Etiologia
Na cetoacidose diabética (CAD), há uma redução na concentração final efetiva de insulina circulante juntamente com uma elevação de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento). Essas alterações causam manifestações extremas de desarranjos metabólicos que podem ocorrer no diabetes. Os dois eventos desencadeantes mais comuns são a insulinoterapia inadequada e a infecção. Condições clínicas subjacentes, como infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral (AVC), que provocam a liberação de hormônios contrarreguladores, também poderão resultar em CAD em pacientes com diabetes. Os medicamentos que afetam o metabolismo de carboidratos, como corticosteroides, tiazidas, pentamidina, agentes simpatomiméticos (por exemplo, dobutamina e terbutalina) e agentes antipsicóticos de segunda geração e inibidores de checkpoints imunológicos podem contribuir para o desenvolvimento da CAD.[1][15][16] O uso de inibidores do cotransportador de sódio e glicose 2 (SGLT-2) também tem sido implicado no desenvolvimento de CAD euglicêmica em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2.[17][18][19][20]
Fisiopatologia
A diminuição da concentração ou ação da insulina, junto com o aumento dos hormônios contrarreguladores de insulina, causa hiperglicemia, depleção de volume e desequilíbrio eletrolítico subjacentes à fisiopatologia da cetoacidose diabética (CAD). As alterações hormonais causam o aumento da gliconeogênese, produção de glicose hepática e renal e deficiência da utilização da glicose nos tecidos periféricos, o que resulta em hiperglicemia e hiperosmolaridade. A deficiência de insulina acarreta liberação de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise), oxidação dos ácidos graxos hepáticos e formação de corpos cetônicos (beta-hidroxibutirato e acetoacetato), resultando em cetonemia e acidose. Estudos demonstraram a elevação de citocinas pró-inflamatórias e biomarcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C-reativa), marcadores de estresse oxidativo, peroxidação lipídica e fatores de risco cardiovasculares com crises hiperglicêmicas. Todos esses parâmetros voltam ao normal após a insulinoterapia e terapia de hidratação em até 24 horas após as crises hiperglicêmicas. Foi demonstrada também a elevação das citocinas pró-inflamatórias e dos marcadores de peroxidação lipídica e de estresse oxidativo em pacientes não diabéticos com hipoglicemia induzida por insulina.[21] Os estados pró-inflamatórios e pró-coagulantes observados nas crises hiperglicêmicas e na hipoglicemia podem ser o resultado de respostas adaptativas a estresse agudo, e não hiperglicemia ou hipoglicemia per se.[1][21][22] Também foi postulado que o diabetes propenso à cetose inclui diferentes síndromes com base no status do autoanticorpo, no genótipo do antígeno leucocitário humano (HLA) e na reserva funcional de células beta.[23][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Patogênese da cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH); os fatores desencadeantes incluem estresse, infecção e insuficiência de insulina. AGL: ácido graxo livre; SHH: estado hiperosmolar hiperglicêmicoDe: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al. Diabetes Care. 2009,32:1335-43; usado com permissão [Citation ends].
Classificação
Classificação clínica da cetoacidose diabética (CAD)[1]
Critérios de diagnóstico e classificação:
CAD leve
Glicose plasmática: >250 mg/dL (>13.9 mmol/L)
pH do sangue arterial: 7.25 a 7.30
Bicarbonato sérico: 15-18 mEq/L (15-18 mmol/L)
Cetonúria: positiva
Cetonas séricas: positivo
Osmolalidade sérica efetiva: variável
Anion gap: >10
Estado mental: alerta.
CAD moderada
Glicose plasmática: >250 mg/dL (>13.9 mmol/L)
pH arterial: 7.00 a <7.24
Bicarbonato sérico: 10 a <15 mEq/L (10 a <15 mmol/L)
Cetonúria: positiva
Cetonas séricas: positivo
Osmolalidade sérica efetiva: variável
Anion gap: >12
Estado mental: alerta e/ou sonolento.
CAD grave
Glicose plasmática: >250 mg/dL (>13.9 mmol/L)
pH arterial: <7.00
Bicarbonato sérico: <10 mEq/L (<10 mmol/L)
Cetonúria: positiva
Cetonas séricas: positivo
Osmolalidade sérica efetiva: variável
Anion gap: >12
Estado mental: letargia e/ou coma.
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