Cetoacidosis diabética

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Los síntomas de la cetoacidosis diabética (CAD) se suelen desarrollar rápidamente, en el transcurso de 1 día o menos. La CAD puede ser la presentación inicial en hasta el 25% de las personas con diabetes recién diagnosticada. La hiperglucemia es un criterio diagnóstico clave para la CAD; sin embargo, en el momento del ingreso puede haber un rango amplio de niveles de glucosa plasmática; aproximadamente de los pacientes con CAD se presentan con glucosa <13.9 mmol/L (<200 mg/dL) (<11,1 mmol/L; 'CAD euglucémica').[1] El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) se suele considerar como una afección diferente. Sin embargo, la cetoacidosis diabética y el EHH representan dos puntos en el espectro de los desórdenes metabólicos de la diabetes y, a menudo, se presentan al mismo tiempo.[4] A diferencia de la CAD, el SHH puede evolucionar de forma insidiosa durante días o semanas. Los síntomas de hiperglucemia, tanto para la CAD como para el SHH, incluyen poliuria, polidipsia, debilidad y pérdida de peso.[1]

Los factores importantes que se deben considerar en la historia clínica pasada o actual del paciente incluyen infección, infarto de miocardio (IM), pancreatitis, accidente cerebrovascular, acromegalia, hipertiroidismo y síndrome de Cushing, ya que pueden ser factores desencadenantes o de riesgo. En la cetoacidosis diabética euglucémica, el embarazo, la inanición, el consumo concomitante de alcohol, la insuficiencia hepática y el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y del inhibidor dual de SGLT1/2 se han implicado como factores etiológicos.[4][22][24][63]

Es muy importante realizar una historia farmacológica completa y buscar particularmente el uso reciente de corticosteroides, diuréticos tiazídicos, pentamidina, fármacos simpaticomiméticos, antipsicóticos atípicos e inhibidores de puntos de control inmunológico, ya que pueden afectar el metabolismo de los carbohidratos y contribuir con el desarrollo de las crisis hiperglucémicas.[1][21] Los inhibidores de SGLT-2 (p. ej., canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina), utilizados para el control glucémico de la diabetes de tipo 2 (o, más recientemente, la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares), han sido objeto de una advertencia de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) sobre el riesgo de CAD.[45] El riesgo aumenta con su uso en determinadas situaciones, como durante una enfermedad grave o un período de ayuno prolongado, o perioperatoriamente, y deben evitarse en tales casos.[4] El inhibidor dual de SGLT1/2, sotagliflozina, se ha asociado con un mayor riesgo de CAD en pacientes con diabetes de tipo 1, pero no de tipo 2.[64][65]

También es importante preguntar sobre el consumo de drogas ilícitas. El consumo de cocaína puede ser un factor de riesgo independiente asociado con la CAD recurrente.[44] El consumo de cannabis (y el síndrome de hiperémesis asociado) se ha asociado con un mayor riesgo de CAD en adultos con diabetes de tipo 1.[4]

Exploración física

Los signos físicos de hipovolemia incluyen sequedad de membranas mucosas, turgencia deficiente de la piel, taquicardia, hipotensión y, en casos graves, shock. Los pacientes pueden presentar náuseas, vómitos, respiración de Kussmaul (caracterizada por una respiración profunda, rápida y dificultosa), aliento con acetona y, ocasionalmente, dolor abdominal. El dolor abdominal puede estar relacionado con el grado de acidosis y se puede confundir con una crisis abdominal aguda. La mayoría de los pacientes son normotérmicos o incluso hipotérmicos en el momento de la presentación, incluso en presencia de infección.[14]

El estado mental se puede ver alterado, variando entre el estado de alerta en los casos de CAD leve y estupor o coma en los casos de CAD grave. En los casos de síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH), son más frecuentes la obnubilación mental y el coma.[1] Los signos neurológicos focales (hemianopsia o hemiparesia) y las convulsiones también pueden estar presentes en el SHH.[66][67] Véase el apartado Estado hiperglucémico hiperosmolar.

Análisis clínicos iniciales

Glucosa plasmática

La glucosa plasmática normalmente es >11.1 mmol/L (>200 mg/dL) con presencia de acidosis y cetonemia. Sin embargo, una amplia gama de niveles de glucosa plasmática pueden estar presentes en el ingreso, y aproximadamente el 10% de los pacientes se presentan con glucosa <11.1 mmol/L (<200 mg/dL; denominada CAD euglucémica).[1]

Gasometría arterial (GSA) y venosa

La gasometría arterial (GSA) muestra la acidosis metabólica, que es esencial para el diagnóstico de la CAD. La medición del pH arterial es necesaria para el diagnóstico de la CAD, pero se recomienda medir el pH venoso para monitorizar el tratamiento debido al dolor y al riesgo de infección que existe cuando se toman muestras arteriales frecuentes. Una muestra de pH venoso generalmente es 0.03 unidades menor que el pH arterial, y esta diferencia debe tenerse en cuenta.
El pH varía entre <7.00 y 7.30 y el bicarbonato arterial oscila entre <10 mmol/L (<10 mEq/L) en la CAD grave y >15 mmol/L (>15 mEq/L) en la CAD leve.

Cetonas capilares o séricas (beta-hidroxibutirato)

Hay tres cetonas principales que se producen en la CAD y que se pueden medir: acetona, acetoacetato y betahidroxibutirato (BHB).
En la CAD temprana, la concentración de acetoacetato es baja, pero es un sustrato importante para la medición de cetonas en muchos laboratorios (método de reacción del nitroprusiato). Por lo tanto, la medición de cetonas séricas mediante técnicas habituales de laboratorio tiene una alta especificidad pero baja sensibilidad para el diagnóstico de CAD (es decir, una prueba negativa de cetonas séricas no descarta la CAD). La acetona rara vez se mide debido a su naturaleza volátil.[68] Por el contrario, el BHB es un cetoácido temprano y abundante que puede ser la primera señal del desarrollo de una CAD. La prueba del BHB en el punto de atención está ampliamente disponible y es altamente sensible y específica para el diagnóstico de la CAD.[69] Las concentraciones sanguíneas de BHB ≥3 mmol/L se correlacionan bien con los cambios ácido-base, con una sensibilidad y especificidad del >90% para la CAD.[1]
Durante el tratamiento de la CAD, el BHB se convierte en acetoacetato. Por tanto, el aumento del acetoacetato durante el tratamiento de la CAD pueden indicar erróneamente un empeoramiento de la cetonemia.
Otra posible fuente de error en la detección de cuerpos cetónicos son los fármacos del paciente. Algunos fármacos como el captopril, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), contienen grupos sulfhidrilos que pueden reaccionar con el reactivo en la prueba del nitroprusiato y mostrar un resultado falso positivo. Por lo tanto, en los pacientes que reciben este tipo de fármacos, se requiere el juicio clínico y otras pruebas bioquímicas.[1]

Análisis de orina

Por lo general, son positivos para glucosa y cetonas. Otros posibles hallazgos incluyen leucocitos y nitritos en presencia de una infección, y mioglobinuria o hemoglobinuria en casos de rabdomiólisis.
Confiar en la prueba de cetonas en orina puede subestimar la gravedad de la cetonemia en las etapas iniciales de la CAD debido a un retraso en la formación de acetoacetato y, por el contrario, puede sobreestimarla en las etapas posteriores de la CAD, cuando el BHB está siendo eliminado y convertido en acetoacetato.[1] Además, varios fármacos con grupos sulfhidrilo (p. ej., captopril) y fármacos como el ácido valproico pueden dar resultados falsos positivos en las pruebas de nitroprusiato en orina. Por lo tanto, se prefiere la medición directa de la BHB sérico o capilar para el diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento.[1]

urea y creatinina séricas

Normalmente aumenta debido a la hipovolemia.

Electrolitos séricos

Sodio: los pacientes suelen presentar hiponatremia debido al reflujo osmótico de agua del espacio intracelular al extracelular en presencia de hiperglucemia.[70] El déficit total de sodio suele ser de 7-10 mmol/kg (7-10 mEq/kg).[71] La hipernatremia en presencia de hiperglucemia indica hipovolemia profunda.[70] Varias ecuaciones de estimación corrigen la concentración de sodio sérico medida para tener en cuenta el aumento del volumen de agua libre extracelular de la hiperglucemia. El método de corrección más común es aumentar la concentración de sodio sérico medida en 1.6 mmol/L (1.6 mEq/L) de nivel de sodio sérico por cada 5.6 mmol/L (100 mg/dL) de glucosa sérica por encima de 5.6 mmol/L (100 mg/dL).[72]
Potasio: el déficit total de potasio es de 3-5 mmol/kg (3-5 mEq/kg).[71] Sin embargo, el potasio sérico suele ser normal o estar elevado por el desplazamiento extracelular del potasio debido a la resistencia a la insulina, hipertonicidad y acidemia. Por consiguiente, un nivel bajo de potasio en el momento del ingreso hospitalario indica un déficit de potasio corporal total grave.[70]
Cloruro: suelen ser bajo. El déficit de cloruro total es de 3-5 mmol/kg (3-5 mEq/kg).[71]
Magnesio: generalmente bajo.[70][72]
Fosfato: se produce un desplazamiento del fosfato del líquido intracelular al extracelular, con una pérdida excesiva de fosfato urinario que conduce a la hipofosfatemia. Las pérdidas en todo el cuerpo pueden alcanzar hasta 1 mmol/kg.[1] A pesar de esto, el fosfato sérico suele ser normal o está aumentado en el momento de la presentación, pero disminuye con el tratamiento con insulina.[73]

Anión gap (brecha aniónica)

La brecha aniónica sérica calculada en (sodio sérico - [cloruro sérico + bicarbonato]) proporciona una estimación de los aniones no medidos en plasma, que en la CAD son los cetoácidos. [ Anión gap (brecha aniónica) Opens in new window ] Una brecha aniónica >12 mmol/L (>12 mEq/L) indica la presencia de una acidosis metabólica con brecha aniónica elevada compatible con CAD.[1]
Los trastornos mixtos ácido-base están presentes en aproximadamente un tercio de los pacientes debido a la diuresis osmótica y la natriuresis inducidas por la hiperglucemia, náuseas y vómitos que conducen a la contracción del volumen y la alcalosis metabólica, y una alcalosis respiratoria compensatoria causada por la hiperventilación debida a la respiración rápida y/o profunda (respiración de Kussmaul).[1] Además, la acidosis hiperclorémica de una brecha aniónica normal se observa comúnmente después de un tratamiento exitoso de la CAD y puede retrasar la transición de regreso a la insulina subcutánea si se confunde con la cetoacidosis persistente.[1] Por lo tanto, aunque la normalización de la brecha aniónica refleja la corrección de la cetoacidosis en la mayoría de los pacientes, la brecha aniónica no se recomienda como criterio diagnóstico o de resolución de primera línea.[1] Todavía puede tener alguna utilidad en entornos de recursos limitados donde la medición de cetonas no está disponible.[1]

Lactato sérico

Se mide para excluir acidosis láctica.[70][71] Los niveles de lactato son normales en la cetoacidosis diabética (CAD), pero elevados en la acidosis láctica.

Pruebas de función hepática (PFH)

Generalmente son normales, y se utilizan para detectar un desencadenante hepático subyacente. Las PFH anormales indican una hepatopatía subyacente, por ejemplo, la esteatosis hepática u otras afecciones como la insuficiencia cardíaca congestiva. La hepatopatía crónica es un factor de riesgo para la cetoacidosis diabética euglucémica.[74]

Amilasa y lipasa séricas

Se pueden observar aumentos inespecíficos de la amilasa.[75] En un estudio, la amilasa aumentó en el 21% de los pacientes con CAD.[40] La amilasa también se eleva en la pancreatitis aguda, que puede ser un factor desencadenante del desarrollo de la CAD.
La medición de la lipasa sérica puede ser beneficiosa para diferenciar la pancreatitis de la CAD en pacientes con niveles elevados de amilasa. Sin embargo, la lipasa elevada, que tradicionalmente se pensaba que era más específica para la pancreatitis, también puede acompañar a la CAD y no necesariamente denota inflamación pancreática concomitante.[40][75][76]

Osmolalidad plasmática

Esto es variable en la CAD, pero es de >320 mmol/kg (>320 mOsm/kg) en el SHH.[1]

hemograma completo (HC) con diferencial

La leucocitosis se presenta en crisis hiperglucémicas y se correlaciona con niveles de cetona en sangre. Sin embargo, la leucocitosis >25 × 10⁹/L (25,000/microlitro) puede indicar una infección y requiere una evaluación más exhaustiva.[70]

electrocardiograma (ECG)

Se utiliza para excluir el infarto de miocardio (IM) como desencadenante o para buscar efectos cardíacos de las alteraciones electrolíticas (por lo general de potasio).[1] La evidencia de IM incluye ondas Q o cambios en el segmento ST. Debe mantenerse un índice elevado de sospecha de IM, ya que los pacientes con diabetes se suelen presentar con síntomas atípicos.
También puede haber evidencia de hipopotasemia (ondas U) o hiperpotasemia (ondas T altas) en pacientes con CAD.[1]

Pruebas adicionales

Creatina-quinasa sérica (CK)

La rabdomiólisis es frecuente en los consumidores de cocaína con CAD concurrente.[44] Los niveles de CK deben evaluarse en pacientes con CAD si está clínicamente indicado: por ejemplo, si hay daño renal agudo y/o antecedentes conocidos o sospechados de consumo de cocaína.
El diagnóstico de rabdomiólisis se basa principalmente en una elevación marcada de los niveles séricos de CK o en la aparición de mioglobina en la orina (mioglobinuria).[77] Después de una lesión muscular, la mioglobina plasmática aumenta rápidamente y se elimina rápidamente a través de la excreción renal, y se restablece un nivel normal en 24 horas. Por el contrario, los niveles séricos de CK aumentan entre las 2 y las 12 horas posteriores al inicio de la lesión muscular, alcanzan su punto máximo a los 3 a 5 días después de la lesión y disminuyen durante los 6 a 10 días siguientes.[77] Dado que no todos los pacientes se presentan dentro de las 24 horas posteriores al daño muscular, la medición de los niveles de CK puede proporcionar el marcador bioquímico más confiable de la rabdomiólisis y su gravedad.[77]
La elevación de la CK cinco veces el límite superior de normalidad se considera la alteración bioquímica definitoria de la rabdomiólisis.[77]

Radiografía de tórax

Indicada para descartar la neumonía. Los cambios típicos de la neumonía incluyen infiltración, consolidación, derrames y cavitación.

Hemocultivos, urocultivos o cultivos de esputo

Deben obtenerse si hay signos de infección, como escalofríos moderados, malestar constitucional (p. ej., fatiga, confusión, ansiedad) o síntomas y signos de infecciones específicas.[18] Las infecciones urinarias y la neumonía son las infecciones desencadenantes que se informan con más frecuencia.[18] Los pacientes suelen estar normotérmicos o hipotérmicos debido a la vasodilatación periférica, por lo que es posible que no se observe fiebre.

Troponina cardíaca de alta sensibilidad

Generalmente son normales, pero son elevadas si el desencadenante es el IM. Debe mantenerse un índice elevado de sospecha, ya que los pacientes con diabetes se suelen presentar con síntomas atípicos. Véase el apartado Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.