Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
glicose plasmática
Exame
Deve ser realizado um teste de glicose plasmática como uma avaliação laboratorial inicial. Na cetoacidose diabética (CAD), geralmente é ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) com acidose e cetonemia.
Entretanto, 10% dos pacientes apresentam glicose sanguínea <11.1 mmol/L (<200 mg/dL), o que é denominado CAD euglicêmica.[1]
Resultado
elevado
gasometria arterial
Exame
A acidose é essencial para o diagnóstico de cetoacidose diabética (CAD). Medições do pH arterial são necessárias para diagnosticar a CAD, mas o pH venoso é recomendado para monitorar o tratamento, em função da dor e do risco de infecção na obtenção de amostras arteriais frequentes. Uma amostra de pH venoso é geralmente 0.03 unidade menor que a de pH arterial, e essa diferença deve ser considerada.
Resultado
o pH varia <7.00 a 7.30; o bicarbonato arterial varia de <10 mmol/L (<10 mEq/L) na CAD grave a >15 mmol/L (>15 mEq/L) na CAD leve
cetonas capilares ou séricas
Exame
Existem três cetonas principais que são produzidas na cetoacidose diabética (CAD) que podem ser medidas: acetona, acetoacetato e beta-hidroxibutirato (BOHB).
No início da CAD, a concentração de acetoacetato é baixa, mas é um importante substrato para a medição de cetonas por muitos laboratórios (método de reação de nitroprussiato). Portanto, a medição de cetonas séricas por técnicas laboratoriais usuais tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade para o diagnóstico de CAD; portanto, um teste negativo para cetonas séricas não descarta CAD. A acetona é raramente medida devido à sua natureza volátil.[68] Por sua vez, o BOHB é um cetoácido inicial e abundante que pode representar o primeiro sinal de desenvolvimento de CAD. O teste de BOHB remoto está amplamente disponível e é altamente sensível e específico para o diagnóstico de CAD.[69] Concentrações sanguíneas de BOHB ≥3 mmol/L correlacionam-se bem com alterações ácido-base, com sensibilidade e especificidade >90% para CAD.[1]
Durante o tratamento da CAD, o BOHB é convertido em acetoacetato. Por isso, o aumento no acetoacetato durante o tratamento da CAD pode ser confundido com um indicativo de agravamento da cetonemia.
Outra fonte potencial de erro na detecção de corpos cetônicos são os medicamentos do paciente. Alguns medicamentos, como o inibidor da ECA captopril, contêm grupos sulfidrila que podem reagir com o reagente no teste de nitroprussiato e fornecer um resultado falso-positivo. Portanto, o julgamento clínico e outros testes bioquímicos são necessários em pacientes que recebem esses medicamentos.[1]
Resultado
beta-hidroxibutirato ≥3 mmol/L
urinálise
Exame
Glicose e cetonas são achados típicos na cetoacidose diabética (CAD).[1]
A dependência do teste de cetonúria pode subestimar a gravidade da cetonemia no início da evolução da CAD devido a um atraso na formação de acetoacetato e, inversamente, superestimar sua gravidade mais tarde na evolução da CAD, quando o beta-hidroxibutirato (BOHB) está sendo eliminado e convertido em acetoacetato.[1] Além disso, vários medicamentos com sulfidrila (por exemplo, captopril) e outros medicamentos como o ácido valproico podem dar resultados falso-positivos em testes de urina com nitroprussiato. Portanto, a medição direta de BOHB sérico ou capilar é a preferencial para diagnóstico e monitoramento da resposta à terapia.[1]
Resultado
tipicamente positiva para glicose e cetonas; positiva para leucócitos e nitritos na presença de infecção; na rabdomiólise, o exame de urina com tira reagente normalmente será positivo para sangue, mesmo que não haja eritrócitos no exame microscópico, indicando a presença de mioglobina (no entanto, uma tira reagente negativa não descarta rabdomiólise, pois o teste pode não ser confiável para detectar baixos níveis de mioglobina)
ureia sérica
Exame
Geralmente aumentadas em virtude da depleção de volume.[70]
Resultado
elevado
creatinina sérica
Exame
Elevada em virtude da depleção de volume.[70]
Resultado
elevado
sódio sérico
Exame
Os pacientes comumente apresentam hiponatremia devido ao refluxo osmótico de água do espaço intracelular para o extracelular na presença de hiperglicemia.[70] O deficit de sódio total é geralmente de 7-10 mmol/kg (7-10 mEq/kg).[71][81] A hipernatremia na presença de hiperglicemia na CAD indica uma depleção de volume profunda.[70]
Várias equações de estimativa corrigem a concentração sérica de sódio medida para levar em conta o aumento do volume de água livre extracelular devido à hiperglicemia. O método de correção mais comum é aumentar a concentração sérica de sódio medida em 1.6 mmol/L (1.6 mEq/L) do nível sérico de sódio para cada 100 mmol/L (5.6 mg/dL) de glicose sérica acima de 100 mmol/L (5.6 mg/dL).[72]
Resultado
geralmente baixa
potássio sérico
Exame
O deficit de potássio corporal total é de 3 a 5 mmol/kg (3 a 5 mEq/kg).[71] No entanto, o potássio sérico geralmente está normal ou elevado em razão do desvio extracelular de potássio causado por insuficiência de insulina, hipertonicidade e acidemia.[1] Portanto, um nível baixo de potássio na internação indica um grave deficit de potássio corporal total.[1]
Resultado
geralmente normal ou elevado
cloreto sérico
Exame
O deficit de cloreto total é de 3 a 5 mmol/kg (3 a 5 mEq/kg).[71]
Resultado
geralmente baixa
fosfato sérico
Exame
Na cetoacidose diabética, há um deslocamento de fosfato do fluido intracelular para o extracelular, com perda excessiva de fosfato urinário, levando à hipofosfatemia. As perdas corporais podem chegar a 1 mmol/kg.[1] Apesar disso, o fosfato sérico geralmente está normal ou aumentado na apresentação, mas diminui com a insulinoterapia.[73]
Resultado
normal ou elevado
cálculo do anion gap
Exame
O anion gap é calculado pela subtração da soma do cloreto sérico e do bicarbonato da concentração sódica medida. [ Anion gap Opens in new window ] Ele fornece uma estimativa dos ânions não medidos no plasma, que na cetoacidose diabética (CAD) são cetoácidos. Um anion gap >12 mmol/L (>12 mEq/L) indica a presença de acidose metabólica com alto anion gap consistente com CAD.[1]
Embora a maioria das pessoas com CAD apresente acidose metabólica com anion gap elevado, distúrbios ácido-base mistos estão presentes em cerca de um terço devido à diurese osmótica e natriurese induzidas por hiperglicemia, náuseas e vômitos que levam à contração de volume e alcalose metabólica, e uma alcalose respiratória compensatória causada pela hiperventilação devido à respiração rápida e/ou profunda (respiração de Kussmaul).[1] Além disso, a acidose com anion gap normal hiperclorêmico é comumente observada após o tratamento bem-sucedido da CAD e pode atrasar a transição de volta para insulina subcutânea se for confundida com CAD persistente.[1] Portanto, o anion gap não é recomendado como critério diagnóstico ou de resolução de primeira linha, mas ainda pode ter alguma utilidade em cenários de recursos onde a medição de cetona não está disponível.[1]
Resultado
normalmente elevado (>12 mmol/L [>12 mEq/L])
lactato sérico
testes da função hepática
Exame
Geralmente estão normais e são utilizados para a triagem de um desencadeante hepático subjacente. TFHs anormais indicam doenças subjacentes, como fígado gorduroso ou insuficiência cardíaca congestiva. A doença hepática crônica é um fator de risco para CAD euglicêmica.[74]
Resultado
geralmente normais
amilase sérica
Exame
Elevações inespecíficas de amilase podem ser observadas.[75] Em um estudo, a amilase estava elevada em 21% dos pacientes com cetoacidose diabética (CAD).[40] A amilase também aumenta na pancreatite aguda, o que pode ser um fator desencadeante para o desenvolvimento de CAD.
Resultado
elevada em alguns pacientes
lipase sérica
Exame
A lipase sérica pode ser benéfica na diferenciação da pancreatite em pacientes com níveis elevados de amilase. Entretanto, a lipase elevada, tradicionalmente considerada mais específica para pancreatite, também pode acompanhar a CAD e não necessariamente denota inflamação pancreática concomitante.[40][75][76]
Resultado
geralmente normal; pode estar elevada em alguns pacientes
osmolalidade sérica
Exame
A osmolalidade sérica é variável na CAD, mas é >320 mmol/kg (>320 mOsm/kg) no estado hiperosmolar hiperglicêmico.[1]
Resultado
variável
Hemograma completo
Exame
A leucocitose está presente nas crises hiperglicêmicas e se correlaciona com os níveis de cetona no sangue. No entanto, a leucocitose acima de 25 × 10⁹/L (25,000/microlitro) pode indicar infecção e necessita de avaliações adicionais.[70]
Resultado
contagem de leucócitos elevada
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Deve ser realizado para avaliar evidências de anormalidades de repolarização induzidas bioquimicamente, como picos em ondas T ou ondas U devido à hipercalemia.[1]
Também pode auxiliar na identificação de eventos cardiovasculares precipitantes, como infarto do miocárdio (IAM).[1] As evidências de IAM incluem alterações nas ondas Q ou no segmento ST.
Resultado
pode mostrar evidência de infarto do miocárdio (IAM) ou hipercalemia ou hipocalemia
Investigações a serem consideradas
creatina quinase (CK) sérica
Exame
A rabdomiólise é comum em usuários de cocaína com cetoacidose diabética (CAD) concomitante.[44] Os níveis de CK devem ser avaliados em pacientes com CAD se clinicamente indicado; por exemplo, se houver lesão renal aguda e/ou história conhecida ou suspeita de uso de cocaína. O diagnóstico de rabdomiólise é baseado principalmente em uma elevação acentuada no nível sérico de CK ou no aparecimento de mioglobina na urina (mioglobinúria).[77] Após uma lesão muscular, a mioglobina plasmática aumenta rapidamente e é eliminada rapidamente por excreção renal, sendo restabelecido um nível normal em 24 horas. Em contraste, os níveis séricos de CK aumentam de 2 a 12 horas após o início da lesão muscular, atingem o pico de 3 a 5 dias após a lesão e diminuem ao longo dos 6 a 10 dias subsequentes.[77] Considerando que nem todos os pacientes apresentam dano muscular dentro de 24 horas, a medição dos níveis de CK pode fornecer o marcador bioquímico mais confiável de rabdomiólise e sua gravidade.[77] A elevação de CK cinco vezes acima do limite superior do normal é considerada a anormalidade bioquímica definidora desta condição.[77]
Result
elevada na rabdomiólise
radiografia torácica
troponina cardíaca de alta sensibilidade
Test
Eventos cardiovasculares subjacentes, especialmente infarto do miocárdio (IAM), provocam a liberação de hormônios contrarreguladores que podem resultar em CAD em pacientes com diabetes.[1]
Result
podem estar elevadas na presença de IAM
culturas de sangue, urina ou escarro
Test
Devem ser obtidas se houver sinais de infecção como calafrios, distúrbio constitucional (por exemplo, fadiga, confusão, ansiedade) ou sintomas e sinais de infecções específicas.[18] As infecções desencadeantes mais comuns são a pneumonia e infecções do trato urinário.[18] Os pacientes geralmente estão normotérmicos ou hipotérmicos decorrente da vasodilatação periférica, então a febre pode não ser observada.[14]
Result
positivas na presença de infecção
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