Cetoacidosis diabética

más – cuidados de soporte + ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

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Primera línea –

fluidoterapia intravenosa

El promedio del déficit de fluidos es de 6 L.[97] En todos los pacientes debe iniciarse la fluidoterapia inmediatamente después de los análisis clínicos iniciales. En adultos sin compromiso renal o cardíaco, se debe iniciar una infusión de solución salina isotónica (cloruro de sodio al 0.9%) o solución cristaloide balanceada a una velocidad de 500-1000 mL/hora durante las primeras 2-4 horas de fluidoterapia.

Después del tratamiento inicial, se debe evaluar clínicamente el estado de hidratación y comenzar la fluidoterapia continua a una tasa adecuada para corregir el déficit. La corrección debe realizarse de forma gradual a lo largo de 24-48 horas, ya que una corrección demasiado rápida puede dar lugar a que el paciente desarrolle edema cerebral.[1]

Los signos físicos de hipovolemia grave incluyen la presencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. Los casos extremos pueden ser hemodinámicamente inestables. Las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados aconsejan que se puede utilizar un punto de corte de la presión arterial sistólica (PAS) de 90 mmHg para evaluar la gravedad de la hidratación (se considera que los pacientes que tienen PAS <90 mmHg al ingreso tienen hipovolemia grave), advirtiendo que también se deben tener en cuenta la edad, el sexo y los fármacos concomitantes.[71]

La hipovolemia grave debe tratarse mediante la infusión de solución salina isotónica (u otro cristaloide) a razón de 1 L/hora hasta que se resuelvan los signos de hipovolemia grave.[1][19][71]

Una vez que la PAS es de ≥90 mmHg u otros métodos de evaluación clínica indican la resolución de la hipovolemia grave, los pacientes deben continuar recibiendo fluidoterapia como para la hipovolemia leve.[1]

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Cuando la glucosa llega a <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), se debe añadir un 5% o un 10% de glucosa a la solución salina isotónica o cristaloide para evitar la hipoglucemia.[1]

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cuidados de soporte + ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave. El diagnóstico de la inestabilidad hemodinámica se debe realizar mediante la observación de hipotensión y signos clínicos de hipoperfusión tisular, como oliguria, cianosis, extremidades frías o estado mental alterado.

El tratamiento inicial en pacientes hemodinámicamente inestables incluye la rehidratación para corregir la hipovolemia y la hipotensión, una monitorización estrecha y la terapia con vasopresores bajo la supervisión de un especialista.[93] Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua. Consulte a un especialista para obtener orientación sobre los regímenes vasopresores adecuados.

La oxigenación y la protección de las vías respiratorias son cruciales. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios.

La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

más – insulina intravenosa, una vez que el potasio sérico alcanza un valor de 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L)

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terapia con potasio

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento con insulina y la corrección de la acidemia y la hiperosmolalidad dirigirán el potasio al interior de las células, lo que puede causar hipopotasemia grave. En las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario, los niveles de potasio generalmente disminuyen en 1-2 mmol/L (1-2 mEq/L).[1] Se ha notificado que la hipopotasemia grave ≤2.5 mmol/L (≤2.5 mEq/L) durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) se asocia con un aumento tres veces mayor de la mortalidad.[1] El objetivo, entonces, es corregir los déficits de potasio reales y, de ese modo, prevenir las complicaciones de la hipopotasemia, como la parálisis respiratoria y la disritmia cardíaca. Para evitar la hipopotasemia, el potasio sérico debe controlarse 2 horas después de iniciar la administración de insulina y cada 4 horas a partir de entonces hasta la resolución de la CAD.[1]

Niveles de potasio bajos-normales o bajos (<3.5 mmol/L [<3.5 mEq/L]) están presentes al ingreso en el 5% al 10% de los pacientes con CAD.[1] En tales casos, la reposición de potasio debe comenzar a una velocidad de 10 mmol/hora (10 mEq/hora) y el tratamiento con insulina debe retrasarse hasta que el nivel de potasio aumente a >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).[1]

Una vez que el nivel de potasio está en el rango de 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L), se debe iniciar el tratamiento con insulina junto con la reposición continua de potasio para mantener un nivel de potasio de 4-5 mmol/L (4-5 mEq/L). Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes recomiendan lograrlo añadiendo 10-20 mmol (10-20 mEq) de potasio a cada litro de líquido de infusión intravenosa, según sea necesario.[1]

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

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insulina intravenosa, una vez que el potasio sérico alcanza un valor de 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento con insulina es la piedra angular del manejo de la CAD y debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico.[1] El objetivo es conseguir la reducción constante pero gradual de la glucosa sérica y la osmolalidad plasmática mediante el tratamiento con insulina en dosis bajas, con el fin de reducir el riesgo de complicaciones en el tratamiento, como la hipoglucemia y la hipopotasemia.

Se debe iniciar una infusión intravenosa continua de insulina neutra de acción corta a velocidad fija a 0.1 unidades/kg/hora después de la exclusión de la hipopotasemia (el nivel de potasio debe ser de 3.5 mmol/L [>3.5 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Si hay un retraso en la preparación de la infusión (p. ej., si se prevé un retraso en la obtención del acceso venoso), se debe administrar un bolo intravenoso de insulina neutra de acción corta de 0.1 unidades/kg (o por vía intramuscular si no es posible la administración intravenosa), seguido de la infusión intravenosa. Una vez que la glucemia cae por debajo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), se debe añadir glucosa al 5% o al 10% a la infusión de solución salina isotónica (cloruro de sodio al 0.9%)/cristaloide y reducir la tasa de infusión de insulina a 0.05 unidades/kg/hora. A partir de entonces, la infusión de insulina debe ajustarse para mantener los niveles de glucosa entre 8.3 y 11.0 mmol/L (150 y 200 mg/dL) y continuar hasta que se resuelva la cetoacidosis.[1]

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Este régimen debe seguirse hasta que se cumplan los criterios de resolución de la CAD, es decir, cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L Y bicarbonato sérico ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L) o pH venoso ≥7.3.[1]

Opciones primarias

neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

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Considerar –

terapia con bicarbonato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El uso de bicarbonato en la cetoacidosis diabética (CAD) sigue siendo controvertido. Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association señalan que varios estudios no han logrado mostrar ninguna diferencia en la resolución de la acidosis o el tiempo de descarga en personas con CAD cuando se usó bicarbonato.[4] Con un pH sanguíneo >7.0, la rehidratación con fluidoterapia intravenosa es suficiente para resolver la acidosis metabólica de la CAD sin necesidad de añadir bicarbonato. Por lo tanto, no se recomienda la administración rutinaria de bicarbonato.[1][4] Además, el tratamiento con bicarbonato en estos pacientes puede provocar mayor riesgo de hipopotasemia, disminución de la captación de oxígeno de los tejidos y edema cerebral.[1]Sin embargo, debido a que la acidosis metabólica grave puede provocar efectos vasculares adversos, se debe considerar la terapia con bicarbonato en pacientes con pH sanguíneo <7.0 (es decir, acidosis grave).[1]

Si está indicado, se puede administrar una solución isotónica de bicarbonato sódico de 100 mmol (100 mEq) en 400 mL de agua estéril (una solución al 8.4%) cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0.[1]

El tratamiento con bicarbonatos, así como el tratamiento con insulina, reduce el potasio sérico; por lo tanto, según la opinión de los expertos, se debe agregar cloruro de potasio a la infusión de bicarbonato isotónico para prevenir la hipopotasemia.

potasio sérico: 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)

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Considerar –

tratamiento con fosfato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

A pesar de que los déficits de fosfato corporal totales en la cetoacidosis diabética (CAD) pueden ser de hasta 1 mmol/kg de peso corporal, el fosfato sérico suele ser normal o está aumentado en el momento de la presentación, pero disminuye con el tratamiento con insulina. Los estudios no han demostrado ningún efecto beneficioso de la sustitución del fosfato en el resultado clínico de la CAD.[1] Además, la sustitución excesivamente rápida de fosfato puede precipitar la hipocalcemia.[1] Por lo tanto, no se recomienda la reposición rutinaria de fosfato en la CAD o en el estado hiperglucémico hiperosmolar.[1]

No se debe administrar fosfato a menos que haya debilidad muscular, como compromiso respiratorio o cardíaco, y un nivel de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Si está indicada la reposición, se deben agregar 20-30 mmol/L (20-30 mEq/L) de fosfato de potasio a cada litro de fluidoterapia intravenosa.[1]

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Primera línea –

fluidoterapia intravenosa

Los signos físicos de hipovolemia grave incluyen la presencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. Los casos extremos pueden ser hemodinámicamente inestables. Las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados (JBDS-IP) aconsejan que se puede utilizar un punto de corte de la presión arterial sistólica (PAS) de 90 mmHg para evaluar la gravedad de la hidratación (se considera que los pacientes que tienen PAS <90 mmHg al ingreso tienen hipovolemia grave), advirtiendo que también se deben tener en cuenta la edad, el sexo y los fármacos concomitantes.[71]

La hipovolemia grave debe tratarse mediante la infusión de solución salina isotónica (u otro cristaloide) a razón de 1 L/hora hasta que se resuelvan los signos de hipovolemia grave.[1][19][71] Una vez que la PAS es de ≥90 mmHg u otros métodos de evaluación clínica indican la resolución de la hipovolemia grave, los pacientes deben continuar recibiendo fluidoterapia como para la hipovolemia leve.[1]

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Cuando la glucosa llega a <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), se debe añadir un 5% o un 10% de glucosa a la solución salina isotónica o cristaloide para evitar la hipoglucemia.[1]

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cuidados de soporte + ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

más – insulina intravenosa

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insulina intravenosa

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento con insulina es la piedra angular del manejo de la cetoacidosis diabética (CAD) y debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico.[1] El objetivo es conseguir la reducción constante pero gradual de la glucosa sérica y la osmolalidad plasmática mediante el tratamiento con insulina en dosis bajas, con el fin de reducir el riesgo de complicaciones en el tratamiento, como la hipoglucemia y la hipopotasemia.

Se debe iniciar una infusión intravenosa continua de insulina neutra de acción corta a velocidad fija a 0.1 unidades/kg/hora después de la exclusión de la hipopotasemia (el nivel de potasio debe ser de >3.5 mmol/L [>3.5 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Si hay un retraso en la preparación de la infusión (p. ej., si se prevé un retraso en la obtención del acceso venoso), se debe administrar un bolo intravenoso de insulina neutra de acción corta de 0.1 unidades/kg (o por vía intramuscular si no es posible la administración intravenosa), seguido de la infusión intravenosa. Una vez que la glucemia cae por debajo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), se debe añadir glucosa al 5% o al 10% a la infusión de solución salina isotónica (cloruro de sodio al 0.9%)/cristaloide y reducir la tasa de infusión de insulina a 0.05 unidades/kg/hora. A partir de entonces, la infusión de insulina debe ajustarse para mantener los niveles de glucosa entre 8.3 y 11.0 mmol/L (150 y 200 mg/dL) y continuar hasta que se resuelva la cetoacidosis.[1]

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Si el potasio plasmático desciende a menos de 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L) en cualquier momento del tratamiento, se debe suspender la administración de insulina y se debe reponer el potasio por vía intravenosa. El tratamiento con insulina puede reiniciarse cuando el nivel de potasio vuelve a 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L).

Opciones primarias

neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

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terapia con potasio

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento con insulina, así como la corrección de la hiperosmolaridad y de la acidemia, disminuyen la concentración plasmática de potasio. La reposición concurrente de potasio se recomienda si el potasio sérico se encuentra en el rango entre 3.5 y 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L), para prevenir arritmias cardíacas por hipopotasemia. La dosis es de 10-20 mmol/L/hora (10-20 mEq/L/hora) añadida a cada litro de líquido de infusión. Si el potasio desciende a <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L) en algún momento del tratamiento, se debe suspender la insulina y reemplazar el potasio por vía intravenosa a una tasa de 10 mmol/hora (10 mEq/hora) hasta que el nivel de potasio vuelva a aumentar a >3.5 mmol/L (>3.5 mEq/L).[1]

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

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Considerar –

terapia con bicarbonato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El uso de bicarbonato en la cetoacidosis diabética (CAD) sigue siendo controvertido. Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association señalan que varios estudios no han logrado mostrar ninguna diferencia en la resolución de la acidosis o el tiempo de descarga en personas con CAD cuando se usó bicarbonato.[4] Por lo tanto, no se recomienda la administración rutinaria de bicarbonato.[1][4] Con un pH sanguíneo >7.0, la administración de insulina bloquea la lipólisis y resuelve la cetoacidosis sin necesidad de agregar bicarbonato. El tratamiento con bicarbonato en estos pacientes puede provocar mayor riesgo de hipopotasemia, disminución de la captación de oxígeno de los tejidos y edema cerebral.[1]Sin embargo, debido a que la acidosis metabólica grave puede provocar efectos vasculares adversos, se debe considerar la terapia con bicarbonato en pacientes con pH sanguíneo <7.0 (es decir, acidosis grave).[1]

Si está indicado, se puede administrar una solución isotónica de bicarbonato sódico de 100 mmol (100 mEq) en 400 mL de agua estéril (solución al 8.4%) cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0.[1]

potasio sérico >5 mmol/L (>5 mEq/L)

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Considerar –

tratamiento con fosfato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

A pesar de que los déficits de fosfato corporal totales en la cetoacidosis diabética (CAD) pueden ser de hasta 1 mmol/kg de peso corporal, el fosfato sérico suele ser normal o está aumentado en el momento de la presentación, pero disminuye con el tratamiento con insulina. Los estudios previos no han demostrado ningún efecto beneficioso de la reposición de fosfato en pacientes con CAD. Además, la sustitución excesivamente rápida de fosfato puede precipitar la hipocalcemia. Por lo tanto, no se recomienda la reposición rutinaria de fosfato.[1]

No se debe administrar fosfato a menos que haya debilidad muscular, compromiso respiratorio y un nivel de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Si está indicada la reposición, se deben añadir de 20 a 30 mmol/L (20 a 30 mEq/L) de fosfato de potasio a los líquidos de reposición.[1]

más – cuidados de soporte + ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

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Primera línea –

fluidoterapia intravenosa

Los signos físicos de hipovolemia grave incluyen la presencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. Los casos extremos pueden ser hemodinámicamente inestables. Las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados (JBDS-IP) aconsejan que se puede utilizar un punto de corte de la presión arterial sistólica (PAS) de 90 mmHg para evaluar la gravedad de la hidratación (se considera que los pacientes que tienen PAS <90 mmHg al ingreso tienen hipovolemia grave), advirtiendo que también se deben tener en cuenta la edad, el sexo y los fármacos concomitantes.[71]

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Cuando la glucosa llega a <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), se debe añadir un 5% o un 10% de glucosa a la solución salina isotónica o cristaloide para evitar la hipoglucemia.[1]

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cuidados de soporte + ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

más – insulina intravenosa

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más –

insulina intravenosa

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

El tratamiento con insulina es la piedra angular del manejo de la cetoacidosis diabética y debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico.[1] El objetivo es conseguir la reducción constante pero gradual de la glucosa sérica y la osmolalidad plasmática mediante el tratamiento con insulina en dosis bajas, con el fin de reducir el riesgo de complicaciones en el tratamiento, como la hipoglucemia y la hipopotasemia.

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Este régimen debe seguirse hasta que se cumplan los criterios de resolución, es decir, cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L Y bicarbonato sérico ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L) o pH venoso >7.3.[1]

No es necesario realizar una reposición de potasio, pero se debe controlar el potasio sérica cada 2 horas. Si los niveles bajan a menos de 5 mmol/L (5 mEq/L), se debe iniciar la reposición de potasio por vía intravenosa.[1]

Opciones primarias

neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

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terapia con bicarbonato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El uso de bicarbonato en la cetoacidosis diabética (CAD) sigue siendo controvertido. Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association señalan que varios estudios no han logrado mostrar ninguna diferencia en la resolución de la acidosis o el tiempo de descarga en personas con CAD cuando se usó bicarbonato.[4] Por lo tanto, no se recomienda la administración rutinaria de bicarbonato.[1][4] Con un pH sanguíneo >7.0, la administración de insulina bloquea la lipólisis y resuelve la cetoacidosis sin necesidad de agregar bicarbonato. El tratamiento con bicarbonato en estos pacientes puede provocar mayor riesgo de hipopotasemia, disminución de la captación de oxígeno de los tejidos y edema cerebral.[1]Sin embargo, debido a que la acidosis metabólica grave puede provocar efectos vasculares adversos, se debe considerar la terapia con bicarbonato en pacientes con pH sanguíneo <7.0 (es decir, acidosis grave).[1]

Si está indicado, se puede administrar una solución isotónica de bicarbonato sódico de 100 mmol (100 mEq) en 400 mL de agua estéril (solución al 8.4%) cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0.[1]

potasio sérico <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L)

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Considerar –

tratamiento con fosfato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

A pesar de que los déficits de fosfato corporal totales en la cetoacidosis diabética (CAD) pueden ser de hasta 1 mmol/kg de peso corporal, el fosfato sérico suele ser normal o está aumentado en el momento de la presentación, pero disminuye con el tratamiento con insulina. Los estudios previos no han demostrado ningún efecto beneficioso de la reposición de fosfato en pacientes con CAD. Además, la sustitución excesivamente rápida de fosfato puede precipitar la hipocalcemia. Por lo tanto, no se recomienda la reposición rutinaria de fosfato.[1]

No se debe administrar fosfato a menos que haya debilidad muscular, compromiso respiratorio y un nivel de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Si está indicada la reposición, se deben añadir de 20 a 30 mmol/L (20 a 30 mEq/L) de fosfato de potasio a los líquidos de reposición.[1]

hipovolemia leve a moderada

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Primera línea –

fluidoterapia intravenosa

Los signos físicos de la hipovolemia leve a moderada incluyen la ausencia de hipotensión ortostática o hipotensión supina, sequedad de las membranas mucosas y turgencia deficiente de la piel. Se debe administrar una solución intravenosa de solución salina isotónica u otro cristaloide a una tasa clínicamente adecuada, con el objetivo de reemplazar el 50% del déficit de líquidos estimado en las primeras 8-12 horas.[1]

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Cuando la glucosa llega a <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), se debe añadir un 5% o un 10% de glucosa a la solución salina isotónica o cristaloide para evitar la hipoglucemia.[1]

Se debe tener precaución en los siguientes grupos: personas jóvenes de 18 a 25 años; personas mayores; personas embarazadas; personas con insuficiencia cardíaca o renal; y personas con otras comorbilidades graves. En estas situaciones, se debe considerar el ingreso en una unidad de cuidados intermedios. Los líquidos deben reponerse con precaución con una estrecha monitorización hemodinámica.[1][71]

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cuidados de soporte± ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.

Tras el ingreso en la UCI, deben colocarse un catéter venoso central, catéteres arteriales y un catéter de Swan-Ganz, y debe realizarse una oximetría percutánea continua. Normalmente se requiere intubación y ventilación mecánica, con monitorización constante de los parámetros respiratorios. La succión mediante sonda nasogástrica se realiza siempre debido al íleo frecuente y al peligro de aspiración.

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Los casos leves de cetoacidosis diabética (CAD) pueden manejarse sin que el paciente ingrese en la UCI.

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más –

terapia con potasio

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Si el potasio es <3.5 mmol/L (<3.5 mEq/L) en cualquier momento del tratamiento, se debe suspender la administración de insulina y se debe reponer el potasio por vía intravenosa.

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más –

insulina una vez que el potasio sérico alcanza un valor de 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Por esta razón, el tratamiento con insulina no debe iniciarse hasta que el nivel de potasio sérico alcance un valor de 3.5 mmol/L (3.5 mEq / L).

Se debe iniciar una infusión intravenosa continua de insulina neutra de acción corta a velocidad fija a 0.1 unidades/kg/hora después de la exclusión de la hipopotasemia (el nivel de potasio debe ser de >3.5 mmol/L [3.5 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Si hay un retraso en la preparación de la infusión (p. ej., si se prevé un retraso en la obtención del acceso venoso), se debe administrar un bolo intravenoso de insulina neutra de acción corta de 0.1 unidades/kg (o por vía intramuscular si no es posible la administración intravenosa), seguido de la infusión intravenosa. Una vez que la glucemia cae por debajo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), se debe añadir glucosa al 5% o al 10% a la infusión de solución salina isotónica (cloruro de sodio al 0.9%)/cristaloide y reducir la tasa de infusión de insulina a 0.05 unidades/kg/hora. A partir de entonces, la infusión de insulina debe ajustarse para mantener los niveles de glucosa entre 8.3 y 11.0 mmol/L (150 y 200 mg/dL) y continuar hasta que se resuelva la cetoacidosis.[1]

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Los pacientes con CAD leve a moderada (glucosa plasmática ≥11.1 mmol/L [≥200 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.29, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L], betahidroxibutirato sérico de 3-6 mmol/L, alerta/somnolencia) que no se complica con infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal o hepática terminal, uso de corticosteroides o embarazo, pueden recibir insulina de acción rápida por vía subcutánea como alternativa a la insulina regular intravenosa; los estudios no mostraron diferencias significativas en los resultados cuando se utilizó cualquiera de los enfoques junto con fluidoterapia agresiva para la CAD leve o moderada.[1][4][98][99][100][101] [ ] Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas de glucemia frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[4]

La American Diabetes Association recomienda, sin embargo, que la infusión intravenosa continua de insulina neutra de acción corta debe seguir siendo la vía preferida en todos los pacientes con CAD debido a la corta vida media de la insulina intravenosa y a su fácil titulación (en comparación con el inicio tardío de la acción y la vida media prolongada de la insulina administrada por vía subcutánea).[4]Sin embargo, si hay tiempos de espera prolongados para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o recursos médicos limitados, puede considerarse el uso de análogos de la insulina de acción rápida para el tratamiento de episodios de CAD leves o moderados sin complicaciones en pacientes ambulatorios, en una planta general o en el servicio de urgencias.[4] No se recomienda el uso de análogos de insulina subcutánea de acción rápida para el tratamiento de la CAD grave y complicada.[1]

Opciones primarias

neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

Opciones secundarias

insulina asparta: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

insulina lispro: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

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Considerar –

terapia con bicarbonato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

potasio sérico: 3.5 a 5.0 mmol/L (3.5 a 5.0 mEq/L)

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Considerar –

tratamiento con fosfato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

No se debe administrar fosfato a menos que haya debilidad muscular, como compromiso respiratorio o cardíaco, y un nivel de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Si está indicada la reposición, se deben agregar 20-30 mmol/L (20-30 mEq/L) de fosfato de potasio a cada litro de fluidoterapia intravenosa.[1]

más – cuidados de soporte± ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

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Primera línea –

fluidoterapia intravenosa

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Cuando la glucosa llega a <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), se debe añadir un 5% o un 10% de glucosa a la solución salina isotónica o cristaloide para evitar la hipoglucemia.[1]

Se debe tener precaución en los siguientes grupos:[71] jóvenes de 18 a 25 años; personas mayores; personas embarazadas; personas con insuficiencia cardíaca o renal; y personas con otras comorbilidades graves. En estas situaciones, se debe considerar el ingreso en una unidad de cuidados intermedios. Los líquidos deben reponerse con precaución con una estrecha monitorización hemodinámica.[1][71]

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cuidados de soporte± ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Los casos leves de cetoacidosis diabética (CAD) pueden manejarse sin que el paciente ingrese en la UCI.

más – insulina

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insulina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar una infusión intravenosa continua de insulina neutra de acción corta a velocidad fija a 0.1 unidades/kg/hora después de la exclusión de la hipopotasemia (el nivel de potasio debe ser de >3.5 mmol/L [3.5 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Si hay un retraso en la preparación de la infusión (p. ej., si se prevé un retraso en la obtención del acceso venoso), se debe administrar un bolo intravenoso de insulina neutra de acción corta de 0.1 unidades/kg (o por vía intramuscular si no es posible la administración intravenosa), seguido de la infusión intravenosa. Una vez que la glucemia cae por debajo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), se debe añadir glucosa al 5% o al 10% a la infusión de solución salina isotónica (cloruro de sodio al 0.9%)/cristaloide y reducir la tasa de infusión de insulina a 0.05 unidades/kg/hora. A partir de entonces, la infusión de insulina debe ajustarse para mantener los niveles de glucosa entre 8.3 y 11.0 mmol/L (150 y 200 mg/dL) y continuar hasta que se resuelva la cetoacidosis.[1]

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

A los pacientes con CAD leve a moderada (glucosa plasmática ≥11.1 mmol/L [≥200 mg/dL], pH arterial 7.00-7.29, bicarbonato sérico 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L], betahidroxibutirato sérico 3-6 mmol/L, alerta/somnolencia) que no se complica con infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal o hepática terminal, uso de corticosteroides o embarazo, se les puede administrar insulina de acción rápida por vía subcutánea como alternativa a la insulina regular intravenosa, y los estudios no muestran diferencias significativas en los resultados cuando se utiliza cualquiera de los enfoques junto con la fluidoterapia agresiva para la CAD leve o moderada.[1][4][98][99][100][101] [ ] Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas de glucemia frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[4]

La American Diabetes Association recomienda, sin embargo, que la infusión intravenosa continua de insulina neutra de acción corta debe seguir siendo la vía preferida en todos los pacientes con CAD debido a la corta vida media de la insulina intravenosa y a su fácil titulación (en comparación con el inicio tardío de la acción y la vida media prolongada de la insulina administrada por vía subcutánea).[4]Sin embargo, si hay tiempos de espera prolongados para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o recursos médicos limitados, puede considerarse el uso de análogos de la insulina de acción rápida para el tratamiento de episodios de CAD leves o moderados sin complicaciones en pacientes ambulatorios, en una planta general o en el servicio de urgencias.[4] No se recomienda el uso de un análogo de insulina subcutánea de acción rápida para el tratamiento de la CAD grave y complicada.[1]

Este régimen debe seguirse hasta que se cumplan todos los criterios de resolución de la CAD, es decir, cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L Y bicarbonato sérico ≥18 mmol/L (≥18 mEq/L) o pH venoso ≥7.3.[1]

Opciones primarias

neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

Opciones secundarias

insulina asparta: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

insulina lispro: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

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terapia con potasio

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

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Considerar –

terapia con bicarbonato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El uso de bicarbonato en la cetoacidosis diabética (CAD) sigue siendo controvertido. Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association señalan que varios estudios no han logrado mostrar ninguna diferencia en la resolución de la acidosis o el tiempo de descarga en personas con CAD cuando se usó bicarbonato.[4] Por lo tanto, no se recomienda la administración rutinaria de bicarbonato.[1][4] Con un pH sanguíneo >7.0, la administración de insulina bloquea la lipólisis y resuelve la cetoacidosis sin necesidad de agregar bicarbonato. El tratamiento con bicarbonato en estos pacientes puede provocar mayor riesgo de hipopotasemia, disminución de la captación de oxígeno de los tejidos y edema cerebral.[1]Sin embargo, debido a que la acidosis metabólica grave puede provocar efectos vasculares adversos, se debe considerar la terapia con bicarbonato en pacientes con pH sanguíneo <7.0 (es decir, acidosis grave).[1]

Si está indicado, se puede administrar una solución isotónica de bicarbonato sódico de 100 mmol (100 mEq) en 400 mL de agua estéril (solución al 8.4%) cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0.[1]

potasio sérico >5 mmol/L (>5 mEq/L)

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Considerar –

tratamiento con fosfato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

A pesar de que los déficits de fosfato corporal totales en la cetoacidosis diabética (CAD) pueden ser de hasta 1 mmol/kg de peso corporal, el fosfato sérico suele ser normal o está aumentado en el momento de la presentación, pero disminuye con el tratamiento con insulina. Los estudios previos no han demostrado ningún efecto beneficioso de la reposición de fosfato en pacientes con CAD. Además, la sustitución excesivamente rápida de fosfato puede precipitar la hipocalcemia. Por lo tanto, no se recomienda la reposición rutinaria de fosfato.[1]

No se debe administrar fosfato a menos que haya debilidad muscular, como compromiso respiratorio o cardíaco, y un nivel de fosfato <1 mmol/L (<3.1 mg/dL).[1]

Si está indicada la reposición, se deben añadir de 20 a 30 mmol/L (20 a 30 mEq/L) de fosfato de potasio a los líquidos de reposición.[1]

más – cuidados de soporte± ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

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Primera línea –

fluidoterapia intravenosa

Los electrolitos, la función renal, el pH venoso, la osmolalidad y la glucosa deben controlarse cada 2-4 horas hasta que se estabilicen.[1]

Cuando la glucosa llega a <13.9 mmol/L (<250 mg/dL), se debe añadir un 5% o un 10% de glucosa a la solución salina isotónica o cristaloide para evitar la hipoglucemia.[1]

Se debe tener precaución en los siguientes grupos:[71]personas jóvenes de 18 a 25 años; personas mayores; personas embarazadas; personas con insuficiencia cardíaca o renal; y personas con otras comorbilidades graves. En estas situaciones, se debe considerar el ingreso en una unidad de cuidados intermedios. Los líquidos deben reponerse con precaución con una estrecha monitorización hemodinámica.[1][71]

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más –

cuidados de soporte± ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Las indicaciones para el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) incluyen alteración del estado mental, insuficiencia respiratoria y acidosis grave.

Demostración animada de la ventilación bolsa-válvula-máscara

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Los casos leves de cetoacidosis diabética (CAD) pueden manejarse sin que el paciente ingrese en la UCI.

más – insulina

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más –

insulina

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

Se debe iniciar una infusión intravenosa continua de insulina neutra de acción corta a velocidad fija a 0.1 unidades/kg/hora después de la exclusión de la hipopotasemia (el nivel de potasio debe ser de >3.5 mmol/L [3.5 mEq/L] antes del inicio del tratamiento con insulina). Si hay un retraso en la preparación de la infusión (p. ej., si se prevé un retraso en la obtención del acceso venoso), se debe administrar un bolo intravenoso de insulina neutra de acción corta de 0.1 unidades/kg (o por vía intramuscular si no es posible la administración intravenosa), seguido de la infusión intravenosa. Una vez que la glucemia cae por debajo de 13.9 mmol/L (250 mg/dL), se debe añadir glucosa al 5% o al 10% a la infusión de solución salina isotónica (cloruro de sodio al 0.9%)/cristaloide y reducir la tasa de infusión de insulina a 0.05 unidades/kg/hora.[1]

Los pacientes con CAD leve a moderada (glucosa plasmática ≥11.1 mmol/L [≥250 mg/dL], pH arterial de 7.00 a 7.29, bicarbonato sérico de 10-18 mmol/L [10-18 mEq/L], betahidroxibutirato sérico de 3-6 mmol/L, alerta/somnolencia) que no se complica con infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal o hepática terminal, uso de corticosteroides o embarazo, pueden recibir insulina de acción rápida por vía subcutánea como alternativa a la insulina regular intravenosa; los estudios no mostraron diferencias significativas en los resultados cuando se utilizó cualquiera de los enfoques junto con fluidoterapia agresiva para la CAD leve o moderada.[1][4][98][99][100][101] [ ] Los pacientes tratados con insulina subcutánea deben recibir una adecuada rehidratación, pruebas de glucemia frecuentes a pie de cama y un tratamiento adecuado de las causas subyacentes para evitar la CAD recurrente.[4]

Este régimen debe seguirse hasta que se cumplan todos los criterios de resolución, es decir, cetonas plasmáticas/capilares <0.6 mmol/L Y bicarbonato sérico 18 mmol/L (≥18 mEq/L) o pH venoso ≥7.3.[1]

Opciones primarias

neutro de insulina: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

Opciones secundarias

insulina asparta: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

insulina lispro: Véase el protocolo local para consultar las normas de dosificación

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Considerar –

terapia con bicarbonato

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El uso de bicarbonato en la cetoacidosis diabética (CAD) sigue siendo controvertido. Las guías de práctica clínica de la American Diabetes Association señalan que varios estudios no han logrado mostrar ninguna diferencia en la resolución de la acidosis o el tiempo de descarga en personas con CAD cuando se usó bicarbonato.[4] Por lo tanto, no se recomienda la administración rutinaria de bicarbonato.[1][4] Con un pH sanguíneo >7.0, la administración de insulina bloquea la lipólisis y resuelve la cetoacidosis sin necesidad de agregar bicarbonato. El tratamiento con bicarbonato en estos pacientes puede provocar mayor riesgo de hipopotasemia, disminución de la captación de oxígeno de los tejidos y edema cerebral.[1] Sin embargo, debido a que la acidosis metabólica grave puede provocar efectos vasculares adversos, se debe considerar la terapia con bicarbonato en pacientes con pH sanguíneo <7.0 (es decir, acidosis grave).[1]

Si está indicado, se puede administrar una solución isotónica de bicarbonato sódico de 100 mmol (100 mEq) en 400 mL de agua estéril (solución al 8.4%) cada 2 horas hasta que el pH sea >7.0.[1]