Prevención primaria
La educación del paciente sobre cómo manejar su diabetes durante los períodos de enfermedad leve (manejo de los días de enfermedad) es de vital importancia para prevenir la cetoacidosis diabética (CAD). Se debe incluir información que explique cuándo se debe poner en contacto el paciente con un profesional de la salud, cómo monitorizar la glucemia, cómo usar la insulina y cómo mantener una nutrición adecuada durante la enfermedad. Esta información debe reforzarse periódicamente con los pacientes. Se le debe aconsejar al paciente que no suspenda la insulina y que busque ayuda profesional lo antes posible durante la evolución de la enfermedad. El seguimiento estricto es muy importante, ya que se ha demostrado que cuando el paciente acude a la clínica de endocrinología cada 3 meses se reduce la cantidad de ingresos en el servicio de urgencias debido a CAD.[55][56] Durante la enfermedad (o cuando se experimentan otros eventos estresantes, como traumatismos o cirugías), puede ser aconsejable que las personas propensas a la cetosis controlen sus cetonas, además de aumentar la frecuencia de control de la glucemia.[4]
La American Diabetes Association (ADA) aconseja que las personas con diabetes de tipo 1 y otras formas de diabetes con riesgo de CAD no deben consumir cannabis recreativo en ninguna forma debido al riesgo del síndrome de hiperémesis canabinoide, que es un factor de riesgo para la CAD.[4]
Las mujeres embarazadas con diabetes de tipo 1 deben recibir asesoramiento sobre el aumento del riesgo de CAD durante el embarazo, cómo evitarlo y reconocerlo, y se les deben proporcionar herramientas de control de cetonas, ya que la cetoacidosis diabética durante el embarazo se asocia con un alto riesgo de muerte fetal.[4]
Las pruebas de autoanticuerpos se pueden utilizar para examinar a los miembros de la familia de las personas con diabetes de tipo 1, para detectar a otras personas con riesgo de desarrollar la enfermedad. Se ha demostrado que proporcionar a estas personas educación y seguimiento sobre la diabetes y la CAD da lugar a un diagnóstico más rápido de la diabetes y a la prevención de la CAD.[4] Los programas de cribado están disponibles en algunos países, como Estados Unidos, Australia y algunas partes de Europa.[4] La ADA ha producido un sistema de estadificación para la diabetes de tipo 1 basado en las características clínicas, los niveles glucémicos y la presencia de autoanticuerpos de células de islotes y autoanticuerpos contra la insulina, la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el antígeno de los islotes 2 (IA-2) o el transportador de zinc 8 (ZnT8):[4]
Etapa 1: es la presencia de autoinmunidad en ausencia de disglucemia (presintomática)
Etapa 2: es autoinmunidad y disglucemia en el rango prediabético (presintomático)
Etapa 3: es la diabetes de tipo 1 clínica con autoinmunidad e hiperglucemia manifiesta (sintomática)
La ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes han publicado guía de práctica clínica que recomiendan un seguimiento médico periódico, incluida la evaluación periódica de los niveles de glucosa y la educación periódica sobre los síntomas de la diabetes y la CAD, para las personas que dan positivo en las pruebas de autoanticuerpos de los islotes.[57] Cuando se identifican múltiples autoanticuerpos, se debe considerar la derivación a un centro especializado para una evaluación adicional y/o la consideración de un ensayo clínico o una terapia aprobada para retrasar potencialmente el desarrollo de la diabetes clínica.[4] Véase el apartado Diabetes de tipo 1.
La CAD asociada a los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y al inhibidor dual de SGLT1/2 es poco frecuente en pacientes con diabetes de tipo 2, puede presentarse con euglucemia y suele precipitarse por omisión de insulina o reducción significativa de la dosis, enfermedad aguda grave, deshidratación, ejercicio intenso, cirugía, dietas bajas en carbohidratos (p. ej., dieta cetogénica) o ayuno prolongado, o consumo excesivo de alcohol.[4] La ADA recomienda que estos fármacos deben evitarse en casos de enfermedad grave, en personas con cetonemia o cetonuria, y durante el ayuno prolongado y los procedimientos quirúrgicos.[4] Los pacientes tratados con inhibidores de SGLT2 o el inhibidor dual de SGLT1/2 sotagliflozina (especialmente los pacientes con diabetes de tipo 1 o diabetes de tipo 2 propensa a la cetosis, y/o en una dieta cetogénica) deben ser educados sobre el riesgo de CAD y cómo prevenirla y reconocerla, y se les deben proporcionar herramientas para medir sus cetonas.[4] Las estrategias de prevención de la CAD deben incluir la suspensión de los inhibidores del SGLT2 y los inhibidores duales de SGLT1/2 cuando hay precipitantes (p. ej., suspender el tratamiento 3-4 días antes de la cirugía programada) y evitar la omisión de insulina o la reducción grande de la dosis de insulina.[4][58][59] Un ejemplo de estrategia de mitigación de riesgos es el protocolo 'STOP CAD', que fue diseñado para pacientes con diabetes de tipo 1 que reciben inhibidores de SGLT2 o inhibidores duales de SGLT1/2: se recomienda a los pacientes que estén alerta ante los síntomas de CAD, como letargo, pérdida de apetito, náuseas y dolor abdominal, y si están presentes, que suspendan su inhibidor de SGLT2 o inhibidor dual de SGLT1/2, realicen pruebas de cetonas, mantengan la ingesta de líquidos y carbohidratos, y usen insulina de mantenimiento y suplementaria.[60]
Muchos de los casos se pueden prevenir mediante un mejor acceso a la atención médica, la educación adecuada y una comunicación eficaz con un profesional de salud durante las enfermedades intercurrentes. La omisión o el uso insuficiente del tratamiento con insulina es una de las principales causas de admisiones por CAD.[1] Los hospitales deben asegurarse de que las dosis de insulina basales no se omitan ni se retrasen para los pacientes ingresados, especialmente durante las transiciones de atención, mediante el uso de alertas electrónicas y la educación continua del personal.[4]
La tecnología para la diabetes también se puede utilizar para reducir el riesgo de CAD, como la terapia con bomba de insulina en personas con diabetes de tipo 1 y el uso de la monitorización continua de la glucosa (MCG) en tiempo real y de exploración intermitente.[4][61] Se ha demostrado que el uso de MCG en pacientes con diabetes de tipo 1 (independientemente del método de administración de insulina) da lugar a reducciones significativas en las hospitalizaciones por CAD, así como reducciones en la hemoglobina A1c, menos eventos hipoglucémicos graves y un mayor tiempo en rango.[62]
Prevención secundaria
En estudios realizados a nivel nacional en Estados Unidos, hasta el 22% de las personas ingresadas con CAD tuvieron al menos una readmisión en un plazo de 30 días o en el mismo año natural.[37] Entre los readmitidos en un plazo de 30 días, el 40.8% representó episodios recurrentes de CAD, y aproximadamente el 50% reingresó en un plazo de 2 semanas.[37][38] Entre los readmitidos en el mismo año calendario, el 86% y el 14% tuvieron 1-3 y ≥4 reingresos por CAD, respectivamente.[38] La evaluación de las causas precipitantes y contribuyentes del ingreso por CAD y el seguimiento estrecho en las 2 a 4 semanas posteriores al alta pueden reducir la CAD recurrente.[1] No se recomienda de forma rutinaria el inicio o la continuación de SGLT2 o inhibidores duales de SGLT1/2 después de la resolución de la CAD.[1]
Antes del alta, a todas las personas ingresadas con CAD se les debe ofrecer una formación adecuada centrada tanto en el evento actual como en el control general de la diabetes.[1] Se ha demostrado que la educación del paciente, especialmente la educación estructurada que incluye la resolución de problemas, es eficaz para reducir las admisiones por CAD.[117]La omisión o el uso insuficiente del tratamiento con insulina es una de las principales causas de admisiones y readmisiones por CAD. Por lo tanto, se debe proporcionar o reforzar la formación sobre la administración de insulina y el asesoramiento sobre los "días de enfermedad".[1] Al ser dados de alta, los pacientes deben recibir un suministro adecuado de insulina y el equipo médico necesario (p. ej., dispositivos de monitoreo de glucosa y administración de insulina), así como información de contacto de profesionales de salud que puedan ayudar a controlar futuros episodios de concentraciones altas de glucosa y cetonas en la sangre.[1] La educación debe incluir la revisión de las técnicas de inyección (incluidos los sitios), el control de la glucosa y las pruebas de cetonas en orina o sangre. Cada paciente y su familia deben revisar el control adecuado de la glucosa y las cetonas y cuándo llamar para pedir ayuda.[1] La medición en el hogar de la sangre capilar y las cetonas séricas ayuda a identificar la CAD inminente, pero la tasa de control adecuado de las cetonas entre las personas con diabetes, especialmente los adultos, es baja.[1][118]
Un informe de consenso sobre la diabetes de tipo 1 realizado por la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) recomienda la monitorización continua de la glucosa (MCG) como el método de monitorización de elección para la mayoría de las personas con diabetes de tipo 1.[119] El MCG es superior a la monitorización capilar de la glucemia para mejorar los patrones glucémicos entre los pacientes tratados con insulina con diabetes de tipo 1 y diabetes de tipo 2, especialmente aquellos con niveles de glucosa fuera del rango.[1] Los resultados de un estudio nacional en Francia informaron que el acceso a un sistema de MCG se asoció con una disminución posterior en la tasa de hospitalizaciones por CAD en un 53% y en un 47% en la diabetes de tipo 1 y la diabetes de tipo 2, respectivamente.[120] Estos resultados se observaron tanto en pacientes tratados con insulina multidosis como en aquellos tratados con terapia continua de infusión de insulina (bomba).[121] Aunque la MCG no ha sido aprobado para el uso en pacientes hospitalizados con diabetes o con CAD, las guías de práctica clínica de consenso recomiendan que la MCG en tiempo real o de exploración intermitente se ofrezca a las personas ingresadas con CAD justo antes o después del alta hospitalaria.[1]
La presencia de trastornos de salud mental e indicadores de desventaja socioeconómica (como bajos ingresos, falta de vivienda, falta de seguro médico o seguro insuficiente, inseguridad alimentaria y bajo nivel educativo) deben evaluarse en el momento de la admisión y antes del alta.[1][122] Numerosas pruebas indican que las afecciones de salud mental, en particular los trastornos de la alimentación, la depresión o la esquizofrenia, son factores de riesgo independientes para el control glucémico deficiente y la CAD. Por lo tanto, el cribado regular de las personas con diabetes para detectar trastornos psicológicos y del comportamiento debe implementarse en la práctica clínica.[1] El ingreso hospitalario con CAD, y los ingresos recurrentes en particular, pueden considerarse una "bandera roja" para activar la evaluación psiquiátrica, de modo que se puedan abordar los problemas de salud mental y prevenir nuevos ingresos con CAD.[34]
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