História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem uma insulinoterapia inadequada ou inapropriada, infecção (pneumonia e infecções do trato urinário são as mais comuns) e infarto do miocárdio (IAM).
Outros fatores de risco incluem outras afecções clínicas agudas ou recorrentes, incluindo pancreatite, acidentes vasculares cerebrais, acromegalia e síndrome de Cushing; o uso de medicamentos que sabidamente afetam o metabolismo de carboidratos (corticosteroides, simpatomiméticos, tiazidas, antipsicóticos de segunda geração e cocaína); e a ancestralidade negra ou hispânica.
Outros fatores diagnósticos
comuns
poliúria
Sintoma de hiperglicemia.[1]
polifagia
Sintoma de hiperglicemia.[1]
polidipsia
Sintoma de hiperglicemia.[1]
perda de peso
Sintoma de hiperglicemia.[1]
fraqueza
Sintoma de hiperglicemia.
náuseas ou vômitos
dor abdominal
membranas mucosas ressecadas
Sinal de depleção de volume.
turgor cutâneo diminuído
Sinal de depleção de volume.
olhos encovados
Sinal de depleção de volume.
taquicardia
Sinal de depleção de volume.[1]
hipotensão
Sinal de depleção de volume.[1]
respiração de Kussmaul
Respiração rápida e profunda decorrente da acidose. Comum na CAD.[1]
hálito cetônico
Sinal de cetose. Comum na CAD.[1]
estado mental alterado
O estado mental pode estar alterado e varia de alerta na CAD leve a letargia/coma na CAD grave.[1] Estudos demonstram que a acidose está associada de forma independente à alteração sensorial em pacientes com CAD, mas os níveis de hiperosmolaridade e de cetonas séricas não estão associados. A combinação da hiperosmolaridade e acidose prediz uma alteração sensorial com boa sensibilidade (61%) e especificidade (87%).[79]
Fatores de risco
Fortes
diabetes do tipo 1
A cetoacidose diabética pode ocorrer em pessoas com diabetes do tipo 1 e do tipo 2, mas é muito mais comum em pessoas com diabetes do tipo 1. Um estudo de coorte nacional dos EUA descobriu que as taxas ajustadas de crises hiperglicêmicas foram de 53 eventos por 1000 pessoas-ano entre adultos com diabetes do tipo 1, em comparação com 4 eventos por 1000 pessoas-ano entre pessoas com diabetes do tipo 2.[32]
insulinoterapia inadequada ou inapropriada
A redução na concentração final efetiva de insulina causa uma deficiência no metabolismo de carboidratos, lipídios e cetonas na cetoacidose diabética (CAD). A diminuição da insulina resulta em aumento da gliconeogênese, glicogenólise acelerada e deficiência na utilização da glicose por tecidos periféricos.[1]
Em um estudo realizado nos EUA em um grande hospital urbano, a baixa adesão ao tratamento com insulina foi responsável por >50% das internações por CAD, afetando particularmente populações afro-caribenhas e pessoas com seguro insuficiente.[33] Fatores psicológicos e sociais podem afetar o controle glicêmico, e uma condição socioeconômica desfavorável está relacionada ao aumento do risco de CAD.[34][35] Além disso, uma falha em uma bomba de insulina em uso (por exemplo, devido a deslocamento, oclusão) pode resultar em um rápido desenvolvimento de CAD.[4]
infecção
O fator precipitante mais comum para cetoacidose diabética (CAD) em todo o mundo é a infecção, particularmente infecção do trato urinário ou pneumonia.[1][18] O aumento de hormônios contrarreguladores, especialmente adrenalina, como resposta sistêmica à infecção, causa resistência insulínica, aumento da lipólise, cetogênese e depleção de volume, que podem contribuir para o desenvolvimento de crises hiperglicêmicas em pacientes com diabetes.[1] A infecção pela doença do coronavírus de 2019 (COVID-19) foi associada a um maior risco de CAD em pacientes com diabetes do tipo 1 e do tipo 2.[1] Vários estudos relataram CAD como a apresentação de diabetes do tipo 1 recém-diagnosticado durante ou após uma infecção por COVID-19.[4] Os mecanismos precisos para diabetes inicial em pessoas com COVID-19 não são conhecidos.[4]
infarto do miocárdio
episódio anterior de hipoglicemia ou crise hipoglicêmica
Uma proporção substancial de indivíduos hospitalizados com cetoacidose diabética (CAD) apresenta episódios recorrentes.[4] Em estudos nacionais nos EUA, até 22% das pessoas internadas com CAD tiveram pelo menos uma nova internação em 30 dias ou no mesmo ano civil.[37] Entre aqueles internados novamente dentro de 30 dias, 40.8% representavam episódios recorrentes de CAD, com aproximadamente 50% sendo internados novamente dentro de 2 semanas.[37][38] Entre os internados novamente no mesmo ano civil, 86% tiveram de 1 a 3 novas internações por CAD e 14% tiveram ≥4.[38] A avaliação das causas precipitantes e contribuintes da internação por CAD e o acompanhamento rigoroso até 2 a 4 semanas após a alta podem reduzir a CAD recorrente.[1]
História prévia de crises hipoglicêmicas, sugestiva de maior variabilidade glicêmica, também é um fator de risco para CAD.[1] Um estudo revelou que a hipoglicemia grave está associada a um aumento de três a quatro vezes no risco de sofrer uma crise hiperglicêmica.[32]
hemoglobina A1c (HbA1c) elevada
A diabetes mal controlada está associada a um aumento do risco de crises hiperglicêmicas.[4] Um estudo revelou que, para pacientes com diabetes do tipo 1, o risco de apresentar uma crise hiperglicêmica aumentava quando o nível de HbA1c ultrapassava 53 mmol/mol (7%).[32] A taxa de risco de incidência foi de 7.81 (IC de 95%: 5.78 a 10.54) para níveis de HbA1c ≥86 mmol/mol (≥10%) em comparação com níveis de HbA1c de 48-52 mmol/mol (6.5% a 6.9%).[32] Para pacientes com diabetes do tipo 2, o risco aumentou continuamente para todos os níveis de HbA1c acima de 38 mmol/mol (5.6%), e a taxa de risco de incidência foi de 7.06 (IC de 95%: 6.26 a 7.96) para níveis de HbA1c ≥86 mmol/mol (≥10%).[32]
determinantes sociais adversos da saúde
Determinantes sociais adversos da saúde estão entre os fatores mais fortes associados à cetoacidose diabética (CAD) recorrente.[1] Vários estudos sugeriram que baixa renda, privação em nível de área, insegurança habitacional e falta de seguro ou presença de subseguro (em sistemas de saúde onde isso é aplicável) levam ao aumento do risco de CAD e estado hiperosmolar hiperglicêmico, com aproximadamente 40% das crises hiperglicêmicas ocorrendo em populações de baixa renda e carentes.[1]
Idade <45 anos
Um estudo de coorte nacional dos EUA revelou que as taxas de crises hiperglicêmicas eram significativamente maiores entre adultos mais jovens em pacientes com diabetes do tipo 1 e do tipo 2.[32] Em 2014, as taxas de hospitalização por cetoacidose diabética nos EUA foram mais altas entre pessoas com idade <45 anos (44.3 em 1000 pessoas com diabetes) e diminuíram com a idade (5.2 em 1000 pessoas com diabetes com idade entre 45 e 64 anos; 1.6 em 1000 entre 65 e 74 anos; e 1.4 em 1000 ≥75 anos).[16]
Fracos
presença de outras complicações relacionadas à diabetes
A presença de neuropatia, nefropatia e retinopatia diabéticas tem sido associada a um risco maior de cetoacidose diabética (CAD).[32] Um grande estudo de coorte prospectivo descobriu que a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe <60 mL/min/1.73 m²) reduzida, mesmo excluindo pacientes com doença renal em estágio terminal, foi associada a um maior risco de hospitalização por CAD (RR de 1.71, IC de 95%: 1.26 a 2.67) em comparação com uma TFGe >60 mL/min/1.73 m². Essa associação foi independente de marcadores de controle glicêmico.[39]
presença de outras condições crônicas de saúde
A presença de comorbidades, incluindo doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca, demência, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose ou câncer, foi associada a um aumento do risco de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes do tipo 2.[32]
pancreatite
acidente vascular cerebral (AVC)
Eventos clínicos agudos, como acidentes vasculares cerebrais, com níveis aumentados de hormônios contrarreguladores e acesso comprometido a água e insulina, podem contribuir para o desenvolvimento de crises hiperglicêmicas.[1]
acromegalia
Os distúrbios hormonais em algumas glândulas endócrinas levam ao aumento de hormônios contrarreguladores e ao desenvolvimento de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes concomitante.[41]
hipertireoidismo
uso de determinados medicamentos
Os medicamentos que afetam o metabolismo do carboidrato podem precipitar crises hiperglicêmicas.[1] Isso pode incluir corticosteroides, diuréticos tiazídicos, pentamidina, simpaticomiméticos e antipsicóticos atípicos.[20]
O uso de cocaína pode ser um fator de risco independente associado à cetoacidose diabética (CAD) recorrente.[44] O uso de cannabis (e a síndrome de hiperêmese associada) tem sido também associado a um aumento do risco de CAD em adultos com diabetes do tipo 1.[4]
Os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina), usados para controle glicêmico da diabetes do tipo 2 (ou, mais recentemente, redução do risco de eventos cardiovasculares), foram objeto de um alerta da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA sobre o risco de CAD.[45] O risco é aumentado com o uso de um inibidor de SGLT2 em certas situações, como durante doenças graves ou em um período de jejum prolongado, ou no período perioperatório, e seu uso deve ser evitado nesses casos.[4] A American Diabetes Association alerta que o risco de CAD em pessoas com diabetes do tipo 1 que usam inibidores de SGLT2 pode ser de 5 a 17 vezes maior do que em não usuários.[4] Em contraste, estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados e controlados mostraram que a CAD é incomum em pessoas com diabetes do tipo 2 tratadas com inibidores de SGLT2 (0.6 a 4.9 eventos por 1000 pacientes-ano).[46]
O inibidor duplo de SGLT1/SGLT2, sotagliflozina, que foi aprovado para reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com diabetes do tipo 2 com doença renal crônica ou alto risco de doença cardiovascular estabelecida, bem como em pessoas com insuficiência cardíaca (com e sem diabetes), também foi associado ao aumento das taxas de CAD. Em ensaios clínicos com sotagliflozina em pessoas com diabetes do tipo 1, os resultados mostraram melhoras na hemoglobina A1c e no peso corporal, mas o uso foi associado a um aumento de oito vezes na CAD em comparação com o placebo.[4][47]
A terapia com inibidores de checkpoints imunológicos para o câncer (anticorpos bloqueadores de PD-1 e PD-L1 como nivolumabe, pembrolizumabe e avelumabe) parece estar associada ao risco de CAD e diabetes mellitus do tipo 1.[21][48][49][50] Estimou-se que até 75% das pessoas que desenvolvem hiperglicemia/diabetes induzida por inibidores do ponto de controle imunológico apresentam CAD.[51]
Síndrome de Cushing
O hipercortisolismo causa resistência insulínica e pode ocasionalmente desencadear a cetoacidose diabética em pacientes com diabetes concomitante; desencadeia de forma mais frequente o estado hiperosmolar hiperglicêmico.[52]
Ascendência hispânica, asiática ou negra
Um estudo de coorte nacional dos EUA revelou que pacientes negros com diabetes do tipo 1 ou do tipo 2 apresentavam maior risco de crises hiperglicêmicas do que indivíduos de outros grupos raciais/étnicos.[32] Essa disparidade persistiu após o ajuste para fatores socioeconômicos, clínicos e relacionados ao tratamento, sugerindo que fatores intrínsecos e extrínsecos adicionais estão associados a crises hiperglicêmicas entre pacientes negros.[32]
A cetoacidose diabética (CAD) também tem sido cada vez mais documentada como uma característica de apresentação do diabetes do tipo 2 recém-diagnosticado, conhecido como diabetes propenso à cetose.[14][15] Dados epidemiológicos sugerem que pessoas de origem africana ou hispânica correm maior risco.[14] Indivíduos com diabetes do tipo 2 propensos à cetose geralmente têm obesidade e um forte história familiar de diabetes do tipo 2, bem como evidências de resistência insulínica.[14] Aproximadamente 80% dos pacientes negros obesos com CAD têm diabetes do tipo 2 caracterizado por uma maior secreção de insulina, ausência de marcadores autoimunes e falta de associação genética do antígeno leucocitário humano (HLA), em comparação com pacientes magros com diabetes do tipo 1.[6]
cirurgia bariátrica
jejum prolongado ou restrição de carboidratos
O jejum aumenta o risco de desidratação, hiperglicemia e cetoacidose nas pessoas com diabetes em graus variados (dependendo do tipo de diabetes e da terapia usada, entre outras coisas).[4] Seguir uma dieta cetogênica ou com teor muito baixo de carboidratos em conjunto com o uso de um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e um inibidor duplo de SGLT1/2 pode aumentar o risco de cetoacidose diabética.[4][24]
gestação
A gestação é um estado cetogênico e há risco de cetoacidose diabética (CAD) em gestantes com diabetes preexistente (mais ainda para aquelas com diabetes do tipo 1, em vez de tipo 2) com níveis mais baixos de glicose (por exemplo, pode se apresentar como CAD euglicêmica).[4] Até 2% das gestações com diabetes pré-gestacional são complicadas pela CAD.[4] Entretanto, a incidência de CAD no diabetes gestacional é baixa (<0.1%).[4]
demência
As pessoas com diabetes do tipo 2 e demência apresentam um aumento do risco de cetoacidose diabética em relação àquelas sem demência.[4]
transtornos de saúde mental
A presença de problemas de saúde mental, como depressão, transtorno bipolar e transtornos alimentares, tem sido associada ao aumento do risco de crises hiperglicêmicas.[4]
uso de álcool e/ou substâncias
O uso de álcool e/ou substâncias são fatores de risco para cetoacidose diabética (CAD).[4] O consumo excessivo de álcool e o uso de drogas ilícitas também aumentam o risco de CAD associada ao uso de inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e inibidores duplos de SGLT1/2.[4][24]
O uso de cocaína pode ser um fator de risco independente associado à CAD recorrente.[44] O uso de cannabis (e a síndrome de hiperêmese associada) tem sido também associado a um aumento do risco de CAD em adultos com diabetes do tipo 1.[4]
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