Pruebas diagnósticas

Primeras pruebas diagnósticas para solicitar

glucosa plasmática

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Prueba

Se debe realizar una prueba de glucosa plasmática como análisis clínico inicial. En la cetoacidosis diabética (CAD), suele ser de ≥11.1 mmol/L (≥200 mg/dL) con acidosis y cetonemia.

Sin embargo, el 10% de los pacientes se presenta con glucemia <11.1 mmol/L (<200 mg/dL), lo que se denomina “CAD euglucémica”.[1]

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elevada

GSA

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La acidosis es esencial para el diagnóstico de la cetoacidosis diabética (CAD). La medición del pH arterial es necesaria para el diagnóstico de la CAD, pero se recomienda medir el pH venoso para monitorizar el tratamiento debido al dolor y al riesgo de infección que existe cuando se toman muestras arteriales frecuentes. Una muestra de pH venoso generalmente es 0.03 unidades menor que el pH arterial, y esta diferencia debe tenerse en cuenta.

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El pH varía entre <7.00 y 7.30; el bicarbonato arterial oscila entre <10 mmol/L (<10 mEq/L) en la cetoacidosis diabética (CAD) grave y >15 mmol/L (>15 mEq/L) en la CAD leve

cetonas capilares o séricas

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Hay tres cetonas principales que se producen en la cetoacidosis diabética (CAD) y que se pueden medir: acetona, acetoacetato y betahidroxibutirato (BHB).

En la CAD temprana, la concentración de acetoacetato es baja, pero es un sustrato importante para la medición de cetonas en muchos laboratorios (método de reacción del nitroprusiato). Por lo tanto, la medición de cetonas séricas mediante técnicas habituales de laboratorio tiene una alta especificidad pero baja sensibilidad para el diagnóstico de CAD; es decir, una prueba negativa de cetonas séricas no descarta la CAD. La acetona rara vez se mide debido a su naturaleza volátil.[68] Por el contrario, el BHB es un cetoácido temprano y abundante que puede ser la primera señal del desarrollo de una CAD. La prueba del BHB en el punto de atención está ampliamente disponible y es altamente sensible y específica para el diagnóstico de la CAD.[69]​ Las concentraciones sanguíneas de BHB ≥3 mmol/L se correlacionan bien con los cambios ácido-base, con una sensibilidad y especificidad del >90% para la CAD.[1]

Durante el tratamiento de la CAD, el BHB se convierte en acetoacetato. Por tanto, el aumento del acetoacetato durante el tratamiento de la CAD pueden indicar erróneamente un empeoramiento de la cetonemia.

Otra posible fuente de error en la detección de cuerpos cetónicos son los fármacos del paciente. Algunos fármacos como el captopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), contienen grupos sulfhidrilos que pueden reaccionar con el reactivo en la prueba del nitroprusiato y mostrar un resultado falso positivo. Por lo tanto, en los pacientes que reciben este tipo de fármacos, se requiere el juicio clínico y otras pruebas bioquímicas.[1]

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betahidroxibutirato ≥3 mmol/L

análisis de orina

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La glucosa y las cetonas son hallazgos típicos en la cetoacidosis diabética (CAD).[1]

Confiar en la prueba de cetonas en orina puede subestimar la gravedad de la cetonemia en las etapas iniciales de la CAD debido a un retraso en la formación de acetoacetato y, por el contrario, puede sobreestimarla en las etapas posteriores de la CAD, cuando el betahidroxibutirato (BHB) está siendo eliminado y convertido en acetoacetato.[1]​ Además, varios fármacos con grupos sulfhidrilo (p. ej., captopril) y otros fármacos como el ácido valproico pueden dar resultados falsos positivos en las pruebas de nitroprusiato en orina. Por lo tanto, se prefiere la medición directa de la BHB sérico o capilar para el diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento.[1]

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típicamente positivo para glucosa y cetonas; positivo para leucocitos y nitritos en presencia de infección; en la rabdomiólisis, la prueba con tira reactiva de orina generalmente será positiva para la sangre, incluso si los eritrocitos no están presentes en el examen microscópico, lo que indica la presencia de mioglobina (sin embargo, una tira reactiva negativa no descarta la rabdomiólisis, ya que la prueba puede ser poco confiable para detectar niveles bajos de mioglobina)

urea sérica

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Normalmente aumenta debido a la hipovolemia.[70]

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elevada

creatinina sérica

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Aumenta debido a la hipovolemia.[70]

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elevada

sodio sérico

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Los pacientes suelen presentar hiponatremia debido al reflujo osmótico de agua del espacio intracelular al extracelular en presencia de hiperglucemia.[70]​ El déficit total de sodio suele ser de 7-10 mmol/kg (7-10 mEq/kg).​[71][81]​​​​ La hipernatremia en presencia de hiperglucemia con cetoacidosis diabética (CAD) indica hipovolemia profunda.[70]

Varias ecuaciones de estimación corrigen la concentración de sodio sérico medida para tener en cuenta el aumento del volumen de agua libre extracelular de la hiperglucemia. El método de corrección más común es aumentar la concentración de sodio sérico medida en 1.6 mmol/L (1.6 mEq/L) de nivel de sodio sérico por cada 100 mmol/L (5.6 mg/dL) de glucosa sérica por encima de 100 mmol/L (5.6 mg/dL).[72]

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generalmente bajo

potasio sérico

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Prueba

El déficit total de potasio corporal es de 3-5 mmol/kg (3-5 mEq/kg).[71]​ Sin embargo, el potasio sérico suele ser normal o estar elevado por el desplazamiento extracelular del potasio debido a la resistencia a la insulina, hipertonicidad y acidemia.[1]Por consiguiente, un nivel bajo de potasio en el momento del ingreso hospitalario indica un déficit de potasio corporal total grave.​[1]

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por lo general, normal o elevado

cloruro sérico

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Prueba

El déficit de cloruro total es de 3-5 mmol/kg (3-5 mEq/kg).​[71]

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generalmente bajo

magnesio sérico

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generalmente bajo.[70][72]

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generalmente bajo

fosfato sérico

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En la cetoacidosis diabética se produce un desplazamiento del fosfato del líquido intracelular al extracelular, con una pérdida excesiva de fosfato urinario que conduce a la hipofosfatemia. Las pérdidas en todo el cuerpo pueden alcanzar hasta 1 mmol/kg.[1]​ A pesar de esto, el fosfato sérico suele ser normal o está aumentado en el momento de la presentación, pero disminuye con el tratamiento con insulina.​[73]

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normal o elevado

cálculo de la brecha aniónica

Prueba
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El anión gap se calcula restando la suma del bicarbonato y el cloruro sérico de la concentración de sodio medida. [ Anión gap (brecha aniónica) Opens in new window ] ​ Proporciona una estimación de los aniones no medidos en el plasma, que en la cetoacidosis diabética (CAD) son cetoácidos. Una brecha aniónica >12 mmol/L (>12 mEq/L) indica la presencia de una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada compatible con CAD.[1]

Mientras que la mayoría de las personas con CAD presentan una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada, los trastornos mixtos ácido-base están presentes en aproximadamente un tercio debido a la diuresis osmótica y natriuresis inducidas por la hiperglucemia, náuseas y vómitos que conducen a la contracción del volumen y la alcalosis metabólica, y una alcalosis respiratoria compensatoria causada por la hiperventilación debida a la respiración rápida y/o profunda (respiración de Kussmaul).[1]​ Además, la acidosis hiperclorémica de una brecha aniónica normal se observa comúnmente después de un tratamiento exitoso de la CAD y puede retrasar la transición de regreso a la insulina subcutánea si se confunde con la cetoacidosis persistente.[1]​ Por lo tanto, la brecha aniónica no se recomienda como criterio de diagnóstico o resolución de primera línea, pero aún puede tener alguna utilidad en entornos de recursos donde la medición de cetonas no está disponible.[1]

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normalmente elevado (>12 mmol/L [>12 mEq/L])

lactato sérico

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Se mide para descartar la acidosis láctica.[70][71]​​​ Los niveles de lactato son normales en la CAD, pero elevados en la acidosis láctica.

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elevada en la acidosis láctica

pruebas de función hepática (PFH)

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Generalmente son normales, y se utilizan para detectar un desencadenante hepático subyacente. Las PFH anormales indican enfermedades subyacentes como la esteatosis hepática o la insuficiencia cardíaca congestiva. La hepatopatía crónica es un factor de riesgo para la cetoacidosis diabética euglucémica.[74]

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generalmente normal

amilasa sérica

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Se pueden observar elevaciones inespecíficas de la amilasa.[75]​ En un estudio, la amilasa aumentó en el 21% de los pacientes con cetoacidosis diabética (CAD).[40]​ La amilasa también se eleva en la pancreatitis aguda, que puede ser un factor desencadenante del desarrollo de la CAD.

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elevados en algunos pacientes

lipasa sérica

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La lipasa sérica puede servir para diferenciar la pancreatitis en pacientes con el nivel de amilasa elevado. Sin embargo, la lipasa elevada, que tradicionalmente se pensaba que era más específica para la pancreatitis, también puede acompañar a la CAD y no necesariamente denota inflamación pancreática concomitante.[40][75]​​[76]

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por lo general normal; puede elevarse en algunos pacientes

osmolalidad sérica

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La osmolalidad sérica es variable en la cetoacidosis diabética (CAD), pero es >320 mmol/kg (>320 mOsm/kg) en el estado hiperglucémico hiperosmolar.[1]

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variable

hemograma completo (HC)

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La leucocitosis se presenta en crisis hiperglucémicas y se correlaciona con niveles de cetona en sangre. Sin embargo, la leucocitosis >25 × 10⁹/L (25,000/microlitro) puede indicar una infección y requiere una evaluación más exhaustiva.[70]

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recuento de leucocitos elevado

electrocardiograma (ECG)

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Debe realizarse para evaluar la evidencia de alteraciones de repolarización inducidas bioquímicamente, como ondas T con picos u ondas U por hiperpotasemia.[1]

También puede ayudar en la identificación de eventos cardiovasculares precipitantes como el infarto de miocardio (IM).[1]​ La evidencia de IM incluye ondas Q o cambios en el segmento ST.

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puede mostrar evidencia de infarto de miocardio (IM), hiperpotasemia o hipopotasemia

Pruebas diagnósticas que deben considerarse

Creatina-quinasa sérica (CK)

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La rabdomiólisis es frecuente en los consumidores de cocaína con cetoacidosis diabética (CAD) concurrente.[44]​ Los niveles de CK deben evaluarse en pacientes con CAD si está clínicamente indicado; por ejemplo, si hay daño renal agudo y/o antecedentes conocidos o sospechados de consumo de cocaína. El diagnóstico de rabdomiólisis se basa principalmente en una elevación marcada de los niveles séricos de CK o en la aparición de mioglobina en la orina (mioglobinuria).[77] Después de una lesión muscular, la mioglobina plasmática aumenta rápidamente y se elimina rápidamente a través de la excreción renal, y se restablece un nivel normal en 24 horas. Por el contrario, los niveles séricos de CK aumentan entre las 2 y las 12 horas posteriores al inicio de la lesión muscular, alcanzan su punto máximo a los 3 a 5 días después de la lesión y disminuyen durante los 6 a 10 días siguientes.[77]​ Dado que no todos los pacientes se presentan dentro de las 24 horas posteriores al daño muscular, la medición de los niveles de CK puede proporcionar el marcador bioquímico más confiable de la rabdomiólisis y su gravedad.[77]La elevación de la CK cinco veces el límite superior de normalidad se considera la alteración bioquímica definitoria de esta enfermedad.[77]

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elevado en rabdomiólisis

radiografía del tórax (RT)

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El factor desencadenante más frecuente para la cetoacidosis diabética a nivel mundial es la infección.[1]​ Las infecciones urinarias y la neumonía son las infecciones más frecuentes.[18]

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puede mostrar cambios típicos de neumonía (p. ej., infiltración, consolidación, derrames o cavitación)

troponina cardíaca de alta sensibilidad

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Los eventos cardiovasculares subyacentes, especialmente el infarto de miocardio (IM), causan la liberación de hormonas contrarreguladoras que pueden provocar una CAD en los pacientes con diabetes.[1]

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pueden estar elevadas en presencia de infarto de miocardio

hemocultivos, urocultivos o cultivos de esputo

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Deben obtenerse si hay signos de infección, como escalofríos moderados, malestar constitucional (p. ej., fatiga, confusión, ansiedad) o síntomas y signos de infecciones específicas.[18]​ Las infecciones urinarias y la neumonía son las infecciones desencadenantes que se informan con más frecuencia.[18]​ Los pacientes suelen estar normotérmicos o hipotérmicos debido a la vasodilatación periférica, por lo que es posible que no se observe fiebre.[14]

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positivos en presencia de infección

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