unidade de terapia intensiva (UTI) até que o paciente se estabilize.
Os eletrólitos devem ser verificados pelo menos uma vez a cada hora (para monitorar os níveis de potássio) e ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.
Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As indicações para internação na UTI incluem a instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.
Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua.
Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.
Intubação traqueal - Vídeo de demonstração
Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoA aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
Maisou
cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
MaisA insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. Por essa razão, a insulinoterapia deve ser suspensa até o nível de potássio sérico atingir 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Da mesma forma, caso o potássio plasmático fique <3.3 mmol/L (3.3 mEq/L) a qualquer momento durante a terapia, a insulina deve ser descontinuada.
A dose de reposição de potássio é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionados a cada litro do fluido de infusão.[1]
As escolhas são o fosfato de potássio ou o cloreto de potássio. Um terço da reposição de potássio deve ser administrado como fosfato de potássio para evitar a administração excessiva de cloreto.
O nível de potássio sérico deve ser monitorado pelo menos uma vez por hora e deve ser ajustado conforme a necessidade.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
A insulinoterapia não deve ser iniciada até que o potássio sérico chegue a 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[61] Dois esquemas alternativos de baixa dose são recomendados pela American Diabetes Association.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja >0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[56] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][56] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.02 a 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][56] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150-200 mg/dL).[1]
Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
bicarbonato de sódio: pH sérico 6.9 a 7.0: infusão intravenosa de 50 mmol durante 1 hora até pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol em infusão intravenosa de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0
A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][68]
Em adultos com pH de 6.9 a 7.0, podem ser administrados 50 mmol de bicarbonato de sódio (1 ampola) em 200 mL de água estéril com 10 mmol (10 mEq) de KCl ao longo de 1 hora até que o pH esteja >7.0.
Em adultos com pH <6.9, recomendamos que sejam administrados 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril com 20 mmol (20 mEq) de KCl na velocidade de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0. O tratamento deve ser repetido a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0. A terapia com bicarbonato, da mesma forma que a insulinoterapia, diminui o potássio sérico; portanto, KCl deve ser adicionado ao bicarbonato isotônico.[1][69]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão
A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.
No entanto, para evitar disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética, uma terapia cuidadosa de fosfato pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, com sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio) e em pacientes com hipofosfatemia confirmada (concentração sérica de fosfato <1.0 mg/dL).[1]
A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.
A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][81][82]
potássio sérico 3.3 a 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L)
A depleção de volume grave é indicada pela presença de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído. Casos extremos podem ser hemodinamicamente instáveis.
A meta da fluidoterapia inicial é restaurar a perfusão tecidual. A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15 a 20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora. Em pacientes com depleção de volume grave (ou seja, hipotensão supina ou ortostática, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído) ou choque cardiogênico, fluidoterapia isotônica e monitoramento hemodinâmico devem continuar na unidade de terapia intensiva (UTI) até que estejam estáveis.
Os eletrólitos devem ser verificados pelo menos uma vez a cada hora (para monitorar os níveis de potássio) e ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.
Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As indicações para internação na UTI incluem a instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.
Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua.
Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.
Intubação traqueal - Vídeo de demonstraçãoVentilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoA aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser <3.3 mmol/L [<3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Dois esquemas alternativos de baixa dose são recomendados pela American Diabetes Association.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja superior a 0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[56] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).[1]
Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][56] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][56] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150 e 200 mg/dL).[1]
Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (>18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]
Se o potássio plasmático cair abaixo de 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L) a qualquer momento, a insulina deverá ser descontinuada e o potássio reposto por via intravenosa. A insulinoterapia poderá ser reiniciada quando o nível de potássio voltar a 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
Maisou
cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
MaisA insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e da acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. A reposição concomitante de potássio será recomendada se o potássio sérico estiver entre 3.3 e 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L) para prevenir arritmias cardíacas decorrentes da hipocalemia. A dose é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão. Se o potássio for <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) em qualquer momento do tratamento, a insulina deve ser descontinuada, e o potássio deve ser reposto por via intravenosa.[1]
As escolhas são o fosfato de potássio ou o cloreto de potássio. Um terço da reposição de potássio deve ser administrado como fosfato de potássio para evitar a administração excessiva de cloreto.
O nível de potássio sérico deve ser monitorado pelo menos uma vez por hora e deve ser ajustado conforme a necessidade.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
bicarbonato de sódio: pH sérico 6.9 a 7.0: infusão intravenosa de 50 mmol durante 1 hora até pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol em infusão intravenosa de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0
A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][68]
Em adultos com pH de 6.9 a 7.0, podem ser administrados 50 mmol de bicarbonato de sódio (1 ampola) em 200 mL de água estéril com 10 mmol (10 mEq) de KCl ao longo de 1 hora até que o pH esteja >7.0.
Em adultos com pH <6.9, recomendamos que sejam administrados 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril com 20 mmol (20 mEq) de KCl na velocidade de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0. O tratamento deve ser repetido a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0. A terapia com bicarbonato, da mesma forma que a insulinoterapia, diminui o potássio sérico; portanto, KCl deve ser adicionado ao bicarbonato isotônico.[69]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão
A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.
No entanto, para evitar disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética, uma terapia cuidadosa de fosfato pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, com sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio) e em pacientes com hipofosfatemia confirmada (concentração sérica de fosfato <1.0 mg/dL).[1]
A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.
A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][81][82]
potássio sérico >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L)
A depleção de volume grave é indicada pela presença de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído. Casos extremos podem ser hemodinamicamente instáveis.
A meta da fluidoterapia inicial é restaurar a perfusão tecidual. A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora. Em pacientes com depleção de volume grave (ou seja, hipotensão supina ou ortostática, membranas mucosas ressecadas e turgor cutâneo diminuído) ou choque cardiogênico, fluidoterapia isotônica e monitoramento hemodinâmico devem continuar na unidade de terapia intensiva (UTI) até que estejam estáveis.
Os eletrólitos devem ser verificados pelo menos uma vez a cada hora (para monitorar os níveis de potássio), e ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.
Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As indicações para internação na UTI incluem a instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.
Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua.
Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios.
Intubação traqueal - Vídeo de demonstraçãoVentilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoA aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[61] Dois esquemas alternativos de baixa dose são recomendados pela American Diabetes Association.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja superior a 0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[56] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][56] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.02 a 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][56] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150-200 mg/dL).[1]
Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (>18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]
A reposição de potássio não é necessária, mas os níveis de potássio devem ser verificados a cada 2 horas.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
bicarbonato de sódio: pH sérico 6.9 a 7.0: infusão intravenosa de 50 mmol durante 1 hora até pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol em infusão intravenosa de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0
A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][68]
Em adultos com pH de 6.9 a 7.0, podem ser administrados 50 mmol de bicarbonato de sódio (1 ampola) em 200 mL de água estéril com 10 mmol (10 mEq) de KCl ao longo de 1 hora até que o pH esteja >7.0.
Em adultos com pH <6.9, recomendamos que sejam administrados 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril com 20 mmol (20 mEq) de KCl na velocidade de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0. O tratamento deve ser repetido a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0. A terapia com bicarbonato, da mesma forma que a insulinoterapia, diminui o potássio sérico; portanto, KCl deve ser adicionado ao bicarbonato isotônico.[1][69]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão
A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.
No entanto, para evitar disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética, uma terapia cuidadosa de fosfato pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, com sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio) e em pacientes com hipofosfatemia confirmada (concentração sérica de fosfato <1.0 mg/dL).[1]
A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.
A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][81][82]
potássio sérico <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L)
A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. A meta é gradualmente repor metade do deficit de fluidos ao longo de 12-24 horas, para prevenir complicações, como edema cerebral.
A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.
Após a reposição de fluidos inicial, o nível de sódio sérico corrigido deve ser avaliado. A equação das unidades do sistema internacional (SI) é: sódio corrigido (mmol/L) = sódio medido (mmol/L) + 0.016 ([glicose (mmol/L) × 18]-100). A equação das unidades convencionais é: sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.016 (glicose [mg/dL] - 100). Em pacientes em estado hiponatrêmico, NaCl a 0.9% deve ser iniciado em 250-500 mL/hora.
Os eletrólitos devem ser verificados pelo menos uma vez a cada hora (para monitorar os níveis de potássio), e ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.
Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.
Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.
Intubação traqueal - Vídeo de demonstraçãoVentilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoOs casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
Maisou
cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
MaisA insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. Por essa razão, a insulinoterapia deve ser suspensa até o nível de potássio sérico atingir 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Da mesma forma, caso o potássio plasmático fique <3.3 mmol/L (3.3 mEq/L) a qualquer momento durante a terapia, a insulina deve ser descontinuada.
A dose é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão.[1]
As escolhas para a correção do potássio são o fosfato de potássio ou o cloreto de potássio. Um terço da reposição de potássio deve ser administrado como fosfato de potássio para evitar a administração excessiva de cloreto.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Opções secundárias
insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
ou
insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
A insulinoterapia não deve ser iniciada até que o potássio sérico chegue a 3.3 mol/L (3.3 mEq/L).
Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[61] Dois esquemas alternativos de baixa dose são recomendados pela American Diabetes Association.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja superior a 0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[56] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][56] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.02 a 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][56] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150-200 mg/dL).[1]
Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) não agravada por infarto do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa.[61][65][66][67]
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Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[63] Pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição adequada de fluidos, exames frequentes à beira do leito e tratamento adequado das causas subjacentes, para evitar a CAD recorrente.[61] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve continuar sendo a via de escolha por causa da meia-vida curta e da fácil titulação da insulina intravenosa. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, da enfermaria ou do pronto-socorro.[61]
Pacientes com CAD grave (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sérico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensão, anasarca (edema grave generalizado) ou doença crítica grave associada devem ser tratados com insulina regular intravenosa na UTI, utilizando o regime descrito acima.[1][63][62][64]
Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
bicarbonato de sódio: pH sérico 6.9 a 7.0: infusão intravenosa de 50 mmol durante 1 hora até pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol em infusão intravenosa de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0
A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][68]
Em adultos com pH de 6.9 a 7.0, podem ser administrados 50 mmol de bicarbonato de sódio (1 ampola) em 200 mL de água estéril com 10 mmol (10 mEq) de KCl ao longo de 1 hora até que o pH esteja >7.0.
Em adultos com pH <6.9, recomendamos que sejam administrados 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril com 20 mmol (20 mEq) de KCl na velocidade de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0. O tratamento deve ser repetido a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0. A terapia com bicarbonato, da mesma forma que a insulinoterapia, diminui o potássio sérico; portanto, KCl deve ser adicionado ao bicarbonato isotônico.[1][69]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão
A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.
No entanto, para evitar disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética, uma terapia cuidadosa de fosfato pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, com sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio) e em pacientes com hipofosfatemia confirmada (concentração sérica de fosfato <1.0 mg/dL).[1]
A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.
A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][81][82]
potássio sérico 3.3 a 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L)
A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. A meta é gradualmente repor metade do deficit de fluidos ao longo de 12-24 horas, para prevenir complicações, como edema cerebral.
A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.
Após a reposição de fluidos inicial, o nível de sódio sérico corrigido deve ser avaliado. A equação das unidades do sistema internacional (SI) é: sódio corrigido (mmol/L) = sódio medido (mmol/L) + 0.016 ([glicose (mmol/L) × 18]-100). A equação das unidades convencionais é: sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.016 (glicose [mg/dL] - 100). Em pacientes em estado hiponatrêmico, NaCl a 0.9% deve ser iniciado em 250 a 500 mL/hora.
Os eletrólitos devem ser verificados pelo menos uma vez a cada hora (para monitorar os níveis de potássio), e ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.
Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.
Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.
Intubação traqueal - Vídeo de demonstraçãoVentilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoOs casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Opções secundárias
insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
ou
insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[61] Dois esquemas alternativos de baixa dose são recomendados pela American Diabetes Association.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja >0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[56] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][56] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.02 a 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][56] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150 e 200 mg/dL).[1]
Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial 7.00-7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) não agravada por infarto do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa.[61][65][66][67]
[ ]
Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[63] Pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição adequada de fluidos, exames frequentes à beira do leito e tratamento adequado das causas subjacentes, para evitar a CAD recorrente.[61] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve, no entanto, continuar sendo a via de escolha em todos os pacientes com CAD por causa da meia-vida curta e da fácil titulação da insulina intravenosa. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, da enfermaria ou do pronto-socorro.[61]
Pacientes com CAD grave (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sérico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensão, anasarca (edema grave generalizado) ou doença crítica grave associada devem ser tratados com insulina regular intravenosa na UTI, utilizando o regime descrito acima.[1][63][62][64]
Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
Maisou
cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
MaisA insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. A reposição concomitante de potássio será recomendada se o potássio sérico estiver entre 3.3 e 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L) para prevenir arritmias cardíacas decorrentes da hipocalemia. A dose é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão. Se o potássio for <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) em qualquer momento do tratamento, a insulina deve ser descontinuada.[1]
As escolhas são o fosfato de potássio ou o cloreto de potássio. Um terço da reposição de potássio deve ser administrado como fosfato de potássio para evitar a administração excessiva de cloreto.
O nível de potássio sérico deve ser monitorado pelo menos uma vez por hora e deve ser ajustado conforme a necessidade.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
bicarbonato de sódio: pH sérico 6.9 a 7.0: infusão intravenosa de 50 mmol durante 1 hora até pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol em infusão intravenosa de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0
A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][68]
Em adultos com pH de 6.9 a 7.0, podem ser administrados 50 mmol de bicarbonato de sódio (1 ampola) em 200 mL de água estéril com 10 mmol (10 mEq) de KCl ao longo de 1 hora até que o pH esteja >7.0.
Em adultos com pH <6.9, recomendamos que sejam administrados 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril com 20 mmol (20 mEq) de KCl na velocidade de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0. O tratamento deve ser repetido a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0. A terapia com bicarbonato, da mesma forma que a insulinoterapia, diminui o potássio sérico; portanto, KCl deve ser adicionado ao bicarbonato isotônico.[1][69]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão
A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.
No entanto, para evitar disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética, uma terapia cuidadosa de fosfato pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, com sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio) e em pacientes com hipofosfatemia confirmada (concentração sérica de fosfato <1.0 mg/dL).[1]
A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.
A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][81][82]
potássio sérico >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L)
A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. A meta é gradualmente repor metade do deficit de fluidos ao longo de 12-24 horas, para prevenir complicações, como edema cerebral.
A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.
Após a reposição de fluidos inicial, o nível de sódio sérico corrigido deve ser avaliado. A equação das unidades do sistema internacional (SI) é: sódio corrigido (mmol/L) = sódio medido (mmol/L) + 0.016 ([glicose (mmol/L) × 18]-100). A equação das unidades convencionais é: sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.016 (glicose [mg/dL] - 100). Em pacientes em estado hiponatrêmico, NaCl a 0.9% deve ser iniciado em 250-500 mL/hora.
A reposição de potássio não é necessária, mas os níveis de potássio devem ser verificados a cada 2 horas.
Eletrólitos, ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.
Quando a glicose plasmática atingir 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a fluidoterapia deve ser alterada para dextrose a 5% com NaCl a 0.45% de 150 a 250 mL/hora para evitar a hipoglicemia.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.
Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.
Intubação traqueal - Vídeo de demonstraçãoVentilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoOs casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Opções secundárias
insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
ou
insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[61] Dois esquemas alternativos de baixa dose são recomendados pela American Diabetes Association.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja superior a 0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[56] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).[1]
Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][56] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.02 a 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][56] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150 e 200 mg/dL).[1]
Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) não agravada por infarto do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa.[61][65][66][67]
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Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[63] Pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição adequada de fluidos, exames frequentes à beira do leito e tratamento adequado das causas subjacentes, para evitar a CAD recorrente.[61] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve continuar sendo a via de escolha por causa da meia-vida curta e da fácil titulação da insulina intravenosa. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, da enfermaria ou do pronto-socorro.[61]
Pacientes com CAD grave (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sérico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensão, anasarca (edema grave generalizado) ou doença crítica grave associada devem ser tratados com insulina regular intravenosa na UTI, utilizando o regime descrito acima.[1][63][62][64]
Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
bicarbonato de sódio: pH sérico 6.9 a 7.0: infusão intravenosa de 50 mmol durante 1 hora até pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol em infusão intravenosa de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0
A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][68]
Em adultos com pH de 6.9 a 7.0, podem ser administrados 50 mmol de bicarbonato de sódio (1 ampola) em 200 mL de água estéril com 10 mmol (10 mEq) de KCl ao longo de 1 hora até que o pH esteja >7.0.
Em adultos com pH <6.9, recomendamos que sejam administrados 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril com 20 mmol (20 mEq) de KCl na velocidade de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0. O tratamento deve ser repetido a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0. A terapia com bicarbonato, da mesma forma que a insulinoterapia, diminui o potássio sérico; portanto, KCl deve ser adicionado ao bicarbonato isotônico.[1][69]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão
A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.
No entanto, para evitar disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética, uma terapia cuidadosa de fosfato pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, com sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio) e em pacientes com hipofosfatemia confirmada (concentração sérica de fosfato <1.0 mg/dL).[1]
A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.
A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][81][82]
potássio sérico <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L)
A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. A meta é gradualmente repor metade do deficit de fluidos ao longo de 12-24 horas, para prevenir complicações, como edema cerebral.
A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.
Após a reposição de fluidos inicial, o nível de sódio sérico corrigido deve ser avaliado. A equação das unidades do sistema internacional (SI) é: sódio corrigido (mmol/L) = sódio medido (mmol/L) + 0.016 ([glicose (mmol/L) × 18]-100). A equação das unidades convencionais é: sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.016 (glicose [mg/dL] - 100). Em pacientes em estado hipernatrêmico ou eunatrêmico, NaCl a 0.45% a 250 a 500 mL/hora é recomendado.
Os eletrólitos devem ser verificados pelo menos uma vez a cada hora (para monitorar os níveis de potássio), e ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.
Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.
Intubação traqueal - Vídeo de demonstraçãoVentilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoOs casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
Maisou
cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
MaisA insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. Por essa razão, a insulinoterapia deve ser suspensa até o nível de potássio sérico atingir 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Da mesma forma, caso o potássio plasmático fique <3.3 mmol/L (3.3 mEq/L) a qualquer momento durante a terapia, a insulina deve ser descontinuada.
A dose é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão.[1]
As escolhas para a correção do potássio são o fosfato de potássio ou o cloreto de potássio. Um terço da reposição de potássio deve ser administrado como fosfato de potássio para evitar a administração excessiva de cloreto.
O nível de potássio sérico deve ser monitorado pelo menos uma vez por hora e deve ser ajustado conforme a necessidade.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Opções secundárias
insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
ou
insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
A insulinoterapia não deve ser iniciada até que o potássio sérico chegue a 3.3 mol/L (3.3 mEq/L).
Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[61] Dois esquemas alternativos de baixa dose são recomendados pela American Diabetes Association.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja >0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[56] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).[1]
Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][56] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.02 a 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][56] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150-200 mg/dL).[1]
Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) não agravada por infarto do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa.[61][65][66][67]
[ ]
Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[63] Pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição adequada de fluidos, exames frequentes à beira do leito e tratamento adequado das causas subjacentes, para evitar a CAD recorrente.[61] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve, no entanto, continuar sendo a via de escolha por causa da meia-vida curta e da fácil titulação da insulina intravenosa. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, da enfermaria ou do pronto-socorro.[61]
Pacientes com CAD grave (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sérico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensão, anasarca (edema grave generalizado) ou doença crítica grave associada devem ser tratados com insulina regular intravenosa na UTI, utilizando o regime descrito acima.[1][63][62][64]
Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
bicarbonato de sódio: pH sérico 6.9 a 7.0: infusão intravenosa de 50 mmol durante 1 hora até pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol em infusão intravenosa de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0
A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][68]
Em adultos com pH de 6.9 a 7.0, podem ser administrados 50 mmol de bicarbonato de sódio (1 ampola) em 200 mL de água estéril com 10 mmol (10 mEq) de KCl ao longo de 1 hora até que o pH esteja >7.0.
Em adultos com pH <6.9, recomendamos que sejam administrados 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril com 20 mmol (20 mEq) de KCl na velocidade de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0. O tratamento deve ser repetido a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0. A terapia com bicarbonato, da mesma forma que a insulinoterapia, diminui o potássio sérico; portanto, KCl deve ser adicionado ao bicarbonato isotônico.[1][69]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão
A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.
No entanto, para evitar disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética, uma terapia cuidadosa de fosfato pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, com sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio) e em pacientes com hipofosfatemia confirmada (concentração sérica de fosfato <1.0 mg/dL).[1]
A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.
A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][81][82]
potássio sérico 3.3 a 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L)
A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. A meta é gradualmente repor metade do deficit de fluidos ao longo de 12-24 horas, para prevenir complicações, como edema cerebral.
A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.
Após a reposição de fluidos inicial, o nível de sódio sérico corrigido deve ser avaliado. A equação das unidades do sistema internacional (SI) é: sódio corrigido (mmol/L) = sódio medido (mmol/L) + 0.016 ([glicose (mmol/L) × 18]-100). A equação das unidades convencionais é: sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.016 (glicose [mg/dL] - 100). Em pacientes em estado hipernatrêmico ou eunatrêmico, NaCl a 0.45% a 250 a 500 mL/hora é recomendado.
Os eletrólitos devem ser verificados pelo menos uma vez a cada hora (para monitorar os níveis de potássio), e ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.
Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.
Intubação traqueal - Vídeo de demonstraçãoVentilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstraçãoOs casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Opções secundárias
insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
ou
insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[61] Dois esquemas alternativos de baixa dose são recomendados pela American Diabetes Association.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja >0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[56] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).[1]
Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][56] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.02 a 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][56] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150-200 mg/dL).[1]
Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial 7.00-7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) não agravada por infarto do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa.[61][65][66][67]
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Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[63] Pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição adequada de fluidos, exames frequentes à beira do leito e tratamento adequado das causas subjacentes, para evitar a CAD recorrente.[61] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve, no entanto, continuar sendo a via de escolha por causa de sua meia-vida curta e da fácil titulação. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, da enfermaria ou do pronto-socorro.[61]
Pacientes com CAD grave (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sérico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensão, anasarca (edema grave generalizado) ou doença crítica grave associada devem ser tratados com insulina regular intravenosa na UTI, utilizando o regime descrito acima.[1][63][62][64]
Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
Maisou
cloreto de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro de fluido de infusão inicialmente; ajustar a dose de acordo com o nível de potássio sérico
MaisA insulinoterapia e a correção da hiperosmolaridade e acidemia diminuem a concentração plasmática de potássio. A reposição concomitante de potássio será recomendada se o potássio sérico estiver entre 3.3 e 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L) para prevenir arritmias cardíacas decorrentes da hipocalemia. A dose é de 20-30 mmol (20-30 mEq) adicionada a cada litro do fluido de infusão. Se o potássio for <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) em qualquer momento do tratamento, a insulina deve ser descontinuada.[1]
As escolhas são o fosfato de potássio ou o cloreto de potássio. Um terço da reposição de potássio deve ser administrado como fosfato de potássio para evitar a administração excessiva de cloreto.
O nível de potássio sérico deve ser monitorado pelo menos uma vez por hora e deve ser ajustado conforme a necessidade.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
bicarbonato de sódio: pH sérico 6.9 a 7.0: infusão intravenosa de 50 mmol durante 1 hora até pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol em infusão intravenosa de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0
A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][68]
Em adultos com pH de 6.9 a 7.0, podem ser administrados 50 mmol de bicarbonato de sódio (1 ampola) em 200 mL de água estéril com 10 mmol (10 mEq) de KCl ao longo de 1 hora até que o pH esteja >7.0.
Em adultos com pH <6.9, recomendamos que sejam administrados 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril com 20 mmol (20 mEq) de KCl na velocidade de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0. O tratamento deve ser repetido a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0. A terapia com bicarbonato, da mesma forma que a insulinoterapia, diminui o potássio sérico; portanto, KCl deve ser adicionado ao bicarbonato isotônico.[69]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão
A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.
No entanto, para evitar disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética, uma terapia cuidadosa de fosfato pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, com sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio) e em pacientes com hipofosfatemia confirmada (concentração sérica de fosfato <1.0 mg/dL).[1]
A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.
A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][81][82]
potássio sérico >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L)
A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído. A meta é gradualmente repor metade do deficit de fluidos ao longo de 12-24 horas, para prevenir complicações, como edema cerebral.
A escolha inicial de fluido é o soro fisiológico isotônico na taxa de 1.0 a 1.5 L (ou 15-20 mL/kg peso corporal) pela primeira hora.
Após a reposição de fluidos inicial, o nível de sódio sérico corrigido deve ser avaliado. A equação das unidades do sistema internacional (SI) é: sódio corrigido (mmol/L) = sódio medido (mmol/L) + 0.016 ([glicose (mmol/L) × 18]-100). A equação das unidades convencionais é: sódio corrigido (mEq/L) = sódio medido (mEq/L) + 0.016 (glicose [mg/dL] - 100). Em pacientes em estado hipernatrêmico ou eunatrêmico, NaCl a 0.45% a 250 a 500 mL/hora é recomendado.
A reposição de potássio não é necessária, mas os níveis de potássio devem ser verificados a cada 2 horas.
Eletrólitos, ureia, pH venoso, creatinina e glicose devem ser verificados a cada 2-4 horas até a resolução da CAD.
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
As indicações para internação na UTI incluem o estado mental alterado, insuficiência respiratória e acidose grave.
Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.
Os casos leves de CAD podem ser tratados sem a internação na UTI.[1]
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
insulina neutra: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Opções secundárias
insulina asparte: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
ou
insulina lispro: consulte os protocolos locais para diretrizes de dosagem
Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina regular após a exclusão de hipocalemia (isto é, o nível de potássio deve ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L]) antes do início da terapia com insulina). Este é o padrão de cuidados em pacientes gravemente enfermos e mentalmente obnubilados com CAD.[61] Dois esquemas alternativos de baixa dose são recomendados pela American Diabetes Association.[1] A primeira opção é uma infusão intravenosa contínua de insulina regular na dose de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora em um paciente de 70 kg) sem bolus inicial.[1] Isto baseia-se em estudos que demonstram que a utilização de insulina regular em baixas doses administrada por infusão intravenosa é suficiente para o tratamento da CAD, desde que a dose seja >0.1 unidade/kg/hora. O regime alternativo envolve uma dose inicial intravenosa em bolus de 0.1 unidade/kg, seguida por uma infusão contínua a uma dose de 0.1 unidade/kg/hora.[56] Esses protocolos de insulinoterapia de baixa dose diminuem a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).[1]
Se a glicose plasmática não diminuir em, no mínimo, 10% ou 2.8 mmol/L (50 mg/dL) na primeira hora de infusão de insulina, uma dose de 0.14 unidades/kg de insulina regular deve ser administrada em bolus intravenoso, e a taxa de infusão contínua de insulina deve ser mantida (0.1 unidades/kg/hora ou 0.14 unidades/kg/hora, dependendo do regime selecionado).[1][56] A injeção de insulina em uma escala móvel não é mais recomendada. Quando a glicemia está abaixo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), a infusão pode ser reduzida para 0.02 a 0.05 unidade/kg/hora, quando a dextrose pode ser adicionada aos fluidos intravenosos.[1][56] A taxa de infusão de insulina (ou a concentração de dextrose) deve então ser ajustada para manter um nível de glicose plasmática entre 8.3 e 11.1 mmol/L (150-200 mg/dL).[1]
Pacientes com CAD leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) não agravada por infarto do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática em estágio terminal, uso de esteroides ou gravidez, podem receber insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular intravenosa.[61][65][66][67]
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Uma sugestão de protocolo seria uma injeção subcutânea inicial de insulina de ação rápida em uma dose de 0.3 unidade/kg, seguida por outra injeção subcutânea de 0.2 unidade/kg depois de 1 hora. Depois disso, eles devem receber 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.[63] Pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição adequada de fluidos, exames frequentes à beira do leito e tratamento adequado das causas subjacentes, para evitar a CAD recorrente.[61] A infusão intravenosa contínua de insulina regular deve continuar sendo a via de escolha por causa da meia-vida curta e da fácil titulação da insulina intravenosa. Isso é comparado ao início de ação tardio e à meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea. No entanto, se o tempo de espera por vagas na unidade de terapia intensiva (UTI) for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina no tratamento de episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para pacientes ambulatoriais, da enfermaria ou do pronto-socorro.[61]
Pacientes com CAD grave (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sérico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensão, anasarca (edema grave generalizado) ou doença crítica grave associada devem ser tratados com insulina regular intravenosa na UTI, utilizando o regime descrito acima.[1][63][62]
Este regime deve ser seguido até que todos os critérios restantes para a resolução sejam atendidos: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3 e anion gap <10.[1]
A reposição de potássio não é necessária, mas os níveis de potássio devem ser verificados a cada 2 horas.
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
bicarbonato de sódio: pH sérico 6.9 a 7.0: infusão intravenosa de 50 mmol durante 1 hora até pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol em infusão intravenosa de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0
A terapia com bicarbonato pode ser utilizada em pacientes adultos com pH <7 ou nível de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), embora os dados sejam limitados.[1][68]
Em adultos com pH de 6.9 a 7.0, podem ser administrados 50 mmol de bicarbonato de sódio (1 ampola) em 200 mL de água estéril com 10 mmol (10 mEq) de KCl ao longo de 1 hora até que o pH esteja >7.0.
Em adultos com pH <6.9, recomendamos que sejam administrados 100 mmol de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril com 20 mmol (20 mEq) de KCl na velocidade de 200 mL/hora por 2 horas ou até que o pH esteja >7.0. O tratamento deve ser repetido a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0. A terapia com bicarbonato, da mesma forma que a insulinoterapia, diminui o potássio sérico; portanto, KCl deve ser adicionado ao bicarbonato isotônico.[1][69][81]
Tratamento recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
fosfato de potássio: 20-30 mEq adicionados a cada litro do fluido de infusão
A reposição de rotina do fosfato na CAD ou no estado hiperosmolar hiperglicêmico não é recomendada.
No entanto, para evitar disfunção cardíaca, respiratória e musculoesquelética, uma terapia cuidadosa de fosfato pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca (por exemplo, com sinais de disfunção ventricular esquerda), anemia sintomática ou depressão respiratória (por exemplo, diminuição da saturação de oxigênio) e em pacientes com hipofosfatemia confirmada (concentração sérica de fosfato <1.0 mg/dL).[1]
A dose é de 20-30 mEq/L de fosfato de potássio adicionados aos fluidos de reposição.
A terapia com fosfato acima da dose recomendada pode resultar em hipocalcemia grave.[1][82]
Uma vez que a CAD se resolva e o paciente consiga tolerar a ingestão oral, a transição para a insulina subcutânea precisa ser iniciada.
A administração de insulina basal por 2 a 4 horas é necessária antes de interromper a insulina intravenosa; assim, previne-se a recorrência da CAD e hiperglicemia de rebote.[61]
A insulina de ação intermediária ou prolongada é recomendada para uso basal, e a insulina de ação curta, para o controle glicêmico prandial. Se o paciente tiver utilizado insulina para controlar o diabetes antes da CAD, a mesma dose poderá ser reiniciada. Do contrário, recomenda-se o seguinte esquema: uma dose diária total de insulina de 0.5 a 0.8 unidade/kg/dia, sendo 30% a 50% da dose diária total administrada como insulina basal de ação prolongada, geralmente à noite em dose única, e o restante da dose diária total em doses fracionadas de insulina de ação rápida antes de cada refeição.[1][63][64]
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