რეკომენდაციები
ძირითადი რეკომენდაციები
მართვა მეტწილად დამოკიდებულია დაავადების სირთულეზე. მთავარია ჩამოთვლილი პრინციპების დაცვა: იზოლაცია შესაბამის ადგილას; ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ზომები; სიმპტომების მართვა; დაავადების პროგრესირების პრევენცია; ოპტიმიზებული დამხმარე მოვლა; ორგანული მხარდაჭერა მძიმე/კრიტიკული ავადმყოფობის დროს.
დაფიქრდით, შეიძლება თუ არა პაციენტის მართვა სახლში. როგორც წესი, უსიმპტომო ან მსუბუქი პაციენტების მართვა შესაძლებელია სახლში ან საზოგადოებრივ დაწესებულებაში.[79]
განიხილეთ მონოკლონური ანტისხეულებით მკურნალობა არამძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ჰოსპიტალიზაციის ყველაზე მაღალი რისკის ქვეშ.საშუალო ხარისხის მტკიცებულება ვარაუდობს, რომ მონოკლონურ ანტისხეულებს შეუძლიათ შეამცირონ ჰოსპიტალიზაციის რისკი და სიმპტომების ხანგრძლივობა. ასევე შეიძლება განვიხილოთ სერონეგატიურ, მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში. დაბალი და საშუალო ხარისხის მტკიცებულებების თანახმად, მათ შეუძლიათ შეამცირონ მექანიკური ვენტილაციის საჭიროება და სიკვდილობა.[762][763][764]
საშუალო-მძიმე დაავადების მქონე პაციენტები შესაბამის სამედიცინო დაწესებულებაში უნდა განათავსოთ. ზრდასრულებში ჰოსპიტალიზაციის დროს შეაფასეთ მოწყვლადობა. თუ პაციენტს კრიტიკული დაავადება აქვს, საჭიროა ინტენსიური დახმარება; ჩართეთ კრიტიკული მედიცინის გუნდი და საჭიროებისამებრ გადაიყვანეთ შესაბამის განყოფილებაში. რეკომენდებულია დაავადების პროგრესიის ნიშნებისა და სიმპტომების ახლო მონიტორინგი.[79][537]
საჭიროებისამებრ გამოიყენეთ სიმპტომური მკურნალობა. ეს შეიძლება მოიცავდეს ცხელების, ხველის, სუნთქვის უკმარისობის, შფოთვის, დელირიუმის ან აჟიტირების სიმპტომები.[79][537]
დაუყოვნებლივ დაიწყეთ დამხმარე მოვლა, კლინიკური გამოვლინების მიხედვით. ეს შეიძლება მოიცავდეს ჟანგბადით თერაპიას, ინტრავენურ გადასხმებს, ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკას, მაღალი დინებით ჟანგბადს, არაინვაზიურ ან ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციას ან ექსტრაკორპორულ მემბრანულ ოქსიგენაციას. სეფსისი და სეპტიკური შოკი უნდა იმართოს ლოკალური პროტოკოლების მიხედვით.[79]
მეორეულ ბაქტერიულ ინფექციაზე კლინიკური ეჭვის შემთხვევაში განიხილეთ ემპირიული ანტიმიკრობული მკურნალობის დაწყება. ანტიბიოტიკები შეიძლება საჭირო გახდეს საშუალო, მძიმე ან კრიტიკულ პაციენტებში. მკურნალობა დაიწყეთ პირველადი შეფასებიდან 1 საათის ფარგლებში, თუ საეჭვოა სეფსისი ან პაციენტი აკმაყოფილებს მაღალი რისკის კრიტერიუმებს. რეჟიმი უნდა შევარჩიოთ კლინიკური დიაგნოზის, ადგილობრივი ეპიდემიოლოგიური და მგრძნობელობის მონაცემების და ლოკალური მკურნალობის გაიდლაინების მიხედვით.[79][537]
განიხილეთ სისტემური კორტიკოსტეროიდების დანიშვნა 7-10 დღით მძიმე ან კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტებში. საშუალო ხარისხის მტკიცებულებების თანახმად, სისტემური კორტიკოსტეროიდები სავარაუდოდ ამცირებს 28-დღიან სიკვდილობას მძიმე და კრიტიკულ პაციენტებში. სავარაუდოდ მცირდება ინვაზიური ვენტილაციის საჭიროებაც.[479][762]
განიხილეთ რემდესივირი მძიმე ან კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტებში. რემდესივირის გამოყენების შესახებ რეკომენდაციები საერთაშორისო გაიდლაინებით ურთიერთგამომრიცხავია. მიუხედავად იმისა, რომ დიდი ბრიტანეთის და აშშ-ის გაიდლაინებით რეკომენდებულია რემდესივირის გამოყენება ზოგიერთ პაციენტში, ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია არ უწევს რეკომენდაციას მის გამოყენებას.[479][537][762] ზოგიერთი გაიდლაინი ასევე რეკომენდაციას უწევს რემდესივირს მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან კლინიკური პროგრესირების მაღალი რისკის ქვეშ.[479]
განიხილეთ ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორის (ტოცილიზუმაბი ან სარილუმაბი) ან იანუს კინაზას ინჰიბიტორის (ბარიციტინიბი) დანიშვნა მძიმე ან კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტებში.მაღალი სარწმუნოების მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორების გამოყენება ამცირებს სიკვდილობას და მექანიკური ვენტილაციის საჭიროებას. ზომიერი სიზუსტის მტკიცებულების თანახმად, იანუს კინაზას ინჰიბიტორები ამცირებს სიკვდილობას და მექანიკური ვენტილაციის ხანგრძლივობას.[762][763][764]
შეაფასეთ, სჭირდება თუ არა პაციენტს რეაბილიტაცია ან შემდგომი მეთვალყურეობა გაწერის შემდეგ. პაციენტების გაწერა იზოლაციიდან და/ან დაწესებულებიდან შესაძლებელია ჩამოთვლილ შემთხვევებში: 10 დღე სიმპტომების გამოვლენიდან + 3 დღე ცხელების და რესპირატორული სიმპტომების გარეშე.[79]
ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ადგილობრივი პროცედურები უნდა გაითვალისწინოთ პაციენტების მართვისას. სახლის პირობებში იზოლირების შემთხვევაში, პაციენტებს და ოჯახის წევრებს უნდა ურჩიოთ ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ზომების მიღება:
მითითებები იმის შესახებ, თუ როდის უნდა შეწყდეს იზოლაცია, ფართოდ განსხვავდება სხვადასხვა ქვეყნებში.
იზოლაციის ხანგრძლივობა შეიძლება დამოკიდებული იყოს სხვადასხვა ფაქტორზე, მათ შორის ვაქცინაციის სტატუსზე, მოცირკულირე SARS-CoV-2 ვარიანტებზე და პაციენტის ფაქტორებზე (მაგ., იმუნოკომპრომისული, უსიმპტომო/სიმპტომური, დაავადების სიმძიმე).
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციით, გადაცემაზე დაფუძნებული უსაფრთხოების ზომების შეწყვეტა (მ.შ. იზოლაცია) და პაციენტების გაწერა დაწესებულებიდან შესაძლებელია ჩამოთვლილ შემთხვევებში: 10 დღე დადებითი ტესტის შემდეგ (უსიმპტომო პაციენტები); ან 10 დღე სიმპტომების გამოვლენიდან + 3 დღე ცხელების და რესპირატორული სიმპტომების გარეშე (სიმპტომური პაციენტები).[79]
თუმცა, ზოგიერთი ქვეყანა ახლა რეკომენდაციას უწევს იზოლაციის პერიოდს 5 დღიდან 7 დღემდე.[765]
დამატებითი ინფორმაციისთვის გაეცანით ადგილობრივი საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის მითითებებს.
მკურნალობის ვარიანტები დამოკიდებულია ფაქტორებზე, მათ შორის დაავადების სიმძიმეზე, ხელმისაწვდომობაზე და ადგილობრივ გაიდლაინებზე.
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია მკაცრად უწევს რეკომენდაციას კორტიკოსტეროიდებს, ინტერლეიკინ-6 ინჰიბიტორებს ან იანუს კინაზას ინჰიბიტორებს (ბარიცინიბი) მძიმე ან კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის და ნირმატრელვირი/რიტონავირის გამოყენებას არამძიმე დაავადების მქონე პაციენტებისთვის (იხ. უახლესი მეთოდების განყოფილება). ის გასცემს სუსტ ან პირობით რეკომენდაციებს მოლნუპირავირის (იხ. უახლესი მეთოდების განყოფილება), სოტროვიმაბის, რემდესივირის, ან კაზირივიმაბი/იმდევიმაბის სასარგებლოდ არამძიმე დაავადებისთვის და კაზირივიმაბი/იმდევიმაბის სასარგებლოდ მძიმე ან კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც არიან სეროუარყოფითი.[762][763][764]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის თერაპიული ვარიანტების შეჯამებაBMJ. 2022 Apr 21;377:o1005 [Citation ends].
მოცემულ თემაში პაციენტის მართვის შესახებ რეკომენდაციები ეფუძნება ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის მითითებებს, ასევე დიდი ბრიტანეთის ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის, აშშ-ს ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტისა და ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოების ძირითად მითითებებს. უფრო დეტალური ან კონკრეტული ინფორმაციისთვის გაეცანით თქვენს ადგილობრივ გაიდლაინებს.
შესაძლო ან დადასტურებული, მსუბუქი დაავადების მქონე პაციენტები (მაგ. სიმპტომური პციენტები, რომლებიც COVID-19-ის შემთხვევის განსაზღვრებას აკმაყოფილებენ, მაგრამ არ ვლინდება ჰიპოქსია ან პნევმონია) და უსიმპტომო პაციენტები უნდა იყვნენ იზოლაციაში ვირუსის გავრცელების პრევენციის მიზნით.[79] პაციენტთა დაახლოებით 80%-ს აქვს მსუბუქი დაავადება, რომელიც არ საჭიროებს სამედიცინო ჩარევას ან ჰოსპიტალიზაციას.[479]
პაციენტის მკურნალობის ადგილი
პაციენტების მართვა შესაძლებელია სამედიცინო დაწესებულებაში, საზოგადოებრივ დაწესებულებაში ან სახლში. სახლის პირობებში იზოლირება შეიძლება მოწოდებული იყოს შემთხვევათა უმეტესობაში. რეკომენდებულია ტელემედიცინა ან ვიზიტები, შესაბამისად.[79][479]
არსებობს გარკვეული მტკიცებულებები, რომ სახლის პირობებში მკურნალობის ალგორითმის ადრეული გამოყენება ამცირებს ჰოსპიტალიზაციას და მასთან დაკავშირებული მკურნალობის ხარჯებს (პაციენტთა მცირე კოჰორტის ანალიზის მიხედვით).[766]
ეს გადაწყვეტილება საჭიროებს კლინიკურ განსჯას და გასათვალისწინებელია პაციენტის სახლის გარემოს შეფასება. ინფექციის პრევენციის და კონტროლის ზომები უნდა იყოს დაცული (ბაზისური ჰიგიენა, ადეკვატური ვენტილაცია); მომვლელს უნდა შეეძლოს პაციენტის მოვლა და დამძიმების ნიშნების ამოცნობა; მომვლელს უნდა ჰქონდეს შესაბამისი მხარდაჭერა (მაგ. საკვები, ნივთები, ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა); საზოგადოებრივ პირობებში ხელმისაწვდომი უნდა იყოს პროფესიონალის მხარდაჭერა.[767]
სიმპტომების მართვა
ცხელება და ტკივილი: რეკომენდებულია პარაცეტამოლი ან იბუპროფენი.[79][537] იბუპროფენი უნდა მიიღოთ ყველაზე დაბალი ეფექტური დოზით, რაც შეიძლება მცირე ხნით, სიმპტომების საკონტროლოდ.
ხველა: ურჩიეთ პაციენტებს, მოერიდონ ზურგზე წოლას, ვინაიდან ეს ხველას არაეფექტურს ხდის. მიმართეთ მარტივ ზომებს (მაგ., ერთი სუფრის კოვზი თაფლი 1 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებში) ხველის შესამსუბუქებლად.[537]
მეტა-ანალიზით დადგინდა, რომ თაფლი უპირატესია სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით (მაგ. ხველის საწინააღმდეგო წამლები) ზედა სასუნქი გზების გაუმჯობესების, განსაკუთრებით ხველის სიხშირისა და სიმძიმის კუთხით.[768]
ყნოსვის დისფუნქცია: განიხილეთ მკურნალობა (ყნოსვის ტრენინგი) თუ დისფუნქცია 2 კვირაზე მეტხანს გრძელდება. ხშირად ყნოსვის დისფუნქცია სპონტანურად ალაგდება და არ საჭიროებს მკურნალობას. არ არსებობს მტკიცებულება მკურნალობის შესახებ COVID-19-ის მქონე პაციენტებში.[769]
კოქრეინის მიმოხილვამ აჩვენა, რომ არსებობს ძალიან შეზღუდული მტკიცებულება სხვადასხვა ინტერვენციის ეფექტურობის შესახებ ინფექციის შემდეგ მუდმივი ყნოსვის დისფუნქციის თავიდან აცილების მიზნით. მტკიცებულებები ხელმისაწვდომიას მხოლოდ ინტრანაზალური კორტიკოსტეროიდების თაობაზე, თუმცა, მათი სიზუსტე დაბალია და ამიტომ დასკვნების გაკეთება შეუძლებელია.[770]
დამხმარე მკურნალობა
პაციენტებს ურჩიეთ ადეკვატური კვება და წყლის მიღება. ურჩიეთ პაციენტებს რეგულარულად დალიონ სითხე, რათა თავიდან აიცილონ დეჰიდრატაცია. სითხის მიღების საჭიროება შეიძლება უფრო მაღალი იყოს, ცხელების გამო. თუმცა, ზედმეტი სითხე შეიძლება აუარესებდეს ოქსიგენაციას.[79][537]
ურჩიეთ პაციენტებს ოთახი გაანიავონ ფანჯრის ან კარის გაღებით.[537]
ყველა პაციენტს ესაჭიროება ფსიქიკური და ფსიქოსოციალური მხარდაჭერა. შესაბამისად მართეთ უძილობის, დეპრესიის ან შფოთვის სიმპტომები.[79]
მსუბუქი დაავადების მქონე ბავშვების უმეტესობის მართვა შესაძლებელია დამხმარე მართვით, სპეციფიკური თერაპიის გარეშე.[479]
მონოკლონური ანტისხეულები
ზოგიერთ ქვეყანაში ნებადართულია მონოკლონური ანტისხეულების გამოყენება; თუმცა, ხელმისაწვდომობა და ჩვენებები განსხვავდება ქვეყნებს შორის. დამატებითი ინფორმაციისთვის გაეცანით ადგილობრივ მითითებებს.
ვარიანტები შეიძლება მოიცავდეს კასირივიმაბს/იმდევიმაბს, სოტროვიმაბს, ბამლანივიმაბს/ეტესევიმაბს და რეგდანვიმაბს, თქვენი ლოკაციიდან გამომდინარე.
ორი ანტისხეული ებმის სხვადასხვა ეპიტოპებს წვეტიანი ცილის რეცეპტორულ ნაწილში, რითაც იბლოკება ვირუსის შესვლა მასპინძლის უჯრედებში.
მონოკლონური ანტისხეულების არჩევანი დამოკიდებულია ხელმისაწვდომობაზე, ასევე კლინიკურ და კონტექსტურ ფაქტორებზე, მათ შორის ეფექტურობის შესახებ ინფორმაციის არსებობაზე სხვადასხვა ვარიანტებთან დაკავშირებით.[479][537][762]
გაჩნდა პრეკლინიკური მტკიცებულება, რომ კასირივიმაბ/იმდევიმაბს და ბამლანივიმაბს/ეტესევიმაბს არ გააჩნიათ ნეიტრალიზაციის აქტივობა ომიკრონის ვარიანტის მიმართ ინ ვიტრო პირობებში. სოტროვიმაბი და ბებტელოვიმაბი, როგორც ჩანს, ინარჩუნებენ აქტივობას ომიკრონის მიმართ; თუმცა, სოტროვიმაბი არ არის აქტიური Omicron BA.2 ქვევარიანტის მიმართ.
ლოჯისტიკურმა ან მიწოდების შეზღუდვებმა შესაძლოა საჭირო გახადოს პაციენტთა ტრიაჟი მონოკლონური ანტისხეულების მკურნალობისთვის. თერაპია პრიორიტეტული უნდა იყოს იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან მძიმე დაავადების პროგრესირების ყველაზე მაღალი რისკის ქვეშ.
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს სოტროვიმაბსანკაზირივიმაბს/იმდევიმაბს არამძიმე დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან ჰოსპიტალიზაციის ყველაზე მაღალი რისკის ქვეშ.[762][763][764]
კასირივიმაბი/იმდევიმაბი უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც ვირუსული გენოტიპით შეიძლება დადასტურდეს მგრძნობიარე SARS-CoV-2 ვარიანტი (ანუ ომიკრონის გარდა).
მონოკლონური ანტისხეულების გამოყენება სავარაუდოდ ამცირებს ჰოსპიტალიზაციის რისკს და სიმპტომების ხანგრძლივობას არამძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში, საშუალო სიზუსტის მტკიცებულებებზე დაყრდნობით.
მიუხედავად იმისა, რომ მონოკლონური ანტისხეულების გამოყენება აღწევს ჰოსპიტალიზაციის ფარდობითი რისკის არსებით შემცირებას, აბსოლუტური სარგებელი იქნება უმნიშვნელო ან უმნიშვნელო აბსოლუტური თვალსაზრისით ყველასთვის, მაგრამ მათთვის, ვისაც დაავადების მაღალი რისკი აქვს, სარგებელი მნიშვნელოვანია (მაგ., არავაქცინირებული, ხანდაზმული ადამიანები, იმუნოდეფიციტი და/ან ქრონიკული დაავადება).
მკურნალობა ემატება მოვლის არსებულ სტანდარტებს.
ამ რეკომენდაციის სტატუსი ბავშვებთან მიმართებაში ამჟამად გაურკვეველია.
დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს მანეიტრალიზებელი მონოკლონური ანტისხეულების შეთავაზებას ≥12 წლის ასაკის პაციენტებისთვის, რომლებიც არ იმყოფებიან საავადმყოფოში და ითვლება, რომ აქვთ მძიმე დაავადების პროგრესირების მაღალი რისკი.[537]
გაეცანით ადგილობრივ სახელმძღვანელოს მონოკლონური ანტისხეულების შესახებ დიდი ბრიტანეთის ამჟამინდელი წვდომით.
აშშ-ში ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას უწევს ბებტელოვიმაბს მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის დაავადებით არაჰოსპიტალიზებული პაციენტების სამკურნალოდ, რომლებიც იმყოფებიან კლინიკური პროგრესირების მაღალი რისკის ქვეშ. თუმცა, რეკომენდებულია მხოლოდ მაშინ, როდესაც სასურველი თერაპიები (მაგ., ანტივირუსული საშუალებები) მიუწვდომელია, არ არის გამოსაყენებლად მიზანშეწონილი ან კლინიკურად შესაბამისი, ვინაიდან არ შეფასებულა დაავადების პროგრესირების მაღალი რისკის ქვეშ მყოფ პაციენტებში პლაცებო-კონტროლირებული კვლევებით.[479]
მკურნალობა უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება მალე და სიმპტომების დაწყებიდან 10 დღის განმავლობაში.
გამოყენება შეიძლება განიხილებოდეს მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც ჰოსპიტალიზირებული არიან COVID-19-ის გარდა სხვა მიზეზით, იმ პირობით, რომ ისინი სხვაგვარად აკმაყოფილებენ ამბულატორიული მკურნალობის კრიტერიუმებს.
პანელი ამჟამად რეკომენდაციას არ უწევს კაზირივიმაბის/იმდევიმაბის, ბამლანივიმაბის/ეთესევიმაბის გამოყენებას, რადგან ომიკრონი გახდა დომინანტური ვარიანტი აშშ-ში და მოსალოდნელია, რომ ამ მონოკლონურმა ანტისხეულებმა შესამჩნევად შეამცირა მგრძნობელობა ომიკრონის და მისი ქვევარიანტების მიმართ. ეს მონოკლონური ანტისხეულები ამჟამად არ არის ავტორიზებული აშშ-ში გამოსაყენებლად.[771][772]
ამერიკის ინფექციურ დაავადებათა საზოგადოება მხარს უჭერს მონოკლონური ანტისხეულის გამოყენებას რეგიონული ვარიანტების წინააღმდეგ სიმპტომების დაწყებიდან 7 დღის განმავლობაში ამბულატორიულ პაციენტებში, მსუბუქი-საშუალო სიმძიმის დაავადებით, რომელთაც მძიმე დაავადების განვითარების მაღალი რისკი აქვთ.[480]
მონოკლონური ანტისხეულები კეთდება ინტრავენური ინფუზიით.
კასირივიმაბი/იმდევიმაბი ასევე ხელმისაწვდომია კანქვეშა ფორმულაციით, მაგრამ რეკომენდებულია ინტრავენური შეყვანა. თუმცა, თუ ინტრავენური ინფუზია შეუძლებელია ან გამოიწვევს მკურნალობის დაყოვნებას, განსახილველია კანქვეშა გაკეთება.[479] ჩნდება მტკიცებულებები კანქვეშა გზით შეყვანის შესახებ.[773]
საჭიროა ამბულატორიული ადმინისტრირება სპეციალიზებულ კლინიკებში, რამაც შეიძლება შეზღუდოს ამ მკურნალობის პრაქტიკულობა.[762]
არაჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში მონოკლონური ანტისხეულების გამოყენების შესახებ მტკიცებულება გაურკვეველია.
კოქრეინის მიმოხილვამ დაადგინა, რომ მტკიცებულებები არასაკმარისია მნიშვნელოვანი დასკვნების გამოსატანად რაიმე კონკრეტული მონოკლონური ანტისხეულის და დაავადების იმ სტადიის შესახებ, რომლის ფარგლებშიც უნდა დაინიშნოს ეს მონოკლონური ანტისხეული. ინფორმაცია არაჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში შედეგების შესახებ, როგორიცაა სიკვდილობა, ცხოვრების ხარისხი და სერიოზული გვერდითი მოვლენები, არ არის დამაჯერებელი ან საერთოდ არ აღინიშნება, თუმცა კაზირივიმაბი/იმდევიმაბი, სოტროვიმაბი, ბამლანივიმაბი (ცალკე ან ეტესევიმაბთან ერთად) და რეგდანვიმაბი შეიძლება ამცირებდეს ჰოსპიტალიზაციას ან სიკვდილობას (დაბალი სიზუსტის მტკიცებულება).[774]
ანტივირუსული მედიკამენტები
ანტივირუსული აგენტები რეკომენდებულია ზოგიერთ ქვეყანაში მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან კლინიკური პროგრესირების მაღალი რისკის ქვეშ.
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია პირობით რეკომენდაციას უწევს ინტრავენური ანტივირუსული საშუალება რემდესივირის გამოყენებას არამძიმე დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც ჰოსპიტალიზაციის ყველაზე მაღალი რისკის ქვეშ არიან.[762][763][764]
რემდესივირი უნდა დაინიშნოს რაც შეიძლება მალე სიმპტომების დაწყებიდან, იდეალურ შემთხვევაში 7 დღის განმავლობაში. ამ ჩვენებით მკურნალობის კურსი 3 დღეს შეადგენს.
არ არის რეკომენდებული 12 წლამდე ასაკის (ან 40 კგ-ზე ნაკლები წონის) ბავშვებში.
რემდესივირი, სავარაუდოდ, ამცირებს ჰოსპიტალიზაციას (ზომიერი სიზუსტის მტკიცებულება) და შეიძლება ჰქონდეს მცირე ან არ ჰქონდეს გავლენა სიკვდილობაზე (დაბალი სიზუსტის მტკიცებულება). ეფექტი მექანიკურ ვენტილაციაზე და სიმპტომების ალაგების დროზე გაურკვეველია. სარგებელსა და პოტენციურ ზიანს შორის ბალანსი უპირატესობას ანიჭებს მკურნალობას, მაგრამ მხოლოდ ყველაზე მაღალი რისკის ჯგუფში.
დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს რემდესივირს ≥12 წლის ასაკის პაციენტებისთვის (≥40 კგ წონით), რომლებიც არ საჭიროებენ ჟანგბადით თერაპიას, სიმპტომების გამოვლენიდან გასული არ არის 7 დღეზე მეტი და ითვლება, რომ აქვთ მძიმე დაავადების პროგრესირების მაღალი რისკი.[537]
აშშ-ში, ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტების გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას უწევს რემდესივირის გამოყენებას მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის დაავადებით არაჰოსპიტალიზირებული პაციენტების სამკურნალოდ, რომლებიც იმყოფებიან კლინიკური პროგრესირების მაღალი რისკის ქვეშ.[479]
თუ პაციენტი საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას მკურნალობის დაწყების შემდეგ, მკურნალობის სრული კურსი შეიძლება დასრულდეს ჯანდაცვის პროვაიდერის შეხედულებისამებრ.
ამერიკის ინფექციურ დაავადებათა საზოგადოება მხარს უჭერს რემდესივირის გამოყენებას ამბულატორიულ პაციენტებში მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან მძიმე დაავადების პროგრესირების მაღალი რისკის ქვეშ.[480]
რემდესივირი დამტკიცებულია ≥28 დღის ასაკის პედიატრიულ პაციენტებში (მინიმუმ 3 კგ წონის პაციენტებში [7 ფუნტი]) აშშ-ში.[775]
ამ ჩვენების მტკიცებულებები მზარდია.
რანდომიზებულმა, ორმაგად ბრმა, პლაცებო კონტროლირებადმა კვლევამ 562 პაციენტზე დაადგინა, რომ რემდესივირის 3-დღიანი კურსი იწვევს ჰოსპიტალიზაციის ან სიკვდილის 87%-ით დაბალ რისკს არაჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებოდნენ დაავადების პროგრესირების მაღალი რისკის ქვეშ, პლაცებოსთან შედარებით. ყველაზე ხშირი თანმხლები მდგომარეობები იყო დიაბეტი, სიმსუქნე და ჰიპერტენზია.[776]
ლოჯისტიკურმა ან მიწოდების შეზღუდვებმა შესაძლოა საჭირო გახადოს პაციენტთა ტრიაჟი ანტივირუსული მკურნალობისთვის. თერაპია პრიორიტეტული უნდა იყოს იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან მძიმე დაავადების პროგრესირების ყველაზე მაღალი რისკის ქვეშ.
ლოჯისტიკურმა შეზღუდვებმა შეიძლება გაართულოს პრეპარატის შეყვანა ზოგიერთ ამბულატორიულ პირობებში, რადგან პრეპარატი საჭიროებს ინტრავენური ინფუზიის გზით შეყვანას.
პერორალური ანტივირუსული საშუალებები (მაგ. მოლნუპირავირი, ნირმატრელვირი/რიტონავირი) ასევე ხელმისაწვდომია და შეიძლება რეკომენდებული იყოს მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან მძიმე დაავადების პროგრესირების მაღალი რისკის ქვეშ. მეტი ინფორმაციისთვის იხილეთ უახლესი მეთოდების განყოფილება.
მონიტორინგი
მძიმე ავადმყოფობის რისკფაქტორების მქონე პაციენტების მონიტორინგი მოწოდებულია ხშირად. პაციენტებს უნდა ასწავლოთ გართულებების სიმპტომების ამოცნობა და ურგენტული დახმარების მოთხოვნა (მაგ. სუნთქვის გაძნელების, გულმკერდის არეში ტკივილის შემთხვევაში).[79][479]
პულსოქსიმეტრია და მონიტორინგი სახლში რეკომენდებულია სიმპტომურ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მძიმე დაავადების რისკფაქტორები და არ არიან ჰოსპიტალიზებული. საჭიროა პაციენტების განათლება და შესაბამისი მეთვალყურეობა.[79]
კორტიკოსტეროიდები
გაიდლაინები არ გირჩევთ სისტემურ კორტიკოსტეროიდებს არამძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც ამის სხვა სამედიცინო ჩვენება არსებობს, რადგან შეიძლება იმატოს სიკვდილობის რისკმა.[479][537][762]
ანტითრომბოციტული თერაპია
გაიდლაინებით რეკომენდებული არ არის ანტიკოაგულანტების და ანტითრომბოციტული თერაპიის გამოყენება თრომბოემბოლიის ან არტერიული თრომბოზის პროფილაქტიკისთვის არაჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში ვენური თრომბოემბოლიის მტკიცებულების გარეშე, თუ პაციენტს არ აქვს თერაპიის სხვა ჩვენებები ან არ მონაწილეობს კლინიკურ კვლევაში.[479]
ყველაზე მაღალი რისკის მქონე კლინიკური ჯგუფები
დიდი ბრიტანეთის საკონსულტაციო ჯგუფმა შექმნა მდგომარეობების და კოჰორტების სია, რომლებიც იმყოფებიან საზოგადოებაში COVID-19-ით გამოწვეული მძიმე დაავადების ყველაზე მაღალი რისკის ქვეშ და, შესაბამისად, ისარგებლებენ ახალი სამკურნალო საშუალებებით (მაგ., მონოკლონური ანტისხეულები, ანტივირუსული საშუალებები). ეს სია შეიძლება გამოყენებული იყოს მოზრდილებში ამ მკურნალობის გათვალისწინებისას და მოიცავს შემდეგ მდგომარეობებს: დაუნის სინდრომი და სხვა გენეტიკური დარღვევები; მყარი ორგანოების სიმსივნეები; ჰემატოლოგიური დაავადებები და ჰემატოლოგიური ღეროვანი უჯრედების გადანერგვის მიმღებები; თირკმელების და ღვიძლის დაავადებები; მყარი ორგანოს გადანერგვის მიმღებები; იმუნური შუამავლობით მიმდინარე ანთებითი დარღვევები; იმუნური დეფიციტი; აივ/შიდსი; და იშვიათი ნევროლოგიური და მძიმე კომპლექსური სიცოცხლისთვის საშიში ნერვული შესაძლებლობების შემზღუდავი დაავადებები.[777] განმარტებები შეიძლება განსხვავდებოდეს სხვა სახელმძღვანელოში.
შესაძლო ან დადასტურებული, საშუალო სიმძიმის დაავადების მქონე პაციენტები (მაგ. პნევმონიის კლინიკური ნიშნები, მაგრამ მძიმე პნევმონია არ ვლინდება) იზოლირებას ექვემდებარებიან ვირუსის გავრცელების პრევენციის მიზნით.[79]
პაციენტის მკურნალობის ადგილი
პაციენტების მართვა შესაძლებელია სამედიცინო დაწესებულებაში, საზოგადოებრივ დაწესებულებაში ან სახლში. სახლში იზოლირების დროს მართვა, ტელემედიცინის ან ვიზიტების გამოყენებით, შეიძლება განიხილებოდეს დაბალი რისკის მქონე პაციენტებში. დამძიმების მაღალი რისკის მქონე პაციენტების მართვა მოწოდებულია სამედიცინო დაწესებულებაში.[79][479]
სიმპტომური მართვა და დამხმარე მოვლა
სიმპტომების მართვა და პაციენტის დახმარება, სიმპტომების შესაბამისად (იხ. მსუბუქი COVID-19 ზემოთ).
ზომიერი დაავადების მქონე ბავშვების უმრავლესობა შესაძლებელია მხოლოდ დამხმარე საშუალებებით იმართოს და არ საჭიროებს სპეციფიკურ თერაპიას.[479]
ანტიბიოტიკები
მეორეულ ბაქტერიულ ინფექციაზე კლინიკური ეჭვის შემთხვევაში განიხილეთ ემპირიული ანტიმიკრობული მკურნალობის დაწყება. რაც შეიძლება მალე დაიწყეთ მკურნალობა და დაიცავით რეჟიმის არჩევის ადგილობრივი გაიდლაინები.[79][479][537] არ გამოიყენოთ ანტიბიოტიკი მეორადი ბაქტერიული პნევმონიის პროფილაქტიკისთვის.[537]
ხანდაზმულ პაციენტებსა (განსაკუთრებით ხანგრძლივი მზრუნველობის დაწესებულებებში მყოფი) და 5 წლამდე ასაკის ბავშვებში შეიძლება განვიხილოთ ანტიბიოტიკების გამოყენებაც, რათა უზრუნველვყოთ შესაძლო პნევმონიის ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია.[79]
ურჩიეთ პაციენტებს დაუყოვნებლივ მოითხოვონ სამედიცინო დახმარება, თუ სიმპტომები არ მსუბუქდება ან უარესდება სწრაფად ან მნიშვნელოვნად. ხელახალი შეფასების დროს გადახედეთ, აქვს თუ არა პაციენტს დაავადების უფრო მძიმე ფორმის ნიშნები და სიმპტომები გამოხატული. ასევე განიხილეთ მისი მიმართვა ჰოსპიტალში, საზოგადოებრივ პირობებში სხვა მწვავე დახმარების სერვისებში ან პალიატიური მკურნალობის სამსახურებში.[537]
მონოკლონური ანტისხეულები და ანტივირუსული აგენტები
განიხილეთ მონოკლონური ანტისხეულების და/ან ანტივირუსული აგენტის გამოყენება მსუბუქი და საშუალო სიმძიმის დაავადების მქონე არაჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან კლინიკური პროგრესირების მაღალი რისკის ქვეშ (იხ. მსუბუქი COVID-19 ზემოთ).
მონიტორინგი
რეკომენდებულია დაავადების პროგრესიის ნიშნებისა და სიმპტომების ახლო მონიტორინგი.
თუ პაციენტი სახლში რჩება, პაციენტებს უნდა ასწავლოთ გართულებების სიმპტომების ამოცნობა და ურგენტული დახმარების მოთხოვნა (მაგ. სუნთქვის გაძნელების, გულმკერდის არეში ტკივილის შემთხვევაში). პულსოქსიმეტრია და მონიტორინგი სახლში რეკომენდებულია სიმპტომურ პაციენტებში, რომელთაც აქვთ მძიმე დაავადების რისკფაქტორები და არ არიან ჰოსპიტალიზებული. საჭიროა პაციენტების განათლება და შესაბამისი მეთვალყურეობა.[79]
თუ პაციენტის მართვა ჰოსპიტალში მიმდინარეობს, დააკვირდით კლინიკური დამძიმების ნიშნებს ადრეული გაფრთხილების ქულების გამოყენებით (ადრეული გაფრთხილების ეროვნული ქულა 2 [NEWS2]). დაუყოვნებლივ დაიწყეთ დამხმარე მოვლის ჩარევების გამოყენება.[79]
სისტემური მიმოხილვის და მეტა-ანალიზის თანახმად, NEWS2 ქულას აქვს საშუალო ხარისხის სენსიტიურობა და სპეციფიკურობა COVID-19 პაციენტების დამძიმების საპროგნოზოდ. ქულამ აჩვენა კარგი გარჩევადობა ინტენსიური დახმარების საჭიროების, რესპირატორული მხარდაჭერის საჭიროების და ინტენსიურ განყოფილებაში მოთავსების რისკის განსაზღვრისთვის.[542]
კორტიკოსტეროიდები
გაიდლაინები არ გირჩევთ სისტემურ კორტიკოსტეროიდებს არამძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც ამის სხვა სამედიცინო ჩვენება არსებობს, რადგან შეიძლება იმატოს სიკვდილობის რისკმა.[479][537][762] თუმცა, გაიდლაინის პანელი რეკომენდაციას უწევს პერორალურ დექსამეტაზონს პაციენტებში, რომლებიც გაეწერებიან გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებიდან ოქსიგენაციის საჭიროების მიუხედავად (ოქსიგენაციის განმავლობაში, 10 დღეს არ უნდა გადაცდეს), როცა შეზღუდულია ჰოსპიტალური რესურსები, შეუძლებელია ჰოსპიტალიზაცია და შესაძლებელია შემდგომი მეთვალყურეობა.[479]
ანტითრომბოციტული თერაპია
გაიდლაინებით რეკომენდებული არ არის ანტიკოაგულანტების და ანტითრომბოციტული თერაპიის გამოყენება თრომბოემბოლიის ან არტერიული თრომბოზის პროფილაქტიკისთვის არაჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში ვენური თრომბოემბოლიის მტკიცებულების გარეშე, თუ პაციენტს არ აქვს თერაპიის სხვა ჩვენებები ან არ მონაწილეობს კლინიკურ კვლევაში.[479]
მძიმე დაავადების საეჭვო ან დადასტურებული შემთხვევის მქონე პაციენტები არიან კლინიკური მდგომარეობის სწრაფი გაუარესების რისკის ქვეშ.[79]
ზრდასრულებში დაავადების მძიმე ფორმა განისაზღვრება, როგორც პნევმონიის კლინიკური ნიშნები და ჩამოთვლილთაგან სულ მცირე ერთი:
სუნთქვის სიხშირე > 30 ჩასუნთქვა/წთ
სუნთქვის მძიმე დისტრესი
SpO₂ ≤90% ოთახის ჰაერზე
ბავშვებში დაავადაბის მძიმე ფორმა განისაზღვრება, როგორც პნევმონიის კლინიკური ნიშნები და ჩამოთვლილთაგან სულ მცირე ერთი:
ცენტრალური ციანოზი ან SpO₂ <90%
სუნთქვის მძიმე დისტრესი
ზოგადი საშიშროების ნიშნები: ძუძუთი კვების ან სასმელის მიღების გართულება, ლეთარგია ან ცნობიერების დაქვეითება ან კონვულსიები
გახშირებული სუნთქვა (<2 თვის ასაკი: ≥60 ჩასუნთქვა წუთში; 2-11 თვის ასაკი: ≥50 ჩასუნთქვა წუთში; 1-5 წლის ასაკი: ≥40 ჩასუნთქვა წუთში).
სიმპტომების დაწყებიდან ჰოსპიტალიზაციამდე დროის მედიანა დაახლოებით 7 დღეა.[31][646] ბავშვებს იშვიათად ესაჭიროებათ ჰოსპიტალიზაცია, ხოლო ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევაში, როგორც წესი, საკმარისია დამხმარე ტიპის მოვლა.[23]
პაციენტის მკურნალობის ადგილი
პაციენტების მართვა უნდა მიმდინარეობდეს ჯანმრთელობის შესაბამის დაწესებულებაში, სპეციალისტთა ჯგუფის ხელმძღვანელობით.[79]
გამოიყენეთ კლინიკური მოწყვლადობის შკალა (CFS) ჯანმრთელობის საწყისი სტატუსის შესაფასებლად, მკურნალობის პროგნოზის და მოლოდინის განსაზღვრის მიზნით და პაციენტის ინდივიდუალური შემთხვევის განხილვისას. Clinical Frailty Scale Opens in new window არ გამოიყენოთ კლინიკური მოწყვლადობის შკალა ახალგაზრდა აპციენტებში ან სტაბილური, ხანგრძლივი შეზღუდული შესაძლებლობების (მაგ. ცერებრული დამბლა), სწავლის შეზღუდული შესაძლებლობების ან აუტიზმის მქონე პაციენტებში. ინდივიდუალურად აწარმოეთ მოწყვლადობის შეფასება პაციენტთა ამ ჯგუფში, კლინიკური შეფასების და ალტერნატიული ქულათა სისტემების გამოყენებით.[537]
ჰოსპიტალიზებული სუსტი ჯანმრთელობის პაციენტები არიან ნებისმიერი მიზეზით სიკვდილობის უფრო მაღალი რისკის ქვეშ, ვიდრე ნორმალური ზოგადი ჯანმრთელობის მქონე ჰოსპიტალიზებული პაციენტები, მიუხედავად გამოყენებული ჯანმრთელობის ქულის/შეფასების ინსტრუმენტისა.[778]
მეტა-ანალიზმა დაადგინა, რომ CFS-ის ზრდა ასოცირდება სიკვდილობის ზრდასთან (CFS-ის ყოველი 1 პუნქტიანი ზრდა ასოცირდება სიკვდილობის 12% -იან ზრდასთან).[779]
4-9 ქულის მქონე პაციენტებში სიკვდილობა მნიშვნელოვნად უფრო მაღალი იყო, ვიდრე პაციენტებში, რომელთა ქულა შეადგენდა 1-3-ს.[780]
თუმცა, ერთმა სისტემურმა მიმოხილვამ და მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ არ იყო განსხვავება სუსტი და არასუსტი ჯანმრთელობის მქონე პაციენტებს შორის მოკლევადიანი სიკვდილობის თვალსაზრისით.[781] ზოგიერთი გამოკვლევის თანახმად, საჭიროა მოწყვლადობის და მისი შედეგების უფრო დეტალური გამოკვლევა და გაითვალისწინეთ, რომ ხანდაზმულ ადამიანებში პროგნოზზე მსჯელობისას განსაკუთრებული ყურადღება დაუთმოთ მოწყვლადობის გავლენას.[782]
ჟანგბადი
დაიწყეთ დამატებითი ჟანგბადის თერაპია დაუყოვნებლივ, თუ პაციენტს (ნებისმიერს) განუვითარდება გადაუდებელი მდგომარეობის ნიშნები (ე.ი. სუნთქვის ობსტრუქცია ან გაქრობა, მძიმე რესპირატორული დისტრესი, ცენტრალური ციანოზი, შოკი, კომა და/ან კონვულსიები) ან ამ მისი SpO₂ <90%, თუნდაც არ ვლინდებოდეს ზემოთ ხსენებული ნიშნები.[79][479]
არ არსებობს მტკიცებულება ჟანგბადით თერაპიის სარგებლის შესახებ COVID-19-ის დროს ჰიპოქსიის არმქონე პაციენტებში.[783]
იმ ზრდასრულებისა და ბავშვების რეანიმაციის დროს, რომლებსაც აღენიშნებათ გადაუდებელი მდგომარეობების ნიშნები და საჭიროებენ სასუნთქი გზების გადაუდებელ მართვასა და ოქსიგენოთერაპიას, სამიზნე მაჩვენებლად აიღეთ SpO₂ ≥94%. როცა პაციენტი დასტაბილურდება, სამიზნე SpO₂ არის >90% ბავშვებში და არაორსულ მოზრდილებში და 92% - 95% ორსულებში. მცირეწლოვან ბავშვებში უპირატესია ოქსიგენაციის ნაზალური მეთოდები.[79]
ზოგიერთი გაიდლაინის თანახმად, SpO₂ არ უნდა იყოს 96%-ზე მეტი.[784]
ზოგიერთ ცენტრში იყენებენ განსხვავებულ სამიზნეებს, რათა ჰოსპიტალში მოხდეს ჟანგბადის ნაკადის პრიორიტეტიზაცია ყველაზე მძიმე პაციენტებისთვის.
განიხილეთ პოზიციონირების ტექნიკები (მაგ. მაღალი ასისტირებული ჯდომი) სასუთქი გზების გაწმენდის მართვა, რათა გაუმჯობესდეს ოქსიგენაცია და დავეხმაროთ პაციენტს სეკრეციების მოცილებაში. განიხილეთ ღვიძილის პერიოდში მუცელზე დაწოლა (დღეში 8-12 საათი, ინტერვალებით) თუ პაციენტი მძიმედაა და საჭიროებს დამატებით ჟანგბადს.[79][479]
სიფხიზლის პერიოდში მუცელზე წოლა არაინტუბირებულ პაციენტებში დაკავშირებული აღმოჩნდა ჟანგბადის ცვლადების (PaO2/FiO2, PaO2 და SpO2), სუნთქვის სიხშირის, ინტუბაციის სიხშირის და სიკვდილობის გაუმჯობესებასთან. თუმცა, მტკიცებულებები არასაკმარისია.[785][786][787][788]თუმცა, ერთმა მცირე არარანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა, რომ მუცელზე მწოლიარე პოზიციონირება არ სთავაზობდა კლინიკურ სარგებელს ჰიპოქსემიის მქონე პაციენტებს, რომლებიც არ იმყოფებიან მექანიკურ ვენტილაციაზე და მტკიცებულებების მიხედვით კლინიკური შედეგების გაუარესების მტკიცებულება მე-5 დღეზე ვლინდებოდა.[789]
აწარმოეთ პაციენტების მჭიდრო მონიტორინგი პროგსრესირებადი მწვავე ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობის ნიშნებზე. სტანდარტული ოქსიგენოთერაპიის მიუხედავად თუ პაციენტის მდგომარეობა კვლავ უარესდება, საჭიროა ჟანგბადით/სასუნთქი აპარატით კომპლექსური დახმარება.[79][479]
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს მაღალი ნაკადის ნაზალურ ჟანგბადს, სასუნთქ გზებში მუდმივ დადებით წნევას [CPAP] ან არაინვაზიურ ვენტილაციას (ჩაფხუტი ან სახის ნიღბის ინტერფეისი) და არა სტანდარტულ ოქსიგენოთერაპიას, ჰოსპიტალიზებულ მძიმე დაავადების და მწვავე ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც არ სჭირდებათ გადაუდებელი ინტუბაცია. არჩევანი დამოკიდებულია ისეთ ფაქტორებზე, როგორიცაა მოწყობილობების ხელმისაწვდომობა და ჟანგბადის მიწოდება, პირადი კომფორტი და გამოცდილება და პაციენტის კონკრეტული მოსაზრებები (მაგ., კლაუსტროფობია სასუნთქ გზებში მუდმივი დადებითი წნევის დროს ან არაინვაზიური ვენტილაციისას, ცხვირის დისკომფორტი მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადის მიღებისას).[79]
სიმპტომური მართვა და დამხმარე მოვლა
სითხეები და ელექტროლიტები: სიფრთხილით გამოიყენეთ სითხეები ზრდასრულების და ბავშვების მართვის დროს, როდესაც არ გვაქვს ქსოვილების ჰიპოპერფუზია ან რეაგირება სითხეზე, ვინაიდან სითხეებით აგრესიულმა რეანიმაციამ შესაძლოა გააუარესოს ოქსიგენაციის დონე.[79] გამოასწორეთ ნებისმიერი ელექტროლიტური თუ მეტაბოლური დარღვევა, როგორიცაა ჰიპერგლიკემია ან მეტაბოლური აციდოზი, ადგილობრივი პროტოკოლების მიხედვით.[790]
ცხელება და ტკივილი: რეკომენდებულია პარაცეტამოლი ან იბუპროფენი.[79][537] იბუპროფენი უნდა მიიღოთ ყველაზე დაბალი ეფექტური დოზით, რაც შეიძლება მცირე ხნით, სიმპტომების საკონტროლოდ.
ხველა: ხველის შემაჩერებელი პრეპარატების ხანმოკლე გამოყენება შეიძლება გაითვალისწინოთ შერჩეულ პაციენტებში (მაგ. თუ ხველა დისტრესს იწვევს), უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში.[537]
სუნთქვის უკმარისობის მართვა: შეინარჩუნეთ ოთახი გრილ ტემპერატურაზე, წაახალისეთ რელაქსაცია, სუნთქვის ტექნიკები და შეაცვლევინეთ პაციენტს სხეულის პოზიციები. აღმოაჩინეთ და უმკურნალეთ სუნთქვის უკმარისობის ნებისმიერ შექცევად მიზეზს (მაგ., ფილტვის შეშუპება, ფილტვის ემბოლია, ფქოდი, ასთმა).[537]
შფოთვა, დელირიუმი, აჟიტირება: დაადგინეთ და უმკურნალეთ ფონურ, შექცევად მიზეზებს (მაგ. დაამშვიდეთ პაციენტი, უმკურნალეთ ჰიპოქსიას, შეასწორეთ მეტაბოლური ან ენდოკრინული პათოლოგიები, უმკურნალეთ კოინფექციებს, მინიმუმამდე დაიყვანეთ იმ მედიკამენტების მოხმარება, რომლებიც შეიძლება იწვევდნენ დელირიუმს, უმკურნალეთ ნარკოტიკების მოხსნის სინდრომს, შეინარჩუნეთ ძილის ნორმალური ციკლი, უმკურნალეთ ტკივილს ან სუნთქვის უკმარისობას).[79][537]
პირის ღრუს მოვლა: არის პაციენტის ზოგადი მკურნალობის მნიშვნელოვანი ნაწილი ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ან არ იმყოფებიან ვენტილაციის ქვეშ და პირებში, რომლებიც იტარებენ ეტაპობრივ ან სიცოცხლის ბოლო პერიოდის მკურნალობას.[792]
ყველა პაციენტს ესაჭიროება ფსიქიკური და ფსიქოსოციალური მხარდაჭერა. შესაბამისად მართეთ უძილობის ან დეპრესიის სიმპტომები.[79]
ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა
სისხლდენის რისკი შეაფასეთ ჰოსპიტალიზაციიდან რაც შეიძლება მალე, ან პირველი კონსულტაციის დროს, შეფასების შესაბამისი ინსტრუმენტის გამოყენებით.[537]
მწვავედ ჰოსპიტალიზებულ მოზრდილებში და მოზარდებში დაიწყეთ ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა, თუ არ გვაქვს უკუჩვენება.[79][479][793][794]
დიდი ბრიტანეთის ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს პროფილაქტიკის დაწყებას რაც შეიძლება მალე (ჰოსპიტალიზაციიდან 14 საათის ფარგლებში) ახალგაზრდა პაციენტებში და ზრდასრულებში, რომლებსაც ესაჭიროებათ დაბალი ნაკადის ჟანგბადი და არ აქვთ სისხლდენის მომატებული რისკი. პროფილაქტიკა უნდა გაგრძელდეს სულ მცირე 7 დღის განმავლობაში ან პაციენტის გაწერამდე.[537]
ბავშვებში ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკის ჩვენებები უნდა იყოს იგივე, რაც ბავშვებში COVID-19-ის გარეშე.[479]
დაბალმოლეკულური ჰეპატინი, არაფრაქციული ჰეპარინი ან ფონდაპარინუქსი რეკომენდებულია სტანდარტული თრომბოპროფილაქტიკის სახით.[79]
დიდი ბრიტანეთის ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს, როგორც პირველი რიგის დანიშნულებას; ფონდაპარინუქსი ან არაფრაქციული ჰეპარინი გადანახულია პაციენტებისთვის, რომლებიც ვერ იღებენ დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს.[537]
აშშ-ში ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას უწევს პარენტერულ ანტიკოაგულანტებს (პერორალურთან შედარებით) და როცა ჰეპარინი გამოიყენება, უპირატესია დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინი, არაფრაქციულ ჰეპარინთან შედარებით. პანელი რეკომენდაციას არ უწევს თერაპიული დოზის პერორალური ანტიკოაგულანტების გამოყენებას, გარდა კლინიკური კვლევის კონტექსტისა.[479]
არაფრაქციული ჰეპარინი უკუნაჩვენებია პაციენტებში მძიმე თრომბოციტოპენიით და პაციენტებში ჰეპარინით გამოწვეული თრომბოციტოპენიით ანამნეზში. ფონდაპარინუქსი რეკომენდებულია პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში აღენიშნებათ ჰეპარინით ინდუცირებული თრომბოციტოპენია. მექანიკური თრომბოპროფილაქტიკა (მაგ. ხანგამოშვებითი პნევმატური კომპრესიის მოწყობილობები) რეკომენდებულია თუ ანტიკოაგულაცია უკუნაჩვენებია ან არ არის ხელმისაწვდომი.[794][795]
რეტროსპექტულმა ობსერვაციულმა კვლევამ აჩვენა, რომ არაფრაქციულ ჰეპარინთან შედარებით, ენოქსაპარინი უზრუნველყოფს 28-დღიანი სიკვდილობის შემცირებას, სისხლდენის მოვლენების გაიშვიათებას, ინტენსიური მკურნალობის განყოფილებაში მოთავსების რისკის შემცირებას და კლინიკაში ყოფნის პერიოდის შემოკლებას; თუმცა, კვლევას გააჩნია მნიშვნელოვანი შეზღუდვები და საჭიროა დამატებითი კვლევების ჩატარება.[796]
თავიდან აირიდეთ პერორალური პირდაპირი ანტიკოაგულანტების გამოყენება, თუ არ არსებობს პერორალური ანტიკოაგულაციის მტკიცებულებებზე დაყრდნობილი ჩვენება. ღია ეტიკეტის, მულტიცენტრულმა, რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომელთაც მომატებული აქვთ D-დიმერის დონე, პროფილაქტიკურ ანტიკოაგულაციასთან შედარებით, თერაპიული ანტიკოაგულაცია რივაროქსაბაით ან ენოქსაპარინით, რასაც მოჰყვება რივაროქსაბანი 30-ე დღემდე, არ აუმჯობესებს კლინიკურ შედეგებს და გაძლიერებული სისხლდენის რისკს.[797]
ოპტიმალური დოზა ჯერჯერობით არ არის განსაზღვრული. სტანდარტული პროფილაქტიკა გაიდლაინების უმრავლესობის მიხედვით რეკომენდებულია და უპირატესია, ვიდრე საშუალო ან სრული მკურნალობის რეჟიმები პაციენტებში, რომელთაც მაღალი დოზის ანტიკოაგულაციის ჩვენებები არ აქვთ.[798] თუმცა, ეს რეკომენდაცია ცვალებადია და საჭიროა ადგილობრივი გაიდლაინების დაცვა.
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს თრომბოპროფილაქტიკისთვის ანტიკოაგულაციის სტანდარტულ დოზას და არა თერაპიულ ან საშუალო დოზირებას პაციენტებში, რომელთაც არ აქვთ დადასტურებული ჩვენება უფრო მაღალი დოზის ანტიკოაგულაციისთვის.[79]
დიდი ბრიტანეთის ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს დაბალმოლეკულური ჰეპარინის პროფილაქტიკური დოზის გამოყენებას მინიმუმ 7 დღის განმავლობაში (მათ შორის, გაწერის შემდეგ) ახალგაზრდებსა და ზრდასრულებში, რომლებსაც ესაჭიროებათ დაბალი ნაკადის ჟანგბადი და არ აქვთ სისხლდენის მომატებული რისკი. ახალგაზრდებში და ზრდასრულებში, რომლებიც საჭიროებენ დაბალი ნაკადის ჟანგბადს და არ აღენიშნებათ სისხლდენის მომატებული რისკი, შეიძლება გავითვალისწინოთ სამკურნალო დოზით დაბალმოლეკულური ჰეპარინის გამოყენება 14 დღის განმავლობაში ან პაციენტის გაწერამდე (რომელიც უფრო მალეა); თუმცა, ეს მხოლოდ პირობითი რეკომენდაციაა. გადაწყვეტილება გულდასმით უნდა იყოს წინასწარ განხილული, ხოლო დოზის ყველაზე შესაფერისი რეჟიმი ნახელმძღვანელები უნდა იყოს სისხლდენის რისკის, კლინიკური განსჯის და ადგილობრივი პროტოკოლების მიხედვით. მათთვის, ვისაც არ სჭირდება დამატებითი ჟანგბადი, გამოიყენება ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკის სტანდარტული გაიდლაინები.[537]
აშშ-ში, ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას უწევს ჰეპარინის თერაპიულ დოზებს პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ D-დიმერის დონე ნორმის ზედა ზღვარზე ზემოთ, ესაჭიროებათ დაბალი ნაკადის ჟანგბადი და არ აქვთ მომატებული სისხლდენის რისკი (თუ არ გვაქვს უკუჩვენება). მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს 14 დღით ან საავადმყოფოდან გაწერამდე, რომელიც იქნება პირველი. პანელი რეკომენდაციას უწევს ჰეპარინის პროფილაქტიკური დოზის გამოყენებას იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ ეძლევათ თერაპიული ჰეპარინი, თუ უკუჩვენება არ არსებობს.[479]
დოზის მორგება შეიძლება საჭირო იყოს სხეულის წონის ექსტრემალური მაჩვენებლების ან თირკმლის უკმარისობის შემთხვევაში.[537]
მტკიცებულებები მხარს უჭერს ანტიკოაგულანტების დაბალი დოზების გამოყენებას.
Cochrane-ის მიმოხილვამ დაადგინა, დაბალი დოზების რეჟიმებთან შედარებით, უფრო მაღალი დოზების რეჟიმები იწვევდა მცირე განსხვავებას ნებისმიერი მიზეზით სიკვდილობის კუთხით ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში; თუმცა, უფრო მაღალი დოზების რეჟიმები დაკავშირებული იყო მცირე სისხლდენის გაზრდილ რისკთან 30 დღემდე (მაღალი სიზუსტის მტკიცებულება). უფრო მაღალი დოზების ანტიკოაგულანტები, სავარაუდოდ, ამცირებენ ფილტვის ემბოლიის რისკს და მცირედ ზრდიან მნიშვნელოვანი სისხლდენის ალბათობას 30 დღის ფარგლებში, დაბალი დოზების რეჟიმებთან შედარებით (ზომიერი სიზუსტის მტკიცებულება). უფრო მაღალი დოზების ანტიკოაგულანტებმა, შედარებით დაბალი დოზების რეჟიმებთან შედარებით, შეიძლება გამოიწვიოს მცირე ან არ გამოიწვიოს განსხვავება ღრმა ვენების თრომბოზის, ინსულტის, კიდურებზე სერიოზული გვერდით მოვლენების, მიოკარდიუმის ინფარქტის, წინაგულების ფიბრილაციის ან თრომბოციტოპენიის კუთხით 30 დღემდე პერიოდში (დაბალი სიზუსტის მტკიცებულება). ანტიკოაგულანტებმა შეიძლება შეამციროს ნებისმიერი მიზეზით სიკვდილობა ანტიკოაგულანტების მიუღებლობასთან შედარებით, მაგრამ აღნიშნულის გამამყარებელი მტკიცებულებები ძალიან გაურკვეველია.[799]
პაციენტები, რომლებიც სხვა დაავადებისთვის უკვე ხმარობენ ანტიკოაგულანტს, უნდა განაგრძონ მისი მიღება მიმდინარე მედიკამენტით და თერაპიული დოზით, გარდა შემთხვევისა, როდესაც გვაქვს უკუჩვენება.[479][537] განიხილეთ დაბალმოლეკულურ ჰეპარინზე გადასვლა, თუ პაციენტის მდგომარეობა უარესდება (თუ ის უკვე არ იღებს დაბალმოლეკულურ ჰეპარინს).[537]
სისტემურმა მიმოხილვამ და მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ პერორალური ანტიკოაგულაციის გამოყენება ჰოსპიტალიზაციამდე არაეფექტური იყო ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მიღებისა და სიკვდილობის რისკის შესამცირებლად; თუმცა, მიმოხილვამ აღიარა, რომ საჭიროა შემდგომი კვლევები.[800]
პოპულაციაზე დაფუძნებულმა კოჰორტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ წინაგულების ფიბრილაციის მქონე ადამიანებს ინსულტის დაბალი საწყისი რისკით, რომლებიც იღებდნენ ორალურ ანტიკოაგულაციას, ჰქონდათ COVID-19-თან დაკავშირებული სიკვდილობის უმნიშვნელო რისკი, ვიდრე იმ ადამიანებს, რომლებიც არ იღებდნენ პერორალურ ანტიკოაგულაციას. თუმცა, არ იყო ნათელი, იყო თუ არა ასოციაცია მიზეზობრივი თუ გამოწვეულია ჯგუფებს შორის სხვა განსხვავებებით.[801]
აწარმოეთ პაციენტების მონიტორინგი თრომბოემბოლიის ნიშნებზე და სიმპტომებზე, ხოლო კლინიკური ეჭვის გაჩენის შემთხვევაში მიჰყევით შესაბამის დიაგნოსტიკურ და მართვის გზებს.[79]
თუ პაციენტის კლინიკური მდგომარეობა შეიცვლება, ვენური თრომბოემბოლიის რისკი, ხელახლა შეაფასეთ სისხლდენის რისკი და გადახედეთ ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკის მიმდინარეობას.[537]
გააგრძელეთ ანტიკოაგულაცია საავადმყოფოდან გაწერამდე.[79] გაწერის შემდეგ თრომბოემბოლიის რუტინული პროფილაქტიკა, ძირითადად, რეკომენდებული არ არის, გარდა მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისა, კლინიკური კვლევის კონტექსტისა ან თუ არსებობს ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკის სხვა ჩვენება.[479][793][794] დარწმუნდით, რომ პაციენტებს, ვისაც გაწერის შემდეგ სჭირდებათ თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა, შეუძლიათ გამოიყენონ მკურნალობა სწორად ან სხვა დაეხმაროს მათ მკურნალობის გაგრძელებაში.[537]
დაახლოებით 3000 პაციენტის კოჰორტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ პაციენტებს, რომლებსაც ანამნეზში ჰქონდათ ვენური თრომბოემბოლია, პიკური D-დიმერის დონე >3 მიკროგრამი/მლ და გამონადენის წინ C-რეაქტიული ცილა>10 მგ/დლ, ჰქონდათ ახალი ვენური თრომბოემბოლიის განვითარების მაღალი რისკი გაწერის შემდეგ. ამ პაციენტებში შესაძლოა სასარგებლო იყოს კლინიკიდან გაწერის შემდგომ ანტიკოაგულაციური საშუალებების გამოყენება.[802]
რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა, რომ რივაროქსაბანი საავადმყოფოდან გაწერიდან 35 დღის განმავლობაში აუმჯობესებდა კლინიკურ შედეგებს (თრომბოზული მოვლენების შემცირება) მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში გახანგრძლივებული თრომბოპროფილაქტიკის გარეშე; თუმცა, საჭიროა დამატებითი კვლევები.[803]
ამჟამად არასაკმარისია მტკიცებულებები იმისთვის, რომ განისაზღვროს პროფილაქტიკური ანტიკოაგულაციის რისკები და სარგებელი COVID-19-ით ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში.[804]
სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის შედეგად დადგინდა, რომ სიკვდილობის ჯამური შანსები ანტიკოაგულანტების მიღების სტატუსის განურჩევლად ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებს შორის მსგავსი იყო, მაგრამ სტანდარტული პროფილაქტიკური დოზების ჯგუფში სიკვდილობა უფრო დაბალი აღმოჩნდა. პროფილაქტიკური დოზით ანტიკოაგულაცია მნიშვნელოვნად ამცირებდა ჰოსპიტალში გარდაცვალების შანსებს (17%-ით), შედარებით ანტიკოაგულაციის გარეშე მიმდინარეობისას. სიკვდილობა მომატებული იყო საშუალო-თერაპიული დოზის ჯგუფებში, ძლიერი სისხლდენის რისკის მატების ფონზე.[805]
ექიმები უნდა დაეყრდნონ ანტიკოაგულაციური მართვის COVID-19-მდელ, მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ პრინციპებს, რომლებიც, კლინიკურ პრობლემებთან გასამკლავებლად, შერწყმული იქნება მათ რაციონალურ მიდგომებთან.[793] ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა პროფილაქტიკა COVID-19 და კიბოს მქონე პაციენტებში მსგავსია პროფილაქტიკისა კიბოს მქონე პაციენტებში, რომელთაც არ აღენიშნებათ COVID-19.[806]
ანტიმიკრობული საშუალებები
თუ შესაძლო გამომწვევი მიზეზი არის SARS-CoV-2, სხვა ვირუსი ან სოკოვანი ინფექცია, ნუ შესთავაზებთ პაციენტს ანტიბიოტიკებს პნევმონიის პრევენციის ან მკურნალობისთვის.[537] გაიდლაინების თანახმად არ არის რეკომენდებული ემპირიული ფართო სპექტრის ანტიბიოტიკების გამოყენება საეჭვო ან დადასტურებული ბაქტერიული ინფექციის არარსებობის პირობებში.[479]
მეორეულ ბაქტერიულ ინფექციაზე კლინიკური ეჭვის შემთხვევაში განიხილეთ ემპირიული ანტიმიკრობული მკურნალობის დაწყება. მკურნალობა დაიწყეთ პირველადი შეფასებიდან 1 საათის ფარგლებში, თუ საეჭვოა სეფსისი ან პაციენტი აკმაყოფილებს მაღალი რისკის კრიტერიუმებს; ან მკურნალობა შეგვიძლია დავიწყოთ მეორეული ბაქტერიული პნევმონიის დიაგნოზის დადგენიდან 4 საათის ფარგლებში; არ დაელოდოთ მიკრობიოლოგიური ანალიზის შედეგებს. რეჟიმი უნდა ეფუძნებოდეს კლინიკურ დიაგნოზს (მაგ. საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია, ჰოსპიტალური პნევმონია, სეფსისი), ადგილობრივ ეპიდემიოლოგიურ და მგრძნობელობის მონაცემებს, ასევე მკურნალობის ადგილობრივ გალიდლაინებს.[79][479][537]
გაითვალისწინეთ სპეციალისტთან კონსულტაცია, პაციენტებისთვის: იმუნოკომპრომისული მდგომარეობით; რომელთაც აღენიშნებათ რეზისტენტული მიკროორგანიზმებით ინფიცირების ანამნეზი; რომელთაც აღენიშნებათ ფილტვის დაავადების განმეორებითი გამწვავებები; რომლებიც არიან ორსულად; ან რომელთაც უტარდებათ კომპლექსური რესპირაციული ან ორგანოების მხარდაჭერა. მიმართეთ სპეციალისტს რჩევისთვის, თუ არსებობს ეჭვი მულტირეზისტენტული ბაქტერიით ინფქეციაზე და პაციენტს შესაძლოა სჭირდებდოეს სხვა ტიპის ანტიბიოტიკი ან იმ შემთხვევაში, თუ არსებობს ინფექციის კლინიკური ან მიკრობიოლოგიური თვალსაჩინოება, თუმცა პაციენტის მდგომარეობა არ უმჯობესდებე მოლოდინისამებრ ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებიდან 48-72 საათის ფარგლებში.[537]
ყოველდღიურად შეაფასეთ ხელახლა ანტიბიოტიკების გამოყენება. შეამცირეთ ემპირიული თერაპია მიკრობიოლოგიური ანალიზის შედეგებსა და კლინიკურ მსჯელობაზე დაყრდნობით. რეგულარულად გადახედეთ მკურნალობის ინტრავენურიდან პერორალურ ფორმაზე გადასვლის შესაძლებლობას. მკურნალობის ხანგრძლივობა რაც შეიძლება მოკლე უნდა იყოს (მაგ. 5-დან 7 დღემდე). უნდა არსებობდეს ანტიბიოტიკების მართვის პროგრამები.[79]
მეტა-ანალიზის თანახმად, COVID-19 მქონე პაციენტებში ანტიბიოტიკების დანიშვნის პრევალენტობა იყო 75%, რაც ბევრად მაღალია, ვიდრე ბაქტერიული კოინფექციის რისკი. შესაბამისად, ანტიბიოტიკის არასაჭირო გამოყენება სავარაუდოდ ხშირად ხდება ამ პაციენტებში.[807]
ადგილობრივი პროტოკოლების შესაბამისად უმკურნალეთ ლაბორატორიულად დადასტურებულ კოინფექციებს (მაგ. მალარია, ტუბერკულოზი, გრიპი).[79] გრიპის მკურნალობა ერთნაირია ყველა პაციენტში, SARS-CoV-2 კოინფექციის მიუხედავად. დაიწყეთ ემპირიული მკურნალობა ოსელტამივირით ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, როცა ევია ერთ ან ორივე ინფექციაზე, გრიპის ტესტის შედეგების მოლოდინის გარეშე. ანტივირუსული თერაპიის შეწყვეტა შესაძლებელია მას შემდეგ, რაც გრიპი გამოირიცხება.[479]
კორტიკოსტეროიდები
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია მხარს უჭერს სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას (დაბალი დოზით ინტრავენურად ან პერორალური დექსამეტაზონი ან ჰიდროკორტიზონი) 7-10 დღით მძიმე დაავადების მქონე ზრდასრულებში.[762][763][764][808][809]
ეს რეკომენდაცია ეფუძნება ორ მეტა-ანალიზს, რომელშიც დააჯამეს მონაცემები რვა რანდომიზებული კვლევიდან (7000-ზე მეტი პაციენტი), მათ შორის RECOVERY კვლევაც (დიდი ბრიტანეთი).
საშუალო ხარისხის მტკიცებულებების თანახმად, სისტემური კორტიკოსტეროიდები სავარაუდოდ ამცირებს 28-დღიან სიკვდილობას მძიმე და პაციენტებში.
დექსამეტაზონის და ჰიდროკორტიზონის პირდაპირი შედარების მტკიცებულებები არ არსებობს.
მკურნალობის ზიანი ამ კონტექსტში სავარაუდოდ მცირეა.
უცნობია, შეიძლება თუ არა ამ რეკომენდაციის გამოყენება იმუნოკომპრომისულ ბავშვებში.
დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს დექსამეტაზონს (ან ალტერნატივას, მაგალითად, ჰიდროკორტიზონს ან პრედნიზოლონს, როდესაც დექსამეტაზონის გამოყენება შეუძლებელია ან მიუწვდომელია) იმ ადამიანებისთვის, ვისაც დამატებითი ჟანგბადი სჭირდება ჟანგბადის სატურაციის სამიზნე დონის დასაკმაყოფილებლად ან თუ ვლინდება ჰიპოქსიის დონე, რომელსაც სჭირდება დამატებითი ჟანგბადი, მაგრამ ხელმიუწვდომელია ან ამტანობა დაბალია.
მკურნალობა ინიშნება 10 დღემდე, გარდა ნაადრევად შეწყვეტის ჩვენებებისა.[537]
აშშ ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინებით რეკომენდებულია დექსამეტაზონი, ცალკე ან კომბინაციაში რემდესივირთან, ჰოსპიტალიზებულ ზრდასრულებში, რომელთაც ჭირდებათ დამატებითი ჟანგბადი.
ალტერნატიული კორტიკოსტეროიდების გამოყენება შეგვიძლია იმ შემთხვევაში, თუ დექსამეტაზონი ხელმისაწვდომი არ არის.
ეს რუტინულად არ არის რეკომენდებული პედიატრიული პაციენტებისთვის, რომელთაც სჭირდებათ მხოლოდ დაბალი ჟანგბადის შემცველობა (ანუ მხოლოდ ცხვირის კანულის საშუალებით). დექსამეტაზონის გამოყენება მძიმე დაავადების სამკურნალოდ ბავშვებში, რომელთაც აქვთ მძიმე იმუნოკომპრომისული მდგომარეობა, არ არის შეფასებული, შეიძლება საზიანო იყოს და ამიტომ განხილვა უნდა მოხდეს მხოლოდ ინდივიდუალურ შემთხვევებში.[479]
ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოება ახალისებს დექსამეტაზონის გამოყენებას ინფექციის მძიმე ფორმის მქონე, ჰოსპიტალიზებულ პაციენებში.[480]
ზომიერი და დაბალი სიზუსტის მტკიცებულება მხარს უჭერს კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში.
კოქრეინის მიმოხილვამ დაადგინა, რომ სისტემური კორტიკოსტეროიდები, სავარაუდოდ, ოდნავ ამცირებენ ყველა მიზეზით სიკვდილობას სიმპტომური დაავადების მქონე ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში. კვლევის მონაწილეთა უმეტესობას მკურნალობდნენ არაინვაზიური ან ინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის საშუალებით. დაბალი სიზუსტის მტკიცებულების თანახმად, შესაძლოა ასევე შემცირდეს ვენტილატორისგან თავისუფალი დღეების რაოდენობა; თუმცა, არსებული მტკიცებულებები გაურკვეველი რჩება მეთოდოლოგიური შეზღუდვების გამო. სიკვდილიანობის გაზრდილი რისკის მტკიცებულება სიმპტომურ ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომელთაც არ ჰქონდათ დამატებითი ჟანგბადის საჭიროება, შეზღუდული იყო, ვინაიდან ცვლილება არ იყო სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი. უცნობია, რომელი სისტემური კორტიკოსტეროიდია ყველაზე ეფექტური.[810]
აწარმოეთ პაციენტების მონიტორინგი არასასურველ ეფექტებზე (მაგ. ჰიპერგლიკემია, მეორეული ინფექციები, ფსიქიატრიული ეფექტები, ლატენტური ინფექციების რეაქტივაცია) და შეაფასეთ წამალთაშორისი ურთიერთქმედებები.[479]
ანტივირუსული მედიკამენტები
რეკომენდაციები ინტრავენური ანტივირუსული აგენტის, რემდესივირის გამოყენების შესახებ მძიმე COVID-19-ის მქონე პაციენტებში საერთაშორისო გაიდლაინებით ურთიერთსაწინააღმდეგოა. დამატებითი ინფორმაციისთვის გაეცანით ადგილობრივ მითითებებს.
დიდ ბრიტანეთში, ჯანმრთელობისა და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს რემდესივირის გამოყენებას ჰოსპიტალიზებულ ზრდასრულებში და ≥12 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში (წონით ≥40 კგ), რომლებსაც ესაჭიროებათ დაბალი დინების დამატებითი ჟანგბადი.[537]
არსებობს შეზღუდული რაოდენობის მტკიცებულებები, რომ რემდესივირი ამცირებს სიკვდილის რისკს ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც საჭიროებენ დაბალი ნაკადის დამატებით ჟანგბადს. ეს სავარაუდოდ იმიტომ ხდება, რომ იგი ინიშნება დაავადების ადრეულ ეტაპზე.
აშშ ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინებით რეკომენდებულია რემდესივირი ჰოსპიტალიზებულ ზრდასრულებში, რომელთაც სჭირდებათ დამატებითი ჟანგბადი. შეიძლება გამოიყენოთ ცალკე (მაგ. პაციენტებში, რომლებსაც მინიმალური დამატებითი ჟანგბადი სჭირდებათ) ან კომბინაციაში დექსამეტაზონთან (მაგ. პაციენტებში, რომლებსაც მეტი ჟანგბადი ჭირდებათ).[479]
პანელი რეკომენდაციას უწევს რემდესივირს ≥12 წელზე უფროსი ასაკის ჰოსპიტალიზებულ ბავშვებში, რომლებსაც აქვთ მძიმე დაავადების რისკ-ფაქტორები და აქვთ დამატებითი ჟანგბადის გადაუდებელი ან მზარდი მოთხოვნილება.
პანელი რეკომენდაციას უწევს რემდესივირის გამოყენებას ≥16 წლისა საკის ჰოსპიტალიზებულ ბავშვებში, რომელთაც აღენიშნებათ დამატებითი ჟანგბადის გადაუდებელი ან მზარდი მოთხოვნილება, განურჩევლად დაავადების მძიმე ფორმის რისკფაქტორების არსებობისა.
პანელი რეკომენდაციას უწევს რემდესივირის გამოყენებას ნებისმიერი ასაკის ჰოსპიტალიზებულ ბავშვებში, რომელთაც აღენიშნებათ დამატებითი ჟანგბადის გადაუდებელი ან მზარდი მოთხოვნილება, ბავშვთა ინფქეციური დაავადებების სპეციალისტის კონსულტაციასთან ერთად.
ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოება ასევე რეკომენდაციას უწევს რემდესივირის გამოყენებას დაავადების მძიმე ფორმის მქონე ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც საჭიროებენ ჟანგბადს.[480]
რემდესივირი დამტკიცებულია ≥28 დღის ასაკის პედიატრიულ პაციენტებში (მინიმუმ 3 კგ წონის პაციენტებში [7 ფუნტი]) აშშ-ში.[775]
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია არ უწევს რეკომენდაციას რემდესივირის რუტინულ (სტანდარტულ) გამოყენებას ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, დაავადების სიმძიმის მიუხედავად.[762][763][764][811]
ეს პირობითი (დაბალი სარწმუნოობის) რეკომენდაცია ეფუძნება სისტემურ მიმოხილვას და ქსელურ მეტა-ანალიზს, რომელიც მოიცავს ოთხ რანდომიზებულ კონტროლირებულ კვლევას 7333 ჰოსპიტალიზებულ პაციენტზე; მოიცავს ACTT-1 კვლევას და ჯანმოს Solidarity კვლევის წინასწარ შედეგებს. დღევანდელი მონაცემებით, არ არსებობს მტკიცებულება, რომ რემდესივირი აუმჯობესებს პაციენტის გამოსავალს, როგორიცაა დრო კლინიკურ გაუმჯობესებამდე, მექანიკური ვენტილაციის საჭიროება ან სიკვდილობა. თუმცა, მეტა-ანალიზმა ვერ დაამტკიცა, რომ რემდესივირს სარგებლის ეფექტი არ აქვს.
2022 წლის მაისში გამოქვეყნებული ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის Solidarity კვლევის განახლებულმა შედეგებმა აჩვენა, რომ რემდესივირს შეიძლება ჰქონდეს მცირე ეფექტი სიკვდილისა და/ან ვენტილაციის საჭიროებაზე პროგრესირების წინააღმდეგ. საბოლოო ჯანმში, რემდესივირის მიმღებ პაციენტთა 14.5% გარდაიცვალა, ხოლო საკონტროლო ჯგუფში იგივე მაჩვენებელი 15.6%-ს შეადგენდა. თუმცა, რემდესივირს არ ჰქონდა მნიშვნელოვანი ეფექტი პაციენტებზე, რომლებსაც უკვე უტარდებოდათ ვენტილაცია. ვენტილაციაზე მყოფი პაციენტებიდან რემდესივირის მიმღებ პაციენტებში გარდაცვალების მაჩვენებელი იყო 42.1%, ხოლო საკონტროლო ჯგუფში 38.5%. პაციენტებიდან, რომლებიც არ იტარებდნენ ვენტილაციას, რემდისივირის მიმღებ პაციენტებში გარდაცვალების მაჩვენებელი იყო 11.9%, ხოლო საკონტროლო ჯგუფში 13.5%, ხოლო ვენტილაციაზე პროგრესირების მაჩვენებელი კი 14.1% და 15.7%.[812]
ეს რეკომენდაცია ამჟამად განიხილება და განახლებული ვარიანტი მოსალოდნელია მალე.
საშუალო სიზუსტის მტკიცებულებებით არ არის მხარდაჭერილი რემდესივირის გამოყენება ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში.
კოქრეინის მიმოხილვამ დაადგინა, რომ რემდესივირს, სავარაუდოდ, აქვს მცირე ან არ აქვს ეფექტი ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში 28-დღიან ყველა მიზეზით სიკვდილობაზე პლაცებოსთან ან ჩვეულებრივ მკურნალობასთან შედარებით (ზომიერი სიზუსტის მტკიცებულება). ეფექტები კლინიკურ გაუმჯობესებაზე ან გაუარესებაზე გაურკვეველი იყო. არასაკმარისი მონაცემები იყო ხელმისაწვდომი რემედივირის ეფექტის შესასწავლად სიკვდილობაზე ქვეჯგუფებში, რომლებსაც საწყის ეტაპზე დასჭირდათ რესპირაციული მხარდაჭერა.[813]
მკურნალობის რეკომენდებული კურსია გრძელდება 5 დღეს ან საავადმყოფოდან გაწერამდე, რომელიც დროში პირველი იქნება.[479]
მტკიცებულებები არ მიანიშნებს სარგებლის უფრო მაღალ ხარისხზე რემდესივირის 10-დღიანი კურსის გამოყენების შემდეგ 5-დღიან კურსთან შედარებით, თუმცა, მიუთითებს ზიანის რისკის ზრდაზე.[537] თუმცა, ზოგიერთი ექსპერტის რეკომენდაციაა კურსის 10 დღემდე გაგრძელება იმ პაციენტებისთვის, რომელთა კლინიკური მდგომარეობის გაუმჯობესება მკურნალობის 5-დღიანი კურსის შემდეგ არ შეინიშნება.[479]
რემდესივირის სრული კურსის დასრულებას შეიძლება არ ჰქონდეს რაიმე სარგებელი, თუ პაციენტის მდგომარეობა პროგრესირებს.[537] თუმცა, აშშ-ის გაიდლაინები გვირჩევენ მკურნალობის სრული კურსის შესრულებას, თუ პაციენტს ესაჭიროება მაღალი ნაკადის ჟანგბადი, არაინვაზიური ვენტილაცია, ხელოვნური ვენტილაცია ან ექსტრაკორპორალური მემბრანული ოქსიგენაცია.[479]
ინტერლეიკინ-6-ის (IL-6) ინჰიბიტორები
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია გასცემს მტკიცე რეკომენდაციას ინტერლეიკინ-6 ინჰიბიტორის გამოყენების შესახებ (ტოცილიზუმაბი ან სარილუმაბი) სისტემურ კორტიკოსტეროიდებთან კომბინაციაში, მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში.[762][763][764]
ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორები, როგორც წესი, გამოიყენება ერთჯერადი ინტრავენური დოზის სახით; თუმცა, მე-2 დოზის გამოყენება შესაძლებელია პირველი დოზიდან 12-48 საათის შემდეგ, თუ პაციენტის კლინიკური პასუხი შეუსაბამოა.
ეს რეკომენდაცია ეფუძნება მაღალი სანდოობის მტკიცებულებას, რომელიც აჩვენებს, რომ ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორები ამცირებენ სიკვდილობას და მექანიკური ვენტილაციის საჭიროებას. დაბალი სანდოობის მტკიცებულების თანახმად, ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორები ასევე შეიძლება ამცირებდნენ მექანიკური ვენტილაციის და ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობას. მძიმე გვერდითი მოვლენების რისკის შესახებ მტკიცებულება გაურკვეველია.
ამ რეკომენდაციის სტატუსი ბავშვებთან მიმართებაში ამჟამად გაურკვეველია.
ეს რეკომენდაცია ემყარება ბრიტანეთის RECOVERY და REMAP-CAP კვლევების მონაცემებს.[814][815]
დიდ ბრიტანეთში ჯანმრთელობის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ტოცილიზუმაბის ერთჯერად დოზას ჰოსპიტალიზებულ მოზრდილებში.[537]
პაციენტები უნდა აკმაყოფილებდნენ ყველა ჩამოთვლილ პირობას: პაციენტს უტარდება ან ჩაუტარდა კორტიკოსტეროიდების კურსი დექსამეტაზონით (გარდა უკუჩვენებისა); პაციენტს არ მიუღია IL-6-ის სხვა ინჰიბიტორი; არ ვლინდება ბაქტერიული ან ვირუსული ინფექციის მტკიცებულებები (გარდა SARS-CoV-2-სა), რაც შეიძლება დაამძიმოს ტოცილიზუმაბმა; და პაციენტს სჭირდება დამატებითი /ჟანგბადი და აქვს C-რეაქტიული ცილა ≥75მგ/ლ ან 48 საათია დაიწყო მაღალი დინებით ნაზალური ჟანგბადის მიწოდება, უწყვეტი დადებითი წნევით ოქსიგენაცია, არაინვაზიური ვენტილაცია ან ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია.
განიხილეთ ტოცილიზუმაბი ბავშვებისა და ახალგაზრდებისათვის, რომლებსაც აქვთ მძიმე დაავადება ან ბავშვთა ანთებითი მულტისისტემური სინდრომი მხოლოდ 1 წლის და მეტი ასაკის პაციენტებში, და მხოლოდ კლინიკური კვლევის კონტექსტში.
სარილუმაბი შეიძლება განიხილოს ალტერნატიულ ვარიანტად მოზრდილებში მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ ტოცილიზუმაბი არ არის გამოყენებული ან ხელმისაწვდომი (გამოიყენეთ იგივე კრიტერიუმები, როგორც ტოცილიზუმაბისთვის).
აშშ-ში, ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას უწევს ტოცილიზუმაბს (ან სარილუმაბს, თუ ტოცილიზუმაბი მიუწვდომელია ან მისი გამოყენება შეუძლებელია) პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ კორტიკოსტეროიდს და აქვთ ჟანგბადის სწრაფად მზარდი მოთხოვნილება და სისტემური ანთება.[479] ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ტოცილიზუმაბს ჰოსპიტალიზებულ მოზრდილებში, რომლებსაც აქვთ პროგრესული მწვავე ან კრიტიკული დაავადება, სისტემური ანთების მომატებული ნიშნები. თუმცა, ტოცილიზუმაბი ემატება სტანდარტულ მკურნალობას (მაგ. კორტიკოსტეროიდებს) და არ ანაცვლებს მას. სარილუმაბის გამოყენება შეიძლება, როდესაც ხელმისაწვდომი არ არის ტოცილიზუმაბი.[480]
ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორები და იანუს კინაზას ინჰიბიტორები (იხ. ქვემოთ) განიხილება, როგორც ერთმანეთის ალტერნატივა და არ უნდა გამოიყენებოდეს ერთად. წამლების ორივე კლასი ხელს უშლის პროანთებითი ციტოკინების არარეგულირებულ წარმოებას. არსებობს ინფიცირების დამატებითი რისკის შესაძლებლობა.
მტკიცებულებებით ამ მედიკამენტების გამოყენება მხარდაჭერილია.
კოქრეინის მიმოხილვამ აჩვენა, რომ სტანდარტულ მკურნალობასთან და პლაცებოსთან შედარებით, ტოცილიზუმაბი ამცირებს ნებისმიერი მიზეზით სიკვდილობას 28-ე დღის თავზე და, სავარაუდოდ, იწვევს მცირედ უფრო ნაკლებ მძიმე გვერდით მოვლენებს. მტკიცებულებების თანახმად, გაურკვეველია მედიკამენტის ეფექტი სიკვდილობაზე მე-60 დღის შემდეგ. თუმცა, ტოცილიზუმაბი, სავარაუდოდ, განაპირობებს კლინიკური მდგომარეობის მცირე (ან საერთოდ არ განაპირობებს) გაუმჯობესებას 28-ე დღეს (ე.ი. კლინიკიდან გაწერა ან მდგომარეობის გაუმჯობესება, რომელიც შეფასებულია მკვლევარის შკალით). ტოცილიზუმაბის ზეგავლენა სხვა კლინიკურ შედეგებზე უცნობია. სარილუმაბის ეფექტის შესახებ მტკიცებულებები მკაფიო არ არის.[816]
მიმდინარე სისტემური მიმოხილვის და ქსელური მეტა-ანალიზის მიხედვით, ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორები, მაღალი ალბათობით, უფრო ამცირებენ მექანიკური ვენტილაციის საჭიროებას (საშუალო სიზუსტის მტკიცებულებები) და ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობას (დაბალი სიზუსტის მტკიცებულებები), ვიდრე სტანდარტული მკურნალობა.[817][818]
დაახლოებით 20,000 პაციენტის მეტა-ანალიზმა 45 რანდომიზებული კვლევით აჩვენა, რომ ტოცილიზუმაბი (კორტიკოსტეროიდებთან ერთად) სავარაუდოდ ამცირებს სიკვდილობას მძიმე ან კრიტიკული დაავადების მქონე ადამიანებში, ხოლო სარილუმაბს (კორტიკოსტეროიდებთან ერთად) შეუძლია შეამციროს სიკვდილობა. არსებული მტკიცებულება ვარაუდობს, რომ ტოცილიზუმაბი და სარილუმაბი შეიძლება იყოს ერთნაირად ეფექტური. ეს პრეპარატები შეიძლება არ იყოს სასარგებლო კორტიკოსტეროიდების გარეშე გამოყენებისას.[819]
იანუს კინაზას (JAK) ინჰიბიტორები
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია გასცემს მტკიცე რეკომენდაციას ინტერლეიკინ-6 ინჰიბიტორის გამოყენების შესახებ (ბარიციტინიბი) სისტემურ კორტიკოსტეროიდებთან კომბინაციაში, მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში.[762][763][764]
იანუს კინაზას ინჰიბიტორები ინიშნება პერორალურად. მკურნალობის ხანგრძლივობაა 14 დღე ან დანიშვნის შემდეგ საავადმყოფოდან გაწერამდე, რომელიც პირველი იქნება.
ეს რეკომენდაცია ეფუძნება საშუალო სიზუსტის მტკიცებულებას, რომ ბარიციტინიბი, სავარაუდოდ, ამცირებს სიკვდილიანობას და მექანიკური ვენტილაციის ხანგრძლივობას, და მაღალი სიზუსტის მტკიცებულებას, რომ ბარიციტინიბი ამცირებს საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობას.
ამ რეკომენდაციის სტატუსი ბავშვებთან მიმართებაში ამჟამად გაურკვეველია.
ამ კლასის სხვა პრეპარატებს მიეკუთვნება ტოფაციტინიბი და რუქსოლიტინიბი. ჯანმო რეკომენდაციას უწევს ამ პრეპარატების გამოყენებას, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც ბარიციტინიბი ან ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორები არ არის ხელმისაწვდომი, რადგან ტოფაციტინიბის ან რუქსოლიტინიბის ეფექტი სიკვდილობაზე, მექანიკური ვენტილაციის აუცილებლობაზე და საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობაზე გაურკვეველი რჩება და საჭიროა მეტი კვლევითი მტკიცებულება.
დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ბარიციტინიბს ჰოსპიტალიზირებულ მოზრდილებში, რომლებსაც: სჭირდებათ დამატებითი ჟანგბადი და უტარდებათ ან გავლილი აქვთ კორტიკოსტეროიდების კურსი (თუ უკუნაჩვენები არ არის) და არ აქვთ ინფექციის მტკიცებულება (გარდა SARS-CoV-2-ისა) რომელიც შეიძლება გაუარესდეს ბარიციტინიბით.[537]
ბარიციტინიბი ასევე შეიძლება განიხილებოდეს ≥2 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში იმ პირობით, რომ ისინი აკმაყოფილებენ იმავე კრიტერიუმებს.
აშშ-ში, ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას უწევს ბარიციტინიბს (ან ტოფაციტინიბს, თუ ბარიციტინიბი მიუწვდომელია ან მისი გამოყენება შეუძლებელია) პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ კორტიკოსტეროიდს და აქვთ ჟანგბადის სწრაფად მზარდი მოთხოვნილება და სისტემური ანთება.[479]
ამერიკის ინფქეციური დაავადებების საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ბარიციტინიბს (კორტიკოსტეროიდებთან კომბინაციაში) მძიმე ჰოსპიტალიზებული პაციენტებისთვის. გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას უწევს ბარიციტინიბის და რემდესივირის კომბინაციას, მხოლოდ რემდესივირის ნაცვლად, იმ პაციენტებში, რომელთაც კორტიკოსტეროიდის უკუჩვენება აქვთ. პანელი გვთავაზობს ტოფაციტინიბს მძიმე დაავადების მქონე ჰოსპიტალიზებულ ზრდასრულებში, რომლებიც არ იმყოფებიან არაინვაზიურ ან ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციაზე.[480]
იანუს კინაზას ინჰიბიტორები და ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორები (იხ. ზემოთ) განიხილება, როგორც ერთმანეთის ალტერნატივა და არ უნდა დაინიშნოს ერთად. წამლების ორივე კლასი ხელს უშლის პროანთებითი ციტოკინების არარეგულირებულ წარმოებას. არსებობს ინფიცირების დამატებითი რისკის შესაძლებლობა.
მტკიცებულებებით ამ მედიკამენტების გამოყენება მხარდაჭერილია.
კიდევ ერთი განახლებადი სისტემური მიმოხილვის და მეტა-ანალიზის თანახმად, იანუს კინაზას ინჰიბიტორებმა შეიძლება შეიძლება მექანიკური ვენტილაციის საჭიროება (დაბალი ხარისხის მტკიცებულება) და მისი ხანგრძლივობა (საშუალო სიზუსტის მტკიცებულებები), სტანდარტულ მოვლასთან შედარებით.[817][818]
მეტა-ანალიზმა, რომელიც მოიცავდა ოთხ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევას და 1300 მონაწილეს, დაადგინა, რომ იანუს კინაზას ინჰიბიტორებით მკურნალობა სტანდარტული მოვლის თანხლებით 43%-ით ამცირებდა სიკვდილის რისკს, ხოლო საკონტროლო ჯგუფთან შედარებით მექანიკური ვენტილაციის ან ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაციის საჭიროება 36%-ით შემცირდა.[820]
მეტა-ანალიზმა, რომელიც მოიცავდა ოთხ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევას და 10 000-ზე მეტ მონაწილეს, დაადგინა, რომ ბარიციტინიბი ასოცირებული იყო 28-დღიანი სიკვდილობის შემცირებასთან, მაგრამ არ იყო დაკავშირებული ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციამდე ან ექსტრაკორპორალურ მემბრანულ ოქსიგენაციამდე პროგრესირების სტატისტიკურად მნიშვნელოვნად შემცირებასთან.[821]
მონოკლონური ანტისხეულები
ზოგიერთ ქვეყანაში ნებადართულია მონოკლონური ანტისხეულების გამოყენება; თუმცა, ხელმისაწვდომობა და ჩვენებები განსხვავდება ქვეყნებს შორის. დამატებითი ინფორმაციისთვის გაეცანით ადგილობრივ მითითებებს.
ვარიანტები შეიძლება მოიცავდეს სოტროვიმაბს და კასირივიმაბს/იმდევიმაბს და ბამლანივიმაბს/ეტესევიმაბს, თქვენი ადგილმდებარეობიდან გამომდინარე.
მონოკლონური ანტისხეულების არჩევანი დამოკიდებულია ხელმისაწვდომობაზე, ასევე კლინიკურ და კონტექსტურ ფაქტორებზე, მათ შორის ეფექტურობის შესახებ ინფორმაციის არსებობაზე სხვადასხვა ვარიანტებთან დაკავშირებით.[479][537][762]
გაჩნდა პრეკლინიკური მტკიცებულება, რომ კასირივიმაბ/იმდევიმაბს და ბამლანივიმაბს/ეტესევიმაბს არ გააჩნიათ ნეიტრალიზაციის აქტივობა ომიკრონის ვარიანტის მიმართ ინ ვიტრო პირობებში. სოტროვიმაბი, როგორც ჩანს, ინარჩუნებს აქტივობას ომიკრონის მიმართ; თუმცა, სოტროვიმაბი არ არის აქტიური Omicron BA.2 ქვევარიანტის მიმართ.
მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში მონოკლონური ანტისხეულების შესახებ რეკომენდაციები განსხვავდება მსუბუქი და ზომიერი დაავადების მქონე პაციენტების რეკომენდაციებისგან.
ლოჯისტიკურმა ან მიწოდების შეზღუდვებმა შესაძლოა საჭირო გახადოს პაციენტთა ტრიაჟი მონოკლონური ანტისხეულების მკურნალობისთვის.
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს კასირივიმაბს/იმდევიმაბს (თუმცა, არა სოტროვიმაბს) მძიმე დაავადების მქონე სერონეგატიური პაციენტებისთვის (ანუ SARS-CoV-2 ანტისხეულების გამოვლენის გარეშე).[762][763][764]
კასირივიმაბი/იმდევიმაბი უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც ვირუსული გენოტიპით შეიძლება დადასტურდეს მგრძნობიარე SARS-CoV-2 ვარიანტი (ანუ ომიკრონის გარდა).
კასირივიმაბი/იმდევიმაბი სავარაუდოდ ამცირებს სიკვდილობას და შესაძლოა ამცირებდეს მექანიკური ვენტილაციის საჭიროებას იმ პაციენტებში, რომლებიც სერონეგატიური არიან, შესაბამისად საშუალო და დაბალი სარწმუნოობის მტკიცებულებებზე დაყრდნობით. სოტროვიმაბმა არ აჩვენა ეფექტურობა სერონეგატიურ პაციენტებში მძიმე/კრიტიკული დაავადებით ერთ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში.
მკურნალობა ემატება მოვლის არსებულ სტანდარტებს.
ამ რეკომენდაციის სტატუსი ბავშვებთან მიმართებაში ამჟამად გაურკვეველია.
ბრიტანეთში ჯანმრთელობისა და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს კასირივიმაბს/იმდევიმაბს ≥12 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში, რომლებიც სერონეგატიურები არიან, იმ პირობით, რომ ისინი აკმაყოფილებენ ყველა კრიტერიუმს და არცერთ გამორიცხვის კრიტერიუმს (იხილეთ გაიდლაინი დამატებითი ინფორმაციისთვის).[537]
არ შესთავაზოთ კაზირივიმაბი/იმდევიმაბი იმ პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ დადასტურებული ან საეჭვო ინფექცია, რომელიც გამოწვეულია Omicron-ის ვარიანტით. შესთავაზეთ კაზირივიმაბი/იმდევიმაბი პაციენტებს მხოლოდ მაშინ, როდესაც ცნობილია, რომ ინფექცია გამოწვეულია კაზირივიმაბი/იმდევიმაბის მიმართ მგრძნობიარე ვარიანტით.
აშშ-ში ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინების პანელი აცხადებს, რომ კასირივიმაბი/იმდევიმაბი და სოტრივიმაბი და ბამლანივიმაბი/ეტესევიმაბი ამჟამად არ არის ავტორიზებული მძიმე დაავადების მქონე ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში გამოსაყენებლად.[479]
თუმცა, შეიძლება იყოს ხელმისაწვდომი გაფართოებული წვდომის პროგრამებით იმ პაციენტებისთვის, რომლებიც კლინიკაში არიან მძიმე დაავადებით, არ განუვითარდათ ანტისხეულების რეაქცია ან რომლებსაც არ ექნებათ ეფექტური იმუნური პასუხი (მაგ., იმუნოკომპრომისული პაციენტები).
მონოკლონური ანტისხეულები კეთდება ინტრავენური ინფუზიით.
კასირივიმაბი/იმდევიმაბი ასევე ხელმისაწვდომია კანქვეშა ფორმულაციით, მაგრამ რეკომენდებულია ინტრავენური შეყვანა. თუმცა, თუ ინტრავენური ინფუზია შეუძლებელია ან გამოიწვევს მკურნალობის დაყოვნებას, განსახილველია კანქვეშა გაკეთება.[479]
ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში მონოკლონური ანტისხეულების გამოყენების შესახებ მტკიცებულება გაურკვეველია.
კოქრეინის მიმოხილვამ დაადგინა, რომ კაზირივიმაბი/იმდევიმაბს, სავარაუდოდ, არ აქვს გავლენა სიკვდილობაზე, ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციაზე და 30 დღის განმავლობაში საავადმყოფოდან გაწერის დროზე ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში (ზომიერი სიზუსტის მტკიცებულება). პლაცებოსთან შედარებით ბამლანივიმაბს შეიძლება ჰქონდეს მცირე ან არ ჰქონდეს გავლენა ეფექტურობის შედეგებზე, მაგრამ შეიძლება გაზარდოს მძიმე სიმპტომებისა და გვერდითი მოვლენების რისკი (დაბალი სიზუსტის მტკიცებულება).[774]
ბრიტანეთის RECOVERY კვლევამ აჩვენა, რომ კაზირივიმაბი/იმდევიმაბი ამცირებდა 28-დღიან სიკვდილობას ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც საწყის ეტაპზე სერონეგატიურები იყვნენ, მაგრამ არა მათში, ვინც საწყის ეტაპზე სეროპოზიტიურები იყვნენ.[822]
მონიტორინგი
აწარმოეთ პაციენტების მჭიდრო მონიტორინგი კლინიკური მდგომარეობის გაუარესების ნიშნებზე და შემჩნევის შემთხვევაში იმოქმედეთ დაუყოვნებლივ შესაბამისი დამხმარე ტიპის მოვლის ინტერვენციებით.[79]
პაციენტის გაწერა და რეაბილიტაცია
რუტინულად შეაფასეთ ხანდაზმული პაციენტები შემდეგ ფაქტორებზე: გადაადგილების უნარი, ფუნქციური ყლაპვა, კონგიტიური უნარების დაქვეითება, ფსიქიკური ჯანმრთელობის პრობლემები. ამ შეფასების საფუძველზე მიიღეთ გადაწყვეტილება, თუ რამდენად არის პაციენტი მზად გაწერისთვის და აქვს თუ არა მას რეაბილიტაციის და შემდგომი მეთვალყურეობის საჭიროებები.[79]
პალიატიური მკურნალობა
პალიატიური თერაპიის ინტერვენციები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს თითოეულ იმ დაწესებულებაში, რომელიც უზრუნველყოფს COVID-19-ის მქონე პაციენტების მკურნალობას. დაადგინეთ, აქვს თუ არა პაციენტს მკურნალობის კომპლექსური გეგმა და გაითვალისწინეთ მისი სურვილები და პირორიტეტები მკურნალობის გეგმის შედგენისას.[79]
COVID-19-ის მქონე პაციენტებში პალიატიური მკურნალოიბის შესახებ მონაცემთა რაოდენობა არასაკმარისია. თუმცა, ამ პაციენტებში პალიატიური მკურნალობის ფარმაკოლოგიური სტრატეგიების სწრაფი სისტემური მიმოხილვით, რომელიც არის ამ ტიპის პირველი საერთაშორისო მიმოხილვა, აღმოჩნდა, რომ ზოგად პალიატიურ მოსახლეობასთან შედარებით, COVID-19-ით ინფიცირებული პაციენტების უფრო დიდი ნაწილი საჭიროებს მედიკამენტის მუდმივ მიწოდებას კანქვეშ. სიცოცხლის ბოლოს ხშირად გამოყენებული მედიკამენტების მსუბუქი დოზები საჭირო იყო სიმპტომების კონტროლისთვის. თუმცა, მონაცემების სიმწირის გამო, ამ მაჩვენებლების ინტერპრეტაცია საჭიროა სიფრთხილით.[823]
მიჰყევით პალიატიური მკურნალობის ადგილობრივ გაიდლაინებს.
კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტები (მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის, სეფსისის ან სეპტიური შოკის არსებობა) უნდა რეფერირდნენ ან ტრანსპორტირდნენ ინტენსიური/კრიტიკული მოვლის განყოფილებაში. გამოიყენეთ სტანდარტული პრაქტიკები (მაგ. მტკიცებულებაზე დაფუძნებული მეთოდები, რომლებიც კომპლექსურად გამოიყენება პაციენტების მოსავლელად), ადგილობრივი ან ჰოსპიტალური გაიდლაინების და საჭირო ადაპტაციების მიხედვით.[79]
საერთო ჯამში, ჰოსპიტალიზებულ პაციენტთა 19% საჭიროებს არაინვაზიურ ვენტილაციას, 17% ინტენსიურ მოვლას, 9% ინვაზიურ ვენტილაციას, ხოლო 2% ექსტრაკორპორულ მემბანულ ოქსიგენაციას.[647] ინტენსიურ განყოფილებაში მოთავსების სიხშირე ვარირებს სხვადასხვა კვლევებში; თუმცა, თითქმის 25000 პაციენტის მეტა-ანალიზის თანახმად, ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე იყო 32%, ხოლო სიკვდილობის დაჯამებული პრევალენტობა ინტენსიურ განყოფილებაში იყო 39%.[824] კიდევ ერთმა ბოლოდროინდელმა მეტა-ანალიზმა აჩვნეა, რომ ინტენსიური მკურნალობის განყოფილებაში მოთავსებული პაციენტების სიკვდილობის მაჩვენებელი შეადგენს 35.5%-ს.[825] ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ჰოსპიტალიზაციის ყველაზე ხშირი მიზეზებია ჰიპოქსემიური სუნთქვის უკმარისობა, რომლის დროსაც ვითარდება ჰიპოტენზია და საჭიროებს მექანიკურ ვენტილაციას.[826]
ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მოთავსებული პაციენტები იყვნენ ხანდაზმული ასაკის, მეტწილად მამრობითი სქესის და მათი კლინიკაში დარჩენის საშუალო ხანგრძლივობა 23 დღეს შეადგენდა (დიაპაზონი 12-დან 32 დღემდე).[827] ინფექციის კრიტიკული ფორმის ყველაზე მძლავრი რისკფაქტორებია: ჟანგბადის სატურაცია <88%; შრატში ტროპონინის, C-რეაქტიული ცილის და D-დიმერის დონის მატება; და, შედარებით მსუბუქი ფაქტორები: ხანდაზმულობა, სხეულის მასის ინდექსი >40, გულის უკმარისობა და მამრობითი სქესი.[828] ინტენსიური მკურნალობის განყოფილებაში სიკვდილობის ყველაზე გავრცელებული რისკფაქტორებია: მექანიკური ვენტილაცია, თირკმელების მწვავე დაზიანება და მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომი.[829]
ბავშვებში ინტენსიური მოვლის საჭიროების რისკფაქტორებია: ასაკი <1 თვე, მამარობითი სქესი, ფონური თანმხლები დაავადებები, ქვედა რესპირატორული ტრაქტის ინფექციის ნიშნები/სიმპტომები გამოვლენისას.[830] ბავშვების უმეტესობას, რომელსაც ესაჭიროება ვენტილაცია, აქვს თანმხლები დაავადებები, უხშირესად კარდიოლოგიური.[831]
პაციენტის მკურნალობის ადგილი
ინტენსიური/კრიტიკული მოვლის განყოფილებაში აწარმოეთ პაციენტების მართვა სპეციალიზებული გუნდის ხელმძღვანელობით.[79]
განიხილეთ მკურნალობის ვარიანტების რისკები, სარგებელი და შესაძლო შედეგები პაციენტებთან და მათ ოჯახებთან, მიეცით მათ საშუალება, გამოხატონ საკუთარი სურვილები მართვის პროცესთან დაკავშირებით. მკურნალობის შერჩევის დროს გაითვალისწინეთ მათი სურვილები და მოლოდინები. ხელმისაწვდომობის შემთხვევაში გამოიყენეთ გადაწყვეტილების მიღებისთვის დამხმარე ინსტრუმენტები. შეადგინეთ მკურნალობის ესკალაციის გეგმა. განიხილეთ წინასწარ არსებული გეგმები ან გადაწყვეტილებები მკურნალობის უარყოფის თაობაზე იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს აქვს თანმხლები მძიმე დაავადებები.[537]
მაღალი დინების ნაზალური ჟანგბადი ან არაინვაზიური ვენტილაცია
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს მაღალი ნაკადის ნაზალურ ჟანგბადს, სასუნთქ გზებში მუდმივ დადებით წნევას [CPAP] ან არაინვაზიურ ვენტილაციას (ჩაფხუტი ან სახის ნიღბის ინტერფეისი) და არა სტანდარტულ ოქსიგენოთერაპიას, ჰოსპიტალიზებულ კრიტიკული დაავადების და მწვავე ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც არ სჭირდებათ გადაუდებელი ინტუბაცია.[79]
არჩევანი დამოკიდებულია ისეთ ფაქტორებზე, როგორიცაა მოწყობილობების ხელმისაწვდომობა და ჟანგბადის მიწოდება, პირადი კომფორტი და გამოცდილება და პაციენტის კონკრეტული მოსაზრებები (მაგ., კლაუსტროფობია სასუნთქ გზებში მუდმივი დადებითი წნევის დროს ან არაინვაზიური ვენტილაციისას, ცხვირის დისკომფორტი მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადის მიღებისას).
განიხილეთ ღვიძილის პერიოდში მუცელზე დაწოლა (დღეში 8-12 საათი, ინტერვალებით) თუ პაციენტი მძიმედაა და HFNO-ს ან არაინვაზიურ ვენტილაციას საჭიროებს.
დიდ ბრიტანეთში, ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტები რეკომენდაციას უწევენ უწყვეტი დადებითი წნევით ვენტილაციას ჰიპოქსემიის მქონე პაციენტებში, რომლებიც არ პასუხობენ ჟანგბადის დანამატს, როდესაც ჩასუნთქული ჟანგბადის ფრაქცია არის >0.4 (40%). ამასთან, ვარაინტად შეიძლება განვიხილოთ ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციაზე გადასვლა, თუმცა, ეს დაუყოვნებლივ საჭირო არ არის ან შეთანხმებულია, რომ უწყვეტი დადებითი წნევით ვენტილაციის შემდეგ სუნთქვითი მხარდაჭერის ესკალაცია არ გრძელდება.[537]
დარწმუნდით, რომ ხელმისაწვდომია კრიტიკული მოვლის პროვაიდერი რჩევისთვის, რეგულარული მიმოხილვისთვის და მკურნალობის სწრაფი ესკალაციისთვის საჭიროებისამებრ. ამასთნ, შესაძლებელი უნდა იყოს სიმპტომების რეგულარული შეფასება და მართვა არაივნაზიურ რესპირაციულ მხარდაჭერასთან ერთად.
განიხილეთ მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადის გამოყენება ადამიანებისთვის, როდესაც: ისინი ვერ იტანენ სასუნთქი გზების მუდმივ დადებით წნევას (CPAP), მაგრამ სჭირდებათ დატენიანებული ჟანგბადი მაღალი ნაკადის სიჩქარით; მაქსიმალური ჩვეულებრივი ჟანგბადი არ ინარჩუნებს სამიზნე ჟანგბადის გაჯერებას და მათ არ სჭირდებათ დაუყოვნებელი ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია ან ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციამდე ესკალაცია და სასუნთქი გზების მუდმივი დადებით წნევა არ არის შესაფერისი; ან მათ ესაჭიროებათ სასუნთქი გზების მუდმივი დადებითი წნევის პაუზა (მაგ., ჭამის დროს, კანის წნევის შემსუბუქება, პირის ღრუს მოვლა), სჭირდებათ დატენიანებული ჟანგბადი ან ნებულაიზერები (ან ორივე), ან სჭირდებათ სასუნთქი გზების მუდმივი დადებითი წნევის შეჩერება.
რუტინულად ნუ გამოიყენებთ მაღალი ნაკადის ნაზალურ ჟანგბადს, როგორც მთავარ რესპირაციულ მხარდაჭერას სუნთვის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, სადაც საჭიროა ესკალაცია ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციაზე.
ფარმაკოლოგიური და არაფარმაკოლოგიური მართვის სტრატეგიების ოპტიმიზაცია იმ ადამიანებში, რომლებსაც სჭირდებათ არაინვაზიური რესპირატორული მხარდაჭერა.
განიხილეთ ფხიზელ მდგომარეობაში პირქვე მწოლიარე პოზიცია ჰოსპიტალიზებული პაციენტებისთვის, რომლებიც არ არიან ინტუბირებული და აქვთ ჟანგბადის მაღალი საჭიროება.
აშშ-ში, ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტების გაიდლაინების პანელი უპირატესობას ანიჭებს მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადის გამოყენებას, არაინვაზიურ ვენტილაციასთან შედარებით მწვავე ჰიპოქსემიური სუნთქვის უკმარისობის მქონე მოზრდილებში, კონვენციური ოქსიგენოთერაპიის მიუხედავად.[479]
პანელი რეკომენდაციას უწევს მოზრდილებში არაინვაზიური ვენტილაციით საცდელი მკურნალობის მჭიდრო მონიტორინგს, თუ მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადი ხელმისაწვდომი არ არის. თუ პაციენტი ფხიზლადაა, სცადეთ მუცელზე დაწოლა ოქსიგენაციის გასაუმჯობესებლად პერსისტენტული ჰიპოქსიემიის დროს, როდესაც საჭიროა მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადი, ხოლო ენდოტრაქეული ინტუბაცია არ არის მითითებული.
არაინვაზიური ვენტილაციის ან მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადის დროში შეზღუდული ცდა რეკომენდებულია ახალშობილებსა და ბავშვებში მიუხედავად ჩვეულებრივი ოქსიგენოთერაპიისა მუდმივი სუნთქვის უკმარისობის დროს, რომლებსაც არ აქვთ ენდოტრაქეალური ინტუბაციის ჩვენებები. არასაკმარისია მტკიცებულებები, რომ რეკომენდაცია გაეწიოს/არ გაეწიოს ფხიზლად ყოფნის პერიოდში მუცელზე წოლის საცდელ პერიოდს ბავშვებში.
პანელი არ უწევს რეკომენდაციას ფხიზლად პირქვე წოლის მეთოდს სათადარიგო თერაპიის სახით რეზისტენტული ჰიპოქსემიის დროს, რომლის მიზანია ინტუბაციის თავიდან არიდება იმ პაციენტებში, რომლებიც აკმაყოფილებენ ინტუბაციისა და ინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის ჩვენებებს.
არაინვაზიური ვენტილაციის მტკიცებულება მწირია.
არ არსებობს ზუსტი მტკიცებულება იმისა, რომ არაინვაზიური რესპირატორული მხარდაჭერა ზრდის ან ამცირებს სიკვდილობას COVID-19-ით გამოწვეული მწვავე რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებში.[832]
შეზღუდული რაოდენობის მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ არაინვაზიური ვენტილაცია ამცირებს ინტუბაციის საჭიროებას, აუმჯობესებს რესურსების გამოყენებას და შეიძლება ასოცირებული იყოს უკეთეს შედეგებთან, ასევე არის უსაფრთხო.[833]
ირიბი და დაბალი სარწმუნოობის მტკიცებულებების მიხედვით, არაინვაზიური ვენტილაცია, სავარაუდოდ, ამცირებს სიკვდილობას ინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის მსგავსად, თუმცა შესაძლოა ზრდიდეს ვირუსის ტრანსმისიის რისკს. მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადის გამოყენებამ შეიძლება შეამციროს სიკვდილობა.[834][835]
მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადი უპირატესი იყო არაინვაზიურ ვენტილაციასთან მიმართებით, სუნთქვის მწვავე უკმარისობის დროს სიკვდილობის შემცირების თვალსაზრისით. თუმცა, არ იყო მნიშვნელოვანი განსხვავება ინტუბაციის სიხშირესა და საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობაში ორ ჯგუფს შორის.[836][837]
RECOVERY-RS კვლევის თანახმად (ღია ეტიკეტის, მულტიცენტრული, ადაპტირებული რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევა) CPAP ამცირებდა ინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის საჭიროებას ჰოსპიტალიზებულ ზრდასრულებში მწვავე რესპირატორული უკმარისობით. არც CPAP და არც HFNO არ ამცირებდა სიკვდილობას, შედარებით ჟანგბადით სტანდარტულ თერაპიასთან.[838]
კიდევ ერთმა რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა, რომ მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადით მკურნალობა ამცირებს ინვაზიური მექანიკური ვენტილაციის ალბათობას და კლინიკური გამოჯანმრთელების დროს, კონვენციური დაბალი ნაკადის ჟანგბადის თერაპიასთან შედარებით მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში.[839]
არაინტუბირებული პაციენტების პირქვე მწოლიარე პოზიცია დაკავშირებული იყო ჟანგბადის ცვლადების (PaO2/FiO2, PaO2 და SpO2), სუნთქვის სიხშირის, ინტუბაციის სიხშირის და სიკვდილობის გაუმჯობესებასთან (განსაკუთრებით მათ შორის, ვისაც ესაჭიროებოდა გაძლიერებული სუნთქვითი დახმარება და ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მყოფი პირები). თუმცა, მტკიცებულებები არასაკმარისია.[785][786][787][788]
ასეთი ინტერვენციების დროს რეკომენდებულია საჰაერო საფრთხილო ზომების მიღება (მათ შორის CPAP ბუშტი), ვინაიდან არ არის დაზუსტებული ვირუსის აეროზოლიზაციის პოტენციალი.[79]
როგორც ჩანს, სასუნთქი გზების უწყვეტი დადებითი წნევა (CPAP) და მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადი (HFNO) არ არის დაკავშირებული ჰაერის ან ზედაპირის უფრო მნიშვნელოვან ვირუსულ დაბინძურებასთან, ვიდრე დამატებითი ჟანგბადი.[840]
პაციენტებს, რომელთაც აღენიშნებათ ჰიპერკაპნია, ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა, მრავლობითი ორგანოს უკმარისობა ან პათოლოგიური ფსიქიკური მდგომარეობა, როგორც წესი, არ უნდა ჩაუტარდეთ HFNO, თუმცა მზარდია მონაცემები იმის თაობაზე, რომ HFNO-ს გამოყენება მსუბუქი და საშუალო და არაპროგრესირებადი ჰიპერკაპნიის მქონე პაციენტებში უსაფრთხოა. პაციენტებს, რომელთაც აღენიშნებათ ჰიპოქსემიური სუნთქვითი უკმარისობა, ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა, მრავლობითი ორგანოს უკმარისობა ან პათოლოგიური ფსიქიკური მდგომარეობა, არ უნდა ჩაუტარდეთ აღნიშნული მკურნალობები სხვა ვარიანტების, მაგ. ინვაზიური ვენტილაციის ნაცვლად.[79]
აწარმოეთ პაციენტების მჭიდრო მონიტორინგი მდგომარეობის მწვავე გაუარესებაზე. აღნიშნული საცდელი ჩარევების შემდეგ თუ პაციენტის მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა, საჭიროა სასწრაფო ენდოტრაქეული ინტუბირება.[79][784]
COVID-19-ის დროს, მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის მართვის დეტალური გაიდლაინები სცდება მოცემული თემის ფარგლებს; დამატებითი მითითებებისთვის მიმართეთ სპეციალისტს.
მექანიკური ვენტილაცია
მწვავე გაუარესების დროს განიხილეთ ენდოტრაქეული ინტუბაცია და ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია, მიუხედავად ჟანგბადის მიწოდების/არაინვაზიური ვენტილაციის კომპლექსური მეთოდებისა.[79][479]
COVID-19-ის მქონე პაციენტებში მექანიკური ვენტილაციის გამოყენება ატარებს სიკვდილობის მაღალ რისკს. კვლევებში სიკვდილობის მაჩვენებელი მაღალი ცვალებადობით ხასიათდება დამ ერყეობს 21-დან 100%-მდე. ჰოსპიტალში სიკვდილობის ჯამური რისკის თანაფარდობა შეადგენს 0.70-ს, რანდომული ეფექტების შეჯამებული შეფასების საფუძველზე. თუმცა, მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ კლინიკური შედეგები პანდემიის პროგრესირებასთნ ერთად უმჯობესდება.[841]
ადრეული ინტუბაცია შეიძლება დაკავშირებული იყოს ყველა მიზეზით გამოწვეული სიკვდილობის უფრო დაბალ რისკთან, გვიან ინტუბაციასთან შედარებით.[842]
ენდოტრაქეული ინტუბაცია უნდა ჩაატაროს გამოცდილმა პროფესიონალმა, აეროგენული უსაფრთხოების ზომების დაცვით.[79] შესაძლებლობის შემთხვევაში რეკომენდებულია ინტუბაცია ვიდეო ლარინგოსკოპიის მეშვეობით.[479] მცირეწლოვანი ბავშვები, სიმსუქნის მქონე მოზრდილები ან ორსულები შეიძლება სწრაფად კარგავდნენ სატურაციას ინტუბაციის დროს. შესაბამისად, აუცილებელია პრე-ოქსიგენაცია შესუნთქული ჟანგბადის 100%-იანი ფრაქციით (FiO₂) 5 წუთის განმავლობაში.[79] გასაბერი მანჟეტის მქონე ენდოტრაქეალური მილები უპირატესად ითვლება, ვიდრე მანჟეტის არმქონე მილი.[479]
მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის შემთხვევაში, მექანიკური ვენტილაციის დროს, საჭიროა ფილტვის დამცავი, დაბალი მოცულობის/დაბალი წნევის ვენტილაციის სტრატეგია (ბავშვებში რეკომენდებულია უფრო დაბალი სამიზნე მაჩვენებლები). დადებითი წნევა ამოსუნთქვის ბოლოს (PEEP) უმჯობესია იყოს მაღალი ასეთ საშუალო და მძიმე მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის მქონე პაციენტებისთვის. თუმცა, რეკომენდებულია PEEP-ის ინდივიდუალიზაცია, როდესაც მიმდინარეობს პაციენტის მონიტორინგი დადებით თუ საზიანო ეფექტებზე და წნევის მართვა ტიტრაციის დროს PEEP-ის ტიტრაციის რისკებისა და სარგებლის გათვალისწინებით.[79][479][784]
მიუხედავად იმისა, რომ COVID-19-ით გამოწვეული პნევმონიის მქონე ზოგიერთი პაციენტი აკმაყოფილებს მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის კრიტერიუმებს, არსებობს დავა იმის შესახებ, რომ COVID-19-ით გამოწვეული პნევმონია შესაძლოა წარმოადგენდეს ატიპური ფენოტიპების მქონე სპეციფიკურ დაავადებას. არსებობს მწირი მტკიცებულება, რომლის მიხედვით ატიპური გამოვლინების მთავარი მახასიათებელია დისბალანსი ფილტვის კარგად შენარჩუნებულ ფუნქციონირებასა და ჰიპოქსემიის სიმძიმეს შორის.[843][844][845][846][847][848] თუმცა, აღნიშნული მიდგომა კრიტიკის საგანი გახდა.[849][850] მწვავე რესპირაციული უკმარისობის მქონე კრიტიკულად დაავადებული პაციენტების მონაცემებზე დაფუძნებული სამი დიდი ობსერვაციული კოჰორტული კვლევის შედეგების თანახმად, COVID-19-თან დაკავშირებულ მწვავე რესპირაციულ დისტრესსინდრომს არ ჰქონდა თანმიმდევრული რესპირატორული სუბფენოტიპი საწყის ეტაპზე (ინვაზიური ვენტილაციის დაწყების დროს). თუმცა, დროზე დამოკიდებულმა ანალიზმა აჩვენა, რომ მექანიკური ვენტილაციის პირველი 4 დღის განმავლობაში განვითარდა ორი სუბფენოტიპი. ვენტილაციის თანაფარდობის აღმავალი ტრაექტორიის მქონე პაციენტებს აღენიშნებოდათ ვენური თრომბოზული მოვლენების უფრო მაღალი რისკი, უფრო ხშირად განუვითარდათ თირკმელების მწვავე დაზიანება, საჭიროებდნენ უფრო ხანგრძლივ ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციას და აღენიშნებოდათ უფრო მაღალი სიკვდილობა.[851]
ვარაუდობენ, რომ ყველაზე გონივრული მიდგომაა სხვა ეტიოლოგიის მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მონაცემების ექსტრაპოლირება COVID-19-ის მქონე პაციენტების ინტენსიური თერაპიისთვის.[852] აღნიშნულის შედეგად, ზოგიერთი ექიმი გვაფრთხილებს, რომ პროტოკოლის მიხედვით სუნთქვის აპარატის გამოყენებამ გარკვეულ შემთხვევებში შესაძლოა ფილტვის დააზიანოს, ამიტომ აპარატის პარამეტრები უნდა ეფუძნებოდეს ფიზიოლოგიურ მონაცემებს და არა სტანდარტულ პროტოკოლებს. მაღალ PEEP-ს შესაძლოა ჰქონდეს მავნე ეფექტი ნორმალური დამყოლობის მქონე პაციენტებში.[843]
აუცილებელია PEEP-ის ფრთხილი ტიტრაცია.[853]
მძიმე რესპირატორული დისტრესის შემთხვევებში განიხილეთ მუცელზე დაწოლა დღეში 12-16 საათის განმავლობაში (უკეთესი ვენტილაციის მიზნით). ორსულობის მესამე ტრიმესტრში შესაძლებელია გვერდითი მწოლიარე პოზის გამოყენება. ბავშვებში სიფრთხილეა საჭირო.[79][479][784] ზოგიერთ პაციენტში შესაძლოა გახანგრძლივება უფრო ხელსაყრელი იყოს.[854]
რეკომენდებულია ფილტვის გაშლის მანევრები, მაგრამ არა საფეხურებრივი მანევრები.[479][784]
COVID-19-ის დროს, მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის მართვის დეტალური გაიდლაინები, მაგ. სედაციის და ნერვკუნთოვანი ბლოკადის შესახებ, სცდება მოცემული თემის ფარგლებს; დამატებითი მითითებებისთვის მიმართეთ სპეციალისტს.
ფილტვის საინჰალაციო ვაზოდილატატორი
განიხილეთ საინჰალაციო ვაზოდილატორის გამოყენება ზრდასრულებში და ბავშვებში, რომელთაც აქვთ მძიმე მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი და რეზისტენტული ჰიპოქსემია, ვენტილაციის ოპტიმიზაციის მიუხედავად. თანდათან მოხსენით თუ ოქსიგენაცია არ გაუმჯობესდება.[479][784]
ექსტრაკორპორალური მემბრანული ოქსიგენაცია (ECMO)
განიხილეთ ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაცია (ECMO), ხელმისაწვდომობისა და კომპეტენტურობის გათვალისწინებით, თუ ყველა ზემოთ აღნიშნული მეთოდი წარუმატებელი გამოდგება.[79][784][855]
არასაკმარისია მტკიცებულებები ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაციის (ECMO) რუტინულად გამოყენების მხარდასაჭერად ან საწინააღმდეგოდ.[479]
სისტემურმა მიმოხილვამ და მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაციის მიმღებ მოზრდილებში საავადმყოფოში სიკვდილობა შეადგენდა 39%, ხოლო სიკვდილობის რისკი უფრო მაღალი იყო გრიპის მქონე პაციენტებთან შედარებით, რომლებსაც უტარდებოდათ ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაცია (44% და 38%).[856]
კიდევ ერთმა სისტემატურმა მიმოხილვამ და მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ დაჯამებული სიკვდილობის მაჩვენებელი იყო 48.8%, ხოლო მაჩვენებელი გაიზარდა პანდემიის პროგრესირებასთან ერთად.[857]
რეესტრზე დაფუძნებულმა კოჰორტულმა კვლევამ აჩვენა, რომ კონვენციურ მექანიკურ ვენტილაციასთან შედარებით (ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაციის გარეშე), ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაცია დაკავშირებული იყო სიკვდილობის 7.1%-ით შემცირებასთან კონკრეტულ მოზრდილებში (ანუ PaO2/FiO2 <80 მმ.ვწყ.სვ.), რომელთაც აღენიშნებოდათ COVID-19-თან დაკავშირებული სუნთქვის უკმარისობა. ის ყველაზე ეფექტური იყო <65 წლის ასაკის პაციენტებში და პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებოდათ შემდეგი მაჩვენებლები: PaO2/FiO2 <80 მმ.ვწყ.სვ. ან მამოძრავებელი წნევა >15 სმ H2O მექანიკური ვენტილაციის პირველი 10 დღის განმავლობაში.[858]
ერთჯერადი წვდომის, ორმაგი ეტაპის ვენოვენური ECMO ადრეული ექსტუბაციით აღმოჩნდა უსაფრთხო და ეფექტური COVID-19-ით ინფიცირებულ, სუთქვის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.[859]
არსებობს ნევროლოგიური გართულებების რისკი (მაგ., ინტრაკრანიული სისხლდენა, იშემიური ინსულტი და ჰიპოქსიური იშემიური ტვინის დაზიანება) პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებათ ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაცია.[860]
სეპტიკური შოკის/სეფსისის მართვა
COVID-19-ის მქონე პაციენტებში სეფსისის და სეპტიკური შოკის მართვა ამ თემის ფარგლებს სცდება. იხილეთ გართულებების ნაწილი.
სიმპტომური მართვა და დამხმარე მოვლა
განიხილეთ სითხეებისა და ელექტროლიტების მართვა, ანტიმიკრობული მკურნალობა და სიმპტომების მართვა საჭიროებისამებრ (იხ. მძიმე COVID-19 ზემოთ).
ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა
კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის რეკომენდაციები შეიძლება განსხვავდებოდეს მძიმე დაავადებისგან (იხ. ზემოთ). გაეცანით ადგილობრივ გაიდლაინებს.
დიდი ბრიტანეთის ჯანმრთელობის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს დაბალმოლეკულური ჰეპარინის პროფილაქტიკური დოზის გამოყენებას ახალგაზრდებსა და ზრდასრულებში, რომლებსაც ესაჭიროებათ მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადი, სასუნთქი გზების მუდმივი დადებითი წნევა, არაინვაზიური ან ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია და არ აქვთ სისხლდენის მომატებული რისკი. დაბალმოლეკულური ჰეპარინის შუალედური ან სამკურნალო დოზა რეკომენდებულია მხოლოდ კლინიკური კვლევის ფარგლებში.[537]
აშშ-ში, ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას უწევს ჰეპარინს პროფილაქტიკური დოზით (დაბალმოლეკულური წონის ჰეპარინი სასურველია არაფრაქციულ ჰეპარინთან შედარებით) პაციენტებისთვის, რომლებიც იღებენ ინტენსიური თერაპიის განყოფილების მოვლის დონეს (მათ შორის, პაციენტებს, რომლებიც იღებენ მაღალი დინების ჟანგბადს), თუ უკუჩვენება არ არსებობს. პანელი რეკომენდაციას არ უწევს ამ პაციენტებში შუალედური და თერაპიული დოზებით ანტიკოაგულაციის გამოყენებას, გარდა კლინიკური კვლევის კონტექსტში. პაციენტები, რომლებიც იწყებენ ჰეპარინის თერაპიულ დოზებს არა-ინტენსიური მოვლის პირობებში და შემდეგ გადადიან ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, უნდა გადავიდნენ თერაპიულიდან პროფილაქტიკური დოზით ჰეპარინზე, თუ არ არის დადასტურებული ვენური თრომბოემბოლია. არასაკმარისი მტკიცებულებაა იმისათვის, რომ პანელმა რეკომენდაცია გაუწიოს ანტიაგრეგანტულ თერაპიას კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში.[479]
ზოგიერთი გაიდლაინის რეოკმენდაციით, კრიტიკულ პაციენტებში შეიძლება განვიხილოთ დოზის ესკალაციური რეჟიმები.[793][861]
კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტების შესახებ მტკიცებულებათა რაოდენობა შეზღუდულია.
თითქმის 28000 ჰოსპიტალიზებული პაციენტის სისტემატიურმა მიმოხილვამ და მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ როგორც საშუალო დოზის, ასევე თერაპიული დოზის ანტიკოაგულაცია ამცირებს თრომბოზული მოვლენების რისკს კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში, პროფილაქტიკური დოზის ანტიკოაგულაციასთან შედარებით, მაგრამ ეს სქემები დაკავშირებული იყო სისხლდენის გაზრდილ რისკთან და არ ცვლიდა ჰოსპიტალში სიკვდილობის მაჩვენებლებს.[862]
კორტიკოსტეროიდები
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია მხარს უჭერს სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას (დაბალი დოზით ინტრავენურად ან პერორალური დექსამეტაზონი ან ჰიდროკორტიზონი) 7-10 დღით კრიტიკული დაავადების მქონე ზრდასრულებში.
საშუალო ხარისხის მტკიცებულებების თანახმად, სისტემური კორტიკოსტეროიდები სავარაუდოდ ამცირებს 28-დღიან სიკვდილობას მძიმე პაციენტებში. სავარაუდოდ მცირდება ინვაზიური ვენტილაციის საჭიროებაც.[762]
ასევე არსებობს მტკიცებულებები, რომ კორტიკოსტეროიდების გამოყენება ზრდის ვენტილატორებისგან თავისუფალი დღეების რაოდენობას (საშუალო სიზუსტის მტკიცებულება).[817][818]
აშშ ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის პანელის გაიდლაინებით რეკომენდებულია დექსამეტაზონი (ან შესაფერისი ალტერნატიული კორტიკოსტეროიდი), ცალკე ან კომბინაციაში რემდესივირთან, ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომელთაც სჭირდებათ მაღალი დინებით ჟანგბადი ან არაინვაზიური ვენტილაცია. პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან მექანიკურ ვენტილაციაზე ან ექსტრაკორპორულ მემბრანულ ოქსიგენაციაზე, პანელი რეკომენდაციას უწევს დექსამეტაზონის გამოყენებას ცალკეულად ან ტოცილიზუმაბთან კომბინაციაში პაციენტებისთვის, რომლებიც ინტენსიურ განყოფილებაში მოთავსებულნი არიან არა უმეტეს 24 საათისა. პანელის გაიდლაინებით რეკომენდებულია დექსამეტაზონი ჰოსპიტალიზებულ ბავშვებში, რომელთაც სჭირდებათ მაღალი დინებით ჟანგბადი, არაინვაზიური ვენტილაცია, ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია ან ექსტრაკორპორეული მემბრანული ოქსიგენაცია.[479]
ერთ-ერთმა მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ კრიტიკულ პაციენტებში კორტიკოსტეროიდების გამოყენება ზრდის ვენური თრომბოემბოლიის რისკს. თუმცა, იმის გამო, რომ კვლევები იყო ჰეტეროგენური, ხოლო მასში აღწერილი კორტიკოსტეროიდების რეჟიმები განსხვავებული, მეტა-ანალიზის შედეგები არ არის საბოლოო და ზუსტი.[863]
დამატებითი ინფორმაციისთვის იხ. კორტიკოსტეროიდების თავი მძიმე COVID-19-ის თემაში ზემოთ.
ანტივირუსული მედიკამენტები
რეკომენდაციები საერთაშორისო გაიდლაინებით ურთიერთსაწინააღმდეგოა ინტრავენური ანტივირუსული აგენტის, რემდესივირის გამოყენების შესახებ. რემდესივირმა შეიძლება გაზარდოს სიკვდილის რისკი კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში და ამჟამად მხოლოდ აშშ-ის გაიდლაინებით არის რეკომენდებული მისი გამოყენება შერჩეულ პაციენტებში. დამატებითი ინფორმაციისთვის გაეცანით ადგილობრივ მითითებებს.
აშშ ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის პანელის გაიდლაინებით რეკომენდებულია რემდესივირი, ცალკე ან კომბინაციაში დექსამეტაზონთან, ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომელთაც სჭირდებათ მაღალი დინებით ჟანგბადი ან არაინვაზიური ვენტილაცია.[479]
პანელი არ გირჩევთ რემდესივირის დაწყებას პაციენტებში, რომლებსაც ესაჭიროებათ ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია ან ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაცია. თუმცა, პანელი რეკომენდაციას უწევს რემდესივირის სრული მკურნალობის კურსის შესრულებას, თუ პაციენტი იწყებს მიღებას, და საჭიროებს დამატებით დაბალი დინების ჟანგბადს (იხ. ზემოთ მძიმე COVID-19 ) და შემდეგ მძიმედება და საჭირო ხდება მაღალი დინების ჟანგბადი, არაინვაზიური ვენტილაცია, მექანიკური ვენტილაცია ან ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაცია.
მკურნალობის რეკომენდებული კურსია გრძელდება 5 დღეს ან საავადმყოფოდან გაწერამდე, რომელიც დროში პირველი იქნება.[479]
მტკიცებულებები არ მიანიშნებს სარგებლის უფრო მაღალ ხარისხზე რემდესივირის 10-დღიანი კურსის გამოყენების შემდეგ 5-დღიან კურსთან შედარებით, თუმცა, მიუთითებს ზიანის რისკის ზრდაზე.[537] თუმცა, ზოგიერთი ექსპერტის რეკომენდაციაა კურსის 10 დღემდე გაგრძელება იმ პაციენტებისთვის, რომელთა კლინიკური მდგომარეობის გაუმჯობესება მკურნალობის 5-დღიანი კურსის შემდეგ არ შეინიშნება.[479]
დიდ ბრიტანეთში, ჯანმრთელობისა და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას არ უწევს რემდესივირის გამოყენებას ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ მაღალი დინების ჟანგბადს ნაზალურად, უწყვეტ დადებით წნევას, არაინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციას ან ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციას, გარდა კლინიკური კვლევის კონტექსტისა.[537]
მტკიცებულებები აჩვენებს, რომ რემდესივირმა შეიძლება გაზარდოს სიკვდილის რისკი იმ ადამიანებში, ვინც ამ ჩარევებს საჭიროებს (საშუალო ხარისხის მტკიცებულება).
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია არ უწევს რეკომენდაციას რემდესივირის რუტინულ (სტანდარტულ) გამოყენებას ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, დაავადების სიმძიმის მიუხედავად. თუმცა, ეს რეკომენდაცია ამჟამად განიხილება და განახლებული ვარიანტი მოსალოდნელია მალე.[762][763][764][811]
დამატებითი ინფორმაციისთვის იხ. ანტივირუსული მედიკამენტების თავი მძიმე COVID-19-ის თემაში ზემოთ.
ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორები
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია გასცემს მტკიცე რეკომენდაციას ინტერლეიკინ-6 ინჰიბიტორის გამოყენების შესახებ სისტემურ კორტიკოსტეროიდებთან კომბინაციაში, კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტებში.[762][763][764]
აშშ-ში, ჯანდაცვის ეროვნული ინსტიტუტების პანელი რეკომენდაციას უწევს დექსამეტაზონთან (ან შესაფერისი ალტერნატიული კორტიკოსტეროიდი) ერთად ტოცილიზუმაბის გამოყენებას ან დექსამეტაზონის და რემდესივირის გამოყენებას პაიენტებში, რომელთაც ესაჭიროებათ არაინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია ან მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადი, ამასთან ჰოსპიტალიზებულნი არიან ბოლო პერიოდში (მაგ. ბოლო სამი დღის ფარგლებში) და აღენიშნებათ ჟანგბადის მოთხოვნილების სწრაფი ზრდა და სისტემური ანთება.[479]
პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან მექანიკურ ვენტილაციაზე ან ექსტრაკორპორულ მემბრანულ ოქსიგენაციაზე, პანელი რეკომენდაციას უწევს დექსამეტაზონთან ერთად ტოცილიზუმაბის გამოყენებას პაციენტებისთვის, რომლებიც ინტენსიურ განყოფილებაში მოთავსებულნი არიან არა უმეტეს 24 საათისა.
არასაკმარისია მტკიცებულებები იმისათვის, რათა პანელმა რეკომენდაცია გასცეს ტოცილიზუმაბის გამოყენების სასარგებლოდ ან მის წინააღმდეგ ჰოსპიტალიზებულ ბავშვებში.
სარილუმაბი შეიძლება გამოიყენოთ ტოცილიზუმაბის ალტერნატივად, თუ ტოცილიზუმაბი არ არის ხელმისაწვდომი ან ვერ ინიშნება.
ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს ტოცილიზუმაბს ჰოსპიტალიზებულ მოზრდილებში, რომლებსაც აქვთ კრიტიკული დაავადება, სისტემური ანთების მომატებული ნიშნები. თუმცა, ტოცილიზუმაბი ემატება სტანდარტულ მკურნალობას (მაგ. კორტიკოსტეროიდებს) და არ ანაცვლებს მას. სარილუმაბის გამოყენება შეიძლება, როდესაც ხელმისაწვდომი არ არის ტოცილიზუმაბი.[480]
დამატებითი ინფორმაციისთვის იხ. ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორების თავი მძიმე COVID-19-ის თემაში ზემოთ.
იანუს კინაზას (JAK) ინჰიბიტორები
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია გასცემს მტკიცე რეკომენდაციას იანუს კინაზას ინჰიბიტორის (ბარიციტინიბი) გამოყენების შესახებ სისტემურ კორტიკოსტეროიდებთან კომბინაციაში, კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტებში.[762][763][764]
დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ბარიციტინიბს ჰოსპიტალიზირებულ მოზრდილებში, რომლებსაც: სჭირდებათ დამატებითი ჟანგბადი (ან სხვა ტიპის რესპირაციული მხარდაჭერა, მათ შორის მაღალი დინების ნაზალური ჟანგბადი, სასუნთქი გზების უწყვეტი დადებითი წნევა, არაინვაზიური ვენტილაცია ან მექანიკური ვენტლაცია) და უტარდებათ ან გავლილი აქვთ კორტიკოსტეროიდების კურსი (თუ უკუნაჩვენები არ არის) და არ აქვთ ინფექციის მტკიცებულება (გარდა SARS-CoV-2-ისა) რომელიც შეიძლება გაუარესდეს ბარიციტინიბით.[537]
ბარიციტინიბი ასევე შეიძლება განიხილებოდეს ≥2 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში იმ პირობით, რომ ისინი აკმაყოფილებენ იმავე კრიტერიუმებს.
აშშ-ში, ჯანდაცვის ეროვნული ინსტიტუტების პანელი რეკომენდაციას უწევს დექსამეტაზონთან (ან შესაფერისი ალტერნატიული კორტიკოსტეროიდი) ერთად ბარიციტინიბის გამოყენებას ან დექსამეტაზონის და რემდესივირის გამოყენებას პაიენტებში, რომელთაც ესაჭიროებათ არაინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია ან მაღალი ნაკადის ნაზალური ჟანგბადი, ამასთან ჰოსპიტალიზებულნი არიან ბოლო პერიოდში და აღენიშნებათ ჟანგბადის მოთხოვნილების სწრაფი ზრდა და სისტემური ანთება.[479]
პანელი არ უწევს რეკომენდაციას ბარიციტინიბით მკურნალობას ტოცილიზუმაბთან კომბინაციაში, გარდა კლინიკური კვლევებისა.
ტოფაციტინიბი შეიძლება გამოიყენოთ ტოცილიზუმაბის ალტერნატივად, თუ ბარიციტინიბი არ არის ხელმისაწვდომი ან ვერ ინიშნება.
ჩნდება მტკიცებულებები, რომლებიც მხარს უჭერენ ბარიციტინიბის გამოყენებას კრიტიკულად დაავადებულ პაციენტებში.
ექპლორაციულმა, რანდომიზებულმა, პლაცებო-კონტროლირებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ პლაცებოასთან შედარებით, ბარიციტინიბი (სტანდარტულ ზრუნვასთან ერთად, კორტიკოსტეროიდების ჩათვლით) ამცირებს 28-დღიან სიკვდილობას ყველა მიზეზით (19% აბსოლუტური შემცირება) და 60-დღიან სიკვდილობას ყველა მიზეზით (17% აბსოლუტური შემცირება) კრიტიკულად დაავადებულ ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციას ან ექსტრაკორპორულ მემბრანულ ოქსიგენაციას. ამ დასკვნების დასადასტურებლად საჭიროა მე-3 ფაზის შემდგომი კვლევები, რადგან ამ შემთხვევაში შენარჩევი ზომა მცირე იყო.[864]
დამატებითი ინფორმაციისთვის იხ. იანუს კინაზას ინჰიბიტორების თავი მძიმე COVID-19-ის თემაში ზემოთ.
მონოკლონური ანტისხეულები
ზოგიერთ ქვეყანაში ნებადართულია მონოკლონური ანტისხეულების გამოყენება; თუმცა, ხელმისაწვდომობა და ჩვენებები განსხვავდება ქვეყნებს შორის. დამატებითი ინფორმაციისთვის გაეცანით ადგილობრივ მითითებებს.
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს კასირივიმაბს/იმდევიმაბს კრიტიკული დაავადების მქონე სერონეგატიური პაციენტებისთვის (ანუ SARS-CoV-2 ანტისხეულების გამოვლენის გარეშე).[762][763][764]
კასირივიმაბი/იმდევიმაბი უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც ვირუსული გენოტიპით შეიძლება დადასტურდეს მგრძნობიარე SARS-CoV-2 ვარიანტი (ანუ ომიკრონის გარდა).
კასირივიმაბი/იმდევიმაბი სავარაუდოდ ამცირებს სიკვდილობას და შესაძლოა ამცირებდეს ხელოვნური ვენტილაციის საჭიროებას იმ პაციენტებში, რომლებიც სერონეგატიური არიან, შესაბამისად საშუალო და დაბალი სარწმუნოობის მტკიცებულებებზე დაყრდნობით.
დამატებითი ინფორმაციისთვის იხილეთ მონოკლონური ანტისხეულების თავი მძიმე COVID-19-ში ზემოთ.
პაციენტის გაწერა და რეაბილიტაცია
რუტინულად შეაფასეთ ინტენსიურ განყოფილებაში მყოფი პაციენტები შემდეგ ფაქტორებზე: გადაადგილების უნარი, ფუნქციური ყლაპვა, კონგიტიური უნარების დაქვეითება, ფსიქიკური ჯანმრთელობის პრობლემები. ამ შეფასების საფუძველზე მიიღეთ გადაწყვეტილება, თუ რამდენად არის პაციენტი მზად გაწერისთვის და აქვს თუ არა მას რეაბილიტაციის და შემდგომი მეთვალყურეობის საჭიროებები.[79]
პალიატიური მკურნალობა
პალიატიური თერაპიის ინტერვენციები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს თითოეულ იმ დაწესებულებაში, რომელიც უზრუნველყოფს COVID-19-ის მქონე პაციენტების მკურნალობას. დაადგინეთ, აქვს თუ არა პაციენტს მკურნალობის კომპლექსური გეგმა და გაითვალისწინეთ მისი სურვილები და პირორიტეტები მკურნალობის გეგმის შედგენისას.[79]
COVID-19-ის მქონე პაციენტებში პალიატიური მკურნალოიბის შესახებ მონაცემთა რაოდენობა არასაკმარისია. თუმცა, ამ პაციენტებში პალიატიური მკურნალობის ფარმაკოლოგიური სტრატეგიების სწრაფი სისტემური მიმოხილვით, რომელიც არის ამ ტიპის პირველი საერთაშორისო მიმოხილვა, აღმოჩნდა, რომ ზოგად პალიატიურ მოსახლეობასთან შედარებით, COVID-19-ით ინფიცირებული პაციენტების უფრო დიდი ნაწილი საჭიროებს მედიკამენტის მუდმივ მიწოდებას კანქვეშ. სიცოცხლის ბოლოს ხშირად გამოყენებული მედიკამენტების მსუბუქი დოზები საჭირო იყო სიმპტომების კონტროლისთვის. თუმცა, მონაცემების სიმწირის გამო, ამ მაჩვენებლების ინტერპრეტაცია საჭიროა სიფრთხილით.[823]
მიჰყევით პალიატიური მკურნალობის ადგილობრივ გაიდლაინებს.
ორსულები უნდა მართოს მულტიდისციპლინურმა ჯგუფმა, რომლის შემადგენლობაში იქნებიან მეანი, პერინატალური, ნეონატალური და ინტენსიური თერაპიის სპეციალისტები, ასევე ბებიაქალები, ფსიქიკური ჯანმრთელობისა და ფსიქოსოციალური მხარდაჭერის პერსონალი. რეკომენდებულია ქალზე ორიენტირებული, პროფესიონალური მიდგომა.[79] მძიმე ან კრიტიკული დაავადების მქონე ორსულების შემთხვევაში, ჰიპოქსემიის გამოვლენის შემდეგ საჭიროა მულტიდისციპლინური გუნდის შეკრება დაუყოვნებლივ, ნაყოფის მომწიფების, დაავადების პროგრესირების და მშობიარობის გზების განსახილველად.[865] არსებობს მნიშვნელოვანი ჰეტეროგენულობა ორსულთა მართვის რამდენიმე ასპექტში კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინებს შორის, განსაკუთრებით ინფექციის შემდგომ დაკვირვებასთან და მშობიარობის ვადებთან დაკავშირებით. თუმცა, არსებობს ზოგადი შეთანხმება დედის ჰოსპიტალიზაციის და მშობიარობის ფორმის კრიტერიუმებში.[866]
პაციენტის მკურნალობის ადგილი
ორსული პაციენტების მართვა შესაძლებელია სამედიცინო დაწესებულებაში, საზოგადოებრივ დაწესებულებაში ან სახლში. თუ ეჭვია ან დადასტურებულია მსუბუქი დაავადების არსებობა, შეიძლება საჭირო არ იყოს ჰოსპიტალიზაცია, გარდა იმ შემთხვევებისა, როცა არსებობს სწრაფი დამძიმების საფრთხე ან პაციენტი კლინიკაში შეიძლება ვერ დაბრუნდეს სწრაფად.[79] დაიცავით ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის პროცედურები, არაორსული პაციენტების მსგავსად.
განიხილეთ მკურნალობა სახლის პირობებში ასიმპტომური ან მსუბუქი შემთხვევების დროს, თუ პაციენტს არ აქვს პოტენციურად მძიმე დაავადების ნიშნები (მაგ., სუნთქვის უკმარისობა, ჰემოფთიზი, ახლად წარმოშობილი ტკივილი/ზეწოლის შეგრძნება გულმკერდის არეში, მადის დაქვეითება, დეჰიდრატაცია, კონფუზია), თანმხლები დაავადებები და სამეანო პრობლემები; შეუძლია საკუთარი თავის მოვლა; შესაძლებელია მონიტორინგი და შემდგომი მეთვალყურეობა. სხვამხრივ, ორსულების მართვა ჰოსპიტალში მიმდინარეობს ჩვეული დედისა და ნაყოფის მონიტორინგით, თუ ეს შესაძლებელია.[604][867]
თუ ორსული იზოლაციაშია სახლის პირობებში, მოწოდებულია რუტინული ანტენატალური ან პოსტნატალური ვიზიტების გადადება მანამ, სანამ იზოლაცია დასრულდება. შეძლებისდაგვარად, მოწოდებულია გასაუბრება ტელემედიცინის საშუალებით. გაესაუბრეთ ქალებს ჯანსაღი კვების, მოძრაობის/ვარჯიშის, მიკრონუტრიენტების მიღების, მოწევის, ალკოჰოლის/ნარკოტიკების შესახებ. ურჩიეთ ქალებს ურგენტული დახმარების მოთხოვნა იმ შემთხვევაში, თუ გამოვლინდება საფრთხის შემცველი ნიშნები ან ორსულობასთან დაკავშირებული გართულებები.[79]
ანტენატალური კორტიკოსტეროიდები
ნაადრევი მშობიარობის (24-37-ე გესტაციური კვირის ფარგლებში) რისკის მქონე ქალებში საჭიროა გავითვალისწინოთ ანტენატალური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება ნაყოფის ფილტვის მომწიფებისთვის. თუმცა, მკურნალობა ფრთხილად უნდა დაინიშნოს, რადგან დედის კლინიკური მდგომარეობა შეიძლება გაუარესდეს. საჭიროა მულტიდისციპლინური გუნდის ჩართვა.[604][867][868]
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს ანტენატალური კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც არ არსებობს დედის ინფექციის კლინიკური თვალსაჩინოება და ხელმისაწვდომია მშობიარობის და ახალშობილის მოვლის შესაბამისი პირობები. ჯანმოს რეკომენდაციით, კორტიკოსტეროიდების გამოყენება აგრეთვე მიზანშეწონილია COVID-19-ის მსუბუქი ფორმით მიმდინარე ინფექციის მქონე ქალებში, რისკებისა და სარგებლის შეფასების შემდეგ.[79]
ვინაიდან კორტიკოსტეროიდული თერაპია რეკომენდებულია, როგორც COVID-19-ის მკურნალობის სტრატეგიის ნაწილი, სპეციფიკური კორტიკოსტეროიდი და დოზა შეიძლება დამოკიდებული იყოს, თუ კორტიკოსტეროიდების გამოყენება მითითებულია ნაყოფის ფილტვების მომწიფებისთვის.[869]
მკურნალობა
მონაცემები COVID-19-ის მქონე ორსულების მართვის შესახებ მწირია; თუმცა, მართვა გულისხმობს იგივე დამხმარე თერაპიას, რაც აღწერილია ზემოთ, ორსულობის თანმხლები ფიზიოლოგიური ცვლილებების გათვალისწინებით. მნიშვნელოვანია, რომ ორსულებს შეუსაბამოდ არ ეთქვათ უარი მკურნალობაზე.[79][870]
დღემდე ჩატარებული კვლევების უმეტესობაში არ მონაწილეობდნენ ორსულები. თუმცა, ორსულებს უარი არ უნდა ეთქვათ პოტენციურად ეფექტურ მკურნალობაზე ამ აგენტების მხოლოდ თეორიული საფრთხის გამო. გადაწყვეტილება უნდა მიიღოს ექიმმა პაციენტთან და კლინიკურ გუნდთან ერთად.[479]
კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა უნდა მოდიფიცირდეს, რათა გამოიყენებოდეს არაფტორირებული გლუკოკორტიკოიდები. შეიძლება განიხილებოდეს ინტერლეიკინ-6-ის ინჰიბიტორები, მონოკლონური ანტისხეულები და ანტივირუსული თერაპია. ორსულებში მნიშვნელოვანია ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა. მათ ასევე შეიძლება დასჭირდეთ სუნთქვითი მხარდაჭერა ჟანგბადით, არაინვაზიური ვენტილაცია, ვენტილაცია მუცელზე მწოლიარე პოზიციაში, ინტუბაცია და ვენტილაცია და ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაცია.[870] ორსულობის დროს COVID-19 ანტივირუსული საშუალებების (მაგ., რემდესივირი, ნირმატრელვირი/რიტონავირი, მოლნუპირავირი) უსაფრთხოება დადგენილი არ არის. შეატყობინეთ ნებისმიერი ორსულობა, რომელიც დაფიქსირდა ამ პრეპარატების გამოყენებისას, მამის მიერ მოხმარების ჩათვლით, ბრიტანეთის COVID-19 ანტივირუსული აგენტების რეესტრში.
ვენური თრომბოემბოლიზმის პროფილაქტიკა
ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტები რეკომენდაციას უწევს ანტიკოაგულაციის პროფილაქტიკური დოზის გამოყენებას ორსულებში, რომლებიც მძიმე დაავადების მიზეზით არიან ჰოსპიტალიზებულნი (თუ არ არსებობს უკუჩვენება). ამჟამად არასაკმარისი მტკიცებულება არსებობს ორსულთათვის თერაპიული ანტიკოაგულაციის საწინააღმდეგოდ ან რეკომენდაციისთვის დადასტურებული ვენური თრომბოემბოლიის არარსებობის შემთხვევაში. მშობიარობის დროს ანტიკოაგულაციის ჩატარება საჭიროებს სპეციალიზებულ მოვლას და დაგეგმვას. მართვა უნდა მიმდინარეობდეს ისევე, როგორც სხვა დაავადებების მქონე ორსული ქალების შემთხვევაში.[479]
მეანთა და გინეკოლოგთა სამეფო კოლეჯმა (RCOG) გამოაქვეყნა მითითებები ორსულ ქალებში ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკის შესახებ.[869]
მშობიარობა
ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ადგილობრივი პროცედურები უნდა გაითვალისწინოთ მშობიარობის დროს. ორივე მშობელი უნდა გადიოდეს სკრინინგს COVID-19-ზე, შემთხვევის სტანდარტული განსაზღვრების მიხედვით.[79]
მშობიარობის მეთოდი უნდა იყოს ინდივიდუალიზებული, რომელიც დაფუძნებული იქნება სამეანო ჩვენებებზე და ორსული ქალის პრეფერენციებზე. ზედმეტი ქირურგიული გართულებების თავიდან ასაცილებლად, დადასტურებული ინფექციის მქონე ქალებში სასურველია ვაგინალური მშობიარობა. მშობიარობის პროვოცირება, მშობიარობის დაჩქარება და საკეისრო წესით კვეთა, როგორც წესი, რეკომენდებულია მხოლოდ დედისა და ნაყოფის მდგომარეობიდან გამომდინარე, კლინიკური ჩვენების პირობებში. მხოლოდ COVID-19-ის სტატუსი არ წარმოადგენს საკეისრო კვეთის ჩვენებას.[79][604][867]
ჭიპლარის გადაჭრის დაყოვნება (1 წთ დაბადების შემდეგ) რეკომენდებულია დედისა და ბავშვის ჯანმრთელობის და ნუტრიციული შედეგების გასაუმჯობესებლად. ტრანსმისიის რისკი სისხლით ითვლება მინიმალურად. არ არსებობს მტკიცებულება, რომ ჭიპლარის გადაჭრის დაყოვნება ზრდის ვირუსული ტრანსმისიის რისკს დედისგან ბავშვზე.[79]
შესაძლო ან დადასტურებული ინფექციის მქონე დედების ახალშობილები უნდა ჩაითვალონ ეპიდკვლევის ქვეშ მყოფ პირებად და უნდა გადაიყვანოთ იზოლირებულად, ჯანმრთელი ახალშობილებისგან განცალკევებით. ტესტირება რეკომენდებულია დაბადებიდან 24 საათში და განმეორებით 48 საათში.[871]
ახალშობილების მოვლა
ექსპერტების მოსაზრება განსხვავებულია მშობიარობის შემდეგ დედისა და ბავშვის განცალკევების თაობაზე; გადაწყვეტილება უნდა მიიღოთ ინდივიდუალურად, კოლეგების დახმარებით.
რეტროსპექტული კოჰორტული ანალიზი, დღემდე ყველაზე ფართომასშტაბური, ვერ ადასტურებს კლინიკურ მტკიცებულებას ვერტიკალურ გადაცემაზე. შეისწავლეს 101 ახალშობილი, რომელთა დედებსაც შესაძლო/დადასტურებული SARS-CoV-2 ინფექცია ჰქონდათ. ახალშობილების უმეტესობა იმავე ოთახში იყო და ძუძუთი იკვებებოდა. ეს ნიშნავს, რომ დაცალკევება შეიძლება არ იყოს საჭირო და ძუძუთი კვება უსაფრთხოა.[872]
ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს დედებისა და ჩვილების ერთად დარჩენას, გარდა იმ შემთხვევებისა, როცა დედას არ შეუძლია ბავშვის მოვლა შეუძლოდ ყოფნის გამო. ძუძუთი კვება უნდა წავახალისოთ და უზრუნველვყოთ ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის შესაბამისი ზომების მიღება (მაგ., ხელის ჰიგიენა ბავშვთან შეხებამდე და შემდეგ, ნიღბის ტარება ძუძუთი კვებისას).[79]
მეან-გინეკოლოგთა სამეფო კოლეჯი რეკომენდაციას უწევს დადასტურებული ინფექციის მქონე დედებისა და ჯანმრთელი ჩვილების ერთად ყოფნას მშობიარობის შემდგომ პერიოდში, იმ პირობით, რომ მათ არ ესაჭიროებათ კრიტიკული დახმარება ან დამატებითი ნეონატალური მოვლა.[869]
ძუძუთი კვება უნდა იყოს რეკომენდებული ყველა ქალისთვის არსებული მითითებების შესაბამისად და საჭიროა მათი მხარდაჭერა, რათა მიიღონ ინფორმირებული გადაწყვეტილება იმის შესახებ, თუ როგორ კვებონ ჩვილი. რეკომენდებულია შესაბამისი პროფილაქტიკური ზომები ბავშვზე ინფექციის გავრცელების შესაზღუდად.
ამერიკის პედიატრიის აკადემიის რეკომენდაციით, შესაძლებელია დედებისა და ახალშობილების ერთ პალატაში ყოფნა, ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის სათანადო ზომების დაცვით (სამედიცინო დაწესებულების ჩვეული პრაქტიკის მიხედვით).[871]
თუმცა, შესაძლოა მიზანშეწონილი იყოს დედისა და ახალშობილის დროებითი განცალკევება (ან ჩვილის მოვლა არაინფიცირებული მოვლელის მიერ დედის პალატაში), როდესაც დედა არის COVID-19-ით მწვავედა ავად და არ შეუძლია ჩვილის უსაფრთხო მოვლა.
ამერიკის პედიატრიის აკადემია მხარს მკაფიოდ უჭერს ძუძუთი კვებას, როგორც ნუტრიციის საუკეთესო არჩევანს. სათანადო ჰიგიენური ზომების მიღების შემდეგ შესაძლებელია ძუძუდან რძის გამოწველა და არაინფიცირებული მომვლელის მიერ ჩვილის გამოკვება. თუ დედა აირჩევს ჩვილის თავად გამოკვებას, რეკომენდებულია პრევენციული ზომების მიღება.
გაწერის შემდგომ, COVID-19-ის მქონე დედებს ურჩიეთ, მიიღონ პრევენციის ზომები (მაგ., ხელის ჰიგიენა, სასუნთქი გზების ჰიგიენა/ნიღბის ტარება) ახალშობილების დასაცავად. სხეულის ტემპერატურა უნდა შენარჩუნდეს ნორმალური 24 საათის განმავლობაში სიცხის დამწევი მედიკამენტის გარეშე და სიმპტომების გამოვლენიდან უნდა გავიდეს სულ მცირე 10 დღე (ან 10 დღე დადებითი ტესტის შემდეგ ასიმპტომურ ქალებში); ამასთან, სიმპტომები უნდა იყოს შემსუბუქებული.
დოკუმენტირებული ინფექციის მქონე უსიმპტომო ახალშობილი საჭიროებს მჭიდრო ამბულატორიულ მეთვალყურეობას გაწერის შემდგომ, დაბადებიდან 14 დღის განმავლობაში
Best Practice-მა გამოაქვეყნა ცალკეული თემა, რომელიც შეეხება COVID-19-ის დროს თანაარსებული მდგომარეობების მართვას.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას