História e exame físico

Principais fatores diagnósticos

comuns

diabetes conhecido ou características do diabetes

Considere a cetoacidose diabética (CAD) nos seguintes casos:

  • Pacientes com diabetes conhecido que não estão bem[2][20]​​[63]​

    • A CAD é mais comum em pessoas com diabetes tipo 1, mas também pode estar presente em pessoas com diabetes tipo 2.[2]

  • Pacientes com características de diabetes (sede excessiva, poliúria, perda de peso recente inexplicada ou cansaço excessivo) E qualquer um dos seguintes:[20]​​​[11]​​[63][65]​[66]

    • Náuseas

    • Vômitos

    • Dor abdominal

    • Hiperventilação (respiração de Kussmaul)

    • Desidratação (os sinais incluem membranas mucosas secas, taquicardia, diminuição da turgidez da pele, enchimento capilar lento e hipotensão)

    • nível de consciência reduzido

náuseas e/ou vômitos

Suspeite de cetoacidose diabética se houver náuseas e/ou vômitos em um paciente com diabetes conhecido ou em qualquer paciente com aumento da sede, poliúria, perda de peso recente inexplicada ou cansaço excessivo.[20][65]​

dor abdominal

Examine o abdome para identificar uma possível causa de cetoacidose diabética (CAD), como pancreatite.​[42][64]​ A CAD pode tanto causar quanto simular um abdome agudo.[66] A intensidade da dor abdominal está correlacionada com o grau de acidose.[1]​ A CAD deve ser descartada antes de qualquer cirurgia de emergência.

  • Procure distensão abdominal, que pode indicar obstrução intestinal.[99]

  • Palpe o abdome para verificar se há efeito rebote e rigidez causadas pela irritação do peritônio.[99]

  • Ausculte os ruídos hidroaéreos.[100]

    • "Tilintar" hiperativo de ruídos hidroaéreos podem estar presentes na obstrução intestinal precoce.

    • Ruídos hidroaéreos reduzidos ou ausentes podem estar presentes na obstrução intestinal tardia, na víscera perfurada, no hemoperitônio ou em qualquer causa de inflamação peritoneal.

  • Faça um exame retal.[99]

    • Certifique-se de levar um acompanhante com você.

    • Avalie se há sangue oculto ou franco, dor ou massa.

desidratação

Verifique se há sinais de desidratação. Eles incluem:[20]

  • Membranas mucosas ressecadas

  • Turgor cutâneo diminuído ou enrugamento da pele

  • Enchimento capilar lento

  • Taquicardia com pulso fraco

  • Hipotensão

hiperventilação (respiração de Kussmaul)

Este é um sinal tardio de cetoacidose diabética e ocorre em casos de acidose mais grave.[20][11]​

Caracterizada por respirações profundas e suspirantes em ritmo lento ou normal.​[11]​​​[20]​​​

nível de consciência reduzido

Avalie o nível de consciência de hora em hora usando a Escala de Coma de Glasgow para monitorar a presença de edema cerebral. A redução do nível de consciência está fortemente associada a uma cetoacidose diabética (CAD) mais grave e a um pior prognóstico.[2][89] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ] ​

  • O estado mental pode variar de alerta na CAD leve ao coma na CAD grave.[67]

  • O edema cerebral pode se desenvolver durante o tratamento da CAD devido à rápida correção da hiperglicemia.[2]

    • Os sinais incluem cefaleia, irritabilidade, pulso lento, aumento da pressão arterial e redução do nível de consciência. Esses efeitos podem ocorrer várias horas após o início do tratamento.​[3]​​​[79]​​

      • O papiledema é um sinal tardio de edema cerebral.[3]​

    • Caso ocorra deterioração neurológica, busque atendimento urgente da equipe de cuidados intensivos e administre manitol sem demora.[80]

    • O edema cerebral tem uma taxa de mortalidade de 70%. É mais comum em crianças e adolescentes, mas pode ocorrer raramente em adultos.[63]

presença de fatores de risco

Infecção

  • Essa é a causa mais comum de cetoacidose diabética (CAD).[2][20]

    • As causas infecciosas mais comuns são pneumonia e infecção do trato urinário.[1][18]​

Descontinuação da insulina (não intencional ou deliberada)

  • Essa é a segunda causa mais comum da CAD.[20]​[67]

  • Procure compreender de forma cuidadosa os motivos da interrupção deliberada da insulina, que podem incluir medo de ganho de peso ou hipoglicemia, barreiras financeiras e fatores psicológicos, como fobia de agulhas e estresse.[20][63]​

  • Pacientes mais jovens com diabetes do tipo 1 podem omitir insulina devido ao medo de hipoglicemia, ganho de peso, transtorno alimentar ou estresse de ter uma doença crônica. Esses fatores podem ser responsáveis por 20% dos episódios de CAD recorrente.[93]

Insulina inadequada

  • Os motivos comuns são:[68][69]​

    • Caneta ou bomba de insulina com defeito.

    • Degradação da insulina devido ao armazenamento em temperatura incorreta.

Novo início do diabetes[20]

  • Uma causa comum da CAD.

Doença aguda

  • As causas comuns incluem infarto do miocárdio, sepse e pancreatite.[42]

    • Um alto nível de suspeita de infarto do miocárdio deve ser mantido, pois os pacientes com diabetes muitas vezes apresentam sintomas atípicos.

Practical tip

Alguns pacientes com diabetes podem apresentar um “infarto silencioso do miocárdio” sem ou com dor torácica mínima. Acredita-se que isso se deva à disfunção autonômica cardíaca.[96][97]

Estresse fisiológico

  • Isso inclui gravidez, trauma e cirurgia.

  • Algumas mulheres podem desenvolver CAD durante a menstruação.[94][95]

Practical tip

O diagnóstico de CAD na gravidez geralmente é tardio porque pode ocorrer em níveis mais baixos de glicose sanguínea (incluindo CAD euglicêmica) e mais rápido do que em pacientes não gestantes.[2][98]​

A CAD na gravidez pode se manifestar com dor abdominal; considere sempre uma alternativa possível ao parto prematuro ou a termo.[2]

A CAD geralmente ocorre no segundo e terceiro trimestres devido ao aumento da resistência insulínica.[98]​ Gestantes com suspeita de CAD devem receber cuidados das equipes médica e obstétrica (ou diabetes).[2]

História médica pregressa

  • História do diabetes:

    • A CAD é mais comum em pessoas com diabetes do tipo 1, mas também pode ocorrer em pessoas com diabetes do tipo 2.[11]​

História de medicamentos[20]

  • Os medicamentos que podem causar CAD incluem:[6][18][21][23]​​​[26]​​[31][47][48][49][50]​​[70]​​​[71][73]​​[72][74]​​​​​

    • Corticosteroides (aumentam a resistência insulínica)

    • Diuréticos tiazídicos (causa incerta, mas podem aumentar a resistência insulínica, inibir a captação de glicose e diminuir a liberação de insulina)

    • Simpatomiméticos, como a dobutamina e a terbutalina (alteram o metabolismo da glicose)

    • Antipsicóticos atípicos, como clozapina, olanzapina e risperidona (alteram o metabolismo da glicose)

    • Inibidores de checkpoints imunológicos (causam deficiência de insulina)

    • Cocaína, cannabis e intoxicação aguda por álcool

    • Os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina) e o inibidor duplo de SGLT1/SGLT2, sotagliflozina (previnem a reabsorção de glicose e facilitam sua excreção na urina).

Incomuns

hipotermia

Embora a infecção concomitante seja comum, os pacientes com cetoacidose diabética (CAD) geralmente são normotérmicos ou hipotérmicos devido à vasodilatação periférica. A hipotermia grave está associada a uma taxa de mortalidade de 30% a 60%.[90]

Practical tip

A febre não é uma característica da cetoacidose diabética (CAD), mas a CAD pode ser causada por sepse. Suspeite de sepse como causa de CAD se houver febre ou hipotermia (embora a hipotermia também possa ocorrer em pacientes com CAD de outras etiologias), hipotensão, acidose refratária ou acidose láctica.[3]​

Outros fatores diagnósticos

comuns

hálito cetônico

O hálito do paciente tem odor de frutas ou de removedor de esmalte de unhas.[20] Isso se deve aos altos níveis de cetona.

Practical tip

Tenha em mente que uma parcela significativa da população é incapaz de sentir o cheiro de acetona, mesmo quando ela está presente.

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