Cetoacidose diabética
Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
gasometria venosa
Exame
Faça uma gasometria venosa (em vez de arterial) em todos os pacientes com suspeita de CAD.[2]
Use o pH para determinar a gravidade da CAD.
pH≥7.0 indica CAD leve ou moderado.
pH <7,0 indica CAD grave. Discuta esses pacientes com a equipe de cuidados intensivos.
A hipercalemia é comum.[1]
Use o nível de potássio na gasometria venosa para substituir o potássio se ≤5.5 mmol/L. Discuta com cuidado intensivo se o potássio é < 3,5 mmol/L.
Calcule a osmolalidade plasmática.
Practical tip
A avaliação dos eletrólitos deve ser feita à beira do leito ou nas proximidades.[2]
Evidência: uso de gasometria venosa versus arterial
As medições da gasometria venosa são amplamente usadas em vez das medições da gasometria arterial e as evidências de estudos de caso sugerem que há concordância suficiente entre elas, quando combinadas com outros achados clínicos, para usar uma gasometria venosa para orientar o tratamento inicial.
Um artigo de revisão clínica teve como objetivo responder à pergunta “a gasometria venosa pode substituir a gasometria arterial no atendimento de emergência?”.[89]
O teste de gasometria venosa pode ter um risco menor de eventos adversos graves (por exemplo, oclusão vascular ou infecção), é menos doloroso para o paciente e é tecnicamente mais fácil de realizar do que o teste de gasometria arterial.
Há pouca diferença nos valores de pH entre as amostras venosas e arteriais (com base em 13 estudos; 2009 participantes, sendo 3 estudos [295 pacientes] em pacientes com CAD).[90]
Os valores de bicarbonato também mostram estreita concordância entre amostras venosas e arteriais (8 estudos; 1211 pacientes).[90]
A concordância para a PCO2 é pobre e imprevisível (8 estudos; 965 pacientes), mas uma PCO2 venosa ≤45 mmHg (6 kPa) descarta de forma confiável a hipercarbia clinicamente significativa (4 estudos; 529 pacientes; 100% de sensibilidade).[90]
A concordância sobre o lactato é suficientemente próxima para ser categorizada como alta ou normal (3 estudos; 338 pacientes).[91]
As evidências sobre a concordância arteriovenosa em relação ao excesso de base são inconclusivas (2 estudos; 429 pacientes; apenas 1 estudo relatou uma concordância próxima).[92][93]
Se os dados da gasometria venosa não parecerem corresponder à condição clínica do paciente, uma gasometria arterial deve ser realizada.[89]
Resultado
acidose metabólica com aumento do anion gap
o anion gap >16 indica CAD grave. [ Anion gap Opens in new window ]
cetonas sanguíneas
Exame
Use cetonas urinárias se o teste de cetona sanguínea próximo ao paciente não estiver disponível.[2]
Practical tip
A avaliação de cetonas deve ser feita à beira do leito ou nas proximidades.[2]
Solicite medições laboratoriais em determinadas circunstâncias, como quando os medidores de cetona sanguínea estão “fora do alcance”.
Practical tip
Lembre-se de que os medicamentos de um paciente podem causar erros na detecção de corpos cetônicos.[1]
Alguns medicamentos, como o inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) captopril, contêm grupos sulfidrila que podem reagir com o reagente no teste de nitroprussiato (usado para testar corpos cetônicos) e fornecer uma reação falso-positiva. Portanto, use o julgamento clínico e outros testes bioquímicos em pacientes que estão tomando esses medicamentos.
Resultado
cetonemia (cetonas) >3.0 mmol/L)[2]
glicose sanguínea
Exame
Hiperglicemia (glicose sanguínea) >11.0 mmol/L) é comum.[2][51]
Observe que alguns pacientes podem apresentar CAD euglicêmica e ter glicemia normal.[64] Sempre use pH e cetonas junto com a glicose para orientar o diagnóstico e o tratamento. Trate a CAD euglicêmica da mesma forma que a CAD hiperglicêmica.[2]
Practical tip
A avaliação da glicose deve ser feita à beira do leito nas proximidades.[2]
Solicite medições laboratoriais em determinadas circunstâncias, como quando os medidores de glicose sanguínea estão “fora do alcance”.
Resultado
hiperglicemia (glicose sanguínea) >11.0 mmol/L)
ureia e eletrólitos
Exame
A hiponatremia é comum na CAD.[2]
No entanto, a hipernatremia com hiperglicemia indica desidratação grave.
A hipercalemia é comum, mas a hipocalemia é um indicador de CAD grave.[1]
A hipocalemia na chegada indica grave deficit de potássio corporal total e é um indicador de CAD grave. Isso ocorre porque a concentração total de potássio corporal é baixa devido ao aumento da diurese.
A hipercalemia é devida a uma mudança extracelular do potássio causada pela insuficiência de insulina, hipertonicidade e acidose.
Hipomagnesemia e hipofosfatemia também podem estar presentes.[2][65]
Practical tip
A avaliação da glicose deve ser feita à beira do leito nas proximidades.[2]
Investigações a serem consideradas
urinálise
Exame
Solicite o exame caso o teste de cetonas à beira do leito não esteja disponível ou se houver suspeita de infecção do trato urinário.[2]
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Use para procurar precipitantes cardíacos de CAD, como infarto do miocárdio e efeitos cardíacos de anormalidades eletrolíticas.[98]
Garanta o monitoramento cardíaco contínuo e envolva a assistência de profissionais mais experientes e cuidados intensivos se:[2][17]
Houver hipotensão persistente (pressão arterial sistólica <90 mmHg) ou oligúria (produção de urina <0,5 ml/kg/hora) apesar da fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas sanguíneas >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7,0
Potássio <3,5 mmol/L na admissão
Saturações de oxigênio <92% no ar ambiente
Pulso >100 bpm ou <60 bpm
Anion gap >16 [ Anion gap Opens in new window ]
A paciente está grávida ou tem insuficiência cardíaca ou renal ou outras comorbidades graves.
teste de gravidez
Exame
Solicite para todas as mulheres em idade fértil.
Resultado
teste de gravidez positivo
amilase e lipase
Exame
A amilase está elevada na maioria dos pacientes com CAD.[1]
A lipase sérica geralmente é normal na CAD.[1]
Isso pode diferenciar a CAD da pancreatite (o nível de lipase estará elevado em pacientes com pancreatite). Entretanto, discreta elevação no nível de lipase sérica na ausência de pancreatite também foi relatada em pacientes com CAD.
Resultado
a amilase pode estar elevada; a lipase sérica geralmente é normal[1]
enzimas cardíacas
Exame
Solicite troponina T ou I se houver suspeita de infarto do miocárdio como precipitante.[101]
Resultado
elevadas com infarto do miocárdio
creatinina quinase
Exame
Elevada se houver rabdomiólise. Isso é comum na CAD e está presente em cerca de 10% dos pacientes.[96]
Resultado
elevada com rabdomiólise
radiografia torácica
testes da função hepática
culturas de sangue, urina e escarro
Exame
Solicite se houver sinais de infecção. .As mais comuns são pneumonia e infecções do trato urinário.[55]
Pacientes com CAD que têm uma infecção geralmente são normotérmicos ou hipotérmicos devido à vasoconstrição periférica, portanto, a febre pode não ser observada.[52]
Resultado
positivo se houver infecção
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