Cetoacidose diabética

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Este tópico aborda o tratamento da cetoacidose diabética (CAD) em adultos.

Os principais objetivos do tratamento são:[1][4]

Restauração de deficits de volume circulatório
Resolução da hiperglicemia e cetose/acidose
Correção das anormalidades eletrolíticas (nível de potássio deve ser >3.5 mmol/L [>3.5 mEq/L] antes do início da insulinoterapia; o uso de insulina em um paciente com hipocalemia pode levar à paralisia respiratória, arritmias cardíacas e morte)
Tratamento de eventos precipitantes (por exemplo, sepse, infarto do miocárdio, AVC) e prevenção de complicações.

O sucesso do tratamento requer o monitoramento frequente dos parâmetros clínicos e laboratoriais para atingir os critérios de resolução. Uma terapia individualizada é necessária com base nesses resultados, pois a apresentação da CAD pode ser muito variável.[1] Deve-se manter um protocolo de tratamento e um fluxograma para registrar os estágios do tratamento e os dados laboratoriais.[84][85][86]

Tratamento inicial e de suporte

A maioria dos pacientes se apresenta no pronto-socorro onde o tratamento deve ser iniciado. Há várias etapas importantes que devem ser seguidas no manejo inicial:

A fluidoterapia deve ser iniciada imediatamente depois das avaliações laboratoriais iniciais. Em adultos sem comprometimento renal ou cardíaco, inicie uma infusão de soro fisiológico (cloreto de sódio a 0.9%) ou solução cristaloide balanceada a uma taxa de 500-1000 mL/hora durante as primeiras 2-4 horas de fluidoterapia.[1]

A escolha do fluido para fluidoterapia inicial deve ser determinada pela disponibilidade, custo e recursos locais.[1] A maioria das diretrizes clínicas recomenda soro fisiológico como fluidoterapia inicial devido à sua ampla disponibilidade, baixo custo e eficácia na restauração do volume circulante em estudos clínicos.[1] Embora eficaz, no entanto, seu uso em grandes volumes pode estar associado à acidose metabólica hiperclorêmica com anion gap normal e à duração prolongada da internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e no hospital.[1] Novas evidências sugerem que a administração de soluções cristaloides balanceadas (por exemplo, Ringer lactato ou Plasma-Lyte®) é pelo menos comparável em termos de desfechos e pode resultar em resolução mais rápida da CAD, menor tempo de internação hospitalar e desenvolvimento menos frequente de acidose metabólica hiperclorêmica.[87][88][89][90][91][92]

As indicações para internação na UTI são instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico, estado mental alterado, insuficiência respiratória, acidose grave e estado hiperosmolar com coma.

O diagnóstico de instabilidade hemodinâmica deve ser feito por meio da observação de hipotensão e sinais clínicos de má perfusão tecidual, incluindo oligúria, cianose, membros frios e estado mental alterado.

O manejo inicial nos pacientes hemodinamicamente instáveis inclui a ressuscitação fluídica para corrigir a hipovolemia e a hipotensão, o monitoramento rigoroso e a terapia vasopressora sob supervisão de um especialista.[93]

Após a internação na UTI, os acessos arteriais e venosos centrais são necessários, além do cateterismo de Swan-Ganz e oximetria percutânea contínua. A oxigenação e a proteção das vias aéreas são críticas. Intubação e ventilação mecânica são comumente necessárias, com monitoramento constante dos parâmetros respiratórios. A aspiração nasogástrica sempre é realizada devido à frequente ocorrência de íleo paralítico e ao perigo de aspiração.

Intubação traqueal - Vídeo de demonstração

Como inserir um tubo traqueal em adulto usando um laringoscópio.

Ventilação com ressuscitador manual ("bolsa-válvula-máscara") - Vídeo de demonstração

Como usar um aparato reanimador manual autoinflável para fornecer suporte ventilatório a adultos. Vídeo de demonstração da técnica de duas pessoas.

Fluidoterapia

O deficit de fluido é de, em média, 6 litros.[97] Após o manejo inicial, o estado de hidratação deve ser avaliado clinicamente e a fluidoterapia contínua deve ser iniciada em uma taxa apropriada para corrigir o deficit. A correção deve ser realizada de forma gradual ao longo de 24-48 horas, pois a correção demasiadamente rápida pode resultar no desenvolvimento de edema cerebral no paciente.[1]

Hipovolemia grave

A presença de hipotensão ortostática ou hipotensão supina com membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído indica depleção de volume grave.

As Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomendam que um limite de pressão arterial sistólica (PAS) de 90 mmHg possa ser usado para avaliar a gravidade da desidratação (pacientes com PAS <90 mmHg na internação são considerados como tendo hipovolemia grave), ressaltando que idade, sexo e medicamentos concomitantes também devem ser levados em consideração.[71]

A hipovolemia grave deve ser tratada com infusão de soro fisiológico (ou outro cristaloide) a uma taxa de 1 L/hora até que os sinais de depleção de volume grave sejam resolvidos.[1][19]

Quando a PAS for ≥90 mmHg ou outros métodos de avaliação clínica indicarem resolução da hipovolemia grave, os pacientes devem continuar a receber fluidoterapia como na hipovolemia leve.

Hipovolemia leve

A depleção de volume leve a moderada é indicada pela ausência de hipotensão ortostática ou hipotensão supina, membranas mucosas secas e turgor cutâneo diminuído.

Deve-se administrar soro fisiológico ou outro cristaloide em uma taxa clinicamente apropriada, com o objetivo de repor 50% do deficit hídrico estimado nas primeiras 8 a 12 horas.[1]
Quando a glicose atinge <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada ao soro fisiológico ou cristaloide para evitar hipoglicemia.[1]

Deve-se ter cautela nos seguintes grupos:

Jovens de 18 a 25 anos
Idosos
Gestantes
Pessoas com insuficiência cardíaca ou renal
Pessoas com outras comorbidades graves

Nessas situações, a internação em uma unidade de cuidados intermediários deve ser considerada. Os fluidos devem ser repostos com cautela e com monitoramento hemodinâmico rigoroso.[1][71]

Insulinoterapia

A insulinoterapia é a base do manejo da CAD e deve ser iniciada o mais rápido possível após o diagnóstico.[1] A meta é uma redução regular, mas gradual, da glicose sérica e osmolalidade plasmática por uma insulinoterapia de baixa dose, a fim de reduzir o risco de complicações no tratamento, incluindo hipoglicemia e hipocalemia.

Os pacientes devem receber uma infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta após a exclusão de hipocalemia (o nível de potássio deve ser >3.5 mmol/L [>3.5 mEq/L] antes do início da insulinoterapia).[1]

Protocolo de tratamento com insulina[1]

Deve ser iniciada uma infusão intravenosa de insulina neutra de ação curta a 0.1 unidades/kg/hora. Se houver atraso na preparação da infusão (por exemplo, se for previsto um atraso na obtenção do acesso venoso), deve ser administrado um bolus intravenoso de insulina neutra de ação curta 0.1 unidades/kg (ou por via intramuscular, se a administração intravenosa não for possível), seguido pela infusão intravenosa.
Quando a glicose sanguínea cair abaixo de 13.9 mmol/L (<250 mg/dL), 5% ou 10% de glicose deve ser adicionada à infusão de soro fisiológico/cristaloide e a taxa de infusão de insulina deve ser reduzida para 0.05 unidades/kg/hora.
Posteriormente, a infusão de insulina deve ser ajustada para manter os níveis de glicose entre 8.3 e 11 mmol/L (150 e 200 mg/dL) e mantida até que a cetoacidose seja resolvida.

Insulina subcutânea como alternativa à insulina intravenosa

Pacientes com CAD leve a moderada, não complicada por infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal ou hepática em estágio terminal, uso de corticosteroides ou gestação, podem receber análogos de insulina de ação rápida por via subcutânea como uma alternativa à insulina regular de ação curta intravenosa, com estudos não mostrando diferença significativa nos desfechos ao usar qualquer uma das abordagens juntamente com o manejo hídrico agressivo para CAD leve ou moderada.[1][4][98][99][100][101] [ ] Os pacientes tratados com insulina subcutânea devem receber reposição de fluidos adequada, exames de glicose sanguínea à beira do leito frequentes e tratamento adequado das causas subjacentes para evitar a CAD recorrente.[4]

A infusão intravenosa contínua de insulina neutra de ação curta deve, no entanto, permanecer como a via de escolha em todos os pacientes com CAD devido à curta meia-vida da insulina intravenosa e ao fácil ajuste (em comparação com o início tardio da ação e a meia-vida prolongada da insulina administrada por via subcutânea).[4] No entanto, se o tempo de espera por vagas na UTI for longo, ou onde os recursos médicos forem escassos, o uso de análogos da insulina de ação rápida no tratamento dos episódios leves ou moderados e descomplicados de CAD poderá ser considerado para os pacientes ambulatoriais, na enfermaria ou no pronto-socorro.[4] O uso de análogos de insulina de ação rápida por via subcutânea não é recomendado para o tratamento de CAD grave e complicada.[1]

Terapia com potássio

A insulinoterapia e a correção da acidemia e hiperosmolalidade levam o potássio para dentro das células, podendo causar hipocalemia grave. Até 48 horas após a internação hospitalar, os níveis de potássio geralmente diminuem em 1-2 mmol/L (1-2 mEq/L).[1] Foi relatado que a hipocalemia grave ≤2.5 mmol/L (≤2.5 mEq/L) durante o tratamento de CAD está associada a um aumento de três vezes na mortalidade.[1] A meta, portanto, é corrigir os deficits reais de potássio e, assim, prevenir complicações fatais da hipocalemia, incluindo a paralisia respiratória e disritmia cardíaca. Para evitar hipocalemia, o potássio sérico deve ser verificado 2 horas após o início da administração de insulina e a cada 4 horas depois disso até a resolução da CAD.[1]

A reposição de potássio deve ser iniciada após os níveis séricos caírem abaixo de 5 mmol/L (5 mEq/L) para manter um nível de potássio de 4-5 mmol/L (4-5 mEq/L). Administre 10-20 mmol de potássio em cada litro de fluidoterapia intravenosa, conforme necessário.[1]

Níveis baixos ou baixo-normais de potássio (<3.5 mmol/L [<3.5 mEq/L]) estão presentes na internação em 5% a 10% dos pacientes com CAD.[1] Nesses casos, a reposição de potássio deve começar a uma taxa de 10 mmol/hora (10 mEq/hora) e a insulinoterapia deve ser adiada até que o nível de potássio aumente para >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).[1] Da mesma forma, se o potássio plasmático cair abaixo de 3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L) em qualquer momento durante a terapia, a insulina deve ser interrompida e o potássio deve ser reposto por via intravenosa.

Terapia com bicarbonato

O uso do bicarbonato na CAD permanece controverso. As diretrizes da American Diabetes Association (ADA) observam que vários estudos não conseguiram mostrar nenhuma diferença na resolução da acidose ou no tempo de alta em pessoas com CAD quando o bicarbonato foi usado.[4] Com o pH do sangue arterial >7.0, a administração de insulina bloqueia a lipólise e resolve a cetoacidose sem a necessidade da adição de bicarbonato. A administração da terapia com bicarbonato nesses pacientes pode resultar no aumento do risco de hipocalemia, na diminuição da captação tecidual de oxigênio e em edema cerebral.[1]

A administração rotineira de bicarbonato não é recomendada.[1][4]
Entretanto, como a acidose metabólica grave pode levar a efeitos vasculares adversos, a terapia com bicarbonato deve ser considerada em pacientes com pH do sangue arterial < 7.0.[1]

Se indicado, uma solução isotônica de 100 mmol (100 mEq) de bicarbonato de sódio em 400 mL de água estéril (solução a 8.4%) pode ser administrada a cada 2 horas até que o pH esteja >7.0.[1]

A terapia com bicarbonato, assim como a insulinoterapia, reduz o potássio sérico; portanto, com base na opinião de especialistas, o cloreto de potássio deve ser adicionado à infusão isotônica de bicarbonato.

Terapia com fosfato

Apesar do fato de que os deficits de fosfato corporal total na CAD podem ser de até 1 mmol/kg de peso corporal, o fosfato sérico geralmente está normal ou aumentado na apresentação, mas diminui com a insulinoterapia. Estudos anteriores não conseguiram mostrar quaisquer efeitos benéficos da reposição de fosfato em pacientes com CAD. Além disso, a reposição excessivamente rápida de fosfato pode precipitar hipocalcemia.

A reposição de rotina de fosfato não é recomendada.[1]
O fosfato não deve ser administrado a menos que haja fraqueza muscular, como comprometimento respiratório ou cardíaco, e um nível de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).

Se a reposição for indicada, 20-30 mmol/L (20-30 mEq/L) de fosfato de potássio devem ser adicionados aos fluidos de reposição.[1]

Monitoramento da terapia

O monitoramento dos parâmetros respiratórios e do estado hemodinâmico é essencial em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Em todos os pacientes, o teste de glicose sanguínea capilar deve ser realizado durante o tratamento a cada 1-2 horas, usando um medidor de glicose calibrado no hospital.[1]
Eletrólitos, creatinina, beta-hidroxibutirato (BOHB) e pH venoso devem ser verificados a cada 2-4 horas até que estejam estáveis.[1]

As medições seriadas de BOHB podem auxiliar no monitoramento da resposta ao tratamento na CAD. No entanto, na ausência de um medidor capaz de medir o BOHB, a medição de corpos cetônicos não é recomendada. O BOHB é convertido em acetoacetato, que é detectado por método de nitroprussiato, durante o tratamento da CAD. Portanto, o aumento do acetoacetato durante o tratamento da CAD pode ser confundido com um indicativo de agravamento da cetonemia.

As evidências sugerem o monitoramento do bicarbonato e do pH para avaliar a resposta ao tratamento. Um fluxograma com a classificação desses achados, assim como estado mental, sinais vitais, dose de insulina, terapias de fluido e eletrólitos, e débito urinário,, permite analisar com facilidade a resposta ao tratamento e a resolução de crises. A medição do perfil metabólico durante o tratamento para CAD oferece informações dinâmicas sobre as alterações na função renal e no nível de sódio.

Resolução

O manejo e o monitoramento devem continuar até a resolução da CAD. Os critérios para a resolução são:[1]

cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L E
pH venoso ≥7.3 ou bicarbonato ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L)

O ideal é que a glicose plasmática também seja <11.1 mmol/L (<200 mg/dL). Neste ponto, a dose de insulina pode ser reduzida em 50%.

O anion gap não deve ser utilizado como critério, pois pode ser enganoso devido à presença de acidose metabólica hiperclorêmica causada por grandes volumes de soro fisiológico.[1] A medição de cetona urinária também deve ser evitada como critério de resolução de CAD.[1]

Uma vez que a CAD se resolva e o paciente consiga tolerar a ingestão oral, a transição para a insulina subcutânea precisa ser iniciada. Para prevenir a recorrência de hiperglicemia ou cetoacidose durante o período de transição para insulina subcutânea, é importante permitir uma sobreposição de 1 a 2 horas entre a administração de insulina subcutânea e a descontinuação da insulina intravenosa.[1] Novas evidências sugerem que a administração de um análogo de insulina basal de baixa dosagem (0.15 a 0.3 unidades/kg), além da infusão intravenosa de insulina, pode reduzir a duração da infusão e a duração da internação hospitalar, ao mesmo tempo em que previne a hiperglicemia de rebote (sem aumento do risco de hipoglicemia).[1][4]

Se um paciente usou insulina para controlar o diabetes antes da CAD, o mesmo esquema pode ser reiniciado e ajustado conforme necessário.[1] Se houver preocupação com insulinoterapia basal inadequada (isto é, hemoglobina A1c [HbA1c] alta) ou qualquer medicamento potencialmente precipitante como fator contribuinte para a CAD, o esquema de tratamento deve ser alterado antes da alta hospitalar.[1]

Em pacientes recém-diagnosticados com diabetes, um esquema de insulina de múltiplas doses, com insulina basal e análogos de insulina de ação rápida prandial deve ser iniciado após a resolução da CAD.[1] Isso foi proposto como um esquema mais fisiológico em comparação com insulinas humanas (isto é, insulina neutra de ação curta e insulina protamina neutra de Hagedorn [NPH]) e foi relatado que reduz a taxa de hipoglicemia após a transição da insulina intravenosa para a subcutânea.[1] Esquemas de insulina humana também podem ser usados, mas a dosagem adequada deve garantir cobertura de insulina por 24 horas.[1] Embora os análogos de insulina basal de ação prolongada e a insulina NPH sejam frequentemente administrados uma vez ao dia, maior flexibilidade e melhor cobertura das necessidades de insulina basal podem ser obtidas se forem administrados duas vezes ao dia.[1] A insulina de ação rápida é adicionada conforme necessário, dependendo da ingestão nutricional e dos níveis de glicose.[1]

Para fazer a transição da insulinoterapia intravenosa para a subcutânea, é necessária uma estimativa da dose diária total (DDT) de insulina. Isso pode ser calculado usando vários métodos, cada um dos quais tem limitações que devem ser consideradas ao avaliar as necessidades gerais de insulina.[1]

Uma fórmula com a dose calculada de acordo com o peso pode ser considerada usando 0.5 a 0.6 unidades/kg/dia em pacientes que não receberam insulina, tendo em mente que a composição corporal e/ou a resistência insulínica podem ter um impacto nessa estimativa. Para pessoas com fatores de risco para hipoglicemia, incluindo insuficiência renal ou fragilidade, um cálculo usando aproximadamente 0.3 unidades/kg/dia pode ser mais apropriado.[1]
Para pacientes que já estavam tomando insulina, a consideração do esquema ambulatorial de insulina pré-internação e dos níveis de HbA1c pode ajudar a orientar as necessidades de dosagem de transição. No entanto, é necessário entender como os comportamentos de consumo de medicamentos e os fatores alimentares podem ter influenciado as recomendações de dosagem de insulina para pacientes ambulatoriais.[1]
A DDT também pode ser calculada considerando as necessidades de taxa de infusão de insulina intravenosa por hora, mas com cautela, dada a variação potencial nas necessidades de insulina com base em fatores como glicotoxicidade, duração do tratamento com insulina intravenosa, infusão concomitante de dextrose, medicamentos associados à hiperglicemia e ingestão nutricional.[1] A ADA aconselha que a dose total diária de insulina subcutânea também pode ser calculada a partir da taxa de infusão de insulina intravenosa nas 6 a 8 horas anteriores, quando níveis estáveis da glicemia tiverem sido atingidos.[4]

As diretrizes de consenso recomendam começar com 40% a 60% da DDT administrada como insulina basal, com a proporção restante dividida em três doses de insulina de ação rápida nas refeições. Se os pacientes estiverem em jejum (nada por administração oral), elas recomendam administrar insulina basal com dosagem corretiva de insulina de ação rápida a cada 4-5 horas.[1]

Considerações sobre o manejo da CAD que ocorre em populações especiais

Adultos frágeis ou idosos

Os pacientes apresentam uma alta taxa de comorbidades preexistentes, bem como alto risco de mortalidade hospitalar, hospitalização prolongada e recorrências de CAD.[1] O estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) isolado e a CAD/EHH mista ocorrem com mais frequência do que a CAD.[1] É importante avaliar fatores precipitantes específicos e diagnósticos concomitantes (como eventos cardiovasculares, infecção e medicamentos).[1] A ressuscitação fluídica e a taxa de reposição de fluidos precisam levar em conta comorbidades e eventos precipitantes agudos, e a polimedicação deve ser abordada quando presente.[1]

Pacientes em uso de inibidores da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) e inibidores duplos de SGLT1/2

Os pacientes podem apresentar concentrações de glicose quase normais ou CAD euglicêmica (glicose < 11.1 mmol/L [< 200 mg/dL]).[1] Os inibidores de SGLT2 e os inibidores duplos de SGLT1/2 devem ser interrompidos na internação. Na CAD euglicêmica, 5% a 10% de glicose deve ser adicionada à fluidoterapia intravenosa ou iniciada ao mesmo tempo que o soro fisiológico.[1] O início ou a continuação de inibidores de SGLT2 ou duplos de SGLT1/2 após a resolução da CAD não é rotineiramente recomendado.[1]

Doença renal em estágio terminal

Os pacientes geralmente apresentam maior hiperglicemia, hiponatremia mais frequente, maior osmolalidade, hipercalemia e menores concentrações de cetona (BOHB) em comparação com pacientes sem doença renal em estágio terminal.[1] Os pacientes apresentam maior risco de complicações cardíacas.[1] É necessária uma administração cuidadosa de líquidos e reposição de potássio.[1]

Gestação

Até 2% das gestantes com diabetes pré-gestacional desenvolvem CAD. A maioria dos casos ocorre com diabetes do tipo 1 preexistente.[1] A CAD é rara em mulheres com diabetes gestacional.[1] Pode ocorrer CAD euglicêmica e distúrbios ácido-base mistos podem ocorrer com hiperêmese, tornando o diagnóstico desafiador.[1] O risco significativo para mãe e para o feto requer intervenção médica e obstétrica de especialistas experientes imediatamente. O ideal é que as pacientes sejam atendidas em salas de parto ou enfermarias de alta dependência de cuidados.[1] As diretrizes de manejo no pronto-socorro ou na enfermaria obstétrica devem incluir seções sobre o manejo da CAD na gestação, bem como regras sobre dias de doença.[1] Consulte as diretrizes locais.

Doença do coronavírus 2019 (COVID-19)

Uma frequência maior de CAD foi observada durante a pandemia de COVID-19; aqueles com diabetes do tipo 2 preexistente que contraíram COVID-19 apresentaram risco particular de desenvolver CAD.[1] Pacientes com COVID-19 que apresentam CAD têm maior risco de complicações, necessidade de cuidados em UTI, internações hospitalares mais longas e mortalidade.[1] O tratamento da COVID-19 grave com corticosteroides pode exigir doses mais altas de insulina para tratar cetonemia refratária.[1]

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