Abordaje

Este tema cubre el manejo de la cetoacidosis diabética (CAD) en adultos.

Los objetivos principales del tratamiento son los siguientes:[1][4]

  • Restauración de los déficits de volumen circulatorio

  • Resolución de la hiperglucemia y la cetosis/acidosis.

  • Corrección de las alteraciones electrolíticas (el nivel de potasio debe ser >3.5 mmol/L [>3.5 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina; el uso de insulina en un paciente con hipopotasemia puede provocar parálisis respiratoria, arritmias cardíacas y la muerte)

  • Tratamiento de los eventos precipitantes (p. ej., sepsis, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular) y prevención de complicaciones.

El tratamiento exitoso requiere una monitorización frecuente de los parámetros clínicos y de laboratorio para alcanzar los criterios de resolución. Es necesario un tratamiento individualizado en función de estos resultados, ya que la presentación de la cetoacidosis diabética puede ser muy variable.[1]​​ Debe seguirse un protocolo de tratamiento y un diagrama de flujo para registrar las etapas del tratamiento y los datos de laboratorio.[84][85][86]

Tratamiento inicial y de soporte

La mayoría de los pacientes se presentan en el servicio de urgencias, donde se debe iniciar el tratamiento. Hay varios pasos importantes que se deben seguir en el manejo temprano:

  • Se debe iniciar la fluidoterapia inmediatamente después de los análisis clínicos iniciales. En adultos sin compromiso renal o cardíaco, iniciar una infusión de solución salina isotónica (cloruro de sodio al 0.9%) o solución cristaloide balanceada a una tasa de 500-1000 mL/hora durante las primeras 2-4 horas de fluidoterapia.[1]

La elección de líquidos para la reanimación inicial debe determinarse según la disponibilidad, el coste y los recursos locales.[1]​ La mayoría de las guías clínicas recomiendan la solución salina isotónica como líquido de reanimación inicial debido a su amplia disponibilidad, bajo coste y eficacia para restaurar el volumen circulante en estudios clínicos.[1]​ Si bien es eficaz, su uso en grandes volúmenes puede asociarse con acidosis metabólica hiperclorémica con brecha aniónica normal y una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital.[1]​ La evidencia emergente sugiere que la administración de soluciones cristaloides balanceadas (p. ej., lactato de Ringer o Plasma-Lyte®) es al menos comparable en términos de resultados, y puede resultar en una resolución más rápida de la CAD, una estancia hospitalaria más corta y un desarrollo menos frecuente de acidosis metabólica hiperclorémica.[87][88][89][90][91][92]​​

  • Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son inestabilidad hemodinámica o shock cardiógeno, alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria, acidosis grave y estado hiperosmolar con coma.

El diagnóstico de la inestabilidad hemodinámica se debe realizar mediante la observación de hipotensión y signos clínicos de hipoperfusión tisular, como oliguria, cianosis, extremidades frías o estado mental alterado.

  • El tratamiento inicial en pacientes hemodinámicamente inestables incluye la rehidratación para corregir la hipovolemia y la hipotensión, una monitorización estrecha y la terapia con vasopresores bajo la supervisión de un especialista.[93]

Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua. La oxigenación y la protección de las vías respiratorias son cruciales. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios. La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.

Demostración animada de la intubación traqueal
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Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara
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Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Fluidoterapia

El promedio del déficit de fluidos es de 6 litros.[97] Después del tratamiento inicial, se debe evaluar clínicamente el estado de hidratación y comenzar la fluidoterapia continua a una tasa adecuada para corregir el déficit. La corrección debe realizarse de forma gradual a lo largo de 24-48 horas, ya que una corrección demasiado rápida puede dar lugar a que el paciente desarrolle edema cerebral.​[1]​​

Hipovolemia grave

  • La presencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina con membranas mucosas secas y turgencia deficiente de la piel indica una hipovolemia grave.

Las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados (JBDS-IP) aconsejan que se puede utilizar un punto de corte de la presión arterial sistólica (PAS) de 90 mmHg para evaluar la gravedad de la deshidratación (se considera que los pacientes que tienen PAS <90 mmHg al ingreso tienen hipovolemia grave), advirtiendo que también se deben tener en cuenta la edad, el sexo y los fármacos concomitantes.[71]

  • La hipovolemia grave debe tratarse mediante la infusión de solución salina isotónica (u otro cristaloide) a razón de 1 L/hora hasta que se resuelvan los signos de hipovolemia grave.[1][19]

Una vez que la PAS es de ≥90 mmHg u otros métodos de evaluación clínica indican la resolución de la hipovolemia grave, los pacientes deben continuar recibiendo fluidoterapia como para la hipovolemia leve.

Hipovolemia leve

Los signos físicos de la hipovolemia leve a moderada incluyen la ausencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel.

  • Se debe administrar una solución salina isotónica u otro cristaloide a una tasa clínicamente adecuada, con el objetivo de reemplazar el 50% del déficit de líquidos estimado en las primeras 8-12 horas.[1]

  • Cuando la glucosa llega a <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), se debe añadir un 5% o un 10% de glucosa a la solución salina isotónica o cristaloide para evitar la hipoglucemia.[1]

Se debe tener precaución en los siguientes grupos:

  • Personas jóvenes de 18 a 25 años

  • Personas mayores

  • Personas embarazadas

  • Personas con insuficiencia cardíaca o renal

  • Personas con otras comorbilidades graves

En estas situaciones, se debe considerar el ingreso en una unidad de cuidados intermedios. Los líquidos deben reponerse con precaución con una estrecha monitorización hemodinámica.[1][71]

Tratamiento con insulina

El tratamiento con insulina es la piedra angular del manejo de la CAD y debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico.[1]​ El objetivo es conseguir la reducción constante pero gradual de la glucosa sérica y la osmolalidad plasmática mediante el tratamiento con insulina en dosis bajas, con el fin de reducir el riesgo de complicaciones en el tratamiento, como la hipoglucemia y la hipopotasemia.

Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina neutra de acción corta después de la exclusión de la hipopotasemia (el nivel de potasio debe ser de >3.5 mmol/L [>3.5 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina).[1]

Protocolo de tratamiento con insulina[1]

  • Se debe iniciar una infusión intravenosa de insulina neutra de acción corta a una velocidad fija a 0.1 unidades/kg/hora. Si hay un retraso en la preparación de la infusión (p. ej., si se prevé un retraso en la obtención del acceso venoso), se debe administrar un bolo intravenoso de insulina neutra de acción corta de 0.1 unidades/kg (o por vía intramuscular si no es posible la administración intravenosa), seguido de la infusión intravenosa.

  • Una vez que la glucemia cae por debajo de 13.9 mmol/L (<250 mg/dL), se debe añadir un 5% o un 10% de glucosa a la infusión de solución salina/cristaloide isotónica y la velocidad de infusión de insulina debe reducirse a 0.05 unidades/kg/hora.

  • A partir de entonces, la infusión de insulina debe ajustarse para mantener los niveles de glucosa entre 8.3 y 11 mmol/L (150 y 200 mg/dL) y continuar hasta que se resuelva la cetoacidosis.

Insulina subcutánea como alternativa a la insulina intravenosa

Los pacientes con CAD leve o moderada que no se complica con infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal o hepática en etapa terminal, uso de corticosteroides o embarazo, pueden recibir análogos de insulina de acción rápida por vía subcutánea como alternativa a la insulina regular intravenosa de acción corta, y los estudios no muestran diferencias significativas en los resultados cuando se usa cualquiera de los enfoques junto con la fluidoterapia agresiva para la CAD leve o moderada.[1]​​​​[4][98]​​​​​​​[99][100][101] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas de glucemia frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[4]​​

Sin embargo, la infusión intravenosa continua de insulina neutra de acción corta debe seguir siendo la vía preferida en todos los pacientes con CAD debido a la corta vida media de la insulina intravenosa y a su fácil titulación (en comparación con el inicio tardío de la acción y la vida media prolongada de la insulina administrada por vía subcutánea).[4]Sin embargo, si hay tiempos de espera prolongados para el ingreso en la UCI o recursos médicos limitados, puede considerarse el uso de análogos de la insulina de acción rápida para el tratamiento de episodios de CAD leves o moderados sin complicaciones en pacientes ambulatorios, en una planta general o en un servicio de urgencias.[4]​ No se recomienda el uso de análogos de insulina subcutánea de acción rápida para el tratamiento de la CAD grave y complicada.​[1]

Tratamiento con potasio

El tratamiento con insulina y la corrección de la acidemia y la hiperosmolalidad dirigirán el potasio al interior de las células, lo que puede causar hipopotasemia grave. En las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario, los niveles de potasio generalmente disminuyen en 1-2 mmol/L (1-2 mEq/L).[1]​ Se ha notificado que la hipopotasemia grave ≤2.5 mmol/L (≤2.5 mEq/L) durante el tratamiento de la CAD se asocia con un aumento tres veces mayor de la mortalidad.[1]​ El objetivo, entonces, es corregir los déficits de potasio reales y, de ese modo, prevenir las complicaciones de la hipopotasemia, como la parálisis respiratoria y la disritmia cardíaca. Para evitar la hipopotasemia, el potasio sérico debe controlarse 2 horas después de iniciar la administración de insulina y cada 4 horas a partir de entonces hasta la resolución de la CAD.[1]

  • La reposición de potasio debe iniciarse después de que los niveles séricos caigan por debajo de 5 mmol/L (5 mEq/L) para mantener un nivel de potasio de 4-5 mmol/L (4-5 mEq/L). Administre de 10 a 20 mmol de potasio en cada litro de fluidoterapia intravenosa según sea necesario.[1]

Niveles de potasio bajos-normales o bajos (<3.5 mmol/L [<3.5 mEq/L]) están presentes al ingreso en el 5% al 10% de los pacientes con CAD.[1]​ En tales casos, la reposición de potasio debe comenzar a una velocidad de 10 mmol/hora (10 mEq/hora) y el tratamiento con insulina debe retrasarse hasta que el nivel de potasio aumente a >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).[1]​ Del mismo modo, si el potasio plasmático cae por debajo de 3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L) en cualquier momento durante el tratamiento, se debe suspender la insulina y reemplazar el potasio por vía intravenosa.

Terapia con bicarbonato

El uso del bicarbonato en la cetoacidosis diabética (CAD) continúa siendo un tema de controversia. Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association (ADA) señalan que varios estudios no han logrado mostrar ninguna diferencia en la resolución de la acidosis o el tiempo de descarga en personas con CAD cuando se usó bicarbonato.[4]​ Con un pH sanguíneo >7.0, la administración de insulina bloquea la lipólisis y resuelve la cetoacidosis sin necesidad de agregar bicarbonato. El tratamiento con bicarbonato en estos pacientes puede provocar mayor riesgo de hipopotasemia, disminución de la captación de oxígeno de los tejidos y edema cerebral.[1]

  • No se recomienda la administración rutinaria de bicarbonato.[1][4]

  • Sin embargo, debido a que la acidosis metabólica grave puede provocar efectos vasculares adversos, se debe considerar la terapia con bicarbonato en pacientes con pH arterial <7.0.[1]

Si está indicado, se puede administrar una solución isotónica de bicarbonato sódico de 100 mmol (100 mEq) en 400 mL de agua estéril (solución al 8.4%) cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0.[1]

La terapia con bicarbonatos, así como el tratamiento con insulina, reduce el potasio sérico; por lo tanto, según la opinión de los expertos, se debe agregar cloruro de potasio a la infusión de bicarbonato isotónico.​

Tratamiento con fosfato

A pesar de que los déficits de fosfato corporal total en la CAD pueden ser de hasta 1 mmol/kg de peso corporal, el fosfato sérico suele ser normal o está aumentado en el momento de la presentación, pero disminuye con el tratamiento con insulina. Los estudios previos no han demostrado ningún efecto beneficioso de la reposición de fosfato en pacientes con CAD. Además, la sustitución excesivamente rápida de fosfato puede precipitar la hipocalcemia.

  • No se recomienda la reposición rutinaria de fosfato.[1]

  • No se debe administrar fosfato a menos que haya debilidad muscular, como compromiso respiratorio o cardíaco, y un nivel de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).

Si está indicada la reposición, se deben añadir de 20 a 30 mmol/L (20 a 30 mEq/L) de fosfato de potasio a los líquidos de reposición.[1]

Monitorización de la terapia

Es esencial que se realice la monitorización de los parámetros respiratorios y el estado hemodinámico en los pacientes con inestabilidad hemodinámica.

  • En todos los pacientes, la prueba de glucemia capilar debe realizarse durante el tratamiento cada 1-2 horas utilizando un medidor de glucosa calibrado en el hospital.[1]

  • Los electrolitos, la creatinina, el betahidroxibutirato (BHB) y el pH venoso deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Las mediciones seriadas de BHB pueden ayudar a monitorizar la respuesta al tratamiento con CAD. Sin embargo, no se recomienda la medición de cuerpos cetónicos en ausencia de un medidor con capacidad para medir el BHB. El BHB se convierte en acetoacetato que se detecta por el método del nitroprusiato durante el tratamiento de la CAD. Por tanto, el aumento del acetoacetato durante el tratamiento de la CAD pueden indicar erróneamente un empeoramiento de la cetonemia.

La evidencia actual sugiere que la monitorización del bicarbonato y del pH también refleja la respuesta al tratamiento. El diagrama de flujo donde se clasifican estos hallazgos, junto con el estado mental, las constantes vitales, la dosis de insulina, la fluidoterapia y las terapias de reposición de electrolitos y la diuresis, facilita el análisis de la respuesta al tratamiento y la resolución de las crisis. La medición del perfil metabólico durante el tratamiento de la CAD proporciona información dinámica sobre los cambios en la función renal y el nivel de sodio.

Resolución

Se debe continuar con el manejo y la monitorización hasta la resolución de la CAD. Los criterios de resolución son los siguientes:[1]​

  • cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L Y

  • pH venoso ≥7.3 o bicarbonato ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L)

Idealmente, la glucosa plasmática también debe ser de <11.1 mmol/L (<200 mg/dL). En este punto, la dosis de insulina puede disminuirse en un 50%.

La brecha aniónica no debe utilizarse como criterio, ya que puede inducir a error debido a la presencia de acidosis metabólica hiperclorémica causada por grandes volúmenes de solución salina isotónica.[1]​ También debe evitarse la medición de cetonas en orina como criterio de resolución de la CAD.[1]

Una vez que la CAD se ha resuelto y el paciente puede tolerar la ingesta oral, es necesario iniciar la transición a la insulina subcutánea. Para prevenir la recurrencia de la hiperglucemia o la cetoacidosis durante el período de transición a la insulina subcutánea, es importante permitir un solapamiento de 1-2 horas entre la administración de insulina subcutánea y la interrupción de la insulina intravenosa.[1]​ La evidencia emergente sugiere que la administración de un análogo de insulina basal en dosis bajas (0.15 a 0.3 unidades/kg) además de la infusión de insulina intravenosa puede reducir la duración de la infusión y la duración de la estancia hospitalaria, al tiempo que previene la hiperglucemia de rebote (sin un mayor riesgo de hipoglucemia).[1][4]

Si un paciente usó insulina para controlar la diabetes antes de la CAD, se puede reiniciar el mismo régimen y ajustarlo según sea necesario.[1]​ Si existe preocupación por un tratamiento con insulina inicial inadecuado (es decir, hemoglobina A1c alta [HbA1c]) o cualquier fármaco potencialmente precipitante como factor contribuyente a la CAD, entonces se debe cambiar el régimen de tratamiento antes del alta hospitalaria.[1]

En las personas recién diagnosticadas con diabetes, se debe iniciar un régimen de insulina multidosis con insulina basal y análogos de insulina prandial de acción rápida después de la resolución de la CAD.[1]​ Esto se ha propuesto como un régimen más fisiológico en comparación con las insulinas humanas (es decir, insulina neutra de acción corta e insulina protamina neutra de Hagedorn [NPH]), y se ha informado que reduce la tasa de hipoglucemia tras la transición de insulina intravenosa a subcutánea.[1]​ También se pueden usar regímenes de insulina humana, pero la dosis adecuada debe garantizar una cobertura de insulina de 24 horas.[1]​ Aunque los análogos de insulina basal de acción prolongada y la insulina NPH se administran con frecuencia una vez al día, se puede obtener una mayor flexibilidad y una mejor cobertura de las necesidades de insulina basal si se administran dos veces al día.[1]​ La insulina de acción rápida se agrega según sea necesario, dependiendo de la ingesta nutricional y los niveles de glucosa.[1]

Para la transición de la terapia con insulina intravenosa a la subcutánea, se necesita una estimación de la dosis diaria total (DDT) de insulina. Esto se puede calcular mediante varios métodos, cada uno de los cuales tiene limitaciones que deben tenerse en cuenta al evaluar las necesidades generales de insulina.[1]

  • Se puede considerar una fórmula basada en el peso utilizando de 0.5 a 0.6 unidades/kg/día en pacientes sin tratamiento con insulina previo, teniendo en cuenta que la composición corporal y/o la resistencia a la insulina pueden tener un impacto en esta estimación. Para las personas con factores de riesgo de hipoglucemia, incluida la insuficiencia renal o la fragilidad, puede ser más adecuado un cálculo con aproximadamente 0.3 unidades/kg/día.[1]

  • Para los pacientes que ya estaban tomando insulina, la consideración del régimen de insulina para pacientes ambulatorios antes de la admisión y los niveles de HbA1c pueden ayudar a orientar las necesidades de dosificación de transición. Sin embargo, es necesario comprender cómo los comportamientos de toma de fármacos y los factores dietéticos pueden haber influido en las recomendaciones de dosificación de insulina para pacientes ambulatorios.[1]

  • La dosis diaria total (TDD, por sus siglas en inglés) también puede calcularse considerando los requerimientos de la velocidad de infusión intravenosa de insulina por hora, pero con precaución, dado el posible grado de variación en las necesidades de insulina según factores como la glucotoxicidad, la duración del tratamiento con insulina intravenosa, la infusión simultánea de dextrosa, los fármacos asociados con hiperglucemia y la ingesta nutricional.[1]​ La ADA informa que la dosis diaria total de insulina subcutánea también se puede calcular a partir de la tasa de infusión intravenosa de insulina en las 6-8 horas anteriores cuando se alcanzaron niveles estables de glucosa.[4]

Las guías de práctica clínica de consenso recomiendan comenzar con el 40% al 60% de la TDD administrada como insulina basal, y la proporción restante dividida en tres dosis de insulina de acción rápida durante las comidas. Si los pacientes no han tomado nada por vía oral (NBM; no por vía oral), se recomienda administrar insulina basal junto con dosis correctoras de insulina de acción rápida cada 4 a 5 horas.[1]

Consideraciones de manejo para la CAD que se produce en poblaciones especiales

Adultos frágiles o mayores

  • Los pacientes tienen una alta tasa de comorbilidades preexistentes, así como un alto riesgo de mortalidad hospitalaria, hospitalización prolongada y recurrencias de la CAD.[1]​ El estado hiperosmolar hiperglucémico aislado (EHH) y la mezcla de CAD/EHH se producen con más frecuencia que la CAD.[1]​ Es importante evaluar los factores precipitantes específicos y los diagnósticos concurrentes (como los eventos cardiovasculares, las infecciones y los fármacos).[1]​ La rehidratación y la velocidad de reposición de líquidos deben tener en cuenta las comorbilidades y los eventos agudos desencadenantes, y se debe abordar la polifarmacia cuando esté presente.[1]

Pacientes tratados con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) e inhibidores duales de SGLT1/2

  • Los pacientes pueden presentar concentraciones de glucosa casi normales o CAD euglucémica (glucosa <11.1 mmol/L [<200 mg/dL]).[1]​ Los inhibidores de SGLT2 y los inhibidores duales de SGLT1/2 deben suspenderse al ingreso. En la CAD euglucémica, se debe añadir entre un 5% y un 10% de glucosa a la fluidoterapia intravenosa o iniciarse al mismo tiempo que la solución salina isotónica.[1]​ No se recomienda de forma rutinaria el inicio o la continuación de SGLT2 o inhibidores duales de SGLT1/2 después de la resolución de la CAD.[1]

Enfermedad renal terminal

  • Los pacientes suelen presentar una mayor hiperglucemia, hiponatremia más frecuente, mayor osmolalidad, hiperpotasemia y concentraciones más bajas de cetonas (BHB) en comparación con los pacientes sin enfermedad renal terminal.[1]​ Los pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones cardíacas.[1]​ Se necesita una administración cuidadosa de líquidos y reposición de potasio.[1]

Embarazo

  • Hasta el 2% de las mujeres embarazadas con diabetes pregestacional desarrollan CAD. La mayoría de los casos se producen con diabetes de tipo 1 preexistente.[1]​ La CAD es poco frecuente en mujeres con diabetes gestacional.[1]​ Puede producirse cetoacidosis diabética euglucémica y alteraciones mixtas ácido-base con hiperémesis, lo que dificulta el diagnóstico.[1]​ El riesgo fetomaterno significativo requiere una intervención médica y obstétrica inmediata de expertos superiores. Lo ideal es que los pacientes sean atendidos en salas de partos o salas de alta dependencia.[1]​ Las guías de práctica clínica de manejo en el servicio de urgencias o en la sala de obstetricia deben incluir secciones sobre el manejo de la CAD en el embarazo, así como reglas sobre los días de enfermedad.[1]​ Consulte las guías de práctica clínica locales.

Enfermedad de coronavirus 2019 (COVID-19)

  • Durante la pandemia de COVID-19 se observó una mayor frecuencia de CAD; se descubrió que las personas con diabetes de tipo 2 preexistente que contrajeron COVID-19 tenían un riesgo particular de desarrollar CAD.[1]​ Los pacientes con COVID-19 que presentan CAD tienen un mayor riesgo de complicaciones, necesidad de cuidados en la UCI, estancias hospitalarias más prolongadas y mortalidad.[1]​ El tratamiento de la COVID-19 grave con corticosteroides puede requerir dosis más altas de insulina para tratar la cetonemia refractaria.[1]

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