Anamnesis y examen
Principales factores de diagnóstico
común
presencia de factores de riesgo
Entre los factores de riesgo clave se encuentran el tratamiento con insulina inadecuado o inapropiado, las infecciones (la neumonía y las infecciones urinarias son las más comunes) y el infarto de miocardio (IM).
Otros factores de riesgo incluyen distintas enfermedades clínicas agudas o recurrentes, como pancreatitis, accidentes cerebrovasculares, acromegalia y síndrome de Cushing; el uso de fármacos conocidos por afectar el metabolismo de los carbohidratos (corticosteroides, simpaticomiméticos, tiazidas, antipsicóticos de segunda generación y cocaína) y la ascendencia hispana o de raza negra.
Otros factores de diagnóstico
común
poliuria
Síntoma de hiperglucemia.[1]
polifagia
Síntoma de hiperglucemia.[1]
polidipsia
Síntoma de hiperglucemia.[1]
pérdida de peso
Síntoma de hiperglucemia.[1]
debilidad
Síntoma de hiperglucemia.
náuseas o vómitos
dolor abdominal
sequedad de mucosas
Signo de hipovolemia.
turgencia cutánea reducida
Signo de hipovolemia.
ojos hundidos
Signo de hipovolemia.
taquicardia
Signo de hipovolemia.[1]
hipotensión
Signo de hipovolemia.[1]
respiración de Kussmaul
Respiración rápida y profunda debido a la acidosis. Síntoma frecuente de la cetoacidosis diabética (CAD).[1]
aliento cetónico
Signo de cetosis. Síntoma frecuente de la cetoacidosis diabética (CAD).[1]
alteración del estado mental
El paciente puede presentar un estado mental alterado, con distintos niveles de alteración, que van desde el estado de alerta en la cetoacidosis diabética (CAD) leve hasta el estupor o coma en la CAD grave.[1] Los estudios han demostrado que la acidosis se asocia de forma independiente con el sensorio alterado en pacientes con CAD, no así los niveles de cetona sérica y hiperosmolaridad. La combinación de hiperosmolaridad y acidosis predice el sensorio alterado con sensibilidad (61%) y especificidad (87%) óptimas.[79]
Factores de riesgo
Fuerte
diabetes tipo 1
La cetoacidosis diabética puede producirse en personas con diabetes de tipo 1 y tipo 2, pero es mucho más común en aquellas con diabetes de tipo 1. Un estudio de cohorte nacional de EE. UU. encontró que las tasas ajustadas de crisis hiperglucémicas fueron de 53 eventos por cada 1000 persona(s)-año entre los adultos con diabetes de tipo 1, en comparación con 4 eventos por cada 1000 persona(s)-año entre las personas con diabetes de tipo 2.[32]
tratamiento inadecuado o inapropiado con insulina
La reducción en la concentración neta eficaz de insulina conduce a una alteración del metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y las cetonas en la cetoacidosis diabética (CAD). La disminución de insulina produce un aumento de la gluconeogénesis, una aceleración de la glucogenólisis y una disminución en la utilización de la glucosa por parte de los tejidos periféricos.[1]
En un estudio realizado en Estados Unidos en un gran hospital urbano, el mal cumplimiento del tratamiento con insulina representó el >50% de las admisiones por CAD, afectando particularmente a las poblaciones afrocaribeñas y a las personas infra-aseguradas.[33] Los factores psicológicos y sociales pueden influir en el control glucémico y el bajo nivel socioeconómico se correlaciona con un mayor riesgo de padecer CAD.[34][35] Además, el fallo de la bomba de insulina (p. ej., debido a desplazamiento, oclusión) puede resultar en un rápido desarrollo de CAD.[4]
infección
El factor precipitante más frecuente para la cetoacidosis diabética (CAD) en todo el mundo es la infección, particularmente la infección urinaria o la neumonía.[1][18] El aumento de las hormonas contrarreguladoras, en particular la adrenalina, como respuesta sistémica a la infección conduce a la resistencia a la insulina, el aumento de la lipólisis, la cetogénesis y la hipovolemia, lo que puede contribuir al desarrollo de las crisis hiperglucémicas en los pacientes con diabetes.[1] La infección por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha asociado con un mayor riesgo de CAD tanto en la diabetes de tipo 1 como en la de tipo 2.[1] Varios estudios han informado que la CAD es la presentación de diabetes de tipo 1 recién diagnosticada durante o después de una infección por COVID-19.[4] Se desconocen los mecanismos exactos de la diabetes de inicio reciente en personas con COVID-19.[4]
infarto de miocardio
episodio previo de crisis hiperglucémica o hipoglucémica
Una proporción sustancial de personas hospitalizadas con cetoacidosis diabética (CAD) experimentan episodios recurrentes.[4] En estudios realizados a nivel nacional en Estados Unidos, hasta el 22% de las personas ingresadas con CAD tuvieron al menos una readmisión en un plazo de 30 días o en el mismo año natural.[37] Entre los readmitidos en un plazo de 30 días, el 40.8% representó episodios recurrentes de CAD, y aproximadamente el 50% reingresó en un plazo de 2 semanas.[37][38] Entre los readmitidos en el mismo año calendario, el 86% tuvo de 1 a 3 reingresos por CAD y el 14% tuvo ≥4.[38] La evaluación de las causas precipitantes y contribuyentes del ingreso por CAD y el seguimiento estrecho en las 2 a 4 semanas posteriores al alta pueden reducir la CAD recurrente.[1]
Los antecedentes de crisis hipoglucémicas, que sugieren una mayor variabilidad glucémica, también son un factor de riesgo para la CAD.[1] Un estudio encontró que la hipoglucemia grave se asocia con un aumento de tres a cuatro veces en el riesgo de experimentar una crisis hiperglucémica.[32]
hemoglobina A1c alta (HbA1c)
La diabetes mal controlada se asocia con un mayor riesgo de crisis hiperglucémicas.[4] Un estudio encontró que para los pacientes con diabetes de tipo 1, el riesgo de experimentar una crisis hiperglucémica aumentaba cuando el nivel de HbA1c superaba los 53 mmol/mol (7%).[32] El cociente de riesgos de incidencia fue de 7.81 (IC del 95%: 5.78 a 10.54) para los niveles de HbA1c de ≥86 mmol/mol (≥10%) en comparación con los niveles de HbA1c de 48-52 mmol/mol (6.5% a 6.9%).[32] Para los pacientes con diabetes de tipo 2, el riesgo aumentó continuamente para todos los niveles de HbA1c por encima de 38 mmol/mol (5.6%), y el cociente de riesgo de incidencia fue de 7.06 (IC del 95%: 6.26 a 7.96) para los niveles de HbA1c de ≥86 mmol/mol (≥10%).[32]
determinantes sociales adversos de la salud
Los determinantes sociales adversos de la salud se encuentran entre los factores más fuertes asociados con la cetoacidosis diabética (CAD) recurrente.[1] Múltiples estudios han sugerido que los bajos ingresos, la privación a nivel de área, la inseguridad de la vivienda y la falta de seguro o la presencia de un seguro insuficiente (en los sistemas de salud donde esto es aplicable) conducen a un mayor riesgo de CAD y estado hiperglucémico hiperosmolar, donde aproximadamente el 40% de las crisis hiperglucémicas se producen en poblaciones de bajos ingresos y subatendidas.[1]
Edad <45 años.
Un estudio de cohorte nacional de EE. UU. encontró que las tasas de crisis hiperglucémicas eran significativamente más altas entre los adultos más jóvenes en pacientes con diabetes de tipo 1 y tipo 2.[32] En 2014, las tasas de hospitalización por cetoacidosis diabética en los EE. UU. fueron más altas entre las personas de <45 años (44.3 de cada 1000 personas con diabetes) y disminuyeron con la edad (5.2 de cada 1000 personas con diabetes de 45 a 64 años; 1.6 de cada 1000 de 65 a 74 años; y 1.4 de cada 1000 ≥75 años).[16]
Débil
presencia de otras complicaciones relacionadas con la diabetes
La presencia de neuropatía diabética, nefropatía y retinopatía se ha asociado con un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD).[32] Un estudio de cohorte prospectivo grande encontró que la tasa de filtración glomerular (TFG) estimada <60 mL/min/1.73 m²), incluso cuando se excluyeron los pacientes con enfermedad renal terminal, se asoció con un mayor riesgo de hospitalización por CAD (CRI 1.71; IC del 95%: 1.26 a 2.67) en comparación con una TFG estimada >60 mL/min/1.73 m². Esta asociación fue independiente de los marcadores de control glucémico.[39]
presencia de otras enfermedades crónicas
La presencia de comorbilidades que incluyen enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, demencia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirrosis o cáncer se ha asociado con un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes de tipo 2.[32]
pancreatitis
accidente cerebrovascular
Los eventos clínicos agudos, como el accidente cerebrovascular, pueden contribuir al desarrollo de las crisis hiperglucémicas, ya que causan un aumento de los niveles de hormonas contrarreguladoras y comprometen el acceso al agua y la insulina.[1]
acromegalia
Los desórdenes hormonales en algunas glándulas endocrinas conducen a un aumento de las hormonas contrarreguladoras y al desarrollo de cetoacidosis diabética en los pacientes con diabetes concomitante.[41]
hipertiroidismo
uso de determinados fármacos
Los fármacos que afectan el metabolismo de los carbohidratos pueden precipitar las crisis hiperglucémicas.[1] Esto puede incluir corticosteroides, diuréticos tiazídicos, pentamidina, simpaticomiméticos y antipsicóticos atípicos.[20]
El consumo de cocaína puede ser un factor de riesgo independiente asociado con la cetoacidosis diabética (CAD) recurrente.[44] El consumo de cannabis (y el síndrome de hiperémesis asociado) también se ha asociado con un mayor riesgo de CAD en adultos con diabetes de tipo 1.[4]
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) (p. ej., canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina), utilizados para el control glucémico de la diabetes de tipo 2 (o, más recientemente, la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares), han sido objeto de una advertencia de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) sobre el riesgo de CAD.[45] El riesgo aumenta con el uso de un inhibidor de SGLT-2 en determinadas situaciones, como durante una enfermedad grave o un período de ayuno prolongado, o perioperatoriamente, y su uso debe evitarse en tales casos.[4] La American Diabetes Association advierte que el riesgo de CAD en las personas con diabetes de tipo 1 que usan inhibidores de SGLT2 puede ser de 5 a 17 veces mayor que en las no consumidoras.[4] Por el contrario, los estudios observacionales y los ensayos aleatorizados controlados han demostrado que la CAD es poco frecuente en las personas con diabetes de tipo 2 tratadas con inhibidores de SGLT2 (0.6 a 4.9 eventos por 1000 pacientes-año).[46]
El inhibidor dual de SGLT1/SGLT2 sotagliflozina, que ha sido aprobado para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes de tipo 2 con enfermedad renal crónica o alto riesgo de enfermedad cardiovascular establecida, así como en personas con insuficiencia cardíaca (con y sin diabetes), también se ha asociado con mayores tasas de CAD. En los ensayos clínicos de sotagliflozina en personas con diabetes de tipo 1, los resultados mostraron mejoras en la hemoglobina A1c y el peso corporal, pero el uso se asoció con un aumento de ocho veces en la CAD en comparación con el placebo.[4][47]
El tratamiento con inhibidores del punto de control inmunológico para el cáncer (anticuerpos bloqueadores de PD-1 y PD-L1 como nivolumab, pembrolizumab y avelumab) parece estar relacionado con el riesgo de padecer CAD y diabetes mellitus de tipo 1.[21][48][49][50] Se ha estimado que hasta el 75% de las personas que desarrollan hiperglucemia/diabetes inducida por inhibidores de puntos de control inmunitario presentan CAD.[51]
Síndrome de Cushing
El hipercortisolismo conduce a la resistencia a la insulina y, ocasionalmente, puede desencadenar cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes concomitante; con mayor frecuencia, desencadena el estado hiperglucémico hiperosmolar.[52]
Ascendencia hispana, asiática o negra
Un estudio de cohorte nacional de EE. UU. encontró que los pacientes de raza negra con diabetes de tipo 1 o tipo 2 tenían mayores riesgos de crisis hiperglucémicas que las personas de otros grupos raciales o étnicos.[32] Esta disparidad persistió después de ajustar los factores socioeconómicos, clínicos y relacionados con el tratamiento clave, lo que sugiere que factores intrínsecos y extrínsecos adicionales se asocian con las crisis hiperglucémicas entre los pacientes de raza negra.[32]
La cetoacidosis diabética (CAD) también se ha documentado cada vez más como una característica de presentación de la diabetes de tipo 2 recién diagnosticada, conocida como diabetes propensa a la cetosis.[14][15] Los datos epidemiológicos sugieren que las personas de origen africano o hispano corren un mayor riesgo.[14] Las personas con diabetes de tipo 2 propensa a la cetosis con frecuencia tienen obesidad y fuertes antecedentes familiares de diabetes de tipo 2, así como evidencia de resistencia a la insulina.[14] Aproximadamente el 80% de los pacientes de raza negra obesos con CAD presentan diabetes de tipo 2, caracterizada por el aumento en la secreción de insulina, la ausencia de marcadores autoinmunes y una falta de asociación genética del antígeno leucocitario humano (HLA) en comparación con los pacientes delgados con diabetes de tipo 1.[6]
cirugía bariátrica
ayuno prolongado o restricción de carbohidratos
El ayuno aumenta el riesgo de deshidratación, hiperglucemia y cetoacidosis en personas con diabetes en mayor o menor medida (dependiendo del tipo de diabetes y de la terapia utilizada, entre otras cosas).[4] Seguir una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica junto con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y un inhibidor dual de SGLT1/2 puede aumentar el riesgo de cetoacidosis diabética.[4][24]
embarazo
El embarazo es un estado cetogénico y existe un riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) en personas embarazadas con diabetes preexistente (más aún para aquellas con diabetes de tipo 1, más que de tipo 2) con niveles más bajos de glucosa (p. ej., puede presentarse como CAD euglucémica).[4] Hasta el 2% de los embarazos con diabetes pregestacional se complican con la CAD.[4] Sin embargo, la incidencia de CAD en la diabetes gestacional es baja (<0.1%).[4]
demencia
Las personas con diabetes de tipo 2 y demencia tienen un mayor riesgo de cetoacidosis diabética que las que no tienen demencia.[4]
trastornos de salud mental
La presencia de afecciones de salud mental, como depresión, trastorno bipolar y trastornos de la alimentación, se ha asociado con un mayor riesgo de crisis hiperglucémicas.[4]
consumo de alcohol y/o sustancias
El consumo de alcohol y/o sustancias son factores de riesgo para la cetoacidosis diabética (CAD).[4]El consumo excesivo de alcohol y el uso de drogas ilícitas también aumentan el riesgo de CAD asociado con el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) y los inhibidores duales de SGLT1/2.[4][24]
El consumo de cocaína puede ser un factor de riesgo independiente asociado con la CAD recurrente.[44] El consumo de cannabis (y el síndrome de hiperémesis asociado) también se ha asociado con un mayor riesgo de CAD en adultos con diabetes de tipo 1.[4]
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