Cetoacidose diabética
Recommendations
Urgent
Este tópico aborda o tratamento da CAD em adultos.
Inicie a administração de fluidoterapia intravenosa assim que a CAD for confirmada.[2][17][43][47]
Administre fluídos em bolus de 500 mL de solução salina normal (0.9% de cloreto de sódio) por 10 a 15 minutos se a pressão arterial sistólica (PAS) inicial for <90 mmHg.[105]
Repita o fluído em bolus se a PAS permanecer <90 mmHg e procure assistência de um colega mais experiente.
Repita o fluído em bolus, solicite uma avaliação imediata de um colega mais experiente e considere envolver a equipe de cuidados intensivos se não houver melhora após a segunda administração de fluído em bolus.
Administre 1 L de solução salina normal durante 1 hora se a PAS inicial for >90 mmHg OU se a PAS permanecer >90 mmHg após a ressuscitação fluídica.
Administre fluídos com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:
São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), idosos ou gestantes
Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.
Adicione potássio ao segundo litro de fluidoterapia intravenosa se o potássio sérico for ≤5.5mmol/L, usando solução salina normal pré-misturada com cloreto de potássio.
Inicie uma infusão intravenosa de insulina de taxa fixa (FRIII) de acordo com os protocolos locais; continue com FRIII até que a CAD seja resolvida.[2][17][43][47] Continue com a insulina basal de ação prolongada se o paciente já a estiver tomando.[2] Certifique-se de que os fluidos intravenosos já tenham sido iniciados antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se:[2]
Houver hipotensão persistente (PAS <90 mmHg) ou oligúria (produção de urina <0.5 ml/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de Coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Potássio <3,5 mmol/L na admissão
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.
Identifique e trate qualquer doença aguda desencadeante.[2]
Key Recommendations
Tratamento da cetoacidose diabética em adultos
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento da cetoacidose diabética 1. Fluido intravenosoPor BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento da cetoacidose diabética 2. PotássioPor BMJ Knowledge Center [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento da cetoacidose diabética 3. InsulinaPor BMJ Knowledge Center [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tratamento da cetoacidose diabética 4. ResoluçãoPor BMJ Knowledge Center [Citation ends].
Gestão adicional durante a primeira hora
Proteja as vias aéreas.
Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou estiver vomitando persistentemente.[2][43]
Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][43]
Administre uma dose de insulina de ação prolongada para evitar hiperglicemia de rebote quando a CAD estiver resolvida e a infusão intravenosa de insulina de taxa fixa (FRIII) for interrompida.
Continue com a insulina basal de ação prolongada se o paciente já a estiver tomando.[2]
Se esta for a primeira apresentação de diabetes, inicie uma insulina basal de ação prolongada o mais rápido possível.
Envolva a equipe especializada em diabetes o mais rápido possível e definitivamente, dentro de 24 horas.[2]
Manejo contínuo
Faça a reposição contínua de fluidos após a administração do primeiro litro de fluido. Adicione potássio se o potássio sérico for ≤5,5 usando solução salina normal pré-misturada (0,9% de cloreto de sódio) com cloreto de potássio.[17][43]
Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário) |
|---|
1 litro em 2 horas |
1 litro nas 2 horas seguintes |
1 litro nas 4 horas seguintes |
1 litro nas 4 horas seguintes |
1 litro nas 6 horas seguintes |
Continue a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa até que a resolução da CAD. Se a glicose sanguínea cair para <14.0 mmol/L:[2][17][43]
Adicione 10% de glicose. Administre simultaneamente com solução salina normal para corrigir a desidratação.[47]
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0,05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.
Monitore os parâmetros bioquímicos para garantir que estejam melhorando.[2][43]
Meça bicarbonato venoso, potássio, pH, glicose no sangue e cetonas sanguíneas da seguinte forma:
Cetonas | Glicose | Bicarbonato | Potássio | potencial hidrogeniônico (pH) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 0 hora | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| 1 hora | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| 2 horas | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| 3 horas | ✓ | ✓ | |||
| 4 horas | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| 5 horas | ✓ | ✓ | |||
| 6 horas | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
| 12 horas | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.[2]
Use a medição de bicarbonato venoso ou glicose sanguínea se a medição da cetona no sangue não estiver disponível. Procure um aumento no bicarbonato venoso de 3.0 mmol/L/hora ou uma redução na glicose no sangue de 3.0 mmol/L/hora.
Aumente a FRIII de acordo com os protocolos locais se essas metas não forem atingidas.
Monitorar edema cerebral e pulmonar.[2]
Avalie a escala de coma de Glasgow a cada hora.
Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem e considere realizar uma gasometria arterial.
Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.
Como realizar uma punção da artéria femoral para coletar uma amostra de sangue arterial.
Resolução da CAD
Solicite a opinião de um profissional mais experiente ou especialista se a CAD não tiver sido resolvido em 24 horas. A resolução da CAD é definida como:[2]
pH venoso >7,3 AND
Nível de cetona no sangue <0,6 mmol/L E
Bicarbonato > 15 mmol/L
A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda que a FRIII continue até que o bicarbonato atinja >18 mmol/L.[2]
Mude para a insulina subcutânea assim que a CAD for resolvida e o paciente estiver comendo e bebendo. Isso normalmente deve ser feito pela equipe especializada em diabetes.[2]
Inicie a insulina subcutânea com uma refeição e continue a FRIII por 30 a 60 minutos depois disso.
Continue com a fluidoterapia intravenosa e mude para uma infusão intravenosa de insulina de taxa variável (VRIII) se a CAD for resolvida, mas o paciente não estiver comendo e bebendo.[2]
Secreção
Certifique-se de que o paciente tenha sido examinado pela equipe de especialistas em diabetes antes da alta e tenha acompanhamento.[2]
Aconselhe os pacientes sobre as causas e os sintomas de alerta precoce da CAD. Forneça acesso a apoio psicológico.
O tratamento deve ter como objetivo:[2]
Restauração do volume circulatório[47]
Supressão da cetogênese[47]
Correção do desequilíbrio eletrolítico[47]
Normalização da glicose sanguínea
Tratamento da causa precipitante e evite complicações.
Practical tip
Este tópico aborda a CAD em adultos. Lembre-se de que pessoas de 16 a 18 anos de idade podem ser tratadas por uma equipe pediátrica ou por uma equipe médica para adultos, de acordo com a disponibilidade local. A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda seguir as diretrizes pediátricas se o paciente estiver sendo tratado por uma equipe pediátrica e seguir a orientação para adultos se estiver sendo tratado por uma equipe de adultos.[2][3]
No Reino Unido, a British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes publica orientações para o tratamento da CAD em crianças.[3]
Proteja as vias aéreas.
Insira uma sonda nasogástrica e aspire se o paciente não responder aos comandos ou vomitar persistentemente.[2][43]
A aspiração é uma complicação comum da CAD devido à gastroparesia.[43][106]
Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.
Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.
Insira uma cânula de grande diâmetro e inicie a fluidoterapia intravenosa assim que a CAD for confirmada.[2][47]
Procure ajuda imediata de cuidados intensivos se não conseguir acesso intravenoso.[2]
Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.
Administre fluídos em bolus de 500 mL de solução salina normal (0.9% de cloreto de sódio) por 10 a 15 minutos se a PAS inicial for <90 mmHg.[2]
Repita o fluído em bolus se a PAS permanecer <90 mmHg e procure assistência de um colega mais experiente.[2]
Repita o fluído em bolus, solicite uma avaliação imediata de um colega mais experiente e considere envolver a equipe de cuidados intensivos se não houver melhora após a segunda administração de fluído em bolus.
Considere outras causas de hipotensão (por exemplo, sepse, insuficiência cardíaca, infarto agudo do miocárdio).[2]
Practical tip
A maioria dos pacientes precisa de 500 a 1000 mL de líquido rapidamente na chegada.[2]
Mais informações: tratamento da CAD leve/moderada
Verifique seus protocolos locais para obter recomendações sobre o tratamento da CAD leve.
Globalmente, existem diferenças no manejo entre os países, refletindo o acesso aos recursos de saúde, variações nos critérios de diagnóstico e a falta de evidências publicadas para orientar o tratamento.[1][17]
Na prática do Reino Unido, é provável que todos os pacientes com CAD, independentemente da gravidade, sejam internados no hospital. Alguns especialistas sugerem que a internação hospitalar pode ser evitada para pacientes que estão alertas, que não precisam de cuidados intensivos e que atendem a outros critérios pré-especificados (por exemplo, pH e bicarbonato permanecendo dentro dos limites definidos).[17] Eles sugerem que esses pacientes sejam tratados com fluidos orais em vez de fluidoterapia intravenosa e com insulina subcutânea de ação rápida em vez de insulina intravenosa.[17] Isso não representa uma prática comum no Reino Unido.
Administre 1 L de solução salina normal durante 1 hora, quando a PAS >90 mmHg OU se a PAS inicial for >90 mmHg.[2]
Os deficits de fluidos típicos na CAD são:[2]
Água - 100 ml/kg
Sódio - 7 a 10 mmol/kg
Cloreto - 3 a 5 mmol/kg
Potássio - 3 a 5 mmol/kg.
O objetivo dos primeiros litros de fluido é:[2]
Correção de qualquer hipotensão
Reabastecer o deficit intravascular
Correção de qualquer distúrbio de eletrólitos.
Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
São idosos ou estão grávidas
Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.
Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.
Practical tip
A solução de Hartmann (lactato de Ringer) normalmente não é usada fora dos cuidados intensivos.[2] Isso ocorre porque:
Contém 29 mmol/L de lactato, o que pode exacerbar a alta proporção lactato/piruvato na CAD e causar resultados adversos[121]
Aumenta o lactato plasmático, o que aumenta a produção de glicose[121]
Contém 5 mmol/L de potássio, o que pode causar arritmias cardíacas fatais, como bradicardia ou assistolia, se o paciente tiver hipercalemia na chegada[121]
Contém bicarbonato, que pode piorar a acidose metabólica existente[121]
É uma solução hipotônica. Isso aumenta o risco de edema cerebral em pacientes hiponatrêmicos na chegada.[121][122][123]
Debate: soro fisiológico normal versus cristaloide balanceado (solução de Hartmann) para ressuscitação
Há um debate sobre os benefícios do uso de solução salina normal (0,9% de cloreto de sódio) em relação à solução de Hartmann (lactato de Ringer) em pacientes com CAD, pois ambas têm vantagens e desvantagens. No Reino Unido, a diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomenda o uso de soro fisiológico normal para ressuscitação fluida em pacientes com CAD na enfermaria geral.[2]
Os estudos discutidos especificamente nesta diretriz da JBDS-IP incluem as informações a seguir.
Dois ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) com números pequenos de pacientes que compararam a solução eletrolítica balanceada com a solução salina não conseguiram mostrar evidências claras de alguma diferença em termos de desfechos clínicos.[124][125]
Uma análise post-hoc subsequente de dois ECRCs em clusters sugeriu que o cristaloide balanceado pode promover uma resolução mais rápida da CAD do que a solução salina, mas não quando administrado em um cenário de enfermaria geral (fora da UTI).[126]
Os autores das diretrizes da JBDS-IP mencionam uma revisão sistemática sobre esse assunto, a qual ainda estava em andamento no momento da redação da diretriz.[127]
Solução salina para ressuscitação fluídica em pacientes com CAD
Vantagens:
A solução salina está prontamente disponível nas enfermarias gerais, e os médicos têm experiência com esse produto.[2]
A solução salina está disponível com potássio pré-misturado e, portanto, está em conformidade com as recomendações da National Patient Safety Agency (NPSA) do Reino Unido. A NPSA afirma que as soluções diluídas e prontas para uso, preparadas comercialmente que contenham potássio devem ser usadas sempre que possível para reduzir o risco de uma administração inadequada de potássio, de maneira que a solução salina normal é recomendada no Reino Unido.[2][128]
É importante evitar a necessidade de adicionar potássio concentrado à fluidoterapia, pois há um risco de morte por administração incorreta de potássio concentrado.[129]
Desvantagens:
Uma possível desvantagem da solução salina é que a acidose metabólica hiperclorêmica é uma possível complicação, em decorrência do grande volume de cloreto de sódio necessário para a ressuscitação fluídica na CAD.[2]
A acidose metabólica hiperclorêmica pode atrasar a resolução da acidose, pois pode causar vasoconstrição arterial nos rins e subsequente oligúria.[2]
Solução de Hartmann (Ringer com lactato) para ressuscitação fluídica em pacientes com CAD
Vantagens:
A solução de Hartmann tem uma tendência mínima de causar acidose metabólica hiperclorêmica, por causa do menor teor de cloreto em comparação com a solução salina.[2]
Desvantagens:
Em geral, os médicos no Reino Unido estão menos familiarizados com o uso clínico da solução de Hartmann, e ela não está tão prontamente disponível nas áreas clínicas.[2]
A solução de Hartmann contém potássio, o qual pode ser prejudicial no início da CAD.[121]
No entanto, ela também não contém potássio suficiente, se usada isoladamente, quando os níveis de potássio começam a cair. Além disso, ela não está comercialmente disponível com potássio pré-misturado e, portanto, não está em conformidade com as recomendações da NPSA do Reino Unido.[2]
A solução de Hartmann pode aumentar ainda mais a relação lactato/piruvato, a qual está aumentada na CAD, agravar a acidose devido ao teor de bicarbonato e agravar o edema cerebral, pois ela é hipotônica.[121]
Adicione potássio ao segundo litro de fluidoterapia intravenosa, se o potássio sérico estiver ≤5.5 mmol/L, usando solução salina pré-misturada com cloreto de potássio. Reponha de acordo com o nível de potássio em uma gasometria venosa da seguinte forma:[2][43]
Nível de potássio (mmol/L) | Reposição de potássio (mmol/L de solução para infusão) |
|---|---|
<3.5 | Envolva a assistência de profissionais mais experientes ou de cuidados intensivos, pois é necessário administrar mais potássio |
3.5 a 5.5 | 40 |
>5.5 | Nenhum |
Use solução salina normal com cloreto de potássio pré-misturado como fluido padrão para ressuscitação na CAD.
A adição manual de potássio à fluidoterapia intravenosa nas áreas clínicas gerais não é segura, pois pode resultar em superdosagem acidental de potássio, a qual pode ser fatal.[128]
A hipercalemia e a hipocalemia são complicações potencialmente fatais, e comuns na CAD.[2][17]
Podem desencadear arritmias cardíacas com risco à vida.
Geralmente o potássio sérico está elevado no momento da internação (embora o potássio corporal total esteja baixo).
Inicie uma infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa de acordo com os protocolos locais.[2][17][47][43]
Certifique-se de que a fluidoterapia intravenosa tenha sido iniciada antes de administrar a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.
Procure orientação da equipe de especialistas em diabetes se forem necessárias >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Practical tip
Só administre insulina intramuscular em bolus se houver atraso na preparação da infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.[2]
Escreva “unidades” ao prescrever insulina. Nunca use abreviações como 'U' ou 'UI'.[2]
Estime o peso do paciente, se necessário.[2]
Se a paciente estiver grávida, use o peso atualizado na gestação e peça auxílio imediato de um obstetra experiente.[2]
Evite uma correção rápida da hiperglicemia, pois isso aumenta o risco de edema cerebral.[60]
Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva suporte sênior ou de cuidados intensivos se:[2]
Houver hipotensão persistente (PAS <90 mmHg) ou oligúria (produção de urina <0.5 ml/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Potássio <3.5 mmol/L na admissão
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.
Considere administrar bicarbonato somente se o pH venoso estiver <6.9, e após discussão com um especialista sênior. Monitore o paciente em um ambiente de cuidados intensivos.[130]
O bicarbonato tem sido associado a desenvolvimento de edema cerebral.[130]
Evidências: bicarbonato intravenoso
A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) do Reino Unido sobre o tratamento da CAD não recomenda o uso rotineiro de bicarbonato intravenoso para a CAD em adultos, afirmando que a acidose se resolverá com fluidoterapia e insulinoterapia adequadas.[2]
A diretriz da JBDS-IP cita uma revisão sistemática que relatou dados de 44 estudos do tratamento com bicarbonato para a acidemia grave em pacientes com CAD, incluindo três ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) em adultos (número total: 73 adultos).[131]
Dois dos ECRCs incluídos, realizados em adultos, mostraram uma melhora transitória da acidose metabólica com bicarbonato nas primeiras 2 horas, mas nenhuma evidência de melhora do controle glicêmico ou da eficácia clínica[131]
Não foram encontrados estudos sobre edema cerebral em adultos ou em pacientes com um pH <6.85 à admissão[131]
Estudos retrospectivos em crianças que receberam bicarbonato para CAD constataram um aumento dos riscos de edema cerebral e hospitalização prolongada[131]
Busque orientação de um especialista se o paciente tiver acidose grave, ou se o tratamento com bicarbonato estiver sendo considerado.
Practical tip
Não reponha o fosfato de maneira rotineira.[2]
Discuta a hipomagnesemia elevada com um especialista; talvez seja necessário repor o magnésio, mas não há orientações sobre os valores de corte.
Insira um cateter urinário se houver incontinência ou se não houver urina após 1 hora do início do tratamento.[2][43]
Administre uma dose de insulina de ação prolongada para evitar uma hiperglicemia de rebote quando a CAD estiver resolvida e a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa for interrompida.[2]
Continue com a insulina basal de ação prolongada se o paciente já a estiver tomando.
Se esta for a primeira apresentação de diabetes, inicie uma insulina basal de ação prolongada o mais rápido possível.
Practical tip
Nunca suspenda a insulina em nenhum paciente com diabetes do tipo 1, para não desencadear CAD.[17]
Em uma pesquisa realizada no Reino Unido, mais de 7% dos casos de CAD ocorreram em uma população de pacientes hospitalizados. Muitas vezes, presume-se erroneamente que os pacientes com mais de 50 anos de idade têm diabetes do tipo 2 e podem tolerar períodos de suspensão da insulina quando hospitalizados.
A continuação da insulina de ação prolongada durante a CAD evita também a hiperglicemia de rebote quando a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa é interrompida.[2]
Envolva a equipe especializada em diabetes o mais rápido possível e definitivamente, dentro de 24 horas.[2]
A equipe especializada em diabetes também deve estar envolvida na avaliação da causa da CAD.
Não é seguro tratar a CAD sem a equipe especializada em diabetes, o que pode comprometer o atendimento ao paciente.[2]
Identifique e trate qualquer doença aguda desencadeante.[2]
Considere a tromboprofilaxia nos pacientes com comprometimento da consciência, salvo se contraindicada.[2][43] Consulte nosso tópico Profilaxia do tromboembolismo venoso.
Assegure-se de que a transferência dos pacientes com CAD para outro profissional seja efetiva.
Forneça os detalhes relevantes sobre o progresso clínico e bioquímico do paciente e o plano de tratamento adicional.
Practical tip
A transferência é uma fonte comum de erro no tratamento da CAD.
Manejo de 1 a 6 horas
Reavalie o paciente de hora em hora para verificar a melhora clínica e bioquímica e continue com a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.[2][43]
Solicite um teste de glicemia e das cetonas sanguíneas de hora em hora.
Faça uma gasometria venosa para aferição do pH, bicarbonato e potássio a 60 minutos, 2 horas e, daí em diante, a cada 2 horas.
Procure uma redução nas cetonas sanguíneas de 0,5 mmol/L/hora se a medição da cetona no sangue estiver disponível.
Use a medição do bicarbonato venoso ou da glicose sanguínea se a medição das cetonas no sangue não estiver disponível.
Vise a um aumento no bicarbonato venoso de 3.0 mmol/L/hora ou uma redução da glicose sanguínea de 3.0 mmol/L/hora.
Se as taxas alvo de cetonas no sangue, glicemia e bicarbonato venoso não forem atingidas:[2]
Verifique se a bomba de infusão de insulina está funcionando e conectada e se o volume residual de insulina está correto (para verificar se há algum problema no funcionamento da bomba)
Aumente a infusão de insulina de acordo com os protocolos locais (se não houver nenhum problema no funcionamento da bomba de insulina) até que as taxas alvo de cetonas, glicose e bicarbonato sejam atingidas.
Practical tip
Monitore todos os pacientes com CAD de maneira rigorosa:
Faça uma reposição contínua de fluidos após a administração do primeiro litro de fluido. Adicione potássio se o potássio sérico estiver ≤5.5 mmol/L usando uma solução salina pré-misturada com cloreto de potássio.
Volume de soro fisiológico normal (com cloreto de potássio, se necessário) |
|---|
1 litro em 2 horas |
1 litro nas 2 horas seguintes |
1 litro nas 4 horas seguintes |
1 litro nas 4 horas seguintes |
1 litro nas 6 horas seguintes |
Administre fluidoterapia intravenosa com mais cautela e considere monitorar a pressão venosa central em pacientes que:[2]
São jovens (com idade entre 18 e 25 anos), pois a rápida reposição de fluidos pode aumentar o risco de edema cerebral nesses pacientes
São idosos ou estão grávidas
Apresentam insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.
Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.
Mantenha um quadro de equilíbrio hídrico acurado.[2]
Vise um débito urinário mínimo de 0.5 mL/kg/hora.
Mantenha o nível de potássio entre 4.0 e 5.0 mmol/L. Ajuste a reposição de potássio da seguinte forma:[2]
Nível de potássio (mmol/L) | Reposição de potássio (mmol/L de solução para infusão) |
|---|---|
<3.5 | Envolva a assistência de profissionais mais experientes ou de cuidados intensivos, pois é necessário administrar mais potássio |
3.5 a 5.5 | 40 |
>5.5 | Nenhum |
Se o nível de glicose cair a <14.0 mmol/L:[2][47]
Administre 10% de glicose além da solução salina e continue até que o paciente esteja se alimentando e bebendo liquidos normalmente
Considere reduzir a taxa de infusão intravenosa de insulina para 0,05 unidades/kg/hora para evitar o risco de desenvolver hipoglicemia e hipocalemia.
Practical tip
Um erro comum é permitir que a hipoglicemia se desenvolva, pois o nível glicêmico pode cair rapidamente à medida que a cetoacidose for corrigida.[2]
Isso pode causar cetose de rebote, provocada por hormônios contrarreguladores, e prolongar o tratamento.
A hipoglicemia grave está associada a arritmias cardíacas, lesão cerebral aguda e morte.
É importante administrar soluções de glicose e cloreto de sódio simultaneamente para corrigir a desidratação.[2] Considere também a redução da taxa de infusão de insulina quando o nível de glicose cair abaixo de 14.0 mmol/L.[2]
Evidências: redução da taxa de insulina quando as concentrações de glicose caem a <14.0 mmol/L
Nas pessoas com CAD, a redução da taxa de insulina depois que a glicemia estiver <14 mmol/L pode ajudar a reduzir os riscos de hipoglicemia e hipercalemia.
Na diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP), o painel considerou a questão da hipoglicemia e da hipocalemia, que uma pesquisa nacional do Reino Unido identificou como um desfecho significativo no tratamento da CAD, apesar de uma adoção generalizada das recomendações anteriores da JBDS-IP.[2][132]
A principal causa foi o uso da insulina.
Apensar da ausência de evidências experimentais em adultos com CAD, o painel observou que outras diretrizes para adultos, tais como a declaração de consenso da American Diabetes Association de 2009, recomendam considerar a redução da taxa de infusão de insulina por via intravenosa quando o nível de glicose cair.[1][2]
Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) em crianças com CAD (n=50) constatou que uma menor taxa de infusão de insulina (0.05 unidade/kg/hora em comparação com 0.1 unidade/kg/hora) não aumentou significativamente o tempo de resolução da acidose, mas menos crianças desenvolveram hipocalemia (20% versus 48%) ou hipoglicemia (4% versus 20%) com a dose mais baixa.[133][134]
Um ECRC subsequente, também realizado com crianças (n=60), obteve resultados semelhantes.[135]
As diretrizes pediátricas do Reino Unido sobre o tratamento da CAD recomendam uma dose inicial de 0.05 unidade/kg/hora para reduzir o risco de hipoglicemia, embora observem que o tratamento em crianças e adolescentes com CAD grave pode ser mais semelhante ao dos adultos, começando com uma taxa mais alta e reduzindo se necessário.[2][3]
Com base nas outras diretrizes e nas evidências indiretas obtidas com crianças, o painel da JBDS-IP recomendou que, nos adultos com CAD, a taxa de infusão de insulina seja reduzida para 0.05 unidade/kg/hora quando a glicose sanguínea cair abaixo de 14 mmol/L.[2]
Monitore regularmente a presença de complicações durante o tratamento da CAD.[2][43]
Avalie a Escala de Coma de Glasgow de hora em hora para monitorar quanto à presença de edema cerebral.[2]
Monitore rigorosamente os sinais vitais de acordo com os protocolos locais.
Solicite uma radiografia torácica se as saturações de oxigênio caírem, pois isso pode ser um sinal de edema pulmonar. Considere realizar uma gasometria arterial.
O edema pulmonar e a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) são complicações raras, mas significativas, do tratamento da CAD, e manifestam-se com sobrecarga hídrica e baixas saturações de oxigênio.[137] Elas ocorrem mediante uma administração excessiva de fluidos, mesmo nos pacientes com função cardíaca normal.
Fique atento a qualquer aumento do gradiente alveolar de oxigênio (AaO2) e ausculte para verificar a presença de crepitações pulmonares.
O edema pulmonar e a SDRA são mais comuns nos pacientes intensamente desidratados ou com níveis mais altos de glicose à chegada.
Como obter uma amostra de sangue arterial da artéria radial.
Como realizar uma punção da artéria femoral para coletar uma amostra de sangue arterial.
Practical tip
Outras características do edema cerebral são vômitos recorrentes, incontinência, irritabilidade, respirações anormais e disfunção de nervos cranianos. Geralmente elas ocorrem várias horas após o início do tratamento.[2][60]
A causa exata do edema cerebral é desconhecida. Ele é mais comum nas crianças e adolescentes, sendo raro após os 28 anos de idade. Ele é a causa mais comum de mortalidade na CAD.[2][4][60]
Administre tromboprofilaxia, se indicada.[2][43]
Consulte nosso tópico Profilaxia do tromboembolismo venoso.
Manejo de 6 a 12 horas
Continue com fluidoterapia intravenosa, correção do potássio e infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa.[2][17] Busque aconselhamento de um médico experiente se os marcadores clínicos e bioquímicos não melhorarem.
Verifique as cetonas, a glicemia, o pH venoso, o bicarbonato e o potássio em 6 horas.
Avalie quanto à resolução da CAD. A resolução é definida como:[2]
pH venoso >7.3 E
Nível de cetona no sangue <0.6 mmol/L E
Bicarbonato > 15 mmol/L
A diretriz da Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care recomenda que a FRIII continue até que o bicarbonato atinja >18 mmol/L.[2]
Practical tip
Não confie apenas no bicarbonato para avaliar a resolução da CAD.[2][60]
A acidose hiperclorêmica geralmente persiste secundariamente a altos volumes de solução salina. Isso diminui o bicarbonato e dificulta a avaliação da resolução da cetose.[2][17][60]
A acidose hiperclorêmica pode causar vasoconstrição renal e oligúria.
Não confie no clearance urinário das cetonas para avaliar a resolução da CAD.[2]
Elas ainda estarão presentes quando a CAD for resolvida.
Manejo de 12 a 24 horas
Verifique o pH venoso, o bicarbonato, o potássio, as cetonas e a glicemia em 12 horas. Verifique se a CAD se resolveu dentro de 24 horas.[2][43]
Solicite a opinião de um profissional mais experiente ou especialista se a CAD não tiver se resolvido em 24 horas.[2]
É incomum os pacientes não responderem ao tratamento. Por isso, é importante identificar e tratar a causa da CAD.
Continue a infusão de insulina intravenosa a uma taxa fixa e a fluidoterapia intravenosa.
Monitore as cetonas e a glicose sanguíneas de hora em hora e o pH, o potássio e o bicarbonato a cada 2 horas, para garantir que estejam dentro das taxas-alvo especificadas.
Inicie a administração regular de insulina subcutânea quando a CAD estiver resolvida e o paciente estiver se alimentando e bebendo líquidos. A administração deve normalmente ser feita pela equipe de especialistas em diabetes, e junto com uma refeição.[2][60]
Mude da insulina intravenosa para a insulina subcutânea pela manhã, se possível, pois a maioria dos hospitais conta com mais equipes durante o dia, caso a CAD volte a ocorrer.[106]
Continue com a insulina intravenosa por 30 a 60 minutos após a administração da insulina subcutânea, para evitar a recidiva da CAD.[2]
É um erro comum interromper a insulina intravenosa muito precocemente ou antes de se decidir sobre o momento certo e as doses de insulina subcutânea.[17]
Se o paciente estava tomando insulina basal em bolus:[2]
Ela deve ser continuada se ele estiver tomando um análogo de insulina de ação prolongada[17]
Reinicie a insulina subcutânea de ação curta normal na próxima refeição
Em geral, reinicie o esquema de insulina prévio do paciente se a HbA1c mais recente mostrar um nível aceitável de controle (ou seja, HbA1c <64 mmol/mol [<8.0%])[2]
Não interrompa a insulina intravenosa se a insulina de ação prolongada tiver sido interrompida por engano até que uma forma de insulina de base tenha sido administrada.[2]
Administre metade da dose diária usual de insulina basal (usando insulina isofana) pela manhã se o análogo basal estiver sendo normalmente tomado uma vez ao dia, à noite, e a intenção for converter em insulina subcutânea pela manhã.
Verifique regularmente os níveis de cetonas e glicose no sangue.
Se o paciente estava anteriormente tomando insulina em mistura fixa duas vezes ao dia:[2]
Reintroduza a insulina subcutânea antes do café da manhã ou antes da refeição da noite. Não mude em nenhum outro momento.
Se o paciente estava sob infusão subcutânea contínua de insulina (ISCI):[2]
Reinicie a ISCI à taxa basal normal
Continue a infusão intravenosa de insulina até que o bolus da refeição tenha sido administrado
Não reinicie a ISCI ao deitar.
Estime a dose diária total (DDT) de insulina para os pacientes que não estavam tomando insulina anteriormente.[2]
Leve em consideração a sensibilidade à insulina, o grau de controle glicêmico, a resistência insulínica e a idade do paciente.
Para calcular a DDT, multiplique o peso do paciente (em kg) por 0.5 a 0.75 unidade. Por exemplo: uma pessoa que pese 72 kg precisaria de aproximadamente 72 x 0.5 unidade (36 unidades) de DDT. Use 0.75 unidades/kg para as pessoas consideradas mais resistentes à insulina (por exemplo, adolescentes, pessoas obesas).
Se estiver-se usando um esquema basal em bolus:
Administre 50% da DDT com a refeição da noite como insulina de ação prolongada e divida a dose restante igualmente entre antes do café da manhã, antes do almoço e antes da refeição da noite.
Administre a primeira dose de insulina subcutânea de ação rápida, de preferência antes do café da manhã.
Só administre a primeira dose antes da refeição da noite se houver monitoramento.
Nunca mude para um esquema subcutâneo ao deitar.
Se estiver-se usando um esquema pré-misturado duas vezes ao dia:
Administre dois terços da DDT no café da manhã e o terço restante no jantar.
Practical tip
Use um esquema basal em bolus para a maioria dos pacientes, especialmente os jovens e em boa forma física.
Considere um esquema pré-misturado duas vezes ao dia para os pacientes idosos, pois eles podem não conseguir lidar com um esquema basal em bolus.
Continue com a fluidoterapia intravenosa se o paciente não estiver se alimentando e bebendo líquidos.[2][17]
Inicie uma infusão intravenosa de insulina em taxas variáveis nesses pacientes se a CAD tiver se resolvido.
Meça a glicemia regularmente.
Oriente os pacientes sobre a causa desencadeante e os sintomas iniciais de alerta da CAD. Considere:[2][17]
Revisão de seu controle glicêmico usual
Revisão de sua técnica de injeção, monitoramento da glicose no sangue, equipamentos e locais de injeção
Prevenção da recorrência (por exemplo, forneça “regras escritas para dias de doença”)
Verificar a insulina do paciente antes da reutilização (pode estar vencida ou desnaturada)
Avaliação da necessidade de fornecimento de medidores portáteis de cetona para uso doméstico
Fornecer um número de contato para entrar em contato com a equipe de especialistas em diabetes fora do horário de expediente
Fornecer um plano de cuidados por escrito que permita ao paciente ter um papel ativo no controle do diabetes, com uma cópia enviada ao seu clínico geral.
Observe que, no Reino Unido, todos os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 devem receber monitoramento contínuo da glicose em tempo real (rtCGM) ou monitoramento contínuo da glicose por exame intermitente (IsCGM ou monitoramento “rápido” da glicose), com base na discussão de uma série de fatores, incluindo se a glicose sanguínea irregular está afetando sua qualidade de vida.[43]
Garanta acompanhamento adequado dos pacientes com a equipe de especialistas em diabetes e acesso a apoio psicológico.[2]
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