Cetoacidosis diabética

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

presión arterial sistólica inicial <90 mmHg

potasio sérico <3,5 mmol/L

1ª linha – Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

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1ª linha –

Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

Inicie la fluidoterapia intravenosa tan pronto como se confirme la CAD.[2][17][43]

Administre un bolo de líquido de 500 ml de solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%) durante 10 a 15 minutos.

Repita el bolo de líquido si la presión arterial sistólica (PAS) sigue siendo <90 mmHg y obtenga ayuda de un colega senior.
Repita el bolo de líquidos, obtenga una revisión de un compañero veterano de inmediato y considere la posibilidad de solicitar la implicación del equipo de medicina intensiva si no hay mejoría después del segundo bolo de líquidos.
- Considere otras causas de hipotensión (p. ej., sepsis, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio).[2]

Administre 1 L de solución salina normal durante 1 hora una vez que la PAS >90 mmHg.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa con más precaución y considere la posibilidad de monitorizar la presión venosa central en pacientes que:[2]
- Son jóvenes (18-25 años) ya que la rehidratación rápida puede aumentar el riesgo de edema cerebral en estos pacientes
- Son ancianos o están embarazadas
- Presentan insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Añada potasio al segundo litro de fluidoterapia intravenosa utilizando solución salina normal premezclada con cloruro de potasio.Involucre a un colega veterano o reciba soporte de la unidad de cuidados intensivos, ya que se debe administrar una dosis alta de potasio adicional.[2][43]

Un régimen de líquidos típico para un adulto sano de 70 kg es:[2][17][43]

Volumen de solución salina normal (con cloruro de potasio según sea necesario)
1 litro en 2 horas
1 litro en las próximas 2 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 6 horas

Administre glucosa al 10% además de solución salina normal si el nivel de glucosa cae por debajo de 14.0 mmol / L.[2][47]

Continúe hasta que el paciente coma y beba normalmente.

associado a – cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

Back

associado a –

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Proteja las vías respiratorias.

Inserte una sonda nasogástrica y aspire si el paciente no responde a las órdenes o vomita persistentemente.[2][43]

Garantice una monitorización cardíaca continua y solicite el soporte de compañeros veteranos o especialistas de cuidados críticos si:[2][17]

Se observa hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mmHg) u oliguria (diuresis <0.5 ml/kg/hora) a pesar de la fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas en sangre >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7.0
Potasio <3.5 mmol/L al ingreso
Saturaciones de oxígeno <92% en el aire
Pulso >100 lpm o <60 lpm
Brecha aniónica >16 [ Anión gap (brecha aniónica) Opens in new window ]
La paciente está embarazada o presenta una insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Inserte un catéter urinario si hay incontinencia o no se orina después de 1 hora de comenzar el tratamiento.[2][43]

associado a – insulina

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associado a –

insulina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Iniciar una infusión de insulina intravenosa de tasa fija (FRIII) a una dosis de 0,1 unidades/kg/hora o de acuerdo con los protocolos locales; continúe el la FRIII hasta que se resuelva la cetoacidosis diabética.[2][17][43][47] Continúe con la insulina basal de acción prolongada si el paciente ya la está tomando.[2]

Asegúrese de que se haya iniciado la fluidoterapia intravenosa antes de administrar un FRIII.
Busque el consejo del equipo de especialistas en diabetes si se requieren >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Utilice la siguiente tabla como guía:

Peso en kg	Dosis de insulina por hora (unidades)
60-69	6.
70-79	7
80-89	8
90-99	9.
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Si la glucemia cae por debajo de 14.0 mmol / L, considere reducir la tasa de dosis de insulina.[2] Consulte los marcadores bioquímicos de monitorización a continuación para obtener más información.

Comience la insulina subcutánea normal cuando se resuelva la CAD y el paciente esté comiendo y bebiendo. Normalmente, esto debe llevarlo a cabo el equipo de especialistas en diabetes y administrado con una comida.[2][60]

Continúe con la insulina intravenosa durante 30 a 60 minutos después de administrar insulina subcutánea para prevenir la recidiva de la CAD.[2]

Continúe con la fluidoterapia intravenosa si el paciente no está comiendo ni bebiendo.[2][17]

Comience una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) para estos pacientes si la CAD se ha resuelto.
Mida la glucemia con regularidad.

Opções primárias

insulina neutra: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

associado a – identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

associado a – monitorice los marcadores bioquímicos

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associado a –

monitorice los marcadores bioquímicos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitoree los marcadores bioquímicos de la siguiente manera:[2][43]

	Cetonas	Glucosa	Bicarbonato	Potasio	PH
0 horas	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Apunte a una reducción de las cetonas en sangre de 0.5 mmol / L / hora si la medición de cetonas en sangre está disponible.

Use bicarbonato venoso o medición de la glucemia si la medición de cetonas en sangre no está disponible.
- Apunte a un aumento en el bicarbonato venoso de 3.0 mmol / L / hora o una reducción en la glucosa en sangre de 3.0 mmol / L / hora.
Si no se alcanzan los valores objetivo de cetonas en sangre, glucemia y bicarbonato venoso:[2]
- Verifique que la bomba de infusión de insulina esté funcionando y conectada y que esté presente el volumen residual de insulina correcto (para verificar si la bomba no funciona correctamente)
- Aumente la infusión de insulina en 1 unidad/hora (si no hay mal funcionamiento de la bomba de insulina) hasta que se alcancen los valores objetivo de cetonas, glucosa y bicarbonato.

Si la glucemia cae a <14.0 mmol/L:[2]

Agregue un 10% de glucosa. Administre esto simultáneamente con solución salina normal para corregir la deshidratación[47]
Considere reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa a 0.05 unidades/kg/hora para evitar el riesgo de desarrollar hipoglucemia e hipopotasemia.

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

En los pacientes con CAD, reducir la tasa de insulina una vez que la glucemia <14 mmol/L puede ayudar a reducir el riesgo de hipoglucemia e hiperpotasemia.

En la guía de las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados (JBDS-IP), el grupo de expertos consideró el tema de la hipoglucemia y la hipopotasemia, que una encuesta nacional del Reino Unido había identificado como resultado significativo en el tratamiento de la CAD a pesar de la adopción generalizada de las recomendaciones anteriores de JBDS-IP.[2][132]

La causa principal fue el uso de la insulina.
Aunque hubo una ausencia de evidencia de ensayos en adultos con CAD, el grupo de expertos señaló que otras pautas para adultos, incluida la declaración de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2009, recomiendan considerar reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa cuando el nivel de glucosa disminuye.[1][2]
Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) en niños con CAD (n = 50) encontró que una tasa más baja de infusión de insulina (0,05 unidades/kg/hora en comparación con 0,1 unidades/kg/hora) no aumentó significativamente el tiempo hasta la resolución de la acidosis, pero un número menor de niños con la dosis más baja desarrollaron hipopotasemia (20% frente a 48%) o hipoglucemia (4% frente a 20%).[133][134]
Un EAC posterior también en niños (n = 60) tuvo resultados similares.[135]
Las guías pediátricas del Reino Unido sobre el tratamiento de la CAD recomiendan una dosis inicial de 0,05 unidades/kg/hora para reducir el riesgo de hipoglucemia, aunque señalan que el tratamiento en niños con CAD grave y adolescentes puede ser más similar al de los adultos, es decir se comienza a un ritmo más alto y ser reduce si es necesario.[2][3]

Basándose en las otras guías y la evidencia indirecta de niños, el grupo de expertos JBDS-IP recomendó que en adultos con CAD la tasa de infusión de insulina se reduzca a 0,05 unidades/kg/hora cuando la glucemia caiga por debajo de 14 mmol/L.[2]

Evaluación de la resolución de la CAD. Esto se define como:[2]

pH venoso >7.3Y
Nivel de cetonas en sangre <0.6 mmol/LY
Bicarbonato >15 mmol/L
- La guía de las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados aconseja que la infusión de insulina intravenosa de tasa fija (FRIII) debe continuarse hasta que el bicarbonato sea de >18 mmol / L.[2]

más – monitorice y trate las complicaciones

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más –

monitorice y trate las complicaciones

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitorice con regularidad las complicaciones durante el tratamiento de la CAD.[2][43]

Evalúe la escala de coma de Glasgow cada hora para controlar el edema cerebral.[2] [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
- Si sospecha edema cerebral, busque apoyo inmediato de un colega veterano y soporte de la unidad de cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar una tomografía computarizada si la puntuación de la escala de coma de Glasgow se está deteriorando o si el paciente tiene un dolor de cabeza nuevo o empeoramiento del mismo.[136]
Monitorice de cerca las constantes de acuerdo con los protocolos locales.
- Solicite una radiografía de tórax si las saturaciones de oxígeno disminuyen, ya que esto puede ser un signo de edema pulmonar. Considere realizar una gasometría arterial.

Considerar – bicarbonato sódico

Considerar – tromboprofilaxis

potasio sérico 3.5 a 5.5 mmol/L

Primera línea – Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

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Primera línea –

Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

Inicie la fluidoterapia intravenosa tan pronto como se confirme la CAD.[2][17][43]

Administre un bolo de líquido de 500 ml de solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%) durante 10 a 15 minutos.

Repita el bolo de líquido si la presión arterial sistólica (PAS) sigue siendo <90 mmHg y obtenga ayuda de un colega senior.
Repita el bolo de líquidos, obtenga una revisión de un compañero veterano de inmediato y considere la posibilidad de solicitar la implicación del equipo de medicina intensiva si no hay mejoría después del segundo bolo de líquidos.
- Considere otras causas de hipotensión (p. ej., sepsis, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio).[2]

Administre 1 L de solución salina normal durante 1 hora una vez PAS >90 mmHg.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa con más precaución y considere la posibilidad de monitorizar la presión venosa central en pacientes que:[2]
- Son jóvenes (18-25 años) ya que la rehidratación rápida puede aumentar el riesgo de edema cerebral en estos pacientes
- Son ancianos o están embarazadas
- Presentan insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Añada 40 mmol/L de potasio al segundo litro de líquidos intravenosos utilizando solución salina normal premezclada con cloruro de potasio.[2][43]

Un régimen de líquidos típico para un adulto sano de 70 kg es:[2][17][43]

Volumen de solución salina normal (con cloruro de potasio según sea necesario)
1 litro en 2 horas
1 litro en las próximas 2 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 6 horas

Administre glucosa al 10% además de solución salina normal si el nivel de glucosa cae por debajo de 14.0 mmol / L.[2][47]

Continúe hasta que el paciente coma y beba normalmente.

Considerar – cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

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Considerar –

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Proteja las vías respiratorias.

Inserte una sonda nasogástrica y aspire si el paciente no responde a las órdenes o vomita persistentemente.[2][43]

Garantice una monitorización cardíaca continua y solicite el soporte de compañeros veteranos o especialistas de cuidados críticos si:[2][17]

Se observa hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mmHg) u oliguria (diuresis <0.5 ml/kg/hora) a pesar de la fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas en sangre >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7.0
Saturaciones de oxígeno <92% en el aire
Pulso >100 lpm o <60 lpm
Brecha aniónica >16 [ Anión gap (brecha aniónica) Opens in new window ]
La paciente está embarazada o presenta una insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Inserte un catéter urinario si hay incontinencia o no se orina después de 1 hora de comenzar el tratamiento.[2][43]

más – insulina

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más –

insulina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Asegúrese de que se haya iniciado la fluidoterapia intravenosa antes de administrar un FRIII.
Busque el consejo del equipo de especialistas en diabetes si se requieren >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Utilice la siguiente tabla como guía:

Peso en kg	Dosis de insulina por hora (unidades)
60-69	6.
70-79	7
80-89	8
90-99	9.
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Continúe con la insulina intravenosa durante 30 a 60 minutos después de administrar insulina subcutánea para prevenir la recidiva de la CAD.[2]

Continúe con la fluidoterapia intravenosa si el paciente no está comiendo ni bebiendo.[2][17]

Comience una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) para estos pacientes si la CAD se ha resuelto.
Mida la glucemia con regularidad.

Opciones primarias

insulina neutra: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

más – identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

más – monitorice los marcadores bioquímicos

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más –

monitorice los marcadores bioquímicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitoree los marcadores bioquímicos de la siguiente manera:[2][43]

	Cetonas	Glucosa	Bicarbonato	Potasio	PH
0 horas	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Apunte a una reducción de las cetonas en sangre de 0.5 mmol / L / hora si la medición de cetonas en sangre está disponible.

Use bicarbonato venoso o medición de la glucemia si la medición de cetonas en sangre no está disponible.
- Apunte a un aumento en el bicarbonato venoso de 3.0 mmol / L / hora o una reducción en la glucosa en sangre de 3.0 mmol / L / hora.
Si no se alcanzan los valores objetivo de cetonas en sangre, glucemia y bicarbonato venoso:[2]
- Verifique que la bomba de infusión de insulina esté funcionando y conectada y que esté presente el volumen residual de insulina correcto (para verificar si la bomba no funciona correctamente)
- Aumente la infusión de insulina en 1 unidad/hora (si no hay mal funcionamiento de la bomba de insulina) hasta que se alcancen los valores objetivo de cetonas, glucosa y bicarbonato.

Si la glucemia cae a <14.0 mmol/L:[2]

Agregue un 10% de glucosa. Administre esto simultáneamente con solución salina normal para corregir la deshidratación[47]
Considere reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa a 0.05 unidades/kg/hora para evitar el riesgo de desarrollar hipoglucemia e hipopotasemia.

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

En los pacientes con CAD, reducir la tasa de insulina una vez que la glucemia <14 mmol/L puede ayudar a reducir el riesgo de hipoglucemia e hiperpotasemia.

La causa principal fue el uso de la insulina.
Aunque hubo una ausencia de evidencia de ensayos en adultos con CAD, el grupo de expertos señaló que otras pautas para adultos, incluida la declaración de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2009, recomiendan considerar reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa cuando el nivel de glucosa disminuye.[1][2]
Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) en niños con CAD (n = 50) encontró que una tasa más baja de infusión de insulina (0,05 unidades/kg/hora en comparación con 0,1 unidades/kg/hora) no aumentó significativamente el tiempo hasta la resolución de la acidosis, pero un número menor de niños con la dosis más baja desarrollaron hipopotasemia (20% frente a 48%) o hipoglucemia (4% frente a 20%).[133][134]
Un EAC posterior también en niños (n = 60) tuvo resultados similares.[135]
Las guías pediátricas del Reino Unido sobre el tratamiento de la CAD recomiendan una dosis inicial de 0,05 unidades/kg/hora para reducir el riesgo de hipoglucemia, aunque señalan que el tratamiento en niños con CAD grave y adolescentes puede ser más similar al de los adultos, es decir se comienza a un ritmo más alto y ser reduce si es necesario.[2][3]

Evaluación de la resolución de la CAD. Esto se define como:[2]

pH venoso >7.3Y
Nivel de cetonas en sangre <0.6 mmol/LY
Bicarbonato >15 mmol/L
- La guía de las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados aconseja que la infusión de insulina intravenosa de tasa fija continúe hasta que el bicarbonato sea de >18 mmol / L.[2]

más – monitorice y trate las complicaciones

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más –

monitorice y trate las complicaciones

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitorice con regularidad las complicaciones durante el tratamiento de la CAD.[2][43]

Evalúe la escala de coma de Glasgow cada hora para controlar el edema cerebral.[2] [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
- Si sospecha edema cerebral, busque apoyo inmediato de un colega veterano y soporte de la unidad de cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar una tomografía computarizada si la puntuación de la escala de coma de Glasgow se está deteriorando o si el paciente tiene un dolor de cabeza nuevo o empeoramiento del mismo.[136]
Monitorice de cerca las constantes de acuerdo con los protocolos locales.
- Solicite una radiografía de tórax si las saturaciones de oxígeno disminuyen, ya que esto puede ser un signo de edema pulmonar. Considere realizar una gasometría arterial.

Considerar – bicarbonato sódico

Considerar – tromboprofilaxis

potasio sérico >5,5 mmol/L

Primera línea – fluidoterapia intravenosa

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Primera línea –

fluidoterapia intravenosa

Inicie la fluidoterapia intravenosa tan pronto como se confirme la CAD.[2][17][43]

Administre un bolo de líquido de 500 ml de solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%) durante 10 a 15 minutos.

Repita el bolo de líquido si la presión arterial sistólica (PAS) sigue siendo <90 mmHg y obtenga ayuda de un colega senior.
Repita el bolo de líquidos, obtenga una revisión de un compañero veterano de inmediato y considere la posibilidad de solicitar la implicación del equipo de medicina intensiva si no hay mejoría después del segundo bolo de líquidos.
- Considere otras causas de hipotensión (p. ej., sepsis, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio).[2]

Administre 1 L de solución salina normal durante 1 hora una vez PAS >90 mmHg.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa con más precaución y considere la posibilidad de monitorizar la presión venosa central en pacientes que:[2]
- Son jóvenes (18-25 años) ya que la rehidratación rápida puede aumentar el riesgo de edema cerebral en estos pacientes
- Son ancianos o están embarazadas
- Presentan insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Administre una rehidratación continua después de que se haya administrado el primer litro de líquido.No agregue cloruro de potasio hasta que el potasio sea ≤5.5 mmol/L.

Un régimen de líquidos típico para un adulto sano de 70 kg es:[2][17][43]

Volumen de solución salina normal (con cloruro de potasio según sea necesario)
1 litro en 2 horas
1 litro en las próximas 2 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 6 horas

Administre glucosa al 10% además de solución salina normal si el nivel de glucosa cae por debajo de 14.0 mmol / L.[2][47]

Continúe hasta que el paciente coma y beba normalmente.

Considerar – cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

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Considerar –

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Proteja las vías respiratorias.

Inserte una sonda nasogástrica y aspire si el paciente no responde a las órdenes o vomita persistentemente.[2][43]

Garantice una monitorización cardíaca continua y solicite el soporte de compañeros veteranos o especialistas de cuidados críticos si:[2]

Se observa hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mmHg) u oliguria (diuresis <0.5 ml/kg/hora) a pesar de la fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas en sangre >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7.0
Saturaciones de oxígeno <92% en el aire
Pulso >100 lpm o <60 lpm
Brecha aniónica >16 [ Anión gap (brecha aniónica) Opens in new window ]
La paciente está embarazada o presenta una insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Inserte un catéter urinario si hay incontinencia o no se orina después de 1 hora de comenzar el tratamiento.[2][43]

más – insulina

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insulina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Asegúrese de que se haya iniciado la fluidoterapia intravenosa antes de administrar un FRIII.
Busque el consejo del equipo de especialistas en diabetes si se requieren >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Utilice la siguiente tabla como guía:

Peso en kg	Dosis de insulina por hora (unidades)
60-69	6.
70-79	7
80-89	8
90-99	9.
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Continúe con la insulina intravenosa durante 30 a 60 minutos después de administrar insulina subcutánea para prevenir la recidiva de la CAD.[2]

Continúe con la fluidoterapia intravenosa si el paciente no está comiendo ni bebiendo.[2][17]

Comience una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) para estos pacientes si la CAD se ha resuelto.
Mida la glucemia con regularidad.

Opciones primarias

insulina neutra: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

más – identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

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monitorice los marcadores bioquímicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitoree los marcadores bioquímicos de la siguiente manera:[2][43]

	Cetonas	Glucosa	Bicarbonato	Potasio	PH
0 horas	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Apunte a una reducción de las cetonas en sangre de 0.5 mmol / L / hora si la medición de cetonas en sangre está disponible.

Use bicarbonato venoso o medición de la glucemia si la medición de cetonas en sangre no está disponible.
- Apunte a un aumento en el bicarbonato venoso de 3.0 mmol / L / hora o una reducción en la glucosa en sangre de 3.0 mmol / L / hora.
Si no se alcanzan los valores objetivo de cetonas en sangre, glucemia y bicarbonato venoso:[2]
- Verifique que la bomba de infusión de insulina esté funcionando y conectada y que esté presente el volumen residual de insulina correcto (para verificar si la bomba no funciona correctamente)
- Aumente la infusión de insulina en 1 unidad/hora (si no hay mal funcionamiento de la bomba de insulina) hasta que se alcancen los valores objetivo de cetonas, glucosa y bicarbonato.

Si la glucemia cae a <14.0 mmol/L:[2]

Agregue un 10% de glucosa. Administre esto simultáneamente con solución salina normal para corregir la deshidratación[47]
Considere reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa a 0.05 unidades/kg/hora para evitar el riesgo de desarrollar hipoglucemia e hipopotasemia.

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

En los pacientes con CAD, reducir la tasa de insulina una vez que la glucemia <14 mmol/L puede ayudar a reducir el riesgo de hipoglucemia e hiperpotasemia.

La causa principal fue el uso de la insulina.
Aunque hubo una ausencia de evidencia de ensayos en adultos con CAD, el grupo de expertos señaló que otras pautas para adultos, incluida la declaración de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2009, recomiendan considerar reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa cuando el nivel de glucosa disminuye.[1][2]
Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) en niños con CAD (n = 50) encontró que una tasa más baja de infusión de insulina (0,05 unidades/kg/hora en comparación con 0,1 unidades/kg/hora) no aumentó significativamente el tiempo hasta la resolución de la acidosis, pero un número menor de niños con la dosis más baja desarrollaron hipopotasemia (20% frente a 48%) o hipoglucemia (4% frente a 20%).[133][134]
Un EAC posterior también en niños (n = 60) tuvo resultados similares.[135]
Las guías pediátricas del Reino Unido sobre el tratamiento de la CAD recomiendan una dosis inicial de 0,05 unidades/kg/hora para reducir el riesgo de hipoglucemia, aunque señalan que el tratamiento en niños con CAD grave y adolescentes puede ser más similar al de los adultos, es decir se comienza a un ritmo más alto y ser reduce si es necesario.[2][3]

Evaluación de la resolución de la CAD. Esto se define como:[2]

pH venoso >7.3Y
Nivel de cetonas en sangre <0.6 mmol/LY
Bicarbonato >15 mmol/L
- La guía de las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados aconseja que la infusión de insulina intravenosa de tasa fija (FRIII) debe continuarse hasta que el bicarbonato sea de >18 mmol / L.[2]

más – reposición de potasio (una vez que el potasio sérico es ≤5.5 mmol / L)

más – monitorice y trate las complicaciones

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monitorice y trate las complicaciones

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitorice con regularidad las complicaciones durante el tratamiento de la CAD.[2][43]

Evalúe la escala de coma de Glasgow cada hora para controlar el edema cerebral.[2] [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
- Si sospecha edema cerebral, busque apoyo inmediato de un colega veterano y soporte de la unidad de cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar una tomografía computarizada si la puntuación de la escala de coma de Glasgow se está deteriorando o si el paciente tiene un dolor de cabeza nuevo o empeoramiento del mismo.[136]
Monitorice de cerca las constantes de acuerdo con los protocolos locales.
- Solicite una radiografía de tórax si las saturaciones de oxígeno disminuyen, ya que esto puede ser un signo de edema pulmonar. Considere realizar una gasometría arterial.

Considerar – bicarbonato sódico

Considerar – tromboprofilaxis

presión arterial sistólica inicial ≥90 mmHg

potasio sérico <3,5 mmol/L

Primera línea – Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

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Primera línea –

Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

Inicie la fluidoterapia intravenosa tan pronto como se confirme la CAD.[2][17][43]

Administre 1 L de solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%) durante 1 hora.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa con más precaución y considere la posibilidad de monitorizar la presión venosa central en pacientes que:[2]
- Son jóvenes (18-25 años) ya que la rehidratación rápida puede aumentar el riesgo de edema cerebral en estos pacientes
- Son ancianos o están embarazadas
- Presentan insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Añada potasio al segundo litro de fluidoterapia intravenosa utilizando solución salina normal premezclada con cloruro de potasio.Involucre al personal de medicina intensiva, ya que se debe administrar una dosis alta de potasio adicional.[2][43]

Un régimen de líquidos típico para un adulto sano de 70 kg es:[2][17][43]

Volumen de solución salina normal (con cloruro de potasio según sea necesario)
1 litro en 2 horas
1 litro en las próximas 2 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 6 horas

Administre glucosa al 10% además de solución salina normal si el nivel de glucosa cae por debajo de 14.0 mmol / L.[2][47]

Continúe hasta que el paciente coma y beba normalmente.

más – cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

Back

más –

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Proteja las vías respiratorias.

Inserte una sonda nasogástrica y aspire si el paciente no responde a las órdenes o vomita persistentemente.[2][43]

Garantice una monitorización cardíaca continua y solicite el soporte de compañeros veteranos o especialistas de cuidados críticos si:[2][17]

Se observa hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mmHg) u oliguria (diuresis <0.5 ml/kg/hora) a pesar de la fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas en sangre >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7.0
Potasio <3.5 mmol/L al ingreso
Saturaciones de oxígeno <92% en el aire
Pulso >100 lpm o <60 lpm
Brecha aniónica >16 [ Anión gap (brecha aniónica) Opens in new window ]
La paciente está embarazada o presenta una insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Inserte un catéter urinario si hay incontinencia o no se orina después de 1 hora de comenzar el tratamiento.[2][43]

más – insulina

Back

más –

insulina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Asegúrese de que se haya iniciado la fluidoterapia intravenosa antes de administrar un FRIII.
Busque el consejo del equipo de especialistas en diabetes si se requieren >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Utilice la siguiente tabla como guía:

Peso en kg	Dosis de insulina por hora (unidades)
60-69	6.
70-79	7
80-89	8
90-99	9.
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Continúe con la insulina intravenosa durante 30 a 60 minutos después de administrar insulina subcutánea para prevenir la recidiva de la CAD.[2]

Continúe con la fluidoterapia intravenosa si el paciente no está comiendo ni bebiendo.[2][17]

Comience una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) para estos pacientes si la CAD se ha resuelto.
Mida la glucemia con regularidad.

Opciones primarias

insulina neutra: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

más – identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

más – monitorice los marcadores bioquímicos

Back

más –

monitorice los marcadores bioquímicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitoree los marcadores bioquímicos de la siguiente manera:[2][43]

	Cetonas	Glucosa	Bicarbonato	Potasio	PH
0 horas	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Apunte a una reducción de las cetonas en sangre de 0.5 mmol / L / hora si la medición de cetonas en sangre está disponible.

Use bicarbonato venoso o medición de la glucemia si la medición de cetonas en sangre no está disponible.
- Apunte a un aumento en el bicarbonato venoso de 3.0 mmol / L / hora o una reducción en la glucosa en sangre de 3.0 mmol / L / hora.
Si no se alcanzan los valores objetivo de cetonas en sangre, glucemia y bicarbonato venoso:[2]
- Verifique que la bomba de infusión de insulina esté funcionando y conectada y que esté presente el volumen residual de insulina correcto (para verificar si la bomba no funciona correctamente)
- Aumente la infusión de insulina en 1 unidad/hora (si no hay mal funcionamiento de la bomba de insulina) hasta que se alcancen los valores objetivo de cetonas, glucosa y bicarbonato.

Si la glucemia cae a <14.0 mmol/L:[2]

Agregue un 10% de glucosa. Administre esto simultáneamente con solución salina normal para corregir la deshidratación[47]
Considere reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa a 0.05 unidades/kg/hora para evitar el riesgo de desarrollar hipoglucemia e hipopotasemia.

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

En los pacientes con CAD, reducir la tasa de insulina una vez que la glucemia <14 mmol/L puede ayudar a reducir el riesgo de hipoglucemia e hiperpotasemia.

La causa principal fue el uso de la insulina.
Aunque hubo una ausencia de evidencia de ensayos en adultos con CAD, el grupo de expertos señaló que otras pautas para adultos, incluida la declaración de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2009, recomiendan considerar reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa cuando el nivel de glucosa disminuye.[1][2]
Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) en niños con CAD (n = 50) encontró que una tasa más baja de infusión de insulina (0,05 unidades/kg/hora en comparación con 0,1 unidades/kg/hora) no aumentó significativamente el tiempo hasta la resolución de la acidosis, pero un número menor de niños con la dosis más baja desarrollaron hipopotasemia (20% frente a 48%) o hipoglucemia (4% frente a 20%).[133][134]
Un EAC posterior también en niños (n = 60) tuvo resultados similares.[135]
Las guías pediátricas del Reino Unido sobre el tratamiento de la CAD recomiendan una dosis inicial de 0,05 unidades/kg/hora para reducir el riesgo de hipoglucemia, aunque señalan que el tratamiento en niños con CAD grave y adolescentes puede ser más similar al de los adultos, es decir se comienza a un ritmo más alto y ser reduce si es necesario.[2][3]

Evaluación de la resolución de la CAD. Esto se define como:[2]

pH venoso >7.3Y
Nivel de cetonas en sangre <0.6 mmol/LY
Bicarbonato >15 mmol/L
- La guía de las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados aconseja que la infusión de insulina intravenosa de tasa fija (FRIII) debe continuarse hasta que el bicarbonato sea de >18 mmol / L.[2]

más – monitorice y trate las complicaciones

Back

más –

monitorice y trate las complicaciones

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitorice con regularidad las complicaciones durante el tratamiento de la CAD.[2][43]

Evalúe la escala de coma de Glasgow cada hora para controlar el edema cerebral.[2] [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
- Si sospecha edema cerebral, busque apoyo inmediato de un colega veterano y soporte de la unidad de cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar una tomografía computarizada si la puntuación de la escala de coma de Glasgow se está deteriorando o si el paciente tiene un dolor de cabeza nuevo o empeoramiento del mismo.[136]
Monitorice de cerca las constantes de acuerdo con los protocolos locales.
- Solicite una radiografía de tórax si las saturaciones de oxígeno disminuyen, ya que esto puede ser un signo de edema pulmonar. Considere realizar una gasometría arterial.

Considerar – bicarbonato sódico

Considerar – tromboprofilaxis

potasio sérico 3.5 a 5.5 mmol/L

Primera línea – Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

Back

Primera línea –

Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

Inicie la fluidoterapia intravenosa tan pronto como se confirme la CAD.[2][17][43]

Administre 1 L de solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%) durante 1 hora.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa con más precaución y considere la posibilidad de monitorizar la presión venosa central en pacientes que:[2]
- Son jóvenes (18-25 años) ya que la rehidratación rápida puede aumentar el riesgo de edema cerebral en estos pacientes
- Son ancianos o están embarazadas
- Presentan insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Añada 40 mmol/L de potasio al segundo litro de líquidos intravenosos utilizando solución salina normal premezclada con cloruro de potasio.[2][43]

Un régimen de líquidos típico para un adulto sano de 70 kg es:[2][17][43]

Volumen de solución salina normal (con cloruro de potasio según sea necesario)
1 litro en 2 horas
1 litro en las próximas 2 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 6 horas

Administre glucosa al 10% además de solución salina normal si el nivel de glucosa cae por debajo de 14.0 mmol / L.[2][47]

Continúe hasta que el paciente coma y beba normalmente.

Considerar – cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

Back

Considerar –

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Proteja las vías respiratorias.

Inserte una sonda nasogástrica y aspire si el paciente no responde a las órdenes o vomita persistentemente.[2][43]

Garantice una monitorización cardíaca continua y solicite el soporte de compañeros veteranos o especialistas de cuidados críticos si:[2][17]

Se observa hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mmHg) u oliguria (diuresis <0.5 ml/kg/hora) a pesar de la fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas en sangre >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7.0
Saturaciones de oxígeno <92% en el aire
Pulso >100 lpm o <60 lpm
Brecha aniónica >16 [ Anión gap (brecha aniónica) Opens in new window ]
La paciente está embarazada o presenta una insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Inserte un catéter urinario si hay incontinencia o no se orina después de 1 hora de comenzar el tratamiento.[2][43]

más – insulina

Back

más –

insulina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Asegúrese de que se haya iniciado la fluidoterapia intravenosa antes de administrar un FRIII.
Busque el consejo del equipo de especialistas en diabetes si se requieren >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Utilice la siguiente tabla como guía:

Peso en kg	Dosis de insulina por hora (unidades)
60-69	6.
70-79	7
80-89	8
90-99	9.
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Continúe con la insulina intravenosa durante 30 a 60 minutos después de administrar insulina subcutánea para prevenir la recidiva de la CAD.[2]

Continúe con la fluidoterapia intravenosa si el paciente no está comiendo ni bebiendo.[2][17]

Comience una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) para estos pacientes si la CAD se ha resuelto.
Mida la glucemia con regularidad.

Opciones primarias

insulina neutra: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

más – identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

más – monitorice los marcadores bioquímicos

Back

más –

monitorice los marcadores bioquímicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitoree los marcadores bioquímicos de la siguiente manera:[2][43]

	Cetonas	Glucosa	Bicarbonato	Potasio	PH
0 horas	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Apunte a una reducción de las cetonas en sangre de 0.5 mmol / L / hora si la medición de cetonas en sangre está disponible.

Use bicarbonato venoso o medición de la glucemia si la medición de cetonas en sangre no está disponible.
- Apunte a un aumento en el bicarbonato venoso de 3.0 mmol / L / hora o una reducción en la glucosa en sangre de 3.0 mmol / L / hora.
Si no se alcanzan los valores objetivo de cetonas en sangre, glucemia y bicarbonato venoso:[2]
- Verifique que la bomba de infusión de insulina esté funcionando y conectada y que esté presente el volumen residual de insulina correcto (para verificar si la bomba no funciona correctamente)
- Aumente la infusión de insulina en 1 unidad/hora (si no hay mal funcionamiento de la bomba de insulina) hasta que se alcancen los valores objetivo de cetonas, glucosa y bicarbonato.

Si la glucemia cae a <14.0 mmol/L:[2]

Agregue un 10% de glucosa. Administre esto simultáneamente con solución salina normal para corregir la deshidratación[47]
Considere reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa a 0.05 unidades/kg/hora para evitar el riesgo de desarrollar hipoglucemia e hipopotasemia.

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

En los pacientes con CAD, reducir la tasa de insulina una vez que la glucemia <14 mmol/L puede ayudar a reducir el riesgo de hipoglucemia e hiperpotasemia.

La causa principal fue el uso de la insulina.
Aunque hubo una ausencia de evidencia de ensayos en adultos con CAD, el grupo de expertos señaló que otras pautas para adultos, incluida la declaración de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2009, recomiendan considerar reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa cuando el nivel de glucosa disminuye.[1][2]
Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) en niños con CAD (n = 50) encontró que una tasa más baja de infusión de insulina (0,05 unidades/kg/hora en comparación con 0,1 unidades/kg/hora) no aumentó significativamente el tiempo hasta la resolución de la acidosis, pero un número menor de niños con la dosis más baja desarrollaron hipopotasemia (20% frente a 48%) o hipoglucemia (4% frente a 20%).[133][134]
Un EAC posterior también en niños (n = 60) tuvo resultados similares.[135]
Las guías pediátricas del Reino Unido sobre el tratamiento de la CAD recomiendan una dosis inicial de 0,05 unidades/kg/hora para reducir el riesgo de hipoglucemia, aunque señalan que el tratamiento en niños con CAD grave y adolescentes puede ser más similar al de los adultos, es decir se comienza a un ritmo más alto y ser reduce si es necesario.[2][3]

Evaluación de la resolución de la CAD. Esto se define como:[2]

pH venoso >7.3Y
Nivel de cetonas en sangre <0.6 mmol/LY
Bicarbonato >15 mmol/L
- La guía de las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados aconseja que la infusión de insulina intravenosa de tasa fija (FRIII) debe continuarse hasta que el bicarbonato sea de >18 mmol / L.[2]

más – monitorice y trate las complicaciones

Back

más –

monitorice y trate las complicaciones

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitorice con regularidad las complicaciones durante el tratamiento de la CAD.[2][43]

Evalúe la escala de coma de Glasgow cada hora para controlar el edema cerebral.[2] [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
- Si sospecha edema cerebral, busque apoyo inmediato de un colega veterano y soporte de la unidad de cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar una tomografía computarizada si la puntuación de la escala de coma de Glasgow se está deteriorando o si el paciente tiene un dolor de cabeza nuevo o empeoramiento del mismo.[136]
Monitorice de cerca las constantes de acuerdo con los protocolos locales.
- Solicite una radiografía de tórax si las saturaciones de oxígeno disminuyen, ya que esto puede ser un signo de edema pulmonar. Considere realizar una gasometría arterial.

Considerar – bicarbonato sódico

Considerar – tromboprofilaxis

potasio sérico >5,5 mmol/L

Primera línea – fluidoterapia intravenosa

Back

Primera línea –

fluidoterapia intravenosa

Inicie la fluidoterapia intravenosa tan pronto como se confirme la CAD.[2][17][43]

Administre 1 L de solución salina normal (cloruro de sodio al 0,9%) durante 1 hora.[2]

Administre fluidoterapia intravenosa con más precaución y considere la posibilidad de monitorizar la presión venosa central en pacientes que:[2]
- Son jóvenes (18-25 años) ya que la rehidratación rápida puede aumentar el riesgo de edema cerebral en estos pacientes
- Son ancianos o están embarazadas
- Presentan insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Administre una rehidratación continua después de que se haya administrado el primer litro de líquido.No agregue cloruro de potasio hasta que el potasio sea ≤5.5 mmol/L.[2][43]

Un régimen de líquidos típico para un adulto sano de 70 kg es:[2][17][43]

Volumen de solución salina normal (con cloruro de potasio según sea necesario)
1 litro en 2 horas
1 litro en las próximas 2 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 4 horas
1 litro en las próximas 6 horas

Administre glucosa al 10% además de solución salina normal si el nivel de glucosa cae por debajo de 14.0 mmol / L.[2][47]

Continúe hasta que el paciente coma y beba normalmente.

Considerar – cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

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Considerar –

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Proteja las vías respiratorias.

Inserte una sonda nasogástrica y aspire si el paciente no responde a las órdenes o vomita persistentemente.[2][43]

Garantice una monitorización cardíaca continua y solicite el soporte de compañeros veteranos o especialistas de cuidados críticos si:[2]

Se observa hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mmHg) u oliguria (diuresis <0.5 ml/kg/hora) a pesar de la fluidoterapia intravenosa
Escala de coma de Glasgow <12 [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
Cetonas en sangre >6 mmol/L
Bicarbonato venoso <5 mmol/L
pH venoso <7.0
Saturaciones de oxígeno <92% en el aire
Pulso >100 lpm o <60 lpm
Brecha aniónica >16 [ Anión gap (brecha aniónica) Opens in new window ]
La paciente está embarazada o presenta una insuficiencia cardíaca o renal u otras comorbilidades graves.

Inserte un catéter urinario si hay incontinencia o no se orina después de 1 hora de comenzar el tratamiento.[2][43]

más – insulina

Back

más –

insulina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Asegúrese de que se haya iniciado la fluidoterapia intravenosa antes de administrar un FRIII.
Busque el consejo del equipo de especialistas en diabetes si se requieren >15 unidades/hora de insulina.[2][53]
Utilice la siguiente tabla como guía:

Peso en kg	Dosis de insulina por hora (unidades)
60-69	6.
70-79	7
80-89	8
90-99	9.
100-109	10
110-119	11
120-129	12
130-139	13
140-149	14
>150	15

Continúe con la insulina intravenosa durante 30 a 60 minutos después de administrar insulina subcutánea para prevenir la recidiva de la CAD.[2]

Continúe con la fluidoterapia intravenosa si el paciente no está comiendo ni bebiendo.[2][17]

Comience una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) para estos pacientes si la CAD se ha resuelto.
Mida la glucemia con regularidad.

Opciones primarias

insulina neutra: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

más – identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

más – monitorice los marcadores bioquímicos

Back

más –

monitorice los marcadores bioquímicos

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitoree los marcadores bioquímicos de la siguiente manera:[2][43]

	Cetonas	Glucosa	Bicarbonato	Potasio	PH
0 horas	✓	✓	✓	✓	✓
1 hora	✓	✓	✓	✓	✓
2 horas	✓	✓	✓	✓	✓
3 horas	✓	✓
4 horas	✓	✓	✓	✓	✓
5 horas	✓	✓
6 horas	✓	✓	✓	✓	✓
12 horas	✓	✓	✓	✓	✓

Apunte a una reducción de las cetonas en sangre de 0.5 mmol / L / hora si la medición de cetonas en sangre está disponible.

Use bicarbonato venoso o medición de la glucemia si la medición de cetonas en sangre no está disponible.
- Apunte a un aumento en el bicarbonato venoso de 3.0 mmol / L / hora o una reducción en la glucosa en sangre de 3.0 mmol / L / hora.
Si no se alcanzan los valores objetivo de cetonas en sangre, glucemia y bicarbonato venoso:[2]
- Verifique que la bomba de infusión de insulina esté funcionando y conectada y que esté presente el volumen residual de insulina correcto (para verificar si la bomba no funciona correctamente)
- Aumente la infusión de insulina en 1 unidad/hora (si no hay mal funcionamiento de la bomba de insulina) hasta que se alcancen los valores objetivo de cetonas, glucosa y bicarbonato.

Si la glucemia cae a <14.0 mmol/L:[2]

Agregue un 10% de glucosa. Administre esto simultáneamente con solución salina normal para corregir la deshidratación[47]
Considere reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa a 0.05 unidades/kg/hora para evitar el riesgo de desarrollar hipoglucemia e hipopotasemia.

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

En los pacientes con CAD, reducir la tasa de insulina una vez que la glucemia <14 mmol/L puede ayudar a reducir el riesgo de hipoglucemia e hiperpotasemia.

La causa principal fue el uso de la insulina.
Aunque hubo una ausencia de evidencia de ensayos en adultos con CAD, el grupo de expertos señaló que otras pautas para adultos, incluida la declaración de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2009, recomiendan considerar reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa cuando el nivel de glucosa disminuye.[1][2]
Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) en niños con CAD (n = 50) encontró que una tasa más baja de infusión de insulina (0,05 unidades/kg/hora en comparación con 0,1 unidades/kg/hora) no aumentó significativamente el tiempo hasta la resolución de la acidosis, pero un número menor de niños con la dosis más baja desarrollaron hipopotasemia (20% frente a 48%) o hipoglucemia (4% frente a 20%).[133][134]
Un EAC posterior también en niños (n = 60) tuvo resultados similares.[135]
Las guías pediátricas del Reino Unido sobre el tratamiento de la CAD recomiendan una dosis inicial de 0,05 unidades/kg/hora para reducir el riesgo de hipoglucemia, aunque señalan que el tratamiento en niños con CAD grave y adolescentes puede ser más similar al de los adultos, es decir se comienza a un ritmo más alto y ser reduce si es necesario.[2][3]

Evaluación de la resolución de la CAD. Esto se define como:[2]

pH venoso >7.3Y
Nivel de cetonas en sangre <0.6 mmol/LY
Bicarbonato >15 mmol/L
- La guía de las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados aconseja que la infusión de insulina intravenosa de tasa fija continúe hasta que el bicarbonato sea de >18 mmol / L.[2]

más – reposición de potasio (una vez que el potasio sérico es ≤5.5 mmol / L)

más – monitorice y trate las complicaciones

Back

más –

monitorice y trate las complicaciones

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Monitorice con regularidad las complicaciones durante el tratamiento de la CAD.[2][43]

Evalúe la escala de coma de Glasgow cada hora para controlar el edema cerebral.[2] [ Escala de Coma de Glasgow Opens in new window ]
- Si sospecha edema cerebral, busque apoyo inmediato de un colega veterano y soporte de la unidad de cuidados intensivos.
  - Administre manitol.[61]
  - Considere solicitar una tomografía computarizada si la puntuación de la escala de coma de Glasgow se está deteriorando o si el paciente tiene un dolor de cabeza nuevo o empeoramiento del mismo.[136]
Monitorice de cerca las constantes de acuerdo con los protocolos locales.
- Solicite una radiografía de tórax si las saturaciones de oxígeno disminuyen, ya que esto puede ser un signo de edema pulmonar. Considere realizar una gasometría arterial.

Considerar – bicarbonato sódico

Considerar – tromboprofilaxis

El uso de este contenido está sujeto a nuestra cláusula de exención de responsabilidad

Cetoacidosis diabética

Algoritmo de tratamento

presión arterial sistólica inicial <90 mmHg

potasio sérico <3,5 mmol/L

Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

insulina

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

monitorice los marcadores bioquímicos

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

monitorice y trate las complicaciones

bicarbonato sódico

tromboprofilaxis

potasio sérico 3.5 a 5.5 mmol/L

Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

insulina

Opciones primarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opciones primarias

identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

monitorice los marcadores bioquímicos

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

monitorice y trate las complicaciones

bicarbonato sódico

tromboprofilaxis

potasio sérico >5,5 mmol/L

fluidoterapia intravenosa

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

insulina

Opciones primarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opciones primarias

identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

monitorice los marcadores bioquímicos

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

reposición de potasio (una vez que el potasio sérico es ≤5.5 mmol / L)

monitorice y trate las complicaciones

bicarbonato sódico

tromboprofilaxis

presión arterial sistólica inicial ≥90 mmHg

potasio sérico <3,5 mmol/L

Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

insulina

Opciones primarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opciones primarias

identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

monitorice los marcadores bioquímicos

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

monitorice y trate las complicaciones

bicarbonato sódico

tromboprofilaxis

potasio sérico 3.5 a 5.5 mmol/L

Fluidoterapia intravenosa y reposición de potasio

cuidados de soporte y derivación a la unidad de cuidados intensivos

insulina

Opciones primarias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opciones primarias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opciones primarias

identifique y trate cualquier enfermedad aguda precipitante

monitorice los marcadores bioquímicos

Evidencia: Reducción de la tasa de insulina cuando las concentraciones de glucosa caen a <14.0 mmol/L

monitorice y trate las complicaciones

bicarbonato sódico

tromboprofilaxis