Abordaje
Los objetivos principales del tratamiento son los siguientes:
Restauración de la hipovolemia.
Resolución de la hiperglucemia y la cetosis/acidosis.
Corrección de las alteraciones electrolíticas (el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina; la administración de insulina en un paciente con hipopotasemia puede conducir a una parálisis respiratoria, arritmias cardíacas y la muerte).
Tratamiento de los eventos precipitantes (p. ej., sepsis, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) y prevención de complicaciones.
Se debe destacar que el tratamiento exitoso requiere una monitorización frecuente de los parámetros clínicos y de laboratorio para alcanzar los criterios de resolución. Es necesario un tratamiento individualizado en función de estos resultados, ya que la presentación de la cetoacidosis diabética puede ser muy variable.[3] Debe seguirse un protocolo de tratamiento y un diagrama de flujo para registrar las etapas del tratamiento y los datos de laboratorio.[1][52][53][54]
Tratamiento inicial y de soporte
La mayoría de los pacientes se presentan en el servicio de urgencias, donde se debe iniciar el tratamiento. Hay varios pasos importantes que se deben seguir en el manejo temprano:
Debe iniciarse la fluidoterapia inmediatamente después de los análisis clínicos iniciales.
Debe usarse una infusión de solución isotónica de cloruro de sodio al 0.9% a una tasa de 1.0 a 1.5 L/hora durante la primera hora de la fluidoterapia.
Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria, acidosis grave y estado hiperosmolar con coma.
El diagnóstico de la inestabilidad hemodinámica se debe realizar mediante la observación de hipotensión y signos clínicos de hipoperfusión tisular, como oliguria, cianosis, extremidades frías o estado mental alterado. Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central y catéteres arteriales, y también debe realizarse una oximetría percutánea continua. La oxigenación y la protección de las vías respiratorias son cruciales. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios. La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.
Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.
Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.
El tratamiento inicial en pacientes hemodinámicamente inestables incluye la rehidratación para corregir la hipovolemia y la hipotensión, una monitorización estrecha y la terapia con vasopresores bajo la supervisión de un especialista.[1][58]
Fluidoterapia
El promedio del déficit de fluidos es de 6 litros.[59] Después del tratamiento inicial, se debe comenzar la fluidoterapia continua. El objetivo es la restauración de la pérdida de líquidos. La corrección de los déficits de fluidos debe realizarse gradualmente durante 12 a 24 horas, ya que la corrección demasiado rápida puede dar lugar a que el paciente desarrolle un edema cerebral.[60][61] Después del tratamiento inicial con entre 1 y 1.5 L de solución isotónica (NaCl al 0.9%) durante la primera hora desde el ingreso, en todos los casos, el estado de hidratación debe evaluarse clínicamente. La presencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina con membranas mucosas secas y turgencia deficiente de la piel indica hipovolemia grave, la cual debe tratarse mediante una infusión de NaCl 0.9% a una velocidad de 1.0 L/hora hasta que se resuelvan los signos de hipovolemia grave.[15][62] Luego, estos pacientes continúan recibiendo fluidoterapia para hipovolemia leve, según el nivel de sodio sérico corregido.
En pacientes con hipovolemia leve (que se caracteriza por la ausencia de hipotensión), se debe evaluar el nivel de sodio sérico corregido. La ecuación en unidades del sistema internacional (SI) es la siguiente: sodio corregido (mmol/L) = sodio medido (mmol/L) + 0.016 ([glucosa (mmol/L) x 18] - 100). La ecuación en unidades convencionales es la siguiente: sodio corregido (mEq/L) = sodio medido (mEq/L) + 0.016 [glucosa (mg/dL) - 100].
En pacientes hiponatrémicos: se debe comenzar con NaCl al 0.9% a 250-500 mL/hora y, cuando la glucosa plasmática llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se debe cambiar la fluidoterapia a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45% a 150-250 mL/hora.[1][15][63]
En pacientes hipernatrémicos o eunatrémicos, se recomienda NaCl al 0.45% a 250-500 mL/hora y, cuando la glucosa plasmática llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), debe cambiarse a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45% a 150-250 mL/hora.[1][15][63]
Tratamiento con insulina
El objetivo es conseguir la reducción constante pero gradual de la glucosa sérica y la osmolalidad plasmática mediante el tratamiento con insulina en dosis bajas, con el fin de reducir el riesgo de complicaciones en el tratamiento, como la hipoglucemia y la hipopotasemia.
Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina regular después de la exclusión de la hipopotasemia (es decir, el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina).[1] Este es el tratamiento estándar en pacientes críticos y con un estado mental obnubilado que tienen una CAD.[3] La American Diabetes Association (ADA) recomienda dos regímenes alternativos a dosis bajas.[1] La primera opción es una infusión intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) sin bolo inicial.[1] Esto se basa en estudios que muestran que el uso de insulina regular en dosis bajas administrada por infusión intravenosa es suficiente para el tratamiento de la CAD, siempre que la dosis sea superior a 0.1 unidades/kg/hora. El régimen alternativo consiste en una dosis inicial de bolo intravenoso de 0.1 unidades/kg seguida de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades/kg/hora.[59] Este tratamiento con insulina en dosis bajas disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de entre 2.8 y 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos un 10% o 2.8 mmol/L (50 mg/dL) en la primera hora de infusión de insulina, se debe administrar una dosis de 0.14 unidades/kg de insulina regular como bolo intravenoso y se debe continuar con la tasa de infusión continua de insulina (ya sean 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora, según el régimen seleccionado).[1][59] Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil. Cuando la glucosa sérica llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se puede reducir la infusión hasta 0.02 y 0.05 unidades/kg/hora, momento en el cual se puede agregar dextrosa a los líquidos intravenosos.[1][59] La tasa de infusión de insulina (o la concentración de dextrosa) se debe ajustar entonces para mantener un nivel de glucosa en plasma entre 8.3 y 11.1 mmol/L (150 y 200 mg/dL).[1]
Pacientes con CAD grave (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sódico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensión, anasarca (edema grave y generalizado) o enfermedad crítica grave asociada deben manejarse con insulina regular intravenosa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) usando el régimen descrito anteriormente.[1][64][65][66]
A los pacientes con CAD leve a moderada (glucosa plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.30, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que no se complica con infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal o hepática terminal, uso de esteroides o embarazo, se les puede administrar insulina de acción rápida por vía subcutánea como alternativa a la insulina regular intravenosa (sin diferencias significativas en los resultados cuando se usa cualquiera de los enfoques junto con fluidoterapia agresiva para la CAD leve o moderada).[3][67][68][69]
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Los pacientes deben recibir una inyección subcutánea inicial de insulina de acción rápida en una dosis de 0.3 unidades/kg, seguida 1 hora más tarde por otra inyección subcutánea de 0.2 unidades/kg. A continuación, deben recibir 0.2 unidades/kg cada 2 horas hasta que la glucemia sea <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). En este punto, se debe reducir la dosis de insulina a la mitad, a 0.1 unidades/kg cada 2 horas, hasta la resolución de la CAD.[65] Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas de glucemia frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[3] No obstante, la infusión intravenosa continua de insulina regular (rápida) debe seguir siendo la vía de elección en todos los pacientes con CAD debido a la vida media corta de la insulina intravenosa y a su fácil titulación. Esto es así en comparación con el inicio de acción retardado y la vida media prolongada de la insulina administrada por vía subcutánea. Sin embargo, si hay tiempos de espera prolongados para el ingreso en la UCI o recursos médicos limitados, puede considerarse el uso de análogos de la insulina para el tratamiento de episodios de CAD leves o moderados no complicados en pacientes de manera ambulatoria, en una planta general o en un servicio de urgencias.[3]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manejo de la CAD en adultos. Abreviaturas: glucosa en sangre (GS); cetoacidosis diabética (CAD); hora (h); intravenosa (IV); subcutánea (SC)Image created BMJ Knowledge Centre based on Gosmanov AR, Gosmanova EO, Dillard-Cannon E. Management of adult diabetic ketoacidosis. Diabetes, síndrome metabólico y obesidad: Objetivos y terapia. 2014;7:255-64. [Citation ends].
Una vez que la CAD se ha resuelto y el paciente puede tolerar la ingesta oral, es necesario iniciar la transición a la insulina subcutánea. La ADA recomienda el uso de un protocolo de transición (ya que esto se asocia con una menor morbilidad y costos), y aconseja que se requiere la administración de insulina basal de 2 a 4 horas antes de suspender la insulina intravenosa para prevenir la recurrencia de la CAD y la hiperglucemia de rebote.[3] La ADA se dirige aún más hacia la evidencia emergente de que la administración de un análogo de insulina basal en dosis bajas (0.15 a 0.3 unidades/kg) además de la infusión de insulina intravenosa puede reducir la duración de la infusión y la duración de la estancia hospitalaria, al tiempo que previene la hiperglucemia de rebote (sin un mayor riesgo de hipoglucemia).[3] Se recomienda la insulina de acción intermedia o larga para su uso como insulina basal y la insulina de acción corta para el control glucémico prandial. Si un paciente utilizaba insulina para controlar la diabetes antes de la CAD, se puede volver a utilizar la misma dosis. En caso contrario, se recomienda la siguiente pauta: dosis total de insulina diaria de 0.5 a 0.8 unidades/kg/día, con un 30% a 50% de la dosis total diaria administrada como insulina basal de acción prolongada, normalmente por la noche como dosis única, y el resto de la dosis total diaria administrada en dosis divididas de insulina de acción rápida antes de cada comida.[1][65][66] La ADA menciona que la dosis diaria total de insulina subcutánea también se puede calcular a partir de la tasa de infusión de insulina en las 6-8 horas anteriores cuando se alcanzaron niveles estables de glucosa.[3]
Tratamiento con potasio
El tratamiento con insulina y la corrección de la acidemia y la hiperosmolalidad dirigirán el potasio al interior de las células, lo que puede causar hipopotasemia grave. El objetivo, entonces, es corregir los déficits de potasio reales y, de ese modo, prevenir las complicaciones de la hipopotasemia, como la parálisis respiratoria y la disritmia cardíaca.
Se debe suspender el tratamiento con insulina hasta que el nivel de potasio sérico alcance 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L). Asimismo, si el potasio plasmático cae por debajo de 3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) en cualquier momento del tratamiento, se debe suspender la administración de insulina y se debe reponer el potasio por vía intravenosa. En todos los pacientes con un nivel de potasio sérico <5.3 mmol/L (<5.3 mEq/L) y una diuresis adecuada >50 mL/hora, se deben añadir 20-30 mmol (20-30 unidades [mEq]) de potasio a cada litro de fluido de infusión para evitar la hipopotasemia causada por el tratamiento con insulina. Si el nivel de potasio es >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L), no es necesario realizar una reposición de potasio, pero se deben controlar los niveles de potasio cada 2 horas.[1]
Terapia con bicarbonato
El uso del bicarbonato en la cetoacidosis diabética (CAD) continúa siendo un tema de controversia. La ADA advierte que varios estudios no han podido mostrar ninguna diferencia en la resolución de la acidosis o el tiempo de descarga en personas con CAD cuando se usó bicarbonato, y generalmente no se recomienda.[3] Con un pH sanguíneo >7.0, la administración de insulina bloquea la lipólisis y resuelve la cetoacidosis sin necesidad de agregar bicarbonato. El tratamiento con bicarbonato en estos pacientes puede provocar mayor riesgo de hipopotasemia, disminución de la captación de oxígeno de los tejidos y edema cerebral.
La terapia con bicarbonato se puede utilizar en pacientes adultos con un pH sanguíneo arterial <7 en la CAD, aunque los datos son limitados.[70] De acuerdo con estudios realizados en pacientes adultos con un pH sanguíneo arterial de entre 6.9 y 7.0, se pueden administrar 50 mmol de bicarbonato sódico en 200 mL de agua estéril con 10 mmol (10 mEq) de cloruro de potasio (KCl) durante 1 hora hasta que el pH sea >7.0.
En pacientes adultos con pH <6.9, se recomienda administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril (una solución isotónica) con 20 mmol (20 mEq) de KCl a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas hasta alcanzar un pH >7.0. Para realizar la monitorización del tratamiento, es suficiente controlar el pH venoso, y debe revisarse por lo menos una vez por hora en este contexto. Se debe repetir el tratamiento cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0.
La terapia con bicarbonato, así como el tratamiento con insulina, disminuyen el potasio sérico; por lo tanto, el KCl se añade a la infusión isotónica de bicarbonato.[1][71][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo para el manejo del potasio y el bicarbonatoModificado de: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al. Diabetes Care. 2009,32:1335-43 [Citation ends].
Tratamiento con fosfato
A pesar del déficit de fosfato corporal total en la cetoacidosis diabética (CAD), que alcanza un promedio de 1.0 mmol/kg de peso corporal, el fosfato sérico suele ser normal o elevado en el momento de la presentación, pero disminuye a partir del tratamiento con insulina. Los estudios previos no han demostrado ningún efecto beneficioso de la reposición de fosfato en pacientes con CAD. Por lo tanto, no se recomienda la reposición rutinaria de fosfato.
Sin embargo, para evitar la disfunción cardíaca, respiratoria y del músculo esquelético, se puede indicar una terapia cuidadosa con fosfato en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno) y en aquellos con hipopotasemia confirmada (una concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL).[1]
Monitorización de la terapia
Es esencial que se realice la monitorización de los parámetros respiratorios y el estado hemodinámico en los pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Después de los análisis clínicos iniciales, la glucosa sérica y los electrolitos se deben medir al menos una vez por hora; el calcio, el magnesio y el fosfato deben controlarse cada 2 horas, y la urea, la creatinina y las cetonas cada 2 a 6 horas, de acuerdo con el estado clínico del paciente y la respuesta al tratamiento.
Las mediciones seriadas de beta hidroxibutirato (BHB) pueden ayudar a monitorizar la respuesta al tratamiento de la CAD. Sin embargo, no se recomienda la medición de cuerpos cetónicos en ausencia de un medidor con capacidad para medir el BHB. El BHB se convierte en acetoacetato que se detecta por el método del nitroprusiato durante el tratamiento de la CAD. Por tanto, el aumento del acetoacetato durante el tratamiento de la CAD pueden indicar erróneamente un empeoramiento de la cetonemia.
La evidencia actual sugiere que la monitorización del bicarbonato, del anión gap y del pH también refleja la respuesta al tratamiento. El diagrama de flujo donde se clasifican estos hallazgos, junto con el estado mental, las constantes vitales, la dosis de insulina, la fluidoterapia y las terapias de reposición de electrolitos y la diuresis, facilita el análisis de la respuesta al tratamiento y la resolución de las crisis. La medición del perfil metabólico durante el tratamiento de la CAD proporciona información dinámica sobre los cambios en la función renal y el nivel de sodio.
Se debe continuar con el manejo y la monitorización hasta la resolución de la CAD. Los criterios de resolución son los siguientes:[1]
glucosa plasmática <11.1 mmol/L (<200 mg/dL) (en este punto, la insulina se puede disminuir en un 50%).
bicarbonato sérico >18 mmol/L (>18 mEq/L).
pH venoso >7.3.
anión gap <10.
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