Etiologia
Na cetoacidose diabética (CAD), há uma redução na concentração final efetiva de insulina circulante juntamente com uma elevação dos hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio do crescimento). Essas alterações causam manifestações extremas de desarranjos metabólicos que podem ocorrer na diabetes. Os dois eventos precipitantes mais comuns são insulinoterapia inadequada e infecção, particularmente infecções do trato urinário e pneumonia.[1][18] Condições clínicas subjacentes que provocam a liberação de hormônios contrarreguladores, como infarto do miocárdio ou AVC, também podem resultar em CAD em pacientes com diabetes.[18] Além disso, os medicamentos que afetam o metabolismo de carboidratos, como corticosteroides, tiazidas, pentamidina, agentes simpatomiméticos (por exemplo, dobutamina e terbutalina), agentes antipsicóticos de segunda geração e inibidores de checkpoints imunológicos podem contribuir para o desenvolvimento da CAD.[1][19][20][21] O uso de inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2), bem como do inibidor duplo de SGLT1/SGLT2 sotagliflozina, também foi implicado no desenvolvimento de CAD, incluindo a apresentação atípica de cetoacidose euglicêmica, em pacientes com diabetes do tipo 1 e do tipo 2.[1][22][23][24][25][26][27][28]
Fisiopatologia
A diminuição da concentração ou ação da insulina, juntamente com o aumento dos hormônios contrarreguladores de insulina, causa hiperglicemia, depleção de volume e desequilíbrio eletrolítico subjacentes à fisiopatologia da cetoacidose diabética (CAD).[18] Alterações hormonais levam ao aumento da gliconeogênese (produção de glicose hepática e renal), glicogenólise e utilização prejudicada de glicose em tecidos periféricos, o que resulta em hiperglicemia e hiperosmolaridade. A deficiência de insulina acarreta liberação de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise), oxidação dos ácidos graxos hepáticos e formação de corpos cetônicos (beta-hidroxibutirato e acetoacetato), resultando em cetonemia e acidose.[18] Estudos demonstraram a elevação de citocinas pró-inflamatórias e biomarcadores inflamatórios (por exemplo, proteína C-reativa), marcadores de estresse oxidativo, peroxidação lipídica e fatores de risco cardiovasculares com crises hiperglicêmicas.[29] Todos esses parâmetros retornam ao normal dentro de 24 horas após o início da terapia com insulina e hidratação.[29] Foi demonstrada também a elevação das citocinas pró-inflamatórias e dos marcadores de peroxidação lipídica e de estresse oxidativo em pacientes não diabéticos com hipoglicemia induzida por insulina.[30] Os estados pró-inflamatórios e pró-coagulantes observados tanto nas crises hiperglicêmicas quanto na hipoglicemia podem ser o resultado de respostas adaptativas ao estresse agudo, e não de aberrações na glicose sanguínea em si.[29][30] Foi postulado que a diabetes propensa à cetose inclui diferentes síndromes com base no status do autoanticorpo, no genótipo do antígeno leucocitário humano (HLA) e na reserva funcional de células beta.[31][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Patogênese da cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH); os fatores desencadeantes incluem estresse, infecção e insuficiência de insulina. AGL: ácido graxo livre; SHH: estado hiperosmolar hiperglicêmicoDe: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al. Diabetes Care. 2009,32:1335-43; usado com permissão [Citation ends].
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