Cetoacidosis diabética
Pruebas diagnósticas
Se debe realizar una prueba de glucosa plasmática como análisis clínico inicial. En la CAD, se suele obtener un valor >13.9 mmol/L (>250 mg/dL) con presencia de acidosis y cetonemia.
Sin embargo, el 10% de los pacientes con CAD se presenta con glucemia <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), lo que se denomina “CAD euglucémica”.[1]
elevada
La acidosis es esencial para el diagnóstico de la CAD. La medición del pH arterial es necesaria para el diagnóstico de la CAD, pero se recomienda medir el pH venoso para monitorizar el tratamiento debido al dolor y al riesgo de infección que existe cuando se toman muestras arteriales frecuentes. Una muestra de pH venoso generalmente es 0.03 unidades menor que el pH arterial, y esta diferencia debe tenerse en cuenta.
En estado hiperglucémico hiperosmolar, el pH arterial generalmente es >7.30 y el bicarbonato arterial es >15 mmol/L (>15 mEq/L).[1]
el pH varía entre 7.00 y 7.30; el bicarbonato arterial oscila entre <10 mmol/L (<10 mEq/L) en la cetoacidosis diabética (CAD) grave y >15 mmol/L (>15 mEq/L) en la CAD leve
Hay tres cetonas principales que se producen en la CAD y que se pueden medir: acetona, acetoacetato y betahidroxibutirato (BHB).
En la CAD temprana, la concentración de acetoacetato es baja, pero es un sustrato importante para la medición de cetonas en muchos laboratorios (método de reacción del nitroprusiato). Por lo tanto, la medición de cetonas en suero mediante técnicas de laboratorio habituales tiene una alta especificidad, pero baja sensibilidad para el diagnóstico de CAD; por lo tanto, una prueba negativa para cetonas en suero no excluye la CAD. La acetona rara vez se mide debido a su naturaleza volátil.[45] Por el contrario, el BHB es un cetoácido temprano y abundante que puede ser la primera señal del desarrollo de una CAD. La prueba del BHB en el punto de atención está ampliamente disponible y es altamente sensible y específica para el diagnóstico de la CAD.[46]
Durante el tratamiento de la CAD, el BHB se convierte en acetoacetato, que se detecta con el método del nitroprusiato. Por tanto, el aumento del acetoacetato durante el tratamiento de la CAD pueden indicar erróneamente un empeoramiento de la cetonemia.
Otra posible fuente de error en la detección de cuerpos cetónicos son los medicamentos del paciente. Algunos fármacos como el captopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), contienen grupos sulfhidrilos que pueden reaccionar con el reactivo en la prueba del nitroprusiato y mostrar un resultado falso positivo. Por lo tanto, en los pacientes que reciben este tipo de medicamentos, se requiere el juicio clínico y otras pruebas bioquímicas.[1]
betahidroxibutirato elevado ≥3.8 mmol/L (≥0.04 mg/dL) en adultos o ≥3.0 mmol/L (≥0.031 mg/dL) en niños[49]
La glucosa y las cetonas son hallazgos típicos en la cetoacidosis diabética (CAD).[1]
positivo para glucosa y cetonas; positivo para leucocitos y nitritos en presencia de una infección
Aumenta debido a la hipovolemia.[1]
elevada
Aumenta debido a la hipovolemia.[1]
elevada
El sodio sérico suele ser bajo debido al flujo osmótico del agua desde el espacio intracelular hacia el espacio extracelular en presencia de hiperglucemia. El déficit total de sodio es de 7-10 mmol/kg (7-10 mEq/kg). La hipernatremia en presencia de hiperglucemia con cetoacidosis diabética (CAD) indica hipovolemia profunda. Alternativamente, en presencia de una concentración sérica elevada de quilomicrones, puede presentarse pseudonormoglucemia y pseudohiponatremia en la CAD.
Se debe evaluar el nivel de sodio sérico corregido, ya que se utiliza para orientar la fluidoterapia adecuada. La ecuación en unidades del sistema internacional (SI) es la siguiente: sodio corregido (mmol/L) = sodio medido (mmol/L) + 0.016 ([glucose (mmol/L) x 18] - 100). La ecuación en unidades convencionales es la siguiente: sodio corregido (mEq/L) = sodio medido (mEq/L) + 0.016 [glucosa (mg/dL) - 100].[1][23]
generalmente bajo
El déficit total de potasio es de 3-5 mmol/kg (3-5 mEq/kg). El potasio sérico suele ser elevado debido al desplazamiento extracelular del potasio causado por la insuficiencia de insulina, la hipertonicidad y la acidemia, pero la concentración de potasio corporal total es baja debido al aumento de la diuresis. Por consiguiente, un nivel bajo de potasio en el momento del ingreso indica un déficit de potasio corporal total grave.[1][23]
generalmente elevado
El anión gap se calcula restando la suma del bicarbonato y el cloruro sérico de la concentración de sodio medida. [ Anión gap (brecha aniónica) ] [1]
anión gap elevado (>10-12 mmol/L [>10-12 mEq/L])
En pacientes con antecedentes de abuso de cocaína y cetoacidosis diabética (CAD), la rabdomiólisis es frecuente; por lo tanto, el nivel de creatina fosfoquinasa puede evaluarse inicialmente en pacientes con CAD si existen motivos clínicos.
En la rabdomiólisis, el pH y la osmolalidad sérica suelen estar ligeramente elevados, y la glucosa plasmática y las cetonas son normales. La mioglobinuria y/o hemoglobinuria se detectan en el análisis de orina.[1][23]
elevada en casos de rabdomiólisis
La glucosa plasmática y las cetonas séricas son normales en la acidosis láctica. El lactato sérico es >5 mmol/L en la acidosis láctica.[1]
elevado en la acidosis láctica
Suelen indicar una hepatopatía subyacente, tal como esteatosis hepática o insuficiencia cardíaca congestiva.[1]
generalmente normal
La amilasa es elevada en la mayoría de los pacientes con cetoacidosis diabética (CAD), pero esto puede deberse a fuentes no pancreáticas, como las glándulas parótidas.[1]
generalmente elevada debido a fuentes extrapancreáticas
La lipasa sérica puede servir para diferenciar la pancreatitis en pacientes con el nivel de amilasa elevado. Sin embargo, también se han comunicado niveles de lipasa sérica ligeramente elevados en ausencia de pancreatitis en pacientes con CAD.[1]
generalmente normal
La osmolalidad sérica es variable en la cetoacidosis diabética (CAD), pero es >320 mmol/kg (320 mOsm/kg) en el estado hiperglucémico hiperosmolar.[1]
variable
La leucocitosis se presenta en crisis hiperglucémicas y se correlaciona con niveles de cetona en sangre. Sin embargo, la leucocitosis >25 × 10^9/L (25,000/microlitro) puede indicar una infección y requiere una evaluación más exhaustiva.[1]
recuento de leucocitos elevado
Las infecciones urinarias y la neumonía son las infecciones más frecuentes.[1]
puede ser compatible con neumonía
Si existen motivos clínicos, se debe realizar para identificar las enfermedades cardiovasculares desencadenantes, como el infarto de miocardio (IM) o las alteraciones electrolíticas graves.[1]
La evidencia de infarto de miocardio incluye ondas Q o cambios en el segmento ST.
Puede haber evidencia de hipopotasemia (ondas U) o hiperpotasemia (ondas T picudas).[1]
puede mostrar evidencia de infarto de miocardio (IM), hiperpotasemia o hipopotasemia
El IM es un factor desencadenante frecuente de la cetoacidosis diabética (CAD) en pacientes diabéticos.[1]
pueden estar elevadas en presencia de infarto de miocardio
Si existen motivos clínicos, se debe realizar un análisis diagnóstico exhaustivo para detectar sepsis.[1]
positivos en presencia de infección
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