Cetoacidose diabética
Epidemiologia
Entre os adultos, dois terços dos episódios de cetoacidose diabética (CAD) ocorrem em pessoas com diabetes tipo 1, enquanto um terço ocorre em pessoas com diabetes tipo 2.[11] Entre 6% e 21% dos adultos com diabetes tipo 1 apresentam CAD no momento do diagnóstico inicial.[1] Nas pessoas com diabetes do tipo 2 preexistente, a CAD pode ser desencadeada por condições de estresse fisiológico (como infecções, traumas ou eventos cardiovasculares) ou pelo uso de certos medicamentos (por exemplo, inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 [SGLT2] e o inibidor duplo de SGLT1/SGLT2 sotagliflozina). A cetoacidose diabética (CAD) também tem sido cada vez mais documentada como uma manifestação inicial do diabetes tipo 2 recém-diagnosticada; isso é chamado de diabetes propenso à cetose.[11][12] Desde o início dos anos 2000, a prevalência do diabetes com tendência à cetose aumentou em todo o mundo, com dados epidemiológicos sugerindo que as pessoas de origem africana, hispânica e asiática correm maior risco.[11][13] Na maioria das vezes, os indivíduos com diabetes propensos à cetose têm obesidade e uma forte história familiar de diabetes do tipo 2, bem como evidências de resistência insulínica.[11]
Como a maioria das pessoas com CAD é hospitalizada, a maioria dos dados epidemiológicos vem da codificação de alta hospitalar.[11] Na Inglaterra, a incidência de internação hospitalar para cetoacidose diabética (CAD) entre adultos com diabetes do tipo 2 aumentou 4% ao ano entre 1998 e 2013; a internação hospitalar para CAD em adultos com diabetes do tipo 1 aumentou entre 1998 e 2007, e permaneceu estática até 2013.[14]
Nos EUA, entre 2000 e 2009, a taxa de hospitalizações por CAD diminuiu de maneira geral, de 21.9 para 19.5 por 1000 pessoas com diabetes, mas aumentou entre 2009 e 2014 para 30.2 por 1000 pessoas com diabetes.[15] Em 2014, a taxa de hospitalização em decorrência de CAD foi mais alta para as pessoas <45 anos (44.3 por 1000 pessoas com diabetes) e diminuiu com a idade (5.2 por 1000 pessoas com diabetes entre 45 e 64 anos; 1.6 por 1000 pessoas entre 65 e 74 anos; e 1.4 por 1000 pessoas ≥75 anos).[15] A American Diabetes Association manifestou preocupação com o aumento da taxa de crises hiperglicêmicas nas pessoas com diabetes tipo 1 e tipo 2 na última década, com dados de 2020 sugerindo taxas de crises hiperglicêmicas de 44.5 por 1000 pessoas-ano entre pessoas com diabetes tipo 1 e até 3.2 por 1000 pessoas-ano entre pessoas com diabetes tipo 2.[6][16] De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, 10.2 em cada 1000 adultos com diabetes nos EUA procuraram atendimento em pronto-socorro devido a CAD em 2020.[17]
Entre 2000 e 2014, a taxa de mortalidade intra-hospitalar entre pessoas com CAD diminuiu nos EUA, de 1.1% para 0.4%.[15] As taxas de mortalidade relatadas em países de baixa e média renda são muito mais altas, potencialmente devido ao diagnóstico e tratamento tardios.[1] Dados da Índia mostraram uma taxa de mortalidade de 30% em pessoas com CAD, e estudos da África Subsaariana relataram mortalidade igualmente alta (26% a 41%).[11]
Fatores de risco
A cetoacidose diabética pode ocorrer em pessoas com diabetes do tipo 1 e tipo 2, mas é muito mais comum naquelas com diabetes do tipo 1. Um estudo de coorte nacional realizado nos EUA constatou que as taxas ajustadas de crises hiperglicêmicas foram de 53 eventos por 1000 pessoas-ano entre adultos com diabetes do tipo 1, em comparação com 4 eventos por 1000 pessoas-ano entre aqueles com diabetes do tipo 2.[34]
A redução na concentração final efetiva de insulina causa uma deficiência no metabolismo de carboidratos, lipídios e cetonas na cetoacidose diabética (CAD). A diminuição da insulina resulta em aumento da gliconeogênese, glicogenólise acelerada e deficiência na utilização da glicose por tecidos periféricos.[1]
Em um estudo realizado nos EUA em um grande hospital urbano, a baixa adesão ao tratamento com insulina foi responsável por mais de 50% das internações por CAD e foi a principal causa do desenvolvimento de CAD entre populações afro-caribenhas e pessoas sem seguro saúde adequado.[35] Fatores psicológicos e sociais, como problemas de saúde mental, baixo nível de conhecimento sobre saúde e falta de apoio, podem afetar negativamente a adesão à insulinoterapia, principalmente em populações desfavorecidas.[36][37] Além disso, a falha na bomba de insulina (por exemplo, devido a deslocamento ou oclusão) pode resultar no rápido desenvolvimento de CAD.[6]
O fator precipitante mais comum para cetoacidose diabética (CAD) em todo o mundo é a infecção, particularmente infecção do trato urinário ou pneumonia.[1][18] Níveis elevados de hormônios contrarreguladores, particularmente a adrenalina, como parte da resposta sistêmica do organismo à infecção, podem levar à resistência insulínica, aumento da lipólise, cetogênese e depleção de volume, fatores que podem contribuir para o desenvolvimento de crises hiperglicêmicas em pacientes com diabetes.[1] A infecção pelo coronavírus de 2019 (COVID-19) também foi associada a um maior risco de CAD tanto em pacientes com diabetes do tipo 1 quanto tipo 2.[1] Além disso, a American Diabetes Association observa que vários estudos relataram a CAD como a principal manifestação de diabetes do tipo 1 recém-diagnosticada durante ou após a infecção por COVID-19; no entanto, os mecanismos precisos que explicam o surgimento de diabetes em pessoas com COVID-19 ainda não estão claros.[6]
Eventos cardiovasculares subjacentes, particularmente o infarto do miocárdio, podem desencadear a liberação de hormônios contrarreguladores, como catecolaminas e cortisol, que promovem resistência insulínica, aumentam a lipólise e intensificam a produção de corpos cetônicos, predispondo assim pacientes com diabetes à cetoacidose diabética.[1][38]
Uma proporção substancial de indivíduos hospitalizados com cetoacidose diabética (CAD) apresenta episódios recorrentes.[6] Em estudos realizados em âmbito nacional nos EUA, até 22% das pessoas internadas com CAD apresentaram pelo menos uma reinternação em até 30 dias ou durante o mesmo ano civil.[39] Entre aqueles internados novamente dentro de 30 dias, 40.8% representavam episódios recorrentes de CAD, com aproximadamente 50% sendo internados novamente dentro de 2 semanas.[39][40] Entre os pacientes readmitidos no mesmo ano civil, 86% tiveram de 1 a 3 readmissões por CAD e 14% tiveram ≥4.[40] Uma avaliação cuidadosa dos fatores precipitantes e contribuintes, juntamente com um acompanhamento rigoroso dentro de 2 a 4 semanas após a alta, pode ajudar a reduzir o risco de recorrência.[1]
Uma história prévia de crises hipoglicêmicas, indicativo de maior variabilidade glicêmica, também é um fator de risco reconhecido para CAD.[1] Um estudo relatou que a hipoglicemia grave foi associada a um aumento de três a quatro vezes no risco de crise hiperglicêmica subsequente.[34]
O controle glicêmico inadequado está fortemente associado a um aumento do risco de crises hiperglicêmicas.[6] Um estudo descobriu que, entre pacientes com diabetes do tipo 1, o risco de sofrer uma crise hiperglicêmica aumentava quando o nível de HbA1c excedia 53 mmol/mol.[34] A razão de risco de incidência foi de 7.81 (IC de 95%: 5.78 a 10.54) para níveis de HbA1c ≥86 mmol/mol em comparação com níveis de HbA1c de 48-52 mmol/mol.[34] Em pacientes com diabetes do tipo 2, o risco aumentou progressivamente para todos os níveis de HbA1c acima de 38 mmol/mol, com uma razão de risco de incidência de 7.06 (IC de 95%: 6.26 a 7.96) para níveis de HbA1c ≥86 mmol/mol.[34]
Determinantes sociais adversos da saúde estão entre os fatores mais fortes associados à cetoacidose diabética (CAD) recorrente.[1] Diversos estudos demonstraram que baixa renda, privação socioeconômica na área de residência, insegurança habitacional e falta de seguro saúde ou cobertura insuficiente (nos sistemas de saúde onde isso se aplica) estão associados a um aumento do risco de CAD e estado hiperosmolar hiperglicêmico, com aproximadamente 40% das crises hiperglicêmicas ocorrendo em populações de baixa renda e carentes de serviços.[1]
Um estudo de coorte nacional nos EUA descobriu que as taxas de crises hiperglicêmicas eram significativamente maiores entre adultos mais jovens com diabetes do tipo 1 e tipo 2.[34] Em 2014, as taxas de hospitalização por cetoacidose diabética nos EUA foram mais elevadas em pessoas com menos de 45 anos (44.3 por 1000 pessoas com diabetes) e diminuíram com o aumento da idade (5.2 por 1000 em pessoas com idades entre 45 e 64 anos; 1.6 por 1000 em pessoas com idades entre 65 e 74 anos; e 1.4 por 1000 em pessoas com idades ≥75 anos).[9]
A presença de complicações microvasculares diabéticas, incluindo neuropatia, nefropatia e retinopatia, tem sido associada a um aumento do risco de cetoacidose diabética (CAD).[34] Em um grande estudo de coorte prospectivo, a redução da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe <60 mL/min/1.73 m²), mesmo após a exclusão de pacientes com doença renal em estágio terminal, foi associado a um risco maior de hospitalização por CAD (RR de 1.71, IC de 95%: 1.26 a 2.67) em comparação com indivíduos com TFGe >60 mL/min/1.73 m².[41] Essa associação persistiu independentemente do controle glicêmico.
A presença de comorbidades - como doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca, demência, doença pulmonar obstrutiva crônica, cirrose ou câncer - tem sido associada a um aumento do risco de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes do tipo 2.[34]
Eventos médicos agudos, como AVC, caracterizados por níveis elevados de hormônios contrarreguladores e acesso comprometido à água e à insulina, podem contribuir para o desenvolvimento de crises hiperglicêmicas.[1]
Distúrbios hormonais em certas endocrinopatias podem aumentar os níveis de hormônios contrarreguladores, contribuindo para o desenvolvimento de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes concomitante.[43]
Os medicamentos que afetam o metabolismo do carboidrato podem precipitar crises hiperglicêmicas.[1][19][20][22] Isso pode incluir corticosteroides, diuréticos tiazídicos, pentamidina, simpatomiméticos (por exemplo, dobutamina, terbutalina) e antipsicóticos atípicos (por exemplo, clozapina, olanzapina, risperidona).[22] O uso de cocaína foi identificado como um fator de risco independente para cetoacidose diabética recorrente (CAD).[21] O uso de cannabis (e a síndrome de hiperêmese associada) tem sido também associado a um aumento do risco de CAD em adultos com diabetes do tipo 1.[6]
Os inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina), usados para o controle glicêmico no diabetes do tipo 2 e, mais recentemente, para a redução do risco cardiorrenal, foram alvo de um alerta da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em relação ao risco de CAD.[27] O risco aumenta em situações como doenças graves, jejum prolongado ou períodos perioperatórios, e os inibidores de SGLT2 devem ser evitados nesses contextos.[6] A incidência de CAD é baixa, com apenas um modesto aumento do risco absoluto; as diretrizes de consenso da American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD) observam que os ensaios clínicos de desfechos cardiovasculares com inibidores de SGLT2 relataram taxas de CAD de 0.1% a 0.6% versus taxas de <0.1% a 0.3% com placebo.[31] Embora os inibidores de SGLT2 estejam associados a uma baixa incidência de CAD em pessoas com diabetes do tipo 2 (0.6 a 4.9 eventos por 1000 pacientes-ano), a ADA alerta que o risco de CAD pode ser substancialmente maior (5 a 17 vezes) em indivíduos com diabetes do tipo 1, afetando aproximadamente 4% dos pacientes.[6][46]
O inibidor duplo de SGLT1/SGLT2, sotagliflozina, também foi associado a taxas aumentadas de CAD.[6] Em ensaios clínicos com sotagliflozina em pessoas com diabetes do tipo 1, os resultados mostraram melhoras na HbA1c e no peso corporal, mas o uso foi associado a um aumento de oito vezes na CAD em comparação com o placebo.[6][47]
A terapia com inibidores de checkpoint imunológico para o câncer (anticorpos bloqueadores de PD-1 e PD-L1, como nivolumabe, pembrolizumabe e avelumabe) tem sido associada ao surgimento de diabetes do tipo 1 inicial e CAD.[48][49][23][50] Estima-se que até 75% das pessoas que desenvolvem hiperglicemia/diabetes induzida por inibidores de checkpoint imunológico apresentem CAD.[51]
O hipercortisolismo causa resistência insulínica e pode ocasionalmente desencadear a cetoacidose diabética em pacientes com diabetes concomitante; desencadeia de forma mais frequente o estado hiperosmolar hiperglicêmico.[52]
Um estudo de coorte nacional realizado nos EUA descobriu que pacientes negros com diabetes do tipo 1 ou tipo 2 apresentavam maior risco de crises hiperglicêmicas em comparação com indivíduos de outros grupos raciais e étnicos.[34] Essa disparidade persistiu mesmo após o ajuste para fatores socioeconômicos, clínicos e relacionados ao tratamento, sugerindo que fatores intrínsecos e extrínsecos adicionais contribuem para o aumento da suscetibilidade entre pacientes negros.[34]
A cetoacidose diabética (CAD) também tem sido cada vez mais documentada como uma manifestação inicial do diabetes do tipo 2 recém-diagnosticado, uma condição denominada "diabetes propensa à cetose".[11][12] Dados epidemiológicos sugerem que pessoas de origem africana, hispânica e asiática correm maior risco.[11][13] Indivíduos com diabetes do tipo 2 propensa à cetose frequentemente apresentam obesidade, forte história familiar de diabetes do tipo 2 e evidências de resistência insulínica.[11]
Entre pacientes negros com obesidade que apresentam CAD, aproximadamente 80% têm diabetes do tipo 2, caracterizada por maior secreção endógena de insulina, ausência de marcadores autoimunes e falta de associação genética com o HLA, em comparação com pacientes magros com diabetes do tipo 1.[8]
O jejum pode aumentar o risco de desidratação, hiperglicemia e cetoacidose em pessoas com diabetes, sendo que o grau de risco varia de acordo com o tipo de diabetes, o esquema de tratamento e outros fatores individuais.[6] A adesão a uma dieta com muito baixo teor de carboidratos ou cetogênica, enquanto se utiliza um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) ou um inibidor duplo de SGLT1/SGLT2, pode aumentar ainda mais o risco de cetoacidose diabética.[6][30]
A gravidez é um estado fisiologicamente cetogênico, e indivíduos com diabetes preexistente correm o risco de desenvolver cetoacidose diabética (CAD) em níveis de glicose comparativamente mais baixos, às vezes apresentando-se como CAD euglicêmica.[6] Até 2% das gestações complicadas por diabetes pré-gestacional (mais comumente diabetes do tipo 1) são afetadas por CAD.[6] Em contrapartida, a incidência de CAD no diabetes gestacional é muito baixa (<0.1%).[6]
O consumo de álcool e outras substâncias é um fator de risco reconhecido para a cetoacidose diabética (CAD).[6] O consumo excessivo de álcool e o uso de drogas ilícitas podem aumentar o risco de CAD associada aos inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e ao inibidor duplo de SGLT1/SGLT2, sotagliflozina.[30][6]
O uso de cocaína foi identificado como um fator de risco independente para CAD recorrente.[21] O uso de cannabis (e a síndrome de hiperêmese associada) tem sido relacionado a um risco aumentado de CAD em adultos com diabetes do tipo 1.[6]
Pessoas com diabetes do tipo 2 e demência concomitante apresentam maior risco de desenvolver cetoacidose diabética em comparação com aquelas sem demência.[6]
A presença de problemas de saúde mental, como depressão, transtorno bipolar e transtornos alimentares, tem sido associada a um aumento do risco de crises hiperglicêmicas.[6]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal