Cetoacidosis diabética
Algoritmo de tratamiento
Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal
potasio sérico <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L)
Los signos físicos de hipovolemia grave incluyen la presencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. Los casos extremos pueden ser hemodinámicamente inestables.
El objetivo de la fluidoterapia inicial es restaurar la perfusión tisular. Inicialmente, el fluido de elección es una solución salina isotónica infundida a una velocidad de entre 1 y 1.5 L (o 15-20 mL/kg de peso corporal) durante la primera hora. En pacientes con hipovolemia grave o shock cardiogénico, la fluidoterapia isotónica y la monitorización hemodinámica se debe continuar en la unidad de cuidados intensivos hasta que el paciente se estabilice.
Los electrolitos se deben controlar al menos una vez por hora (para monitorizar los niveles de potasio) y la urea, el pH venoso, la creatinina y la glucosa se deben controlar cada 2-4 horas hasta la resolución de la CAD.
Cuando la glucosa plasmática llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), la fluidoterapia debe cambiarse a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45% a 150-250 mL/hora para evitar la hipoglucemia.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.
Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua.
Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios.
Demostración animada de la intubación traqueal
Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscaraLa succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásO
cloruro de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásEl tratamiento con insulina, así como la corrección de la hiperosmolaridad y de la acidemia, disminuyen la concentración plasmática de potasio. Por esta razón, se debe suspender el tratamiento con insulina hasta que el nivel de potasio sérico alcance 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Asimismo, si el potasio plasmático cae por debajo de 3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) en cualquier momento del tratamiento, se debe suspender la administración de insulina.
La dosis de reemplazo de potasio es de 20-30 mmol (20-30 mEq) añadida a cada litro de líquido de infusión.[1]
Las opciones son el fosfato de potasio o el cloruro de potasio. Un tercio de la reposición de potasio se debe administrar en forma de fosfato de potasio para evitar la administración excesiva de cloruro.
El nivel de potasio sérico debe monitorizarse al menos una vez por hora y la reposición debe ajustarse en conformidad.
más – insulina intravenosa, una vez que el potasio sérico alcanza un valor de 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L)
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Por esta razón, el tratamiento con insulina no debe iniciarse hasta que el nivel de potasio sérico alcance un valor de 3.3 mmol/L (3.3 mEq / L).
Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina regular después de la exclusión de la hipopotasemia (es decir, el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Este es el cuidado estándar en pacientes críticos y mentalmente obnubilados con CAD.[61] La American Diabetes Association recomienda dos regímenes alternativos de dosis bajas.[1] La primera opción es una infusión intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) sin bolo inicial.[1] Esto se basa en estudios que muestran que el uso de insulina regular en dosis bajas administrada por infusión intravenosa es suficiente para el tratamiento de la CAD, siempre que la dosis sea >0.1 unidades/kg/hora. El régimen alternativo consiste en una dosis inicial de bolo intravenoso de 0.1 unidades/kg seguida de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades/kg/hora.[56] Este tratamiento con insulina en dosis bajas disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de entre 2.8 y 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos un 10% o 2.8 mmol/L (50 mg/dL) en la primera hora de infusión de insulina, se debe administrar una dosis de 0.14 unidades/kg de insulina regular como bolo intravenoso y se debe continuar con la tasa de infusión continua de insulina (ya sean 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora, según el régimen seleccionado).[1][56] Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil. Cuando la glucosa sérica llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se puede reducir la infusión hasta 0.02 y 0.05 unidades/kg/hora, momento en el cual se puede agregar dextrosa a los líquidos intravenosos.[1][56] La tasa de infusión de insulina (o la concentración de dextrosa) se debe ajustar entonces para mantener un nivel de glucosa en plasma entre 8.3 y 11.1 mmol/L (150 y 200 mg/dL).[1]
Se debe continuar este régimen hasta que se cumplan todos los criterios restantes de resolución: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3, y brecha aniónica <10.[1]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
bicarbonato sódico: pH sérico entre 6.9 y 7.0: 50 mmol en infusión intravenosa durante 1 hora hasta pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol en infusión intravenosa a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta que el pH sea >7.0
La terapia de bicarbonato puede utilizarse en pacientes adultos con un pH <7 o un nivel de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), aunque los datos son limitados.[1][68]
En pacientes adultos con un pH de entre 6.9 y 7.0, se pueden administrar 50 mmol de bicarbonato sódico (1 ampolla) en 200 mL de agua estéril con 10 mmol (10 mEq) de cloruro de potasio (KCl) durante 1 hora hasta que el pH sea >7.0.
En adultos con pH <6.9, se recomienda administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril con 20 mmol (20 mEq) de ClK a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta alcanzar un pH >7.0. Se debe repetir el tratamiento cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0. La terapia con bicarbonato, al igual que el tratamiento con insulina, disminuye el potasio sérico; por lo tanto, el ClK se añade a la infusión isotónica de bicarbonato.[1][69]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión
No se recomienda la reposición rutinaria de fosfato en la CAD o en el estado hiperglucémico hiperosmolar.
Sin embargo, para evitar la disfunción cardíaca, respiratoria y del músculo esquelético, se puede indicar una terapia cuidadosa con fosfato en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno) y en aquellos con hipofosfatemia confirmada (una concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL).[1]
La dosis es de 20-30 mEq/L de fosfato de potasio añadido a los fluidos de rehidratación.
Una terapia con fosfato que sobrepase la dosis recomendada puede causar hipocalcemia grave.[1][81][82]
potasio sérico 3.3-5.3 mmol/L (3.3-5.3 mEq/L)
Los signos físicos de hipovolemia grave incluyen la presencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. Los casos extremos pueden ser hemodinámicamente inestables.
El objetivo de la fluidoterapia inicial es restaurar la perfusión tisular. Inicialmente, el fluido de elección es una solución salina isotónica infundida a una velocidad de entre 1 y 1.5 L (o 15-20 mL/kg de peso corporal) durante la primera hora. En pacientes con hipovolemia grave (es decir, hipotensión ortostática o supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel) o shock cardiogénico, la fluidoterapia isotónica y la monitorización hemodinámica se deben continuar en la unidad de cuidados intensivos hasta que el paciente se estabilice.
Los electrolitos se deben controlar al menos una vez por hora (para monitorizar los niveles de potasio) y la urea, el pH venoso, la creatinina y la glucosa se deben controlar cada 2-4 horas hasta la resolución de la CAD.
Cuando la glucosa plasmática llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), la fluidoterapia debe cambiarse a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45% a 150-250 mL/hora para evitar la hipoglucemia.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.
Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua.
Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios.
Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscaraLa succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina regular después de la exclusión de la hipopotasemia (es decir, el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). La American Diabetes Association recomienda dos regímenes alternativos de dosis bajas.[1] La primera opción es una infusión intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) sin bolo inicial.[1] Esto se basa en estudios que muestran que el uso de insulina regular en dosis bajas administrada por infusión intravenosa es suficiente para el tratamiento de la CAD, siempre que la dosis sea superior a 0.1 unidades/kg/hora. El régimen alternativo consiste en una dosis inicial de bolo intravenoso de 0.1 unidades/kg seguida de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades/kg/hora.[56] Este tratamiento con insulina en dosis bajas disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de entre 2.8 y 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos un 10% o 2.8 mmol/L (50 mg/dL) en la primera hora de infusión de insulina, se debe administrar una dosis de 0.14 unidades/kg de insulina regular como bolo intravenoso y se debe continuar con la tasa de infusión continua de insulina (ya sean 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora, según el régimen seleccionado).[1][56] Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil. Cuando la glucosa sérica está por debajo de 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se puede reducir la infusión a 0.05 unidades/kg/hora, momento en el cual se puede agregar dextrosa a los líquidos intravenosos.[1][56] La tasa de infusión de insulina (o la concentración de dextrosa) se debe ajustar entonces para mantener un nivel de glucosa en plasma entre 8.3 y 11.1 mmol/L (150 y 200 mg/dL).[1]
Se debe seguir este régimen hasta que se cumplan todos los criterios restantes de resolución: bicarbonato sérico >18 mmol/L (>18 mEq/L), pH venoso >7.3, y brecha aniónica <10.[1]
Si el potasio plasmático desciende a menos de 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L) en cualquier momento del tratamiento, se debe suspender la administración de insulina y se debe reponer el potasio por vía intravenosa. El tratamiento con insulina puede reiniciarse cuando el nivel de potasio vuelve a 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásO
cloruro de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásEl tratamiento con insulina, así como la corrección de la hiperosmolaridad y de la acidemia, disminuyen la concentración plasmática de potasio. La reposición concurrente de potasio se recomienda si el potasio sérico se encuentra en el rango entre 3.3 y 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L), para prevenir arritmias cardíacas por hipopotasemia. La dosis es de 20-30 mmol/L/hora (20-30 mEq/L/hora) añadida a cada litro de líquido de infusión. Si el potasio es <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) en cualquier momento del tratamiento, se debe suspender la administración de insulina y se debe reponer el potasio por vía intravenosa.[1]
Las opciones son el fosfato de potasio o el cloruro de potasio. Un tercio de la reposición de potasio se debe administrar en forma de fosfato de potasio para evitar la administración excesiva de cloruro.
El nivel de potasio sérico debe monitorizarse al menos una vez por hora y la reposición debe ajustarse en conformidad.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
bicarbonato sódico: pH sérico entre 6.9 y 7.0: 50 mmol en infusión intravenosa durante 1 hora hasta pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol en infusión intravenosa a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta que el pH sea >7.0
La terapia de bicarbonato puede utilizarse en pacientes adultos con un pH <7 o un nivel de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), aunque los datos son limitados.[1][68]
En pacientes adultos con un pH de entre 6.9 y 7.0, se pueden administrar 50 mmol de bicarbonato sódico (1 ampolla) en 200 mL de agua estéril con 10 mmol (10 mEq) de cloruro de potasio (KCl) durante 1 hora hasta que el pH sea >7.0.
En adultos con pH <6.9, se recomienda administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril con 20 mmol (20 mEq) de ClK a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta alcanzar un pH >7.0. Se debe repetir el tratamiento cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0. La terapia con bicarbonato, al igual que el tratamiento con insulina, disminuye el potasio sérico; por lo tanto, el ClK se añade a la infusión isotónica de bicarbonato.[69]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión
No se recomienda la reposición rutinaria de fosfato en la CAD o en el estado hiperglucémico hiperosmolar.
Sin embargo, para evitar la disfunción cardíaca, respiratoria y del músculo esquelético, se puede indicar una terapia cuidadosa con fosfato en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno) y en aquellos con hipofosfatemia confirmada (una concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL).[1]
La dosis es de 20-30 mEq/L de fosfato de potasio añadido a los fluidos de rehidratación.
Una terapia con fosfato que sobrepase la dosis recomendada puede causar hipocalcemia grave.[1][81][82]
potasio sérico >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L)
Los signos físicos de hipovolemia grave incluyen la presencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. Los casos extremos pueden ser hemodinámicamente inestables.
El objetivo de la fluidoterapia inicial es restaurar la perfusión tisular. Inicialmente, el fluido de elección es una solución salina isotónica infundida a una velocidad de entre 1 y 1.5 L (o 15-20 mL/kg de peso corporal) durante la primera hora. En pacientes con hipovolemia grave (es decir, hipotensión ortostática o supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel) o shock cardiogénico, la fluidoterapia isotónica y la monitorización hemodinámica se deben continuar en la unidad de cuidados intensivos hasta que el paciente se estabilice.
Los electrolitos se deben controlar al menos una vez por hora (para monitorizar los niveles de potasio) y la urea, el pH venoso, la creatinina y la glucosa se deben controlar cada 2-4 horas hasta la resolución de la CAD.
Cuando la glucosa plasmática llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), la fluidoterapia debe cambiarse a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45% a 150-250 mL/hora para evitar la hipoglucemia.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.
Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua.
Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios.
Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscaraLa succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina regular después de la exclusión de la hipopotasemia (es decir, el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Este es el cuidado estándar en pacientes críticos y mentalmente obnubilados con CAD.[61] La American Diabetes Association recomienda dos regímenes alternativos de dosis bajas.[1] La primera opción es una infusión intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) sin bolo inicial.[1] Esto se basa en estudios que muestran que el uso de insulina regular en dosis bajas administrada por infusión intravenosa es suficiente para el tratamiento de la CAD, siempre que la dosis sea superior a 0.1 unidades/kg/hora. El régimen alternativo consiste en una dosis inicial de bolo intravenoso de 0.1 unidades/kg seguida de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades/kg/hora.[56] Este tratamiento con insulina en dosis bajas disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de entre 2.8 y 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos un 10% o 2.8 mmol/L (50 mg/dL) en la primera hora de infusión de insulina, se debe administrar una dosis de 0.14 unidades/kg de insulina regular como bolo intravenoso y se debe continuar con la tasa de infusión continua de insulina (ya sean 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora, según el régimen seleccionado).[1][56] Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil. Cuando la glucosa sérica llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se puede reducir la infusión hasta 0.02 y 0.05 unidades/kg/hora, momento en el cual se puede agregar dextrosa a los líquidos intravenosos.[1][56] La tasa de infusión de insulina (o la concentración de dextrosa) se debe ajustar entonces para mantener un nivel de glucosa en plasma entre 8.3 y 11.1 mmol/L (150 y 200 mg/dL).[1]
Se debe seguir este régimen hasta que se cumplan todos los criterios restantes de resolución: bicarbonato sérico >18 mmol/L (>18 mEq/L), pH venoso >7.3, y brecha aniónica <10.[1]
No es necesario realizar una reposición de potasio, pero se deben controlar los niveles de potasio cada 2 horas.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
bicarbonato sódico: pH sérico entre 6.9 y 7.0: 50 mmol en infusión intravenosa durante 1 hora hasta pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol en infusión intravenosa a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta que el pH sea >7.0
La terapia de bicarbonato puede utilizarse en pacientes adultos con un pH <7 o un nivel de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), aunque los datos son limitados.[1][68]
En pacientes adultos con un pH de entre 6.9 y 7.0, se pueden administrar 50 mmol de bicarbonato sódico (1 ampolla) en 200 mL de agua estéril con 10 mmol (10 mEq) de cloruro de potasio (KCl) durante 1 hora hasta que el pH sea >7.0.
En adultos con pH <6.9, se recomienda administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril con 20 mmol (20 mEq) de ClK a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta alcanzar un pH >7.0. Se debe repetir el tratamiento cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0. La terapia con bicarbonato, al igual que el tratamiento con insulina, disminuye el potasio sérico; por lo tanto, el ClK se añade a la infusión isotónica de bicarbonato.[1][69]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión
No se recomienda la reposición rutinaria de fosfato en la CAD o en el estado hiperglucémico hiperosmolar.
Sin embargo, para evitar la disfunción cardíaca, respiratoria y del músculo esquelético, se puede indicar una terapia cuidadosa con fosfato en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno) y en aquellos con hipofosfatemia confirmada (una concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL).[1]
La dosis es de 20-30 mEq/L de fosfato de potasio añadido a los fluidos de rehidratación.
Una terapia con fosfato que sobrepase la dosis recomendada puede causar hipocalcemia grave.[1][81][82]
potasio sérico <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L)
Los signos físicos de la hipovolemia leve a moderada incluyen la ausencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. El objetivo es reponer gradualmente la mitad del déficit de líquidos durante 12 a 24 horas para prevenir complicaciones como el edema cerebral.
Inicialmente, el fluido de elección es una solución salina isotónica infundida a una velocidad de entre 1 y 1.5 L (o 15-20 mL/kg de peso corporal) durante la primera hora.
Tras la rehidratación inicial, se debe evaluar el nivel de sodio sérico corregido. La ecuación en unidades del sistema internacional (SI) es la siguiente: sodio corregido (mmol/L) = sodio medido (mmol/L) + 0.016 ([glucosa (mmol/L) x 18] - 100). La ecuación en unidades convencionales es la siguiente: sodio corregido (mEq/L) = sodio medido (mEq/L) + 0.016 [glucosa (mg/dL) - 100]. En los pacientes hiponatrémicos, se debe iniciar NaCl al 0.9% a 250-500 mL/hora.
Los electrolitos se deben controlar al menos una vez por hora (para monitorizar los niveles de potasio) y la urea, el pH venoso, la creatinina y la glucosa se deben controlar cada 2-4 horas hasta la resolución de la CAD.
Cuando la glucosa plasmática llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), la fluidoterapia debe cambiarse a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45% a 150-250 mL/hora para evitar la hipoglucemia.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.
Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios. La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.
Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscaraLos casos leves de cetoacidosis diabética (CAD) pueden manejarse sin que el paciente ingrese en la UCI.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásO
cloruro de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásEl tratamiento con insulina, así como la corrección de la hiperosmolaridad y de la acidemia, disminuyen la concentración plasmática de potasio. Por esta razón, se debe suspender el tratamiento con insulina hasta que el nivel de potasio sérico alcance 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Asimismo, si el potasio plasmático cae por debajo de 3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) en cualquier momento del tratamiento, se debe suspender la administración de insulina.
La dosis es de 20-30 mmol/L/hora (20-30 mEq/L/hora) añadida a cada litro de líquido de infusión.[1]
Las opciones para la terapia con potasio son el fosfato de potasio o el cloruro de potasio. Un tercio de la reposición de potasio se debe administrar en forma de fosfato de potasio para evitar la administración excesiva de cloruro.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Opciones secundarias
insulina asparta: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
O
insulina lispro: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
No se debe iniciar el tratamiento con insulina hasta que el nivel de potasio sérico alcance 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina regular después de la exclusión de la hipopotasemia (es decir, el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Este es el cuidado estándar en pacientes críticos y mentalmente obnubilados con CAD.[61] La American Diabetes Association recomienda dos regímenes alternativos de dosis bajas.[1] La primera opción es una infusión intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) sin bolo inicial.[1] Esto se basa en estudios que muestran que el uso de insulina regular en dosis bajas administrada por infusión intravenosa es suficiente para el tratamiento de la CAD, siempre que la dosis sea superior a 0.1 unidades/kg/hora. El régimen alternativo consiste en una dosis inicial de bolo intravenoso de 0.1 unidades/kg seguida de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades/kg/hora.[56] Este tratamiento con insulina en dosis bajas disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de entre 2.8 y 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos un 10% o 2.8 mmol/L (50 mg/dL) en la primera hora de infusión de insulina, se debe administrar una dosis de 0.14 unidades/kg de insulina regular como bolo intravenoso y se debe continuar con la tasa de infusión continua de insulina (ya sean 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora, según el régimen seleccionado).[1][56] Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil. Cuando la glucosa sérica llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se puede reducir la infusión hasta 0.02 y 0.05 unidades/kg/hora, momento en el cual se puede agregar dextrosa a los líquidos intravenosos.[1][56] La tasa de infusión de insulina (o la concentración de dextrosa) se debe ajustar entonces para mantener un nivel de glucosa en plasma entre 8.3 y 11.1 mmol/L (150 y 200 mg/dL).[1]
Se recomienda insulina subcutánea de acción rápida como una alternativa a la insulina regular intravenosa en pacientes con CAD leve a moderada (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial 7.00-7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que no se complica con infarto agudo de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática o renal terminal, uso de esteroides o embarazo.[61][65][66][67]
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Los pacientes deben recibir una inyección subcutánea inicial de insulina de acción rápida en una dosis de 0.3 unidades/kg, seguida 1 hora más tarde por otra inyección subcutánea de 0.2 unidades/kg. A continuación, deben recibir 0.2 unidades/kg cada 2 horas hasta que la glucemia sea <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). En este punto, se debe reducir la dosis de insulina a la mitad, a 0.1 unidades/kg cada 2 horas, hasta la resolución de la CAD.[63] Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[61] La infusión intravenosa continua de insulina regular debe seguir siendo la vía preferida debido a la corta vida media de la insulina intravenosa y a su fácil ajuste. Esto se compara con el inicio retardado de la acción y la vida media prolongada de la insulina administrada por vía subcutánea. Sin embargo, si hay un aumento de los tiempos de espera para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o los recursos médicos son limitados, puede considerarse el uso de análogos de la insulina para el tratamiento de episodios leves de CAD sin complicaciones en pacientes ambulatorios, en planta general o servicio de urgencias.[61]
Pacientes con CAD grave (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sódico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensión, anasarca (edema grave y generalizado) o enfermedad crítica grave asociada deben manejarse con insulina regular intravenosa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) usando el régimen descrito anteriormente.[1][63][62][64]
Se debe continuar este régimen hasta que se cumplan todos los criterios restantes de resolución: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3, y brecha aniónica <10.[1]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
bicarbonato sódico: pH sérico entre 6.9 y 7.0: 50 mmol en infusión intravenosa durante 1 hora hasta pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol en infusión intravenosa a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta que el pH sea >7.0
La terapia de bicarbonato puede utilizarse en pacientes adultos con un pH <7 o un nivel de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), aunque los datos son limitados.[1][68]
En pacientes adultos con un pH de entre 6.9 y 7.0, se pueden administrar 50 mmol de bicarbonato sódico (1 ampolla) en 200 mL de agua estéril con 10 mmol (10 mEq) de cloruro de potasio (KCl) durante 1 hora hasta que el pH sea >7.0.
En adultos con pH <6.9, se recomienda administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril con 20 mmol (20 mEq) de ClK a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta alcanzar un pH >7.0. Se debe repetir el tratamiento cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0. La terapia con bicarbonato, al igual que el tratamiento con insulina, disminuye el potasio sérico; por lo tanto, el ClK se añade a la infusión isotónica de bicarbonato.[1][69]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión
No se recomienda la reposición rutinaria de fosfato en la CAD o en el estado hiperglucémico hiperosmolar.
Sin embargo, para evitar la disfunción cardíaca, respiratoria y del músculo esquelético, se puede indicar una terapia cuidadosa con fosfato en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno) y en aquellos con hipofosfatemia confirmada (una concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL).[1]
La dosis es de 20-30 mEq/L de fosfato de potasio añadido a los fluidos de rehidratación.
Una terapia con fosfato que sobrepase la dosis recomendada puede causar hipocalcemia grave.[1][81][82]
potasio sérico 3.3-5.3 mmol/L (3.3-5.3 mEq/L)
Los signos físicos de la hipovolemia leve a moderada incluyen la ausencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. El objetivo es reponer gradualmente la mitad del déficit de líquidos durante 12 a 24 horas para prevenir complicaciones como el edema cerebral.
Inicialmente, el fluido de elección es una solución salina isotónica infundida a una velocidad de entre 1 y 1.5 L (o 15-20 mL/kg de peso corporal) durante la primera hora.
Tras la rehidratación inicial, se debe evaluar el nivel de sodio sérico corregido. La ecuación en unidades del sistema internacional (SI) es la siguiente: sodio corregido (mmol/L) = sodio medido (mmol/L) + 0.016 ([glucosa (mmol/L) x 18] - 100). La ecuación en unidades convencionales es la siguiente: sodio corregido (mEq/L) = sodio medido (mEq/L) + 0.016 [glucosa (mg/dL) - 100]. En los pacientes hiponatrémicos, se debe iniciar NaCl al 0.9% a 250-500 mL/hora.
Los electrolitos se deben controlar al menos una vez por hora (para monitorizar los niveles de potasio) y la urea, el pH venoso, la creatinina y la glucosa se deben controlar cada 2-4 horas hasta la resolución de la CAD.
Cuando la glucosa plasmática llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), la fluidoterapia debe cambiarse a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45% a 150-250 mL/hora para evitar la hipoglucemia.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.
Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios. La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.
Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscaraLos casos leves de cetoacidosis diabética (CAD) pueden manejarse sin que el paciente ingrese en la UCI.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Opciones secundarias
insulina asparta: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
O
insulina lispro: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina regular después de la exclusión de la hipopotasemia (es decir, el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Este es el cuidado estándar en pacientes críticos y mentalmente obnubilados con CAD.[61] La American Diabetes Association recomienda dos regímenes alternativos de dosis bajas.[1] La primera opción es una infusión intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) sin bolo inicial.[1] Esto se basa en estudios que muestran que el uso de insulina regular en dosis bajas administrada por infusión intravenosa es suficiente para el tratamiento de la CAD, siempre que la dosis sea >0.1 unidades/kg/hora. El régimen alternativo consiste en una dosis inicial de bolo intravenoso de 0.1 unidades/kg seguida de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades/kg/hora.[56] Este tratamiento con insulina en dosis bajas disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de entre 2.8 y 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos un 10% o 2.8 mmol/L (50 mg/dL) en la primera hora de infusión de insulina, se debe administrar una dosis de 0.14 unidades/kg de insulina regular como bolo intravenoso y se debe continuar con la tasa de infusión continua de insulina (ya sean 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora, según el régimen seleccionado).[1][56] Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil. Cuando la glucosa sérica llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se puede reducir la infusión hasta 0.02 y 0.05 unidades/kg/hora, momento en el cual se puede agregar dextrosa a los líquidos intravenosos.[1][56] La tasa de infusión de insulina (o la concentración de dextrosa) se debe ajustar entonces para mantener un nivel de glucosa en plasma entre 8.3 y 11.1 mmol/L (150 y 200 mg/dL).[1]
Se recomienda insulina subcutánea de acción rápida como una alternativa a la insulina regular intravenosa en pacientes con CAD leve a moderada (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial 7.00-7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que no se complica con infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática o renal terminal, o embarazo.[61][65][66][67]
[ ]
Los pacientes deben recibir una inyección subcutánea inicial de insulina de acción rápida en una dosis de 0.3 unidades/kg, seguida 1 hora más tarde por otra inyección subcutánea de 0.2 unidades/kg. A continuación, deben recibir 0.2 unidades/kg cada 2 horas hasta que la glucemia sea <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). En este punto, se debe reducir la dosis de insulina a la mitad, a 0.1 unidades/kg cada 2 horas, hasta la resolución de la CAD.[63] Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[61] Sin embargo, la infusión intravenosa continua de insulina regular debe seguir siendo la vía preferida en todos los pacientes con CAD debido a la corta vida media de la insulina intravenosa y a su fácil ajuste. Esto se compara con el inicio retardado de la acción y la vida media prolongada de la insulina administrada por vía subcutánea. Sin embargo, si hay tiempos de espera prolongados para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o recursos médicos limitados, puede considerarse el uso de análogos de la insulina para el tratamiento de episodios de CAD leves o moderados sin complicaciones en pacientes ambulatorios, en planta general o en servicio de urgencias.[61]
Pacientes con CAD grave (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sódico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensión, anasarca (edema grave y generalizado) o enfermedad crítica grave asociada deben manejarse con insulina regular intravenosa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) usando el régimen descrito anteriormente.[1][63][62][64]
Se debe continuar este régimen hasta que se cumplan todos los criterios restantes de resolución: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3, y brecha aniónica <10.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásO
cloruro de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásEl tratamiento con insulina, así como la corrección de la hiperosmolaridad y de la acidemia, disminuyen la concentración plasmática de potasio. La reposición concurrente de potasio se recomienda si el potasio sérico se encuentra en el rango entre 3.3 y 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L), para prevenir arritmias cardíacas por hipopotasemia. La dosis es de 20-30 mmol/L/hora (20-30 mEq/L/hora) añadida a cada litro de líquido de infusión. Si el potasio es <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) en cualquier momento del tratamiento, se debe suspender la administración de insulina.[1]
Las opciones son el fosfato de potasio o el cloruro de potasio. Un tercio de la reposición de potasio se debe administrar en forma de fosfato de potasio para evitar la administración excesiva de cloruro.
El nivel de potasio sérico debe monitorizarse al menos una vez por hora y la reposición debe ajustarse en conformidad.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
bicarbonato sódico: pH sérico entre 6.9 y 7.0: 50 mmol en infusión intravenosa durante 1 hora hasta pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol en infusión intravenosa a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta que el pH sea >7.0
La terapia de bicarbonato puede utilizarse en pacientes adultos con un pH <7 o un nivel de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), aunque los datos son limitados.[1][68]
En pacientes adultos con un pH de entre 6.9 y 7.0, se pueden administrar 50 mmol de bicarbonato sódico (1 ampolla) en 200 mL de agua estéril con 10 mmol (10 mEq) de cloruro de potasio (KCl) durante 1 hora hasta que el pH sea >7.0.
En adultos con pH <6.9, se recomienda administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril con 20 mmol (20 mEq) de ClK a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta alcanzar un pH >7.0. Se debe repetir el tratamiento cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0. La terapia con bicarbonato, al igual que el tratamiento con insulina, disminuye el potasio sérico; por lo tanto, el ClK se añade a la infusión isotónica de bicarbonato.[1][69]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión
No se recomienda la reposición rutinaria de fosfato en la CAD o en el estado hiperglucémico hiperosmolar.
Sin embargo, para evitar la disfunción cardíaca, respiratoria y del músculo esquelético, se puede indicar una terapia cuidadosa con fosfato en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno) y en aquellos con hipofosfatemia confirmada (una concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL).[1]
La dosis es de 20-30 mEq/L de fosfato de potasio añadido a los fluidos de rehidratación.
Una terapia con fosfato que sobrepase la dosis recomendada puede causar hipocalcemia grave.[1][81][82]
potasio sérico >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L)
Los signos físicos de la hipovolemia leve a moderada incluyen la ausencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. El objetivo es reponer gradualmente la mitad del déficit de líquidos durante 12 a 24 horas para prevenir complicaciones como el edema cerebral.
Inicialmente, el fluido de elección es una solución salina isotónica infundida a una velocidad de entre 1 y 1.5 L (o 15-20 mL/kg de peso corporal) durante la primera hora.
Tras la rehidratación inicial, se debe evaluar el nivel de sodio sérico corregido. La ecuación en unidades del sistema internacional (SI) es la siguiente: sodio corregido (mmol/L) = sodio medido (mmol/L) + 0.016 ([glucosa (mmol/L) x 18] - 100). La ecuación en unidades convencionales es la siguiente: sodio corregido (mEq/L) = sodio medido (mEq/L) + 0.016 [glucosa (mg/dL) - 100]. En los pacientes hiponatrémicos, se debe iniciar NaCl al 0.9% a 250-500 mL/hora.
No es necesario realizar una reposición de potasio, pero se deben controlar los niveles de potasio cada 2 horas.
Los electrolitos, la urea, el pH venoso, la creatinina y la glucosa se deben controlar cada 2-4 horas hasta que se resuelva la cetoacidosis diabética (CAD).
Cuando la glucosa plasmática llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), la fluidoterapia debe cambiarse a dextrosa al 5% con NaCl al 0.45% a 150-250 mL/hora para evitar la hipoglucemia.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.
Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios. La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.
Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscaraLos casos leves de cetoacidosis diabética (CAD) pueden manejarse sin que el paciente ingrese en la UCI.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Opciones secundarias
insulina asparta: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
O
insulina lispro: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina regular después de la exclusión de la hipopotasemia (es decir, el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Este es el cuidado estándar en pacientes críticos y mentalmente obnubilados con CAD.[61] La American Diabetes Association recomienda dos regímenes alternativos de dosis bajas.[1] La primera opción es una infusión intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) sin bolo inicial.[1] Esto se basa en estudios que muestran que el uso de insulina regular en dosis bajas administrada por infusión intravenosa es suficiente para el tratamiento de la CAD, siempre que la dosis sea superior a 0.1 unidades/kg/hora. El régimen alternativo consiste en una dosis inicial de bolo intravenoso de 0.1 unidades/kg seguida de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades/kg/hora.[56] Este tratamiento con insulina en dosis bajas disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de entre 2.8 y 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos un 10% o 2.8 mmol/L (50 mg/dL) en la primera hora de infusión de insulina, se debe administrar una dosis de 0.14 unidades/kg de insulina regular como bolo intravenoso y se debe continuar con la tasa de infusión continua de insulina (ya sean 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora, según el régimen seleccionado).[1][56] Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil. Cuando la glucosa sérica llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se puede reducir la infusión hasta 0.02 y 0.05 unidades/kg/hora, momento en el cual se puede agregar dextrosa a los líquidos intravenosos.[1][56] La tasa de infusión de insulina (o la concentración de dextrosa) se debe ajustar entonces para mantener un nivel de glucosa en plasma entre 8.3 y 11.1 mmol/L (150 y 200 mg/dL).[1]
Se recomienda insulina subcutánea de acción rápida como una alternativa a la insulina regular intravenosa en pacientes con CAD leve a moderada (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial 7.00-7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que no se complica con infarto agudo de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática o renal terminal, uso de esteroides o embarazo.[61][65][66][67]
[ ]
Los pacientes deben recibir una inyección subcutánea inicial de insulina de acción rápida en una dosis de 0.3 unidades/kg, seguida 1 hora más tarde por otra inyección subcutánea de 0.2 unidades/kg. A continuación, deben recibir 0.2 unidades/kg cada 2 horas hasta que la glucemia sea <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). En este punto, se debe reducir la dosis de insulina a la mitad, a 0.1 unidades/kg cada 2 horas, hasta la resolución de la CAD.[63] Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[61] La infusión intravenosa continua de insulina regular debe seguir siendo la vía preferida debido a la corta vida media de la insulina intravenosa y a su fácil ajuste. Esto se compara con el inicio retardado de la acción y la vida media prolongada de la insulina administrada por vía subcutánea. Sin embargo, si existen tiempos de espera prolongados para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o recursos médicos limitados, puede considerarse el uso de análogos de la insulina para el tratamiento de episodios de CAD leves o moderados sin complicaciones en pacientes ambulatorios, en planta general o en servicios de urgencias.[61]
Pacientes con CAD grave (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sódico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensión, anasarca (edema grave y generalizado) o enfermedad crítica grave asociada deben manejarse con insulina regular intravenosa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) usando el régimen descrito anteriormente.[1][63][62][64]
Se debe continuar este régimen hasta que se cumplan todos los criterios restantes de resolución: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3, y brecha aniónica <10.[1]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
bicarbonato sódico: pH sérico entre 6.9 y 7.0: 50 mmol en infusión intravenosa durante 1 hora hasta pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol en infusión intravenosa a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta que el pH sea >7.0
La terapia de bicarbonato puede utilizarse en pacientes adultos con un pH <7 o un nivel de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), aunque los datos son limitados.[1][68]
En pacientes adultos con un pH de entre 6.9 y 7.0, se pueden administrar 50 mmol de bicarbonato sódico (1 ampolla) en 200 mL de agua estéril con 10 mmol (10 mEq) de cloruro de potasio (KCl) durante 1 hora hasta que el pH sea >7.0.
En adultos con pH <6.9, se recomienda administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril con 20 mmol (20 mEq) de ClK a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta alcanzar un pH >7.0. Se debe repetir el tratamiento cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0. La terapia con bicarbonato, al igual que el tratamiento con insulina, disminuye el potasio sérico; por lo tanto, el ClK se añade a la infusión isotónica de bicarbonato.[1][69]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión
No se recomienda la reposición rutinaria de fosfato en la CAD o en el estado hiperglucémico hiperosmolar.
Sin embargo, para evitar la disfunción cardíaca, respiratoria y del músculo esquelético, se puede indicar una terapia cuidadosa con fosfato en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno) y en aquellos con hipofosfatemia confirmada (una concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL).[1]
La dosis es de 20-30 mEq/L de fosfato de potasio añadido a los fluidos de rehidratación.
Una terapia con fosfato que sobrepase la dosis recomendada puede causar hipocalcemia grave.[1][81][82]
potasio sérico <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L)
Los signos físicos de la hipovolemia leve a moderada incluyen la ausencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. El objetivo es reponer gradualmente la mitad del déficit de líquidos durante 12 a 24 horas para prevenir complicaciones como el edema cerebral.
Inicialmente, el fluido de elección es una solución salina isotónica infundida a una velocidad de entre 1 y 1.5 L (o 15-20 mL/kg de peso corporal) durante la primera hora.
Tras la rehidratación inicial, se debe evaluar el nivel de sodio sérico corregido. La ecuación en unidades del sistema internacional (SI) es la siguiente: sodio corregido (mmol/L) = sodio medido (mmol/L) + 0.016 ([glucosa (mmol/L) x 18] - 100). La ecuación en unidades convencionales es la siguiente: sodio corregido (mEq/L) = sodio medido (mEq/L) + 0.016 [glucosa (mg/dL) - 100]. En pacientes hipernatrémicos o eunatrémicos, se recomienda NaCl al 0.45% a 250-500 mL/hora.
Los electrolitos se deben controlar al menos una vez por hora (para monitorizar los niveles de potasio) y la urea, el pH venoso, la creatinina y la glucosa se deben controlar cada 2-4 horas hasta la resolución de la CAD.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.
Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios. La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.
Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscaraLos casos leves de cetoacidosis diabética (CAD) pueden manejarse sin que el paciente ingrese en la UCI.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásO
cloruro de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásEl tratamiento con insulina, así como la corrección de la hiperosmolaridad y de la acidemia, disminuyen la concentración plasmática de potasio. Por esta razón, se debe suspender el tratamiento con insulina hasta que el nivel de potasio sérico alcance 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Asimismo, si el potasio plasmático cae por debajo de 3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) en cualquier momento del tratamiento, se debe suspender la administración de insulina.
La dosis es de 20-30 mmol/L/hora (20-30 mEq/L/hora) añadida a cada litro de líquido de infusión.[1]
Las opciones para la terapia con potasio son el fosfato de potasio o el cloruro de potasio. Un tercio de la reposición de potasio se debe administrar en forma de fosfato de potasio para evitar la administración excesiva de cloruro.
El nivel de potasio sérico debe monitorizarse al menos una vez por hora y la reposición debe ajustarse en conformidad.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Opciones secundarias
insulina asparta: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
O
insulina lispro: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
No se debe iniciar el tratamiento con insulina hasta que el nivel de potasio sérico alcance 3.3 mmol/L (3.3 mEq/L).
Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina regular después de la exclusión de la hipopotasemia (es decir, el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Este es el cuidado estándar en pacientes críticos y mentalmente obnubilados con CAD.[61] La American Diabetes Association recomienda dos regímenes alternativos de dosis bajas.[1] La primera opción es una infusión intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) sin bolo inicial.[1] Esto se basa en estudios que muestran que el uso de insulina regular en dosis bajas administrada por infusión intravenosa es suficiente para el tratamiento de la CAD, siempre que la dosis sea >0.1 unidades/kg/hora. El régimen alternativo consiste en una dosis inicial de bolo intravenoso de 0.1 unidades/kg seguida de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades/kg/hora.[56] Este tratamiento con insulina en dosis bajas disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de entre 2.8 y 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos un 10% o 2.8 mmol/L (50 mg/dL) en la primera hora de infusión de insulina, se debe administrar una dosis de 0.14 unidades/kg de insulina regular como bolo intravenoso y se debe continuar con la tasa de infusión continua de insulina (ya sean 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora, según el régimen seleccionado).[1][56] Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil. Cuando la glucosa sérica llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se puede reducir la infusión hasta 0.02 y 0.05 unidades/kg/hora, momento en el cual se puede agregar dextrosa a los líquidos intravenosos.[1][56] La tasa de infusión de insulina (o la concentración de dextrosa) se debe ajustar entonces para mantener un nivel de glucosa en plasma entre 8.3 y 11.1 mmol/L (150 y 200 mg/dL).[1]
Se recomienda insulina subcutánea de acción rápida como una alternativa a la insulina regular intravenosa en pacientes con CAD leve a moderada (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial 7.00-7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que no se complica con infarto agudo de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática o renal terminal, uso de esteroides o embarazo.[61][65][66][67]
[ ]
Los pacientes deben recibir una inyección subcutánea inicial de insulina de acción rápida en una dosis de 0.3 unidades/kg, seguida 1 hora más tarde por otra inyección subcutánea de 0.2 unidades/kg. A continuación, deben recibir 0.2 unidades/kg cada 2 horas hasta que la glucemia sea <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). En este punto, se debe reducir la dosis de insulina a la mitad, a 0.1 unidades/kg cada 2 horas, hasta la resolución de la CAD.[63] Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[61] Sin embargo, la infusión intravenosa continua de insulina regular debería seguir siendo la vía preferida debido a la corta vida media de la insulina intravenosa y a su fácil ajuste. Esto se compara con el inicio retardado de la acción y la vida media prolongada de la insulina administrada por vía subcutánea. Sin embargo, si hay tiempos de espera prolongados para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o recursos médicos limitados, puede considerarse el uso de análogos de la insulina para el tratamiento de episodios de CAD leves o moderados sin complicaciones en pacientes ambulatorios, en planta general o en servicio de urgencias.[61]
Pacientes con CAD grave (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sódico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensión, anasarca (edema grave y generalizado) o enfermedad crítica grave asociada deben manejarse con insulina regular intravenosa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) usando el régimen descrito anteriormente.[1][63][62][64]
Se debe continuar este régimen hasta que se cumplan todos los criterios restantes de resolución: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3, y brecha aniónica <10.[1]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
bicarbonato sódico: pH sérico entre 6.9 y 7.0: 50 mmol en infusión intravenosa durante 1 hora hasta pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol en infusión intravenosa a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta que el pH sea >7.0
La terapia de bicarbonato puede utilizarse en pacientes adultos con un pH <7 o un nivel de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), aunque los datos son limitados.[1][68]
En pacientes adultos con un pH de entre 6.9 y 7.0, se pueden administrar 50 mmol de bicarbonato sódico (1 ampolla) en 200 mL de agua estéril con 10 mmol (10 mEq) de cloruro de potasio (KCl) durante 1 hora hasta que el pH sea >7.0.
En adultos con pH <6.9, se recomienda administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril con 20 mmol (20 mEq) de ClK a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta alcanzar un pH >7.0. Se debe repetir el tratamiento cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0. La terapia con bicarbonato, al igual que el tratamiento con insulina, disminuye el potasio sérico; por lo tanto, el ClK se añade a la infusión isotónica de bicarbonato.[1][69]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión
No se recomienda la reposición rutinaria de fosfato en la CAD o en el estado hiperglucémico hiperosmolar.
Sin embargo, para evitar la disfunción cardíaca, respiratoria y del músculo esquelético, se puede indicar una terapia cuidadosa con fosfato en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno) y en aquellos con hipofosfatemia confirmada (una concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL).[1]
La dosis es de 20-30 mEq/L de fosfato de potasio añadido a los fluidos de rehidratación.
Una terapia con fosfato que sobrepase la dosis recomendada puede causar hipocalcemia grave.[1][81][82]
potasio sérico 3.3-5.3 mmol/L (3.3-5.3 mEq/L)
Los signos físicos de la hipovolemia leve a moderada incluyen la ausencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. El objetivo es reponer gradualmente la mitad del déficit de líquidos durante 12 a 24 horas para prevenir complicaciones como el edema cerebral.
Inicialmente, el fluido de elección es una solución salina isotónica infundida a una velocidad de entre 1 y 1.5 L (o 15-20 mL/kg de peso corporal) durante la primera hora.
Tras la rehidratación inicial, se debe evaluar el nivel de sodio sérico corregido. La ecuación en unidades del sistema internacional (SI) es la siguiente: sodio corregido (mmol/L) = sodio medido (mmol/L) + 0.016 ([glucosa (mmol/L) x 18] - 100). La ecuación en unidades convencionales es la siguiente: sodio corregido (mEq/L) = sodio medido (mEq/L) + 0.016 [glucosa (mg/dL) - 100]. En pacientes hipernatrémicos o eunatrémicos, se recomienda NaCl al 0.45% a 250-500 mL/hora.
Los electrolitos se deben controlar al menos una vez por hora (para monitorizar los niveles de potasio) y la urea, el pH venoso, la creatinina y la glucosa se deben controlar cada 2-4 horas hasta la resolución de la CAD.
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.
Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios. La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.
Demostración animada de la intubación traquealDemostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscaraLos casos leves de cetoacidosis diabética (CAD) pueden manejarse sin que el paciente ingrese en la UCI.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Opciones secundarias
insulina asparta: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
O
insulina lispro: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina regular después de la exclusión de la hipopotasemia (es decir, el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Este es el cuidado estándar en pacientes críticos y mentalmente obnubilados con CAD.[61] La American Diabetes Association recomienda dos regímenes alternativos de dosis bajas.[1] La primera opción es una infusión intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) sin bolo inicial.[1] Esto se basa en estudios que muestran que el uso de insulina regular en dosis bajas administrada por infusión intravenosa es suficiente para el tratamiento de la CAD, siempre que la dosis sea >0.1 unidades/kg/hora. El régimen alternativo consiste en una dosis inicial de bolo intravenoso de 0.1 unidades/kg seguida de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades/kg/hora.[56] Este tratamiento con insulina en dosis bajas disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de entre 2.8 y 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos un 10% o 2.8 mmol/L (50 mg/dL) en la primera hora de infusión de insulina, se debe administrar una dosis de 0.14 unidades/kg de insulina regular como bolo intravenoso y se debe continuar con la tasa de infusión continua de insulina (ya sean 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora, según el régimen seleccionado).[1][56] Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil. Cuando la glucosa sérica llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se puede reducir la infusión hasta 0.02 y 0.05 unidades/kg/hora, momento en el cual se puede agregar dextrosa a los líquidos intravenosos.[1][56] La tasa de infusión de insulina (o la concentración de dextrosa) se debe ajustar entonces para mantener un nivel de glucosa en plasma entre 8.3 y 11.1 mmol/L (150 y 200 mg/dL).[1]
Se recomienda insulina subcutánea de acción rápida como una alternativa a la insulina regular intravenosa en pacientes con CAD leve a moderada (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial 7.00-7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que no se complica con infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática o renal terminal, o embarazo.[61][65][66][67]
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Los pacientes deben recibir una inyección subcutánea inicial de insulina de acción rápida en una dosis de 0.3 unidades/kg, seguida 1 hora más tarde por otra inyección subcutánea de 0.2 unidades/kg. A continuación, deben recibir 0.2 unidades/kg cada 2 horas hasta que la glucemia sea <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). En este punto, se debe reducir la dosis de insulina a la mitad, a 0.1 unidades/kg cada 2 horas, hasta la resolución de la CAD.[63] Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[61] Sin embargo, la infusión intravenosa continua de insulina regular debería seguir siendo la vía preferida debido a su corta vida media y a su fácil ajuste. Esto se compara con el inicio retardado de la acción y la vida media prolongada de la insulina administrada por vía subcutánea. Sin embargo, si hay tiempos de espera prolongados para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o recursos médicos limitados, puede considerarse el uso de análogos de la insulina para el tratamiento de episodios de CAD leves o moderados sin complicaciones en pacientes ambulatorios, en planta general o en servicio de urgencias.[61]
Pacientes con CAD grave (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sódico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensión, anasarca (edema grave y generalizado) o enfermedad crítica grave asociada deben manejarse con insulina regular intravenosa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) usando el régimen descrito anteriormente.[1][63][62][64]
Se debe continuar este régimen hasta que se cumplan todos los criterios restantes de resolución: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3, y brecha aniónica <10.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásO
cloruro de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión inicialmente, ajustar la dosis según el nivel de potasio sérico
MásEl tratamiento con insulina, así como la corrección de la hiperosmolaridad y de la acidemia, disminuyen la concentración plasmática de potasio. La reposición concurrente de potasio se recomienda si el potasio sérico se encuentra en el rango entre 3.3 y 5.3 mmol/L (3.3 a 5.3 mEq/L), para prevenir arritmias cardíacas por hipopotasemia. La dosis es de 20-30 mmol/L/hora (20-30 mEq/L/hora) añadida a cada litro de líquido de infusión. Si el potasio es <3.3 mmol/L (<3.3 mEq/L) en cualquier momento del tratamiento, se debe suspender la administración de insulina.[1]
Las opciones son el fosfato de potasio o el cloruro de potasio. Un tercio de la reposición de potasio se debe administrar en forma de fosfato de potasio para evitar la administración excesiva de cloruro.
El nivel de potasio sérico debe monitorizarse al menos una vez por hora y la reposición debe ajustarse en conformidad.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
bicarbonato sódico: pH sérico entre 6.9 y 7.0: 50 mmol en infusión intravenosa durante 1 hora hasta pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol en infusión intravenosa a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta que el pH sea >7.0
La terapia de bicarbonato puede utilizarse en pacientes adultos con un pH <7 o un nivel de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), aunque los datos son limitados.[1][68]
En pacientes adultos con un pH de entre 6.9 y 7.0, se pueden administrar 50 mmol de bicarbonato sódico (1 ampolla) en 200 mL de agua estéril con 10 mmol (10 mEq) de cloruro de potasio (KCl) durante 1 hora hasta que el pH sea >7.0.
En adultos con pH <6.9, se recomienda administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril con 20 mmol (20 mEq) de ClK a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta alcanzar un pH >7.0. Se debe repetir el tratamiento cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0. La terapia con bicarbonato, al igual que el tratamiento con insulina, disminuye el potasio sérico; por lo tanto, el ClK se añade a la infusión isotónica de bicarbonato.[69]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión
No se recomienda la reposición rutinaria de fosfato en la CAD o en el estado hiperglucémico hiperosmolar.
Sin embargo, para evitar la disfunción cardíaca, respiratoria y del músculo esquelético, se puede indicar una terapia cuidadosa con fosfato en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno) y en aquellos con hipofosfatemia confirmada (una concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL).[1]
La dosis es de 20-30 mEq/L de fosfato de potasio añadido a los fluidos de rehidratación.
Una terapia con fosfato que sobrepase la dosis recomendada puede causar hipocalcemia grave.[1][81][82]
potasio sérico >5.3 mmol/L (>5.3 mEq/L)
Los signos físicos de la hipovolemia leve a moderada incluyen la ausencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. El objetivo es reponer gradualmente la mitad del déficit de líquidos durante 12 a 24 horas para prevenir complicaciones como el edema cerebral.
Inicialmente, el fluido de elección es una solución salina isotónica infundida a una velocidad de entre 1 y 1.5 L (o 15-20 mL/kg de peso corporal) durante la primera hora.
Tras la rehidratación inicial, se debe evaluar el nivel de sodio sérico corregido. La ecuación en unidades del sistema internacional (SI) es la siguiente: sodio corregido (mmol/L) = sodio medido (mmol/L) + 0.016 ([glucosa (mmol/L) x 18] - 100). La ecuación en unidades convencionales es la siguiente: sodio corregido (mEq/L) = sodio medido (mEq/L) + 0.016 [glucosa (mg/dL) - 100]. En pacientes hipernatrémicos o eunatrémicos, se recomienda NaCl al 0.45% a 250-500 mL/hora.
No es necesario realizar una reposición de potasio, pero se deben controlar los niveles de potasio cada 2 horas.
Los electrolitos, la urea, el pH venoso, la creatinina y la glucosa se deben controlar cada 2-4 horas hasta que se resuelva la cetoacidosis diabética (CAD).
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.
Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios. La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.
Los casos leves de cetoacidosis diabética (CAD) pueden manejarse sin que el paciente ingrese en la UCI.[1]
Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Opciones secundarias
insulina asparta: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
O
insulina lispro: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación
Los pacientes deben recibir una infusión intravenosa continua de insulina regular después de la exclusión de la hipopotasemia (es decir, el nivel de potasio debe ser >3.3 mmol/L [>3.3 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Este es el cuidado estándar en pacientes críticos y mentalmente obnubilados con CAD.[61] La American Diabetes Association recomienda dos regímenes alternativos de dosis bajas.[1] La primera opción es una infusión intravenosa continua de insulina regular a una dosis de 0.14 unidades/kg/hora (aproximadamente 10 unidades/hora en un paciente de 70 kg) sin bolo inicial.[1] Esto se basa en estudios que muestran que el uso de insulina regular en dosis bajas administrada por infusión intravenosa es suficiente para el tratamiento de la CAD, siempre que la dosis sea >0.1 unidades/kg/hora. El régimen alternativo consiste en una dosis inicial de bolo intravenoso de 0.1 unidades/kg seguida de una infusión continua a una dosis de 0.1 unidades/kg/hora.[56] Este tratamiento con insulina en dosis bajas disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de entre 2.8 y 4.2 mmol/L/hora (50-75 mg/dL/hora).[1]
Si la glucosa plasmática no disminuye en al menos un 10% o 2.8 mmol/L (50 mg/dL) en la primera hora de infusión de insulina, se debe administrar una dosis de 0.14 unidades/kg de insulina regular como bolo intravenoso y se debe continuar con la tasa de infusión continua de insulina (ya sean 0.1 unidades/kg/hora o 0.14 unidades/kg/hora, según el régimen seleccionado).[1][56] Ya no se recomienda la inyección de insulina con una escala móvil. Cuando la glucosa sérica llega a 11.1 mmol/L (200 mg/dL), se puede reducir la infusión hasta 0.02 y 0.05 unidades/kg/hora, momento en el cual se puede agregar dextrosa a los líquidos intravenosos.[1][56] La tasa de infusión de insulina (o la concentración de dextrosa) se debe ajustar entonces para mantener un nivel de glucosa en plasma entre 8.3 y 11.1 mmol/L (150 y 200 mg/dL).[1]
Se recomienda insulina subcutánea de acción rápida como una alternativa a la insulina regular intravenosa en pacientes con CAD leve a moderada (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial 7.00-7.30, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L]) que no se complica con infarto agudo de miocardio (IM), insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática o renal terminal, uso de esteroides o embarazo.[61][65][66][67]
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Los pacientes deben recibir una inyección subcutánea inicial de insulina de acción rápida en una dosis de 0.3 unidades/kg, seguida 1 hora más tarde por otra inyección subcutánea de 0.2 unidades/kg. A continuación, deben recibir 0.2 unidades/kg cada 2 horas hasta que la glucemia sea <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). En este punto, se debe reducir la dosis de insulina a la mitad, a 0.1 unidades/kg cada 2 horas, hasta la resolución de la CAD.[63] Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[61] La infusión intravenosa continua de insulina regular debe seguir siendo la vía preferida debido a la corta vida media de la insulina intravenosa y a su fácil ajuste. Esto se compara con el inicio retardado de la acción y la vida media prolongada de la insulina administrada por vía subcutánea. Sin embargo, si hay tiempos de espera prolongados para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o recursos médicos limitados, puede considerarse el uso de análogos de la insulina para el tratamiento de episodios de CAD leves o moderados sin complicaciones en pacientes ambulatorios, en planta general o en servicio de urgencias.[61]
Pacientes con CAD grave (glucosa en plasma >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], pH arterial <7.00, bicarbonato sódico <10 mmol/L [<10 mEq/L]), hipotensión, anasarca (edema grave y generalizado) o enfermedad crítica grave asociada deben manejarse con insulina regular intravenosa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) usando el régimen descrito anteriormente.[1][63][62]
Se debe continuar este régimen hasta que se cumplan todos los criterios restantes de resolución: bicarbonato sérico >18 mmol/L (18 mEq/L), pH venoso >7.3, y brecha aniónica <10.[1]
No es necesario realizar una reposición de potasio, pero se deben controlar los niveles de potasio cada 2 horas.
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
bicarbonato sódico: pH sérico entre 6.9 y 7.0: 50 mmol en infusión intravenosa durante 1 hora hasta pH >7.0; pH sérico <6.9: 100 mmol en infusión intravenosa a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta que el pH sea >7.0
La terapia de bicarbonato puede utilizarse en pacientes adultos con un pH <7 o un nivel de bicarbonato <5 mmol/L (5 mEq/L), aunque los datos son limitados.[1][68]
En pacientes adultos con un pH de entre 6.9 y 7.0, se pueden administrar 50 mmol de bicarbonato sódico (1 ampolla) en 200 mL de agua estéril con 10 mmol (10 mEq) de cloruro de potasio (KCl) durante 1 hora hasta que el pH sea >7.0.
En adultos con pH <6.9, se recomienda administrar 100 mmol de bicarbonato sódico en 400 mL de agua estéril con 20 mmol (20 mEq) de ClK a una velocidad de 200 mL/hora durante 2 horas o hasta alcanzar un pH >7.0. Se debe repetir el tratamiento cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0. La terapia con bicarbonato, al igual que el tratamiento con insulina, disminuye el potasio sérico; por lo tanto, el ClK se añade a la infusión isotónica de bicarbonato.[1][69][81]
Se recomienda el tratamiento para ALGUNOS pacientes en un grupo de pacientes seleccionados
Opciones primarias
fosfato de potasio: 20-30 mEq añadidos a cada litro de líquido de infusión
No se recomienda la reposición rutinaria de fosfato en la CAD o en el estado hiperglucémico hiperosmolar.
Sin embargo, para evitar la disfunción cardíaca, respiratoria y del músculo esquelético, se puede indicar una terapia cuidadosa con fosfato en pacientes con disfunción cardíaca (p. ej., con signos de disfunción ventricular izquierda), anemia sintomática o depresión respiratoria (p. ej., disminución de la saturación de oxígeno) y en aquellos con hipofosfatemia confirmada (una concentración de fosfato sérico <1.0 mg/dL).[1]
La dosis es de 20-30 mEq/L de fosfato de potasio añadido a los fluidos de rehidratación.
Una terapia con fosfato que sobrepase la dosis recomendada puede causar hipocalcemia grave.[1][82]
Una vez que la CAD se ha resuelto y el paciente puede tolerar la ingesta oral, es necesario iniciar la transición a la insulina subcutánea.
Se requiere la administración de insulina basal durante 2 a 4 horas antes de suspender la insulina intravenosa; esto es para prevenir la recurrencia de la CAD y la hiperglucemia de rebote.[61]
Se recomienda la insulina de acción intermedia o larga para el uso basal y la insulina de acción corta para el control glucémico prandial. Si un paciente utilizaba insulina para controlar la diabetes antes de la CAD, se puede volver a utilizar la misma dosis. En caso contrario, se recomienda la siguiente pauta: dosis total de insulina diaria de 0.5 a 0.8 unidades/kg/día, con un 30% a 50% de la dosis total diaria administrada como insulina basal de acción prolongada, normalmente por la noche como dosis única, y el resto de la dosis total diaria administrada como dosis divididas de insulina de acción rápida antes de cada comida.[1][63][64]
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